Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens stadsdelsförvaltning, äldreomsorg

Transkript

1 Kungsholmens stadsdelsförvaltning Äldreomsorg Sida 1 (46) BILAGA TILL VERKSAMHETSBERÄTTELSEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens stadsdelsförvaltning, äldreomsorg År 2013 Ansvarig för innehållet Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR)

2 Sida 2 (46) Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens stadsdelsförvaltning, äldreomsorg 1 Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 8 Uppföljning genom egenkontroll 9 Resultat av QUSTA 9 Övrigt 20 Jämförande statistik gällande hälso- och sjukvård inom Kungsholmens vård- och omsorgsboende 26 Riskbedömningar 32 Övriga indikatorer 34 Samverkan för att förebygga vårdskador 37 Riskanalys 38 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 38 Hantering av klagomål och synpunkter 42 Samverkan med patienter och närstående 42 Resultat 42 Övergripande mål och strategier för kommande år 43

3 Sida 3 (46) Sammanfattning Under år 2013 har kvalitetsuppföljning enligt QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar)genomförts av hälsooch sjukvården inom Kungsholmens stadsdelsnämnds samtliga vård- och omsorgsboenden. Kvalitetsinstrumentet bygger på föreskrifter och innehåller frågor som rör vissa utvalda delar i hälso- och sjukvården och som hälso- och sjukvårdspersonal ska ha kunskap om. I samtliga uppföljningar framgår det att enheternas arbete i praktiken fungerar, men de har inte ännu helt uppfyllt målet god kvalitet. För att nå upp till godkänd kvalitet i QUSTA, krävs ytterligare förbättringsarbete. Några av de områden som under perioderna legat lågt och som i hög grad måste fortsätta att utvecklas är hygien och inkontinens. Det finns brister i att hålla skriftliga rutiner levande och aktuella. Kravet i ledningssystemet är att det ska finnas så tydliga rutiner/processer att all legitimerad personal självständigt ska klara av att utföra sitt arbete. Dokumentationen av hälso- och sjukvården uppfyller inte helt regelverkets krav. Alla enheter behöver fortsätta att utveckla dokumentationen både i samband med att man upprättar en ny journal vid inflyttning och därefter säkra den pågående dokumentationen. Samtliga parametrar i Svenska palliativ registret för vård i livets slut behöver utvecklas. De parametrar som enheterna behöver arbeta mest med är utförd validerad smärtskala, läkarinformation till närstående och patient, erbjuda närstående eftersamtal, önskemål om dödsplats och munvård. De riskbedömningar som ska utföras som ett led i den vårdpreventiva processen, och mäts enligt stadens kvalitetsindikatorer har under mätperioden i hög grad förbättrats, vilket är mycket positivt. Dock har registreringen i Senior alert inte kommit igång i den utsträckning som man hoppats på. Med syfte att uppdatera enheterna i hur systemet fungerar genomfördes ett utbildningstillfälle i januari Apoteksgranskning av akut- och buffertförråden samt enheternas läkemedelshantering har utförts av apoteket på alla enheter. Enheterna har i stort en säker läkemedelshantering men det finns fortfarande vissa förbättringsområden. Flera förslag som framfördes vid föregående års granskning har genomförts men dock inte alla. Avvikelserapporteringen visar sammantaget att det skett en ökning av registrerade avvikelser. Läkemedelsavvikelserna och övriga avvikelser har ökat medan fallavvikelse har minskat något.

4 Sida 4 (46) Under perioden har sex avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för patientsäkerheten är ett hälsobefrämjande arbetssätt som syftar till att patienterna inte blir undernärda, inte faller eller får trycksår. Strategier för patientsäkerhetsarbetet: 1. Att regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom de särskilda boendeformerna genom anmälda som oanmälda besök. Ansvariga för uppföljningarna är Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) Vid de föranmälda verksamhetsuppföljningarna används kvalitetsinstrumentet QUSTA. Instrumentet omfattar frågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. Instrumentet består av två delar. Den ena delen innehåller frågor inom områden som regleras enligt lagar och förordningar, den andra delen innehåller frågor som berör vård och behandling. Vid besöken inspekteras bland annat verksamhetens lokaler ifråga om hygien, personalens arbetsätt och bemötande samt medicintekniska produkter och förrådshantering. 2. Att kontinuerligt följa och analysera inkomna avvikelser rörande fallolyckor, läkemedelshantering och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden utifrån hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. 3. Att varje månad från enheterna inhämta statistik över de indikatorer som tagits fram gemensamt för staden. 4. Att i tertial 1, tertial 2 och patientsäkerhetsberättelsen följa i vilken utsträckning vårdtagare som bor på ett särskilt boende erbjuds och minst en gång om året eller efter behov får en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition och trycksår samt urininkontinensutredning och läkemedelsgenomgångar. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också

5 Sida 5 (46) en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Stadsdelsdirektör och avdelningschef för äldreomsorg ansvarar för att patientsäkerhetsberättelsen delges nämnd. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. MAS och MAR har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24 och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3. MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef, MAS och MAR i egen regi har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS och MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för och är skyldiga att i sitt yrkesutövande följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I patientsäkerhetsarbetet ska det finnas MAS och MAR regler och lokala skriftliga rutiner för att förebygga vårdskador. MAS och MAR följer årligen upp verksamhetens rutiner genom QUSTA kvalitetsuppföljning. Kvalitetsinstrumentet är framtaget av masar från tio stadsdelsnämnder och kommuner i Stockholm och Stockholms län och bygger på att hälso- och sjukvårdspersonal ska ha kunskap om de regler som gäller för kommunal hälso- och sjukvård.

