Villkor år Vårdförsäkring Special

Transkript

1 Villkor år 2007 Vårdförsäkring Special

2 0. Översikt Inledning Innehåll Ordlista Dessa villkor gäller i tillämpliga delar för Vårdförsäkring Special som är tecknad som en frivillig eller en obligatorisk gruppförsäkring i Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv, organisationsnummer , nedan kallat SEB Trygg Liv. 0. Översikt 2 1. Försäkringsavtalet 3 2. Premier Allmänt om premier Premiebetalning Rätt till ersättning Vad ersätter försäkringen? Kostnader som inte ersätts Ansvarstid Vårdservice och Tryggdoktorn Utbetalning Begränsning av försäkringsgivarens ansvar Ordlista Är du inte nöjd? 26 I villkoren finns ett antal fackord som inte förklaras där du finner dem i den löpande texten. Vi har samlat förklaringarna på ett ställe, i ordlistan i avsnitt 7. 2

3 1. Försäkringsavtalet Gruppavtalet Till grund för vårdförsäkringen ligger ett gruppavtal mellan SEB Trygg Liv och en företrädare för gruppen av de försäkringsberättigade. Ett gällande gruppavtal är en förutsättning för att gruppföreträdaren eller en försäkringsberättigad person ska kunna teckna en försäkring och vidare en förutsättning för att försäkringen ska bestå. Om försäkringen är en obligatorisk gruppförsäkring utgör gruppavtalet samtidigt ett försäkringsavtal om Vårdförsäkring Special till förmån för gruppen av de försäkringsberättigade. Parter Parter är dels försäkringstagaren, dels SEB Trygg Liv. Vem får teckna försäkringen? Frivillig gruppförsäkring Om försäkringen är en frivillig gruppförsäkring har en fysisk person som uppfyller förutsättningarna för att tillhöra den grupp som omfattas av ett gällande gruppavtal rätt att teckna försäkring. Obligatorisk gruppförsäkring Om försäkringen är en obligatorisk försäkring tecknar gruppföreträdaren försäkringen för gruppen av de försäkringsberättigade. Den som tecknar försäkringen är försäkringstagare. Referens: Ytterligare förutsättningar för att kunna omfattas av försäkringen framgår av 1. Försäkringsavtalet, Vad krävs av den försäkrade?.

4 Förutsättningar Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren eller den försäkrade skriftligen eller på annat sätt enligt avtal lämnat till SEB Trygg Liv. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbekräftelsen och de handlingar som hör till denna, i förekommande fall i försäkringsbeskedet samt i dessa villkor och i gruppavtalet. Försäkringen har inte tecknats i samband med tjänst. Tillämpliga lagar Huvudregel För försäkringsavtalet gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk allmän lag i övrigt. Tvist angående avtalet ska prövas av svensk domstol. Detta gäller även om tvisten avser sjukdom eller olycksfallsskada som inträffat utomlands. Undantag När försäkringstagaren är en fysisk person som inte är en svensk medborgare och som har sin vanliga vistelseort i en EES-stat så tillämpas lagen i Sverige i den mån det är möjligt enligt vad som stadgas om tillämplig lag för försäkringsavtal i den staten. I annat fall tillämpas lagen i den staten. När försäkringstagaren är en juridisk person och driftstället som föräkringsavtalet gäller för är beläget i en EES-stat så tillämpas lagen i den staten. Observera: Det är förhållandet vid den tidpunkt när försäkringsavtalet träffas som är avgörande vid bedömningen av vilken stats lagar som gäller. SEB Trygg Livs rätt att ändra villkoren SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att ändra dessa villkor under försäkringstiden i den mån detta blir nödvändigt med hänsyn till ändrad lagstiftning, myndigheters föreskrifter eller ändrad lagtillämp-

