Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg. Serafens vård och omsorgsboende

Transkript

1 BILAGA TILL VERKSAMHETSBERÄTTELSEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg Serafens vård och omsorgsboende År 2011 Ansvarig för innehållet Verksamhetschef för 29 HSL Lena Slotte Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) Kerstin Callinggård och Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR) Linnea Svanström Leistedt 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning En uppföljning enligt Kvalitetsinstrumentet QUSTA har visat att hygien, inkontinens och mun- och tandhälsovård är några av de områdena Serafen måste fortsätta arbeta med. I år är genomsnitt 85 % av de uppställda kraven på god kvalitet jämfört med ca 76 % år 2010 och ca 74 % jämfört med år Tydliga rutiner finns så att legitimerad personal ska kunna komma in på en enhet och självständigt klara av att utföra ett arbetspass. En svårighet har varit att hålla skriftliga rutiner levande och aktuella därför finns nu endast en pärm med aktuella rutiner i övrigt uppdateras de i en gemensamkatalog på nätet. Under året har Serafen ökat genomförandet av riskbedömningar inom samtliga områden. Dokumentationen uppfyller dock inte ställda krav. Dokumentationen ska utvecklas i hela vårdprocessen med ännu fler bedömningar, planering och utförande av åtgärder/insatser samt uppföljning av resultat i vårdplaner. Apoteksgranskning av akut och buffert läkemedelsförråden har utförts av apoteket. De förslag till förbättringar som gavs vid föregående granskning har till största delen genomförts Avvikelserapporteringen visar sammantaget att det under år jämfört med år skett en minskning av registrerade/inkomna avvikelser. Det är läkemedelsavvikelserna som står för minskningen. Fallavvikelse har ökat något medans övriga avvikelser sjunkit jämfört med tidigare år. Under perioden har två avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria och tre avvikelser är skickade till annan vårdinrättning pga brist i vårdkedjan. Egenkontroll av varje boendeenhet har genomförts vid fem tillfällen under året. Vid besöken kontrolleras hygien, förråd, tvättstugor samt livsmedelshantering 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska: 1. ha självständighet och integritet, 2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga, 4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag Åtaganden för verksamheten på Serafens vård och omsorgsboende 1. Boende blir bekräftade 2. Boende har valmöjligheter 3. Boende är delaktiga 4. Boende är säkra och trygga 5. Boendes hälsa är under kontroll 6. Boende har ett meningsfullt liv Strategier för patientsäkerhetsarbetet. 1. Att regelbundet genomföra egenkontroll av varje boendeenhet. Ansvariga för egenkontrollen är Verksamhetschef. Vid besöken kontrolleras hygien, förråd, tvättstugor samt egenkontrollen kring livsmedelshantering. 2. MAS och MAR genomför verksamhetsuppföljningar och använder då kvalitetsinstrumentet QUSTA. Instrumentet omfattar frågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården. Vid besöken inspekteras bland annat verksamhetens lokaler ifråga om hygien, personalens arbetsätt och bemötande samt medicintekniska produkter och förrådshantering. 3. Att följa och analysera inkomna avvikelser rörande fallolyckor, läkemedelshantering och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden utifrån hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. Avvikelserna tas upp enskilt eller på team möten där samtliga yrkeskategorier ingår. 4. Att redovisa i tertial 1, tertial 2 och verksamhetsberättelsen i vilken utsträckning vårdtagare som bor på enheten minst en gång om året eller efter behov får en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition och trycksår samt urininkontinensutredning och läkemedelsgenomgångar. 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Stadsdelsdirektör och avdelningschef för äldreomsorg ansvarar för att patientsäkerhetsberättelsen delges nämnd. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. MAS och MAR har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24 och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3. MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS/MAR i egen regi har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I patientsäkerhetsarbetet finns MAS/MAR regler och lokala skriftliga rutiner för att förebygga vårdskador. Årligen följs verksamhetens rutiner genom QUSTA kvalitetsuppföljning. Målet med QUSTA är att säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå skall det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa på en separat åtgärdsplan. Verksamhetschefen får en återkoppling av MAS/MAR och resultatet från genomgången av QUSTA återförs i en skriftlig rapport som resultera i en handlingsplan som verksamheten upprättar. Alla inkomna avvikelser rörande läkemedel och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden mm utgående från hälso- och sjukvårdsla- 5