6 Sida 6 (46) Instrumentet omfattar frågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. Instrumentet består av två delar. Den ena delen innehåller frågor inom områden som regleras enligt lagar och förordningar, den andra delen innehåller frågor som berör vård och behandling. Varje kapitel, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. Servicehus som inte har någon enhet för demenshandikappade kan uppnå maximalt 260 poäng. Kvalitetsinstrumentet revideras regelbundet utifrån de erfarenheter masarna får när verksamheterna granskas. Syftet är att se till att: Vårdtagarna får en god och säker vård som håller hög kvalitet. Kommunens regler för hälso- och sjukvård följs. Lokala rutiner har upprättats för att säkra vården i det särskilda boendet. Stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidareutveckling. Målet med QUSTA är att säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå ska det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa på en separat åtgärdsplan. Före uppföljningsbesök/et skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, som besvarar frågorna tillsammans med sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. Vi uppföljningsbesöket går MAS och MAR tillsammans med ansvarig chef och berörd hälso- och sjukvårdspersonal igenom frågorna. I samband med uppföljningen genomförs dokumentations-granskning enligt QUSTA. Observationer från genomförd inspektion i verksamheten återkopplas till verksamhetschef av MAS och MAR samt att resultatet från genomgången av QUSTA återförs i en skriftlig rapport som ska resultera i en åtgärdsplan verksamheten. Alla inkomna avvikelser följs kontinuerligt av MAS och MAR. MAS följer läkemedel och MAR följer fallolyckor. Övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden/ rehabilitering, MTP följs upp gemensamt. Äldreförvaltningen har från och med 2013 tagit fram en gemensam statistik för samtliga förvaltningar för att kunna jämföra över staden, se bilaga. Denna ska vara införd senast 1 september Kungsholmen har valt att påbörja detta tidigare

7 Sida 7 (46) för att kunna följa den period som gäller för Kungsholmens verksamhetsår. MAS tar även in registrering av infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) i särskilda boenden på Kungsholmen som sedan redovisas till Vårdhygien. Infektionsregistreringen är också en del av kvalitetsarbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Stockholms stads kvalitetsindikatorer följs också upp av MAS och MAR. Indikatorerna infördes 1 januari 2009 och reviderades De bedöms som ett viktigt kvalitetsmått i verksamhetens patientsäkerhetsarbete och som samtliga förvaltningar ska följa årligen och över tid. Stadens kvalitetsindikatorer har i denna redovisning mäts för perioden 1 oktober 2012 till 30 september 2013 och jämförts med 1 oktober 2011 till 30 september 2012 samt 1 oktober 2010 till 30 september Indikatorerna läkemedelsgenomgångar, inkontinensutredning och BMI beräknas utifrån de personer som haft en journal upplagd på vård- och omsorgsboendet under den aktuella mätperioden. Indikatorerna för riskbedömningarna fall, nutrition och trycksår samt ADL och munstatus beräknas utifrån de personer som bor på vård- och omsorgsboendet vid det aktuella mätdatumet, i detta fall 1 oktober. Riktmärket är 100 % förutom på BMI 22 eller <22 där riktmärket är 0 %. Andel boende med utförd ADL Andel boende där dokumenterad fallriskbedömning är utförd Andel boende där dokumenterad riskbedömning för trycksår är utförd Andel boende med individuellt utredd inkontinens Andel boende vars läkemedelsordination genomgått en årlig läkemedelsgenomgång Andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd Andel munstatus Andel boende med BMI 22 eller < 22 Utöver ovan indikatorer följer även Kungsholmens MAS och MAR: Antal boende/tillgänglig plats per sjuksköterska per oktober. Antal boende/tillgänglig plats per arbetsterapeut per oktober.

8 Sida 8 (46) Antal boende/tillgänglig plats per sjukgymnast per oktober. Samtliga resultat av uppföljningar, bevakningar av avvikelser och kvalitetsindikatorer redovisas till stadsdelsnämnden av MAS och MAR i tertial 1, tertial 2 och verksamhetsberättelsen/ patientberättelsen. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamhetsuppföljning Samtliga enheter har under året följts upp av MAS och MAR både genom anmälda och oanmälda besök. Utefter MAS och MAR åtgärdsförslag återkopplar verksamheterna med en handlingsplan som sedan följs upp av MAS och MAR utifrån tidsplan eller i samband med nästa uppföljning. Infektionsregistrering Samtliga enheter har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts och skickats till Vårdhygien. Senior alert Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister där riskbedömningar som fall, nutrition och trycksår ska registreras. Några av enheterna har börjat registrera i registret. Enheter med demensinriktning har inte registrerat på grund av att samtycke inte kunnat inhämtas. MAS och MAR är regionala koordinatorer och kontaktpersoner till Senioralert. Svenska palliativ registret. Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativ registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Nationell patient översikt (NPÖ) Kungsholmen och Norrmalm har under året varit med i ett projekt gällande NPÖ. NPÖ är en tjänst som gör det möjligt för legitimerad personal att med patientens samtycke ta del av journalinformation som registrerats i olika vårdsystem hos andra vårdgivare i Sverige. Projektet har stött på så mycket svårigheter gällande IT, att det inte lyckats komma igång. MAS har skrivit regler för samtycke och logghantering, lagt upp personal och matat in boende i systemet men systemet har inte fungerat. Dokumentationsutbildning/genomgång Efter dokumentationsgranskning har återkoppling genomförts av

