Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg

Transkript

1 Kungsholmens stadsdelsförvaltning Sida 1 (38) BILAGA TILL VERKSAMHETSBERÄTTELSEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg Serafens vård och omsorgsboende År 2013 Ansvarig för innehållet Verksamhetschef för 29 HSL Lena Slotte Egen regi Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) Kerstin Callinggård och Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR) Linnea Svanström Leistedt

2 Sida 2 (38) Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Resultat av kvalitetsuppföljningen Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

3 Sida 3 (38) Sammanfattning En uppföljning enligt Kvalitetsinstrumentet QUSTA har visat att hygien, inkontinens och mun- och tandhälsovård är några av de områdena Serafen måste fortsätta arbeta med. I år har de uppställda kraven på god kvalité nått 86 % samma för 2012, under 2011 var det 85 %. Tydliga rutiner finns så att legitimerad personal ska kunna komma in på en enhet och självständigt klara av att utföra ett arbetspass. Läkemedelsrummen ser likadana ut på hela Serafen. En svårighet har varit att hålla skriftliga rutiner aktuella i pärmar på ssk/rehabs-exp därför finns nu endast en pärm med aktuella rutiner på ssk/rehab exp plan 0 i övrigt uppdateras rutinerna i en gemensamkatalog på nätet. Under året har Serafen ökat genomförandet av riskbedömningar inom vissa områden. Dokumentationen uppfyller dock inte ställda krav. Dokumentationen ska utvecklas i hela vårdprocessen med ännu fler bedömningar, planering och utförande av åtgärder/insatser samt uppföljning av resultat i vårdplaner. Apoteksgranskning av akut och buffert läkemedelsförråden har utförts av apoteket. De förslag till förbättringar som gavs vid föregående granskning har till största delen genomförts. Inkomna avvikelser för perioden har ökat jämfört med föregående perioder. Fallavvikelse har minskat något medan övriga avvikelser ökat jämfört med tidigare år. Under perioden har 3 avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria. Ett avvikelsesystem har kommit igång. Samtliga avvikelser, klagomål och synpunkter tas tillvara i verksamheten och förbättrar rutiner och annat på ett mer strukturerat sätt. Egenkontroll av varje boendeenhet har genomförts vid fyra tillfällen under året. Vid besöken kontrolleras hygien, förråd, tvättstugor samt livsmedelshantering

4 Sida 4 (38) Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska: 1. ha självständighet och integritet, 2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga, 4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag Åtaganden för verksamheten på Serafens vård och omsorgsboende 1. Boende blir bekräftade 2. Boende har valmöjligheter 3. Boende är delaktiga 4. Boende är säkra och trygga 5. Boendes hälsa är under kontroll 6. Boende har ett meningsfull tillvaro Strategier för patientsäkerhetsarbetet. SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för patientsäkerheten är ett hälsobefrämjande arbetssätt som syftar till att patienterna inte blir undernärda, inte faller eller får trycksår. Strategier för patientsäkerhetsarbetet: 1. Att regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom de särskilda boendeformerna genom anmälda som oanmälda besök. Ansvariga för uppföljningarna är Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) 2. MAS och MAR genomför verksamhetsuppföljningar och använder då kvalitetsinstrumentet QUSTA. Instrumentet omfattar frågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. Vid besöken inspekteras bland annat verksamhetens lokaler, fråga om hygien, personalens arbetssätt och bemötande samt medicintekniska produkter och förrådshantering. 3. Att följa och analysera inkomna avvikelser rörande fallolyckor, läkemedelshantering och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden utifrån hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. Avvikelserna tas upp en-

5 Sida 5 (38) skilt eller på team möten där alla yrkeskategorier ingår. 4. Att redovisa i tertial 1, tertial 2 och verksamhetsberättelsen i vilken utsträckning vårdtagare som bor på enheten minst en gång om året eller efter behov får en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition och trycksår samt urininkontinensutredning och läkemedelsgenomgångar. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Stadsdelsdirektör och avdelningschef för äldreomsorg ansvarar för att patientsäkerhetsberättelsen delges nämnd. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. MAS och MAR har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24 och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3. MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS/MAR i egen regi har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

6 Sida 6 (38) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I patientsäkerhetsarbetet finns MAS/MAR regler och lokala skriftliga rutiner för att förebygga vårdskador. Årligen följs verksamhetens rutiner genom QUSTA kvalitetsuppföljning. Målet med QUSTA är att säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå skall det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa på en separat åtgärdsplan. Verksamhetschefen får en återkoppling av MAS/MAR och resultatet från genomgången av QUSTA återförs i en skriftlig rapport som resultera i en handlingsplan som verksamheten upprättar. Alla inkomna avvikelser rörande läkemedel och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden mm utgående från hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser följs upp på team möten där alla yrkeskategorier deltar. Sjuksköterskorna registrerar infektioner (antibiotika behandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som redovisas till MAS varje månad. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamhetsuppföljning Verksamheten har under året följts upp av MAS/MAR. Resultatet av uppföljningen resulterade i en rapport och utifrån den har verksamheten tagit fram en handlingsplan som sedan följs upp av MAS/MAR. Egenkontroller Verksamheten har genomfört egenkontroller var tredjemånad då