5 ning. SEB Trygg Liv har, förutom i de fall som anges särskilt i dessa villkor, även rätt att ändra villkoren om ändringen generellt sett kan anses vara gynnsam för försäkringstagarna eller om de allmänna förutsättningarna förändras på så sätt att villkorsändringen kan anses sakligt befogad med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. En sådan ändring av villkoren träder i kraft en månad efter det att SEB Trygg Liv skickat information till försäkringstagaren och de försäkrade om ändringen samt de nya villkoren, eller den tidigare tidpunkt som följer av lag. En ändring som generellt kan anses vara obetydlig eller gynnsam för försäkringstagarna och de försäkrade får genomföras utan att försäkringstagarna och de försäkrade informerats särskilt om detta. Skaderegister SEB Trygg Liv har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister (GSR) som är gemensamt för försäkringsbranschen. Vad krävs av den försäkrade? Vid tecknandet av en frivillig gruppförsäkring, eller vid den tidpunkt då den försäkrade anmäls till en obligatorisk gruppförsäkring, ska den försäkrade vara fullt arbetsför och ha fyllt 16 år. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara försäkrad enligt socialförsäkringslagen (1999:799) för ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap lagen (1962:381) om allmän försäkring. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade uppfylla de förutsättningar som uppställs enligt gruppavtalet för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade. Observera: Om den försäkrade inte uppfyller dessa krav omfattas han eller hon inte av försäkringen.

6 Om inte försäkringen upphört tidigare av annan anledning, upphör försäkringen senast vid utgången av det försäkringsår under vilket den försäkrade fyller 80 år. Referens: Beträffande när en försäkrad ska anmälas till en obligatorisk gruppförsäkring, se 1. Försäkringsavtalet. När inträder SEB Trygg Livs ansvar? Under förutsättning att ett försäkringsavtal blir gällande mellan SEB Trygg Liv och försäkringstagaren inträder SEB Trygg Livs ansvar för en sjukdom eller olycksfallsskada enligt nedanstående. Frivillig gruppförsäkring Under förutsättning att den försäkrade när försäkringen tecknas tillhör den försäkringsberättigade gruppen och kan omfattas av försäkringen inträder SEB Trygg Livs ansvar dagen efter den dag då första premien betalas. Obligatorisk gruppförsäkring Om den försäkrade när gruppavtalet ingås uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder SEB Trygg Livs ansvar för respektive försäkrad från och med den första dagen i månaden efter den månad då gruppavtalet ingåtts och försäkringen tecknats, om premien betalas. Om den försäkrade först efter att gruppavtalet har ingåtts uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, inträder SEB Trygg Livs ansvar för respektive försäkrad från och med den första dagen i månaden efter den månad under vilken den försäkrade uppfyller dessa förutsättningar, om premien betalas.

7 Referens: Beträffande vad som krävs av den försäkrade för att omfattas av försäkringen, se 1. Försäkringsavtalet. Undantag: Om det framgår av ansökningshandlingarna eller på annat sätt att försäkringsavtalet ska börja gälla vid senare tidpunkt inträder SEB Trygg Livs ansvar vid den tidpunkten. I sådana fall börjar försäkringen gälla vid denna tidpunkt. Krav på anmälan och avanmälan av försäkrad vid obligatorisk gruppförsäkring Vid ingående av gruppavtalet ska gruppföreträdaren anmäla de personer som tillhör gruppen av försäkringsberättigade, och som uppfyller förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, till SEB Trygg Liv senast vid ett av SEB Trygg Liv anvisat datum. Gruppföreträdaren ska även anmäla en försäkrad som först efter det att gruppavtalet ingåtts uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och som uppfyller förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, senast vid ett av SEB Trygg Liv anvisat datum. Om gruppföreträdaren inte anmäler samtliga försäkrade som uppfyller förutsättningarna för att tillhöra gruppen av försäkringsberättigade, och som uppfyller förutsättningarna för att omfattas av försäkringen, och premien därmed inte betalats i rätt tid har SEB Trygg Liv rätt att säga upp försäkringen till upphörande. Referens: Beträffande uppsägning till följd av utebliven eller försenad betalning, se 2. Premier. Om den försäkrade inte längre omfattas av försäkringen på grund av att han eller hon inte längre till- 7