9 Sida 9 (46) MAS och MAR på samtliga enheter utifrån de resultat som framkom i samband med den årliga QUSTA uppföljningen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Resultat av QUSTA Resultat QUSTA 2013 i jämförelse med 2011 och Uppföljningarna av samtliga kvalitetsområden i QUSTA har utförts vid Alströmerhemmet, Serafen, Solbacken, S:t Erik, Pilträdet och Fridhemmet. Resultat av enheternas uppfyllelse redovisas i procent. Se tabell nedan Resultat av QUSTA Resultat av uppföljningarna är en redovisning av samtliga kvalitetsområden i QUSTA år 2013 samt genomsnittet av samtliga enheters poäng 2011, 2012 och Hygien, inkontinens och mun- och tandhälsovård är några av de områdena som under samtliga perioder legat lågt och som i hög grad måste förbättras. Lokal Rutinpärm Alla som arbetar i verksamheten ska ha tillgång till MAS och MAR regler och de lokala rutinerna. Där intern MAS finns ska deras regler gälla om inget annat överenskommes. Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enligt QUSTA. Rutinerna ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. Förändringar i lagstiftningen gör att pärmen ständig måste revideras och uppdateras. Det har inte uppfyllts utav samtliga enheter.

10 Sida 10 (46) Kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal På vård- och omsorgsboendena ska finnas regler för hur personalen kommer i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal om läkarinsatserna ska finnas. Det finns skriftlig samverkansöverenskommelse på samtliga boende mellan läkarorganisation och enheten om hur samarbetet ska ske mellan sjuksköterskor, paramedicinare och läkare. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Samverkan med läkarorganisationen och läkarkontakterna fungerar bra. Läkemedelshantering MAS regler om läkemedelshantering och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen ska göras årligen och eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm ska dokumenteras. Det ska finnas bedömt och dokumenterat i omvårdnadsjournalen om sjuksköterskan har tagit över ansvaret för läkemedelshanteringen när den boende inte själv klarar av att hantera sina läkemedel. Överlämnat läkemedel ska signeras på en signeringslista Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng I samtliga verksamheter brister det i signeringen av överlämnat läkemedel på signeringslistan efter intagen dos. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. En delegering ska alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar.

11 Sida 11 (46) Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Bristerna som framkommer är att sjuksköterskorna uppger att de inte hinner med att se över och förlänga delegeringar i rätt tid, att följa upp delegeringar under tid samt att delegeringarna inte förnyas när någon legitimerad personal slutat sin tjänst. Det finns även brister i registreringen av delegeringar i delegeringsmodulen. Avvikelsehantering MAS regel för avvikelsehantering ska vara tillgänglig och känd för all berörd personal. På alla vård- och omsorgsboenden ska det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för avvikelsehantering. Vid en avvikelse eller en risk för avvikelse ska alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden ska återkopplas till personalen. När en avvikelse eller en risk för avvikelse har inträffat ska en avvikelserapport skrivas. En kopia på rapporten ska skickas till MAS. Det är chefen på vård- och omsorgsboendet som har ansvar för att informera berörd personal om deras skyldighet att rapportera avvikelser och att informera om vad Lex Maria innebär. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Enheterna har blivit bättre på att dokumentera avvikelser i journalen och i avvikelsemodulen men det finns fortfarande möjlighet till förbättring. Cheferna bör bli bättre på att signera att de tagit del av avvikelserna. Viktigt att all legitimerad dokumenterar i avvikelsemodulen även Mobila jourteam. Medicintekniska produkter Medicintekniska produkter, MTP som hjälpmedel och viss utrustning för vård och behandling samt förbrukningsmaterial används inom vård- och omsorg. Framtagna lokala skriftliga rutinerna ska säkra hanteringen. MTP ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Hjälpmedel för individuellt bruk provas ut av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Berörd personal ska få den utbildning eller handledning samt instruktion som krävs för en säker användning och hantering. Regelbunden egenkontroll, som funktionskontroller av hjälpmedel ska ingå i verksamhetens rutiner och ske regelbundet. Förebyggande underhåll/ besiktning ska genomföras av fackman. En inventarielista över verksamhetens produkter ska

12 Sida 12 (46) finnas där det bland annat intervall för egenkontroller, förebyggande underhåll/ besiktning kontroll ska anges. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng De utvecklingsområden som kvarstår är att hålla inventarier förteckningar aktuella och följa upp att omvårdnadspersonalen har kompetens om hjälpmedel. Hygien Många som bor på våra vård- och omsorgsboenden behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna i nära anslutning till hjälpen med personlig hygien. Det ska finnas tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning ska inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket med mat/matlagning ska det finnas köksförkläden som personalen ska använda. Det ska finnas lokala rutiner för att hantera riskavfall. Sjuksköterskorna ska ha kännedom om att vårdrelaterade infektioner ska anmälas till MAS. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng När det gäller livsmedelshygien kan den inte upprätthållas då det inte finns personal avsatt för livsmedelshantering i samband med iordningställande och hantering av mat vid måltiderna. Enheternas personal går mellan omvårdnadsarbetet och arbetet i köket i samband med exempelvis morgonarbetet och frukosten. Det har blivit bättre men dock kvarstår brister hos personalen när det gäller att använda köksförkläden vid hantering av mat på samtliga enheter. Det finns fortfarande brister hos personal när det gäller att använda skyddskläder och handsprit vid omvårdnadsarbetet samt vid byte av smutsiga personalkläder. Det slarvas också fortfarande med att personal inte tar av sig utan bär ringar och klockor i vårdarbetet samt har nagellack. Det finns brister i tillgång till tvål och pappershanddukar, avsett för personal att tvätta sig med inne hos de boende. I möjligaste mån ska utrustning för personalens handhygien installeras i de boendes