7 Sida 7 (38) verksamhetschef och enhetschef går till samtliga avdelningar. Egenkontrollen omfattar följsamhet till basala hygienrutiner, klädpolicy, sjuksköterskeexpeditioner, avdelningsförråd, tvättstugor/sköljrum, tvätt hantering. Vid egenkontrollen följer en omvårdnadspersonal med från boende enheten för att ta del av synpunkter. Protokoll förs vid varje besök. Infektionsregistrering Sjuksköterskorna har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotika behandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) till Mas en gång i månaden. Svenska Palliativ registret Serafen registrerar i Svenska palliativ registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Senior alert Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnaster registrerar i Senioralert. Apoteksgranskning Apoteket har under året granskat läkemedelsförråden. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och följer även upp föregående års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Dokumentationsutbildning MAS/MAR har genomfört en dokumentationsutbildning för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter utifrån de resultat av dokumentationsgranskningen som genomförts i samband med QUSTA uppföljningen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 QUSTA uppföljning Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av MAS/MAR. Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vård- och omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering.

8 Sida 8 (38) Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidare- utveckling. Sammanfattning Serafens vård- och omsorgsboende ligger kvar på samma resultat jämfört med föregående uppföljningar. Verksamheten har formulerat och uppdaterat skriftliga rutiner för det arbete som utförs. Det är dock viktigt att dessa rutiner hålls levande och att alla känner till och arbetar efter dem. Förbättringsåtgärderna handlar mycket om att arbetet måste utföras efter de tydliga rutiner som finns. Genom teamarbete mellan legitimerad personal och omsorgspersonalen har vård- och omsorgsrutinerna sammanfogats, för att få en helhet och öka patientsäkerheten. Men fortfarande finns områden där rutinerna måste ses över eller aktualiseras för att uppnå standard för de riktmärken som utgör godkänd kvalitet. Områden för fortsatt förbättring och utveckling är hygien, munstatus, riskbedömningar som fall, nutrition, trycksår och inkontinens utredningar samt dokumentation. MAS och MAR har granskat 27 stycken slumpmässigt utvalda journaler som påbörjades under För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning (60 poäng). Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL Sunnås enligt ovan checklista. Resultatet har förbättrats men man når fortfarande inte upp till 60 poäng. Medianvärdet för de granskade journalerna var 47 poäng. Intervall: 25 till 58 poäng.

9 Sida 9 (38) Totalt kan en granskad journal få max 84 poäng(60+24). I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter (24 poäng). Medianvärdet för de granskade journalerna var 68 poäng. Intervall: 41 till 79 poäng. Resultat av kvalitetsuppföljningen. Rutinpärmen Rutinpärmens lokala rutiner ska bygga på MAS regler och ledningssystemets som rör Hälso- och sjukvård. Rutinpärmen ska vara så tydlig att ordinarie sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt även tillfälligt anställd legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som lever upp till kraven enligt QUSTA. Den lokala rutinen ska upprättas så att det framgår vilken verksamhet som äger den och vem som ansvarar för att hålla den aktuell. Övrig personal ska också känna till MAS-regler och ledningssystemet samt var de kan ta del av dem. Serafen har gemensamma rutiner för hela huset som alla ska arbeta utefter och det är viktigt att de hålls levande. Den tvärprofessionella arbetsgrupp med legitimerad personal och omsorgspersonal som bildats ska sammanföra rutinerna så att hela vård- och omsorgskedjan belyses. Förbättringsåtgärder Verka för att alla medarbetare följer de rutiner som arbetats fram i verksamheten.

10 Sida 10 (38) 1. Läkarkontakt. Det ska på äldreboenden finnas regler för hur personalen ska kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna ska finnas. Fungerar, trots att det har varit en del byten på läkare. 2. Läkemedelshantering Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, MAS regler och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen ska göras årligen, eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm ska dokumenteras. Förbättringsåtgärd Verka för att det alltid signeras på signeringslistan när läkemedel överlämnats till en boende, finns brister idag. Egenkontroller ska göras på enheten. Handlingsplan Åtgärd chef Serafen fortsätter med egenkontroll tre gånger/år då vi ska räkna alla missade signeringstillfällen, dessa månader är januari, maj och september. Åtgärd samordnare Påminna ssk att signeringslistor signeras och räknas enligt Serafens rutin. Åtgärd SSK Räkna och följa upp de osignerade luckorna. 3. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar.