6 gens bestämmelser följs upp på team möten där alla yrkeskategorier deltar. Sjuksköterskorna registrerar infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som redovisas till MAS varje månad. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Verksamhetsuppföljning Verksamheten har under året följts upp av MAS/MAR. Resultatet av uppföljningen resulterade i en rapport och utifrån den har verksamheten tagit fram en handlingsplan som sedan följs upp av MAS/MAR. Hygienronder Verksamheten har genomfört en hygienrond som följde upp den tidigare hygienronden Hygienronden omfattar följsamhet till basala hygienrutiner, klädpolicy, vårdtagares hygienutrymme, sjuksköterskeexpeditioner, avdelningsförråd, tvättstugor/sköljrum, tvätthantering och omklädningsrum. Hygiensjuksköterksan ser positiva förändringar inom Serafen sedan förra besöket. Åtgärdsförslag har lämnats till verksamhetschef. Infektionsregistrering Sjuksköterskorna har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) till Mas en gång i månaden. Senior alert Arbetet med att få igång Senior alert är påbörjat. Tre team bestående av sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och omvårdnadspersonal har fått en genomgång av hur de ska arbeta kring Senior alert på teammöten och varför de ska registrera i systemet mm. Samtlig legitimerad personal har fått ytterligare utbildning. Apoteksgranskning Apoteket har under året granskat läkemedelsförråden. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och följer även upp föregående års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Dokumentationsutbildning MAS/MAR har genomfört en dokumentationsutbildning för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter utifrån de resultat av dokumentationsgranskningen som genomförts i samband med QUSTA uppföljningen. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Jämförelse av QUSTA över tid Resultat av QUSTA uppföljning, jämfört med 2010 och Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av MAS/MAR. Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska och paramedicinare för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vårdoch omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidare- utveckling. Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i procent under åren Serafen 85 % 76 % 74 % Resultat av QUSTA 2011 Resultat av uppföljningen är en redovisning av samtliga kvalitetsområden i QUSTA år

8 Lokal Rutinpärm Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enligt QUSTA. Rutinerna ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. Övrig personal ska känna till MAS/MAR regler. Åtgärder som genomförs Serafen har tagit fram gemensamma rutiner för hela huset som de idag arbetar utefter, Rutinerna har utvecklats mycket sedan föregående uppföljning men att hålla rutiner levande är ett ständigt arbete. En tvärprofessionell arbetsgrupp med legitimerad personal och omsorgspersonal har bildats där man ska sammanföra rutinerna så att hela vård- och omsorgskedjan belyses. Förbättringsåtgärd Viktigt att alla medarbetare följer de rutiner som arbetats fram i verksamheten. Handlingsplan Rutingrupp arbetar för fullt med gemensamma rutiner som alla yrkeskategorier är involverade i. Alla yrkes kategorier kommer att ha uppdaterade rutiner innan sommaren. Deltagarna i rutingruppen ansvarar att informera och visa den nya rutinpärmen på sin enhet. Till hösten planerar vi att ha en revision av våra rutiner. 1. Läkarkontakt. Det skall på äldreboenden finnas regler för hur personalen skall kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna skall vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de skall vara kända av all berörd personal. Åtgärder som genomförs Läkarronden är idag mera ostörd. Ingen annan än läkare och rondande personal ska vara på expedition vid denna tid. Förbättringsåtgärd Fungerar, men det framkommer dock att det ibland brister i att sjuksköterskorna kopplar ifrån sig sina telefoner, vilket är viktigt. 8

9 Handlingsplan Rutin är klar sedan tidigare och har gåtts igenom på ett sjuksköterskemöte. Förtydligande av rutin av att koppla telefon till annan avdelning vid rond kommer att tas upp igen på SSK-möte i juni. Vi kommer även då att diskutera kring att vi ska vara tydligare mot omvårdnadspersonalen att endast vid akut situation kontakta sjuksköterska. 2. Läkemedelshantering Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, masens regler och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen skall göras årligen, eventuella brister skall åtgärdas inom tre månader. Åtgärder som genomförs Boendegrupperna har fått nya medicinskåp till de boendes rum. Ny rutin ska införas rörande nyckelhantering och utlämnande av läkemedel. Medicinskåpsnyckeln kvitteras ut av en person med delegering som sedan överlämnar läkemedel på morgonen. Detta innebär att den boende kommer att få sina läkemedel inom rimlig tid. En egenkontroll gällande signering på signeringslistorna ska genomföras i slutet av januari. Detta ska sedan jämföras med hur det ser ut efter det att det nya nyckelsystemet införts. Narkotikakontroller görs idag av tre utsedda sjuksköterskor Förbättringsåtgärd Fungera inte fullt ut, saknas fortfarande i vissa journaler: Viktigt att det är dokumenterat i journalen om den boende inte sköter sina läkemedel själv utan det har övertagits av sjuksköterska, brister fortfarande något. Egenkontroll av listor i januari: Viktigt att det alltid signeras på signeringslistan när läkemedel överlämnats till en boende, finns brister idag. Handlingsplan Åtgärd chef Fortsatt påminnelse/information till SSK på SSK-möte angående dokumentation angående boendes skötsel av läkemedel. Serafen har bestämt två månader under 2011 då vi ska räkna alla missade signeringstillfällen, dessa månader är januari och maj. Vi planerar även att ha en månad i höst dock inte klart vilken. Åtgärd samordnare Ständig uppdatering av lokala rutiner pågår med hänvisningar till Vodok, hur det ska dokumenteras. Dokumentation stående punkt på SSK möten