13 Sida 13 (46) lägenhet/rum. Samtliga enheter måste på olika sätt arbeta med att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner. Vård i livets slutskede Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slut. Läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska finnas möjlighet för närstående att delta i vården. Det ska om möjligt göras en individuell vårdplanering dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slut. Sjuksköterskan ska där det är möjligt använda sig av någon skattningsskala, eller på annat sätt försäkra sig om att symtomen lindras. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska beaktas. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Det brister i att använda sig av någon skattningsskala för smärta samt att upprätta individuell vårdplan vid vård i livets slutskede. Enheterna registrerar i det nationella palliativa registret, men kan bli bättre i sin registrering. Inkontinens Många som bor på vård- och omsorgsboende har problem med inkontinens. Problemen varierar, därför ska inkontinenshjälpmedel förskrivas individuellt. På varje vård- och omsorgsboende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Åtgärder ska vidtas för att förebygga inkontinens. Allt ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Enheterna ska ha sjuksköterska med förskrivningsrätt. Området inkontinens är det området som går sämst framåt och har även vid tidigare uppföljningar haft lägsta poäng i genomsnitt. Detta är ett område som måste prioriteras i kvalitetsarbetet för samtliga enheter. Sjuksköterskorna har blivit bättre på att utföra inkontinensutredningar men målet är inte uppfyllt. Det finns också brister i hur åtgärder för att förebygga inkontinens exemepelvis hur behovet av toalettassistans tillgodoses. Behovet

14 Sida 14 (46) av toalettassistans är oftast inte dokumenterat i journal eller genomförandeplan. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer såsom lågt näringsintag, nedsatt cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska en riskbedömning göras. Riskbedömningen ska dokumenteras i patientjournalen, och utifrån vad den visar ska preventiva åtgärder vidtas. Dokumentation om såret ska ske i en omvårdnadsplan. När behov uppstår ska det finnas möjlighet att inom ett dygn erbjuda tryckavlastande madrasser. Ett trycksår kan ge smärta, därför är det värdefullt om sjuksköterskan gör ett smärtstatus så att effektiv smärtlindring kan ges. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Samtliga enheter har god kompetens gällande förebygga och behandla trycksår men det finns fortfarande en del brister i dokumentationen rörande riskbedömning. Det är viktigt att sjuksköterskan håller sig uppdaterad inom området sårvård och blir bättre på använda skattningsskala för smärta. Nutrition Kosten på vård- och omsorgsboenden ska vara anpassad efter de boendes näringsbehov. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar. Individuellt anpassad kost ska kunna erbjudas vid nutritionsproblem. Livsmedelsverkets regler för planering av måltidssammansättning bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning vid eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v. Bedömningsmallen Mini Nutritional Assessment (MNA) ska användas och BMI-värde (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttningen och följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Läkare ska ordinera näringspreparat som ges vid sjukdom orsakad av nutritionsproblem Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Enheterna har god kompetens gällande nutritionen men det brister fortfarande i dokumentationen rörande riskbedömning MNA och upprättande av planer. Viktigt att alla som har ett BMI under 22 har en vårdplan.

15 Sida 15 (46) Fall och fallskador Fallolyckor förekommer inom äldreomsorgen, de flesta fall leder inte till någon skada. För att förebygga fallolyckor och fallskador ska enheten ha skriftliga rutiner som stödjer arbetet med fallprevention. Krav ställs på att med bedömningsinstrumentet Downton Fall Risk Index identifiera personer med fallrisk. Detta ska alltid genomföras i samband med inflyttning, vid behov eller minst årligen. Det fallförebyggande arbetet är ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal. Omvårdnadspersonal ska regelbunden ges undervisning och handledning för att säkra kunskap om fallförebyggande arbete. Fallolyckor ska alltid analyseras, analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i journalen. Kontakt med läkare ska alltid tas när en boende med demenshandikapp fallit. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Enheterna behöver fortsätta att utveckla teamarbete kring fallprevention och säkra informationsöverföringen vid inträffade fallolyckor. Demens Enheterna bör inte ha fler än nio boende. På gruppboende för personer med demenshandikapp ska det alltid finnas personal, både dag och natt. Det ska finnas sjuksköterska med kompetens inom området demens och geriatrik eller öppen hälso- och sjukvård. Personalen som arbetar på enheten ska ha utbildning inom demensområdet och det ska finnas tillgång till extern handledning och kontinuerlig fortbildning. Det är viktigt att personalen behärskar svenska språket. Det ska finnas rutiner för hur individuella demenslarm ordineras och kunskap om vad som ska rapporteras till mas. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man kan försvåra för de boende att ta sig ut. En demensutredning bör vara gjord när en boende flyttar in på ett gruppboende. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Samtliga enheter behöver höja sjuksköterskornas kompetens inom området demens och geriatrik. Några enheter uppgav att det fanns brister i språkkunskaperna hos personalen. Fridhemmet har ett tillsatt team för demenssjuka och därför har detta område även tagits med vilket inte normalt görs på servicehusen.

