Trygg Sjukvård Extra. Villkor år 2006 för vårdförsäkring. (Uppdaterade per )

Transkript

1 Villkor år 2006 för vårdförsäkring Trygg Sjukvård Extra (Uppdaterade per ) Har du frågor ring eller besök oss på Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv Stockholm Org nr Styrelsens säte: Stockholm TL

2 0. Översikt 1. Försäkringsavtalet Inledning Dessa villkor gäller i tillämpliga delar för vårdförsäkring Trygg Sjukvård Extra som är tecknad i Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv, organisationsnummer , nedan kallat SEB Trygg Liv. Innehåll 0. Översikt 2 Ordlista 1. Försäkringsavtalet 3 2. Premier Allmänt om premie Premiebetalning 6 3. Rätt till ersättning Vad ersätter försäkringen? Hälsoundersökning Tandvård Utlandsanställd Kostnader som inte ersätts Ansvarstid SEB Vårdservice och Tryggdoktorn Rehabilitering Utbetalning Begränsning av försäkringsgivarens ansvar Ordlista Är du inte nöjd? 27 I villkoren finns ett antal fackord som inte förklaras där du finner dem i den löpande texten. Vi har samlat förklaringarna på ett ställe, i ordlistan i avsnitt 8. Parter Försäkring till förmån för en anställd Förutsättningar Tillämpliga lagar Parter är dels försäkringstagaren, dels SEB Trygg Liv. När en arbetsgivare tecknat en vårdförsäkring till förmån för en anställd, är arbetsgivaren att anse som försäkringstagare, om inte annat framgår av dessa försäkringsvillkor eller av försäkringsavtalet i övrigt. Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren eller den försäkrade skriftligen eller på annat sätt enligt avtal lämnat till SEB Trygg Liv. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i försäkringsbekräftelsen och de handlingar som hör till denna, i förekommande fall i försäkringsbeskedet samt i dessa villkor. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om Trygg- Plan, gäller även vad som anges i avtalet om TryggPlan och därtill hörande handlingar och villkor. När försäkringstagaren är en annan person än den försäkrade har försäkringstagaren inte rätt att ta del av uppgifter om den försäkrades hälsostatus och försäkringsmedicinsk bedömning om denne. SEB Trygg Liv förbehåller sig därför rätten att inte motivera och förklara eventuella begränsningar och premieförhöjningar som beror på den försäkrades hälsa för försäkringstagaren. Försäkringen har inte tecknats i samband med tjänst. Huvudregel För försäkringsavtalet gäller försäkringsavtalslagen (2005:104) och svensk allmän lag i övrigt. Tvist angående avtalet ska prövas av svensk domstol. Detta gäller även om tvisten avser sjukdom eller olycksfallsskada som inträffat utomlands. Undantag När försäkringstagaren är en fysisk person som har sin vanliga vistelseort i en EES-stat och i förekommande fall en sådan fysisk person som har sin vanliga vistelseort och sin centrala förvaltning i samma EES-stat respektive i en annan EES-stat juridisk person som har sin centrala förvaltning i en 2 3

3 EES-stat och det driftställe som avtalet gäller för är beläget i samma stat respektive i en annan EES-stat så tillämpas lagen i Sverige, i den mån det är möjligt enligt vad som stadgas om tillämplig lag för försäkringsavtal i den staten respektive i de staterna. I annat fall tillämpas lagen i den staten respektive i någon av de staterna. Observera: Det är förhållandet vid den tidpunkt när försäkringsavtalet träffas som är avgörande vid bedömningen av vilken stats lagar som gäller. Om försäkringen kan beviljas mot normal premie och utan förbehåll kan beviljas endast mot förhöjd premie eller med förbehåll inträder SEB Trygg Livs ansvar dagen efter den dag då första premien betalats. dagen efter den dag då första premien betalats sedan SEB Trygg Liv erbjudit en försäkring på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet. Observera! Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, kan försäkring inte beviljas, om försäkringen normalt hade beviljats endast mot förhöjd premie eller med förbehåll. SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att ändra dessa vill- kor under försäkringstiden i den mån detta blir nödvändigt med hänsyn till ändrad lagstiftning, myndigheters föreskrifter eller ändrad lagtillämpning. SEB Trygg Liv har, förutom i de fall som anges särskilt i dessa villkor, även rätt att ändra villkoren om ändringen generellt sett kan anses vara gynnsam för försäkringstagarna eller om de allmänna förutsättningarna förändras på så sätt att villkorsändringen kan anses sakligt befogad med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. En sådan ändring av villkoren träder i kraft en månad efter det att SEB Trygg Liv skickat information till försäkringstagaren och de försäkrade om ändringen samt de nya villkoren, eller den tidigare tidpunkt som följer av lag. En ändring som generellt kan anses vara obetydlig eller gynnsam för försäkringstagarna och de försäkrade får genomföras utan att försäkringstagarna och de försäkrade informerats särskilt om detta. SEB Trygg Livs rätt att ändra villkoren Skaderegister SEB Trygg Liv har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister (GSR) som är gemensamt för försäkringsbranschen. Försäkringstiden Förnyelse av försäkringen Undantag: Om det framgår av ansökningshandlingarna eller på annat sätt att försäkringsavtalet ska börja gälla vid senare tidpunkt än vad som framgår av tabellen, inträder SEB Trygg Livs ansvar vid den tidpunkten. I sådana fall börjar försäkringen gälla vid denna tidpunkt. Om inte något annat har avtalats är försäkringstiden alltid ett år. Försäkringstiden kan vara kortare än ett år för enskilda försäkrade. Försäkringstiden anges i försäkringsbekräftelsen och i förekommande fall i försäkringsbeskedet. Om inte annat avtalats förnyas försäkringen med ett år vid försäkringstidens slut genom att försäkringstagaren betalar den premie som SEB Trygg Liv underrättat försäkringstagaren om genom att skicka en avi till denne. Om högre premie eller ändrade villkor ska gälla för den nya försäkringen ska SEB Trygg Liv meddela detta senast i samband med att premieavin skickas. Om någon av parterna inte önskar förnya försäkringsavtalet ska motparten skriftligen underrättas om detta senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Under förutsättning att ett försäkringsavtal blir gäl- lande mellan SEB Trygg Liv och försäkringstagaren inträder SEB Trygg Livs ansvar för en sjukdom eller olycksfallsskada enligt nedanstående tabell. Inverkan på hälsoprövningen När inträder SEB Trygg Livs ansvar? Sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle efter det att SEB Trygg Liv tagit emot fullständiga ansökningshandlingar påverkar inte hälsoprövningen. Försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen Vad krävs av den försäkrade? En arbetsgivare som har tecknat en försäkring för en anställd har rätt att säga upp försäkringen under försäkringstiden om anställningsavtalet upphör eller den försäkrade avlider. En försäkrad kan omfattas av försäkringen från den månad han eller hon fyller 16 år och längst till och med utgången av det försäkringsår den försäkrade fyller

4 år, om inte försäkringen upphör av annan anledning dessförinnan. Under hela försäkringstiden ska den försäkrade vara försäkrad enligt socialförsäkringslagen (1999:799) för ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap lagen (1962:381) om allmän försäkring. Observera! Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, omfattas den försäkrade av försäkringen längst till den avtalade pensionsåldern, dock längst till den försäkrades 65-årsdag. Betalningstermin När ska premien betalas? Utebliven eller försenad betalning Premien ska betalas årsvis i förskott. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller det som framgår av TryggPlan-avtalet. Premien ska betalas på den i fakturan eller på annat sätt, angivna förfallodagen. Om premien inte betalas i rätt tid har SEB Trygg Liv rätt att säga upp försäkringen till upphörande. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter den dag då uppsägningen avsändes, om inte premien betalas inom denna frist. 2. Premier Försäkringstagarens skyldighet när det gäller att upp- rätthålla försäkringsavtalet består i att betala premien på det sätt som försäkringsavtalet anger. 2.1 Allmänt om premie Försäkringstagarens skyldighet att betala premie Beräkning av premien Risk som inte är normal Premien bestäms för försäkringstiden och räknas om på förfallodagen vid förnyelse av försäkringsavtalet. Vid förnyelse har SEB Trygg Liv rätt att ändra premien. Vid beräkning av premien tillämpas den procentuella höjning av premien som fastställdes när försäkringsavtalet träffades. Referens: Beträffande förnyelse av avtalet, se 1. Försäkringsavtalet. Om SEB Trygg Liv efter en hälsoprövning, i samband med att försäkringsavtal träffas eller ändras, bedömer att försäkringsrisken inte är normal, kan premien höjas enligt SEB Trygg Livs riktlinjer. SEB Trygg Liv har också möjlighet att införa inskränkningar i försäkringens giltighet, så kallade förbehåll eller klausuler. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om Trygg- Plan, föreligger det en rätt till premieuppehåll vid tjänstledighet. Villkoren för detta regleras i villkoren för TryggPlan-avtalet. Återupplivning Avgift för särskild underrättelse vid obetald premie Premieuppehåll vid tjänstledighet Om dröjsmålet inte avser första premien och premien betalas inom tre månader från det att uppsägningen fått verkan, återupplivas försäkringen till att gälla enligt sin tidigare omfattning från och med dagen efter den dag då premien betalas. Om försäkringstagaren begär att en försäkring, som på grund av dröjsmål med premiebetalning upphört att gälla, ska återupplivas, har SEB Trygg Liv rätt att ta ut en särskild avgift för att genomföra återupplivningen av försäkringen. SEB Trygg Liv fastställer återupplivningsavgiften löpande. Den försäkrade kan begära en särskild underrättelse från SEB Trygg Liv för det fall att försäkringen sägs upp på grund av obetald premie. SEB Trygg Liv har rätt att ta ut en avgift i samband med en sådan begäran. SEB Trygg Liv kan begära att avgiften erläggs särskilt av försäkringstagaren eller den försäkrade. SEB Trygg Liv fastställer avgiften för särskild underrättelse löpande. 2.2 Premiebetalning Dröjsmålsränta Om en premie inte betalas på förfallodagen har SEB Trygg Liv rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen (1975:635). Premiebetalningen regleras i avtalet Rättigheter och skyldigheter vid premiebetalning regleras i försäkringsavtalet. Av försäkringsbekräftelse och fakturaspecifikation framgår den avtalade premien och premieförfallodagen. Om försäkringstagaren säger upp försäkringen för en försäkrad under försäkringstiden ska SEB Trygg Liv åter- betala det belopp som svarar mot den reduktion av premien som skulle ha gjorts om försäkringen från början Återbetalning av premie när försäkringen upphör i förtid 6 7

5 3. Rätt till ersättning 3.1 Vad ersätter försäkringen? Vad ersätter försäkringen? hade bestämts att gälla för den kortare tiden. Återbetalningen sker till försäkringstagaren. Referens: Beträffande försäkringstagarens rätt att säga upp försäkringen se 1. Försäkringsavtalet. Premieregleringen sker per den 1:a i månaden efter den månad under vilken anställningen upphört eller den försäkrade avlidit, dock tidigast per den 1:a i månaden efter den månad under vilken begäran om återbetalning inkommit till SEB Trygg Livs huvudkontor. Försäkringen ersätter den försäkrades kostnader för följande: öppen vård sluten vård ytterligare bedömning läkemedel och patientavgifter hjälpmedel eftervård medicinsk rehabilitering resor och logi hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige. Observera: Försäkringen ersätter under vissa förutsättningar även kostnader för hälsoundersökning och tandvård. Beträffande förutsättningarna för att försäkringen ska omfatta försäkringsmomenten hälsoundersökning och tandvård, se 3.2 Hälsoundersökning och 3.3 Tandvård. Kostnaderna ska vara föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden. Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäkringen började gälla och som uppstår inom försäkringstiden, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter Öppen vård Sluten vård Ytterligare bedömning att SEB Trygg Liv, då försäkringen beviljades, fick fullständiga uppgifter för att kunna göra en bedömning och beviljade försäkringen utan förbehåll för den aktuella sjukdomen eller olycksfallsskadan. Kostnaderna ska vara hänförliga till vård, ytterligare bedömning, läkemedel, hjälpmedel eller medicinsk rehabilitering som tillhandahålls i Sverige, eller resor och logi i Sverige, med undantag för kostnader för hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige. Förutom kostnader för öppen vård, läkemedel och patientavgifter ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Dagkirurgiska ingrepp inom öppen vård ska dock alltid vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. För ersättning för kostnader för behandling hos sjukgymnast, kiropraktor, naprapat, psykolog, psykoterapeut, logoped, audionom eller dietist krävs alltid en remiss från läkare. Av respektive moment nedan framgår vilka ytterligare krav som uppställs för att rätt till ersättning ska föreligga för dessa kostnader. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat öppen vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling. Vårdgivaren ska vara anvisad av SEB Vårdservice. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader i privat sluten vård vad avser av läkare eller av annan behörig vårdpersonal utförd eller föreskriven undersökning, vård och behandling vid sjukhus eller annan vårdinrättning. Vårdgivaren ska vara anvisad av SEB Vårdservice. När den försäkrades sjukdom eller olycksfallsskada har bedömts av läkare föreligger som huvudregel inte rätt till ersättning för kostnader för ytterligare bedömning. Försäkrad som måste ta ställning till komplicerad eller osäker medicinsk vård, har dock rätt till en (1) ny bedömning av specialist i följande fall vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller olycksfallsskada 8 9

6 Läkemedel och patientavgifter Hjälpmedel Eftervård Medicinsk rehabilitering Resor och logi om den försäkrade står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfylld behandling om valet har särskilt stor betydelse för den försäkrades framtida livskvalitet. Försäkringen lämnar ersättning för receptbelagda subventionerade läkemedel upp till gällande högkostnadsskydd patientavgifter upp till gällande högkostnadsskydd avgifter för sluten vård på offentligt sjukhus. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för hjälpmedel som bidrar till sjukdomens eller olycksfallsskadans läkning eller som kompenserar funktionsnedsättning. Hjälpmedlet ska vara godkänt av ansvarig hjälpmedelshuvudman och föreskrivet av behandlande läkare. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för av läkare utförd eller föreskriven eftervård i samband med såväl privat som offentlig öppen eller sluten vård, som ersätts av försäkringen. Eftervård ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid eller i anslutning till det sjukhus där den försäkrade vårdats. Försäkringen lämnar ersättning för medicinska åtgärder som ska hjälpa den försäkrade att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och återfå övriga förutsättningar för återgång till normalt liv. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga merkostnader för resor och logi på grund av privat sluten vård, sluten vård på offentligt sjukhus eller dagkirurgiska ingrepp i privat eller offentlig vård. Om särskilda skäl föreligger kan ersättning lämnas för sådana merkostnader även i samband med annan vård. Exempel på särskilda skäl är att den försäkrade är bosatt på stort avstånd från vårdgivaren. SEB Trygg Liv förbehåller sig rätten att från fall till fall avgöra om särskilda skäl föreligger. Vid övernattning lämnas även ersättning med ett fast belopp per påbörjat dygn under längst sju dygn. Beloppets storlek framgår av försäkringsbekräftelse och försäkringsbesked. Om den försäkrade på grund av sjukdom eller olycks- fallsskada med skadetillfälle under de första 45 dagarna av en tillfällig vistelse utanför Sverige har kostnader för vård utanför Sverige söker sjukvård i Sverige lämnar försäkringen ersättning för nödvändiga och skäliga vårdkostnader utanför Sverige inklusive nödvändiga och skäliga resekostnader i samband med sådan vård och merkostnader för hemresa. Ersättning för merkostnader för hemresa lämnas om den för vården ansvarige läkaren på vistelseorten bedömer att den försäkrade måste återvända till hemorten i Sverige för vård såväl hemresan som färdsättet är föreskrivet av behandlande läkare och godkännande har lämnats av SOS International A/S Köpenhamn, innan hemresan påbörjas. Vistas den försäkrade i Norge, Danmark, Finland eller Island behöver inte godkännande från SOS International A/S inhämtas före hemresan. Hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige 3.2 Hälsoundersökning När ingår hälsoundersökning? Om det vid sluten vård av medicinska skäl anses nödvändigt, och även är föreskrivet av läkare, att anhörig (med anhörig avses make eller maka, sambo, barn, förälder eller syskon) medföljer den försäkrade, lämnas ersättning även för en sådan anhörigs merkostnader för resa och logi, samt vid övernattning med det fasta