10 Åtgärd SSK SSK har fått en utbildning av MAS en eftermiddag den13 april i dokumentation vid inskrivning. SSK fortsätta arbetet på sina omvårdnadsmöten och poängtera angående vikten av att signera vid läkemedelsgivning och vad konsekvensen kan bli om signering inte sköts. SSK även gå igenom tecknen i signeringslistan om boende inte erhåller sina ordinerade läkemedel av olika anledningar. 3. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen skall följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna skall regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar. Åtgärder som genomförs. Information om att kunskapskontroll ska genomföras vid omdelegering har gått ut till samtlig leg. personal. Dock kvarstår det att alla inte följer rutinerna med att genomföra kunskapskontroll vid förlängning av delegering. Förbättringsåtgärd som kvarståt är att Få in en rutin så att delegeringar följs upp under tid Viktigt att alla följer MAS regler och rutiner. Handlingsplan Åtgärd SSK På ett SSK-möte har vi bestämt en rutin angående hur vi ska följa upp delegeringarna under pågående delegeringsperiod. Omvårdnadspersonal som erhållit sin första delegering ska följas upp efter ca en månad genom ett enskilt samtal kring läkemedelsgivning. På teammöten kommer SSK att samtala och följa upp delegeringsförfarandet. Prata kring problem eller förändringar. Signatur och datum kommer att skrivas på delegeringen. 4. Avvikelse På alla äldreboenden skall det finnas ett kvalitetssystem inom hälsooch sjukvården. Kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för vårdskada eller en allvarlig vårdskada skall alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden skall återkopplas till personalen. Förbättringsåtgärd Viktigt att chef läser och tar del av avvikelser i avvikelsemodulen, brister idag. 10

11 Det saknas fortfarande ett bra system för återkoppling av avvikelser. Det är viktigt att alla personal får kännedom av händelsen och kan ta del av åtgärder för att händelsen inte ska upprepas. Viktigt att sjukgymnast/ arbetsterapeut dokumenterar sina insatser i avvikelsemodul vid fallavvikelse, detta brister idag. Handlingsplan Åtgärd chef Enhetschef kommer att arbeta med rutin i chefsgruppen angående biträdande enhetschefer läser avvikelser i avvikelsemodulen. Åtgärd SSK och paramedicinare SSK och paramedicinare ska återkoppla/informera åtgärder på avvikelser på omvårdnadsmöten Åtgärd paramedicinare Biträdande enhetschef kommer att gå igenom dokumentation av sina insatser i avvikelsemodulen på planeringsdagen för paramedicinarna i maj. 5. Medicinteknisk produkt (MTP) Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna skall provas ut av sjukgymnaster, arbetsreapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal skall utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det skall finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll skall ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat skall anges hur ofta översyn/kontroll skall ske för att produkten skall vara säker. Åtgärder som genomförs. Arbete har påbörjats för att sammanföra alla gemensamma rutiner rörande MTP, arbetsgrupp bestående av olika kompetenser har bildats. Ansvar för enhetens sängar har överförts till vaktmästare, med kompetens att göra mindre underhållsarbeten. Förbättringsåtgärd Ansvarsfördelning ska dokumenteras och komplettera de lokala rutinerna. Handlingsplan Åtgärd paramedicinare Rutin kommer att göras vid planeringsdagen i maj angående ansvarsfördelningen. 11

12 6. Hygien Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är viktigt att arbeta utefter basala hygienrutiner. Åtgärder som genomförs Här finns fortfarande mycket att arbeta med. En hygiengrupp hade startat under hösten men som inte fungerat så bra. Det ska ske ett byte av ordförande och en nystart ska genomföras. Till samtliga Diskdesinfektor har material inköpts så att nu fungerar de att använda fullt ut. Förbättringsåtgärd Viktigt att alla följer klädreglerna, inte bara ibland. Viktigt att alla följer reglerna för basala hygienrutiner och använder skyddskläder, inte bara ibland Viktigt att det finns tillgång till tvål och pappershanddukar hemma hos den boende som enbart är för personal. Strukturera arbetet så att man slipper springa mellan omvårdnadsarbete och matlagning Alltid använda köksförkläden vid iordningställande av mat, inte bara ibland. Samtliga sjukgymnaster och arbetsterapeuter har gått vårdhygiens utbildning men det är lika viktigt att alla chefer, sjuksköterskor och omvårdnads personal också går denna utbildning. Handlingsplan Åtgärd chef Efter hygienrond med hygiensjuksköterska har vi sett att det blivit mycket bättre ute på enheterna. Fortsatt arbete med internkontroll och stickprov kommer att ske under året. E-programmet hygienutbildning har många i huset gjort, dock inte alla ännu. Vi kommer som rutin vid nyanställning låta den nyanställde genomgå provet. Det kommer att beställas hem tvål och pappershanddukar som kommer att förvaras hos den boende, hur och var det kommer att placeras i boendes badrum kommer hygiengruppen att besluta. Biträdande enhetschefer kommer att fortsätta gå ut med i APT och team möten regelbundet om att ha förkläden på vid alla måltidssituationer. 7. Vård i livets slutskede Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede. 12