16 Sida 16 (46) Rehabilitering Bedömning av ADL- och funktionell förmåga ska genomföras av arbetsterapeut och sjukgymnast för nyinflyttad boende, samt följas upp dessa vid behov eller minst årligen. Om behov av insatser inom rehabiliteringsområdet finns, ska insatser erbjudas. Vid behov bör arbetsterapeut och sjukgymnast delta vid vårdplaneringar kring den boende och i övrigt samverka med övrig personal. Hjälpmedel utprovas individuellt vid bedömt behov och användningen av dessa ska följas upp avseende funktion och nytta. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Brister finns i att säkra genomförande av ADL-bedömningar för att kunna anpassa stöd och hjälp i de dagliga aktiviteterna. Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan ska vid inflyttning bedöma munhälsan. Denna bedömning rubriceras som ett munvårdstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för individens välbefinnande. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen ska erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger. Genomsnittet för enheterna av maximalt 20 poäng Viktigt att se till att all personal får kännedom om överenskommelsen om uppsökande tandvård och att de får utbildning i munvård. Det finns brister i att utföra munstatus på de boende som har riskfaktorer.

17 Jämförelse per fråga mellan enheterna Sida 17 (46)

18 Sida 18 (46) Dokumentation Legitimerad personal är skyldig att föra journal. När en vårdtagare flyttat in på ett särskilt boende ska en patientjournal upprättas. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som krävs för en god och säker vård av patienten. Vårdtagarens journal är ett av de viktigaste redskapen i det dagliga vårdarbetet. En bra förd journaldokumentation kan på ett väsentligt sätt bidra till säkerhet och kontinuitet i vården. Meningen är att man direkt ska kunna få en helhetsbild av en vårdtagare som man inte känner sedan tidigare, när man läser dennes anamnes, status och vårdplaner. Datajournalsystemet Vodok är en tvärprofessionell journal. Vilket innebär att sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter skriver i en gemensam journal och använder samma sökord. MAS ochmar har under år 2013 genomfört stickprovsgranskning av patientjournalerna på samtliga enheter. Ett sammandrag av enheternas resultat har gjorts, då bristerna i dokumentationen inte avviker nämnvärt från enhet till enhet. MAS och MAR har gjort ett slumpmässigt urval av ca 15 % av journalerna per enhet förutom St. Erik där enheten är så liten så urvalet är ca 30%. Granskning av journaler Journalgranskningen grundar sig på den checklista som gemensamt tagits fram i staden för upprättande av journal och anpassats till VODOK. De ingående parametrarna har poängsats och sedan vägts samman. Därefter har ett medianvärde räknats fram som utgör bedömningen för godkännande. MAS och MAR har även belyst journalernas lägsta och högsta poäng. Återkoppling sker i MAS och MAR redovisning till enheten. För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finnas komplett information under allmänna uppgifter, anamnes. Som ett utgångsläge behövs komplett inkomststatus, genomförda riskbedömningar och ADL bedömning enligt Sunnås. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion. Journalerna har granskats efter en mall som utgår från Vodok s sökordsträd. Allmänna uppgifter och anamnes ska upprättas dag ett och senast inom tre dagar ska det finna ett fullständigt inkomststatus. Senast inom fjorton dagar ska riskbedömningarna fall, nutrition och trycksår och ADL enligt Sunnås utförts samt att inkontinensutredning påbörjats. Vid granskning av journaler är det svårt att undvika subjektiva bedömningar. Därför bör enheten framförallt jämföras med sina egna tidigare resultat.

19 Sida 19 (46) Del 1. Upprättande av journal För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning. Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL - Sunnås = 60poäng. Del 2. Hela journalen Totalt kan en granskad journal uppnå 84 poäng. I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter= 24 poäng. Resultat Alla enheter behöver fortsätta att utveckla dokumentationen både i samband med att man upprättar en ny journal vid inflyttning och därefter säkra den pågående dokumentationen i hela vårdprocessen. I vårdprocessen ingår bedömning, planering och utförande av åtgärder samt uppföljning av resultat. Dokumentationen av hälso- och sjukvårdens processer har utvecklats. Uppföljning av resultat av åtgärd och måluppfyllelse har inte utvecklats i samma omfattning. Upprättande av ny journal vid inflyttning uppfylls delvis av samtliga enheter. 60 poäng poäng Serafen, Pilträdet, Alströmerhemmet, Fridhemmet, S:t Erik, Solbacken 30-0 poäng Medelvärdet för upprättande av ny journal ligger mellan 37 till 47 poäng av 60 möjliga. Intervallen mellan den lägsta poängen (17) och högsta poängen (58) i granskade journalerna, visar på stor spridning avseende i vilken utsträckning uppgifter om patient dokumenteras i samband med de första 14 dagarna efter inflyttning Se nedan tabell.