beloppet per påbörjat dygn under längst sju dygn. Försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda När försäkringstagaren tecknar försäkring för sina anställda omfattar försäkringen som huvudregel försäkringsmomentet hälsoundersökning. Försäkringstagaren har dock i samband med tecknandet av försäkringen, eller vid förnyelse av försäkringen, möjlighet att avtala att försäkringen inte ska omfatta försäkringsmomentet hälsoundersökning. Om försäkringstagaren vill göra förändringar i försäkringen vad avser hälsoundersökning ska försäkringstagaren skriftligen meddela detta till SEB Trygg Liv senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäk

7 ringsbeskedet om försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades kostnader för hälsoundersökningar. om TryggPlan, omfattar försäkringen aldrig försäkringsmomentet tandvård. Övriga försäkringstagare I övriga situationer omfattar en försäkring alltid försäkringsmomentet hälsoundersökning. Övriga försäkringstagare I övriga situationer omfattar en försäkring alltid försäkringsmomentet tandvård. Rätt till ersättning 3.3 Tandvård När ingår tandvård? Om försäkringen omfattar hälsoundersökningar lämnar försäkringen ersättning för den försäkrades kostnader för regelbundna hälsoundersökningar. Hälsoundersökning ersätts första gången när den försäkrade omfattats av försäkringsmomentet hälsoundersökning under en sammanhängande tid av tre hela försäkringsår. Därefter lämnas ersättning vart tredje år. Undersökningen ska i huvudsak omfatta undersökning och provtagning hos sjuksköterska läkarundersökning med rådgivning och genomgång av provsvar. Observera: Kostnaden ska vara hänförlig till hälsoundersökning som tillhandahålls i Sverige. SEB Vårdservice ska alltid kontaktas för att i förväg godkänna kostnaden och anvisa vårdgivare. Försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda När försäkringstagaren tecknar försäkring för sina anställda omfattar försäkringen som huvudregel inte försäkringsmomentet tandvård. Försäkringstagaren har emellertid i samband med tecknandet av försäkringen eller vid förnyelse av försäkringen möjlighet att avtala att försäkringen, efter sedvanlig hälsoprövning av tandstatus, ska omfatta försäkringsmomentet tandvård för samtliga försäkrade personer. Om försäkringstagaren vill göra förändringar i försäkringen vad avser tandvård ska försäkringstagaren skriftligen meddela detta till SEB Trygg Liv senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäkringsbeskedet om försäkringen lämnar ersättning för den försäkrades kostnader för tandvård. Undantag: Om försäkringen är tecknad inom ett avtal Rätt till ersättning 3.4 Utlandsanställd Utlandsanställd I den utsträckning som försäkringsavtalet omfattar rätt till ersättning för tandvård lämnar försäkringen ersättning för den försäkrades nödvändiga och skäliga kostnader för av tandläkare utförd eller föreskriven tandvård. Förutsättning för ersättning är att regelbundet tandunderhåll med av tandläkare anpassat kontrollintervall har genomförts under de senaste fem åren att tandskadan inte kan härledas till misskötsel av tänderna. Undantag Ersättning lämnas inte för kontroller och förebyggande åtgärder behandling som kan utföras med konventionellt fyllnadsmaterial. Observera: Kostnaden ska vara föranledd av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden. Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäkringen började gälla och som uppstår inom försäkringstiden, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att SEB Trygg Liv, då försäkringen beviljades, fick fullständiga uppgifter för att kunna göra en bedömning och beviljade försäkringen utan förbehåll för den aktuella sjukdomen eller olycksfallsskadan. Kostnaden ska vara hänförlig till tandvård som tillhandahålls i Sverige. Kostnaden ska vara godkänd i förväg av SEB Trygg Liv. En försäkringstagare som tecknar försäkring för sina anställda kan avtala att försäkringen ska lämna ersätt