13 Åtgärder som genomförs En tvärprofessionell arbetsgrupp har startat för att upprätta gemensamma rutiner. Registrering sker i palliativa registret. Skattningsskalor är på gång, VAS till somatiska och gubbar till demens. Förbättringsåtgärd Viktigt att upprätta en individuell plan vid vård i livets slutskede, inte bara ibland. Viktigt att använda skattningskala för bedömning av smärta och dokumentera detta i journalen. Handlingsplan Åtgärd SSK SSK fått en eftermiddags utbildning av MAS. Åtgärd chef Kommer att tas upp konternuerligt på SSK-möten med start 9/6. Åtgärd samordnare VAS-skala är beställd och färdiga smärtteckningar finns åtkomligt i lokala rutin pärmen. 8. Inkontinens Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. På varje äldreboende skall det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Hon ska utreda och förskriva rätt hjälpmedel i samverkan med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Utredningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Åtgärder som genomförs Samtliga sjuksköterskor har i dagsläget inte utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel men utbildningssatsningar är på gång för flera sjuksköterskor. En inkontinensgrupp har bildats under hösten 2010 för att få igång utredningar. Förbättringsåtgärd Här finns fortfarande mycket kvar att arbeta med: Utredningar, toalettassistans, dokumentation När en boende har kvarliggande kateter måste det upprättas en plan, saknas i många journaler. 13

14 Handlingsplan Åtgärd SSK Inkontinensgrupp startat hösten 2010 som satt upp ett mål på minst 50 % av boende med inkontinens ska ha en utredning Inkontinensgruppen ska även handleda kollegor som känner sig osäkra hur en utredning går till. Arbetet med inkontinens utredningar pågår för fullt på Serafen. Information gavs på utbildning med Mas och kommer för uppföljning hur långt SSK har kommit med planer gällande KAD på SSK-mötet 9/6. 9. Trycksår Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer skall sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningarna ska följa upp minst en gång per år. Åtgärder som genomförs Skattningsskalor är på gång, VAS till somatiska och gubbar till demens. Förbättringsåtgärd Riskbedömningar görs inte i den utsträckning som det ska göras. Viktigt att riskbedömningarna dokumenteras i status under sökordet hud/vävnad och att en plan upprättas. Viktigt att använda sig av en skattningskala vid smärtstatus. Handlingsplan Åtgärd chef Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet, har gjort sedan i vintras. Har under tiden blivit mycket bättre. Resultatet gås igenom på SSK möte enhetsvis. Åtgärd SSK SSK fått en eftermiddags utbildning av MAS, där vårdplaner ha tagits upp. Åtgärd samordnare Rutin trycksår är uppdaterad där smärtskala, bild ligger som bilaga. Dokumentation stående punkt på SSK möten 2011, kommer att fortsätta arbetet med information om var riskbedömningar ska dokumenteras och att vårdplaner ska upprättas. SSK har under våren fått information från olika förbandsmaterials firmor som undervisat/gett råd och tips i sina specifika förbandsmaterial. 14

15 10. Nutrition Kosten som serveras på äldreboenden skall vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) och ta BMI (Body Mass Index) vid inflyttning och sedan följas regelbundet eller minst en gång per år. Åtgärder som genomförs Hoppas att nattfastan ska förändras genom att läkemedelsrutinen görs om då man kommer att går runt tidigare och senare, vilket innebär att man även får något att äta. Kostombuden har i uppdrag att utbilda personal i hur man tillreder säröbomber. Viktkontroller görs en gång i månaden, vilket gör att man ser om någon utsätts för risk till undernäring. Förbättringsåtgärd Inte klart men pågår arbete med. Viktigt att nattfastan inte är över 11 timmar, lägg kostschema. Viktigt att riskbedömningar görs på alla boende minst en per år, fungerar inte fullt ut. Viktigt att dokumentera upprätta plan och vidtagna planerade åtgärder i journalen, fungerar inte fullt ut. Handlingsplan Åtgärd chef Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet, har gjort sedan i vintras. Har under tiden blivit mycket bättre. Resultatet gås igenom på SSK möte enhetsvis. Kostombuden på Serafen har under våren fått utbildning av kostenheten. De har som uppdrag under 2011 att arbeta bl.a. med nattfastan på sin egen boendeenhet. Nattpersonalen kommer även de få en utbildning av kostenheten som berör nattfastan. Åtgärd SSK SSK fått en eftermiddags utbildning av MAS, där vårdplaner ha tagits upp. SSK har fått en information/utbildning i specialkoster från Sodexo av en person som har det som specialitetsområde. Kommer att bli en utbildning till i höst för de SSK som inte kunde deltaga. Åtgärd samordnare Dokumentation stående punkt på SSK möten 2011, kommer att fortsätta arbetet med information om var riskbedömningar ska dokumenteras och att vårdplaner ska upprättas. 15