20 Sida 20 (46) Medelvärdet för en fullständig journaljournal ligger mellan 55 till 68 poäng av 84 möjliga. Intervallen mellan den lägsta poängen (32) och högsta poängen (79) i granskade journalerna, visar på stor spridning i kvalitet avseende löpande dokumentation och upprättande av planer vid behov. Se tabell nedan. Övrigt Tandvårdsenhetens munhälsobedömning 2012 Den som har ett bestående behov av omfattande vård och omsorg dygnet runt har rätt att få en årlig kostnadsfri munhälsobedömning. På Kungsholmens stadsdelsförvaltnings särskilda boenden erbjöds under 2012 ca 481 personer den lagstadgade munhälsobedömningen. Av dessa tackade 12 nej. Antal utförda munhälsobedömningar var totalt 341. Antal aktiva tandvårdsstödsintyg är ca 431. Vårdgivaren har 3 månader på sig att genomföra en munhälsobedömning från erbjudandedatum, vilket innebär att de inte hunnit genomföra alla, om de boende tackat ja vid årsskiftet. Totalt utbildades 71 personal av tandvårdenheten i munvårdsutbildning. Se tabell nedan Vård och omsorgsboende Servicehus Gruppbostad

21 Sida 21 (46) Svenska palliativa registret Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. I relation till månadsstatiken har 115 av 157 av de avlidna på särskilt boendet registrerats i registret Antal inrapporterade dödsfall per månad - säbo Alla valda enheter Antal väntade dödsfall Antal oväntade dödsfall 2 Antal vet ej Totalt Jämförelse mellan resultatet av kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2011:4-2012:3 och 2012:4-2013:3 för samtliga äldreboende på Kungsholmen. Några parametrar har förbättrats men flertalet är i stort oförändrade. De parametrarna som enheterna behöver fortsätta utveckla är utförd validerad smärtskala, munhälsa, önskemål om dödsplats och information/samtal. Antal vårdtillfällen i urvalet: 86 st 2012 och 85 st 2013

22 Sida 22 (46) Infektionsregistrering Samtliga enheter har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. Indikation för antibiotikabehandling Tabellen nedan är en jämförelse mellan infektionsregistrering kvartal 4, 2011 till kvartal 3, 2012 och kvartal 4, 2012 till kvartal 3, Medelvärdet av antal nya fall under 2013 som indikerat antibiotikabehandling hos vårdtagare med urinkateter har ökat medan urinvägsinfektion och urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter minskat. Pneumoni och annan infektion har minskat medan sårinfektion och annan hud och mjukdelsinfektion har ökat.

23 Sida 23 (46) Vårdrelaterad infektion Vårdtagare med vårdrelaterade infektioner har ökat något jämfört med föregående perioder Vårdinfektioner - MRSA/VRE/ESBL/HEPATIT Genomsnittet oktober - september Senior alert Alla enheter registrerar nu i Senior alert men i varierande utsträckning utifrån möjligheten att få samtycke från patienten. Kungsholmen har en stor andel lägenheter för personer med demenssjukdom (ca 230). För att uppdatera enheterna i systemet genomfördes ett utbildningstillfälle i januari Antal unika personer som månadsvis registrerats i Senior Alert under oktober 2012 september 2013.

24 Sida 24 (46) I Senior alert görs registreringar av genomförda riskbedömningar för Nutrition (MNA initial), trycksår (Norton) och fall (Downton Fall Risk Index). Totalt har 111 personer registrerats under perioden. Serafen är den enhet som står för störst andel av registreringarna. Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har under år 2013 granskat läkemedelsförråd/hantering på samtliga enheter. Akut- och buffertförråd är ett förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbart ska användas vid akuta lägen. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen.

25 Sida 25 (46) Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningarna för respektive enhet mera övergripande finns att läsa i enheternas patientsäkerhetsberättelser. Alströmerhemmet Den praktiska hanteringen av läkemedel fungerar i stort sett bra. En aktuell lokal rutin för läkemedelshantering finns men är under omarbetning. Flertalet av de förbättringsförslag som framkom vid förra granskningstillfället har åtgärdats. Det som kvarstår handlar om vissa uppdateringar i den lokala rutinen. Vi började med att diskutera boendets läkemedelshantering generellt samt den lokala rutinen. Därefter tittade vi på förvaringen av läkemedel och gjorde några stickprov i de boendes läkemedelsskåp. St Erik Alla förbättringsförslag som framkom vid förra kvalitetsgranskningen är genomförda. Läkemedelshanteringen på St Eriks äldreboende upplevs fungera bra i stort. Under kvalitetsgranskningen såg vi över ansvarsfördelning, lokal rutin och delegeringar. Därefter gick vi igenom läkemedelshanteringen i Akutoch buffertförrådet, kylskåpet, i läkemedelsskåpen för personbundna läkemedel på enheterna samt i några av de boendes skåp. Serafen De flesta av förbättringsförslagen som framkom under förra granskningen var åtgärdade. Några kvarstår och tas upp även i denna rapport. Läkemedelshanteringen på Serafen upplevs fungera väl vilket är ett resultat av att man de senaste åren arbetat aktivt för att renodla och förenkla hanteringen. Arbetet har bland annat resulterat i att man successivt minskat ner på antalet Akutoch buffertförråd och sedan ett år tillbaka finns endast ett förråd för hela huset. Utöver detta har man ett läkemedelsförråd per våningsplan där man förvarar de boendes egna läkemedel. Läkemedelsförråden är välordnade med rena arbetsytor, bra belysning och stora låsbara skåp för läkemedlen. Det finns utförliga dokument med skriftliga instruktioner och lokal rutin för läkemedelshantering. Under granskningen besökte vi samtliga våningsplan och gjorde stickprov på narkotikakontroll, hållbar-het, temperaturkontroll, delegeringar, signeringslistor mm. Under tiden diskuterades den lokala skriftliga rutinen för läkemedelshantering. Solbacken Enheten upplevs ha en god och säker läkemedelshantering med bra utformade rutiner som dock måste uppdateras något. Några förslag som kan förbättra läkemedelshanteringen ytterligare ges. God ordning råder i läkemedelsförråden.