8 Rätt till ersättning ning för vårdkostnader för anställd som, på grund av tillfällig anställning utomlands, inte längre är försäkrad enligt socialförsäkringslagen (1999:799) för ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den försäkrade ska vara svensk medborgare. Den försäkrade måste vara försäkrad enligt socialförsäkringslagen för ersättning för sjukvård m.m. omedelbart innan utlandsvistelsen påbörjas och under utlandsvistelsen vara anställd i ett dotterbolag enligt aktiebolagslagen (2005:551), eller en filial, till ett företag med säte i Sverige. Undantag: Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om TryggPlan, gäller försäkringen aldrig för en försäkrad som är utlandsanställd. Försäkringen lämnar ersättning för kostnader i Sverige för de försäkringsmoment som försäkringstagaren har avtalat att försäkringen ska omfatta. Det framgår av försäkringsbekräftelsen och försäkringsbeskedet vilka försäkringsmoment försäkringen lämnar ersättning för. Med ändring av 3.1 Vad ersätter försäkringen?, Hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige gäller detta moment även vid tillfällig vistelse utanför den försäkrades nya hemviststat. Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader som uppstår i den försäkrades nya hemviststat och inte heller för hemresa till Sverige från den nya hemviststaten. Observera: Kostnaden ska vara föranledd av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle inom försäkringstiden. Även kostnader som är föranledda av sjukdom eller olycksfallsskada med skadetillfälle innan försäkringen började gälla och som uppstår inom försäkringstiden, ersätts av SEB Trygg Liv. Det förutsätter att SEB Trygg Liv, då försäkringen beviljades, fick fullständiga uppgifter för att kunna göra en bedömning och beviljade försäkringen utan förbehåll för den aktuella sjukdomen eller olycksfallsskadan. Kostnaderna ska vara hänförliga till sådana kostnader som försäkringen ersätter som tillhandahålls i Sverige med undantag för hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige. 3.5 Kostnader som inte ersätts Kostnader som inte ersätts Förutom kostnader för öppen vård, läkemedel och patientavgifter ska samtliga kostnader vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Även dagkirurgiska ingrepp inom privat öppen vård ska vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Vad som gäller för merkostnader för hemresa vid tillfällig vistelse utanför Sverige framgår av 3.1. Vad ersätter försäkringen?, Hemtransport och vård i samband med tillfällig vistelse utanför Sverige. Ersättning lämnas inte för kostnader som ersätts enligt allmän lag eller författning, konvention eller från annan försäkring kontroll och åtgärder som föranleds av havandeskap, förlossning, abort, sterilisering, fertilitetsutredning och behandling av infertilitet vaccination kontroller som inte har samband med sjukdom eller olycksfallsskada annan hälsoundersökning än sådan som ersätts enligt 3.2 Hälsoundersökning tandvårdskostnader i de fall försäkringen inte omfattar rätt till ersättning för tandvård kosmetiska ingrepp som inte är en följd av ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada glasögon och linser samt operativt ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korrigera ögons refraktionsfel (brytningsfel) behandlingskostnader vid snarkning där det av utredningen framgår att den försäkrade inte lider av andningsapné behandlingskostnader vid övervikt, om övervikten understiger BMI (Body Mass Index) 30 behandlingar utförda av vårdgivare som inte är legitimerade, dock ersätts behandlingar utförda av audionom och dietist alternativa behandlingsformer som inte vilar på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet kostnader för uteblivna besök

9 3.6 Ansvarstid Ansvarstid 4. SEB Vårdservice och Tryggdoktorn SEB Vårdservice Tryggdoktorn 5. Rehabilitering Inledning Referens: Beträffande övriga begränsningar av försäkringsgivarens ansvar, se 7. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar. Ersättning lämnas så länge försäkringen är i kraft enligt allmänna avtalsbestämmelser i dessa villkor. För sjukdomar eller olycksfallsskador som inträffat innan försäkringen upphört är ansvarstiden dock alltid minst tre år räknat från datum för det första läkarbesöket som föranletts av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Sjukdomar eller olycksfallsskador med ett medicinskt samband räknas som samma sjukdom eller olycksfallsskada, dock inte om den försäkrade varit behandlingsoch symtomfri under en sammanhängande tid av minst tolv månader. Den försäkrade får per telefon tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade sjuksköterskor vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen/försäkringsbeskedet. Den