11 Sida 11 (38) Förbättringsåtgärd Fungerar 4. Avvikelse På alla äldreboenden ska det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för negativ händelse eller en negativ händelse ska alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden ska återkopplas till personalen. Förbättringsåtgärd Fungerar men det finns fortfarande några detaljer som måste skärpas till. Cheferna ska läsa och tar del av avvikelser i avvikelsemodulen, brister alltjämt. Dokumentera läkemedelsavvikelser i journalen under sökordet läkemedel avsteg, saknas oftast idag. Handlingsplan Åtgärd chef Regelbundet (en gång i månaden) gå in i avvikelsemodulen och ta del av avvikelserna och signera. Delta på avvikelsemöten 1 ggr/månaden. Åtgärd SSK och Rehab Går igenom avvikelserna på teammöten och avvikelsemöten för att komma fram till förbättrings åtgärder. 5. Medicinteknisk produkt (MTP) Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut av sjukgymnaster, arbetsreapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker. Förbättringsåtgärd All personal ska ha utbildning för förflyttning med personlyft, plan för detta finns Säkra uppföljning av personalens kompetens i att använda MTP

12 Sida 12 (38) Handlingsplan Åtgärd chef Att se till att planen följs och följa upp personalens kompetens 6. Hygien Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddsutrustning och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning ska inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket med mat/matlagning bör det finnas köksförkläden som personalen ska använda. Åtgärder som genomförs Det har blivit bättre vad det gäller öppna förpackningar av inkontinensskydd, men det varierar från planen och några plan har fortfarande mycket kvar att arbeta med medans några plan har mycket fin ordning. Förbättringsåtgärd Verka för att inga öppna inkontinensförpackningar i förråden Verka för att alla följer klädreglerna, inte bara ibland. Strukturera arbetet så att personal undgår att gå mellan omvårdnadsarbete och matlagning. Verka för att alla använder köksförkläden vid iordningställande av mat, inte bara ibland. Handlingsplan Åtgärd chef Fortsatt arbete med internkontroll och stickprov kommer att ske under året. Chefer går en oanmäld hygienrond vart 3:dje månad i hela huset och för ett hygienprotokoll. Här kontrolleras klädsel, hår, naglar o smycken. I förråden kontrolleras öppna förpackningar. E-programmet hygienutbildning har de flesta i huset gjort, dock inte alla ännu. Kommer att vara fortsatt påminnelse i veckobrevet. 7. Vård i livets slutskede Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska

13 Sida 13 (38) finnas möjlighet för närstående att delta i vården, en vårdplanering ska göras dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slutskede. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska beaktas. Registrering sker i palliativa registret. Skattningsskalor är inköpta till alla, VAS till somatiska och ansikts-skala till demens. Enheten arbetar med Liverpool Care Pathway (LCP). LCP kan beskrivas som en standardvårdplan för patienter under livets allra sista tid. Förbättringsåtgärd Verka för att involvera boende och närstående i ett tidigt skede om vilken vård man önskar få vid vård i livets slut. Verka för att använda skattningskala för bedömning av smärta och dokumentera detta i journalen. Handlingsplan Åtgärd SSK Involvera anhörig och boende i ett tidigt skede vilken vård man önskar få vid vård i livets slut. Bedömningsskalor finns på ssk-exp. 8. Inkontinens Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. På varje äldreboende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Allt ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Samtliga sjuksköterskor har i dagsläget inte utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Förbättringsåtgärd Här finns fortfarande mycket kvar att arbeta med: Verka för att inkontinensutredningar utförs, toalettassistans ordineras samt dokumentera utredning och åtgärder under rätt sökord. Upprätta en plan när en boende har kvarliggande kateter. Handlingsplan Åtgärd SSK Ordinera toalettassistans samt göra en inkontinensutredning på samtliga boende och uppdatera

14 Sida 14 (38) efter ett år. Samtliga boende som har en kvarliggande kateter ska ha en vårdplan. Åtgärd samordnare Påminna och arbeta aktivt för att alla ska ha en inkontinensutredning 9. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen, och utifrån vad den visar vidtas preventiva åtgärder. Förbättringsåtgärd Riskbedömningarna ska dokumenteras i status under sökordet hud/vävnad och att en plan upprättas samt att det framgår var det är lokaliserat, grad av skada och storlek på såret. Verka för att använda sig av en skattningskala vid smärtstatus. Handlingsplan Åtgärd chef Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet. Resultatet gås igenom på SSK möte. Åtgärd SSK Skriva vårdplaner vid trycksår eller vid risk för. Använd smärtskala Åtgärd samordnare Kommer att utarbeta en lathund hur en vårdplan ska se ut vid trycksår. 10. Nutrition Kosten som serveras på äldreboenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar. Livsmedelsverket har skrivit regler för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) av eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v. BMI-värdet (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttning och sedan följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