16 11. Fall och fallskador Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. Enheten bör ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. En riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska också göras vid inflyttningen. Sjuksköterskor, sjukgymnast eller arbetsterapeut skall vara involverade i det förebyggande arbetet och övrig personal skall få utbildning i fallförebyggande åtgärder. När en boende med demenshandikapp faller skall sjuksköterskan ta kontakt med läkare. Fallen skall analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen (Vodok). Förbättringsåtgärd Se över behov av utbildning för omvårdnadspersonal avseende fallprevention Handlingsplan Åtgärd SJG Biträdande enhetschef kommer att ta upp på planeringsdagen för paramedicinarna om en utbildning/handledning för omvårdnadspersonal i fallprevention. Utbildning kan genomföras under hösten. 12. Demens Enheter bör inte ha fler än nio boende. Personalen som arbetar med demenshandikappade personer ska ha utbildning inom demensområdet och det bör finnas tillgång till handledning och kontinuerlig fortbildning. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut. Åtgärder som genomförs Vid nyrekrytering ska man tänka på att anställa sjuksköterska med demensutbildning. Arbetsplatsförlagt språk och yrkesutbildning som inriktar sig på demensvård pågår. Förbättringsåtgärd Alla sjuksköterskorna har inte utbildning inom området. Viktigt att tänka på vid nyrekrytering, detta finns med som mål idag. All personal behärskar inte svenska språket i tal och skrift., utbildning pågår Handlingsplan Åtgärd chef Vid nyrekrytering av SSK ska Serafen tänka på att anställa en SSK med demensutbildning. 16

17 Nytt språk och utbildningsprojekt arbetsam kommer att starta i höst. Kommer att beröra 60 personer. 13. Rehabilitering En rehabjournal upprättas vid inflyttning, i den ska bedömning av ADL och förflyttnings-förmåga samt bedömning av hjälpmedel ingå. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut skall erbjudas detta. Hjälpmedel skall utprovas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel skall följas upp. Åtgärder som genomförs. Arbetsbeskrivning för sjukgymnaster och arbetsterapeuter har tagits fram för att förtydliga ansvarsområden. Förbättringsåtgärd Underlag för introduktion finns men kan utvecklas avseende specifika områden och för genomgång av rutiner av vikt, se ssk underlaget. Handlingsplan Åtgärd paramedicinare Utvecklar underlaget för introduktion på planeringsdagen i maj. 14 Mun- och tandhälsovård Sjuksköterskan skall vid inflyttning bedöma munhälsan. Denna bedömning rubriceras som ett munvårdstatus. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen skall erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen skall följa de råd som tandhygienisten ger. Åtgärder som genomförs Personalen ska till hösten få utbildning i munhälsovård. Uppsökande tandvården fungerar bra. Förbättringsåtgärd Viktigt att sjuksköterskan upprättar munstatus och gör riskbedömning vid inflyttning, bedömningsinstrument finns i VODOK samt dokumenterar i status. Viktigt att munhälsobedömningskortet finns både ute hos den enskilde och kopia i journalen. 17

18 Handlingsplan Åtgärd samordnare Dokumentation stående punkt på SSK möten 2011, kommer att fortsätta arbetet med information om vikten av att göra ett munstatus vid inflyttning och dokumentera i Vodok. Hantering av munhälsokortet har tagits upp på SSK möte enhetsvis och SSK arbetar efter rutinen Dokumentation Vårdtagarens journal är ett av de viktigaste redskapen i det dagliga vårdarbetet. En bra förd journaldokumentation kan på ett väsentligt sätt bidra till säkerhet och kontinuitet i vården. Meningen är att man direkt ska kunna få en helhetsbild av en vårdtagare som man inte känner sedan tidigare, när man läser dennes anamnes, status och vårdplaner. Idag dokumneterar legitimerad personal i Vodok som är en tvärprofessionell journal. Det vill säga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter skriver i samma journal och under samma sökord. Granskning av journaler MAS och MAR har granskat 15 % av journalerna avseende hälso- och sjukvården per verksamhet. En granskad journal kan få max 100 poäng. Serafen: Medianvärdet ligger vid 47,5 poäng vilket inte är godkänt. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 37 till 70 poäng. Redovisning av journalgranskning Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medelvärde på granskade journaler 7, 5. De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid korrekt. Det framgår inte av journalerna hur id-kontrollen har skett. Uppgiftslämnare är oftast otydligt exempelvis kan det enbart stå Dottern Planeringsansvarig personal saknar ofta at och sjg vid inkomststatus. Upplysning samtycke saknas ofta nationella register Anamnes totalt 16 poäng medelvärde 11 Uppgifter finns i stort men det är viktigt att dokumentera hur man har tagit över läkemedelsansvar och var uppgift om medicinska diagnoser inhämtats. Pågående vård används inte korrekt, Restrektioner saknas i huvudsak i större delen av journalerna. Hälsohistoria, kontaktorsak, socialbakgrund och överkänslighet finns, men det kan förbättras. 18

19 Inkomststatus totalt 28 poäng medelvärde 11,5 Det finns stora brister i att ta in inkomststatus. Sökorden som är kopplade till riskbedömningarna utom förflyttning är det ca bara hälften av journalerna som har inkomststatus. Uppdaterat status totalt 28 poäng medelvärde 17 De flesta journaler har ett status över tid, men går inte alltid att koppla till hur personen var när de flyttade in på grund av att inkomststatus saknas. Plan totalt 6 poäng medelvärde 1 Planerna är otydliga och inte fullständiga samt finns inte inom alla riskområden. Man måste utveckla sitt arbete med att dokumentera i planer. Många planer är gamla och inte aktuella. Dessa måste alltid avslutade Riskbedömningar totalt 6 poäng medelvärde 3 Saknas riskbedömningar vid inkomst. Inkontinensutredning total 2 poäng medelvärde 0 Saknas utredning vid inflyttning Signerade anteckningar totalt 2 poäng medelvärde 2 Godkänt Adl- Sunnås totalt 2 poäng medelvärde 2 Godkänt Förbättringsåtgärd För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finna ett första utgångsläge genom ett komplett inkomststatus, riskbedömningar, upprätta planer och lära sig koppla åtgärder till planer, inkontinensutredningar och tydligt framtagna allmänna uppgifter. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och ska kunna vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion OBS! Viktig åtgärd är att se över journaler upprättade före 2011 och säkra att det finns aktuellt status. Handlingsplan SSK fått en eftermiddags utbildning av MAS. Vi får arbeta vidare med dokumentationen för SSK och paramedicinarna. Para kommer på sin planerings dag arbeta med hur det ska gå vidare i sin dokumentation. SSK kommer enhetschef och samordningssjuksköterska att fortsätta med uppföljning av dokumentationen på SSK möten. SSK kommer 19

20 även ha en heldags planering där bland annat dokumentation för SSK kommer att behandlas Övrigt Palliativa registret Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. Infektionsregistrering Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien. Senior alert Införandet av Senior alert kommer att ske succesivt på Serafen med början på tre boende enheter. Samliga medarbetare inom dessa enheter har fått utbildning och kommit igång. Under 2012 ska hela Serafen vara med i Senior alert. Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har under år 2011 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningen. Serafen Tillsammans med samordningssjuksköterskan gick vi igenom den lokala instruktionen som utarbetats för enheten, vilken är mycket väl utformad och flera förbättringar har gjorts inom läkemedelshanteringen från föregående granskning. Det är god ordning i samtliga läkemedelsrum och även i de boendes läkemedelsskåp. I rapporten tas upp förbättringsförslag samt övrigt som diskuterades under mötet. De förslag till förbättring som gav vid föregående granskning har till största delen genomförts. Förslag till förbättringar Plan 0 - Beställ mindre mängd läkemedel till akut- och buffertförrådet. - Upprätta lista med signaturförtydligande för personal med delegering. Plan 1 20

21 - Använd den lista som finns för dokumentation av hållbarhetskontroll av boendes läkemedel. - Lån mellan boendes läkemedel är ej tillåtet, vilket kunde ses i förbrukningsjournalen. Plan 2 - Skriv alltid datum på insulinpennor som tas ur kylskåpet. Plan 3 - Använd den lista som finns för dokumentation vid hållbarhetskontroll av boendes läkemedel. - Be läkaren komplettera med max-dos på ordinationer som saknar denna uppgift. - Rekommenderat att endast aktuella delegeringar förvaras i en pärm. - Avvikelserapporteringen kan förbättras enligt sjuksköterskan, diskutera med personalen. Plan 4 - Dokumentera aldrig med blyertspenna i ordinationshandlingen, vilket gjorts vid en telefonordination. Läkarens namn skall alltid framgå ej endast enligt jouren. - Beställ mindre mängder till akut- och buffertförrådet. Plan 5 - Använd den lista som finns för dokumentation av hållbarhetskontroll av boendes läkemedel. - Be läkaren komplettera med max-dos på ordinationer som saknar denna uppgift. - Avvikelserapporteringen kan förbättras enligt sjuksköterskan, diskutera med personalen. HSL- indikatorer En jämförande statistik har gjorts under perioden 2010 till 2011 och 2009 till I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälsooch sjukvårdsansvar för. Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för 1/ / / / Byte av vårdform 1 Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har minskat jämfört med föregående period. tabell 2. Tabell 2 Byte av vårdform till Byte av vårdform Summa sjukhus - dagtid till sjukhus - jourtid 1/ / / / Statistiken grundas på antal vårdtagare. 21

22 Avlidna 1 Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har ökat, tabell 3. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem. Under 2011 har 116 vårdtagare flyttat in på permanent plats, av dessa har 25 vårdtagare avlidit inom två månader, 22%. Ytterligare 17 vårdtagare har avlidit samma år som de flyttat in totalt 36%. Tabell 3 Avlidna på - boendet Avlidna på - annan plats tex. sjukhus 1/ / / / Summa Trycksår 2 Antalet trycksår är i stort detsamma jämfört med år 2010, tabell 4. Tabell 4 1/ / / / Kategori 1 3 Kategori 2 3 Kategori3 3 Kategori 4 3 Summa På Serafen används Biolight för att förebygga och läka trycksår. En metod som utförs utvärtes och som visat sig bra och som stimulerar kroppens läkning av inflammatoriska tillstånd med hjälp av pulserande ljus. Sjuksköterskorna uppger även att vårdtagaren ofta fått trycksår redan under sjukhusvistelsen före hemkomsten till boendet, som de sedan läker. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår. Förskrivna inkontinenshjälpmedel 2 2 För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader. 3 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud. Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa. Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt. Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger. 22

23 Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel är i stort detsamma jämfört föregående period.. Användandet av urinkateter är i stort oförändrat, tabell 5. Tabell 5 Inkontinens - hjälpmedel Kateter 1/ / / / Apodos och dosett 2 Statistiken grundar sig på den läkemedelshantering där sjuksköterskan övertagit läkemedelsansvaret. Antalet vårdtagare som fick hjälp med sina läkemedel är i stort detsamma jämfört med föregående period, tabell 6. Tabell 6 Apodos Dosett Apodos + Summa dosett 1/ / / / Ordinerade läkemedel 2 Förbrukningen av fler läkemedel än tio har är densamma jämfört med år 2010 se tabell 7. Tabell 7 Mindre än tio ordinerade läkemedel Mer än tio ordinerade läkemedel Summa 1/ / / / Specifik omvårdnad 2 Den specifika omvårdnaden har minskat jämfört med föregående period, se tabell 8. Tabell 8 Specifik Omvårdnad pegsond/ iv.dropp/ syrgas/ sug/ stort sår, respirator, mm 1/ / / / Vårdrelaterade infektioner MRSA/VRE/ESBL/HE PATIT 23

24 Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 procent innan årets slut, tabell 9. Instrument som ska användas är: Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Vårdprogram för urininkontinens/kvalitetssäkringsprogram NIKOLA Serafen vård- och omsorgsboende Genomförda riskbedömningar enligt MNA har ökat med 21 % och Norton ökat med 27 % jämfört med föregående års period. Fallriskbedömning enlig Downton Fall har ökat med 11 %. När det gäller urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar så har det ökat med 29 %. Läkemedelsgenomgångar har ökat med 11 % jämfört med föregående period (tabell 9). Kvalitetsindikatorn 4 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Downtown Fall Risk är utförd var totalt på Serafen, se tabell 9, Kvalitetsindikatorn 5 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd var totalt på Serafen, se tabell 9, Kvalitetsindikatorn 6 andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Norton var det totalt på Serafen se tabell 9. Kvalitetsindikatorn 7 andel boende med individuellt utredd inkontinens och uppföljning av utredning var det totalt på Serafen, se tabell 9 Kvalitetsindikatorn 8 andel boende vars läkemedelsordination genomgått en årlig läkemedelsgenomgång var det totalt på Serafen, se tabell 9. 4 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september

25 Tabell 9 Totalt Downtown Fall Risk MNA Norton 1 / / % 89 % 93 % 1 / / % 68 % 66 % Totalt Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång 1 / / % 50 % 1 / / % 39 % Övriga indikatorer ADL bedömningar enligt Sunnås ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd, se tabell 10 Tabell 10 ADL bedömning enligt Sunnås 1/ / % 1/ / % Body Mass Index (BMI) Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 hade ökat under perioden jämfört med föregående period, se tabell 11. Tabell 11 BMI 1/ / % 1/ / % Hälso- och sjukvårdspersonal Mätdatum den 1 oktober. Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2011 och år Sjuksköterskor Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats per sjuksköterska var genomsnittet per heltid på vård- och omsorgsboendena totalt ca 14, en minskning i jämförelse med samma period 2010, tabell

26 Tabell 12 Antal boende/ tillgänglig Sjuksköterska 1/ Sjuksköterska 1/ plats Serafen v- o b Arbetsterapeuter Tabell 13. Antal boende/ tillgänglig plats Arbetsterapeut 1/ Arbetsterapeut 1/ Serafen v- o b 2,64 3 Sjukgymnast Tabell 14 Antal boende/ tillgänglig Sjukgymnast 1/ Sjukgymnast 1/ plats Serafen v- o b 2,85 3 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 En lokal samverkansöverenskommelse mellan Curera Sjukvård och Kungsholmens stadsdelsförvaltning avseende Serafens vård- och omsorgboende finns. Samverkansmöten sker regelbundet under året, minst två gånger per år. Lokal överenskommelse om samverkan inom rehabiliteringsområdet med Primärvårdsrehab Innerstaden, Capio St: Göran och Stockholmsgeriatriken. Överenskommelsen avser att skapa förutsättningar för ändamålsenlig samordning av olika insatser inom rehabiliteringsområdet genom att klargöra respektive parts ansvarsområden och att tydliggöra en samordnad vårdkedja för personer i äldreomsorgens korttidsvård. Ett avtal finns med Vårdhygien vilket innebär att Vårdhygien kan kontaktas för råd och rekommendationer samt genomföra hygienronder inom verksamheten. Vårdhygien tillhandahåller även utbildning för samtlig som arbetar inom Serafens vård och omsorgsboende. Kungsholmens stadsdelsförvaltning har ett avtal med Apoteket där Apoteket ska utföra årliga granskningar hur Serafens vård- och omsorgsboende utför läkemedelshanteringen. 26

