Att upptäcka kvinnor som är utsatta för våld i nära relation. Identifying women exposed to intimate partner violence. Vad behövs inom sjukvården?

Transkript

1 Att upptäcka kvinnor som är utsatta för våld i nära relation Vad behövs inom sjukvården? Identifying women exposed to intimate partner violence What does the health care services need? Författare: Ida Heikkinen och Jessica Ervasti Nordin HT 2016 Examensarbete: Kandidatnivå 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap Sjuksköterskeprogrammet Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet Handledare: Annsofie Adolfsson, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren

2 Sammanfattning Bakgrund: Våld i nära relation är ett stort samhällsproblem som kostar samhället mycket pengar och kvinnor utgör en majoritet. Våldet kan förekomma i olika former och det kan drabba vem som helst men det finns en del riskgrupper. Sjukvården har en viktig roll i att upptäcka kvinnor som är utsatta för våld i nära relation och bemötandet de får är av stor vikt för att de ska våga berätta. Syfte: Syftet var att beskriva faktorer som kan underlätta för sjuksköterskor att identifiera kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. Metod: En beskrivande litteraturstudie med systematiska sökningar genomfördes i databaserna CINAHL och Medline. En beskrivande design användes och analyseringsprocessen bestod av en integrerad analys. Samtliga artiklar var kvalitetsgranskade och etiskt godkända. Resultat: Av resultatet framkom det att faktorer som påverkade identifieringen av de här kvinnorna var kunskap, kultur och attityder hos sjukvårdspersonalen, utbildning samt miljö. Kunskapen påverkades av både inställningar och attityder samt kultur i vissa fall, och brist på utbildning var en faktor som påverkade identifieringen av våldsutsatta kvinnor i flera studier. Även miljön spelade in för att både patienter och vårdpersonal skulle känna sig trygga och säkra. Slutsats: Det framkom att behovet av utbildning angående våld i nära relation är stort över hela världen och även att sjuksköterskor själva efterfrågar det. Inställningar och attityder hos sjukvårdspersonalen påverkar deras syn på våldsutsatta kvinnor vilket då påverkar bemötande de får vilket även kulturen i vissa fall kan göra. Keywords: Identifiera, sjuksköterska, upptäcka, våld i nära relation

3 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Vad är våld i nära relation?... 1 Våldets uttryck och mekanismer... 1 Fysiskt våld... 1 Sexuellt våld... 2 Psykiskt våld och hot om våld... 2 Materiellt och ekonomiskt våld... 2 Riskgrupper... 2 Statistik... 2 Konsekvenser av våld i nära relation... 4 Samhällets ansvar och stöd... 4 Vårdande kommunikation... 5 Problemformulering... 5 Syfte... 5 Metod... 5 Design... 5 Sökstrategi... 5 Urval... 6 Värdering... 6 Analys... 7 Etiska överväganden... 7 Resultat... 7 Kunskap, attityder och kultur... 8 Tecken på våld Utbildning Miljö Resultatsammanfattning Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Kliniska implikationer Vidare forskning Referenslista... 21

4 Bilaga 1, Sökmatris Bilaga 2, Bedömningsfrågor Bilaga 3, Artikelmatris

5 Inledning Våld i nära relation (VNR) är ett problem som drabbar både män, kvinnor och barn där förövaren kan vara en nuvarande eller före detta partner, förälder eller annan släkting som offret har en nära relation till (Polisen, u.å). Fokus i uppsatsen kommer ligga på kvinnor som utsätts för våld av sin nuvarande eller före detta partner då de utgör majoriteten av offren i VNR. Utav de som har utsatts för misshandel i Sverige under 2014 uppger 37% av kvinnorna att förövaren var en närstående till dem och samma siffra för männen är endast 3%. Det är också vanligare att kvinnor utsätts för grövre våld än vad männen utsätts för, vilket gör att de måste uppsöka sjukvård och få andra stödinsatser. Kvinnor uppger även att de utsätts för återkommande psykiskt våld i större utsträckning än män (Brottsförebyggande rådet [Brå], 2016). Bakgrund Vad är våld i nära relation? Våldet förekommer i olika sorters relationer. Det kan pågå i ett förhållande mellan två personer, både heterosexuellt och homosexuellt. Det kan ske mellan syskon, att barn blir utsatta av sin/sina föräldrar eller inom andra familjerelationer. Något som karaktäriserar våldet är att den utsatte ofta har emotionella band till förövaren vilket är något som kan försvåra förmågan att stå emot våldet och att bryta upp med förövaren. Med tiden brukar våldet, som oftast pågår i hemmet, bli allvarligare och öka i intensitet (Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK], u.åb). Våldet förekommer oavsett etnicitet, klass, religionstillhörighet, ålder eller sexuell läggning. Det uppstår oftast inte på en gång utan brukar byggas upp från förälskelse och uppvaktning och gå vidare till kontroll och svartsjuka. Det upplevs till slut som normalt för den utsatte och att lyda sin partner kan vara ett sätt att visa sin kärlek. Förbud, ifrågasättande och isolering förekommer i förhållandet och den utsatte blir mer och mer distanserad från sin familj och sina vänner. Gränserna för vad som är okej att utsättas för flyttas på grund av att våldet och isoleringen blandas med värme och omsorg (Brottsofferjouren [BOJ], u.å). Våldets uttryck och mekanismer VNR förkommer i olika former; fysiskt, sexuellt, psykiskt, materiellt och ekonomiskt våld. World health organisation (WHO) definierar våld som att uppsåtligt bruka eller hota att bruka makt eller fysisk styrka mot sin egen person, mot en annan människa, en grupp människor, en gemenskap eller ett samhälle, med följd eller tämligen sannolik följd att någon dör eller att det uppstår kroppsskada, psykisk skada, skador i den känslomässiga utvecklingen eller funktionshinder (Landstinget Sörmland, 2014). Fysiskt våld Fysiskt våld kan vara knuffar, slag, sparkar, att ta stryptag eller att försöka kväva en person. Det kan även vara att använda olika vapen som pistol eller kniv, för att orsaka skada (Ali, McGarry & Dhingra, 2016). En rapport från BRÅ som genomfördes 2007 säger att i genomsnitt dödades 17 kvinnor per år genom VNR mellan åren (Rying, 2007). I en ny rapport gjord av BRÅ 2015 har antalet sjunkit till 13 dödsfall per år (Granath, 2015). 1

6 Sexuellt våld Då det sexuella våldet kan utövas i samband med misshandelstillfället kan det vara svårt att säga var gränsen mellan frivilligt sex och övergrepp går. Att utsätta någon för sexuellt våld innebär att beröra personen på ett otillåtet sätt, tvinga en annan person att utföra sexuella handlingar eller att denne själv blir utsatt för det. Det kan även vara att personen får bevittna sexuella handlingar samt bli fotograferad eller filmad mot sin vilja (NCK, u.åd). Psykiskt våld och hot om våld I nära relationer kan det handla om isolering, emotionell utpressning, att utnyttja barnen för att få kontroll på den andra föräldern samt att skuldbelägga eller kränka den utsatta personen. Den här typen av våld är svår att värja sig emot då den nedbrytande konsekvensen i växelvis kombination med våld och kärlek gör den väldigt oförutsägbar. Möjligheten att lämna relationen påverkas av att självkänslan och självförtroendet blir negativt påverkat av växlingen mellan våld och ömhet, samt att de här faktorerna leder till att det känslomässiga bandet till förövaren stärks (NCK, u.åd). Materiellt och ekonomiskt våld Materiellt och ekonomiskt våld i en nära relation innebär att förövaren slår sönder möbler eller andra saker i hemmet, tvingar offret att själv förstöra saker eller värdefulla ägodelar samt att kontrollera ekonomin och materiella tillgångar. Det medför att isoleringen och utsattheten blir större och gör det svårare att lämna relationen (NCK, u.åd.). Riskgrupper Det finns vissa grupper i samhället som har en större risk att bli utsatta för VNR och till de här grupperna hör kvinnligt kön, åldern år, de som har blivit utsatt för misshandel i barndomen, gravida, arbetslösa eller de som tillhör en lägre socio-ekonomisk grupp (Reisenhofer & Seibold, 2005). Frenzel (2014) menar att riskfaktorer är yngre personer och ensamstående med eller utan barn och även att kvinnor som har varit utsatta för VNR har sämre ekonomiska förutsättningar. Statistik I den Nationella trygghetsundersökningen som BRÅ genomför i Sverige varje år uppger 37% av kvinnorna som har blivit utsatta för misshandel under 2014, att det har varit en närstående som varit förövaren. Den siffran för män är endast 3%, vilket visar på att det är vanligare att kvinnor utsätts för VNR än män. Statistiken visar även att typen av brottsplats skiljer sig åt mellan könen när det gäller misshandel; i 36% av fallen där kvinnan är offer sker misshandeln i en bostad till skillnad mot 6% då männen är offer. Männen blir i 62% av fallen misshandlade på allmän plats gentemot 33% för kvinnor (se tabell 1) (BRÅ, 2016). Även Bergmark och Hamne Lundberg (1995) menar att kvinnor oftast blir misshandlade i hemmet av personer som de känner och att män blir misshandlade på allmän plats av okända människor. Tabell 1. Nationella Trygghetsundersökningens resultat av Sveriges kvinnor och män som blivit utsatta för misshandel 2014 Misshandlad av närstående Misshandlad i hemmet Misshandlad på allmän plats Behov av sjukvård pga grov misshandel Kvinnor 37% 36% 33% 29,1% Män 3% 6% 62% 2,4% 2

7 BRÅ har även genomfört en nationell kartläggning av brott i nära relationer där de kartlägger hur pass utbredd den här typen av brott är och de har även undersökt dess karaktär. Kartläggningen genomfördes som en del av Nationella trygghetsundersökningens (NTU:s) årliga undersökning Det framkommer att 6,8% av befolkningen har utsatts för VNR, och av alla kvinnor har 7% utsatts och när det gäller männen så är den siffran 6,7%. De har även studerat psykiskt och fysiskt våld för sig och det framkommer att 6,8% av kvinnorna samt 6,2% av männen har utsatts för psykiskt våld samt att 2,2% av kvinnorna och 2% av männen har utsatts för fysiskt våld (se tabell 2). Även om siffrorna för det fysiska våldet mellan könen inte skiljer sig så mycket åt så är det vanligare att kvinnor är i behov av att uppsöka hjälp och stödinsatser på grund av grov misshandel; 29,1% av kvinnorna respektive 2,4% av männen (se tabell 1) (BRÅ, 2016). Tabell 2. Andel av Sveriges befolkning som blivit utsatta för våld i nära relation Våld i nära relation Psykiskt våld Fysiskt våld Kvinnor 7% 6,8% 2,2% Män 6,7% 6,2% 2% När det gäller det psykiska våldet uppger 56% av kvinnorna att det har varit återkommande under året jämfört med 40% av männen. Detsamma gäller för det fysiska våldet, 26% av kvinnorna och 20% av männen uppger att det har varit återkommande under året. Av de som har utsatts för återkommande fysiskt våld under 2012 uppgav 90% av männen och kvinnorna att de även har utsatts för återkommande psykiskt våld medans 14% uppgav att de som har utsatts för återkommande psykiskt våld även har blivit utsatta för återkommande fysiskt våld (se figur 1) (BRÅ, 2016). 100% 50% 0% 56% Återkommande våld % 26% 20% 14% 90% Kvinnor Män Kvinnor och män Återkommande psykiskt våld Återkommande fysiskt våld Återkommande psykiskt våld där även fysiskt våld förekommer Återkommande fysisk våld där även psykiskt våld förekommer Figur 1. Kvinnor och män utsatta för återkommande fysiskt och psykiskt våld Var femte person i Sverige har någon gång i livet blivit utsatt för VNR, men det är en viss skillnad mellan könen; var fjärde kvinna och var sjätte man. Studeras psykiskt och fysiskt våld separat så har det framkommit att psykiskt våld är vanligare än fysiskt; 24% av 3

8 kvinnorna och 15% av männen har varit utsatta för psykiskt våld och 15% av kvinnorna och 8,1% av männen har någon gång varit utsatta för fysiskt våld (Frenzel, 2014). Konsekvenser av våld i nära relation Det är vanligt med både fysiska och psykiska konsekvenser av att vara utsatt för VNR, både på kort och lång sikt. Kortsiktiga konsekvenser är sådana som uppstår direkt i samband med misshandelstillfället och kan vara hjärnskakning, frakturer och blåmärken. Långsiktiga konsekvenser påverkar den drabbade personen under en längre tid och kan vara av både fysisk och psykisk form som till exempel depression, posttraumatiskt stressyndrom eller magsmärtor. Även suicidrisken ökar för kvinnor som varit utsatta för våld ofta och de har större benägenhet att utveckla olika missbruk som till exempel alkoholmissbruk samt att drabbas av kroniska sjukdomstillstånd. Sexuellt våld är också det ett hot mot kvinnors hälsa då de som utsätts för det inte bara riskerar fysiska och psykiska skador och ohälsa utan även kan bli gravida eller smittas med sexuellt överförbara sjukdomar som exempelvis Human immunodeficiency virus (HIV). Även rädslan för att utsättas igen är en hälsorisk för de här kvinnorna (NCK, u.åa). Samhällets ansvar och stöd Det är inte bara kvinnan själv som drabbas av mannens våld utan det resulterar även i stora ekonomiska kostnader för samhället. I en rapport av socialstyrelsen som gjordes 2006 beräknas de samhällsekonomiska kostnaderna relaterat till VNR till 2,7-3,3 miljarder kronor per år (Socialstyrelsen, 2006). På nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) går det att läsa om våld mot kvinnor som är ett problem som berör alla delar i ett samhälle. Sidan tar upp Förenta Nationernas (FN:s) deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor som antogs I deklarationen står det att våld mot kvinnor ska fördömas och motverkas samt att staterna ska arbeta preventivt med det här. Länge betraktades mäns våld mot kvinnor som något individuellt och som tillhörde den privata sfären. Under de senaste 30 åren har det skett en förändring på det här synsättet, då våldet har uppmärksammats som ett strukturellt problem som berör alla. Att våldsutsatta kvinnor ska ha ett ökat rättsligt skydd och ökade stödinsatser är politiska åtgärder som initierats i Sverige och även internationellt (NCK, u.åc). Gerbert, Abercrombie, Caspers, Love och Bronstone (2008) menar att ett erkännande från sjukvårdspersonal inte bara inger lättnad och tröst hos våldsutsatta kvinnor, utan det även kan hjälpa dem att påbörja en process och få dem att inse hur pass allvarlig deras situation är. På Socialstyrelsens hemsida går det att läsa om vilka rekommendationer de har för hälso- och sjukvårdspersonal när det gäller att upptäcka våldsutsatta personer. Av informationen framgår det att det är avgörande att hälso- och sjukvårdspersonal har de kunskaper som behövs för att se tecken på att någon lever i en nära relation där personen utsätts för våld, samt att de vet vilka konsekvenser det ger (Socialstyrelsen, u.å). I många fall är det svårt för kvinnan att berätta om det inträffade och därför är det viktigt att personal inom hälso- och sjukvården bemöter de här kvinnorna med respekt. Sjukvårdspersonalens bemötande är av betydelse för om kvinnan ska berätta vad hon har blivit utsatt för och som personal är det betydelsefullt att ha kunskaper om vilka tecken som kan indikera på att en person har blivit utsatt för våld (Gibbons, 2011). Tidigt ingripande skulle möjligtvis kunna hjälpa kvinnor som är utsatta för 4

9 VNR, och då även minska de känslomässiga, ekonomiska och sociala bördor som både kvinnan, hennes familj och samhället drabbas av (Reisenhofer & Seibold, 2007). Vårdande kommunikation Inom sjukvården är kommunikationen en grundförutsättning för att förstå patientens upplevelse och verklighet. Med emotionell kommunikation menas tillit, respekt samt tröst och det innefattar att ge patienten stöd, visa att denne är förstådd och att ge patienten maximala förutsättningar för att kunna hantera sin situation. Att kunna bjuda in till en vårdande kommunikation är av betydelse då en patient kan lida i det tysta eller skämmas för att tala om sin situation (Fredriksson, 2013). Den vårdande kommunikationen förknippas med tre olika begrepp: relationell kommunikation som är en gemenskap mellan vårdare och patient, narrativ kommunikation som bland annat är den lidandeberättelse som patienten berättar för vårdaren samt etisk kommunikation, som framkommer i den ömsesidiga respekten mellan människor (Fredriksson, 2003). Problemformulering Många kvinnor blir utsatta för VNR och det är ett stort problem i samhället. Konsekvenserna som drabbar de här kvinnorna kan vara av både fysisk och psykisk karaktär och det samhällsekonomiska konsekvenserna av VNR blir stora och som kräver resurser från olika instanser. Sjukvården har en viktig roll när det gäller att upptäcka de här kvinnorna så att de kan få den hjälp, stöd och vård som de behöver. Goda kunskaper i att uppmärksamma vilka de kvinnorna kan vara är därför en väsentlig del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Syfte Syftet var att beskriva faktorer som kan underlätta för sjuksköterskor att identifiera kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. Metod Design En litteraturstudie med systematiska sökningar har gjorts. Litteraturstudien har en beskrivande design och utfördes genom att vetenskapliga artiklar söktes fram i två vetenskapliga databaser. Artiklarna granskades kritiskt och sammanställdes sedan till ett resultat (Kristensson, 2014). Sökstrategi De meningsbärande orden i syftet var Sjuksköterska, Upptäcka och Våld i nära relation. Sökorden som användes i Svenska mesh var Sjuksköterska och Våld i hemmet. Sökningen i svensk mesh resulterade i Nursing och Domestic violence som sedan i både MEDLINE och CINAHL ledde till de ämnesord som sökningarna kombinerades med, bortsett från Battered 5

10 women i Medline som inte kom upp på Domestic violence-sökningen. Då den kom upp i CINAHL lades det till även i MEDLINE. I MEDLINE användes ämnesorden: Emergency nursing, Nursing staff hospital, Nursing staff, Nurses, Nursing och Nursing care. De här sökorden kombinerades med OR. Sedan användes sökorden: Domestic violence, Intimate partner violence och Battered women. Även de kombinerades med OR. De här två olika sökningarna kombinerades sedan i en sökning med AND. Sökningen i CINAHL Plus gjordes med ämnesorden Nursing staff, Hospital, Emergency nursing, Nursing care, Nurses samt Staff nurses som kombinerades med OR. Ämnesorden Domestic violence, Intimate parnter violence samt Battered women kombinerades även de med OR, och de två olika sökningarna kombinerades sedan i en sökning med AND. Sökningen i MEDLINE resulterade i 152 artiklar, när sedan begränsningarna: English language, , female och all adult, lades till så blev det 42 artiklar kvar. När alla titlar var lästa så var det 20 artiklar kvar där abstraktet lästes och de som inte svarade på syftet sållades bort. Totalt sju artiklar blev kvar som resultat och metod lästes i, av dem var sedan tre artiklar kvar för granskning. Den första sökningen i CINAHL gav 303 träffar och begränsades sedan med Peer reviewed, English, Female, All adult samt att de ska ha publicerats mellan Det resulterade då i 57 träffar där alla titlar lästes och de irrelevanta sållades bort. Abstraktet lästes i 31 artiklar och de som inte verkade svara på syftet sållades bort. Resultat och metod lästes i 20 artiklar vilket resulterade i att 11 artiklar var kvar för vidare granskning (se bilaga 1). Urval Inklusionskriterierna för den här studien var att artiklarna skulle handla om kvinnor som har varit utsatta för VNR samt att de ska ta upp vad som kan påverka för att sjuksköterskan ska kunna upptäcka de här kvinnorna inom sjukvården. Exklusionskriterierna var artiklar som handlade om hur omvårdnaden för de här kvinnorna kan/ska se ut, gravida kvinnor samt om kvinnorna hade missbruksproblematik. Värdering Vid värdering av kvantitativa studier värderas undersökningens syfte/frågeställning, vilken design som har använts samt att eventuella urval och bortfall undersöks. Även vilka mätinstrument som använts studeras, hur analysen har gått till och hur forskarna har tolkat resultatet. Vid värdering av kvalitativa studier ska det kontrolleras ifall analysmetoden som använts passar till syftet med undersökningen samt om det finns en tydligt beskriven bild av den verklighet som insamlad data förmedlar (Forsberg & Wengström, 2016). Bedömningsfrågorna för granskningen av artiklarna som har använts i den här litteraturstudien togs ur Kristensson (2014) där varje fråga i mallen poängsattes, och de olika artiklarna fick sedan olika poäng som avgjorde om de fick hög, medelhög eller låg kvalitet (a.a). Det var 14 artiklar som granskades; 10 kvantitativa och fyra kvalitativa Efter granskningen sållades fyra artiklar bort på grund av låg kvalitét (se bilaga 2). 6

11 Analys Till bearbetningen av artiklarna användes en induktiv metod, vilket innebär att litteraturstudiens resultat formas utifrån innehållet i artiklarna som inkluderats i studien. Analyseringsprocessen bestod av en integrerad analys som är ett enkelt sätt att sammanställa resultatet till litteraturstudien (Kristensson, 2014). Med hjälp av den integrerade analysen blev det möjligt att på ett överskådligt sätt presentera resultatet och det görs i olika steg; artiklarna lästes först individuellt för att identifiera olika kategorier som svarade på syftet. Sedan lästes de gemensamt och en jämförelse mellan författarnas åsikter gjordes, och färgade markeringspennor användes sedan för att tydligare kunna se vilka kategorier som återfanns i varje artikel. Efter det placerades kategorierna in i olika rubriker som sedan sammanställdes till uppsatsens resultat. Etiska överväganden Medicinsk forskning innebär att den utförs på människor och den får inte utföras på vilket sätt som helst. Helsingforsdeklarationen utvecklades 1964 och riktar sig speciellt mot forskning som involverar människor och den tar bland annat upp att forskningen ska följa aktuell lagstiftning och genomgå en formell etikprövning av en oberoende kommitté. Riktlinjer för publicering finns också med i deklarationen (Codex, 2016). Tio av artiklarna i studien var godkända av en etisk kommitté eller motsvarande i berört land och en artikel var publicerad i en tidskrift som krävde etiskt godkännande för publikation. Deltagandet i de olika studierna var frivilligt, deltagarna fick antingen ge sitt samtycke att medverka eller så var de informerade om att det var frivilligt. I de artiklar där ingen information om det här framkom så gällde det studier där frågeformulär hade skickats ut och det ålades inget tvång att besvara dem. Artiklarna granskades objektivt för att få fram ett korrekt resultat utan egna åsikter och värderingar. En noggrann översättning har genomförts för att undvika missförstånd och felskrivningar som kan påverka resultatet. Resultat I studien ingick 10 artiklar varav fyra var kvalitativa och sex var kvantitativa. Studierna har gjorts i olika länder, däribland Sverige, Turkiet och Jordanien (se bilaga 3). Majoriteten av deltagarna var kvinnor och det var ingen skillnad mellan studierna. Resultatet sammanställdes utifrån tre huvudkategorier och de var kunskap, attityder och kultur, utbildning samt miljö (se tabell 3) samt en underrubrik som var tecken på våld. Tabell 3. Resultatöversikt Artiklar Kunskap, attityder och kultur Utbildning Miljö Aksan & Aksu X X Al-Natour et al. (2014) X X Al-Natour et al. (2016) X X Henderson X X X Häggblom et al. X Leppäkoski et al. X Natan & Rais X X Nguyen et al. X X Sundborg et al. X X Yildiz et al. X 7

12 Kunskap, attityder och kultur Henderson (2001) kom fram till att såvida inte kvinnorna var väldigt öppna om att de blivit utsatta för våld och ville diskutera det så var sjuksköterskorna ovilliga att ta tag i problemet. En sjuksköterska nämnde att om det inte fanns något uppenbart som tydde på att kvinnan varit utsatt för våld så skulle hon undvika ämnet; hon ville inte snoka. Om kvinnan däremot var öppen angående våldet kände sig sjuksköterskan bekväm i att handskas med det. En deltagare menade att patienten var tvungen att be om hjälp själv och att de då skulle hjälpa till. Forskaren kom också fram till att sjuksköterskorna hade dålig förståelse för våldet och dess dynamik samt att de ansåg att kvinnorna måste ta kontroll över sina liv genom att aktivt be om hjälp. Det leder till att kvinnorna inte får rätt bemötande som resulterar i att de inte får det stöd och hjälp de är i behov av. Trots oviljan att ta tag i de här problemen så försökte sjuksköterskorna kompensera det genom att ge kvinnorna extra omvårdnad. Ett exempel var att kvinnan blev inlagd på sjukhus en dag eller två för att vila och kunna återhämta sig, och utan att öppet ha tagit tag i problemet upplevde sjuksköterskorna att de hade gjort något bra och fullgjort deras uppgifter (a.a.). I samma studie visade det sig att många av deltagarna hade olika sorters åsikter och värderingar om våldsutsatta kvinnor, bland annat angående vilken etnicitet kvinnan tillhörde eller vilken stadsdel hon kom ifrån. Enligt forskaren använde sjuksköterskorna det här som en ursäkt för att inte agera i mötet med de här patienterna. En deltagare påstod att det inte gick att göra något åt de här personerna för det är så de lever och det finns ingen anledning att försöka ändra det. Även de kvinnor som inte passar in i den kategorin kan missas och förbises då deltagarna menade att VNR inte förekom i lika stor utsträckning inom välbärgade familjer. I en av fokusgrupperna noterades det att flera deltagare höll med om och till slut uppmuntrade varandra till en attityd som skuldbelade offret (Henderson, 2001). Även Aksan och Aksu (2007) hade ett resultat som visade på att deltagarna ansåg att kvinnor som blivit utsatta för VNR ofta kom från den lägre medelklassen och hade lägre utbildning samt att män som utövade våld mot sina kvinnor var aggressiva i alla sina sociala relationer. Majoriteten av deltagarna i Sundborg, Saleh-Stattin, Wändell & Törnkvist (2012) ansåg att alkohol och droger var en vanlig anledning till VNR, samt att förövaren helt enkelt tappar kontrollen. En majoritet av deltagarna i Sundborg et al. (2012) var rädda för att förolämpa patienten ifall de frågade om våldsamma beteenden. I studien av Natan och Rais (2010) framkom det dock att sjuksköterskorna inte ansåg det vara förolämpande för patienterna att bli tillfrågade om våld. Det fanns olika sätt att upptäcka våldet och det är en viktig del i sjuksköterskans arbete. Nästan hälften av deltagarna (44%, n=100) hade inte fått någon utbildning om våld men studien visade att de kände sig förberedda att fråga sina patienter om det och de ansåg att våldet var ett allvarligt problem. Av sjuksköterskorna som var med i studien uppgav 22.9% att de kände en frustration över att inte kunna göra någonting åt våldet. (a.a.) vilket även sågs i studien av Leppäkoski, Åstedt-Kurki & Paavilainen (2010) där deltagarna kände sig maktlösa, hjälplösa och frustrerade över att inte kunna hjälpa de våldsutsatta kvinnorna. Även studien gjord av Henderson (2001) fick fram att sjuksköterskorna kände en frustration över att något som de hade lagt ned mycket jobb på var i onödan. Det kan förklara varför vårdpersonal kan finna det lättare att inte ta tag i de här problemen då de generellt sett inte har någon professionell förståelse för våldsutsatta kvinnor och deras behov. En deltagare beskrev att hon hade hjälpt en kvinna och hennes barn till en kvinnojour/kvinnohus men att samma kvinna två dagar senare kom tillbaka till akuten efter att ha blivit misshandlad av samma partner som hon hade flytt ifrån. Deltagaren förklarade att hon fick känslan av att kvinnan svikit henne och att 8

13 mycket hårt jobb hade varit slöseri med tid. Aksan och Aksu (2007) visade på liknande resultat då nästan hälften av deltagarna (46,2%, n=173) ansåg att hälso- och sjukvårdspersonal inte kan hjälpa kvinnor som varit utsatta för VNR då de kommer återvända till samma våldsamma miljö. Samtidigt ansåg de att en kvinna som har blivit utsatt för fysiskt våld borde uppsöka sjukvården (94.6%). Tre studier tog upp hur screening av VNR uppfattades och fungerade inom sjukvården, och två av dem var från Jordanien och båda kom fram till att det fanns olika faktorer som påverkade sjuksköterskorna i arbetet med screeningen; bland annat var otillräcklig kunskap om VNR och hur screening genomförs anledningar till att det inte fungerade som det skulle. Även brist på kunskap om sjukhusets rutiner och riktlinjer för VNR påverkade screeningen negativt (Al-Natour, Gillespie, Felblinger & Wang, 2014; Al-Natour, Qandil & Gillespie, 2016). Sjuksköterskorna trodde inte att de hade någon auktoritet att genomföra de här screeningarna och om de ändå gjorde det var de inte säkra på sjukhusets riktlinjer för att genomföra screeningen korrekt (Al-Natour et al. 2014). Det framkom även att det enligt deltagarna inte var sjuksköterskans roll att screena och hjälpa kvinnor som blivit utsatta för VNR (Al-Natour et al., 2014; Al-Natour et al., 2016) samt att VNR var en privat angelägenhet som vårdpersonalen inte skulle lägga sig i (Aksan & Aksu, 2007; Al-Natour et al., 2014; Nguyen, Anderson, Dunne & Nguyen, 2014). Något som prioriterades var den medicinska omvårdnaden före den psykologiska säkerheten för våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Nguyen et al., 2014). Deltagare kände dock att de gjorde något bra om de upptäckte en kvinna som blivit utsatt för VNR och då kunna erbjuda stöd (Al-Natour et al., 2016; Nguyen, 2014) samt att det ansågs viktigt att vara effektiv i sin roll som sjuksköterska och hjälpa många kvinnor, speciellt då det kunde vara deras syster, granne eller vän som blivit utsatt för VNR (Al-Natur et al., 2016). Även den konservativa kulturen i Jordanien var en avgörande faktor för att screening inte genomfördes, deltagarna menade bland annat att det är olämpligt för en manlig sjuksköterska att screena en kvinna för VNR. Även att kvinnorna inte ville avslöja att de blivit utsatta för VNR, för att behålla familjens heder och uppfattning om att de är en sammanhållen enhet, ansågs vara ett kulturellt hinder (Al-Natour et al., 2016). Kulturen spelade även in i Al-Natour et al. (2014) där ett av hindren var skuldbeläggning av offret; många deltagare ansåg bland annat att ifall kvinnan gick emot traditionella roller så ledde det till att de blev offer för VNR och även att kvinnan själv valde att bli utsatt för VNR var en vanlig åsikt (se tabell 4). I två andra studier ansåg dock deltagarna att det inte var kvinnans fel om hon blivit utsatt för VNR (Sundborg et al., 2012; Natan och Rais, 2010). Tabell 4. Skuldbeläggning av offren Ja (%) Nej(%) Totalt Offret får ut något av att leva i en relation där våld förekommer 61 (49,2) 62 (50,8) 123 Personer väljer att bli offer för våldet 65 (52,4) 59 (47,6) 124 Både offret om förövaren är ansvariga för våldet 65 (52,) 59 (47,6) 124 Patientens personlighet gör henne till offer 90 (72) 35 (28) 125 Kvinnan utsätts för våld om hon går emot traditionella roller 50 (40) 75 (60) 125 Offrets passiva personlighet leder till våld i relationen 62 (49,4) 63 (50,6) 125 Offrets egna handlingar leder till våld i relationen 53 (42,4) 72 (57,6) 125 9

14 Tecken på våld Nguyen et al. (2014) tog upp erfarenhet som en möjlighet att skilja på skador som är orsakade av våld i hemmet från skador som är orsakade av andra olyckor. En deltagare tog upp att en av hennes patienter sagt att hon ramlat av cykeln, men sjuksköterskans erfarenhet sa att patienten blivit slagen av någon på grund av skadans utseende. Sundborg et al. (2012) tog i sin tur upp tecken som indikerar att en kvinna blivit utsatt för VNR (se tabell 5 [flervalsalternativ]) och 76% (n=192) av deltagarna ansåg att ifall kvinnans förklaring inte stämde överens med skadan så var det ett tecken på VNR. Det kan jämföras med Leppäkoski et al. (2010), en studie där deltagarna fick uppge hur de hade upptäckt kvinnor utsatta för VNR när kvinnorna själva inte hade nämnt det. Där hade 60% (n=488) av deltagarna identifierat en kvinna som blivit utsatt för VNR då hennes skador inte överensstämde med förklaringen. Av deltagarna uppgav 52% typiska skador för VNR som en indikation på VNR, och exempel på de typiska skador som nämndes var blåmärken över hela kroppen, blåmärken uppkomna vid olika tillfällen eller gamla blåmärken, oförklarliga blåmärken, svullna läppar, blåtiror, strypgrepp runt halsen samt ansiktsfrakturer. Att kvinnan inte förklarade hur hon fått sina skador nämndes av 24% av deltagarna. Studien tog även upp att 58% av deltagarna uppgav att de ofta eller då och då hade svårt att identifiera kvinnor utsatta för VNR och nämnde även olika hinder för identifiering. Det var nästan hälften av deltagarna som nämnde kvinnans ovillighet att prata om det som det största hindret vilket även Nguyen et al. (2014) kom fram till. Deltagarna i Leppäkoski et al. (2010) menade att kvinnorna inte ville medge att de blivit utsatta för VNR, att de dolde det och att de inte ville ha någon hjälp. Brist på kunskap/professionell skicklighet uppgav 17% vara ett hinder, och att de inte visste hur de skulle fråga om våld då de kände att de inkräktade i patientens privatliv. Några uppgav även att blåmärken och hjärnskakningar kunde döljas och därför var det svårt att upptäcka tecken på våld samt att många fall förblir oupptäckta, deltagarna kände sig maktlösa, hjälplösa och frustrerade över att inte kunna hjälpa de våldsutsatta kvinnorna. Tabell 5. De 10 vanligaste tecknen som enligt deltagarna indikerar på våld i nära relation Antal (191) % Kvinnans förklaring stämmer inte överens med skadorna % Blåmärken % Partnern är överbeskyddande eller vägrar lämna kvinnan ensam med sjuksköterskan % Skador i ansikte, armar och/eller bröstkorg % Dragit loss hår % Tidigare besök till akuten med skador av oklar orsak % Kvinnan väntade länge innan hon sökte vård % Kvinnan kommer ofta för diffusa symtom utan förbättring % Bilaterala eller flera skador samma eller olika dagar 94 49% Skadad gravid kvinna 91 47% Häggblom, Hallberg och Möller (2005) tog upp att en majoritet (75%, n=133) av sjuksköterskorna alltid, ofta eller ibland frågade kvinnor som de misstänkte blivit utsatta för VNR ifall de hade blivit utsatta eller inte, medan 25% uppgav att de sällan eller aldrig frågade. De två största anledningarna till att sjuksköterskorna inte frågade de här patienterna om de blivit utsatta för våld var respekt för kvinnans integritet samt svårigheter att formulera frågan. De mindre vanliga anledningarna var brist på erfarenhet att fråga om våld, rädsla för svaret, tidsbrist samt att orsaken ansågs vara irrelevant. Hur pass allvarliga skador de här kvinnorna hade var en avgörande faktor ifall de skulle fråga om våld eller inte; 37% menade att det spelade in i deras agerande. Av sjuksköterskorna var 24% villiga att acceptera att kvinnor som de misstänkte blivit utsatta för våld skulle vägra att svara på frågor om det (a.a). 10

15 Tabell 6. Andel deltagare som höll med om påståendena före och efter utbildning (N=47). Sjukhus Social security Public hospital University hospital Innan utbildning Efter tre månader Innan utbildning Efter tre månader Innan utbildning Efter tre månader Antal deltagare En trygg miljö bör finnas till hands så att patienten kan känna sig säker Skador bör undersökas ifall de överensstämmer med patientens förklaring till dem Patientens ansiktsuttryck och vad de förmedlar bör bedömas tillsammans 33,3% 86,7% 35,3% 88,2% 64,3% 64,3% 26,7% 46,7% 23,5% 47,1% 42,9% 57,1% 20% 40% 17,6% 23,5% 28,6% 14,3% Utbildning Kunskapsnivåerna hos akutvårdspersonalen gällande diagnostisering av kvinnor som blivit utsatta för våld genomfördes i en studie av Yildiz, Selimen & Dogan (2014) där de med hjälp av ett frågeformulär kunde mäta kunskapsnivå. Tester genomfördes innan ett utbildningsseminarium, direkt efter den genomförda utbildningen samt ett sista test efter tre månader. Den här studien genomfördes på tre olika institutioner och resultaten skilde sig åt på vissa punkter så som att en trygg miljö bör finnas till hands för de här patienterna (se tabell 6). Det fanns en signifikant skillnad i testresultaten innan och efter utbildningen, bland annat så ökade deltagarnas kunskap om vikten av att undersöka ifall patienten nyligen hade sökt hjälp via någon annan vårdinrättning eller besökt en läkare; innan utbildningen ansåg 90% (n=49) att det var viktigt och direkt efter samt tre månader efter utbildningen var det 100% som ansåg det (a.a.). Även Henderson (2001) fann ett samband mellan utbildning och identifiering av våldsutsatta kvinnor, då deltagarna i studien påpekade att bristen på formell kunskap ledde till att de inte agerade då de inte kände sig bekväma utan anvisningar, trots att de gärna ville hjälpa de här kvinnorna. Hon menade att oberoende av sjuksköterskornas personliga erfarenheter så var chansen större att de valde att ingripa om de har fått information som hjälpte dem att förstå våldsutsatta kvinnor och deras liv. En del av resultatet i studien kom fram till att utbildning var en betydande del för att kvinnor som blivit utsatta för VNR skulle kunna få en effektiv och professionell respons. En studie gjord av Sundborg et al. (2012) visade även den på att det fanns ett behov av utbildning. Sjuksköterskorna kände sig inte tillräckligt förberedda för att möta kvinnor som blivit utsatta för VNR, men de skulle vilja lära sig mer om ämnet. Studien visade även att om sjuksköterskorna skulle känna sig tillräckligt förberedda så skulle de fråga om VNR sex gånger oftare mot vad de faktiskt gjorde när studien genomfördes (se tabell 7). Även Al- Natour et al. (2016) menade att utbildning behövs då sjuksköterskorna i deras studie uttryckte att de inte hade fått tillräckligt med utbildning för att kunna ingripa och kommunicera med de här kvinnorna på rätt sätt. Deras bristande kunskap och utbildning resulterade även i att 11

16 sjuksköterskorna inte screenade de här patienterna. Aksan och Aksu (2007) fick fram att 89.9% av deltagarna i deras studie inte hade fått någon professionell utbildning samt att majoriteten av de som hade fått en utbildning ansåg att den var inadekvat. Tabell 7. Sjuksköterskornas egna åsikter om deras kunskap och utbildning (N=192). Anser du att du är tillräckligt förberedd för att ta hand om kvinnor som är utsatta för våld i nära relation? Har du fått någon utbildning om våld i nära relation genom ditt jobb de senaste tre åren? Är du intresserad av att lära dig mer om våld i nära relation och hur det ska hanteras? Ja Nej Totalt 26 (14%) 158 (86%) 184 (100%) 15 (8%) 173 (92%) 188 (100%) 147 (82%) 33 (18%) 180 (100%) Natan och Rais (2010) studie visade dock på det motsatta; trots att endast 56% fått utbildning någon gång så kände de sig ändå förberedda för att bemöta de här kvinnorna, dock svarade 36,5% av deltagarna att de inte frågade kvinnliga patienter om våld. Häggblom et al. (2005) fann att 83% gärna ville ha mer utbildning angående VNR, men att endast 28% hade deltagit i en erbjuden vidareutbildning inom ämnet. Trots vidareutbildningen fann de dock inget samband mellan vidareutbildningen och identifieringen av kvinnor som är utsatta för VNR. Hendersons (2001) studie involverade sjuksköterskor som jobbade inom sjukhus, psykiatri och kommun. Även fast de inte fokuserade på våld så var kommun- och psykiatrisjuksköterskorna mer villiga att känna igen våld och de var generellt mer bekväma i att ta upp det med patienterna. Alla kommunsjuksköterskor hade någon form av förståelse för våldets dynamik genom kontinuerliga utbildningar. Miljö Miljön togs upp som en faktor som kunde försvåra arbetet med VNR, och ett exempel var den fysiska miljön då sjuksköterskorna fann det svårt att hitta en lämplig plats och tid för att ta sig an VNR och bristen på lämpliga utrymmen togs upp då det inte fanns några privata utrymmen för att diskutera det här känsliga ämnet. Den höga arbetsbelastningen och de allvarliga fysiska tillstånden hos andra patienter var en faktor som påverkade sjukvårdspersonalens möjligheter för att kunna erbjuda lämplig vård till de här kvinnorna och mer angelägna hälso- och sjukvårdsproblem blev ofta prioriterade framför VNR (Henderson, 2001; Nguyen et al., 2014). Den alltid närvarande risken för våld mot personalen nämndes vara en faktor som kunde påverka deras möjlighet att hjälpa våldsutsatta kvinnor men det gällde inte bara i situationer där en våldsutsatt kvinnas partner kunde vistas på arbetsplatsen utan även generellt (Al-Natour et al., 2014; Henderson, 2001; Nguyen et al., 2014). I arbetet med våldsutsatta kvinnor var situationer där partnern kunde vara närvarande en faktor som kunde påverka deras möjlighet att agera och att hjälpa dem. Även förövarens familj togs upp som en oroande faktor då många deltagare kände att förövaren kunde bli arg om vårdpersonalen kom på honom med hans misstag och att hans familj skulle vara på hans sida. Familjen kunde även bli våldsamma mot personalen ifall de inte kunde behärska sig. (Nguyen et al., 2014). Kommunsjuksköterskorna i Henderson (2001) menade att de var utsatta för en större risk än 12

17 de som jobbade inom sjukhuset, då de hade väldigt lite stöd vid hembesök hos patienterna. Det gjorde det svårare att gripa in i farliga ämnen som VNR då inte bara patienten, utan även dem själva, kan bli utsatta på grund av deras handlingar. Resultatsammanfattning Kunskap, kultur och attityder har en stor del i hur kvinnor som blivit utsatta för VNR bemöts inom sjukvården och utgör en faktor som påverkar ifall de här kvinnorna kommer upptäckas. Utbildning är således en viktig del i identifieringen av kvinnor som blivit utsatta för VNR, både för att sjukvårdspersonal ska ha de rätta kunskaperna om våldets mekanismer samt för att de ska ha kunskap om hur våldsutsatta kvinnor kan upptäckas på olika sätt. Miljön har även den en betydande faktor för att personal och patienter ska känna sig trygga och säkra. Diskussion Metoddiskussion För att få ett så tillförlitligt resultat som möjligt har en litteraturstudie genomförts där vetenskaplig forskning som publicerats i olika vetenskapliga tidskrifter granskats och sammanställts. Vid en litteraturstudie blir urvalet varierande och det medför olika former av kunskap och information till studiens resultat vilket ger en tydligare bild av det som undersöks. Inom hälso- och sjukvården jobbar personalen efter evidensbaserad vård och den baseras på systematiska översikter (Kristensson, 2014). I den här studien kunde inte en systematisk översikt utföras då all information inom ämnet ska granskas. Istället har en ickesystematisk översikt använts som kan tillföra värdefull kunskap och en ökad förståelse inom ämnet som undersöks och studien grundar sig i evidensbaserad omvårdnad (a.a.). Sökningen har gjorts i databaserna CINAHL och MEDLINE då de är de två mest använda databaserna för publicerade artiklar inom omvårdnadsvetenskap (Forsberg & Wengström, 2016). En sökning gjordes även i PsycINFO, men där fanns inga användbara artiklar till studien. Sökorden i de båda databaserna kan kopplas till studiens syfte och på det sättet har sökningen resulterat i relevanta artiklar som kan tillföra bra information. Det gjordes även en sökning på Upptäcka och Identifiera som inte resulterade i några träffar, och sökningar på Identify, Detect och Discover gjordes i CINAHL och MEDLINE utan resultat. Därför användes endast två sökord då det var tillräckligt för att kunna generera ett tillräckligt stort antal artiklar när sökning i CINAHL och MEDLINE gjordes. Det finns inga generella riktlinjer kring hur tidsbegränsningen ska se ut utan det är upp till författarna att avgöra (Kristensson, 2014) och anledningen till att artiklar från 2000 och framåt valdes var för att få ett tillräckligt stort sökresultat. Artiklarna är från olika delar av världen med olika kulturer vilket ger ett bredare perspektiv och större förståelse för det ämne som studeras. Det här är en fördel då Sverige är ett mångkulturellt land med många olika åsikter och synsätt angående VNR, och den kulturella mångfalden ökar på grund av den ökade invandringen. Det betyder att den här kunskapen är viktig för den svenska sjukvården då de här patienterna är i behov av lika vård som övriga invånare i landet, men den kan även behöva anpassas utifrån kulturella behov. 13

18 Inklusionskriterierna i den här studien är att artiklarna ska handla om kvinnor som är/har varit utsatta för VNR samt att de ska ta upp vad som kan påverka för att sjuksköterskan ska kunna upptäcka de här kvinnorna inom sjukvården Då det är våldsutsatta kvinnor som är målgruppen för studien och författarna vill undersöka vilka faktorer som kan påverka för att sjuksköterskor ska kunna upptäcka de kvinnorna, har det resulterat i de här inklusionskriterierna. Exklusionskriterieriet gravida kvinnor har valts då det även ofta involverar barnmorskor. Om kvinnorna har missbruksproblem har även de artiklarna exkluderas då deras livssituation kan se annorlunda ut. Artiklar som handlar om omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor har exkluderats då det inte har specifikt med upptäckten av våldsutsatta kvinnor att göra. För att säkerställa att artiklarna är av god kvalitet har en individuell granskning av artiklarna genomförts med hjälp av Kristenssons (2014) bedömningsfrågor (se bilaga 2). Sedan har en gemensam granskning av artiklarna genomförts med hjälp av de individuella granskningarna som gav ett liknande resultat. Genom att göra på det här sättet så kan författarna jämföra sina fynd och på så sätt diskutera och komma fram till artiklarnas kvalitet. Fyra artiklar har valts bort på grund av låg kvalitet, resterande 10 artiklar anses vara av hög eller medelhög kvalitet och de utgör arbetets resultat. Det som har avgjort vilken grad av kvalitet artiklarna bedömts ha har påverkats av vilka bedömningsfrågor som uppfyllts samt av artikeln som helhet, om den upplevts som trovärdig eller tillförlitlig och om det har funnits tydliga beskrivningar. Sju av artiklarna har bedömts vara av hög kvalitet och tre artiklar har bedömts vara av medelhög kvalitet. I arbetet med den integrerade analysen så har vi jobbat tillsammans för att identifiera likheter i artiklarnas resultat och valde att färgkoda de olika kategorierna. Det gjordes för att få en tydligare översikt på vilka rubriker som resultatet skulle kunna innehålla, och i arbetet med resultatet så diskuterades det ifall det skulle bildas nya rubriker eller om någon skulle tas bort (a.a.). För att säkerställa en god kvalitet på den här studien användes de fyra forskningsetiska frågorna som en värdegrund. Genom att försäkra sig om att deltagandet har skett frivilligt, att forskningen inte innebar någon risk för deltagarna, att studierna tillför en nytta för framtida forskning eller utveckling av nya rutiner samt att deltagarna har behandlats lika så har författarna gjort sitt yttersta för att jobba med ett gott etiskt förhållningssätt. Några av artiklarna fanns i både CINAHL och MEDLINE, och då sökningen genomförts i CINAHL först kan det förklara varför majoriteten av artiklarna i studien är därifrån. Hendersons (2011) syfte kan inte direkt kopplas till den här studiens syfte, men efter att abstraktet lästs så ansågs den vara av intresse då artikeln handlade om sjuksköterskors bemötande av kvinnor utsatta för VNR. Sundborg et al. (2012) har en titel som inte tydligt kan relateras till studiens syfte, men abstraktet lästes då titeln syftade på att de undersökte hur pass förberedda sjuksköterskor var att ta hand om kvinnor utsatta för VNR. Det ansågs vara intressant då det kan relateras till hur pass förberedda de var på att bemöta och identifiera VNR. 14

19 Någonting som kunde ha gjorts annorlunda är att projektplanen skulle ha varit tydligare formulerad. På så sätt hade vissa problem kunnat undvikas genom att följa en planerad och strukturerad mall. Resultatdiskussion Kunskap och attityder har en betydande roll för hur kvinnor som utsätts för VNR blir bemötta av sjukvården, och attityderna skiljer sig åt mellan olika länder och kulturer. I Israel anses det av deltagarna att det inte är förolämpande att fråga kvinnorna om VNR och studien visar att trots brist på utbildning så känner deltagarna sig bekväma med att möta kvinnorna (Natan och Rais, 2010). En studie av Yonaka, Yoder, Darrow och Sherck (2007) som gjordes i USA, styrker Natan och Rais (2010) studie då båda kommer fram till att majoriteten av deltagarna inte håller med om påståendet att det inte är deras angelägenhet, och de anser inte att det är förolämpande att fråga om VNR. I både Jordanien och Turkiet tycker däremot deltagarna att det är en privat fråga och inte sjukvårdens ansvar att fråga och hjälpa till inom det området och sjuksköterskorna har inte heller adekvat kunskap och utbildning inom ämnet eller om arbetsplatsens riktlinjer och rutiner (Al-Natour et al., 2014; Al-Natour et al., 2016; Aksan och Aksu, 2007) Båda studierna från Jordanien tar upp kulturen som ett hinder för att genomföra screening för VNR (Al-Natour et al., 2014; Al-Natour et al., 2016). Då Turkiet och Jordanien ligger i närheten av varandra och har en liknande kultur kan det vara en anledning till de attityder och inställningar som finns i de här studierna angående VNR, speciellt med tanke på att ingen annan studie tar upp liknande resultat. Det framkommer att deltagarna i Natan och Rais (2010) och Sundborg et al. (2012) inte tycker att det är kvinnans eget fel att hon utsätts för våld, vilket vissa av deltagare i studierna från Turkiet och Jordanien tycker (Al-Natour et al., 2014; Al-Natour et al., 2016; Aksan och Aksu, 2007). Fredriksson (2013) beskriver emotionell kommunikation som något som syftar till att patienten ska känna sig förstådd, att patienten ska ges stöd och möjlighet att kunna hantera sin situation. Det innebär även att skapa en trygg miljö som inger tillit så att patienten kan berätta om sina upplevelser, och attityderna som kommer fram i artiklarna från Turkiet och Jordanien skapar inte möjligheter för att det här ska kunna genomföras. Pytel, Fielden, Meyer och Albert (2008) undersökte vad både patienter och sjuksköterskor anser är viktigt i kommunikationen med varandra, och båda grupperna anser att det är när sjuksköterskan visar respekt, medkänsla och är genuint bekymrad. Sjuksköterskorna i studien nämner även att lyssna på patienten, svara på frågorna som ställs, stötta och att inge trygghet har en stor betydelse. Även om sjuksköterskorna anser det här som viktigt efterföljs det inte alltid i praktiken vilket bevisas av Yam (2000) som undersöker vad kvinnor som utsätts för VNR känner efter besöket på en akutmottagning och det som framkommer är att deltagarna inte känner att sjukvårdspersonalen riktigt förstår våldet de utsätts för och att de inte tar det på allvar samt att personalen skuldbelägger dem och tycker synd om dem. Deltagarna känner även att sjuksköterskorna inte bryr sig, inte är medlidsamma och att de bara tar hand om de fysiska skadorna. De känner sig även rädda och förlägna vilket leder till att de inte vill berätta att de är utsatta för VNR även om personalen frågar dem om det. Det kan relateras till Fredriksson (2013) som beskriver att en människa som lider är avskärmad från gemenskapen från andra, som kan leda till att hon inte kan kommunicera med andra eller bli förstådd. Det åligger personalen att i det här läget kunna kommunicera med patienten och veta vilken hjälp en person som lider i det tysta och som kanske skäms behöver. Kommunikationen kan skapa 15