15 Sida 15 (38) Förbättringsåtgärd Riskbedömningar ska göras på alla patienter minst en per år, fungerar inte fullt ut. Dokumentera och upprätta plan samt vidtagna planerade åtgärder i journalen, fungerar inte fullt ut. Läkaren ska involveras när näringspreparat behövs ordineras. Handlingsplan Åtgärd chef Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet kommer att fortsätta Resultatet gås igenom på SSK möte. Åtgärd SSK Involvera läkare när näringspreparat ska ordineras. Vårdplan ska upprättas vid risk för malnutrition. 11. Fall och fallskador Det förekommer att boende faller, vanligen leder fallet inte till någon skada. För att på bästa sätt förebygga fall och fallskador bör enheten ha skriftliga rutiner för detta. Riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska göras vid inflyttningen, för att identifiera personer med risk. Sjukgymnast och arbetsterapeut ska undervisa omsorgspersonalen i det fallförebyggande arbetssätt. Det fallförebyggande arbetet ska involvera samtlig hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal (teamarbete). När en boende med demenshandikapp faller ska sjuksköterska kontakta läkare. Alla fall ska analyseras. Analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Förbättringsåtgärd Upprätta en strukturerad lokal rutin för det fallpreventiva arbetet utifrån aktuellt arbetssätt Fortsätta utveckling av teamarbete Säkra informationsöverföring till sjukgymnast/arbetsterapeut i samband med fall Säkra uppföljning av fallriskplaner Handlingsplan Åtgärd SSK och Rehab Säkerställa att fall och risk för fall tas upp på teammöten och avvikelsemöten. Rehab ska följa upp fallriskplaner.

16 Sida 16 (38) 12. Demens Personalen som arbetar med personer med demensliknande symtom bör ha utbildning och kompetens inom demensområdet och det bör finnas tillgång till handledning och kontinuerlig fortbildning. Det ska finnas rutiner för hur individuella demenslarm, GPS-larm, ordineras. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut. Boende ska samtycka till eventuella skyddsåtgärder. Vid bedömning om skyddsåtgärd ska åtgärder, uppföljning och resultat dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Vid nyrekrytering ska man tänka på att anställa sjuksköterska med demensutbildning. Förbättringsåtgärd Alla sjuksköterskorna har inte utbildning inom området. Viktigt att tänka på vid nyrekrytering, detta finns med som mål idag. All personal behärskar inte svenska språket i tal och skrift, utbildning pågår. Dokumentera inhämtat samtycke i journalen under skyddsåtgärd innan skyddsåtgärd vidtas. Handlingsplan Åtgärd chef Vid nyrekrytering av SSK ska Serafen tänka på att anställa SSK med demensutbildning. Utbildning i svenska som andra språk fortätter. Åtgärd SSK/Para Samtycke kring begränsningsåtgärder inhämtas i de fall där det går, om samtycke inte kan ges ska SSK/Rehab tillsammans göra kontinuerliga bedömningar kring begränsningsåtgärden inverkan på de boende. SSK/Rehab ska dokumentera i Vodok under åtgärder Observationer. Använda medgivande blankett som upprättas av MAS. 13. Rehabilitering Vid inflyttning ska sjukgymnast och arbetsterapeut delta i att upprätta journal. Alla nyinflyttade ska erbjudas ett ADL-status. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas och förskrivas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel ska följas upp.

17 Sida 17 (38) Förbättringsåtgärd Arbetsterapeut och sjukgymnast ska inbjudas till vårdplaneringar 14 Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan ska vid inflyttning bedöma munhålans kondition. Denna bedömning är ett munstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för boendes välbefinnande. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Boende ska erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger. Förbättringsåtgärd Sjuksköterskan ska upprätta munstatus och göra en riskbedömning vid inflyttning. Bedömningsinstrument finns i VODOK samt dokumenterar i status. Handlingsplan Åtgärd SSK Vid inflytt ska en bedömning göras av mun statusen Åtgärd samordnare Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fortsätta arbetet med information om vikten av att göra ett mun status vid inflyttning och dokumentera i Vodok. Dokumentation För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finnas komplett information under allmänna uppgifter, anamnes. Som ett utgångsläge behövs komplett inkomststatus, genomförda riskbedömningar och ADL bedömning enligt Sunnås. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion. MAS och MAR har granskat 27 stycken slumpmässigt utvalda journaler = 15 %. Samtliga journaler som granskades hade påbörjats under Journalerna har granskats efter en mall som utgår från Vodok s sökordsträd. Allmänna uppgifter och anamnes ska upprättas dag ett och senast inom tre dagar ska det finna ett fullständigt inkomststatus. Senast inom fjorton dagar ska riskbedömningarna fall, nutrition och trycksår och ADL enligt Sunnås utförts samt att inkontinensutredning påbörjats. Vid granskning av journaler är det svårt att undvika subjektiva bedömningar. Därför bör enheten framförallt jämföras med sina egna tidigare resultat.

