UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR SPECIALISERAD PALLIATIV VÅRD I SLUTEN VÅRDFORM

Transkript

1 ADA xxx Sid 1 (7) UPPDRAGSBESKRIVNING FÖR SPECIALISERAD PALLIATIV VÅRD I SLUTEN VÅRDFORM Syftet med uppdraget är att tillgodose patientens behov av kontinuerlig omvårdnad och medicinskall insatser när bot inte längre kan erbjudas. Vården skall utgå från patient och närståendes fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. 1 Omfattning/Ansvarsområde Vårdgivaren skall tillhandahålla sluten specialiserad palliativ vård av hög kvalitet i enlighet med denna uppdragsbeskrivning. Befolkningen har rätt att inom Stockholms läns landsting fritt välja vårdgivare inom denna vårdnivå. Ansvaret för bedömning av om patienten tillhör målgrupperna åvilar Vårdgivaren, undantaget patienter inskrivna i avancerad hemsjukvård i behov av sluten specialiserad palliativ vård. Dessa har tidigare bedömts tillhöra målgruppen. Patienten skall erbjudas en vård som utgår från en helhetssyn på människan och beakta alla konsekvenser av sjukdomen, såväl fysiska, psykiska, sociala som existentiella. Vården omfattar utredning och behandling av symptom samt omvårdande och trygghetsskapande insatser Val av vårdform och behandling skall ske i samråd med patient och närstående, där så är möjligt. Vårdgivare och Beställare skall ha kontinuerlig dialog angående förbättringsmöjligheter i vårdutbudet. Vårdande insatser skall ges resurseffektivt och på rätt och mest effektiva omhändertagandenivå inom landstingets ansvarsområde. 2 Mål Målet för verksamheten är att skapa förutsättning för så hög hälsorelaterad livskvalitet som möjligt för patienten och närstående. Med detta avses a ) att patienten utifrån sina förutsättningar och önskemål uppnår: bästa möjliga symptomkontroll/lindring så hög grad av autonomi som möjligt b ) att patient och närstående upplever: - så hög grad av fysiskt, psykiskt och existentiellt välbefinnande som möjligt - trygghet med de insatser som ges i vården - delaktighet i planering och genomförande av vård och funktionsbevarande/återvinnande insatser - vården som en helhet d v s - en välfungerande vårdkedja - en god tillgänglighet - ett gott bemötande under vårdtiden

2 ADA xxx Sid 2 (7) c) att närstående upplever: - stöd i sorgearbete inför, i samband med och efter dödsfall Målet för samverkan med andra vårdgivare är att: - patienten upplever vården som en helhet - andra vårdgivare och kommun/stadsdel har god kännedom om verksamhetens utbud, omfattning, innehåll, tillgänglighet och intagningskriterier. Målet för insatserna är att dessa ges resurseffektivt och på rätt och mest effektiva omhändertagandenivå inom landstingets ansvarsområde Målgrupper för uppdraget Patient, 18 år och äldre, som befinner sig i sen palliativ fas dvs. har genomgått en försämring av en obotbar sjukdom med en förväntad överlevnad på högst tre månader eller befinner sig i tidig palliativ fas med en kort förväntad vårdtid för att därefter återgå i eget boende eller annan vårdform I första hand patienter boende inom det i avtalet beskrivna området. I andra hand patienter från andra områden som aktivt valt att vårdas av vårdgivaren. Intagningskriterier - Komplex, fluktuerande och snabbt föränderlig symptombild med flera samtidiga symptom som behöver behandlas eller är under kontroll genom omfattande medicinska och omvårdande insatser kontinuerligt dygnet runt. Symptombilden kan utöver ovanstående symptom omfatta - oro och svår ångest eller depression och/eller - existentiell kris och/eller - sociala behov, t.ex. patienter med skört nätverk. eller - Okomplicerad, stabil symptombild som behöver behandlas eller är under kontroll genom medicinska och omvårdande insatser kontinuerligt, dygnet runt och ej ingår i målgruppen för geriatrisk vård. Symptombilden kan utöver ovanstående symptom omfatta - krisreaktion som patienten endast kan hantera med stöd av vårdformen och/eller - sociala behov som t.ex. skört nätverk Patienten skall ej ha behov av specifik onkologisk kompetens 3 Vårdtjänster Vårdgivaren skall för patienter tillhandahålla:

3 ADA xxx Sid 3 (7) - medicinsk utredning och behandling i syfte att lindra och/eller behandla symptom uppkomna genom sjukdomen eller behandling. - allmän och specifik palliativ omvårdnad - stöd i syfte att förenkla och underlätta den dagliga livsföringen - psykosocial utredning, behandling och stöd - existentiellt stöd. - symptombedömning enligt ESAS. Vårdgivaren skall för närstående till patienter tillhandahålla: - efter godkännande av patienten, fortlöpande information om patientens tillstånd och behandling - möjlighet att bidra med sin (närståendes) kunskap och information i syfte att ge god vård och omvårdnad - erbjudande om att aktivt delta i vården av den sjuka - psykologiskt och existentiellt stöd under vårdtiden och efter dödsfall, längst tre månader - socialt stöd under vårdtiden i form av rådgivning och hänvisning till olika stödjande verksamheter vid behov. Vårdgivare skall till andra vårdgivare tillhandahålla konsultation i individuella patientfrågor rörande palliativ vård. 4 Kvalitetskrav För att få en enhetlig och heltäckande beskrivning av uppdraget och få en genomträngande kvalitetssyn på verksamheten har Stockholms läns landsting beslutat att strukturera den kvalitetsmässiga beskrivningen av vården i nedanstående sex områden. 4.1 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Vården skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt Vårdprogram Vårdgivaren skall åta sig att arbeta utifrån vårdprogram för palliativ vård och andra medicinskall program och vårdprogram som fastställs nationellt, regionalt och lokalt. Vårdgivaren skall ha utarbetade rutiner för implementering av nya medicinska program och vårdprogram samt för avveckling av inaktuella medicinska program och vårdprogram Kvalitetsregister Vårdgivaren skall rapportera till Svenska Palliativregistret och till nya kvalitetsregister som kan bli relevanta under avtalsperioden Kompetens Vårdgivaren skall ha tillgång till personal med dokumenterad adekvat kompetens för uppdraget. Det innebär att Vårdgivaren skall ha tillgång till

4 ADA xxx Sid 4 (7) kompetens för att stödja patienten utifrån fysiska, psykiska, sociala och existentiella konsekvenser av sjukdomen Arbetssätt Vården skall utgå från ett multiprofessionellt team. Teamet skall genom ett multiprofessionellt samarbetande förhållningssätt tillgodose patientens fysiska, psykiskall, kulturella, sociala och existentiella behov. Närstående skall erbjudas delaktighet i vården. 4.2 Säker hälso- och sjukvård Innebär att vården skall bedrivas så att skador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Särskilt skall beaktas risker för trycksår fallskador läkemedelskomplikationer 4.3 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Speciellt skall beaktas patienters och närståendes upplevelse av delaktighet tillgänglighet bemötande information vårdresultat delaktighet vid planering och genomförande av utskrivning (för patienter med kort förväntad vårdtid) 4.4 Effektiv hälso- och sjukvård Tillgängliga resurser skall utnyttjas på bästa sätt för att nå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan olika vårdgivare baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna Samverkan Välfungerande samarbete och samverkan är grundläggande förutsättningar för att nå ett gott resultat av vård och behandling för patienterna. Samarbete och

5 ADA xxx Sid 5 (7) samverkan utgår från patienters och närståendes behov och syftar till att patient och närstående upplever vården som en helhet. Samverkan Vårdgivaren skall ha dokumenterade samverkansöverenskommelser med andra relevanta ASIH-vårdgivare. Syftet med dessa samverkansöverenskommelser är att reglera de förutsättningar som krävs för att vården skall kunna ges på ett för patienten adekvat och sammanhållet sätt. Överenskommelserna skall bla. innehålla beskrivning av vårdgivarens målgrupp, rutiner för övertagande av patient, hur vårdgivaren skall kunna nås för konsultationer Vårdplanering vid inskrivning För patienter i målgrupperna skall en individuell vårdplan för vårdtillfället upprättas snarast och senast inom fyra dagar i de fall en vårdplan inte sedan tidigare finns upprättad som omfattar vårdtillfället. Vårdplanen skall i möjligaste mån upprättas i samråd med patient och/eller närstående. I vårdplanen skall tydligt framgå - vem som är ansvarig för vårdplanen under vårdtillfället - aktuella upprättade mål utifrån patientens uttryckta hälsorelaterade behov - att information om planerad vård lämnats till patient och/eller/närstående. Efter avslutat vårdtillfälle skall de mål som satts upp under vårdtiden vara utvärderade i vårdplanen. 4.5 Hälso- och sjukvård i rimlig tid Ingen patient skall behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av Telefontillgänglighet Vårdgivaren av sluten vård skall tillse att vårdgrannar kan nå vårdgivaren för konsultation årets alla dagar oavsett tidpunkt på dygnet. Närstående till inskrivna patienter skall kunna nå vårdgivaren dygnet runt årets alla dagar. Efter dödsfall, upp till tre månader, skall närstående kunna nå vårdgivaren dagtid mellan Remiss Vårdgivaren skall besvara inkomna remisser utan dröjsmål. Efter godkännande av Vårdgivaren skall patienten snarast erbjudas inläggning. Inskrivningssätt a) Inläggning för patienter inskrivna i Avancerad Hemsjukvård (ASIH)*

6 ADA xxx Sid 6 (7) Inläggning skall erbjudas utan dröjsmål räknat från den tidpunkt då förfrågan ankommit till verksamheten. Detta gäller årets alla dagar och oavsett tidpunkt på dygnet. b) Inläggning från geriatrisk vårdavdelning eller från vårdavdelning vid akutsjukhus När patienten av Vårdgivaren bedömts tillhöra målgruppen skall inläggning erbjudas snarast räknat från den tidpunkt då remiss inkommit till verksamheten. Detta gäller årets alla dagar c) Inläggning i palliativ slutenvård från hemmet (eget boende och särskilt boende) När patienten av Vårdgivaren bedömts tillhöra målgruppen skall inläggning erbjudas snarast räknat från den tidpunkt då förfrågan inkommit till vårdgivaren. Detta gäller årets alla dagar och oavsett tidpunkt på dygnet. * Gäller endast för de patienter som i ASIH-avtalen anges som målgrupp Jämlik hälso- och sjukvård Innebär att vårdens tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Vårdgivaren skall utföra arbetet utifrån vad som framgår av SLL s vårdetiska plattform. Vårdgivaren skall ha utarbetade riktlinjer för hur kulturella och religiösa behov skall tillgodoses i den palliativa vården. Riktlinjerna skall innehålla mål för vårdgivarens arbete med att tillgodose ovanstående behov Tolkar Vårdgivaren skall, när så behövs, anlita tolk (inklusive teckentolk). De tolkavtal som Stockholms läns landsting tecknat skall följas. 5 Särskilda prioriteringar Vårdgivaren skall i tillämpliga delar följa de riktlinjer för prioriteringar som vid varje tidpunkt gäller enligt lag och SLL s riktlinjer. 6 Lokaler Avtalad verksamhet skall bedrivas i för verksamheten väl ändamålsenliga och verksamhetsanpassade lokaler. De lokaler som är avsedda för patienter skall vara anpassade och tillgängliga för personer med funktionshinder. 7 Hjälpmedel Vårdgivaren skall efter behovsbedömning förskriva hjälpmedel enligt SLL s anvisningar och regler. Vid all förskrivning skall en kostnads- och nyttobedömning ske. Vårdgivaren skall följa upp de förskrivna hjälpmedel samt även i övrigt fullfölja sitt förskrivaransvar. Förskrivaransvaret beskrivs på

7 ADA xxx Sid 7 (7) Vårdgivaren skall informera brukare/anhörig/personal om hantering av hjälpmedlet samt om kostnader för eventuell hyra. Vårdgivaren ansvarar för att ta ut eventuell avgift av patienter för hjälpmedel enligt SLL s beslut. Vårdgivaren ansvarar för redovisning av avgiften som i sin helhet skall tillfalla Beställaren. Betalning till Beställaren regleras med faktura senast månaden efter det Vårdgivaren tagit emot avgiften. Vårdgivaren svarar för att förskrivarna äger kunskap om SLL s regler för förskrivning samt är väl förtrogna med aktuellt hjälpmedelsutbud. Beställaren svarar för att leverantörerna av hjälpmedelstjänster bistår förskrivarna konsultativt. Utan extra ersättning skall Vårdgivaren tillhandahålla utrymme för hantering, utlämning samt vid behov transport av bashjälpmedel till brukaren. Med bashjälpmedel avses personliga hjälpmedel, främst käppar, förhöjningsdynor och kryckkäppar med tillbehör. Beställaren bekostar hjälpmedel som förskrivs till brukaren enligt SLL s anvisningar och regler. Övriga behandlingshjälpmedel bekostas av Vårdgivaren. 8 FoUU och verksamhetsutveckling Vårdgivaren skall i forsknings, utvecklings- och utbildningsfrågor samverka med relevanta forsknings- och utbildningsinstitutioner. Vårdgivaren skall samverka med Beställaren i frågor som rör uppföljning och analys av verksamhet, utveckling för vårdens kvalitet och effektivitet. 9 Uppföljning Beställaren kommer att genomföra en uppföljning av verksamheten enligt uppföljningsplan, minst en (1) gång per år. Inför sådan uppföljning kommer Beställaren att i god tid till Vårdgivaren överlämna frågor som i förväg skall besvaras skriftligt. 10 Lokal avvikelse från uppdragsbeskrivningen Här anges avvikelser från den gemensamma uppdragsbeskrivningen som skall gälla i ett specifikt avtal. I princip bör så få avvikelser som möjligt göras.