26 Sida 26 (46) Fridhemmet Förbättringsförslagen från föregående granskning är genomförda med ett undantag vilket handlar om dokumenthanteringen av den lokala rutinen. Arbete pågår dock med denna. Under granskningen framkom att läkemedelshanteringen verkar fungera i stort sett bra. En lokal rutin för läkemedelshantering finns men är under omarbetning. Vi började med att diskutera den lokala rutinen och boendets läkemedelshantering generellt. Därefter tittade vi på förvaringen av läkemedel, på ordinationshandlingar och delegeringar. Vi gjorde också ett besök i en av de boendes läkemedelsskåp. Pilträdet Det framkom att läkemedelshanteringen fungerar i stort sett bra även om det finns förbättringsmöjligheter. Under granskningen diskuterades innehållet i den lokala rutinen, delegeringsförfarande samt läkemedelshanteringen generellt. Gick igenom förvaringen och hanteringen av läkemedel i akut och buffertförråd samt i några av de boendes läkemedelsskåp. Flertalet förslag som gavs vid föregående granskning har genomförts, det som kvarstår är bl. a. att vid uppdatering bör rutinen kompletteras med vem som utarbetat och godkänt den. Jämförande statistik gällande hälso- och sjukvård inom Kungsholmens vård- och omsorgsboende Mätperioden för verksamhetsåret omfattar tiden 1 oktober föregående år till och med 30 september pågående år. En jämförande statistik har gjorts under verksamhetsåren 2011, 2012 och Statistiken grundar sig på inkomna uppgifter från hälso- och sjukvårdspersonalen. I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsansvar för under perioden Byte av vårdform Byte av vårdform för perioden har ökat jämfört med föregående perioder. Vårdtagare som bytt vårdform dagtid under året har ökat med ca 36 % jämfört med 2012 och med 31 % jämfört med De vårdtagare som bytt vårdform jourtid har ökat med ca 58 % jämfört med 2012 och med 20 % jämfört med 2011, se tabell nedan.

27 Sida 27 (46) Det är dock fortfarande fler vårdtagare som byter vårdform dagtid än på jourtid. Kommunens hälso- och sjukvård jämställs med öppen hälso- och sjukvård. Våra äldre i vård- och omsorgsboendena blir allt multisjuka och vårdtagaren kanske på grund av svår sjukdomsorsak behövt sjukhusvård. Av samtliga akuta inskickningarna till sjukhus ledde 45 % till inskrivning på sjukhuset Byte av vårdform till sjukhus -dagtid Byte av vårdform till sjukhus - jourtid Summa Statistiken grundas på antal vårdtagare. Avlidna För de vårdtagare som bor i ett särskilt boende är målet att alla som önskar ska få stanna kvar i sitt hem på boendet vid vård i livets slutskede och där få sluta sina dagar. Statistiken visar att de flesta vårdtagarna avlider i sitt hem på boendet och inte på annan plats. Under 2013 har antalet avlidna ökat med 13 % jämfört med 2012 men minskat med ca 13 % jämfört med 2011, se tabell nedan. Några av de boende som idag flyttar in är så dåliga att de inte klarar inflyttningen utan går bort inom några dagar eller veckor. Av de 187 personer som avled under perioden var det ca 30 personer som avled inom tre månader efter att de flyttat in Avlidna på-- boendet Avlidna på - annan plats tex. sjukhus Summa 0 Statistiken grundas på antal vårdtagare.

28 Sida 28 (46) Trycksår Antal trycksår är inte många i förhållande till antal boende. Under verksamhetsåret har i genomsnitt 22 person fått trycksår jämfört med 2012 och med 4 jämfört med 2011, se tabell nedan. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår men uppger att många vårdtagare kommer hem från sjukhuset med trycksår. Trycksår som de fått under sjukhusvistelsen och som sedan sjuksköterskorna oftast lyckas läka. Riskbedömning av trycksår ska genomföras på samtliga boende bland annat för att förebygga och så långt som möjligt försöka minska trycksår. När en vårdtagare flyttar in på ett särskilt boende ska modifierad Nortonskala (en bedömning av vårdtagarens risk att utveckla trycksår) alltid utföras. Riskbedömningen ska följas upp minst en gång om året eller om det föreligger en risk efter behov, för att förhindra trycksår Kategori 1 kvarstående missfärgning Kategori 2 epitelskada Kategori 3 fullhudsdefekt utan sårkavitet Kategori 4 fullhudsskada med sår-kavitet, som är svårast Summa Genomsnittet oktober - september Förskrivna inkontinenshjälpmedel Antal vårdtagare med förskrivna inkontinenshjälpmedel har ökat jämfört med ca 27 % jämfört med 2012 och med 5 % jämfört med 2011 som kan vara ett led i att man initierat till inkontinensutredningar, se tabell nedan.