27 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Under året har tre riskanalyser med åtgärdsplaner tagit fram: Inför en organisations förändring som genomfördes 1 januari 2011 vilket innebar att istället för att samtliga sjuksköterskor har en chef, delades de nu upp på tre chefer utifrån ansvarsområden. Inför sommarplaneringen avseende legitimerad personal. En boende enhet har under en längre tid fungerat dåligt och organisationsförändringar har gjorts. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 Avvikelser När en avvikelse upptäcks ska den dokumenteras i journalsystemet och rapporteras till närmaste chef samt MAS/MAR. Det är viktigt att se på inträffade avvikelser som möjligheter till förbättring. Inställningen till avvikelsehanteringssystemet måste präglas av öppenhet så att arbetet med att kontinuerligt förbättra de äldres säkerhet och trygghet utgör fokus. Avvikelser tas upp på team möten samt enskilt för att ändra rutiner som kan förbättra verksamheten. Under året har tre avvikelser skickats till andra vårdinrättningar där brister funnits vid överrapportering och felaktigt material skickats med patienten. Inkomna avvikelser Inkomna avvikelser för perioden har minskat jämfört med samma period Under perioden har 2 avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria. Tabell 15 Fall med skada Läkemedel (utebliven/förväxlat/ dubbel dos) Övriga MTP/brister i vårdkedjan/ kommunikation/omvårdnad, dokumentation mm Summa 1/ / / / Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten. 27

28 Fall avvikelser och Fallincidenter Sammantaget har fallincidenterna ökat med jämfört med år 2010, se tabell 16. I 20 av de fall med skada som registrerats var konsekvensen en fraktur. Tabell 16 Fall med skada Fall utan skada Summa 1/ / / / Läkemedels- och övriga avvikelser Läkemedelsavvikelserna har för perioden minskat med jämfört med samma period Övriga avvikelser har för perioden minskat jämfört med samma period , se tabell 17. Serafen har genomfört en egenkontroll under 2011, januari, maj och september och kontrollerat hur många glömda signeringar som fanns på signeringslistorna. Snittet var i januari 58 glömda signeringar och i september 31. Tabell 17 Läkemedel Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos Övriga MTP, brister i vårdkedjan, kommunikation, omvårdnad, dokumentation mm 1/ / / / Summa Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Samtliga klagomål och synpunkter förs upp i ett register där även åtgärden skrivs in. Drygt 50 klagomål och synpunkter har framförts från boende och anhöriga under året. Klagomålen har handlat om bemötande samt kvalitetsfrågor. Klagomålen har tagits upp enskilt eller i grupp. Samtliga är åtgärdade och återkopplade, i vissa fall har rutiner ändrats för att säkerställa att det inte upprepas. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomål som inkommer har analyserats och åtgärdats i verksamheten. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och återkopplas. 28

29 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid inskrivning informeras patienten och deras närstående om att de har möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Om något hänt patienten och hur åtgärden sker återkopplas snarast till närstående. Under nästa år skall patienter och närstående erbjudas att delta vid läkemedelsgenomgången. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Skriftliga rutiner som revideras regelbundet Kvalitetsinstrumentet QUSTA. Processmått Egen kontroll i verksamheten av hygien, förråd, tvättstugor och livsmedel Uppföljning av avvikelser Kontroll av signeringslistor tre gånger per år Resultatmått Återges i kapitlet Uppföljning genom egenkontroll och i tabeller. Måluppfyllelse OUSTA I år är genomsnitt ca 85 % av de uppställda kraven på god kvalitet jämfört med ca 76 % år 2010 och ca 74 % jämfört med år Riskbedömningar och kvalitetsindikatorer På Serafen har genomförda riskbedömningar enligt MNA ökat med 21%, Norton med 27 % och Fallriskbedömning enlig Downton Fall med 11 % jämfört med föregående års period. Genomförda riskbedömningar innebär att man i större utsträckning har identifierat personer som ligger i riskzonen för undernäring, trycksår och fallskador och har erhållit förebyggande åtgärder. På Serafen har urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar ökat med 29 %. Genomförda inkontinensutredningar ger förutsättning att fler personer med urininkontinensproblem har fått individuella inkontinenshjälpmedel förskrivna. På Serafen har genomförda ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index ökat med 14 % jämfört med föregående period. Genom att fler personer har aktuell ADL bedömning har fler erhållit individuellt anpassat stöd och hjälp i sin dagliga livsföring. 29

30 Övergripande mål och strategier för kommande år Åtaganden för verksamheten på Serafens vård och omsorgsboende 1. Boende blir bekräftade 2. Boende har valmöjligheter 3. Boende är delaktiga 4. Boende är säkra och trygga 5. Boendes hälsa är under kontroll 6. Boende har ett meningsfullt liv Strategi för Fortsätta arbeta med samma strategier som år Utveckla dokumentationen. 3. Utveckla hela teamet kring de boende enligt HSL och SOL 30