Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg. Serafens vård och omsorgsboende

Transkript

1 BILAGA TILL VERKSAMHETSBERÄTTELSEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg Serafens vård och omsorgsboende År 2012 Ansvarig för innehållet Verksamhetschef för 29 HSL Lena Slotte Egen regi Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) Kerstin Callinggård och Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR) Linnea Svanström Leistedt 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning En uppföljning enligt Kvalitetsinstrumentet QUSTA har visat att hygien, inkontinens och mun- och tandhälsovård är några av de områdena Serafen måste fortsätta arbeta med. I år är genomsnitt 86 % av de uppställda kraven på god kvalitet jämförda med år 2011 med ca 85 % och år 2010 med ca 76 %. Tydliga rutiner finns så att legitimerad personal ska kunna komma in på en enhet och självständigt klara av att utföra ett arbetspass. En svårighet har varit att hålla skriftliga rutiner levande och aktuella därför finns nu endast en pärm med aktuella rutiner i övrigt uppdateras de i en gemensamkatalog på nätet. Under året har Serafen ökat genomförandet av riskbedömningar inom samtliga områden. Dokumentationen uppfyller dock inte ställda krav. Dokumentationen ska utvecklas i hela vårdprocessen med ännu fler bedömningar, planering och utförande av åtgärder/insatser samt uppföljning av resultat i vårdplaner. Apoteksgranskning av akut och buffert läkemedelsförråden har utförts av apoteket. De förslag till förbättringar som gavs vid föregående granskning har till största delen genomförts Avvikelserapporteringen visar sammantaget att det under år skett en ökning registrerade/inkomna avvikelser jämfört med år Fallavvikelse har ökat något medan övriga avvikelser sjunkit jämfört med tidigare år. Ett nytt avvikelsesystem har kommit igång under oktober. Samtliga avvikelser, klagomål och synpunkter tas tillvara i verksamheten och förbättrar rutiner och annat på ett mer strukturerat sätt. Under perioden har en avvikelse föranlett anmälan enligt Lex Maria. Egenkontroll av varje boendeenhet har genomförts vid fem tillfällen under året. Vid besöken kontrolleras hygien, förråd, tvättstugor samt livsmedelshantering 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska: 1. ha självständighet och integritet, 2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga, 4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag Åtaganden för verksamheten på Serafens vård och omsorgsboende 1. Boende blir bekräftade 2. Boende har valmöjligheter 3. Boende är delaktiga 4. Boende är säkra och trygga 5. Boendes hälsa är under kontroll 6. Boende har ett meningsfullt liv Strategier för patientsäkerhetsarbetet. SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för patientsäkerheten är ett hälsobefrämjande arbetsätt som syftar till att patienterna inte blir undernärda, inte faller eller får trycksår. Strategier för patientsäkerhetsarbetet: 1. Att regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom de särskilda boendeformerna genom anmälda som oanmälda besök. Ansvariga för uppföljningarna är Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) 2. MAS och MAR genomför verksamhetsuppföljningar och använder då kvalitetsinstrumentet QUSTA. Instrumentet omfattar frågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. Vid besöken inspekteras bland annat verksamhetens lokaler, fråga om hygien, personalens arbetsätt och bemötande samt medicintekniska produkter och förrådshantering. 3. Att följa och analysera inkomna avvikelser rörande fallolyckor, läkemedelshantering och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden utifrån hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. Avvikelserna tas upp enskilt eller på team möten 4

5 där samtliga yrkeskategorier ingår. 4. Att redovisa i tertial 1, tertial 2 och verksamhetsberättelsen i vilken utsträckning vårdtagare som bor på enheten minst en gång om året eller efter behov får en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition och trycksår samt urininkontinensutredning och läkemedelsgenomgångar. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Stadsdelsdirektör och avdelningschef för äldreomsorg ansvarar för att patientsäkerhetsberättelsen delges nämnd. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. MAS och MAR har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälsooch sjukvårdslagen (1982:763) 24 och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3. MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS/MAR i egen regi har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I patientsäkerhetsarbetet finns MAS/MAR regler och lokala skriftliga rutiner för att förebygga vårdskador. 5

