Allmänna villkor år 2007 för vårdförsäkring. Trygg Sjukvård Grupp

Transkript

1 Allmänna villkor år 2007 för vårdförsäkring Trygg Sjukvård Grupp

2 Översikt Dessa villkor gäller i tillämpliga delar för vårdförsäkring Trygg Sjukvård Grupp som är tecknad som frivillig gruppförsäkring i Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv, organisationsnummer , nedan kallat SEB Trygg Liv. 1. Försäkringsavtalet 3 2. Premier Allmänt om premie Premiebetalning 6 3. Rätt till ersättning Vad ersätter försäkringen Ersättning för kostnad utan remiss Kostnader som inte ersätts Ansvarstid och högsta ersättning Trygg Vårdservice och Tryggdoktorn Utbetalning Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar Ordlista Är du inte nöjd 19 Ordlista I villkoren finns ett antal fackord som inte förklaras där du finner dem i den löpande texten. Vi har samlat förklaringarna på ett ställe, i ordlistan i avsnitt 7.

3 1. Försäkringsavtalet Gruppavtalet Parter Vem får teckna försäkringen? Vem kan vara försäkrad? Till grund för vårdförsäkringen ligger ett gruppavtal mellan SEB Trygg Liv och företrädare för gruppen av de försäkringsberättigade. Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att en försäkringsberättigad person ska kunna teckna en försäkring och vidare en förutsättning för att försäkringen ska bestå. Parter är dels försäkringstagaren, dels SEB Trygg Liv. En fysisk person som uppfyller förutsättningarna för att tillhöra den grupp som omfattas av ett gällande gruppavtal (gruppmedlem), har rätt att teckna försäkringen. Under förutsättning att gruppmedlemmen tecknat försäkring har även gruppmedlemmens make/registrerade partner/sambo (familjemedlem), rätt att teckna försäkring. Den som tecknar försäkringen är försäkringstagare. Försäkringstagare och försäkrad måste vara samma person. Detta gäller både vid tecknandet och under försäkringstiden. Vid tecknandet ska den försäkrade vara fullt arbetsför och ha fyllt 16 år. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara försäkrad enligt socialförsäkringslagen (1999:799) för ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap lagen (1962:381) om allmän försäkring. En försäkrad kan omfattas av försäkringen längst t.o.m. det försäkringsår den försäkrade fyller 65 år, om försäkringen inte upphört av annan anledning dessförinnan. För gruppmedlem Under hela försäkringstiden ska den försäkrade uppfylla de förutsättningar som uppställs enligt gruppavtalet för att vara gruppmedlem. För familjemedlem Försäkringen upphör att gälla när den försäkrade inte längre är make/registrerad partner/sambo till gruppmedlem, eller när gruppmedlemmen inte längre uppfyller förutsättningarna för att vara gruppmedlem. 3

4 Observera: Om den försäkrade inte uppfyller dessa krav omfattas han eller hon inte av försäkringen. Förutsättningar Tillämpliga lagar Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren skriftligen eller på annat sätt enligt avtal lämnat till SEB Trygg Liv. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbekräftelsen och de handlingar som hör till denna, samt i dessa villkor. Försäkringen har inte tecknats i samband med tjänst. Huvudregel För försäkringsavtalet gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk allmän lag i övrigt. Tvist angående avtalet ska prövas av svensk domstol. Detta gäller även om tvisten avser sjukdom eller olycksfallsskada som inträffat utomlands. Undantag: När försäkringstagaren är en fysisk person som inte är svensk medborgare och som har sin vanliga vistelseort i en EES-stat så tillämpas lagen i Sverige, i den mån det är möjligt enligt vad som stadgas om tillämplig lag för försäkringsavtal i den staten. Observera: Det är förhållandet vid den tidpunkt när försäkringsavtalet träffas som är avgörande vid bedömningen av vilken stats lagar som gäller. SEB Trygg Livs rätt att SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att ändra dessa ändra villkoren villkor under försäkringstiden i den mån detta blir nödvändigt med hänsyn till ändrad lagstiftning, myndigheters föreskrifter eller ändrad lagtillämpning. SEB Trygg Liv har, förutom i de fall som anges särskilt i dessa villkor, även rätt att ändra villkoren om ändringen generellt sett kan anses vara gynnsam för försäkringstagarna eller om de allmänna förutsättningarna förändras på så sätt att villkorsändringen kan anses sakligt befogad med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. 4

5 En sådan ändring av villkoren träder i kraft en månad efter det att SEB Trygg Liv skickat information till försäkringstagaren om ändringen samt de nya villkoren, eller den tidigare tidpunkt som följer av lag. En ändring som generellt kan anses vara obetydlig eller gynnsam för försäkringstagarna får genomföras utan att försäkringstagarna informerats särskilt om detta. Försäkringstagaren har inte rätt att flytta sitt försäk- ringsavtal till någon annan försäkringsgivare. Flytt till annan försäkringsgivare Skaderegister När inträder SEB Trygg Livs ansvar? Försäkringstiden Förnyelse av försäkringen SEB Trygg Liv har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister (GSR) som är gemensamt för försäkringsbranschen. Försäkringsavtalet börjar gälla när SEB Trygg Liv har mottagit fullständiga ansökningshandlingar, under förutsättning att försäkringen kan beviljas. Om inte något annat har avtalats är försäkringstiden alltid ett år från det att försäkringen började gälla. Försäkringstiden anges i försäkringsbekräftelsen. Om inte annat avtalats förnyas försäkringen med ett år vid försäkringstidens slut genom att försäkringstagaren betalar den premie som SEB Trygg Liv underrättat försäkringstagaren om genom att skicka en avi till denne. Om högre premie eller ändrade villkor ska gälla för den nya försäkringen ska SEB Trygg Liv meddela detta senast i samband med att premieavin skickas. Om SEB Trygg Liv inte önskar förnya försäkringsavtalet ska motparten skriftligen underrättas om detta senast 30 dagar före försäkringstidens slut. När upphör Försäkringstagaren har rätt att när som helst säga upp försäkringen att gälla? försäkringen att genast upphöra. Om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av SEB Trygg Liv upphör försäkringen att gälla en månad efter det att meddelande om uppsägningen skickats till försäkringstagaren. Om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av gruppföreträdaren upphör försäkringen tidigast en månad efter det att uppsägningen kom till SEB Trygg Liv. 5

6 Efterskydd Efterskydd innebär att försäkringen fortsätter att gälla trots att försäkringen har upphört på grund av att den försäkrade utträtt ur den försäkrade gruppen av annat skäl än att denne har uppnått ordinarie slutålder. Efterskydd gäller i tre månader efter det att försäkringen upphört, dock längst till ordinarie slutålder. Rätten till efterskydd gäller dock inte om försäkringen varit i kraft under kortare tid än sex månader. Referens: Beträffande den försäkrade gruppen, se 1. Försäkringsavtalet. Om försäkringen har upphört på grund av att för- säkringsbolaget sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång eller att gruppavtalet sagts upp har den försäkrade rätt att, inom tre månader, teckna en fortsättningsförsäkring med liknande omfattning som gällde då försäkringen upphörde. Rätten till fortsättningsförsäkring gäller dock inte om försäkringen har varit i kraft under kortare tid än sex månader. Fortsättningsförsäkring 2. Premier 2.1 Allmänt om premie Försäkringstagarens skyldighet när det gäller att upp- rätthålla försäkringsavtalet består i att betala premien på det sätt som försäkringsavtalet anger. Försäkringstagarens skyldighet att betala premie Beräkning av premien Premien bestäms för försäkringstiden och räknas om på förfallodagen vid förnyelse av försäkringsavtalet. Vid förnyelse har SEB Trygg Liv rätt att ändra premien. Referens: Beträffande förnyelse av avtalet, se 1. Försäkringsavtalet. 2.2 Premiebetalning Rättigheter och skyldigheter vid premiebetalning regle- ras i försäkringsavtalet. Av försäkringsbekräftelse och, i förekommande fall, fakturaspecifikation framgår den avtalade premien och premieförfallodagen. Premiebetalningen regleras i avtalet 6

7 Premien ska betalas på den i fakturan angivna förfallo- dagen. När ska premien betalas? Utebliven eller försenad betalning Återupplivning Dröjsmålsränta Om premien inte betalas i rätt tid har SEB Trygg Liv rätt att säga upp försäkringen till upphörande. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då uppsägningen avsändes, om inte premien betalas inom denna frist. Om dröjsmålet inte avser första premien och premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkringen till att gälla enligt sin tidigare omfattning från och med dagen efter den dag då premien betalas. Om försäkringstagaren begär att en försäkring, som på grund av dröjsmål med premiebetalning upphört att gälla, ska återupplivas, har SEB Trygg Liv rätt att ta ut en särskild avgift för att genomföra återupplivningen av försäkringen. SEB Trygg Liv fastställer återupplivningsavgiften löpande. Om en premie inte betalas på förfallodagen har SEB Trygg Liv rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen (1975:635). 3. Rätt till ersättning 3.1 Vad ersätter försäkringen? Vad ersätter försäkringen? Försäkringen ersätter den försäkrades kostnader för följande: öppen vård sluten vård ytterligare bedömning patientavgifter hjälpmedel eftervård resor och logi. 7

8 Observera: Kostnaderna ska uppstå efter det att remiss utfärdats av läkare och vara föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden. För att ersättning ska lämnas ska såväl första symtomen som första läkarbesöket konstateras/ske under försäkringstiden. Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäkringen började gälla och som uppstår när försäkringen har börjat gälla för den försäkrade, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att den försäkrade, när kostnaden uppstår, har varit behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av minst ett år. Kostnaderna ska vara hänförliga till vård, ytterligare bedömning eller hjälpmedel som tillhandahålls i Sverige, eller resor och logi i Sverige. Förutom kostnader för patientavgifter och avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Av respektive moment nedan framgår vilka ytterligare krav som uppställs för att rätt till ersättning ska föreligga för dessa kostnader. Öppen vård Sluten vård Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat öppen vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling. Vårdgivaren ska vara bokad av Trygg Vårdservice. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat sluten vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Vårdgivaren ska vara bokad av Trygg Vårdservice. Ytterligare bedömning När den försäkrades sjukdom eller olycksfallsskada har bedömts av läkare föreligger som huvudregel inte rätt till ersättning för kostnader för ytterligare bedömning. Försäkrad som måste ta ställning till komplicerad eller osäker medicinsk vård, har dock rätt till en (1) ny bedömning av specialist i följande fall 8

9 vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller olycksfallsskada om den försäkrade står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling om valet har särskilt stor betydelse för den försäkrades framtida livskvalitet. Patientavgifter Försäkringen lämnar ersättning för patientavgifter upp till gällande högkostnadsskydd avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus. Hjälpmedel Eftervård Resor och logi Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedlet ska vara godkänt av ansvarig hjälpmedelshuvudman och föreskrivet av behandlande läkare. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för av läkare utförd eller föreskriven eftervård i samband med såväl privat som offentlig öppen eller sluten vård, som ersätts av försäkringen. Eftervård ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid eller i anslutning till det sjukhus där den försäkrade vårdats. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga merkostnader för resor och logi på grund av privat sluten vård, sluten vård på offentligt sjukhus eller dagkirurgiska ingrepp i privat eller offentlig vård. Om särskilda skäl föreligger kan ersättning lämnas för sådana merkostnader även i samband med annan vård. Exempel på särskilda skäl är att den försäkrade är bosatt på stort avstånd från vårdgivaren. SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att från fall till fall avgöra om särskilda skäl föreligger. Om det vid sluten vård av medicinska skäl anses nödvändigt, och även är föreskrivet av läkare, att anhörig (med anhörig avses make, registrerad partner, sambo, barn, förälder eller syskon) medföljer den försäkrade, lämnas ersättning även för en sådan anhörigs merkostnader för resa och logi. 9

10 3.2 Ersättning för kostnad utan remiss Ersättning för kostnad utan remiss Gruppföreträdaren kan i samband med ingående eller förnyelse av gruppavtalet avtala att de försäkringar som tecknas enligt gruppavtalet även ska lämna ersättning för kostnader som ersätts av försäkringen och som uppstår innan en remiss har utfärdats och oavsett om remiss senare utfärdas eller inte. Det framgår av försäkringsbekräftelsen om försäkringen ersätter sådana kostnader. 3.3 Kostnader som inte ersätts Observera kostnaderna ska vara föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden. För att ersättning ska lämnas ska såväl första symtomen som första läkarbesöket konstateras/ske under försäkringstiden. Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäkringen började gälla och som uppstår när försäkringen har börjat gälla, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att den försäkrade, när kostnaden uppstår, har varit behandlings- och symtomfri under sammanhängande tid av minst ett år. Kostnaderna ska vara hänförliga till vård, ytterligare bedömning eller hjälpmedel som tillhandahålls i Sverige, eller resor och logi i Sverige. Förutom kostnader för patientavgifter och avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. För ersättning för kostnader för behandling hos sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog, psykoterapeut, logoped, audionom eller dietist krävs alltid en remiss från läkare. Kostnader som inte ersätts Ersättning lämnas inte för kostnader som uppstår innan en remiss har utfärdats eller kostnader som uppstår hos remitterande läkare om det inte i gruppavtalet särskilt har avtalats att sådana kostnader ska ersättas 10

11 3.4 Ansvarstid och högsta ersättning kostnader som ersätts enligt allmän lag eller författning, konvention eller från annan försäkring kontroll och åtgärder som föranleds av havandeskap, förlossning, abort, sterilisering, fertilitetsutredning och behandling av infertilitet vaccination hälsoundersökning läkemedel tandvårdskostnader kontroller som inte har samband med sjukdom eller olycksfallsskada kosmetiska ingrepp som inte är en följd av ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada glasögon och linser samt operativt ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korrigera ögons refraktionsfel (brytningsfel) behandlingskostnader vid snarkning där det av utredningen framgår att den försäkrade inte lider av andningsapné behandlingskostnader vid övervikt, om övervikten understiger BMI (Body Mass Index) 30 behandlingar utförda av vårdgivare som inte är legitimerade, dock ersätts behandlingar utförda av audionom och dietist alternativa behandlingsformer som inte vilar på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet kostnader för uteblivna besök. Referens: Beträffande övriga begränsningar av försäkringsgivarens ansvar, se 6. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar. Ansvarstid och högsta ersättning Ansvarstid Ersättning lämnas så länge försäkringen är i kraft. För sjukdomar eller olycksfallsskador som inträffat innan försäkringen upphört är ansvarstiden dock alltid minst tre år räknat från datum för det första läkarbesöket som föranletts av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma sjukdom eller olycksfallsskada, dock inte om den försäkrade varit behandlingsoch symtomfri under en sammanhängande tid av minst tolv månader. 11

12 Högsta ersättning Försäkringen ersätter maximalt kronor för samma sjukdom eller olycksfallsskada. För samma sjukdom eller olycksfallsskada ersätts maximalt tio behandlingstillfällen för behandling som utförs av psykolog eller psykoterapeut sjukgymnast, kiropraktor eller naprapat. 4. Trygg Vårdservice och Tryggdoktorn Trygg Vårdservice Tryggdoktorn Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen. Den försäkrade får via Internet tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade allmän- och specialistläkare vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen. 5. Utbetalning Förutsättningar för ersättning Om den försäkrade har anledning anta att han eller hon drabbats av sjukdom eller olycksfallsskada ska läkare genast anlitas. Den försäkrade ska stå under regelbunden uppsikt av läkare samt följa dennes föreskrifter. Den försäkrade ska tillhandahålla SEB Trygg Liv de upplysningar och intyg som SEB Trygg Liv begär samt genomgå de läkarundersökningar SEB Trygg Liv anser nödvändiga för att kunna fastställa rätten till ersättning. SEB Trygg Liv ersätter kostnaderna för sådana särskilda undersökningar och det utlåtande eller intyg som utfärdas i samband med undersökningen. Den som begär ersättning ska i övrigt följa SEB Trygg Livs anvisningar om medverkan i utredning av sjukdomen eller olycksfallsskadan. 12

13 Medgivande att begära Om SEB Trygg Liv begär det ska den försäkrade lämna in upplysningar sitt medgivande till att SEB Trygg Liv begär in upplysningar från nuvarande, tidigare och blivande arbetsgivare samt läkare, sjukhus, någon annan vårdinrättning, GSR, försäkringskassan eller någon annan försäkringsinrättning, detta för att kunna bedöma sin ansvarighet. Mottagare Tidpunkt för utbetalning Dröjsmålsränta SEB Trygg Liv avgör om ersättningen ska utbetalas till försäkringstagaren eller till den vårdgivare som har anlitats. Utbetalning ska ske senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och försäkringstagaren gjort anspråk på ersättning och fullgjort sina skyldigheter enligt dessa villkor. Om det finns anledning att utreda SEB Trygg Livs betalningsskyldighet och mot vem denna ska fullgöras, behöver SEB Trygg Liv dock inte göra utbetalningen förrän en månad efter det att utredningen har avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. SEB Trygg Liv betalar dröjsmålsränta enligt räntelagen på belopp som betalas ut senare än vad som framgår enligt ovan. Ränta betalas från den dag då utbetalningen skulle ha skett och så länge som beloppet står kvar i SEB Trygg Livs förvaltning. Utbetalning: Räntan betalas ut samtidigt som ersättningsbeloppet. Om den ränta som ska betalas ut är mindre än 100 kronor betalas dock inte någon ränta ut. Preskription Rätten till utbetalning preskriberas i enlighet med försäkringsavtalslagen (2005:104). Detta innebär för närvarande följande. Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning ska väcka talan vid domstol inom tre år från det att denne fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Talan ska i vart fall väckas inom tio år från det att anspråket tidigast kunnat göras gällande. Om anspråk har gjorts till försäkringsbolaget inom denna tid är fristen för att väcka talan alltid minst sex månader från det att försäkringsbolaget tagit slutlig ställning till anspråket. 13

14 Om SEB Trygg Liv har betalat ersättning för försäk- ringstagarens kostnader och dessa kostnader ska ersättas enligt lag, författning eller från annan försäkring, övertar SEB Trygg Liv försäkringstagarens rätt till sådan ersättning. Övertagande av rätt till ersättning 6. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar Force majeure SEB Trygg Liv är inte ansvarigt för sådan skada som beror på lagbud, myndighets åtgärd, krigshändelse eller terrorhandling eller någon annan liknande omständighet. SEB Trygg Liv är inte heller ansvarigt för skada som beror på strejk, blockad, lockout eller annan liknande omständighet, även om SEB Trygg Liv självt vidtar eller är föremål för någon sådan konfliktåtgärd. Vidare är SEB Trygg Liv inte skyldigt att i andra fall ersätta skada som uppstår, om SEB Trygg Liv har varit normalt aktsamt. Inskränkningar i Vid missbruk eller kriminell handling, sjukdom eller försäkringens giltighet olycksfallsskada som kunde förutses, särskilt riskfylld verksamhet, särskilda sjukdomar, krig och politiska oroligheter eller atomkärnprocess gäller särskilda bestämmelser om försäkringens giltighet. Dessa bestämmelser anges nedan. 1. Missbruk eller kriminell handling Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som orsakats av alkohol, dopingpreparat, andra berusningsmedel, narkotiska preparat, sömnmedel eller missbruk av läkemedel som är en följd av att den försäkrade medverkar i brottslig verksamhet som är straffbar enligt svensk lag. 2. Sjukdom eller olycksfallsskada som kunde förutses Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som den försäkrade, då försäkringen beviljades, insåg eller borde ha insett skulle komma att inträffa. 14

15 3. Särskilt riskfylld verksamhet Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har samband med att den försäkrade deltar i sport-, idrotts-, äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld sysselsättning, som inte kan anses som motions- eller fritidssysselsättning i normal omfattning och intensitet. Exempel på sådana sysselsättningar är när den försäkrade deltar i sport, idrottstävling eller organiserad träning som medlem i och/eller representant för idrottsförbund eller annan idrottsförening än korporationsidrottsförening eller liknande deltar i tävling eller träning under idrottsutbildning t.ex. idrottsgymnasium utövar motorsport utövar kampsport, boxning, karate, thaiboxning, kickboxning eller liknande aktiviteter utövar verksamhet som stuntman eller luftakrobat utövar bergsklättring, dykning, fallskärmshoppning, ballong-, glid- eller drakflygning eller liknande aktivitet utövar sport eller idrott om den försäkrade uppburit inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer). 4. Särskilda sjukdomar Försäkringen gäller inte för sjukdom som omfattas av smittskyddslagen demenssjukdom efter det att diagnos fastställts av läkare. 5. Krig, politiska oroligheter eller liknande Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som beror på krig eller politiska oroligheter och som drabbar den försäkrade då han eller hon vistas i område där sådana förhållanden råder, oavsett om den försäkrade aktivt deltar i kriget eller oroligheterna eller inte. Utbryter krig eller oroligheter när den försäkrade vistas i området, gäller inskränkningen inte under vistelsens första månad, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna. För- 15

16 säkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år räknat från hemkomsten efter sådan vistelse om sjukdomen/olycksfallsskadan kan anses ha inträffat till följd av kriget eller oroligheterna. Om Utrikesdepartementet har avrått från att resa till ett område, men den försäkrade trots denna rekommendation reser dit gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar när den försäkrade vistas i detta område, under den tid som Utrikesdepartementets avrådande kvarstår. 6. Atomkärnprocess Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada vars uppkomst eller omfattning har samband med atomkärnprocess, t ex kärnklyvning, kärnsammansmältning eller radioaktivt sönderfall. Oriktiga eller Försäkringstagaren är enligt försäkringsavtalslagen ofullständiga uppgifter (2005:104) skyldig att på begäran av försäkringsbolaget lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om en försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. I lagen regleras konsekvenserna av att försäkringstagaren lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig. Svikligt förfarande m.m. Om försäkringstagaren förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder, är försäkringsavtalet ogiltigt. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Oriktiga uppgifter i övrigt Om försäkringstagaren annars uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse gäller följande. Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet inte till någon del skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, ger försäkringen inte någon rätt till ersättning för kostnader för sjukdom eller olycksfallsskada. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, men mot en högre premie eller i 16

17 övrigt på andra villkor än som avtalats, gäller följande. SEB Trygg Livs ansvarighet är begränsad till vad den avtalade premien motsvarar om detta beaktas och/eller om man tilllämpar de villkor som skulle ha tagits med i försäkringsavtalet. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Oriktiga uppgifter vid sjukdom eller olycksfallsskada Om försäkringstagaren eller någon annan som begär ersättning efter en sjukdom eller olycksfallsskada uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgivit eller förtigit eller dolt något av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, kan ersättningen till denne sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna. Dubbelförsäkring Om intresse som omfattas av denna försäkring är försäkrat även genom annan försäkring har SEB Trygg Liv inte något ersättningsansvar för sjukdomen/olycksfallsskadan. Om det även i den andra försäkringen finns förbehåll vid dubbelförsäkring, gäller samma förbehåll för båda försäkringarna. Ansvarigheten fördelas då mellan försäkringarna. Vård, behandling, rådgivning eller diagnos SEB Trygg Liv ansvarar inte för den vård eller behandling som utförs, den rådgivning som lämnas eller den diagnos som fastställs av vårdgivare som Trygg Vårdservice förmedlar genom försäkringen eller av övriga vårdgivare som försäkringen lämnar ersättning för. SEB Trygg Liv ansvar inte heller för den medicinska rådgivning via internet som lämnas av legitimerade allmän- och specialistläkare genom tjänsten Tryggdoktorn. Eventuella klagomål ska riktas mot den som utför vården eller behandlingen, lämnar rådgivningen eller fastställer en diagnos. 17

18 7. Ordlista Ord Behandlingsfri Dagkirurgi EES-stat Försäkrad Fullt arbetsför Försäkringsbekräftelse Försäkringsgivare Försäkringsrisk Försäkringstagare Förklaring Med behandlingsfri avses att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller behöver genomgå kontroller på grund av aktuell sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök/ kontroll till följd av sjukdom/olycksfallskada anses inte i något fall vara behandlingsfri. Med dagkirurgi avses sjukvård som medför operativt ingrepp som inte kräver sängplats med övernattning. En stat som är medlem av Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I EES ingår f n (januari 2007) samtliga EUländer, d.v.s. Belgien, Bulgarien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Rumänien, Slovakien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike samt EES-länderna Norge, Island och Liechtenstein. En person vars sjukdom eller olycksfallskada försäkringen gäller för. Med fullt arbetsför menas att den anställde kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, handikappersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den anställde inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste 6 månaderna. Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats och som skickas till försäkringstagaren. Ett försäkringsbolag som har åtagit sig att lämna försäkringsersättning i enlighet med vad som avtalats i försäkringsavtalet. I dessa villkor är Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv försäkringsgivaren. Den risk SEB Trygg Liv tar för att behöva betala ut ersättning för de kostnader som den aktuella försäkringen lämnar ersättning för. Den som äger försäkringen. 18

19 GSR Hemorten Med hemorten avses den ort där den försäkrade är folkbokförd. Korporationsidrottsförening Legitimerad vårdgivare Olycksfallsskada Sjukdom Skadetillfälle Sluten vård Öppen vård Ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkringsbranschen. Med korporationsidrottsförening avses förening som organiserar motionsidrott och som ingår i Korpen Svenska Motionsidrottsförbund. Med legitimerad vårdgivare avses den som uppfyller kraven på legitimation i 3 kap 2 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Med olycksfallskada avses kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Med sjukdom avses av läkare dokumenterad försämring av den fysiska eller psykiska hälsan som inte är att betrakta som en olycksfallsskada. Med sjukdom avses dock inte frivilligt orsakad kroppsskada. Med skadetillfälle avses den tidpunkt när olycksfallsskadan eller sjukdomen ger sådana symtom att den försäkrade insett eller borde ha insett att olycksfallskada eller sjukdomstillstånd föreligger. Med sluten vård avses sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar. Med öppen vård avses sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning. 8. Är du inte nöjd? Så gör du Vår strävan är givetvis att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Skulle du ändå känna dig missnöjd vill vi gärna att du kontaktar oss. Kanske handlar det om ett rent missförstånd eller att all fakta inte har kommit fram. En ny kontakt är ofta tillräcklig för att klara ut problemet. Räcker inte detta är du alltid välkommen att vända dig till Kundrelationer SEB Trygg Liv, Stockholm, telefon Du har också möjlighet att kontakta andra forum utanför SEB Trygg Liv. 19

20 Konsumentvägledaren i din hemkommun, lämnar kostnadsfritt information och råd i bank- och försäkringsfrågor. Konsumenternas försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm, telefon , fax , forsakringsbyra.se, som kostnadsfritt lämnar upplysningar och råd i försäkringsfrågor. Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, telefon Personförsäkringsnämnden avger, på begäran av försäkringstagare i egenskap av konsument, rådgivande yttrande i tvister mellan försäkringstagare och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar. Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, Stockholm, telefon , fax , ARN är en statlig myndighet som fungerar ungefär som en domstol och har som huvuduppgift att pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare. Anmälan görs av konsumenten. ARN lämnar rekommendationer på hur en tvist bör lösas. ARN lämnar dock inte rådgivning i enskilda fall. ARN prövar inte heller tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. En eventuell anmälan till ARN måste göras inom sex månader från det att SEB Trygg Liv slutgiltigt avvisat ditt krav. Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol. För det fall du har nekats att teckna eller förnya en försäkring i SEB Trygg Liv eller om SEB Trygg Liv helt eller delvis har sagt upp en försäkring i förtid måste en eventuell talan i allmän domstol väckas inom sex månader från det att SEB Trygg Liv slutgiltigt meddelat sitt beslut. Ytterligare information om domstolsväsendet kan du få av Domstolsverket, Jönköping, telefon , fax , 20

21 Har du frågor ring eller besök oss på Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv Stockholm Org nr Styrelsens säte: Stockholm