18 Sida 18 (38) Granskningen av journalerna grundas på kvantitet och kvalitet avseende sökord, fullständigt 2p, delvis 1p och enstaka 0p. Del 1. Upprättande av journal För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning. Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL - Sunnås = 60 poäng. Del 2. Hela journalen Totalt kan en granskad journal uppnå 84 poäng (60 +24). I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter= 24 poäng. Resultat och analys Del 1. Upprättande av journal En journal uppnådde 60 poäng vilket är godkänt enligt checklistan för upprättande av journal vid inflyttning. Medianvärdet är 47 poäng. Intervallet är 25 till 58 poäng. Journalföringen i samband med inflyttningen har förbättrats sedan föregående år. Ingen journal är helt komplett avseende allmänna uppgifter. Det som oftast saknas är planeringsansvarig personal och ofullständiga ID-kontroller. Fem journaler är helt kompletta avseende anamnes. Där det brister mest är uppgifter om restriktioner och pågående vård samt kontaktorsak Att bedöma och dokumentera inkomststatus har förbättrats men det finns fortfarande brister. Åtta av journalerna har komplett inkomststatus utifrån checklistans krav (20 poäng) och i två journaler finns stora brister. Dokumentationen av inkontinensutredningar ska journalföras korrekt under avsedda sökord för att kunna följa processen i alla steg. Förbättringsåtgärd Använda sig av MAS/MAR checklista vid upprättande av journaler i samband med inflyttning för att säkra hälsooch sjukvården.

19 Sida 19 (38) Del 2. Hela journalen Medianvärdet totalt för samtliga granskade journaler är 68 poäng. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 41 till 79 poäng. Det finns goda exempel och journalen med 80 poäng måste lyftas fram, då den var nästan komplett men behöver utvecklas avseende att upprätta plan. I huvudsak finns planer upprättade men inte inom alla områden. Utvecklingsområden Ett utvecklingsområde är att i större utsträckning använda planerna på rätt sätt och att koppla planerade åtgärder till planer samt utförda åtgärder till dessa för att bättre kunna följa processen i alla steg. Avsluta alla planer som inte är aktuella. Tydliga tidsatta mål och uppföljning av dessa Att alltid upprätta planer när en riskbedömning visar på en risk inom ett område. Redovisning av journalgranskning Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medianvärde på granskade journaler 10 De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid riktigt. I åtta av journalerna är det oklart hur id-kontrollen har genomförts och i två saknas det helt. I 14 av journalerna är det otydligt vem som är uppgiftslämnare och i två journaler saknas det helt. I 12 journaler saknades komplett information under upplysning samtycke och i två journaler saknades det helt. Endast en journal är fullständig vad det gäller planerings ansvarig personal. I övriga journaler behöver man se över samtliga kategorier. Anamnes totalt 16 poäng medianvärde 13 Uppgifter finns i stort, men fyra av journalerna är mycket ofullständiga. I tre journaler saknas Hälsohistoria, sju journaler saknar kontaktorsak, sex journaler saknar socialbakgrund och två journaler saknar överkänslighet.

20 Sida 20 (38) Det saknas i fyra journaler att man har tagit över läkemedelsansvaret och i en journal saknas uppgift om medicinska diagnoser. Sökordet Pågående vård används inte korrekt och om uppgifter om Restriktioner föreligger eller inte, saknas i 11 journaler, alltså fortfarande i huvudsak i större delen av journalerna. Godkänt inkomststatus enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde 18 poäng Det är viktigt att alltid ta in komplett inkomststatus för att man ska kunna följa vårdprocessen framöver. Två journaler saknas i stort ett inkomststatus (fyra respektive sex poäng) Uppdaterat status enligt checklista 20 poäng,uppnått medianvärde14 poäng De flesta journaler har ett status som uppdaterats över tid. I två journaler saknas i stort ett uppdaterat status (sex respektive nio poäng) Plan totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 1 poäng. Det finns planer upprättade inom flera områden. Flera planer är otydliga och ofullständiga. Åtgärder kopplas inte fullt ut och uppföljning av åtgärder saknas. Gamla planer ska avslutas. Riskbedömningar totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 6 poäng I 14 journaler har samtliga riskbedömningar genomförts vid inflyttning. 27 journaler har Downton Fall Index men en är inte inom tidsgränsen. 26 journaler har MNA och Norton, en saknar, 16 är inom tidsgränsen och 10 har genomförts efter tidsgränsen. Inkontinensutredning total 2 poäng, uppnått medianvärde 1 poäng I 10 journaler saknas utredning vid inflyttning. ADL enligt Sunnås totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 poäng I samtliga journaler fanns en bedömning av ADL enligt Sunnås. Signerade anteckningar totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 poäng I sex journaler fanns det osignerade texter.