29 Sida 29 (46) Alla som flyttar in på ett särskilt boende ska erbjudas en inkontinensutredning som årligen ska följa upp. Många äldre skulle klara sig utan hjälpmedel om de blev noga utredda och fick toalettassistans oftare. Vid journalgranskning framkommer att flera av utredningarna på servicehusen avslutas direkt genom att det visar sig att den boende är kontinent. Det ligger ett ansvar på chefen att se till att hela vårdteamet får tid till att samverka så att utredningarna går att genomföra. Användandet av urinkatetrar är i stort lika jämfört med 2012 men något högre jämfört med Målet är att ha så få katetrar (KAD) som möjligt. De som har KAD är dock personer som på grund av sin sjukdom måste ha denna form av hjälp för att klara av att tömma sin blåsa, se tabell nedan Inkontinens Urinkateter Genomsnittet oktober - september Ordinerade läkemedel Förbrukningen av läkemedel går inte att jämföra med tidigare perioder för parametrarna har ändrats från tidigare perioder. Bland annat har antal läkemedel reviderats från tidigare 10 eller fler till 5 eller fler enligt Socialstyrelsen senaste regler Antal personer med stående ordination på 5 eller fler läkemedel Antal personer som ordinerats läkemedel vid behov Antal personer med insulin-behandlad diabetes Antal personer med 3 eller fler psykofarmaka Genomsnittet oktober - september

30 Sida 30 (46) Specifik omvårdnad Flera av de äldre som flyttar in i ett särskilt boende har ett stort hälso- och sjukvårdsbehov medan vissa har ett hälso- och sjukvårdsbehov som de kan klara av själva eller endast behöver lite hjälp med. Specifik omvårdnad ges till vårdtagare som exempelvis har behov av respirator, tracheostomi, syrgaskoncentrator, intravenöst dropp, injektioner, blodtransfusioner, såromläggningar eller som inte kan tillgodogöra sig vanlig kost utan får nutrition via någon form av sond. Under verksamhetsåret har ca 14 personer som varit i behov av specifik medicinteknisk sjukvård och ca 41 personer har någon form av sår där det krävs omfattande såromläggning Genomsnittet oktober - september Totalt antal givna blodtransfusioner under 2013 var 10 stycken och antal injektioner (ej insulin) 1565 stycken. Specifik rehabilitering Inom området rehabilitering redovisas fyra indikatorer i enlighet med stadens gemensamma statistikunderlag. Två av dessa avser antal bedömningar av ADL respektive funktionsförmåga som utförs av

31 Sida 31 (46) arbetsterapeut och sjukgymnast. De övriga två är en redovisning av antal personer som har individuellt utprovad/ förskriven rullstol respektive lyftsele till personlyft. Då registreringarna påbörjades senare under redovisningsperioden är resultatet för verksamhetsåret 2013 inte komplett. Tabellen visar ett sammantaget genomsnitt av för alla verksamheter under perioden, mars september Genomsnittet oktober - september Skyddsåtgärder Användning av åtgärder som begränsar rörelsefriheten som att t.ex. inte kunna resa sig upp eller att larm utlöses vid förflyttning ur t.ex. säng, får inte användas utan ett samtycke från vårdtagaren. Åtgärden kräver förutom samtycke att en utredning av risker görs och att tidigare prövade insatser inte räckt för att uppfylla säkerheten för vårdtagaren. Vid en jämförelse mellan 2012 och 2013 kan en minskning på ca 4 % ses för användningen av skyddsåtgärder. Användning av olika typer av larm har ökat med 7 % medan användningen av sänggrindar och bälten minskat med 3 % Dörrlarm Rörelselarm larmmatta Sänggrindar Bälten Total Genomsnittet oktober - september

32 Sida 32 (46) Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning som ett led i den förebyggande hälso- och sjukvården. Arbetet bör ske teambaserat för att uppnå ett gott resultat. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 % innan årets slut. Riskbedömningsinstrument som ska användas är: Downton Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Nikola Kvalitetssäkringsprogram för urininkontinens. ROAG-munstatus Serafen -, S: t Erik-, Alströmerhemmet - och Solbackens vård- och omsorgsboende Genomförda riskbedömningar enligt MNA, Norton och Downton Fall Risk Index minskat jämfört med I jämförelse med 2011 är resultaten i stort oförändrat. Munstatus tillkom 2013,se tabell nedan. 120% 100% 97% 96% 95% 92% 93% 85% 86% 84% 86% 80% 60% 40% 20% 0% Downtown Fall Risk 21% 0% 0% MNA Norton Munstatus Kvalitetsindikatorn är beräknade på antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober

33 Sida 33 (46) När det gäller urininkontinensutredningar och läkemedelsgenomgångar så har de ökat i jämförelse med 2011 och 2012, se tabell nedan Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång 70% 60% 64% 50% 40% 30% 34% 42% 30% 33% 39% 20% 10% 0% Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden Pilträdets- och Fridhemmets servicehus Genomförda riskbedömningar enligt MNA, Norton, Downton Fall Risk Index och läkemedelsgenomgångar har ökat jämfört med 2011 och Munstatus till kom 2013, se tabell nedan. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 66% 63% 77% Downtown Fall Risk Index 66% 67% 58% 58% 25% 26% 13% 0% 0% MNA Norton Munstatus Kvalitetsindikatorn är beräknade på antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober