METODER FÖR ATT FÖREBYGGA PEROPERATIV HYPOTERMI

Transkript

1 Hälsa och samhälle METODER FÖR ATT FÖREBYGGA PEROPERATIV HYPOTERMI EN LITTERATURSTUDIE LOTTA JAXELIUS KERSTIN SJÖSTRÖM BRUCE Examensarbete Omvårdnad 6-90 hp, nätbaserad Distans HT-07 Juli 008 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 METODER FÖR ATT FÖREBYGGA PEROPERATIV HYPOTERMI EN LITTERATURSTUDIE LOTTA JAXELIUS KERSTIN SJÖSTRÖM BRUCE Jaxelius, L & Sjöström Bruce, K. Metoder för att förebygga peroperativ hypotermi. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 5 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för omvårdnad, 008. Hypotermi under anestesi är för anestesisjuksköterskor ett välbekant problem som kan ge komplikationer och obehag för patienten. Aktiva omvårdnadsåtgärder krävs för att förebygga hypotermin. Varmluftstäcke är idag den vanligaste metoden för att värma peroperativt, men är i vissa situationer otillräcklig för att förebygga hypotermi. Syftet med föreliggande studie var att granska den vetenskapliga litteraturen avseende alternativa metoder för att förebygga peroperativ hypotermi hos vuxna patienter kontra varmluftstäcke. Studien har genomförts som en litteraturstudie med tio kvantitativa artiklar. I studiens resultat framkom fem metoder. Varmvattendräkt och pulserande negativt tryck var effektivare än varmluftstäcke för att undvika peroperativ hypotermi. Kolfiberfilt var likvärdig, elektrisk värmedyna visade motsägande resultat medan strålningsvärme inte var lika effektiv som varmluftstäcke. Nyckelord: anestesi, hypotermi, metoder, peroperativ värme, varmluftstäcke.

3 METHODS TO PREVENT PEROPERATIVE HYPOTHERMIA A LITERATURE REVIEW LOTTA JAXELIUS KERSTIN SJÖSTRÖM BRUCE Jaxelius, L & Sjöström Bruce, K. Methods to prevent peroperative hypothermia. A literature review. Degree project, 5 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of nursing, 008. Hypothermia is common in anaesthetized patients and is a well known problem for nurse anaesthetists that can cause complications and discomfort for the patients. Active nursing interventions are needed to prevent hypothermia. Forcedair warming is the most common method for peroperative warming, but are in some situations inadequate to prevent hypothermia. The aim of this study was to interpret the research literature to find out alternative methods in preventing perioperative hypothermia in adult patients versus forced-air warming. The design of this study is a literature review, including ten quantitative articles. The results showed five methods. Warmwatergarment and Locally applied warm water and pulsating negative pressure were both more effective than Forced-air warming to maintain body temperature during surgery. Resistive heating are comparably effective, Electric heating pad showed contradictory results while Radiant heating was not as effective as forced-air warming. Keywords: anesthesia, forced-air warming, hypothermia, methods and peroperative warming

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Kroppstemperatur och dess reglering 4 Hypotermi under anestesi 5 Definitioner 6 Bakgrunden till hypotermin 6 Generell anestesi 6 Regional anestesi 6 Riskfaktorer 7 Hypotermins negativa effekter 7 Åtgärder för att förebygga peroperativ hypotermi 8 Tillföra inre värme 8 Minimera värmedistribution 9 Tillföra värme genom hud 9 SYFTE METOD Avgränsningar Sökresultat Artiklarnas vetenskapliga och kvalitativa bedömning 4 Artiklarnas analys och bearbetning 4 RESULTAT 4 Tillföra värme genom huden 5 Hudytansstorlek 5 Ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl 6 Jämförelse med varmluftstäcke 6 Redistributionsfasen - anestesins första timme 6 Linjära fasen och platåfasen - anestesins andra timme till operationsslut 8 Metodernas positiva effekter 0 Sammanfattning 0 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATSER 5 FRAMTIDA FORSKNING 5 REFERENSER 6 BILAGOR 4

5 INLEDNING Sjuksköterskan har genom sin högskoleutbildning en gedigen kunskap i speciell omvårdnad och enligt kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 005) ett ansvar som innebär att omvårdnadsarbetet likväl som allt annat hälso- och sjukvårdsarbete skall ske inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 98:76). Detta medför att sjuksköterskan skall genomföra omvårdnadsåtgärder på ett ändamålsenligt sätt, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår även att utvärdera den egna verksamheten, följa utveckling och forskning inom verksamhetsområdet som medför en möjlighet att få kunskap om och förmedla nya rön (SOSFS 995:5). Hendersons omvårdnadstänkade innebär att sjuksköterskans roll är att hjälpa eller assistera personer att utföra de åtgärder som de skulle ha utfört på egen hand om de så kunnat. Temperatur är en av Hendersons 4 omvårdnadspunkter (Jahren- Kristoffersen, 998) som innebär att sjuksköterskan har ett ansvar att genom omvårdnadsåtgärder upprätthålla normal kroppstemperatur oberoende av klimat, genom att anpassa klädsel och temperaturförhållanden i omgivningen (s.56). Anestesisjuksköterskor måste ha kunskap om hypotermins risker. Det är viktigt att behandla patienterna individuellt för att förebygga peroperativ hypotermi (Bernthal, 999). I vårt dagliga arbete och genom kvalitetsarbete på anestesikliniken har vi under den senaste tiden uppmärksammat att en del av våra patienter är hypoterma efter anestesi, trots aktiv värmning i form av varmluftstäcke. Detta är den åtgärd som anses effektivast både vetenskapligt och erfarenhetsmässigt. Ibland har vi svårigheter att tillföra värme via varmluftstäcke eftersom operationen eller patientens läge innebär att vi har en begränsad yta att tillgå. I samband med utbildnings- och konferensdagar har vi kommit i kontakt med andra metoder som vi i nuläget inte har någon kunskap eller erfarenhet av. Det är av intresse att få kunskap om dessa metoder, dess effektivitet ur värmesynpunkt samt jämföra dem med varmluftstäcke och om de kan förhindra hypotermi peroperativt. BAKGRUND Kroppen kan delas in i två delar, den ena är kärnan som består av bukorganen, centrala nervsystemet samt de stora kärlen och utgör ungefär 50 % av kroppsvikten samt två tredjedelar av totala kroppsvärmen. Kärnan har en temperatur på cirka 7 C. Den andra delen, det perifera skalet bestående av fett och muskler som har en temperatur på -5 C och huden som har en temperatur på 8- C samt representerar en tredjedel av totala kroppsvärmen (Forstot, 995; Kirkbridge & Buggy, 00). Detta innebär att temperaturskillnaden mellan de två delarna normalt ligger på -4ºC och att skalet kan förlora en stor mängd värme utan att kärntemperaturen förändras (English, 00). Gradskillnaden upprätthålls av den termoreglerande vasokonstriktionen, en temperaturbarriär mellan kärnan och de perifera vävnaderna (Yamakage m fl, 000). 5

6 Kroppstemperatur och dess reglering Kroppstemperaturen visar på den mängd värme som finns i kroppen och är en av kroppens mest sinnrika och komplexa funktioner. Normotermi innebär en variation inom snäva gränser (6-8 C) och är nära nog oberoende av externa förhållanden (Halldin, 000). Temperaturregleringen styrs från främre delarna av hypotalamus. Kroppstemperaturen varierar med endast 0, C, den så kallade termoneurala zonen, innan kompensationsmekanismer inträder (Halldin, 000; Kurz, 00). Den mycket snäva termoneutrala zonen påverkas av många olika faktorer som ålder, kondition, endokrina faktorer, neurotransmittorer, pyrogena ämnen och läkemedel (Halldin, 000). Det perifera skalet fungerar som en temperaturbuffert genom att antingen ta upp eller avge värme till omgivningen, därigenom upprätthålls en nästan konstant temperatur i kärnan, vilket skyddar de vitala organen. De termoreglerande arteriovenösa shuntarna i fingrar, tår och näsa är en av de viktigaste mekanismerna för denna temperaturkontroll (Forstot, 995). Vid ökad kroppstemperatur dilateras till en början perifera kärl och därefter tilltar värmereglering via svettning. Vid minskad kroppstemperatur, hypotermi inträder först en vasokonstriktion i perifera delar av kroppen för att minska blodflödet i huden, vilket innebär en minskad värmeförlust via densamma (English, 00). Därefter sker en icke-huttrande värmebildning (non-shivering), hos vuxna, en värmebildning via ökad sköldkörtelfunktion (Halldin, 000) som dock enligt Forstot (995) inte är någon större källa till värmeproduktion. Då vasokonstriktionen inte längre kan kompensera för den perifera värmeförlusten genom att offra perifer temperatur uppträder shivering (huttring) för att upprätthålla kärntemperaturen. Shivering är inte heller särskilt effektiv ur värmebildningssynpunkt och upplevs ofta som obehaglig samt belastar kroppens kardiovaskulära system (Hovind, 005). Hypotermi under anestesi Oavsiktlig hypotermi under anestesi är vanligt förekommande och uppträder hos hälften av alla kirurgiska patienter som ett resultat av anestesins påverkan på det termoregulatoriska försvaret samt den kalla omgivningen (Kurz, 00). Definitioner Hypotermi definieras med utgångspunkt från kroppens kärntemperatur och indelas i följande svårighetsgrader; mild hypotermi 6-4 C, måttlig hypotermi 4-0 C, svår hypotermi <0 C (Hovind, 005). Bakgrunden till hypotermi Sambandet mellan anestesi och hypotermi beror till största delen på att det termoregulatoriska försvaret sätts ur spel. Dessutom sker en farmakologisk vasodilatation samt en sänkt metabolisk värmeproduktion eftersom patienten ligger helt stilla under operation och värme produceras endast av basalmetabolismen. Samtliga anestesimedel reducerar förmågan till huttring från skelettmuskulatur och muskelblockad eliminerar förmågan att kompensera värmeförlust genom skälvningar. All tillförsel av gaser och vätskor som är kallare än 7 C bidrar till att sänka kroppstemperaturen (Hovind, 005). Kurz (00) påtalade att kärnkroppstemperaturen kan variera upp till 6 C under anestesi. 6

7 Värmen försvinner från kroppen via Radiation; genom strålning från den varma hudytan till omgivningen t.ex. bar hud under operation. Konvektion; på grund av luftströmmar, kalla anestesigaser samt höga gasflöde eller preoperativ hudtvätt med kalla vätskor. Konduktion; som ledningsvärme genom direkt kontakt med en kallare yta, till exempel infusion av kall vätska, spolvätska eller ett kallt operationsbord. Evaporation; genom avdunstning från hud, luftvägar och operationssår (Fielder, 00). Generell anestesi Intravenösa och inhalerade anestesimedel har något olika effekt på termoregulationen, men alla påverkar det automatiska svaret på kyla och värme och sätter den normala temperaturregleringen ur spel. Den termoneutrala zonen blir ca 0 gånger större i båda fallen, vilket innebär att kompensationsmekanismerna träder in först sedan kroppstemperaturen fallit med,0-,5 C. Den anestesiinducerade vasodilatationen ger en redistributionen av värme från kärnan till perifera vävnader. Denna process sänker kärntemperaturen fast medelkroppstemperaturen och kroppsvärmeinnehållet förblir oförändrat (Forstot m fl, 995; Kurz, 00). Den peroperativa hypotermin under generell anestesi följer ett typiskt mönster under tre faser. Den första fasen, redistributionsfasen innebär att kroppstemperaturen sjunker med -,5 C under anestesins första timme genom en redistribution av värme från kärnan till periferin. Den metaboliska värmeproduktionen reduceras med 0-40 % Påverkan av värmeförlust till omgivning är liten under denna fas, ~5 %. Medeltemperatur och kroppsvärme är huvudsakligen konstant. Under den andra fasen, den linjära fasen, anestesins andra och tredje timme, sker en långsammare sänkning av kroppstemperaturen som ett resultat av att värmeförlusten är högre än värmeproduktionen. Kärntemperaturen sjunker en till två grader. Ungefär 90 % av värmeförlusten i denna fas sker genom huden framförallt genom radiation samt konvektion och i mindre utsträckning av evaporation eller konduktion (Sessler, 000; Kurz, 00). Yuong & Watson (006) påpekar att både magra och överviktiga patienter reagerar med samma temperatursänkning i den linjära fasen. Under den sista tredje fasen, kärntemperatur-platåfasen som uppkommer under anestesins andra till fjärde timme, är värmeförlusten lika stor som värmeproduktionen och medför ett steady state som utlöser en termoregulatorisk vasokonstriktion av de arteriovenösa shuntarna i fingrar och tår. När den intraoperativa termoregulatoriska vasokonstriktionen väl har initierats förhindrar den effektiv fortsatt kärnhypotermi. Trots detta är många patienter hypoterma under operationen eftersom de ej hinner nå denna fas, operationstiden är för kort, de blir ej tillräckligt hypoterma för att trigga igång det termoregulatoriska försvaret (Kurz, 00). Regional anestesi Regional anestesi påverkar både den centrala och perifera temperaturreglerande kontrollen, vilket innebär att hypotermi är vanlig både vid spinal- och epiduralanestesi. Trots att regional anestesi ej har någon central anestetisk 7

8 påverkan sker en central påverkan som gör att den termoneutrala zonen vidgas -4 gånger, vilket är beroende av blockadnivå det vill säga hur stor del av kroppen som är bedövad. Dessutom leder sympatikusblockaden till vasodilatation och muskelblockad perifert som medför värmeförlust, samtidigt är förmågan till vasokonstriktion och huttring upphävd i det blockerade området (Halldin, 000; Kurz, 00) Det fanns ett klart samband mellan sänkt tröskel för shivering och blockadnivå (Frank m fl, 000, Leslie & Sessler, 996) och en förklaring är att det reglerande systemet tolkar hudtemperaturen i de blockerade områdena som normala (Kurz, 00). Även åldern påverkar tröskelnivån för shivering under spinalanestesi, vilket har sin förklaring i den åldersrelaterade sänkningen av den automatiska termoreglerande kontrollen (Vassilieff m fl, 995). När en central regional blockad kombineras med generell anestesi uppstår en additiv effekt, hypotermin blir djupare, speciellt hos den äldre individen. Postoperativt dröjer det längre än vid enbart generell anestesi innan kroppstemperaturen spontant normaliseras (Halldin, 000; Kurz, 00). Riskfaktorer Det finns ett flertal faktorer som utgör en risk för att utveckla hypotermi under anestesi, varav låg och hög ålder är de största. Den äldre individen har ett nedsatt termoregulatoriskt svar, en lägre tröskel för shivering och kan bli hypoterm redan vid måttligt sänkt rumstemperatur. Detta innebär att låg rumstemperatur är en riskfaktor att uppmärksamma, trots att en högre rumstemperatur medför obehag för den aktiva operationspersonalen. Ytterligare faktorer är lång och stor kirurgi som kan medföra både stor blodförlust och behov av större mängd vätska och transfusioner (Halldin, 000). Frank m fl (000) fann att åldern tillsammans med en hög blockadnivå var de avgörande riskfaktorerna vid spinalanestesi medan operationslängd, temperatur på salen, blodförlust och kroppskonstitution statistiskt sett inte gav någon ökad risk för att utveckla hypotermi. Kasai m fl (00) visade dock på att patientens fysiska status preoperativt, är av större betydelse än de faktorer som påverkar termoregulationen peroperativt. Normalt blodtryck är en större risk för hypotermi än högt blodtryck. Magra har en mer uttalad hypoterm redistribution än de överviktiga. Kroppsmassan verkar som en isolerande faktor, speciellt subkutan fettvävnad, följden blir att BMI har betydelse för värmereglering (Tramontini & Graziano, 007). Luck m fl (999) fann att kvinnor visade större variationer i temperatur i en studie som jämförde öppen och laparoskopisk kirurgi med eller utan aktiv värmning. Resultatet visade inte någon signifikant skillnad i temperatur mellan de två olika operationstyperna. (Berber m fl, 00). Hypotermins negativa effekter De största riskerna med hypotermi är ökad infektionsbenägenhet, försämrad koagulation, ökad samt förändrad effekt av läkemedel och kardiell instabilitet med hög risk för myocardischemi, både per- och postoperativt. Hypotermin kan därför medföra en förlängd vårdtid och ökande vårdkostnader (Halldin, 000; Kurz, 00; Scott & Buckland, 006; Welch, 00). Dessutom medför hypotermi och shivering obehag för patienten (Wagner, m fl, 006) vilket ibland upplevs värre än den postoperativa smärtan (Sessler, 00). Shivering kan även ge kraftigt ökat syrgasbehov som kan medföra hypoxi och myocardischemi. Den ökade 8

9 koldioxidproduktionen medför en respiratorisk acidos och pulmonalistryckstegring (Halldin, 000). Den av hypotermin uppkomna vasokonstriktionen ger en lägre syretillförsel till vävnaderna samt störningar i immunförsvaret, vilket leder till fördröjd sårläkning och en ökad postoperativ infektionsrisk. Hypotermin ger rubbningar i koagulationssystemet samt en påverkan på trombocytfunktionen som trots en normal nivå, kan leda till en ökad peroperativ blödningsbenägenhet och ett ökat transfusionsbehov. En ökad blodviscositet resulterar i inadekvat vävnadsperfusion, tromboembolier samt ischemi. Hypotermi under anestesi påverkar metaboliseringen i njurar och lever av anestesimedel, vilket innebär en ökad samt förändrad effekt av läkemedel. Muskelrelaxantias effekt ökar och kan förlängas då det sker en rekurarisering när kroppstemperaturen normaliseras. Hypotermi leder också till ökade katekolaminnivåer som kan leda till takykardi, hypertension, och obalans mellan syrgastillförsel och syrgasbehov hos myokardiet. Peroperativ myokardishemi och ventrikeltakykardi var vanligare vid hypotermi än normotermi (Kurz, 00 Sessler, 00). Alla de negativa effekterna av hypotermi resulterar i en förlängd vårdtid och ökade vårdkostnader samt obehag och sänkt komfort för patienten (Halldin, 000). Åtgärder för att förebygga peroperativ hypotermi Forstot (995) påpekar att förståelse för etiologin bakom hypotermi medför ett rationellt val av uppvärmningsstrategier. Det finns tre strategier för att förebygga och behandla perioperativ hypotermi; tillföra inre värmning, minimera värmeredistributionen och tillföra värme genom huden (Kirkbride & Buggy, 00). Tillföra inre värme Varma vätskor. Infusion av en enhet blod eller en liter kristalloid kan sänka kroppstemperaturen med ~0, 5 C. Detta kan undvikas genom tillförsel av värmda vätskor vilka reducerar den konduktiva värmeförlusten då temperaturdifferensen mellan två angränsande ytor (blod-vätska), minimeras (Hasankhani m fl, 005). Det är inte enbart vid den långa, vätskekrävande kirurgin som värmning erfordras (Forstot, 995) utan Smith m fl. (998b) visade att även vid kortare dagkirurgi med liten blodförlust, där tillförsel av varma vätskor var ovanlig, var detta positivt. Att använda vätskevärmning enbart, för att värma patient är inte att rekommendera, utan endast för att bibehålla värme. Tillsammans med andra aktiva värmemetoder till exempel varmluft innebär värmning av vätskor att hypotermi kan undvikas och incidensen av postoperativ shivering kan begränsas (Smith m fl, 998a). Även varma spolvätskor har visat sig reducera hypotermin under anestesi (Pit m fl, 996; Salzberg Moore m fl, 997). Kelly m fl. (000) kunde dock inte påvisa någon signifikant skillnad i kärntemperatur vid jämförelse av varma och rumstempererade spolvätskor i samband med spinalanestesi. En trolig orsak var att den varma spolvätskan medförde att spinalanestesins vasodilaterande effekt förlängdes. Jaffe m fl (00) fann ingen skillnad i kärntemperatur vid jämförelse av värmda kontra rumstempererade spolvätskor under TURP, transuretral prostatectomi, men i kombination med varma intravenösa vätskor kunde peroperativ hypotermi förhindras, trots stora mängder spolvätska (Okeke, 007). 9

10 Aminosyror. Genom att tillföra aminosyror (en balanserad mix av 9 olika aminosyror) före och/eller under anestesi, kan anestesiinducerad hypotermi förebyggas (Selldén & Lindahl, 999). Administration av aminosyror ökar energikonsumtionen vilket stimulerar värmeproduktionen (Sahin & Aypar, 00) detta uppnås via en vasokonstringerande effekt (Selldén & Lindahl, 999). Tillförsel av aminosyror kan inte förhindra det initiala kärntemperaturfallet inducerat av anestesi, men kan förhindra postoperativ shivering (Sahin & Aypar, 00). Även fruktos har liknande effekt och kan öka den metabola värmeproduktionen (Mizobe m fl, 006). Värmd inhalationsluft. Den mesta respiratoriska värmeförlusten är evaporativ och kan undvikas med en passiv värmefuktväxlare (Hynson & Sessler, 99). Även om inandningsluften aktivt värms bidrar det ytterst lite till den totala värmebalansen och kan inte upprätthålla perioperativ normotermi (Hynson & Sessler, 99; Broms m fl, 994). Minimera värmeredistribution Den första temperatursänkningen i fas I är svår att förebygga eftersom den är ett resultat av den centrala redistributionen av kallt perifert blod (Miller, 990; Kurz, 00). Dock kan den förebyggas genom att öka värmen perifert före anestesiinduktionen (Just m fl, 99). Ett flertal studier har visat att en halv till två timmars preoperativ förvärmning med eller utan peroperativ värmning kan förhindra hypotermi genom att signifikant reducera redistributionens temperatursänkning (Bock m fl, 998; Camus m fl, 995; Fossum m fl, 00; Hynson m fl, 995; Just m fl, 99; Sessler m fl, 995; Vanni m fl, 00). Värmningen av hudytan innebar en ökning av den perifera temperaturen och gav en lägre redistributionen. Ökningen av värmeinnehåll i armar och ben under förvärmningen kan förklara förvärmningens effekt (Camus m fl, 995). Sessler m fl (995) fastställde att 0-60 minuters förvärmning med varmluftstäcke, BairHugger inställd på medium, 40 C eller high, 4 C gav ett ökat värmeinnehåll som överstiger den mängd som redistribueras under anestesins första timme. Trettio minuters förvärmning med varmluft reducerade markant redistributionen, medan en timme eliminerade den nästan helt eftersom värmevinsten dubblades under andra halvtimmen. Buggy och Crossly (000) rekommenderade en timmes förvärmning och menade att en kortare aggressivare förvärmning kan leda till svettning, varvid kroppen istället förlorade värme. Young och Watson (006) påtalade att förvärmningens tidsaspekt kan justeras med tanke på patient och typ av operation. Den längre förvärmningstiden gagnar patienten vid längre operationstid och stora snitt. Patienter med liten andel kroppsfett bör förvärmas så länge som möjligt eftersom deras kärntemperatur sjunker snabbare under anestesiinduktionen. En klar fördel med förvärmningen är att det ökade värmeinnehållet ger patienterna en möjlighet att klara värmeförlusten under förberedelsetiden till operation då den peroperativa värmningen startas ( a a). Tillföra värme genom huden Operationssalens temperatur. Halldin (000) belyser vikten av rumstemperaturen och anger C som lägsta rumstemperatur för vuxna samt 5 C för spädbarn. Frank m fl (99) fann att temperaturförlusten var större vid generell än epiduralanestesi om operationssalen var kall (.±0, C) än vid varm sal (4.5±0.4 C) då förlusten var likvärdig. Kurz (00) påpekar dock att 0

11 operationspersonal upplever det påfrestande att arbeta i en rumstemperatur över C. Med en temperatur i operationssalen på 6 C kunde risken för hypotermi reduceras kraftigt både för den yngre och äldre patienten (El-Gamal m fl, 000). Passiv värme. Enklaste metoden att förhindra värmeförlust är att passivt värma hudytan genom olika slags filtar och operationsklädsel. Ett enkelt lager reducerar värmeförlusten med endast 0 %. Ytterligare lager eller värmda filtar har ingen större additativ effekt, men ökar patientens komfort (Kurz, 00). Aktiv värme. Cirkulerande vattenmadrasser är designade för att transportera värme via hudytan och placeras vanligtvis under patientens rygg (Hynson & Sessler, 99). Kurz m fl (99) påtalar dock att dessa är näst intill ineffektiva, eftersom en mindre mängd värme förloras från ryggsidan till madrassen på operationsbordet. Denna värmemetod är säkrare och mer effektivt om den används på ovansidan eftersom den största metaboliska värmeförlusten elimineras på så sätt (Kurz, 00). Varmluftstäcke är en av de mest effektiva värmemetoderna (Karayan m fl, 996; Ng m fl, 00) och har fått stor genomslagskraft som metod för att undvika hypotermi perioperativt. Varmluftstäcket transporterar inte enbart värme till kroppen, den reducerar också värmeförluster från de täckta hudområdena (Bräuer m fl, 00). Ett flertal studier visar att konvektionsvärme via varmluftstäcke är bättre än reflektionsvärme och passiv värmning, där samtliga studier redovisar en signifikant högre kärntemperatur i slutet av operationen hos de patienter som fått värme via varmluftstäcke (Broms m fl, 994; Smith m fl, 007; Agrawal m fl, 00; Bennett m fl, 994; Berti, 997). Även om patienterna hade fått en kombination av generell- och epiduralanestesi vilken utgör en hög riskfaktor för hypotermi, kan varmluftstäcke bidra till normotermi under långa operationer (Lindwall m fl, 998). Det finns olika typer av varmluftstäcke till exempel övre och nedre täcke. Det övre täcker bröstet, axlar, armar och handleder dock inte händerna, medan det nedre täcker från höfterna och nedåt. Vid en jämförelse mellan de båda täckena, framkommer att patienter som fått värme via nedre täcke blev normoterma snabbare (Motamed m fl, 000) eftersom en större yta täcks reduceras värmeförlusten i hela kroppen (Bräuer m fl, 00). Genom att placera filtar som täckte varmluftstäcket kunde värmeförlust från täcket till omgivning reduceras. Därmed ökade den totala värmetillförseln. Vid användning av nedre varmluftstäcke kunde effekten även förstärkas genom att noggrant stoppa om patientens överkropp (Camus m fl, 99). Varmluftstäckeapparaten består av en kraftkälla som innehåller en elektrisk värmare och en fläkt som genererar en luftström, denna luftström transporteras till en pappers-/plastfilt som blåses upp och skapar ett skal av varm luft runt patienten (Sessler m fl, 990). Värmeflödet från kraftkällan till filten är en av de faktorer som påverkar effekten av värmesystemet (Bräuer m fl, 00). Värmen från den varma luften transporteras via huden in i kroppen via konvektion (blodflöde), vilket innebär att områden med stora blodkärl proximalt till hudytan till exempel bröst, armhålor och ljumskar ger störst effekt (Geisbrecht m fl, 994). Storleken på hudytan som är tillgänglig för värmning påverkar också effektiviteten (Wadhwa m fl, 007). Det finns olika sorters varmluftsapparater. I en studie av Geisbrecht m fl (994) jämförs fyra olika kompletta system vad gäller den totala

12 värmetransporten och medel hudtemperatur, BairHugger-systemet var bäst följt av WarmTouch, Thermacare och Warmair-system. Risker med all aktiv perioperativ värmning är brännskador. Risken för brännskador beror på temperatur och hur lång tid värmaren används, den är också relaterad till perfusionen på det värmda området (Geisbrecht m fl, 994). Trots att varmluftstäcke anses vara den metod som bäst tillför värme perioperativt har den ett antal begränsningar. Operationsområdets storlek, operationsläge, och stora trauma förhindrar att metoden kan användas optimalt, därför kan hypotermi under anestesi vara svårt att undvika. SYFTE Syftet med föreliggande studie var att granska den vetenskapliga litteraturen avseende alternativa metoder för att förebygga peroperativ hypotermi hos vuxna patienter kontra varmluftstäcke. METOD Studien har genomförts som en litteraturstudie enligt Polit och Beck (006), vilket innebär att inhämta och summera kunskap inom det aktuella området på ett objektivt sätt. Kunskapen ska inte endast beskrivas utan kritiskt granskas, det vill säga att studien ska redogöra för likheter och skillnader samt om möjligt förklara de erhållna resultaten. Först formulerades ett problem, därefter upprättades inklusions- och exklusionskriterier. Nästa steg blev att utforma en sökstrategi, sökord bestämdes som ansågs relevanta för studiens syfte. Det sista steget innebar att sökningen påbörjades efter att MeSH-termer fastställts för aktuella sökord i respektive databas. Ett av sökorden, forced air warming, fick användas i fritextsökning eftersom MeSH-term saknades. Följande MeSH-term/sökord har använts i sökningen: hypothermia, anesthesia, intraoperative care och forced-air warming. Sökorden användes först enskilt, för att sedan genom olika kombinationer snäva in sökningen till en hanterbar mängd relevanta abstrakt och artiklar (tabell ) som svarade mot de uppsatta kriterierna. Sökning av artiklar genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL samt The Cochrane library. Under litteratursökningen erhölls ett stort antal abstrakt (5 i PubMed, nio i CINAHL samt 8 i The Cochrane library) och de som tycktes överensstämma med syftet valdes ut för genomläsning av författarna var för sig. Abstrakten diskuterades, därefter togs beslut om vilka artiklar som verkade relevanta för syftet i denna studie, dessa hämtades i fulltext för genomläsning av författarna var för sig (04 i PubMed, fem i CINAHL och 55 i The Cochrane library varav en del var dubbletter). Polit och Beck (006) påtalar att detta görs för att minimera

13 subjektivitet. Därefter diskuterades de utvalda artiklarna gemensamt gällande artiklarnas syfte, metod och resultat. Sedan togs beslut om vilka artiklar som skulle inkluderas det vill säga granskas vetenskapligt och kvalitetsmässigt till resultatet i litteraturstudien. Totalt artiklar valdes ut som svarade mot syftet. Två artiklar av intresse föll bort, en på grund av språk och en på grund av fulltext artikel inte kunde erhållas enligt uppsatta kriterier, vilket innebar att tio artiklar inkluderades. En manuell granskning av relaterade artiklar till både abstrakt och utvalda artiklars referenslistor utfördes i ett försök att inkludera största möjliga material. Sökorden användes även vid manuell sökning i de till kliniken länkade vetenskapliga tidningar av samma anledning. Avgränsningar Inklusionskriterier; artiklarna skall vara skrivna på engelska, publicerade under de senaste tio åren, artiklarna skall ha ett abstrakt och vara tillgängliga i fulltext via Malmö högskolas databas eller från de till klinikens hemsida länkade vetenskapliga tidningar. Artiklarna skall beskriva studier utförda på vuxna människor (9+ år). De beskrivna metoderna ska i studierna jämföras med varmluftstäcke. Exklusionskriterier; artiklar som berör thoraxkirurgi och neurokirurgi eftersom hypotermi används preventivt under dessa anestesier. Sökresultat Tabell. Databas, sökord/mesh-term, antal träffar, lästa abstrakt, lästa artiklar samt använda artiklar och dubbletter. Databas MeSH-term/sökord inklusive limits Träffar Lästa abstrakt PubMed Hypothermia Anesthesia 7 54 Intraoperative care 6 Lästa artiklar Använda artiklar/ Dubbletter Forced-air warming, fritext Hypothermia AND anesthesia 48 6 / Hypothermia AND intraoperative care /4 Hypothermia AND forced-air /7 warming Anesthesia AND intraoperative care 94 Anesthesia AND forced-air warming /5 Intraoperative care AND forced-air warming Hypothermia AND anesthesia AND intraoperative care Hypothermia AND anesthesia AND forced-air warming Hypothermia AND intraoperative care AND forced-air warming Anesthesia AND intraoperative care AND forced-air warming Hypothermia AND intraoperative care AND anesthesia AND forced-air warming 0 9 5/5 6 / / /4 / /

14 Tabell forts. Databas, sökord/mesh-term, antal träffar, lästa abstrakt, lästa artiklar samt använda artiklar och dubbletter. Databas MeSH-term/sökord inklusive limits Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar CINAHL Hypothermia inkl.limits Anesthesia 8 Intraoperative-Care 5 Använda artiklar/ Dubbletter Forced-air warming 4 / Forced-air warming AND hypothermia Forced-air warming AND anesthesia Forced-air warming AND 0 intraoperative care Hypothermia AND anesthesia 4 Hypothermia AND intraoperative 0 care Anesthesia AND intraoperative care 0 The Cochrane library Hypothermia AND intraoperative care AND anesthesia Hypothermia AND anesthesia AND 0 forced-air warming Hypothermia AND intraoperative care AND forced-air warming Anesthesia AND intraoperative care AND forced-air warming 0 Hypothermia inkl.limits 6 Anesthesia 86 Intraoperative care 884 Forced-air warming 6 8 9/8 Hypothermia AND forced-air 9 5 5/5 warming Anesthesia AND forced-air warming 9 6 5/5 Intraoperative care AND forced-air warming Forced-air warming AND hypothermia AND anesthesia Forced-air warming AND hypothermia AND intraoperative care Forced-air warming AND hypothermia AND anesthesia AND intraoperative care / / / / Totalt 0 Sökningen resulterade i totalt tio artiklar som motsvarade denna studies syfte, dessa är markerade med en * i referenslistan.

15 Artiklarnas vetenskapliga och kvalitativa bedömning Utifrån Polit & Becks (006) bedömningskriterier för den vetenskapliga kvaliteten utarbetades en mall (bilaga ) som låg till grund för bedömning av de tio utvalda artiklarna. Därefter gjordes valet att använda Carlsson och Eimans (00) formulär (bilaga ) för bedömning och poänggradering av kvantitativa artiklar eftersom detta hade en gradering i fyra nivåer. Dessutom följde strukturen efter smärre justeringar Polit och Becks (006) mall för vetenskaplig granskning, vilket innebar att ett gemensamt bedömningsformulär därefter kunde utarbetas. Bedömning av artiklarna påbörjades efter en diskussion och beslut om hur bedömningsmallarna för vetenskaplig granskning och poängbedömning av kvalitet skulle användas. Granskning av artiklarna gjordes av författarna var för sig för att i största utsträckning undvika subjektivitet. Bedömningsformulär ifylldes också först separat för att sedan sammanföras i denna studies gemensamma bedömningsformulär. Detta gjordes för att undvika att granskningen vilade på författarnas tyckande, för att få en gemensam bedömningsgrund. Samtliga granskade artiklar värderades till kvalitet av grad I eller II. Artiklarnas databearbetning och analys Analysen av artiklarna påbörjades efter att en artikelmatris (bilaga ) över dessa hade upprättats. Matrisen gav en sammanfattning över den sortering, granskning och kvalitetsbedömning som gjordes i det inledande skedet. Artiklar genomlästes ett flertal gånger för att finna likheter och skillnader och finna vari skillnaderna mellan metoderna bestod. De utvalda studiernas metod, urval och resultat granskades kritiskt för att finna dess vetenskapliga kvalitet. För att få en översikt över de i studierna förekommande åtgärder, använda metoder och slutligt resultat upprättades ytterligare en tabell (bilaga 4) som delvis ligger till grund för databearbetning, analys och resultatdel i denna litteraturstudie. En integrerad analys av de utvalda artiklarna utfördes, vilket innebar att tre teman framkom; tillföra värme genom huden, jämförelse med varmluftstäcke, metodernas positiva faktorer. Tillföra värme genom huden kunde därefter indelas i två undergrupper; hudytans storlek och ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl. I temat jämförelse med varmluftstäcke gjordes en indelning i redistributionsfasen anestesins första timme samt linjära fasen och platåfasen anestesins andra timme till operationsslut. Resultatet presenteras under motsvarande rubriker. RESULTAT Tio vetenskapliga, kvantitativa artiklar ligger som grund till resultatet i denna litteraturstudie. I alla de funna artiklarna i föreliggande studie beskrivs metoder som innebär att tillföra värme aktivt genom huden. Metoderna är: varmvattendräkt (water warming garment) kolfiberfilt (resistive heating) elektrisk värmedyna (electric heating pad) strålningsvärme (radiant warming) pulsativt negativt tryck med lokalt applicerat varmt vatten (locally applied warm water and pulsating negative pressure) 5

16 För läsbarhetens skull benämns metoden locally applied warm water and pulsating negative pressure som pulserande negativt tryck, för att lättare särskilja denna från varmvattendräkten. Resultaten redovisas genom följande rubriker: Tillföra värme genom huden Hudytans storlek Ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl. Jämförelse med varmluftstäcke Redistributionsfasen anestesins första timme Linjära fasen och platå fasen - anestesins andra timme till operationsslut Metodernas positiva faktorer Tillföra värme genom huden Av de fem åtgärderna fokuserade tre av dem på storleken av den uppvärmda ytan, medan de två andra bygger på att värmetillförseln sker genom en påverkan av de perifera kärlen. Både varmvattendräkt (Janicki m fl, 00; Janicki m fl, 00), kolfiberfilt (Matsuzaki m fl, 00; Negishi m fl, 00) och elektrisk värmedyna (Leung m fl, 007; Ng m fl, 006) innebar en ökad möjlighet att värma en större yta samt en anpassning till operationsområdet. Metoderna med strålningsvärme (Lee m fl, 004; Torrie m fl, 005; Wong m fl, 004) och pulsativt negativt tryck (Rein m fl, (007) innebar att värmningen av huden gav ett ökat blodflöde genom en påverkan på perifera kärl, de arteriovenösa shuntarna. Detta medförde en ökad värmetillförsel till kroppens kärna. Hudytans storlek Water warming garment, varmvattendräkt består av tre delar, en temperatursensor, en värmepump och det cirkulerande specialkonstruerade formplagget genom vilket det varma vattnet cirkulerar (Janicki m fl, 00, Janicki m fl, 00). Formplagget är designad som en tvådimensionell förpackning, vilket gör att det får en tredimensionell form när den omger patienten. Designen av plagget innebär att det kan moduleras för att täcka olika områden av kroppen samt exponera endast det område som krävs beroende av operationstyp. Om formplagget täcker både de anteriora och posteriora delarna av kroppen samt armar och ben motsvarar detta % av den totala kroppsytan. En datorkontrollerad värmepump justerar det cirkulerande vattnet mellan 4ºC-8,5ºC för att kontrollera patientens temperatur (Janicki 00). Janicki m fl (00) anger 6,8ºC som måltemperatur, vilken mäts och regleras med hudsensorer. Patienten placeras i den med vatten förfyllda dräkten före anestesiinduktionen. Resistive heating, levererar värme genom att sända 5V likström genom en semipermiabel kolfiberfilt. Upp till sex delar av den speciella väven kan kopplas till en dator som reglerar temperaturen mellan 7-4ºC (Negishi m fl, 00). Delarna kan användas i olika kombinationer och kan värma flera olika områden av kroppen samtidigt, utan att ha kontakt med varandra, under nästan alla typer av operationer (Matsuzaki m fl, 00). Electric heating pad är en elektrisk värmedyna av storleken cm som placeras under patienten. En förvärmd geldyna, insvept i ett lakan placeras mellan 6

17 patienten och värmedynan. Värmesystemet ställs på 9ºC och startas 0 minuter före patienten överflyttas till operationsbordet (Ng m fl, 006; Leung m fl, 007). Ökat blodflöde genom påverkan av perifera kärl Radiant warming device; Suntouch, strålningsvärme är ett system som använder infraröd B strålning till att värma patienten. Strålningen riktas mot hud som är rik på perifera kärl, arteriovenösa shuntar, till exempel ansikte, övre delen av bröstet, handflator eller fotsulor. Förutom en lokalt producerad värme i hudens blodkärl sker en ökning av det venösa återflödet, vilket resulterar i en ökning av kroppsvärmen totalt (Lee m fl, 004; Torrie m fl, 005). Strålningen ges över en yta av 0 0 cm med en energiintensitet av 00mW/m med värmaren placerad 40 cm ovanför patienten (Wong m fl, 004). Patientens hudtemperatur monitoreras via en hudtemperatursensor som är placerad i centrum av värmarens strålningsfält. Denna indikerar också korrekt avstånd mellan hud och värmare. Värmestrålningen reduceras om värmekälla placeras för nära patienten. Flera larmfunktioner monitorerar hudtemperaturen, 7-4ºC och aktiveras om sensorn inte fäster på huden under värmaren samt om hudtemperaturen blir för låg eller för hög (Wong m fl, 004). Pulsative negative pressure and locally applied warm water, pulserande negativt tryck utgörs av en tubformad plexiglaskammare som täcker en arm och hand. Denna är fäst vid överarmen via en vattentät muff och fylls till ¾ med cirkulerande vatten,,5 l/min, med en temperatur av 4,5ºC. Ett pulsativt negativt tryck appliceras i kammaren, växlade mellan 0/40 mm Hg i tidsintervall 7/0 sek. Metoden bygger på att mekanisk uttänjning av perifera blodkärl åsidosätter det termoregulatoriska svaret, vilket möjliggör transport av värme från den externa värmekällan, det cirkulerande vattnet, till det perifera blodet och därmed till kroppskärnan (Rein, 007). Jämförelse med varmlufttäcke Ingen av de funna åtgärderna för aktiv värmning under anestesi för att undvika hypotermi har visat sig kunna eliminera det första temperaturfallet i redistributionsfasen efter anestesiinduktionen. Redistributionsfasen - anestesins första timme Kärntemperaturen sjönk initialt hos alla patienter oavsett anestesityp, operationstyp och -längd samt värmningsmetod under den första timmen av anestesin. I en prospektiv randomiserad och kontrollerad studie (RCT) av Janicki m fl (00) med 5 patienter som genomgick öppen bukkirurgi under generell anestesi jämfördes övre varmluftstäcke, 4 C, startad efter anestesiinduktion, med varmvattendräkt, 6.8 C som startades före induktion. Det initiala temperaturfallet under redistributionsfasen var statistiskt signifikant lägre vid användande av varmvattendräkt. Detta resulterade i att denna grupp hade en statistiskt signifikant högre medelkärntemperatur både vid hudincision och efter en timmes operationstid. Liknande resultat framkom i Janicki m fl. (00) en RCT-studie där syftet var att jämföra samma två värmningsstrategier och om dessa hade förmåga att bibehålla normotermi under levertransplantation, vilket är 7

18 en operation som medför ett stort antal riskfaktorer för hypotermi (massiv vätskeinfusion, lång operationstid, sänkt leverenergiproduktion och implantation av kallt transplantat). Urvalet i denna studie var 4 patienter där värmningen innebar att hälften av patienterna fick värme via övre och nedre varmluftstäcken, 4 C, vilka startades efter anestesiinduktionen. Genom att använda två täcke kunde % av kroppsytan värmas. Den andra hälften av patienterna placerades i varmvattendräkten, 6, 8 C, före anestesiinduktionen. Resultatet blev att patienterna i gruppen med varmvattendräkt var konstant mer normoterma peroperativt. Medelkärntemperaturen var signifikant högre vid incision, en timme efter incision och vid operationsslut i gruppen med varmvattendräkt än de med varmluftstäcke. En signifikant högre kärntemperatur noterades även vid inläggning av transplantat och reperfusion. Kärntemperaturen var signifikant högre vid ankomst till postoperativ avdelning i den grupp som värmdes med varmvattendräkt. Både Janicki m fl (00) och Janicki m fl (00) påtalade att varmvattendräkten innebar att % av kroppsytan kunde värmas. Matsuzaki m fl (00) och Negishi m fl (00) jämförde kolfiberfilt med varmluftstäcke. I en RCT-studie av Matsuzaki m fl (00) med hypotesen att båda metoderna bibehåller kärntemperaturen lika bra genomgick 4 patienter laparoskopisk kolecystektomi med en operationstid kring en och en halv timme under generell anestesi. Kolfiberfilten täckte armar, bröst och båda benen, höll en temperatur på 8 C och startades efter anestesiinduktionen. Värmningen med det övre varmluftstäcket med temperaturen inställd på medium påbörjades även den efter induktionen. Temperaturfallet under de första 0 minuterna visade ingen statistisk signifikans mellan de båda grupperna. Negishi m fl (00) studerade metoderna i en RCT studie med 4 patienter som genomgick stor bukkirurgi i cirka fyra timmar under kombinerad generell och epiduralanestesi. En arm, bröst och båda benen kunde täckas på de patienter som fick kolfiberfilt och värmningen med en temperatur på 4 C startades precis före anestesiinduktionen. De patienter som värmdes via varmluft fick ett nedre täcke med hög värme som startades före anestesiinduktion. Kärntemperaturen i grupperna sjönk den första timmen med cirka C, ingen statistisk signifikans framkom. Värmning med elektrisk värmedyna eller varmluftstäcke var metoder som jämfördes i två RCT-studier utförda av Ng m fl (006) och Leung m fl (007). Ng m fl (006) studie utgick från hypotesen att elektrisk värmedyna bibehöll kroppstemperaturen lika effektivt som varmluftstäcke under total knäplastik. Studien omfattade 60 patienter som fick kombinerad epidural och spinalanestesi, som varade cirka två timmar. Hälften av patienterna värmdes med en elektrisk värmedyna, inställd på 9 C som startades tio minuter före patienten lades över på operationsbordet. Mellan värmedynan och patienten placerades en förvärmd geldyna, täckt med ett lakan. Resterande patienter (0) fick ett övre varmluftstäcke, 4 C, mellan en dubbelvikt bomullsfilt. Värmen startades efter anestesiinduktionen i denna grupp. Resultatet visade att temperaturen sjönk under den första timmen, men ingen statistisk signifikans mellan grupperna kunde påvisas. Leung m fl (007) använde samma metoder i sin studie med 60 patienter som genomgick elektiv laparotomi som varade mer än fyra timmar under generell anestesi. Den elektriska värmedynan placerades på operationsbordet och värmdes till 9 C, tio minuter före patientens ankomst. Precis som i Ng m fl (006) studie placerades en förvärmd geldyna, täckt med lakan, mellan patienten och den elektriska värmedynan. Leung m fl (007) påpekade att en dubbelvikt bomullsfilt täckte bröst och armar. Även i denna studie användes ett övre varmluftstäcke, 8

19 4 C, startad efter anestesiinduktionen. Resultatet visade ett snabbt initialt temperaturfall på cirka en halv grad under de första tio minuterna i båda grupperna. Därefter sjönk temperaturen djupare den första timmen hos de patienter som fått värme via elektrisk värmedyna, statistiskt signifikant. Lee m fl (004) hade som syfte i en RCT-studie att jämföra strålningsvärme med varmluftstäcke hos de patienter som genomgick elektiva och akuta, icke kardiella operationer som förmodades pågå mer än två timmar. Patienterna i de olika grupperna fick antingen generell, spinal- eller annan anestesi, vilket var anestesiologens beslut. Strålningsvärmen riktades mot en handflata och startades efter anestesiinduktionen. Hos de patienter som fick värme via varmluftstäcke användes ett övre eller nedre täcke som startades vid samma tidpunkt. Under de första 0 minuterna sjönk kärntemperaturen med cirka 0,8 C i de båda grupperna, statistisk signifikans saknades mellan grupperna. Samma metod använde Torrie m fl. (005) i en RCT studie som omfattade 56 manliga patienter som genomgick elektiv transurethral resektion av prostata (TURP) under spinalanestesi, med en operationstid på cirka en timme. Patienterna värmdes antingen med ett övre varmluftstäcke 4 C, eller via strålningsvärme på en handflata, 4 C. Båda metoderna startades efter uppläggning i benstöd. Under anestesin första timme fanns ingen statistiskt signifikans i medeltemperatur mellan grupperna, däremot fanns en statistisk signifikant temperatursänkning över tiden i båda grupperna. Författarna registrerade även temperaturkomfort med en Verbal Analog Skala (VAS) -0, eftersom patienterna var vakna. Värmen reducerades om VAS var mer än 8 eller på patientens begäran. Det fanns dock ingen signifikant skillnad i temperaturkomfort eller önskemål om temperaturreducering mellan grupperna. I en tredje RCT studie som jämförde strålningsvärme med varmluftstäcke (Wong m fl., 004) utvärderades effekten av strålningsvärme för att bibehålla intraoperativ normotermi, hos 8 kvinnor som genomgick laparoskopisk kolecystektomi med operationstid på cirka en timme, under generell anestesi. Strålningsvärmen, 4 C riktades mot ansiktet, och tunna filtar placerades över torso, armar och ben. Till kontrollgruppen användes varmluftstäcke, 4 C som startades efter att operationsklädseln var lagd. Temperatursänkningen var lika i de första tolv minuterna efter induktion i båda grupperna. Därefter skilde sig medeltemperaturen åt för att i varmluftsgruppen vara något högre i slutet av operationen. Skillnaden var inte statiskt signifikant. Pulserande negativt tryck använde Rein m fl (007) i en RCT studie för att reversera perioperativ hypotermi. Där 0 patienter som genomgick laparotomi för stor bukkirurgi med en operationstid på mer än två timmar inkluderades. Som jämförande metod användes ett övre plus eventuellt ett nedre varmluftstäcke, vilket/a startades efter att operationsklädseln var lagd. Pulsativt negativt tryck startades efter anestesiinduktion, vilket var tio minuter tidigare än starten av varmluftstäcke. Det fanns inte någon skillnad i temperatursänkning under anestesins första 50 minuter mellan grupperna. Medeltemperatursänkningen var 0.7 C i detta tidsintervall (Rein m fl, 007). Linjära fasen och platå fasen - anestesins andra timme till operationsslut De patienter som fick värme via varmvattendräkt vid laparotomi under generell anestesi, hade statistisk signifikant högre temperatur än de med varmluftstäcke efter den första timmen och fram till operationsslut (Janicki m fl, 00, Janicki m fl, 00). Trots inläggande av kallt levertransplantat och reperfusionstid hade 9

20 patienter med varmvattendräkt statistisk signifikant högre temperatur än patienterna med varmluftstäcke (Janicki m fl, 00). Det framkom även en skillnad rörande grupperna med varmlufttäcke i de båda studierna. Janicki m fl (00) fann vid användande av övre täcke att % av patienterna var hypoterma vid operationsslut och 4 % vid ankomst till uppvakningsavdelning. Två timmar efter anestesi var 7 % fortfarande hypoterma. Däremot kunde Janicki m fl (00) som använde både övre och nedre varmluftsfilt samtidigt, visa att ingen i grupperna var hypoterma vid ankomst till postoperativ avdelning, men de som värmts med varmvattendräkten hade en signifikant högre temperatur. Denna skillnad kunde inte verifieras efter två timmars vistelse på den postoperativa avdelningen. Vid användande av kolfiberfilt i jämförelse med ett nedre varmluftstäcke till patienter som genomgick stor bukkirurgi under generell anestesi och epiduralbedövning påvisades ingen statistisk signifikans mellan grupperna. Temperaturen steg efter det initiala temperaturfallet i båda grupperna under resterande tid av operationen som varade fyra timmar (Negishi m fl, 00). Matsuzaki m fl (00) gjorde samma iakttagelser vid laparoskopisk kolecystektomi, trots en kortare operationstid, generell anestesi och ett övre varmluftstäcke. Ng m fl (006) visade att värme via elektrisk värmedyna till patienter som fått spinal-/epiduralanestesi vid knäplastik, var likvärdig den som gavs via övre varmluftstäcke för att bibehålla kroppstemperatur, ingen statistisk signifikans påvisades mellan metoderna. Däremot fann Leung m fl (007) motsägande resultat vid stor bukkirurgi över fyra timmar och generell anestesi. Hos de patienter som fick värme via övre varmluftstäcke började medeltemperaturen att stiga efter 60 minuter för att återgå till utgångstemperatur efter 0 minuter. Den jämförda gruppen av patienter med elektrisk värmedyna hade ett fortsatt långsamt temperaturfall. Efter 75 minuter var temperaturen under 6 C, för att därefter kvarligga på denna nivå, en grad under utgångstemperaturen, under resterande tid av anestesin. Det fanns en statistik signifikans i temperaturförändring mellan grupperna. I två av studierna som fått strålningsvärme (Torrie m fl, 005; Wong m fl, 004) varade operationerna kring en timme och ingen statisk signifikans i temperaturfall framkom mellan dem eller de som värmdes med övre varmluftstäcke. Båda metoderna hade samma förmåga att bibehålla kärntemperaturen. De patienter som fick spinalbedövning vid TURP, transuretral prostatectomi (Torrie m fl, 005) hade en aning högre sluttemperatur är de som fick generell anestesi under laparoskopisk kolecystektomi (Wong m fl, 004). Vidare påpekade Wong m fl. (004) att efter det första temperaturfallet hade patienterna med varmluftstäcke något högre medeltemperatur, dessutom påtalades att dessa hade ett något högre BMI. Lee m fl (004) visade att vid operationer som antogs pågå längre än två timmar under generell-, spinal- eller annan anestesi steg temperaturen mot det normala hos de patienter som värmts med övre eller nedre varmluftstäcke. Hos de patienter som fått strålningsvärme låg temperaturen kvar på samma låga nivå under resterande tid av anestesin. Denna skillnad var statistisk signifikant under hela perioden. Enligt resultattabell över demografiska data framkom att i gruppen med varmluftstäcke fanns en större andel som fått spinalbedövning. Vid slutet av anestesin var 7 % av patienterna som fick strålningsvärme och 6 % av dem som fick värme genom varmluftstäcke hypoterma, men statistisk signifikans saknades. 0