21 Sida 21 (38) Övrigt Palliativa registret Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna ska registrera alla dödsfall vid boendet I relation till månadsstatiken har 49 av 71 avlidna ca 69 % på Serafen registrerats i registret. Se tabell nedan. Andel väntade dödsfall ca 70 %, andel oväntade ca 26 % och vet ej ca 4 %. Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2012:4-2013:3 för Stockholm Serafens äldreboende. Antal vårdtillfällen i urvalet: 35

22 Sida 22 (38) Serafen har förbättrat resultatet något när det gäller erbjuda eftersamtal till närstående. I övrigt är resultaten detsamma. Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2011:4-2012:3 för Stockholm Serafens äldreboende. Antal vårdtillfällen i urvalet: 50 Enheten använder instrumentet Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livet slutskede. LCP kan beskrivas som en standardvårdplan där alla yrkeskategorier arbetar efter samma mål för patienter under livets allra sista tid. När Serafen arbetar enligt LCP fullt ut kommer måluppfyllelsen i palliativa registret förändras. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. Indikation för antibiotikabehandling Tabellen nedan är en jämförelse mellan infektionsregistrering år 2012 och Medelvärdet av antal nya fall under 2013 som indikerat antibiotikabehandling hos vårdtagare med urinkateter och urinvägsinfektion är högre medan urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter är lägre. Supra pubisk kateter är detsamma. Pneumoni och annan infektion har minskat medan sårinfektion och annan hud och mjukdelsinfektion har ökat.

23 Sida 23 (38) Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner ökar jämfört med föregående perioder. Se tabell nedan MRSA/VRE/ESBL/HEP ATIT 0 1/ / / / / / Genomsnittet oktober - september Senior alert sammanställning Registreringar av genomförda riskbedömningar/nutrition (MNA initial), trycksår (Norton) och fall (Downton Fall Risk Index) i senior alert. 64 registreringar har genomförts under perioden Inga registreringar gjordes under juli och augusti. Se tabell nedan.

24 Sida 24 (38) Pascal Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av läkemedel som används för att ordinera dosdispenserade läkemedel. Pascal har ersatt Apotekets e-dos. Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har den 15 maj 2013 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningen Sammanfattning Läkemedelshanteringen på Serafen upplevs fungera väl vilket är ett resultat av att man de senaste åren arbetat aktivt för att renodla och förenkla hanteringen. Arbetet har bland annat resulterat i att man successivt minskat ner på antalet Akut- och buffertförråd och sedan ett år tillbaka finns endast ett förråd för hela huset. Utöver detta har man ett läkemedelsförråd per våningsplan där man förvarar de boendes egna läkemedel. Läkemedelsförråden är välordnade med rena arbetsytor, bra belysning och stora låsbara skåp för läkemedlen. Det finns utförliga dokument med skriftliga instruktioner och lokal rutin för läkemedelshantering. Under granskningen

25 Sida 25 (38) besöktes samtliga våningsplan och gjorde stickprov på narkotikakontroll, hållbarhet, temperaturkontroll, delegeringar, signeringslistor mm. Under tiden diskuterades också den lokala skriftliga rutinen för läkemedelshantering. De flesta av förbättringsförslagen som framkom under förra granskningen var åtgärdade. Några kvarstår och tas upp även i denna rapport. Förslag till förbättringar Rekommenderar att komplettera/ändra den lokala rutinen enligt följande: - Referera till rutinen för delegering. Åtgärdat under Förtydliga om det är dosrecept eller ordinationshandling (från Pascal) som utgör originalhandling för ordination. Åtgärdat under Hänvisa till rutinen för avvikelsehantering, bland annat i kapitlet om administrering. Åtgärdat under Temperaturen i läkemedelsrummet ska kontrolleras regelbundet, rekommendationen är 1 gång per vecka. Åtgärdat under Nya kontaktuppgifter för ansökan om delbetalning för dospatienter (numera Örebro). Åtgärdat under Viktigt att tydliggöra för delegerad personal att genast rapportera till sjuksköterska om den boende av någon anledning inte tar sin medicin. Dospåsar som blir kvar ska överlämnas till sjuksköterska genast. Åtgärdat under Rekommenderar att tydliggöra vikten av att kontrollera kylskåpstemperaturen enligt rutin samt att rapportera om temperaturen avviker från intervallet +2-8 grader. Åtgärdat under Skapa rutin för att säkerställa att läkemedlen förvaras korrekt i rumstemperatur respektive kylskåp. Information om förvaring finns på förpackningen. - Förvara någon förpackning Glucagon i rumstemperatur för att undvika att behöva bereda och injicera kylskåpskallt läkemedel. Åtgärdat under Rekommenderar fortsatt arbete att öka dokumenteringen av iordningsställandet då det är viktigt att uppnå full spårbarhet. - Arkivera inaktuella delegeringar enligt rutin. Åtgärdat under Inom växel/korttidsvården händer det att man administrerar läkemedel från en dosett som iordningsställts av anhörig. Detta får inte ske i de fall boendet tagit över ansvaret för läkemedelshanteringen, vilket oftast är fallet. Diskutera vidare med MAS om hur detta ska hanteras i fortsättningen. - Börja använda det kassaskåp som är särskilt införskaffat till förvaringen av narkotika. Åtgärdat under 2013

26 Sida 26 (38) HSL- indikatorer En jämförande statistik har gjorts under perioden med 2011 till 2012 och 2011 till I nedan tabell visas genomsnittet på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsansvar för. Se tabell nedan Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för / / / / / / Byte av vårdform Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid skiljer sig inte från föregående period men ökat jämfört med 2010/2011. Av de personer som åkte in på sjukhus var det 38 % som blev inskrivna i sjukhusvården. Se tabell nedan Byte av vårdform till sjukhus - dagtid Byte av vårdform till sjukhus - jourtid Summa 0 1/ / / / / / Statistiken grundas på antal vårdtagare.

27 Sida 27 (38) Avlidna Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har minskat. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem. Under 2013 har 71 vårdtagare avlidit på boendet, av dessa har 14 vårdtagare gått bort inom 3 månader, ca 20 % hade 75 vårdtagare avlidit på boendet, av dessa hade 32 vårdtagare gått bort inom 3 månader, ca 43 % har 72 vårdtagare avlidit på boendet, av dessa har 25 vårdtagare gått bort inom 3 månader, ca 33 %. Se tabell nedan / / / / / / Avlidna på - boendet Avlidna på - annan plats tex. sjukhus Summa Statistiken grundas på antal vårdtagare. Trycksår Antalet trycksår har ökat något jämfört med föregående år men minskat jämfört med Av de antal personer som har trycksår har 63 % av dessa fått trycksår redan under sjukhusvistelsen innan hemkomsten till boendet. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår. På Serafen används Biolight för att förebygga och läka trycksår. En metod som utförs utvärtes och som visat sig bra och som stimulerar kroppens läkning av inflammatoriska tillstånd med hjälp av pulserande ljus.

28 Sida 28 (38) Sårets svårighetsgrad kategori indelning / / / / / / Genomsnittet oktober - september Förskrivna inkontinenshjälpmedel Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har ökat och användandet av urinkateter har ökat något jämfört föregående perioder. Se tabell nedan / / / /91/ / Inkontinens - hjälpmedel Kateter Genomsnittet oktober - september 1 Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud. Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa. Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt. Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger

29 Sida 29 (38) Ordinerade läkemedel Förbrukningen av läkemedel går inte att jämföra med tidigare perioder för parametrarna har ändrats från tidigare perioder. Se tabell nedan. Genomsnittet oktober - september Specifik omvårdnad Flera av de äldre som flyttar in i ett särskilt boende har ett stort hälso- och sjukvårdsbehov medan vissa har ett hälso- och sjukvårdsbehov som de kan klara av själva eller endast behöver lite hjälp med. Specifik omvårdnad ges till vårdtagare som exempelvis har behov av respirator, tracheostomi, syrgaskoncentrator, intravenöst dropp, injektioner, blodtransfusioner, såromläggningar eller som inte kan tillgodogöra sig vanlig kost utan får nutrition via någon form av sond. Under verksamhetsåret har ca 10 personer som varit i behov av specifik medicinteknisk sjukvård och ca 13 personer har någon form av sår där det krävs omfattande såromläggning, se tabell nedan.

30 Sida 30 (38) Specifik omvårdnad Genomsnittet oktober - september Totalt antal givna blodtransfusioner under 2013 var 4 stycken och antal injektioner (ej insulin) 215 stycken. Specifik Rehabilitering Inom området rehabilitering redovisas fyra indikatorer i enlighet med stadens gemensamma statistikunderlag. Två av dessa avser antal bedömningar av ADL respektive funktionsförmåga som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast. De övriga två är en redovisning av antal personer som har individuellt utprovad/ förskriven rullstol respektive lyftsele till personlyft. Då registreringarna påbörjades senare under redovisningsperioden är resultatet för verksamhetsåret 2013 inte att bli komplett. Se tabell nedan. Genomsnittet mars - september

31 Sida 31 (38) Skyddsåtgärder Användning av åtgärder som begränsar rörelsefriheten som att t.ex. inte kunna resa sig upp eller att larm utlöses vid förflyttning ur t.ex. säng, får inte användas utan ett samtycke från vårdtagaren. Åtgärden kräver förutom samtycke att en utredning av risker görs och att tidigare prövade insatser inte räckt för att uppfylla säkerheten för vårdtagaren. Vid en jämförelse mellan VB-2012 ochvb-2013 kan en ökning på ca18 % ses för användningen av skyddsåtgärder. Användning av olika typer av individuella larm har ökat med 28 %, och användningen av sänggrindar och bälten med 12 %. Se tabell nedan. Genomsnittet oktober - september Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 procent innan årets slut, se tabell nedan. Instrument som ska användas är: Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Vårdprogram för urininkontinens/kvalitetssäkringsprogram NIKOLA

32 Sida 32 (38) ROAG-munstatus från 2013 Serafen vård- och omsorgsboende Genomförda riskbedömningar enligt MNA är samma jämfört med föregående period men har ökat jämfört med Norton har minskat med jämfört med föregående perioder. Fallriskbedömning enlig Downton Fall har minskat jämfört med föregående perioder. Munstatus tillkom Se tabell nedan. Kvalitetsindikatorn är beräknade på antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Läkemedelsgenomgångar och urininkontinensutredningar har ökat jämfört med föregående perioder. Se tabell nedan. 80% 70% 66% 69% 60% 50% 40% 40% 50% 46% 47% Inkontinensutredning 30% 20% Läkemedelsgenomgån g 10% 0% 1/ / / / / / Kvalitetsindikatorn är beräknad på antal boende/antal journaler per helår under mätperioden

33 Sida 33 (38) Övriga indikatorer ADL bedömningar enligt Sunnås ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADLbedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd har ökat i jämförelse med perioden men minskat jämfört med perioden Se tabell nedan. 99% 98% 98% 97% 97% 96% 96% 95% 95% 94% 94% 98% 1/ / % 1/ / % 1/ / ADL bedömning enligt Sunnås Kvalitetsindikatorn är beräknade på antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Body Mass Index (BMI) Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 hade minskat jämfört med föregående perioder. Färre personer har risk för undernäring. Se tabell nedan. 60% 50% 40% 54% 50% 39% 30% 20% BMI 10% 0% 1/ / / / / / Kvalitetsindikatorn är beräknad på antal boende/antal journaler per helår under mätperioden

34 Sida 34 (38) Hälso- och sjukvårdspersonal Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2011, 2012 och år Se tabell nedan Antal boende/ tillgänglig plats / / / Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 En lokal samverkansöverenskommelse mellan Legevisitten Läkare SÄBO och avseende Serafens vård- och omsorgsboende finns. Samverkansmöten sker regelbundet under året, minst fyra gånger per år. Lokal överenskommelse om samverkan inom rehabiliteringsområdet med Primärvårdsrehab Innerstaden, Capio St: Göran och Stockholmsgeriatriken. Överenskommelsen avser att skapa förutsättningar för ändamålsenlig samordning av olika insatser inom rehabiliteringsområdet genom att klargöra respektive parts ansvarsområden och att tydliggöra en samordnad vårdkedja för personer i äldreomsorgens korttidsvård. Ett avtal finns med Vårdhygien vilket innebär att Vårdhygien kan kontaktas för råd och rekommendationer samt genomföra hygienronder inom verksamheten. Vårdhygien tillhandahåller även utbildning för samtlig som arbetar inom Serafens vård och omsorgsboende. har ett avtal med Apoteket där Apoteket ska utföra årliga granskningar hur Serafens vårdoch omsorgsboende utför läkemedelshanteringen.

35 Sida 35 (38) Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inför sommarplaneringen avseende legitimerad personal. En analys har gjorts om det bara finns bara en sjuksköterska tillgänglig nattetid. Hur ska då arbetsfördelningen se ut. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 Avvikelser När en avvikelse upptäcks ska den dokumenteras i journalsystemet och rapporteras till närmaste chef samt MAS/MAR. Det är viktigt att se på inträffade avvikelser som möjligheter till förbättring. Inställningen till avvikelsehanteringssystemet måste präglas av öppenhet så att arbetet med att kontinuerligt förbättra de äldres säkerhet och trygghet utgör fokus. Avvikelser tas upp på team möten samt enskilt för att ändra rutiner som kan förbättra verksamheten. Inkomna avvikelser Inkomna avvikelser för perioden har ökat jämfört med föregående perioder. Under perioden har 4 avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria. Se tabell nedan / / / / / / Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten. Fall avvikelser och Fallincidenter Sammantaget är registrerade fallincidenter lika i jämförelse med perioden men ökat jämfört med I 9 av de fall med skada som registrerats var konsekvensen fraktur. Se tabell nedan.