8 hör den försäkringsberättigade gruppen, eller att den försäkrade inte längre är försäkrad enligt socialförsäkringslagen, ska försäkringstagaren avanmäla den försäkrade senast månaden efter utträdet ur gruppen eller den tidpunkt då den försäkrade upphör att vara försäkrad enligt socialförsäkringslagen. Observera: Om ersättning har utbetalats när den försäkrade inte omfattades av försäkringen är försäkringstagaren återbetalningsskyldig. Försäkringstiden Om inte något annat har avtalats upphör försäkringen vid avtalstidens slut för gruppavtalet med gruppföreträdaren. Försäkringstiden anges i försäkringsbekräftelsen och i förekommande fall i försäkringsbeskedet. Förnyelse av försäkringen Vid avtalstidens slut för gruppavtalet förnyas avtalet med ett år under förutsättning att det inte sagts upp av gruppföreträdaren eller SEB Trygg Liv dessförinnan. En förnyelse av avtalet innebär en motsvarande förnyelse av försäkringstiden för den försäkring som är tecknad med stöd av gruppavtalet. Frivillig gruppförsäkring Om högre premie eller ändrade villkor ska gälla för den nya försäkringen ska SEB Trygg Liv meddela detta senast i samband med att premieavin skickas. Om SEB Trygg Liv i en annan situation än vid en uppsägning av gruppavtalet inte önskar förnya försäkringsavtalet ska försäkringstagaren skriftligen underrättas om detta genom meddelande som avsänds till försäkringstagaren senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Vad som gäller vid en uppsägning av gruppavtalet framgår av avsnittet Uppsägning av gruppavtalet.

9 Obligatorisk gruppförsäkring Vad som gäller angående ändrade villkor och premie och senaste tidpunkt för uppsägning av gruppavtalet och försäkringsavtalet framgår av gruppavtalet. Uppsägning av gruppavtalet Om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av SEB Trygg Liv upphör försäkringen att gälla en månad efter det att meddelande om uppsägningen skickats till försäkringstagaren, för det fall försäkringen är en frivillig gruppförsäkring, respektive till den försäkrade, för det fall försäkringen är en obligatorisk gruppförsäkring. Om gruppavtalet upphör på grund av uppsägning av gruppföreträdaren upphör försäkringen tidigast en månad efter det att uppsägningen kom till SEB Trygg Liv. Uppsägning av frivillig gruppförsäkring Försäkringstagaren har rätt att när som helst säga upp en frivillig gruppförsäkring att genast upphöra. Efterskydd Efterskydd innebär att försäkringen fortsätter att gälla trots att försäkringen har upphört på grund av att den försäkrade utträtt ur den försäkrade gruppen av annat skäl än att denne har uppnått ordinarie slutålder. Efterskydd gäller i tre månader efter det att försäkringen upphört, dock längst till ordinarie slutålder. Rätten till efterskydd gäller dock inte om den försäkrade varit försäkrad under kortare tid än sex månader och inte heller i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag som tidigare. Referens: Beträffande den försäkrade gruppen, se 1. Försäkringsavtalet. Fortsättningsförsäkring Om försäkringen har upphört på grund av att SEB Trygg Liv sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång eller att gruppavtalet sagts upp har den försäkrade rätt att, inom tre månader teckna en fort-

10 sättningsförsäkring med liknande omfattning som gällde då försäkringen upphörde. Dessutom föreligger rätt till fortsättningsförsäkring i en obligatorisk gruppförsäkring om försäkringen sägs upp på grund av att premien inte har betalats i rätt tid. Rätten till fortsättningsförsäkring gäller dock inte om den försäkrade varit försäkrad under kortare tid än sex månader och inte heller i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag som tidigare. 2. Premier 2.1 Allmänt om premier Försäkringstagarens skyldighet att betala premie Försäkringstagarens skyldighet när det gäller att upprätthålla försäkringsavtalet består i att betala premien på det sätt som försäkringsavtalet anger. Betalningstermin Betalningsterminen framgår av försäkrings- bekräftelsen. Obligatorisk gruppförsäkring Om försäkringstagaren under en sammanhängande period av 30 dagar anmäler mer än 20 procent fler försäkrade till försäkringen under försäkringstiden förbehåller sig SEB Trygg Liv rätten om premien betalas årsvis att redan då försäkringstagaren anmäler de försäkrade till SEB Trygg Liv debitera ytterligare premie för dessa försäkrade. 10

11 Beräkning av premien För frivillig gruppförsäkring bestäms premien för försäkringstiden. För obligatorisk gruppförsäkring bestäms premien för avtalstiden för gruppavtalet. Premien räknas om på förfallodagen vid förnyelse av försäkringsavtalet respektive av gruppavtalet. Vid förnyelse har SEB Trygg Liv rätt att ändra premien. Referens: Beträffande förnyelse av avtalet, se 1. Försäkringsavtalet. 2.2 Premiebetalning Premiebetalningen regleras i avtalet Rättigheter och skyldigheter vid premiebetalning regleras i försäkringsavtalet. Av försäkringsbekräftelse och fakturaspecifikation framgår den avtalade premien och premieförfallodagen. När ska premien betalas? Premien ska betalas på den i fakturan eller på annat sätt, angivna förfallodagen. Utebliven eller försenad betalning Om premien inte betalas i rätt tid har SEB Trygg Liv rätt att säga upp försäkringen till upphörande. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då uppsägningen avsändes, om inte premien betalas inom denna frist. Återupplivning Om dröjsmålet inte avser första premien och premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkringen till att gälla enligt sin tidigare omfattning från och med dagen efter den dag då premien betalas. Beträffande obligatorisk gruppförsäkring kan återupplivning endast ske för hela gruppen. 11

12 Om försäkringstagaren begär att en försäkring, som på grund av dröjsmål med premiebetalning upphört att gälla, ska återupplivas, har SEB Trygg Liv rätt att ta ut en särskild avgift för att genomföra återupplivningen av försäkringen. SEB Trygg Liv fastställer återupplivningsavgiften löpande. Avgift för särskild underrättelse vid obetald premie Den försäkrade kan begära en särskild underrättelse från SEB Trygg Liv för det fall att försäkringen sägs upp på grund av obetald premie. SEB Trygg Liv har rätt att ta ut en avgift i samband med en sådan begäran. SEB Trygg Liv kan begära att avgiften erläggs särskilt av försäkringstagaren eller den försäkrade. SEB Trygg Liv fastställer avgiften för särskild underrättelse löpande. Dröjsmålsränta Om en premie inte betalas på förfallodagen har SEB Trygg Liv rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen (1975:635). 12

13 3. Rätt till ersättning 3.1 Vad ersätter försäkringen? Vad ersätter försäkringen? Försäkringen ersätter den försäkrades kostnader för följande: privat öppen vård privat sluten vård eftervård hjälpmedel Observera: Kostnaderna ska vara föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden. För att ersättning ska lämnas ska såväl första symtomen som första läkarbesöket konstateras/ske inom försäkringstiden. Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäkringen började gälla för den försäkrade och som uppstår när försäkringen har börjat gälla för den försäkrade, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att den försäkrade, när kostnaden uppstår, har varit behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av minst ett år. Kostnaderna ska vara hänförliga till vård eller hjälpmedel som tillhandahålls i Sverige. Samtliga kostnader ska vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Av respektive moment nedan framgår vilka ytterligare krav som uppställs för att rätt till ersättning ska föreligga för dessa kostnader. 13

14 Privat öppen vård Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat öppen vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling. Vårdgivaren ska vara bokad av Vårdservice. Privat sluten vård Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat sluten vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Vårdgivaren ska vara bokad av Vårdservice. Eftervård Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för av läkare utförd eller föreskriven eftervård i samband med privat öppen eller sluten vård, som ersätts av försäkringen. Eftervård ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid eller i anslutning till det sjukhus där den försäkrade vårdats. Hjälpmedel Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning. Hjälpmedlet ska vara godkänt av ansvarig hjälpmedelshuvudman och föreskrivet av behandlande läkare. 14

15 3.2 Kostnader som inte ersätts Kostnader som inte ersätts Ersättning lämnas inte för offentlig vård behandling utförd av sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog eller psykoterapeut kostnader som ersätts enligt allmän lag eller författning, konvention eller från annan försäkring kontroll och åtgärder som föranleds av havandeskap, förlossning, abort, sterilisering, fertilitetsutredning och behandling av infertilitet vaccination hälsoundersökning läkemedel tandvårdskostnader kontroller som inte har samband med sjukdom eller olycksfallsskada kosmetiska ingrepp som inte är en följd av ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada glasögon och linser samt operativt ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korrigera ögons refraktionsfel (brytningsfel) behandlingskostnader vid snarkning där det av utredningen framgår att den försäkrade inte lider av andningsapné behandlingskostnader vid övervikt, om övervikten understiger BMI (Body Mass Index) 30 behandlingar utförda av vårdgivare som inte är legitimerade alternativa behandlingsformer som inte vilar på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet kostnader för uteblivna besök. Referens: Beträffande övriga begränsningar av försäkringsgivarens ansvar, se 6. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar. 15

16 3.3 Ansvarstid och självrisk Ansvarstid För samma sjukdom eller olycksfallsskada lämnas ersättning under ett år räknat från datum för det första läkarbesöket som föranletts av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma sjukdom eller olycksfallsskada, dock inte om den försäkrade varit behandlings- och symtomfri under en sammanhängande tid av minst ett år. Självrisk Vid det första tillfälle som Vårdservice bokar in den försäkrade för vård av en sjukdom eller olycksfallsskada ska den försäkrade uppge ett bank- eller kreditkortsnummer. På kontot som är knutet till bank- eller kreditkortet ska vid bokningstillfället finnas tillgängligt ett belopp motsvarande självrisken för den anmälda sjukdomen eller olycksfallsskadan. SEB Trygg Liv debiterar kontot för självrisken. Om beloppet saknas på kontot vid bokningstillfället kan vården inte bokas. 4. Vårdservice och Tryggdoktorn Vårdservice Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen och i förekommande fall i försäkringsbeskedet. Tryggdoktorn Den försäkrade får via Internet tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade allmän- och specialistläkare vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen och i förekommande fall i försäkringsbeskedet. 16

17 5. Utbetalning Förutsättningar för ersättning Om den försäkrade har anledning anta att han eller hon drabbats av sjukdom eller olycksfallsskada ska läkare genast anlitas. Den försäkrade ska stå under regelbunden uppsikt av läkare samt följa dennes föreskrifter. Den försäkrade ska tillhandahålla SEB Trygg Liv de upplysningar och intyg som SEB Trygg Liv begär samt genomgå de läkarundersökningar SEB Trygg Liv anser nödvändiga för att kunna fastställa rätten till ersättning. SEB Trygg Liv ersätter kostnaderna för sådana särskilda undersökningar och det utlåtande eller intyg som utfärdas i samband med undersökningen. Den som begär ersättning ska i övrigt följa SEB Trygg Livs anvisningar om medverkan i utredning av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Medgivande att begära in upplysningar Om SEB Trygg Liv begär det ska den försäkrade lämna sitt medgivande till att SEB Trygg Liv begär in upplysningar från nuvarande, tidigare och blivande arbetsgivare samt läkare, sjukhus, någon annan vårdinrättning, GSR, försäkringskassan eller någon annan försäkringsinrättning, detta för att kunna bedöma sin ansvarighet. Mottagare SEB Trygg Liv avgör om ersättningen ska utbetalas till den försäkrade, eller till den vårdgivare som den försäkrade har anlitat. Tidpunkt för utbetalning Utbetalning ska ske senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och försäkringstagaren och/eller den försäkrade gjort anspråk på ersättning och fullgjort sina skyldigheter enligt dessa villkor. Om det finns anledning att utreda SEB Trygg Livs betalningsskyldighet och mot vem denna ska fullgöras, behöver SEB Trygg Liv dock inte göra utbetal- 17