6 Årligen följs verksamhetens rutiner genom QUSTA kvalitetsuppföljning. Målet med QUSTA är att säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå skall det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa på en separat åtgärdsplan. Verksamhetschefen får en återkoppling av MAS/MAR och resultatet från genomgången av QUSTA återförs i en skriftlig rapport som resultera i en handlingsplan som verksamheten upprättar. Alla inkomna avvikelser rörande läkemedel och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden mm utgående från hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser följs upp på team möten där alla yrkeskategorier deltar. Sjuksköterskorna registrerar infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som redovisas till MAS varje månad. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamhetsuppföljning Verksamheten har under året följts upp av MAS/MAR. Resultatet av uppföljningen resulterade i en rapport och utifrån den har verksamheten tagit fram en handlingsplan som sedan följs upp av MAS/MAR. Egenkontroller Verksamheten har genomfört egenkontroller var tredjemånad då verksamhetschef och enhetschef går till samtliga avdelningar. Egenkontrollen omfattar följsamhet till basala hygienrutiner, klädpolicy, sjuksköterskeexpeditioner, avdelningsförråd, tvättstugor/sköljrum, tvätthantering. Vid egenkontrollen följer en omvårdnadspersonal med från boende enheten för att ta del av synpunkter. Protokoll förs vid varje besök. Infektionsregistrering Sjuksköterskorna har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) till Mas en gång i månaden. Svenska Palliativ registret Serafen registrerar i Svenska palliativ registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Senior alert 6

7 Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnaster registrerar i Senioralert. Apoteksgranskning Apoteket har under året granskat läkemedelsförråden. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och följer även upp föregående års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Dokumentationsutbildning MAS/MAR har genomfört en dokumentationsutbildning för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter utifrån de resultat av dokumentationsgranskningen som genomförts i samband med QUSTA uppföljningen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 QUSTA uppföljning Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av MAS/MAR. Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vård- och omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidare- utveckling. Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i procent under åren Serafen 86 % 85 % 76 % Resultat av QUSTA 2012 Resultat av uppföljningen är en redovisning av samtliga kvalitetsområden i QUSTA år

8 Rutinpärmen Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enlig QUSTA. Rutinen ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. En tydligare struktur. Övrig personal ska känna till MAS/MAR- riktlinjer som går att läsa på MAS hemsida Serafen har idag gemensamma rutiner för hela huset som alla ska arbeta utefter. Rutinerna har utvecklats mycket sedan föregående uppföljning men det är viktigt att rutinerna hålls levande vilket är ett ständigt arbete. Den tvärprofessionella arbetsgrupp med legitimerad personal och omsorgspersonal som bildats ska sammanföra rutinerna så att hela vårdoch omsorgskedjan belyses. Förbättringsåtgärd Verka för att alla medarbetare följer de rutiner som arbetats fram i verksamheten. 1. Läkarkontakt. Det ska på äldreboenden finnas riktlinjer för hur personalen ska kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna ska finnas. Fungerar bra idag. 2. Läkemedelshantering 8

9 Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, MAS riktlinjer och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen ska göras årligen, eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm ska dokumenteras. Förbättringsåtgärd Verka för att det är dokumenterat i journalen om den boende inte sköter sina läkemedel själv utan det har övertagits av sjuksköterska, fungerar inte fullt ut, brister fortfarande något. Verka för att det alltid signeras på signeringslistan när läkemedel överlämnats till en boende, finns brister idag. Egenkontroller görs på enheten. Handlingsplan Åtgärd chef Serafen fortsätter med egenkontroll tre gånger/år då vi ska räkna alla missade signeringstillfällen, dessa månader är januari, maj och september. Åtgärd samordnare Ständig uppdatering av lokala rutiner pågår med hänvisningar till Vodok, hur det ska dokumenteras. Fortsatt påminnelse/information till SSK på SSK-möte angående dokumentation kring boendes skötsel av läkemedel. Dokumentation stående punkt på SSK möten. Åtgärd SSK Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att följa upp och kontinuerligt arbeta med avvikelserna på teammöten. Informera vad konsekvensen kan bli om signering inte sköts. Analysera varför luckorna har uppstått för att sedan åtgärda och förändra om behov finns. SSK ska även gå igenom tecknen i signeringslistan om boende inte erhåller sina ordinerade läkemedel av olika anledningar. 3. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar. Förbättringsåtgärd Få in en rutin så att delegeringar följs upp under tid. Handlingsplan Åtgärd SSK 9

10 Kommer att bli en stående punkt på team möten där SSK kommer att följa upp delegeringsförfarandet. Prata kring problem eller förändringar. Signatur och datum kommer att skrivas på delegeringen. 4. Avvikelse På alla äldreboenden ska det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för negativ händelse eller en negativ händelse ska alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden ska återkopplas till personalen. Förbättringsåtgärd Cheferna ska läsa och tar del av avvikelser i avvikelsemodulen, brister alltjämt. Dokumentera läkemedelsavvikelser i journalen under sökordet läkemedel avsteg, saknas oftast idag. Handlingsplan Åtgärd chef Enhetschef arbetar med en rutin i chefsgruppen angående att biträdande enhetschefer läser och dokumenterar i avvikelser i avvikelsemodulen. Ett nytt strukturerat avvikelsesystem har under året utformats för att komma igång i oktober Åtgärd SSK Kommer att tas upp på SSK möte och även enhetsvis på möte med biträdande enhetschef. SSK måste informera och undervisa timanställda. 5. Medicinteknisk produkt (MTP) Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut av sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker. Fungerar 6. Hygien Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddsutrustning och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning ska inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket 10

11 med mat/matlagning bör det finnas köksförkläden som personalen ska använda. Åtgärder som genomförs Sedan föregående uppföljning märks det i förråden att cheferna genomför egenkontroll genom att gå runt och kontrollera. Det har blivit mycket bättre både vad det gäller golv och öppna förpackningar av inkontinensskydd. Tvättstugorna är bättre, man ser nu att man försöker skilja på smutsigt och rent. Förbättringsåtgärd Verka för att alla följer klädreglerna, inte bara ibland. Strukturera arbetet så att personal undgår att gå mellan omvårdnadsarbete och matlagning. Verka för att alla använder köksförkläden vid iordningställande av mat, inte bara ibland. Handlingsplan Åtgärd chef Hygienutbildning har genomförts tre eftermiddagar under vintern/våren för omvårdnadspersonal, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut, ca medarbetare har deltagit. Utbildningen har varit mycket uppskattad. Fortsatt arbete med internkontroll och stickprov kommer att ske under året. Chefer gör egenkontroll oanmäld vart 3:dje månad i hela huset och för då ett hygienprotokoll. E-programmet hygienutbildning har de flesta i huset gjort, dock inte alla ännu. Kommer att vara fortsatt påminnelse i veckobrevet. Samtal förs i grupp och enskilt om vad som är en korrektklädsel vid omvårdnad. 7. Vård i livets slutskede Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska finnas möjlighet för närstående att delta i vården, en vårdplanering ska göras dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slutskede. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska beaktas. Åtgärder som genomförs 11

12 Registrering sker i palliativa registret. Skattningsskalor är inköpta till alla, VAS 1 till somatiska och ansikts-skala 2 till demens. Enheten ska börja arbeta med Liverpool Care Pathway (LCP). LCP kan beskrivas som en standardvårdplan för patienter under livets allra sista tid. Förbättringsåtgärd Verka för att involvera boende och närstående i ett tidigt skede om vilken vård man önskar få vid vård i livets slut. Upprätta en individuell plan vid vård i livets slutskede, inte bara ibland. Verka för att använda skattningskala för bedömning av smärta och dokumentera detta i journalen. Handlingsplan Åtgärd SSK Vid inkomstsamtalet prata med boende och/eller anhörig kring LCP, VAS-skala och färdiga smärtteckningar. Varje ordinarie sjuksköterska har en egen VAS-skala och på varje läkemedelsrum finns VAS- skala att tillgå. Åtgärd chef Varje sjuksköterska ska få en utbildning i instrumentet LCP där färdiga mål finns och det blir ett naturligt sätt att arbeta med mål och utvärdering kring vård i livets slut. Sjuksköterskan ska sedan utbilda omvårdnadspersonalen i LCP. 8. Inkontinens Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. På varje äldreboende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt 1 VAS-skalan (Visuell Analog Skala) är ett slags linjal där patienten med hjälp av en markör kan ange på en 10 cm lång slät linje hur ont det gör. 0 till vänster betyder ingen smärta och 10 i motsatt ände är värsta tänkbara smärta. På baksidan är linjalen graderad i centimeter och där finns även en verbal skala. 2 Ansikts-skalan har istället för en linje 6 eller 7 ansikten med olika miner som vart och ett uppvisar graden av obehag eller smärta. Där det glada ansiktet till vänster betecknar ingen smärta och gradvis mot höger ökar smärtintensiteten med ett alltmer plågat ansikte. Bieriskala. 12

13 hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Allt ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Åtgärder som genomförs Samtliga sjuksköterskor har i dagsläget inte utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel men utbildningssatsningar är på gång för sjuksköterskor. Förbättringsåtgärd Här finns fortfarande mycket kvar att arbeta med: Verka för att inkontinensutredningar utförs, toalettassistans ordineras samt dokumentera utredning och åtgärder under rätt sökord. Upprätta en plan när en boende har kvarliggande kateter, saknas i många journaler. Handlingsplan Åtgärd SSK Inkontinensgrupp har satt upp samma mål som 2011 på minst 50 % av boende med inkontinens ska ha en utredning Inkontinensgruppen ska fortsätta handleda kollegor som känner sig osäkra hur en utredning går till. Åtgärd samordnare En lathund har utarbetats under hösten 2012 hur en vårdplan ska se ut vid kvarliggande kateter. 9. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen, och utifrån vad den visar vidtas preventiva åtgärder. Åtgärder som genomförts Skattningsskalor är inköpta, VAS till somatiska och Ansikte till demens. (se vård i livets slut) Förbättringsåtgärd Riskbedömningarna ska dokumenteras i status under sökordet hud/vävnad och att en plan upprättas, brister idag. Verka för att använda sig av en skattningskala vid smärtstatus. Handlingsplan Åtgärd chef 13

14 Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet. Resultatet gås igenom på sjuksköterske möte. Åtgärd SSK SSK fått en eftermiddags utbildning av MAS, där vårdplaner ha tagits upp. Åtgärd samordnare VAS-skala och färdiga smärtteckningar finns åtkomligt i lokalarutin pärmen. Varje ordinarie sjuksköterska har en egen VASskala och på varje läkemedelsrum finns VAS- skala att tillgå. Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fortsätta arbetet med information om var riskbedömningar ska dokumenteras och att vårdplaner ska upprättas. Har utarbeta en lathund under hösten 2012 hur en vårdplan ska se ut vid trycksår. 10. Nutrition Kosten som serveras på äldreboenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) av eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v. BMI-värdet (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttning och sedan följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Åtgärder som genomförs Kostombuden har i uppdrag att utbilda personal om hur man tillreder näringsdrycker som exempelvis Säröbomber. Viktkontroller görs en gång i månaden, vilket gör att man ser om någon utsätts för risk till undernäring. Förbättringsåtgärd Riskbedömningar ska göras på alla patienter minst en per år, fungerar inte fullt ut. Dokumentera och upprätta plan samt vidtagna planerade åtgärder i journalen, fungerar inte fullt ut. Läkaren ska involveras när näringspreparat behövs ordineras. Handlingsplan Åtgärd chef Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet kommer att fortsätta Resultatet gås igenom på SSK möte. Åtgärd SSK Ta upp på team möte angående näringstillskott, profilera till att göra hemmagjorda. 14

15 Informera läkare vid insättning av näringstillägg och dokumentera att läkare är informerad. Åtgärd samordnare Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fortsätta arbetet med information om var riskbedömningar ska dokumenteras och att vårdplaner ska upprättas. Har utarbetat en lathund under hösten 2012 hur en vårdplan ska se ut vid risk undernäring. 11. Fall och fallskador Det förekommer att boende faller, vanligen leder fallet inte till någon skada. För att på bästa sätt förebygga fall och fallskador bör enheten ha skriftliga rutiner för detta. Riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska göras vid inflyttningen samt vid behov, för att identifiera personer med risk. Sjukgymnast och arbetsterapeut ska undervisa omsorgspersonalen i det fallförebyggande arbetssätt. Det fallförebyggande arbetet ska involvera samtlig hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal (teamarbete). När en boende med demenshandikapp faller ska sjuksköterska kontakta läkare. Alla fall ska analyseras. Analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Planerade åtgärder Undervisning om fallförebyggande arbetssätt för omvårdnadspersonal planeras under året. Broschyr för information till vårdtagare och närstående om det fallförebyggande arbetet är under framtagande. Förbättringsåtgärd Säkra att information om inträffade fall alltid förs vidare till sjukgymnast/arbetsterapeut. Handlingsplan Åtgärd SSK och paramedicinare Rutin finns hur SSK ska informera paramedicinare angående fall då paramedicinare inte är på plats. Åtgärd samordnare Se till att information kommer ut till timanställd personal och att rutinen blir känd för alla. Ta upp till SSK/para möte hantering av avvikelse kring fall då para inte är på plats. Särskilda mappar utformats där fallavvikelser läggs så att sjukgymnast och arbetsterapeut tar del av samtliga 15

16 12. Demens Personalen som arbetar med personer med demensliknande symtom bör ha utbildning och kompetens inom demensområdet och det bör finnas tillgång till handledning och kontinuerlig fortbildning. Det ska finnas rutiner för hur individuella demenslarm, GPS-larm, ordineras. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut. Boende ska samtycka till eventuella skyddsåtgärder. Vid bedömning om skyddsåtgärd ska åtgärder, uppföljning och resultat dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Vid nyrekrytering ska man tänka på att anställa sjuksköterska med demensutbildning. Förbättringsåtgärd Alla sjuksköterskorna har inte utbildning inom området. Viktigt att tänka på vid nyrekrytering, detta finns med som mål idag. All personal behärskar inte svenska språket i tal och skrift, utbildning pågår. Inhämta samtycke innan skyddsåtgärd vidtas. Verka för att personal erhåller kontinuerlig kompetensutveckling. Handlingsplan Åtgärd chef Vid nyrekrytering av SSK ska Serafen tänka på att anställa en SSK med demensutbildning. Språk och utbildningsprojekt arbetsam startade i hösten Berör 55 personer. Åtgärd SSK/Para Samtycke kring begränsningsåtgärder inhämtas i de fall där det går, om samtycke inte kan ges ska SSK/Para tillsammans göra kontinuerliga bedömningar kring begränsningsåtgärden inverkan på de boende. SSK/Para ska dokumentera i Vodok under åtgärder Observationer. Använda medgivande blankett som upprättas av MAS. Åtgärder samordnare Rutin under utarbetning kring begränsningsåtgärder. 13. Rehabilitering Vid inflyttning ska sjukgymnast och arbetsterapeut delta i att upprätta journal. Alla nyinflyttade ska erbjudas ett ADL-status. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas och förskrivas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel ska följas upp. 16

17 Fungerar 14 Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan ska vid inflyttning bedöma munhålans kondition. Denna bedömning är ett munstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för boendes välbefinnande. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Boende ska erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger. Förbättringsåtgärd Verka för att personalen känner till att det finns en överenskommelse med landstinget gällande munvård. Sjuksköterskan ska upprätta munstatus och göra en riskbedömning vid inflyttning. Bedömningsinstrument finns i VODOK samt dokumenterar i status. Handlingsplan Åtgärd SSK På APT visa och informera om överenskommelsen med Landstinget angående munhälsobedömning. Åtgärd samordnare Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fortsätta arbetet med information om vikten av att göra ett munstatus vid inflyttning och dokumentera i Vodok. 17

18 Dokumentation 18

19 För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finnas komplett information under allmänna uppgifter, anamnes. Som ett utgångsläge behövs komplett inkomststatus, genomförda riskbedömningar och ADL bedömning enligt Sunnås. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion. MAS och MAR har granskat 27 stycken slumpmässigt utvalda journaler = 15 %. Samtliga journaler som granskades hade påbörjats under Journalerna har granskats efter en mall som utgår från Vodok s sökordsträd. Allmänna uppgifter och anamnes ska upprättas dag ett och senast inom tre dagar ska det finna ett fullständigt inkomststatus. Senast inom fjorton dagar ska riskbedömningarna fall, nutrition och trycksår och ADL enligt Sunnås utförts samt att inkontinensutredning påbörjats. Vid granskning av journaler är det svårt att undvika subjektiva bedömningar. Därför bör enheten framförallt jämföras med sina egna tidigare resultat. Granskningen av journalerna grundas på kvantitet och kvalitet avseende sökord, fullständigt 2p, delvis 1p och enstaka 0p. Del 1. Upprättande av journal För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning. Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL - Sunnås = 60 poäng. Del 2. Hela journalen Totalt kan en granskad journal uppnå 84 poäng (60 +24). I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter= 24 poäng. Resultat och analys Del 1. Upprättande av journal En journal uppnådde 60 poäng vilket är godkänt enligt checklistan för upprättande av journal vid inflyttning. Medianvärdet är 42 poäng. Intervallet är 22 till 60 poäng. 4 journaler är kompletta avseende allmänna uppgifter. Det som oftast saknas är kompletta uppgifter om samtycke, planeringsansvarig personal och ofullständiga ID-kontroller. Anamnes är den del av journalen där det brister inom alla uppgifter. Endast 2 journaler är kompletta. Att bedöma och dokumentera inkomststatus har förbättrats men det finns fortfarande brister. 10 av journalerna har komplett inkomststatus utifrån checklistans krav (20 poäng). 19

20 De sökord som är kopplade till riskbedömningarna har förbättrats sedan föregående uppföljning. Förbättringsåtgärd Vid upprättande av journaler vid inflyttning måste den checklista som upprättats till MAS regler dokumentation följas. Del 2. Hela journalen Medianvärdet totalt för samtliga granskade journaler är 59 poäng. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 32 till 80 poäng. Det finns goda exempel och journalen med 80 poäng måste lyftas fram, då den var nästan komplett men behöver utvecklas avseende att upprätta plan. I huvudsak finns planer upprättade men inte inom alla områden. Utvecklingsområden Ett utvecklingsområde är att i större utsträckning använda planerna på rätt sätt och att koppla planerade åtgärder till planer samt utförda åtgärder till dessa för att bättre kunna följa processen i alla steg. Avsluta alla planer som inte är aktuella. Att alltid upprätta planer när en riskbedömning visar på en risk inom ett område. Dokumentationen av inkontinensutredningar ska journalföras korrekt under avsedda sökord för att kunna följa processen i alla steg. OBS! Viktig åtgärd är att se över journaler upprättade före 2012 och säkra att det finns aktuellt status. Redovisning av journalgranskning Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medianvärde på granskade journaler 10 De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid riktigt. I 7 av journalerna framgår det inte hur id-kontrollen har skett och i 3 saknas det helt. I 9 av journalerna är det otydligt vem som är uppgiftslämnare, exempelvis kan det enbart stå Dottern och i 5 journaler saknas det helt. 20

21 Endast 7 journaler är fullständiga vad det gäller planeringsansvarig personal. I övriga journaler saknar antingen arbetsterapeut, sjukgymnast eller båda, men i 5 fall även aktuell sjuksköterska och i 2 journaler även läkaren. I 13 journaler saknades komplett information under upplysning samtycke och i 4 journaler saknades det helt, Det som saknas är oftast samtycke till eller inte samtycket till nationella register och närstående. Anamnes totalt 16 poäng medianvärde 10 Uppgifter finns i stort, men 9 av journalerna är mycket ofullständiga och man har inte nått upp till 10 p. Det är också viktigt att använda sökorden rätt. I 9 journaler saknas Hälsohistoria, 11 journaler saknar kontaktorsak, 7 journaler saknar socialbakgrund och 3 journaler saknar överkänslighet. Det saknas i 9 journaler att man har tagit över läkemedelsansvaret och i flera journaler även var uppgift om medicinska diagnoser inhämtats. Sökordet Pågående vård används inte korrekt och om uppgifter om Restriktioner föreligger eller inte, saknas i 20 journaler, allstå fortfarande i huvudsak i större delen av journalerna. Godkänt inkomststatus enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde 18 poäng Det är viktigt att alltid ta in komplett inkomststatus för att man ska kunna följa vårdprocessen framöver. Några av journalsystemets sökord krävs inte vid inflyttning, om status inte avviker inom området, de är också de sökord som saknades mest av i de granskade journalerna - Känselfunktion (27), Fysiskmiljö (26), Rörelsefunktion (21), Muskel och ledfunktion (14). Övriga sökord som i stor utsträckning saknades var, andning/cirkulation (11) och elimination (10). Att bedöma och dokumentera inkomststatus har förbättrats men det finns fortfarande brister. 10 av journalerna har komplett inkomststatus utifrån checklistans krav (20 poäng). De sökord som är kopplade till riskbedömningarna har förbättrats sedan föregående uppföljning. Uppdaterat status enligt checklista 20 poäng,uppnått medianvärde14 poäng De flesta journaler har ett status som uppdaterats över tid. Plan totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 2 Medianvärdet är 2. Inom de område som det oftast finns planer är fallprevention. Många planer är otydliga och inte fullständiga. Inom riskområden som nutrition, trycksår inkontinens och kateter saknas ofta planer eller är ofullständiga. Befintliga planer som är gamla och inte längre aktuella ska avslutas. 21

22 Riskbedömningar totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 4 I 13 journaler har samtliga riskbedömningar genomförts vid inflyttning. 8 har endast Downton Fall Index, 2 har endast MNA och Norton, 2 har endast Downton Fall Index och Norton. I en journal har bedömningen genomförts först en månad efter inflyttning och i en journal saknas bedömning helt. Inkontinensutredning total 2 poäng, uppnått medianvärde 0 I 19 journaler saknas utredning vid inflyttning. ADL enligt Sunnås totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 I samtliga journaler fanns en bedömning av ADL enligt Sunnås. Signerade anteckningar totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 I 6 journaler fanns det osignerade texter. Handlingsplan SSK, enhetschef och samordningssjuksköterska kommer att fortsätta med uppföljning av dokumentationen på SSK möten. Checklista upprättad av MAS angående inskrivning kommer att lämnas ut till SSK och para. Samordnare para kommer att gå igenom alla sökorden på ett paramöte. SSK kommer även ha en heldags planering där bland annat dokumentation för SSK kommer att behandlas till hösten. Alla status ska vara uppdaterade under hösten Varje enhet ska få en uppföljning med MAS och MAR kring bedömningen av dokumentationen i Qusta. Övrigt Palliativa registret Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. I relation till månadsstatiken har cirka 88 % av de avlidna på Serafen registrerats i registret. 22

23 Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2011:4-2012:3 för Stockholm Serafens äldreboende. Antal vårdtillfällen i urvalet: 50 Enheten har börja arbeta med Liverpool Care Pathway (LCP). LCP kan beskrivas som en standardvårdplan där alla yrkeskategorier arbetar efter samma mål för patienter under livets allra sista tid. När Serafen arbetar enligt LCP fullt ut kommer måluppfyllelsen i palliativa registret förändras. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. 23

24 Medelvärdet hos vårdtagare med urinkateter och urinvägsinfektion ligger på 21 och urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter är mindre 12 incidens (fall/100 vårdtagare). När det gäller Pneumoni 9, Sårinfektion 7, annan hud och mjukdelsinfektion 2 incidens (fall/100 vårdtagare). Se tabell Infektionsregistrering Kvartal 4, 2011 till Kvartal 3, Senior alert sammanställning Registreringar av genomförda riskbedömningar/nutrition (MNA initial), trycksår (Norton) och fall (Downton Fall Risk Index) i senior alert. Enhet Kungsholmen Serafens vob 2011 okt nov dec 2012 jan feb mar apr maj jun jul aug sep Total Pascal Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av läkemedel som används för att ordinera dosdispenserade läkemedel. Pascal har ersatt Apotekets e-dos. Under året 2012 har sjuksköterskorna erhållit utbildning i Pascal verktyget Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har under år 2012 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningen Sammanfattning Tillsammans med samordnande sjuksköterska gick vi igenom läkemedelshanteringen på plan 0-5. Stickprovskontroll gjordes på narkotika på samtliga plan samt kontroll av förvaring av läkemedel i läkemedelsrum samt i de boendes skåp. Mycket väl utformade lokala rutiner finns för enheten, nedan ges förslag på några kompletteringar som rekommenderas i den lokala rutinen samt övrigt som diskuterades under mötet. Dokument gällande ansvarsfördelning behöver uppdateras. Ett antal förslag som gavs vid föregående granskning har åtgärdats, de som kvarstår tas åter upp i rapporten. - 24

25 Plan 0 - Rekommenderar att de listor som finns för dokumentation av hållbarhetskontroll används. - Kylskåpstemperaturen var något för hög vid besöket, skall vara mellan grader. - Vid kontroll i en boendes skåp låg tablett Tegretol kvar som ej givits, avvikelse bör skrivas. Plan 2 - Dokumentera hållbarhetskontroll av akut-och buffertförrådet. - Följ rutinen vid uttag av Morfin injektion från akut- och buffertförrådet. - Rensa bort de läkemedel som inte är märkta med namn och inte ligger i namnmärkta backar från förrådet med personbundna läkemedel. - Läkemedel som varit personbundna får aldrig tillföras det gemensamma läkemedelsförrådet. Flera läkemedel togs bort. - Oxascand har tillförts akut och buffertförrådet, det är dock oklart varifrån dessa tabletter kommer, kontrollera med sjuksköterskor på plan 2. - Skriftlig rutin bör kompletteras med en mer detaljerad rutin för växelvård/korttidsboende där även ansvaret tydliggörs då anhöriga iordningställt Dosetter som administreras på enheten. - Xyloproct fanns i en boendes skåp, tuben ska märkas med datum då den tas ur kylskåp eftersom hållbarheten är 2 månader i rumstemperatur. - På en signeringslista fanns Acetylsystein inskrivet med dosering vid behov, vem bedömer behovet? listan bör ändras. Plan 3 - Signeringslistor används för både Fragmin och Vagifem, rutinen är att istället dokumentera direkt i Vodok. - Kontrollera alltid på förpackningen hur läkemedel ska förvaras. Flera förpackningar Fotil som ska förvars i kylskåp kasserades. Hållbarheten är 1 månad i rumstemperatur därför måste datum skrivas på då de tas ur kylskåpet. Plan 4 - Märk alltid insulinpennor med namn och datum. - Skriv brytningsdatum på Klorhexidinsprit, hållbart 1månad efter öppnandet. - I en boendes skåp fanns Propyless som också var ordinerat men fanns ej på signeringslistan. - En läkemedelslista som fanns i en boendes skåp var mycket otydlig, många ändringar var gjorda med bläckpenna, ny lista bör skrivas ut. - I ett skåp fanns Mildison kräm som ej var ordinerat, läkemedlet bör tas bort. Plan 5 - Utlämnande av Apo-dos påsar dokumenteras inte alltid i Vodok. 25

26 - Vid brist i narkotikaförbrukningsjournalen bör utredda fel skrivas in, vem som fått läkemedlet, och om det inte går att hitta bör även det skrivas. HSL- indikatorer En jämförande statistik har gjorts under perioden med 2010 till 2011 och 2009 till I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsansvar för. Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för 1/ / / / / / Byte av vårdform 3 Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har ökat jämfört med föregående perioder. Byte av vårdform Byte av vårdform Summa till sjukhus - dagtid till sjukhus - jourtid 1/ / / / / / Avlidna 1 Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har ökat. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem. Under 2012 har 103 vårdtagare flyttat in på permanent plats, av dessa har 32 vårdtagare avlidit inom 3 månader, 31% har 116 vårdtagare flyttat in på permanent plats, av dessa har 25 vårdtagare avlidit inom två månader, 21%. 1/ / / / Avlidna på - boendet Avlidna på - annan plats tex. sjukhus Summa 3 Statistiken grundas på antal vårdtagare. 26

27 1/ / Trycksår 4 Antalet trycksår är i stort detsamma jämfört med år / / / / / / Kategori 1 5 Kategori 2 3 Kategori3 3 Kategori 4 3 Summa På Serafen används Biolight för att förebygga och läka trycksår. En metod som utförs utvärtes och som visat sig bra och som stimulerar kroppens läkning av inflammatoriska tillstånd med hjälp av pulserande ljus. Sjuksköterskorna uppger även att vårdtagaren ofta fått trycksår redan under sjukhusvistelsen före hemkomsten till boendet, som de sedan läker. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår. Förskrivna inkontinenshjälpmedel 2 Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har minskat något och användandet av urinkateter har ökat något jämfört föregående period. Inkontinens - hjälpmedel Kateter 1/ / / / / / Apodos och dosett 2 4 För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader. 5 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud. Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa. Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt. Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger. 27

28 Statistiken grundar sig på den läkemedelshantering där sjuksköterskan övertagit läkemedelsansvaret. Antalet vårdtagare som fick hjälp med sina läkemedel är i stort detsamma jämfört med föregående period. 1/ / / / / / Apodos Dosett Apodos + dosett Summa Ordinerade läkemedel 2 Förbrukningen av fler läkemedel än tio har ökat något jämfört med år 2011 och Mindre än tio ordinerade läkemedel Mer än tio ordinerade läkemedel Summa 1/ / / / / / Specifik omvårdnad 2 Den specifika omvårdnaden har fördubblats jämfört med föregående period 2011 men ligger nu ungefär på samma som Specifik Omvårdnad pegsond/ iv.dropp/ syrgas/ sug/ stort sår, respirator, mm 1/ / / / / / Vårdrelaterade infektioner MRSA/VRE/ESBL/ HEPATIT Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 procent innan årets slut, se tabell nedan. 28

29 Instrument som ska användas är: Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Vårdprogram för urininkontinens/kvalitetssäkringsprogram NIKOLA Serafen vård- och omsorgsboende Genomförda riskbedömningar enligt MNA har ökat med 1 % och Norton ökat med 1 % jämfört med föregående års period. Fallriskbedömning enlig Downton Fall har ökat med 2 %. När det gäller urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar så har det ökat med 6 %. Läkemedelsgenomgångar har ökat med 16 % jämfört med föregående period. Kvalitetsindikatorn 6 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Downtown Fall Risk är utförd var totalt 98% på Serafen. Kvalitetsindikatorn 7 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd var totalt 90 % på Serafen. Kvalitetsindikatorn 8 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Norton var det totalt 94 % på Serafen. Kvalitetsindikatorn 9 andel boende med individuellt utredd inkontinens och uppföljning av utredning var det totalt 46 % på Serafen. Kvalitetsindikatorn 10 andel boende vars läkemedelsordination genomgått en årlig läkemedelsgenomgång var det totalt 66 % på Serafen. Totalt Downtown Fall Risk MNA Norton 1/ / % 90 % 94 % 1/ / % 89 % 93 % 1/ / % 68 % 66 % Totalt Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång 1/ / % 66 % 1/ / % 50 % 6 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september

30 1/ / % 39 % Övriga indikatorer ADL bedömningar enligt Sunnås ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd har minskat 3 % jämförelse med perioden men är 11 % högre än perioden ADL bedömning enligt Sunnås 1/ / % 1/ / % 1/ / % Body Mass Index (BMI) Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 hade minskat under perioden jämfört med föregående period. BMI 1/ / % 1/ / % 1/ / % Hälso- och sjukvårdspersonal Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2012, 2011 och år Sjuksköterskor Antal boende/ tillgänglig plats Sjuksköterska Sjuksköterska 1/ / Serafen v- o b Arbetsterapeuter Antal boende/ tillgänglig plats Arbetsterapeut Arbetsterapeut 1/ / Serafen v- o b 62, Sjuksköterska 1/ Arbetsterapeut 1/ Sjukgymnast Antal boende/ tillgäng- Sjukgymnast Sjukgymnast Sjukgymnast 30

31 lig plats 1/ / / Serafen v- o b 62, Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 En lokal samverkansöverenskommelse mellan Legevisitten Läkare SÄBO och Kungsholmens stadsdelsförvaltning avseende Serafens vårdoch omsorgsboende finns. Samverkansmöten sker regelbundet under året, minst två gånger per år. Lokal överenskommelse om samverkan inom rehabiliteringsområdet med Primärvårdsrehab Innerstaden, Capio St: Göran och Stockholmsgeriatriken. Överenskommelsen avser att skapa förutsättningar för ändamålsenlig samordning av olika insatser inom rehabiliteringsområdet genom att klargöra respektive parts ansvarsområden och att tydliggöra en samordnad vårdkedja för personer i äldreomsorgens korttidsvård. Ett avtal finns med Vårdhygien vilket innebär att Vårdhygien kan kontaktas för råd och rekommendationer samt genomföra hygienronder inom verksamheten. Vårdhygien tillhandahåller även utbildning för samtlig som arbetar inom Serafens vård och omsorgsboende. Kungsholmens stadsdelsförvaltning har ett avtal med Apoteket där Apoteket ska utföra årliga granskningar hur Serafens vård- och omsorgsboende utför läkemedelshanteringen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inför sommarplaneringen avseende legitimerad personal. En analys har gjorts om det bara finns en sjuksköterska tillgänglig nattetid. Hur ska då arbetsfördelningen se ut. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 Avvikelser När en avvikelse upptäcks ska den dokumenteras i journalsystemet och rapporteras till närmaste chef samt MAS/MAR. Det är viktigt att se på inträffade avvikelser som möjligheter till förbättring. Inställningen till avvikelsehanteringssystemet måste präglas av öppenhet så att arbetet med att kontinuerligt förbättra de äldres säkerhet och trygghet utgör fokus. Avvikelser tas upp på team möten samt enskilt för att ändra rutiner som kan förbättra verksamheten. 31