Allmänmedicin Norrbotten

Transkript

1 Allmänmedicin Norrbotten - kvartalstidsskrift för allmänläkare och blivande allmänläkare 2013 Februari För att öppna hela numret i en fil, klicka på Skriv ut senaste numret i menyn till vänster eller på Skriv ut ovan! Bidrag till kommande nummer emottages tacksamt! /red Artiklar: Att välja arbeta på en underbemannad glesbygdsvårdcentral. E-Intervju med Kjell Larsson Tankar oro önskan. Om diskussionen som följde på Moas text om F i konsultationen Vem i hela världen kan man lita på? - allmänmedicinsk diskurs del II Huvudvärk - ST-möte Malmfälten Omprövning av APODOS Handledarmöte kallels Medikalisering Hjärtat. Kallelse ST-möte Brändön Medlem i SFAM? Allmänmedicin tidskriften, distribuerad Den högre utbildningen - Peter Olsson Att välja klokt (Choosing wiseley) Fem i topp, vad vi inte borde göra. (Saskia och Josabeth) Varför får vi extra betalt för att göra fel? Mot evidens etik och erfarenhet. Etik i US och GB Rudolf Virchov som rasbiolog/ Tusen år i Lappmarken Ryd/Cramer Sverige sällan i topp (PDF : ImPrim Newsletter) Ingvar Ovhed Antimemoarer - Malraux Lyckoproblemet - Malmsten Glesbygdsmedicinsk konferens i Willhelmina Anna Falk Aktuella Länktips: Läst: Om jävsregister i Europa från LM-företagen Jämför med vårt tidigare förslag och myndigheternas avslag. JAMA om övervikt och mortalitet Om jäv vid vaccin-upphandling från Svd Uppdatering vaccinationer, resemedicin Patientcentrering kritiskt granskad i Cochrane. Sackett en av EBMs grundare: The arrogance of preventive medicine, vad utmärker i tre punkter Socialstyrelsen vill registrera osunda svenskar, debatt i DN Om registering av levnadsvanor Aftonbladet Sluta förstöra kvalitetsregister Rehabgarantin utvärderad med nedslående resultat: Multimodal rehabilitering MMR ger 60 % ÖKAD sjukskrivning Saskia och Josabeth i LT om överdiagnostik med mycket användbar lista på referenser Sven Wåhlins bok om alkohol Waranutsättning inför op, enl Läkartidningen Svens Wåhlins bildspel om ersättning levnadsvane-arbete Kritik av DSM-5 Öppen redovisning av studier kampanj Motturi, Bannerhed, Dahl, Wahlberg, Lawrence, Hagerfors, Ankarloo-Friberg, Karjel, Ludlum, Malraux, Klackenberg. Cramer-Ryd. Malmsten

2 Att välja arbeta på en underbemannad glesbygds vårdcentral e-intervju med Kjell Larsson mailintervju med Kjell Larsson (ihopklistrad från flera meddelanden i mailväxling) Din väg till allmänmedicinen? Under läkarutbildningen var jag helt inställd på att bli barnläkare. Under barnkursen fick jag kontakt med barnhabiliteringen vid Norrlands Universitetssjukhus. Påbörjade också ett forskningsprojekt kring barn som var hörselskadade från födseln. Ganska snart insåg jag att detta inte var min rätta plats. Jag hade haft vikariat på medicinkliniken i Piteå efter termin 8 och detta fick mig att inse att jag hörde hemma i den breda vården. Så det blev AT i Piteå men planerna på att återflytta till Umeå fanns kvar för mig och min familj. Jag sökte och fick det som då kallades FV-block (numera ST) på medicinkliniken i Umeå. Dock gick det inte att sälja huset i Piteå vid den tiden varför jag tills vidare tänkte fortsätta inom internmedicinen där. På ett bananskal for jag till Vårdcentralen i Älvsbyn en fredag eftermiddag för att hjälpa till. Där var alla så välkomnande och jag fick en känsla av att allmänmedicinen är ännu mer spännande och bredare än internmedicinen så jag tänkte att det här måste jag pröva mer av. På den vägen blev det, jag fullföljde mitt FV-block i allmänmedicin där. Dina uppdrag i Norrbotten inom vården och centralt i landstingshuset? Redan under FV-tiden hade jag kontakter och blev aktiv inom den privata vården i Luleå. I slutet av 80- talet fick vi kontakt med företrädare för den privata vården i Skåne, City-klinikerna. Tillsammans med dem startade vi en privat mottagning i Luleå, senare Kvarters-akuten som nu är inlemmad i Hermelinen/Sensia. Året därpå, 1991, startade vi en liknande klinik i Piteå, Läkarhuset Björnen, senare Vårdcentralen Sensia/Björnen. Under 90-talet hade jag och mina medarbetare en mängd uppdrag åt olika uppdragsgivare, inte minst dåvarande Invandrarverket (nuvarande Migrationsverket). Vi byggde sjukvårdsmottagningar integrerade i flyktingsförläggningarna på ca 20 orter, från Gävle/Dalarna i söder till Kiruna i norr. Ofta var dessa förläggningar lokaliserade till orter långt från allfartsvägarna vilket framför allt innebar svår rekrytering men i stort sett lyckades vi bemanna alla enheter, ofta med mycket kort varsel. Parallellt med detta fick vi även uppdraget av dåvarande Gällivare sjukvårdsförvaltning att på entreprenad driva primärvård i centrala Gällivare. Mellan åren drev således i privat regi Vårdcentralen Björken där. Under ett par år i mitten av 90-talet var jag också chefsöverläkare (beteckningen finns inte längre, nu motsvarande verksamhetschef) i Jokkmokk. I uppdraget ingick att rekrytera efterträdare med långsiktig ambition. Detta lyckades jag kanske delvis med, den nya chefen stannade dock inte så länge. Under några år från 1999 och framåt var jag verksamhetschef vid rehabiliteringskliniken vid Piteå Älvdals Sjukhus och ingick då även i den dåvarande förvaltningsledningen vid Piteå Älvdals Sjukhus. Detta uppdrag avslutades då vi inför den nya organisationen 2001 slog ihop medicin- och rehabiliteringskliniken till en och samma enhet. Inför införandet av ny landstingsorganisation den 1 juni 2001 så rekryterades jag av dåvarande landstingsdirektören Anna-Stina Nordmark-Nilsson till uppdraget som chef för Division Medicinska Specialiteter. Samtidigt ingick samordnaruppdraget för Kiruna Sjukhus och sedermera under en period även det nyligen invigda Sunderby Sjukhus. För mig ett gigantiskt uppdrag då jag företrädesvis arbetat i små organisationer, möjligen med undantag av uppdraget på Piteå Älvdals Sjukhus. Nu satt jag med 2000 anställda och en budget på närmare 2 miljarder att ansvara för. Min tid dom divisionschef gav god insikt i landstingets inre arbete, det gav både positiva och negativa erfarenheter. Jag upplevde starkt stöd från de verksamheter som ingick i divisionen, internmedicinen, geriatriken, barnsjukvården, paramedicinen, sjukhusen mm. Jag kunde också konstatera hur svårt det kan vara att förändra i en djupt rotad struktur som dessutom var politiskt styrd. Jag som kom från den privata sektorn där vi var vana att fatta snabba beslut och sedan snabbt också genomföra dem. Efter min avgång som divisionschef återvände jag på halvtid till Läkarhuset Björnen som i och med vårdvalet blev vårdcentral. Men jag ville inte arbeta på en typisk stadsmottagning enbart utan kontaktade mina goda vänner Stig och Kristina Norgren på Vårdcentralen i Arvidsjaur. Stig var gammal kollega och god vän, Kristina var verksamhetschef och vi hade tidigare arbetat ihop en del. Så min andra halvtid blev i Arvidsjaur fram till vårdvalsinförandet Jag och en kollega ägde tillsammans Björnen i Piteå som vi sålde till Hermelinen/Sensia efter ca 20 år. I vårt avtal med Sensia ingick att arbeta kvar i minst 2 år på den halvtid jag hade. Jag ville som tidigare även fortsätta med halvtid på Vårdcentralen i Arvidsjaur men landstingets regelverk tillät inte detta varför jag under 2 år arbetade helt privat, dels på Vårdcentralen Sensia/Björnen i Piteå men även som Medicinskt Ledningsansvarig Läkare inom Hermelinens/Sensias primärvård som så småningom omfattade 13 vårdcentraler från Småland till Norrbotten.

3 Då jag fyllt alla klausuler i mitt avtal med Sensia blev jag snabbt kontaktad av NLL och efter hand så bestämde jag mig för att helt återgå till och ägna mig åt glesbygdsvården vid Vårdcentralerna i Arvidsjaur och Arjeplog. Så sedan den 1/ har jag anställning som distriktsläkare och MLA vid bägge dessa vårdcentraler. Hur kom det sig att jag blev privat läkare : Kanske lite slumpartat men jag har alltid haft en entreprenörsinställning. Jag har också haft stor frihet att arbeta på mitt eget sätt inom NLL:s verksamheter. Dock ville jag prova att ta steget fullt ut som egen företagare. Det blev sammanlagt 27 år mer eller mindre i den privata vården. Styrkan där är de snabba beslutsvägarna och en viss relativ frihet. Kravet på balans i ekonomin är förstås absolut och präglar möjligen verksamheten en del. Att prova företagarlivet ger dock ovärderliga kunskaper och erfarenheter som kommer till god nytta även i offentligt styrd verksamhet. Varför inget privat i Arvidsjaur eller Arjeplog: I Arvidsjaur finns en privat sjukgymnast. Ingen privat sjukvård finns i Arjeplog. Jag anser att vårdvalsuppdraget är så omfattande och riskerna för en privat aktör i vårdval på mindre orter är för stora. Vid konkurrensutsättning på små orter finns dessutom risken att både den privata och offentliga aktören dör pga sviktande listningsunderlag. Hur ser Du på Glesbygdmedicinens utveckling? Att vara glesbygdsläkare är lite av romantiken i vården, det breda uppdraget, helheten, att lära sig lita på sin intuition, mm. På något sätt blir arbetet komplett. Samtidigt får vi leva med närmast kroniska rekryteringssvårigheter vad gäller i första hand läkare. Vi klagar inte på kompetensnivån hos våra stafettläkare och vi har dessutom närmast 100% kontinuitet med återkommande kollegor. Det som bekymrar oss mest är givetvis kostnaderna och att en stafettläkare aldrig blir den nära medarbetaren som deltar i utvecklingsarbete eller tar det djupare och långsiktiga ansvaret för verksamheten. I framtiden får vi mobilisera all vår fantasi för att klara av både uppdrag, bemanning och ekonomi. Någon patentlösning på läkarfrågan på kort sikt har vi liksom andra inte. Däremot sköterskebaserar vi ganska extremt på våra vårdcentraler vilket vi anser nödvändigt för kontinuitet och kvalité. Vi hoppas också kunna få vidareutbilda några av våra sköterskor till specialistsjuksköterskor som kan en större del av läkaransvaret än vad som är möjligt idag. Faktiskt så kan vi under de senaste veckorna se en ljusning för vår läkarbemanning vilket gläder oss mycket. En fråga är hur man organiserar sitt arbete på en underbemannad vårdcentral!.också ngt jag ibland undrar över, på ngt sätt går det, med stafettläkare förstås./kjell L HUR använder man all sin erfarenhet (medicinsk, ledarskap, ekonomi, organisation, livet etc) för att arbeta på en underbemannad vårdcentral VArför väljer Du en sådan utmaning? Väljer Du att själv se patienter eller arbatr du indirekt, leder och organiserar? jag skrev ngt om MINA tankar i frågan i förra nr Jag kanske inte har ngt entydigt svar men jag försöker så här: Mitt huvudskäl till att arbeta i glesbygd är att jag vill vara med där vi har HELA uppdraget, dess mångfald som för mig nästan är som en slags romantik i yrket. Glesbygdsvården är för mig riktig sjukvård där allt händer men bara ibland Det var precis detta jag tänkte mig när jag sökte läkarutbildningen och senare specialistutbildning. Allt går dock inte som man tänkt sig, det blev mycket av privat vård dock under nästan alla år blandat med landstingsuppdrag. Tveklöst har jag haft mycket god nytta av de erfarenheter man får som egen företagare, entreprenör och att sitta i ansvarig ställning. Jag hoppas att när jag delar med mig av detta så kan det komma andra till nytta. Parallellt har jag i alla fall försökt att inte tappa bort den medicinska kompetensen och där kan jag med eftertryck säga att jag just i Arvidsjaur har haft stor frihet och rönt mycket uppskattning för de utvecklingsprojekt vi driver och drivit i våra arbetsgrupper. Även om jag varit chef i många olika sammanhang så är jag fullt medveten om att uppdragen inom hälso- och sjukvården genomför du inte ensam, det kräver goda och kunniga medarbetare. Som exempel kan jag nämna att vi på Vårdcentralen i Arvidsjaur har 8 forskningsutbildade sköterskor varav flera också är aktiva i våra sköterskebaserade mottagningar. Sedan vet jag inte hur mina erfarenheter är till någon speciell nytta på en underbemannad vårdcentral, kanske kan mitt nätverk bidra till att vi kan locka hit ngn eller delar av ngn kollega och därmed skapa bättre kvalité och kontinuitet i vår verksamhet samtidigt som vi försöker få kontroll över kostnaderna. Möjligen har jag också en viss

4 förmåga att se igenom problemen och konstruera lösningar. Men just i Arvidsjaur är detta ett tung utmaning. Jag är MLA och DL på VC i Arvidsjaur och Arjeplog. Vi har bestämt oss för att jag i första hand kliniskt går in i delar av verksamheten som behöver största möjliga kontinuitet som BVC, vårdavdelning, handledning, back-up -doktor för ssk-baserad mottagning. Därutöver delta i ledningsarbetet förstås. Hur undviker Du att inte bli överbelastad, Du har ingen vanlig mottagning eller ansvarsområde för viss befolkning, lista? Hur undvika att bli överbelastad? Tja, ett sätt är att jag avgränsar mina kliniska uppgifter. I övrigt har jag nog en väl utvecklad logistisk förmåga att planera, tidsberäkna och dessutom inga större svårigheter att samtidigt ha många bollar i luften. jag jobbar nästan aldrig över, tar inte med mig arbete hem t.ex. Detta kan vara förklaringen. I Arjeplog går jag in ngt i den vanliga mottagningen, dock inte i Arvidsjaur annat än i vissa krislägen. Hoppas detta ger dig några uppslag Tror att frågan om avgränsning är viktig, kolleger har stupat tidigare, samtidigt som organisationen måste kunna ta hand om patienter Vem löser det nu i Arvidsjaur/Arjeplog? hur är läkarbemanningen under en dag, idag, eller en vecka? Hur ser en arbetsdag/vecka ut för dig? Vi försöker ha 3 läkare i tjänst dagligen för mottagning, dagjour och ronder. Utöver detta mina insatser + Isabell Lundberg som har 50% tjänst och tar hela den kommunala sjukvården. Lite slimmat kanske. Hur är det hos er, vi är ju ganska jämnstora? vi är lite mindre, cirka 5 tusen inv, vi är sammanlagt 4 tänster på fem huvuden (betydligt bättre än för ett halvår sen), jouren tar mycket Ok, tack för info. Vi skulle kanske jämföra oss lite mer, lite är ju lite av föredömesmodell Hälsningar Kjell Larsson, medicinskt ledningsansvarig läkare Arvidsjaur eller Arjeplog. Tankar, oro, önskan. Debatten om Moas F Som redaktör är det uppmuntrande när inlägg uppmärksammas och kommenteras. Vi har haft problem med kommentarsfunktionen då det sölas ned av skräpmail som måste administreras bort. Moas välformulerade, intressanta, kluriga, roliga och snärtiga F som i Fan vilken tid det tar i förra nr ledde till en lång splittrad tråd i Ordbyte, SFAMs forum för allmänmedicinare på nätet. Jag tänkte försöka sammanfatta diskussionen men har i skrivande stund inte tillgång till den, (mer än i det opålitliga minnet). Jag urskilde ett par olika positioner. De flesta är överens om att det är viktigt att uppmärksamma och träna förmåga i konsultation och att det till del går att lära sig. Samtidigt avgörande att alla inte ska mekaniskt stöpas i samma form. (Jämför med telefonförsäljare som lärt sig några enkla regler i kommunikation). Att negativ kritik mot utförande är känsligt, åtminstone för vissa, måste respekteras. Trots att kursgivare är väl medvetna om detta finns både oro för de som inte gått kurs och vittnen om helt katastrofala erfarenheter för enskilda. Här finns parallellprocesser och entusiaster som tidigare ideellt arbetat i motvind i ämnet verkar lite överkänsliga mot synpunkter på kurser och teorier. Då skulle lite humoristisk självdistans hjälpa, nog måste man tåla både nedlåtande och okunniga (eller medvetet ironiskt felaktiga) drift med F:en. Det framfördes en rädsla för att debatten skulle missförstås om den kom utanför de innersta cirklarna. Det är ju faktiskt en avgörande skillnad nu när kurs är obligatoriskt i specialistutbildningen, när det tidigare var frivilligt. Då krävs ödmjukhet av kursgivare inför uppgiften. Den starka och enhetliga tron på teorin, konceptet minner något om politisk eller religiös sekterism och då hjälper bara öppenhet och självdistans, reflektion.(påminner mig om en diskussion när jag själv var på Kalymnos-kursen). Det finns en grupp mera erfarna kolleger som sent i karriären fått en aha-upplevelse av konsultationsträning, hur mycket enklare deras patientmöten blir med några enkla tumregler tillämpade, de vill förmedla denna till mindre erfarna. Det verkar ibland stöta på motstånd, riktigt varför, vad det är som skaver i vissa personer eller personlighetstyper klargjordes inte. Att även patientcentrering kan ifrågasättas visades i en översikt från Cochrane pub2/abstract. Jag tog till mig Conny (Balint) Svenssons egen formulering om Tankar, Oro, Önskan både när det gäller patientmöte och handledning. Peter vi får hoppas att Moa återkommer med flera tankar och ideer framöver!

5 Den som vill testa Ordbyte: gå till hemsida och registera dig ( option=com_content&view=article&id=80&itemid=17 0) Vem i hela världen kan man lita på? Allmänmedicins batalj del 2 Avlyssnat från LÄKARMÖTE på vårdcentralen dr A: Jag försöker följa riktlinjer, det är ju samlad vetenskaplig kunskap dr B: Det kan man väl inte göra man måste tänka själv dr C: Man kan bara lita på sig själv och hur man känner dr D: Jag gör som kollegerna och vill inte sticka ut på nåt sätt dr B: Riktlinjeförfattare är alltför ofta hårt ekonomiskt knutna till industriintressen dr E: Man måste lita på mötet, mellan den unika patienten och terapeuten dr B: Tänk t ex en 80-årig patient hur många riktlinjer är tillämpliga och hur skulle det se ut om man körde över patienten med dem dr C: Är inte dagens enorma pillertrillande till åldringar stötande och ovetenskaplig, något man samtidigt försöker komma bort ifrån dr D: Riktlinjer är ju ändå en slags kunskapssammantällning som man har i bakhuvudet, ett ramverk att luta på. De kunde vara mera presentationer av fakta och inte föreskrivande, beslutet bör tas av läkare och patient tillsammans. dr A: Det är väl tecken på god kvalitet om man i hög grad följer socialstyrelsens vetenskapliga riktlinjer, och tvärtom dr B: Tvärtom det är god kvalitet om läkaren skyddar patienten från tillämpning av alla möjliga riktlinjer som skulle ofta skulle skada. Etc Huvudvärk i Malmfälten okt 2013 Äntligen! Det har blivit tillräckligt många ST-läkare I Malmfälten (Kiruna, Jokkmokk Gällivare och Pajala) för att ordna kollegiala träffar för utbildning. Yasantha tog initiativet och samlade, konceptet var att deltagarna själva förberedde olika aspekter av temat och det blev lyckat! Någon kommer alltid att ha förhinder. Det jag mest minns från noteringar var Keijos komihågramsa för allvarlig hvudvärk (dvs röd flagg, kan va allvarligt, tänk till FIRST WORST 50-YEAR PROGRESSIVE FUCKING THUNDERCLAP HEADACHE (allt stämmer på mig?) Nästa mote blir om palliativ vård och i Kiruna, också med lokala resurser och kollegial discussion. Som studierektorer ska Cecilia och jag försöka delta omväxlande./peter Omprövning av APODOS Dels är det mångas problem med PASCAL men även kostnaden för APODOS som gör gör att vi i en del fall bör ompröva. (6,35/dag ger på 106 patienter cirka kr/år totalt) Fördelar: För sköterskan kan systemet vara smidigt och tidsbesparande, ibland patientsäkert, och enklare för patienten. Nackdelar: När antalet stående preparat är färre än 3 är det dock tveksamt att använda. Läkemedelskostnaden understiger ibland den för APODOS. Ibland används dosett dessutom och det är oftast inte rationellt. Det gäller inte bara patienter med Waran, Persantin och andra icke dispenserbara tabletter. Det finns exempel på patient som inte klarar APODOS utan påsarna överförs till dosett På icke-stabila patienter blir det många omständliga och tidsödande ändringar. Alltmera av läkarens rondtid på särskilt boende, men även administrativ tid på vårdcentralen går åt till väntan på att datorn ska utföra kommandon och inloggning i PASCAL. Vi får hoppas att PASCAL utvecklas men tills det fungerar bättre föreslås inga nya patienter in i systemet. När det inte går korrigera förändringar och tidsangivelser med rimlig arbetsinsats är det inte patientsäkert.

6 Vi ska försöka få fram listor på varje läkares APODOS-patienter och i samråd med sköterskor göra en övervägd omprövning av dessa. Nedtecknat Jokkmokk Peter Olsson dl (som kunde avsluta ett antal APODOS vid senaste ronden på säbo, med ledning av ovanstående, dvs för få preparat ordinerade) APODOS diskuterades i en avhandling som rapporterades i LT jan 2013, läkare ändrade inte då det var krångligt, samtliga inblandade miste respekten för medicinering när pillren anonymiserades till en påse, svårare att ifrågasätta indikationen. I Läkemedelskomitten blad skriver Sven Hagnerud om Upplevda problem i Pascal och om synpunkter. Intressant ordval! Handledarseminarium Jokkmokk 25-26/ Lunch serverad Eftermiddagskaffe med hembakade kakor samt fruktspett med lite norrlänsk smoothieshot Tre rätters middag: Till den som vill finns möjlighet till att basta vid Sjöbastun. Torsdag 26/ Förmiddagskaffe med bröd & stor norrländsk smoothie Lunch serverad. Hemfärd efter lunch Kostnad ca 1900 kr/person Anmälan sker via mejl till anne.rauma@nll.se senast den 10 april Det som ska vara med i anmälan är, kostnadsställe, eventuella mat-allergier eller andra önskemål. VÄLKOMMEN till Hjärtat. ST-möte Brändön mars HANDLEDARSEMINARIUM I JOKKMOKK April 2013 Inbjudan till ST-konferens Brändön Mars 2013 Tema: Hjärtat Du som handleder en ST-läkare i Allmänmedicin i Norrbotten Seminariet kommer i hög grad att vara deltagarstyrt, grupparbete. Aktuella frågor, problem och möjligheter. Målbeskrivningen: Obligatoriska kurser. Intyg. Vetenskapligt arbete. Onsdag 25/4 Ca Ankomst med huset goda smörgås Östra Norrbottens ST-läkare Äntligen! (och Petter Tourda från Cederkliniken, Piteå, ja så kan det gå) presenterar härmed stolt inbjudan till STkonferens Våren Temat för dagarna är HJÄRTA och vad kan vara viktigare för blivande specialister inom ämnet allmänmedicin än fungerande centralcirkulation? Ämnet medicinering/medikalisering kommer att gå som en röd tråd genom hela programmet (som du för övrigt ser nedan, kommentarer överflödiga). Detta är ett tillfälle till kunskapsinhämtning, reflexion och diskussion som du INTE vill missa.

7 Du anmäler dig enklast via mejl till: senast den 10 mars. Bifoga namn, arbetsplats, kostnadsställe och eventuella avvikande matbeteenden. Pris: ca 3000 kr/pers HJÄRTLIGT VÄLKOMMEN! PROGRAM Onsdag 20 mars 12:00 13:00 Lunch 13:00 14:30 Hypertoni och hjärnperfusion 14:30 15:00 Kaffe 15:00 17:00 Geriatrik och hjärtläkemedel Middag Torsdag 21 mars 09:00 10:30 Arytmier och atikoagulantia 10:30 11:00 Kaffe 11:00 12:30 EKG-tolkning 12:30 14:00 Lunch + tipspromenad 14:00 15:30 Egen ST-tid (inklusive fika-tid) 15:30 16:30 Hjärtsvikt Furixologi, betablockad 16:30 Superhemlig punkt! Har vi tur blir det middag Fredag 22 mars 09:00 10:30 Primär-och sekundärprevention 10:30 11:00 Kaffe 11:00 12:00 Kolesterol vad är viktigt? 12:00 12:30 Avslutning 12:30 Lunch och hem Medlem i SFAM? Tidskriften Allmänmedicin distribuerad SFAM Svensk förening för allmänmedicin har sänt ut tidskriften Allmänmedicin och vi studierektorer har försökt distribuera till samtliga ST-läkare. för medlemsskap se (för ST-läkare 62kr/mån). Den högre utbildningen debattbok läst av Peter ett fält av marknad och politik. Red Daniel Ankarloo och Torbjörn Friberg. När jag såg en recension av den här boken i en dagstidning slog det mig att den kunde ge något för att förstå även vad som händer i sjukvården och allmänmedicinen. Autonomin för lärare på universiteten verkar hotad, kvalitetssäkring ger snarast lägre kvalitet, antalet studenter har mångdubblats och marknaden breder ut sig. Inom allmänmedicinen har vi de senaste åren diskuterat kontinuitet-stafettläkare; riktlinjers alltmera jävsbundna, korrupta och föreskrivande; EvidensBaseradMedicin ebm inte som kritiskt tänkande (vad nu det står för) utan som enkel stelbent kokbok att följa; registrering av patienter i förenklade kvalitetsregister som även kopplas till ersättning; privatisering. Vi har haft problem med begreppet EU-läkare och nu omvärderas vår nya målbeskrivning inom specialistutbildnignen. IT utvecklingen har hittills varit mycket negativ och stjäl alltmera arbetstid. Sammanfattningsvis skulle man kunna precisera även vår process som avprofessionalisering. Visst har vi våra egna intressen att försvara men det sker tafatt och utan riktigt begripliga analytiska vektyg och teorier. Har vi något att lära av universitetet? De är också utsatt för liknande process. Bolognaprocessen verkar vara ett gissel för universitetslärare och akademiker. Det handlar om en slags EU-harmonisering av högre utbildning. Det handlar mycket om skillnaden mellan bildning och utbildning. Humboldt-eran glorifieras, jag känner endast lite till denna efter läsning av SE Liedman. Jag frågar mig vad skulle den motsvaras av inom medicinen? Fritt och obundet kunskapssökande. Relationen mellan lärare/handledare och elev har likheter med patientläkarrelationen. De teoretiska utgångspunkterna i boken är spridda mellan gamla greker, liberal upplysningsfilosofi, Marx, Foucault, Sennet. Tre aspekter betonas, a)marknadens intåg, b) relationen lärare elev, c)politisk korrekthet, (feminism, mångfald

8 kulturellt, och -ismer och certifiering.) Några beprepp jag noterar: Studentcentrerad pedagogik (som nog skiljer något från patientcentrering), begreppet anställningsbarhet, tryck uppåt vad gäller kvalitet istället för nedåt, alienation i marxsk tappning. kommodifiering-(=varufiering jfr commodity), Det autentiska arbetet som utförs för sin egen skull. Jag tänker på ex palliativa patienter, de måste vara extremt olönsamma i nuvarande vårdvalssystem, ändå kanske den viktigaste uppgiften för mig. Politikernas ambitioner att styra med genuscertifiering, påtvingade mål med kulturell mångfald, miljöhänsyn och även pedagogiska tvångskurser väcker våldsamt motstånd. Härligt stimulerande läsning men samtidigt oroande att ta del av. Glädjande att det faktiskt finns självständigt kritiskt tänkande lärare, professorer o lektorer. Min bild av universitetet är från 70-talet då jag läste enstaka betyg. Jag tror vi ha en del att lära och några av begreppen kunde testas på vår värld, det vore ett vettigt ämne för ST-uppsats! Det gäller ju dock att inte hamna i positionen gammal gnällig gubbe eller gumma som blir helt sidsteppad av ledning och utvecklingen. Det gäller att antingen gilla läget eller helt enkelt bara ge upp? Bengt Göranssons efterord är kort men distinkt./peter Olsson jan 2013 Att välja klokt. Fem i topp på sånt vi inte borde göra (Saskia och Josabeth) I en artikel i Läkartidningen ( articleid=19009) Saskia B och Josabeth H en översikt över en internationell trend som ifrågasätter överbehandling och överdiagnostik som skadar patienter. Referenslistan är en intressant samling viktiga för svensk allmänmedicin. I en amerikansk variant (Choosing wisely) listar specialistföreningar sådana tveksamma procedurer som överanvänds. Jag ställde frågan på Ordbyte vilka fem punkter författarna skulle föreslå för vår specialitet. Det slår mig att svaret till stor del överenstämmer med sådant jag funnit exempel på i varför vi får betalt för att göra fel, se särskild artikel. Vilka fem punkter skulle Du välja? Varför får vi extra betalt för att göra fel? Mot evidens, etik och erfarenhet De senaste åren har vi inom vården noterat öronmärkta ersättningar för att utföra vissa uppgifter och även att uppnå specificerade mål. Införandet av vårdval och behovet av kontroll vid privatisering har inverkat. Då har tung argumentation att pay-for-perfomance P4P inte spelat någon roll även om det negativt påverkar professionaliteten. (1) Minskande resurser, ökat antal åldringar med fler behandlingsbara sjukdomar har fått politiker att tro på preventionens förebyggande och även (felaktigt) besparande lösningar. Intentionerna är säkert goda även bland jävsbundna delar av professionen. the road to hell is paved with good intentions. Jag vill nämna några exempel på hur fel det kan bli: FaR Vi får betalt för att skriva FaR, fysisk aktivitet på recept. (750 kr/ordination?). Konceptet har värderats av Cochrane med negativt resultat (2). I Sverige har entusiaster själva utvärderat och det är ett vanligt fel. För egen del är jag tveksam då en viktig grundbult i bemötandet av patienter är att de själva ska ta ansvar för bl a motion. Varför måste den skriftliga ordinationen se ut som ett recept för piller? Jag tycker att det motverkar patienternas eget mogna vuxna ansvarstagande. MMR När SBU framförde slutsatsen att multimodal rehabilitering kunde hjälpa vid kronisk smärta (3) ställde jag frågan om det överhuvudtaget finns något mänskligt tillstånd där MMR inte möjligen skulle kunna hjälpa, något svar har jag inte fått. Vi ska få stora summor (20 000/pat) för genomförd MMR om vi följer ett ganska byråkratiskt system för detta. När vi påtalar att metoden även kan ge biverkningar, något som alla åtgärder inom medicinen måste tåla att granskas för. Då möts vi av oförstående. En opartisk utvärdering visar att MMR gav en rejäl ökning av sjuskrivningarna hos deltagarna. (4) Det var ju inte avsikten eller målet. Nu kan man ju hävda att patienterna kanske även med nuvarande strikta regler för sjukskrivning kanske uppfyller kriterierna för att ta del av försäkringen? Levnadsvanor Jonas Sjögreen har utan att få svar kunnigt och mångsidigt argumenterat emot Socialstyrelsens riktlinjerna för levnadsvanor; alkohol (Läkartidningen) och registrering av osunda vanor (5). Hela projektet har gått överstyr och utmärks av det Sackett en av EBMs grundare framför som tre punkter som utmärker arrogansen hos preventiv medicin i en klassisk artikel (6) a) aggressivt påstridig b) förmäten vad gäller effekter och

9 c) auktoritärt dominerande utan minsta distans eller självkritik När det kommer motsägande resultat, förändrar det på något sätt arbetet? Till exempel när viss övervikt kan förefalla som skyddande och leda till längre livslängd (7). Påverkas då ersättningen i vårdvalet att följa riktlinjer. Ska patienternas dåliga kostvanor ändå åtgärdas? Choosing wiseley När det gäller frågan om överdiagnostik och behandling (8) är vi nog många erfarna allmänmedicinare som menar att det är vetenskapligt och etiskt tveksamt att undersöka friska människor för att leta efter riskfaktorer. Vi har sett många exempel på att screening orsakat iatrogena skador, dvs att fortfarande friska människor känner sig sjuka med sjukvårdskonsumtion till följd, till tveksam nytta. Särskild ersättning förekommer eller planeras i vårdvalet för sådan verksamhet. Återigen kommer 30- åringar att få hälsosamtal. ( Vem har förresten bestämt årets julklapp i NLL, en hushållsvåg som väl bara är negativt för de flesta. Man bör inte väga i köket, särskilt inte i behandlingsyfte, det är utslag av ortorexi (begrepp enl en mig närstående sjuk-gymnast) Diabetes Diabetologerna har haft det motigt vad gäller vetenskapligt stöd för intensiv läkemedelsbehandling och bakslagen med indragna preparat har varit flera de senaste åren. Nu har även en stor studie avbrutits då intensiv levnadsvane intervention för att nå specialistföreningens målvärden inte hade positiva effekter i långtidsuppföljning (9). Uppnående av målvärden har ersatts specifikt på sina håll i vårdvalet. Hur ska man tolka det? Att det är farligt för patienter med jävsbundna specialister som styr vården. Senior alert, palliativ registrering Särskild ersättning, visserligen låg, utgår för registrering i dessa två register och vi har i annat sammanhang kritiserat det tveksamma utfallet. Resurser kunde använts bättre. Betalning påverkar inte positivt. (10) Framtiden? Var kan vi förvänta oss nästa fält för kontroll, makt och marknad där våra professionella bedömningar tillsammans med patienterna ska åsidosättas. (Även om vi även här ska va självkritiska (11) Demens kanske eller osteoporos, hälsoundersökningar av 30-åringar har vi redan nämnt och mera är nog på gång. Av erfarenhet kan vi inte förvänta oss något gehör för sakliga eller vetenskapliga argument. Myndigheter och administration ibland i förening med en liten speciellt engagerad och ofta jävsbunden del av professionen verkar inte öppna för evidens, etik eller erfarenhet. Saknas Det finns många fler exempel än de jag framfört och jag är väl medveten om att man kan ha olika uppfattningar om vetenskapliga stödet. Men varför ska en uppfattning premieras ekonomiskt? Vad är det som saknas inför svårigheten i vår komplexa uppgift att påverka omständigheterna i människors livsstil och levnadsvanor? Två punkter, menar jag, nämligen : ÖDMJUKHET och RESPEKT Peter Olsson dl Etik i US och UK Cite this article: Exclusive: How US and UK Physicians Ethics Differ. Medscape. Nov 20, 2012 På Medscape presenterades en intressant jämförelse mellan brittiska och amerikanska läkares uppgivna etiska attityder. Vad skulle en jämförelse med svenska läkare få för utfall? Hur påverkar sjukvårdssystem, kultur och privatiseringsgrad, reglering av korruption i förhållande till läkemedels och teknik-industri etc. Man noterar skillnader i synen på meningsfull vård, sekretess, kollegialitet och läkare med dålig kvaltiet, information till patient om sent palliativt skede och anhörigas del i beslut Table. Differences in Attitudes Between US and UK Physicians, Medscape 2012 Ethics Report Question Would you ever go against a family s wishes to end treatment and continue treating a patient whom you felt had a chance to recover? Is it ever acceptable to perform unnecessary procedures due to malpractice concerns? Is it right to provide intensive care to a newborn who either US Physicians UK Physicians Yes: 23% Yes: 57% Yes: 23% Yes: 9% Yes: 34% Yes: 22%

10 will die soon or survive with an objectively terrible quality of life? Would you ever hide information from a patient about a terminal or preterminal diagnosis if you believed it would help bolster the patient s spirit? Would you give lifesustaining therapy if you believed it to be futile? Should physician-assisted suicides be allowed in some situations? Would you inform a patient if he or she were scheduled to have a procedure done by a physician whose skill you knew to be substandard? Is it acceptable to breach patient confidentiality if a patient s health status could harm others? Yes: 10% Yes: 14% Yes: 35% Yes: 22% Yes: 47% Yes: 37% Yes: 47% Yes: 32% Yes: 63% Yes: 74% beställning av den tyske professorn i patologisk anatomi Rudolf Virchow, som inför publik på Berlins Zoo mätte deras skallar. Virchow satt i den svenska Kungliga Vetenskapsakademien sedan Virchow var också i opposition till Semmelweis teorier om bakterier vid barnsängsfeber och desinfektion av händerna. I Ryds och Cramers bok beksrivs kortfattat och begripligt historien som totalt förändrades med industrialism och kolonialism i slutet av 1800-talet, där medicinen intog en speciell roll och senare bildades världens första rasbiologiska institut i Sverige. Före denna epok finns sekler av dokumentation om samiska rättigheter. Författaren Lilian Ryd har i samarbete med juristen Cramér, med 60 års erfarenhet av forskning om Lappmarkens juridik sammanställt en kortfattad och lättläst bok där man sammanfattar de stora linjerna. I en särskild del förklaras förekommande begrepp och i en annan tidslinjen (snabbkurs i Lappmarkens historia). Kanske skulle medicinen vara lite ödmjuk inför även dagens olika attityder och etiska ställningstagnaden Sverige sällan i topp! Ingvar Ovhed ImPrim (med länk till pdf-fil) Would you ever decide to devote scarce or costly resources to a younger patient rather than to one who was older but not facing imminent death? Medscape 2012 Yes: 27% Yes: 24% Rudolf Virchow rasist Tusen år i Lappmarken, Ryd och Crame r Virchows triad, vid trombos, är aktuell i dagens medicin och behandling. I medicinhistorien är han väl en av de främsta och även en av socialmedicinens grundare, eponymerna är flera. Vid läsningen av julklappen om samernas juridiska historia av Lilian Ryd och Tomas Cramér hajar jag till när det berättas följande: 1879 Samer från Kautokeino, män, kvinnor och barn importerades från Tyskland av en zoofirma på Hej, Vi skickar nu ut vårt sista och ganska så omfattande Newsletter från EU-projektet ImPrim, som refererar den sammanfattande avslutningskonferensen i Riga. Även för svenska allmänläkare finns här flera guldkorn. Vår svenska Besserwisser (ursäkta ordvalet men det är nog så) attityd får sig en tankeställare, när vi möter Lettiska och Litauiska kollegors krav på, att kvantitet (=tillgänglighet) måste balanseras av kvalitet (=mätbara relevanta kvalitetsindikatorer) eller Estniska kollegor i sin ehealth-värld som redan idag utgör en för oss troligen ouppnåbara framtidsvision. Vi leder inte primärvårdsutvecklingen i världen och omvärlden ser på oss med stillsamt överseende men visst tar man till sig de delar där vi är bra. I våra grannländer österut jämför man det svenska systemet kritiskt och konsekvent med den danska, engelska, kanadensiska, holländska, norska eller nya zeeländska och vi är sällan i topp. Det är värt lite reflextioner. Ta dig gärna en titt. Vill du djupdyka så gör det genom att gå in på där väljer du Publications och då kan du hitta de totalt elva delrapporterna inom de tre huvudområdena: Primärvårdens krav och behov inom; 1. finansieringssystem, 2. professionell utveckling, 3. regional planering

11 Gott Nytt År efter en dito Jul Ingvar Ovhed med dr, spec allmänmedicin Blekinge kompetenscentrum o ImPrim EU-BSR flagship-projekt. (BSR-Baltic Sea Region) Antimemoarer Andre Malraux Antimemoarer (tryckt 1968) denna bok bytte jag mot en utläst i en sådan där byteslåda som man finner bla i väntsalen till järnvägsstation i Murjek. Känner ju igen namnet på författaren men fick slå upp i datorn, det är en intressant personlighet, konstteoretiker, fd kommunist, tillfångatagen under kriget, motstådnsman och utnämnd till kulturminister av de Gaulle. Mest spännande i Antimemoarerna är en del samtal som han förde med stora personligheter som Nehru och Mao, reseminnen från hela världen, skildringarna av tortyr men även en del kortfattade sentenser som citerats: No one can endure his own solitude If a man is not ready to risk his life, where is his dignity? Freedom is not an exchange it is freedom. What is a man? A miserable little pile of secrets. The sons of torture victims make good terrorists. Lyckoproblemet citat från Bodil Malmsten Det är ännu ingen ordning på mina papper Lyckoproblemet. All forskning som sysslar med lyckoproblemet kommer gång på gång fram till samma sak det är inte yttre framgång som gör folk lyckliga. Det är det som händer under tiden, mellan raderna. Att städa ett skåp ger större lycka än att åka till en paradisö. Och skulle man inte bli lycklig av att städa skåpet så har man i alla fall städat ett skåp. Glesbygdsmedicinsk konferens Lära mer om ultraljud i allmänläkarens händer? Inspireras av exempel på utbildning och fortbildning på ett glesbygdsmedicinskt universitet? Eller inspireras av rapporter om allmänmedicinsk forskning och erfarenheter från katastroftillbud där allmänläkaren hastigt får kliva in och vara högsta medicinska kompetens? Vår nyckelföreläsare Dr Roger Strasser ger en överblick över framsteg och utmaningar för utbildning av läkare och annan kvalificerad medicinsk personal i glesbygd i norra Kanada. Dr Strasser kom från Australien till norra Ontario för tio år sedan och har arbetat på att bygga upp en medicinsk högskola, som ska tillgodose behovet av en utbyggd hälso och sjukvård. Northern Ontario School of Medicine arbetar med en innovativ modell av decentraliserad utbildning som lutar sig på hängivenhet, expertis och generositet från befolkningen i denna nordliga region. Han kommer att uppmuntra och utmana! Efter honom kan du delta i en debatt med flera ledande politiker och tjänstemän från de nordliga landstingen. För ST läkare blir det, förutom matnyttiga verkstäder, chans till utbyte av erfarenheter, presentation av gjorda och planerade insatser för ökade ST block allmänmedicin i glesbygd. Påverka din framtid! Alla intresserade välkomna till en spännande konferens, det 13:e nationella mötet Svensk förening för Glesbygdsmedicin arrangerar. Läs mer i bifogat program om vad vi bjuder på dessa två dagar i Vilhelmina och om vad glesbygdsmedicin är. Besök vår hemsida Anmäl dig snarast (före 4/3 för att säkert få rum) på Ange fakturaställe, ev. allergier eller specialdieter till hotellet. Kostnad: kronor för deltagande och måltider, logi tillkommer. Välkommen! önskar Svensk förening för Glesbygdsmedicin genom Anna Falk, Ordförande Välkommen till Vilhelmina april april 2013! Glesbygdsmedicin Primärvård i framkant Svensk förening för Glesbygdsmedicin är stolta över att bjuda in till två spännande dagar. Är du intresserad av att träna med instruktörer från SK kursen i Akutmedicin i glesbygd? Preliminärt program för 13:e nationella konferensen i glesbygdsmedicin Glesbygdsmedicin i framkant. Vilhelmina april 2013

12 Onsdag 17 april Registrering och kaffe Välkomna till Vilhelmina historisk mark för glesbygdsmedicinen Dennis Hansson dl, MLA Vilhelmina sjukstuga och Anna Falk,DL Ånge, ordf. SvenskFörening för Glesbygdmedicin Tema 1.Ultraljudiprimärvårdsläkarenshänder GP ultrasound carried out by GPs (10 min),dr Hamish Greig,GP, Angus, tidigare president The Scottish Association ofcommunity Hospitals (SACH) Ultraljud på sjukstuga i Västerbotten erfarenheter (10min), Meike Harmening, DL Åsele GP ultrasound training and quality check (20 min), Dr. Budgie Hussain Chef, Centre for Ultrasound Studies, Cavendish House, Bournemouth, England Ultraljud i primärvårdens händer möjligheter och problem Vad tycker vi? Hur samverkar vi med radiologin? Dr Esa Åkerman, Lycksele medverkar Tema 2. Praktiska verkstäder Prova på ultraljud, A-HLR, Sviktande vitalparametrar; övning på avancerad patientsimulator. Träna med kursgivarna på ultraljudskurs för GP i Skottland och SK-kursledare från Akutsjukvård i glesbygd Byte av verkstadsmoment. Fika står serverat Forts Onsdag 17 april Tema 3. Vetenskaplig session.aktuella uppsatser presenterasmoderator DL och professor Lars Agréus, Centre for Family Medicine, KI Förskrivning av olämpliga läkemedel hos äldre, en jämförelse mellan tätort och glesbygd.st-läkare Alexandra Wermelin(10+5 min) Pulmonary function, prevalence of spirometrydefined COPD and asthma in a group of Swedish reindeer herders and their family members A pilot study ST läkareerik Näslund (10+5 min) Attitudes to working as general practitioner in rural areas survey among Swedish medical students ST läkaremalin Hedman (10+5 min) Datastöd eller datastörning-ett relativt begrepp DL Lars Carle (10+5 min) Glesbygdsmedicinska internationella mötet i Ontario okt Mattias Svensson, stipendiat Vad har du hämtat hem, Mattias? Idéer som stärker vårt glesbygdsmedicinska arbete? Diskussion och summering dag Middag med underhållning samt SPA Torsdag 18 april Årsmöte svensk förening för Glesbygdsmedicin Fika Utbildning av läkare till primärvård i glesbygd Erfarenheter och förslag från Canada. Professor, dekanus Roger Strasser, Northern Ontario School of Medicine, Canada Förutsättningar, möjligheter och ambitioner att genomföra sådan glesbygdsmedicinsk utbildning i Sverige att stärka både primärvård, lokalsamhällen och akademi. Paneldiskussion Länsansvariga chefer för primärvården i glesbygd i de fyra norrlandstingen. Moderator Anna Falk Avslutande synpunkter av professor Roger Strasser LUNCH Katastrofberedskap i glesbygd. Erfarenheter från stor olycka i Malå. När vårdcentralen i glesbygd förväntas klara en olycka där kraven överstiger resurserna hur gick det? DL ochakutläkare Anna Jansson, Malå och KI Återkommande träning- rapport från katastrofutbildning i primärvård från Gävleborg beredskapschef Gävleborg Carina Clemin och DL Lisa Rydén, Ljusdal

13 Har vårdcentralerna i glesbygd rimliga ekonomiska förutsättningar i förhållande till sitt uppdrag? Intervjustudie f.d. sjukhusdirektör Caj Skoglund, Norrbotten Alternativt Rekrytering och ST utbildning hur går det i glesbygden studierektorer och ST, rapport och diskussion Summering dag 2 preliminär inbjudan till nästa år Fika inför hemfärd. Flyg mot Arlanda avgår Inbjudan OMI INBJUDAN OMI BASIC DOCTORS PROGRAMME. Hej primärvårdens utbildningsråd (KuR) har nu nöjet att erbjuda ST läkare och specialister i allmänmedicin till utbildning i ortopedisk medicin. OMI är ett koncept som utbildar läkare och sjukgymnaster världen över i att diagnostisera och behandla sjukdomstillstånd i rörelseapparaten. Det finns flera påbyggnadsprogram och möjligheter för vidareutbildning för den som önskar. OMI är en internationellt gångbar examen som kan användas i flertalet länder. I Norrbotten har denna utbildning hög prioritet. Mats Weström tycker att denna utbildning bör man ha inom primärvården. I Skåne och Halland så går de flesta STläkare åtminstone steg 1. I Stockholm ordnar Karolinska institutet motsvarande utbildning för både läkare och sjukgymnaster. Det var ca 20 år sen man genomförde en liknande satsning i vårt län. Det är med andra ord hög tid att fräscha upp kunskaperna. Man kan gå utbildningen i vilket skede som helst under ST. Bäst resultat får man nog om man går i början: då får man en god utbildning och flera 100 timmars erfarenhet att bygga på tills man är klar. Tidsåtgång: Kursen innehåller två moduler per termin. 2 dagar per modul. Alltså 4 dagar per termin för en av vårdcentralens absolut vanligaste typ av patienter. De datum som är bokade gäller för höstterminen och är så som följer: till samt till Varför OMI? 1. Priset är lite mer än hälften jämfört med motsvarande kurs i OMT 2. OMT s påbyggnadskurser för de som är väldigt intresserade är för omfattande för att det ska vara realistiskt att gå allt. Steg 3 i OMT kräver 800 timmar. OMI har ett mycket bättre påbyggnadsprogram och vi kan relativt snart få egna certifierad instruktörer i Norrbotten (förutsatt att någon vill ta på sig detta). 3. OMI sägs bygga mer på systemkunskap än på detaljkunskap och jag tror att det systematiska tänkandet funkar bättre i klinisk praktiskt vardag 4. OMI är internationellt gångbart och man kan gå påbyggnad var som helst. Anmälan sker på följande länk Pris: kr / deltagare inklusive moms. se nedan för mer info. I det priset ingår även en extra kursomgång då man övar inför examen (examen ingår också i priset). Anmälan så snart som möjligt dock senast 3 April Magnus Landin ST-läkare Allmän Medicin Läkarrepresentant KuR. Fullständiga artiklar och länkar samt recensioner finns på allmanmedicinbd.se /Peter och Andreas