18 ningen förrän en månad efter det att utredningen har avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. Dröjsmålsränta SEB Trygg Liv betalar dröjsmålsränta enligt räntelagen på belopp som betalas ut senare än vad som framgår enligt ovan. Ränta betalas från den dag då utbetalningen skulle ha skett och så länge som beloppet står kvar i SEB Trygg Livs förvaltning. Utbetalning: Räntan betalas ut samtidigt som ersättningsbeloppet. Om den ränta som ska betalas ut är mindre än 100 kronor betalas dock inte någon ränta ut. Preskription Rätten till utbetalning preskriberas i enlighet med försäkringsavtalslagen (2005:104). Detta innebär för närvarande följande. Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning ska väcka talan vid domstol inom tre år från det att denne fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Talan ska i vart fall väckas inom tio år från det att anspråket tidigast kunnat göras gällande. Om anspråk har gjorts till försäkringsbolaget inom denna tid är fristen för att väcka talan alltid minst sex månader från det att försäkringsbolaget tagit slutlig ställning till anspråket. Övertagande av rätt till ersättning Om SEB Trygg Liv har betalat ersättning för försäkringstagarens eller den försäkrades kostnader och dessa kostnader ska ersättas enligt lag, författning eller från annan försäkring, övertar SEB Trygg Liv försäkringstagarens respektive den försäkrades rätt till sådan ersättning. 18

19 6. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar Force majeure SEB Trygg Liv är inte ansvarigt för sådan skada som beror på lagbud, myndighets åtgärd, krigshändelse eller terrorhandling eller någon annan liknande omständighet. SEB Trygg Liv är inte heller ansvarigt för skada som beror på strejk, blockad, lockout eller annan liknande omständighet, även om SEB Trygg Liv självt vidtar eller är föremål för någon sådan konfliktåtgärd. Vidare är SEB Trygg Liv inte skyldigt att i andra fall ersätta skada som uppstår, om SEB Trygg Liv har varit normalt aktsamt. Inskränkningar i försäkringens giltighet Vid missbruk eller kriminell handling, sjukdom eller olycksfallsskada som kunde förutses, särskilt riskfylld verksamhet, särskilda sjukdomar, krig och politiska oroligheter eller atomkärnprocess gäller särskilda bestämmelser om försäkringens giltighet. Dessa bestämmelser anges nedan. 1. Missbruk eller kriminell handling Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som orsakats av alkohol, dopingpreparat, andra berusningsmedel, narkotiska preparat, sömnmedel eller missbruk av läkemedel som är en följd av att den försäkrade medverkar i brottslig verksamhet som är straffbar enligt svensk lag. 2. Sjukdom eller olycksfallsskada som kunde förutses Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som den försäkrade, då försäkringen beviljades, insåg eller borde ha insett skulle komma att inträffa. 3. Särskilt riskfylld verksamhet Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har samband med att den försäkrade 19

20 deltar i sport-, idrotts-, äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld sysselsättning, som inte kan anses som motions- eller fritidssysselsättning i normal omfattning och intensitet. Exempel på sådana sysselsättningar är när den försäkrade deltar i sport, idrottstävling eller organiserad träning som medlem i och/eller representant för idrottsförbund eller annan idrottsförening än korporationsidrottsförening eller liknande deltar i tävling eller träning under idrottsutbildning t.ex. idrottsgymnasium utövar motorsport utövar kampsport, boxning, karate, thaiboxning, kickboxning eller liknande aktiviteter utövar verksamhet som stuntman eller luftakrobat utövar bergsklättring, dykning, fallskärmshoppning, ballong-, glid- eller drakflygning eller liknande aktivitet utövar sport eller idrott om den försäkrade uppbär inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer). 4. Särskilda sjukdomar Försäkringen gäller inte för sjukdom som omfattas av smittskyddslagen demenssjukdom efter det att diagnos fastställts av läkare. Försäkringen gäller inte heller någon av de nedan angivna sjukdomarna eller sjukdomar som har ett medicinskt samband med dessa. Inskränkningen gäller om sjukdomen påvisas av en läkare inom två år från den tidpunkt då försäkringen trädde i kraft för den försäkrade. 20

21 Följande sjukdomar omfattas av inskränkningen - psykiska sjukdomar - utbrändhet - fibromyalgi Observera: Med sjukdom förstås i detta sammanhang även en diagnos eller symtom, som kan hänföras till socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (ICD), på en sådan sjukdom. 5. Krig, politiska oroligheter eller liknande Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som beror på krig eller politiska oroligheter och som drabbar den försäkrade då han eller hon vistas i område där sådana förhållanden råder, oavsett om den försäkrade aktivt deltar i kriget eller oroligheterna eller inte. Utbryter krig eller oroligheter när den försäkrade vistas i området, gäller inskränkningen inte under vistelsens första månad, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år räknat från hemkomsten efter sådan vistelse om sjukdomen/olycksfallsskadan kan anses ha inträffat till följd av kriget eller oroligheterna. Om Utrikesdepartementet har avrått från att resa till ett område, men den försäkrade trots denna rekommendation reser dit gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar när den försäkrade vistas i detta område, under den tid som Utrikesdepartementets avrådande kvarstår. 6. Atomkärnprocess Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada vars uppkomst eller omfattning har samband med atomkärnprocess, t ex kärnklyvning, kärnsammansmältning eller radioaktivt sönderfall. 21

22 Oriktiga eller ofullständiga uppgifter Försäkringstagaren och den försäkrade är enligt försäkringsavtalslagen (2005:104) skyldiga att på begäran av försäkringsbolaget lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om en försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. I lagen regleras konsekvenserna av att någon av dem lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig. Svikligt förfarande m.m. Om försäkringstagaren förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder, är försäkringsavtalet ogiltigt. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Oriktiga uppgifter i övrigt Om försäkringstagaren eller den försäkrade annars uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse gäller följande. Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet inte till någon del skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, ger försäkringen inte någon rätt till ersättning för kostnader för sjukdom eller olycksfallsskada. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, men mot en högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, gäller följande. SEB Trygg Livs ansvarighet är begränsad till vad den avtalade premien motsvarar om detta beaktas och/eller om man tillämpar de villkor som skulle ha tagits med i försäkringsavtalet. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Oriktiga uppgifter vid sjukdom eller olycksfallsskada Om den försäkrade eller någon annan som begär ersättning efter en sjukdom eller olycksfallsskada uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgivit eller förtigit eller dolt något av betydelse för 22

23 bedömningen av rätten till ersättning, kan ersättningen till denne sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna. Dubbelförsäkring Om intresse som omfattas av denna försäkring är försäkrat även genom annan försäkring har SEB Trygg Liv inte något ersättningsansvar för sjukdomen/olycksfallsskadan. Om det även i den andra försäkringen finns förbehåll vid dubbelförsäkring, gäller samma förbehåll för båda försäkringarna. Ansvarigheten fördelas då mellan försäkringarna. Vård, behandling eller rådgivning SEB Trygg Liv ansvarar inte för den vård eller behandling som utförs, den rådgivning som lämnas eller den diagnos som fastställs av vårdgivare som Vårdservice förmedlar genom försäkringen eller av övriga vårdgivare som försäkringen lämnar ersättning för. SEB Trygg Liv ansvarar inte heller för den medicinska rådgivning via Internet som lämnas av legitimerade allmän- och specialistläkare genom tjänsten Tryggdoktorn. Eventuella klagomål ska riktas mot den som utför vården eller behandlingen, lämnar rådgivningen eller fastställer en diagnos. 23

24 7. Ordlista Ord Behandlingsfri Demens EES-stat Fullt arbetsför Försäkrad Försäkringsbekräftelse Försäkringsbesked Försäkringsgivare Försäkringsrisk Försäkringstagare GSR Hemorten Korporationsidrottsförening Förklaring Med behandlingsfri avses att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller behöver genomgå kontroller på grund av aktuell sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök/kontroll till följd av sjukdom/olycksfallsskada anses inte i något fall vara behandlingsfri. Med demens avses en förvärrad, omfattande försämring av psykiska funktioner (intellekt, minne och personlighet) orsakad av sjukdomar (demenssjukdomar) och skador i hjärnan. En stat som är medlem av Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I EES ingår f.n. (januari 2007) samtliga EU-länder, dvs. Belgien, Bulgarien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Rumänien, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike samt EES-länderna Norge, Island och Liechtenstein. Med fullt arbetsför menas att den försäkrade kan fullgöra ett vanligt arbete utan inskränkningar, inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren, inte uppbär ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, handikappersättning eller liknande ersättning) och inte har särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. Vidare gäller att den försäkrade inte ska ha haft nedsatt arbetsförmåga mer än 14 dagar i följd under de senaste sex månaderna. En person vars sjukdom eller olycksfallsskada försäkringen gäller för. Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats och som skickas till försäkringstagaren. Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats och som skickas till den försäkrade. Ett försäkringsbolag som har åtagit sig att lämna försäkringsersättning i enlighet med vad som avtalats i försäkringsavtalet. I dessa villkor är Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv försäkringsgivaren. Den risk SEB Trygg Liv tar för att behöva betala ut ersättning för de kostnader som den aktuella försäkringen lämnar ersättning för. Den som äger försäkringen. Ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkringsbranschen. Med hemorten avses den ort där den försäkrade är folkbokförd. Med Korporationsidrottsförening avses förening som organiserar motionsidrott och som ingår i Korpen Svenska Motionsidrottsförbundet. 24

25 Ord Legitimerad vårdgivare Offentlig vård Olycksfallsskada Privat vård Sjukdom Skadetillfälle Sluten vård Öppen vård Förklaring Med legitimerad vårdgivare avses den som uppfyller kraven på legitimation i 3 kap 2 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vårdinsats som finansieras med offentliga medel. Med olycksfallsskada avses kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Vårdinsats som inte till någon del finansieras med offentliga medel. Med sjukdom avses av läkare dokumenterad försämring av den fysiska eller psykiska hälsan, som inte är att betrakta som en olycksfallsskada. Med sjukdom avses dock inte frivilligt orsakad kroppsskada. Med skadetillfälle avses den tidpunkt där olycksfallsskadan eller sjukdomen ger sådana symptom att den försäkrade insett eller borde ha insett att olycksfallsskada eller sjukdomstillstånd föreligger. Med sluten vård avses sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar. Med öppen vård avses sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning. 25

26 8. Är du inte nöjd? Så gör du Vår strävan är givetvis att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Skulle du ändå känna dig missnöjd vill vi gärna att du kontaktar oss. Kanske handlar det om ett rent missförstånd eller att all fakta inte har kommit fram. En ny kontakt är ofta tillräcklig för att klara ut problemet. Räcker inte detta är du alltid välkommen att vända dig till Kundrelationer SEB Trygg Liv, Stockholm, telefon Du har också möjlighet att kontakta andra forum utanför SEB Trygg Liv. Konsumentvägledaren i din hemkommun, lämnar kostnadsfritt information och råd i bank och försäkringsfrågor. Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm, telefon , fax , som kostnadsfritt lämnar upplysningar och råd i försäkringsfrågor. Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, telefon Personförsäkringsnämnden avger på begäran av försäkringstagare i egenskap av konsument rådgivande yttrande i tvister mellan försäkringstagare och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar. Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, Stockholm, telefon , fax , ARN är en statlig myndighet som fungerar ungefär som en domstol och har som huvuduppgift att pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare. Anmälan görs av konsumenten. ARN lämnar rekommendationer på hur en tvist bör lösas. ARN lämnar dock inte rådgivning i enskilda 26

27 fall. ARN prövar inte heller tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. En eventuell anmälan till ARN måste göras inom sex månader från det att SEB Trygg Liv slutgiltligt avvisat ditt krav. Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol. För det fall du har nekats att teckna eller förnya en försäkring i SEB Trygg Liv eller om SEB Trygg Liv helt eller delvis har sagt upp en försäkring i förtid måste en eventuell talan i allmän domstol väckas inom sex månader från det att SEB Trygg Liv slutgiltligt meddelat sitt beslut. Ytterligare information om domstolsväsendet kan du få av Domstolsverket, Jönköping, telefon , fax , 27

28 Har du frågor ring eller besök oss på Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv Stockholm Org nr Styrelsens säte: Stockholm TL