försäkrade får via Internet tillgång till medicinsk rådgivning av legitimerade allmän- och specialistläkare vid de tider som anges i försäkringsbekräftelsen/försäkringsbeskedet. Försäkringstagaren har i samband med tecknandet av försäkringen, eller i samband med förnyelse av försäkringen, möjlighet att avtala att försäkringen ska lämna ersättning för arbetslivsanpassad och medicinsk rehabilitering. En sådan förändring ska försäkringstagaren Vad är rehabilitering? meddela skriftligen till SEB Trygg Liv senast 30 dagar före försäkringstidens slut. Det framgår av försäkringsbekräftelsen, och i förekommande fall av försäkringsbeskedet, om försäkringen ersätter sådana kostnader. Om försäkringen är tecknad inom ett avtal om Trygg- Plan, gäller avtalet om rehabilitering de försäkrade som ingår i en och samma förmånsgrupp. Arbetslivsanpassad rehabilitering Med arbetslivsanpassad rehabilitering menas i detta försäkringsvillkor åtgärder som försäkringstagaren utför eller medverkar till att få utförda och som ska underlätta för en anställd att återgå till arbetet. Åtgärderna ska vara en följd av försäkringstagarens lagstadgade ansvar för att de anställdas behov av rehabilitering klarläggs. vidta åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Medicinsk rehabilitering Med medicinsk rehabilitering menas i detta försäkringsvillkor åtgärder som utförs efter den akuta sjukdomstiden och som syftar till att lindra de medicinska besvären till följd av sjukdomen eller olycksfallsskadan. För vem gäller försäkringen? Försäkringen gäller för försäkringstagaren i dennes egenskap av ansvarig för rehabilitering av anställd. Vilka anställda omfattas? En förutsättning för att en anställd ska kunna omfattas av försäkringen är att arbetsgivaren är rehabiliteringsansvarig för den anställde. Det framgår av avtal mellan försäkringstagaren och SEB Trygg Liv vilka anställda som omfattas av försäkringen. Begränsning För en anställd som, vid den tidpunkt då försäkringen träder i kraft beträffande denne, till följd av sjukdom eller olycksfallsskada helt eller delvis uppbär sjuklön, sjukpenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller sjukersättning tills vidare gäller en begränsad rätt till ersättning. Försäkringen omfattar i sådant fall inte någon rätt till ersättning för rehabilitering som har samband med den sjukdom eller den olycksfallsskada för vilken den försäkrade uppbär ersättning. Denna begränsning upphävs då den anställde varit symtom- och behandlingsfri i minst ett år

10 Försäkringen ersätter, med avdrag för eventuell själv- risk, försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för medicinsk och arbetslivsanpassad rehabilitering till följd av sjukdom eller olycksfallsskada, om den anställde till följd av sjukdom eller olycksfallsskada har varit frånvarande från arbetet under längre tid än 28 dagar i följd, den anställde har avbrutit sitt arbete vid minst sex tillfällen på grund av kortare sjukperioder under ett kalenderår, det medicinskt kan konstateras att det finns en uppenbar risk för att frånvaro enligt ovan kommer att inträffa eller den anställde själv begär det Allmänt om rätt till ersättning Begränsningar i rätten till ersättning Samtliga kostnader ska vara godkända i förväg av SEB Trygg Liv. Organtransplantation Försäkringen lämnar inte ersättning för organtransplantation. Tidigare sjukdom eller olycksfallsskada Försäkringen lämnar inte ersättning för sjukdom eller olycksfallsskada som visat symtom eller krävt behandling inom de senaste tre åren innan SEB Trygg Livs ansvarighet inträdde. Denna inskränkning upphävs då den anställde varit symtom- och behandlingsfri i minst ett år efter anslutningen till försäkringen. Begränsningen gäller inte för försäkringstagarens rätt till ersättning för kostnader för rehabiliteringsutredning enligt nedan. Ersättningsregler Service genom Case Management Rehabiliteringsutredning Förslag till rehabiliteringsplan Försäkringstagaren är skyldig att på anmodan styrka ersättningskravet genom att lämna de upplysningar som står till buds, tillhandahålla verifikationer, bevis och andra handlingar som behövs för att bedöma SEB Trygg Livs ansvarighet och ersättningens storlek. Case Management, d.v.s. rådgivning och vägledning avseende rehabilitering av en enskild försäkrad, svarar för att rehabiliteringsutredning genomförs och att rehabiliteringsplan upprättas. samverkar med vårdenheter och personalansvariga hos försäkringstagaren. samordnar kontakter med försäkringskassa och rehabiliteringsenheter. kontrollerar att vård och rehabilitering utförs med sådan kvalité och mot sådana mål som utgör grunden i denna försäkring. svarar för rådgivning, planering och förmedling av vård och rehabilitering och använder i möjligaste mån de rehabiliteringsenheter som försäkringstagaren nyttjar i andra medicinska ärenden. återrapporterar kontinuerligt till försäkringstagaren, dock med beaktande av gällande sekretessregler. Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för rehabiliteringsutredning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Försäkringen lämnar ersättning för utförande av förslag och underlag till rehabiliteringsplan. Ansvarstid Försäkringen lämnar i övrigt ersättning för kostnader under längst tolv månader räknat från den dag rehabiliteringsutredningen påbörjades. Efter särskild prövning kan ersättningstiden i vissa fall förlängas, dock högst med ytterligare ett år. Högsta ersättning Rätt till ersättning för rehabilitering föreligger med högst sex prisbasbelopp för samma sjukdom eller olycksfallsskada. För samma sjukdom eller olycksfallsskada ersätts maximalt sammanlagt tio behandlingstillfällen för behandling som utförs av psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, kiropraktor eller naprapat. Arbetsplatsanpassning, arbetsträning och arbetsprövning Tekniska hjälpmedel Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för sådana åtgärder som framgår av rehabiliteringsplan fastställd av försäkringskassan. Med detta avses i huvudsak anpassning av ordinarie arbetsplats och arbetsträning eller arbetsprövning. Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för personliga arbetstekniska hjälpmedel. Hjälpmedlens användningsområde ska i huvudsak vara knutet till den anställdes arbetsuppgifter och vara nödvändiga för att denne ska klara arbetet. Behovet av hjälpmedlen ska framgå av rehabiliteringsplan fastställd av försäkringskassan

11 Medicinsk rehabilitering Resor och logi 6. Utbetalning Försäkringen lämnar ersättning för av läkare utförd eller föreskriven operation, vård eller annan behandling när syftet uteslutande är medicinsk rehabilitering. Försäkringen lämnar dock endast ersättning för kostnader för privat finansierad medicinsk rehabilitering när väntetiden inom den offentligt finansierade vården i Sverige inte kan påbörjas inom 45 dagar från det att remiss utfärdats. På samma sätt lämnar försäkringen ersättning för eftervård i samband med operation, vård och behandling. Eftervård ska om möjligt ske på hemorten men kan, om det ur behandlingssynpunkt är angeläget, ske vid eller i anslutning till det sjukhus där den anställde vårdats. Försäkringen lämnar ersättning för försäkringstagarens nödvändiga och skäliga kostnader för resor och logi för anställd i samband med rehabiliteringsutredning. Mottagare Tidpunkt för utbetalning Dröjsmålsränta SEB Trygg Liv avgör om ersättningen ska utbetalas till den försäkrade eller till den vårdgivare som den försäkrade har anlitat. Utbetalning ska ske senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och försäkringstagaren och/eller den försäkrade gjort anspråk på ersättning och fullgjort sina skyldigheter enligt dessa villkor. Om det finns anledning att utreda SEB Trygg Livs betalningsskyldighet och mot vem denna ska fullgöras, behöver SEB Trygg Liv dock inte göra utbetalningen förrän en månad efter det att utredningen har avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. SEB Trygg Liv betalar dröjsmålsränta enligt räntelagen på belopp som betalas ut senare än vad som framgår enligt ovan. Ränta betalas från den dag då utbetalningen skulle ha skett och så länge som beloppet står kvar i SEB Trygg Livs förvaltning. Utbetalning: Räntan betalas ut samtidigt som ersättningsbeloppet. Om den ränta som ska betalas ut är mindre än 100 kronor betalas dock inte någon ränta ut. Förutsättningar för ersättning Medgivande att begära in upplysningar Om den försäkrade har anledning anta att han eller hon drabbats av sjukdom eller olycksfallsskada ska läkare genast anlitas. Den försäkrade ska stå under regelbunden uppsikt av läkare/tandläkare samt följa dennes föreskrifter. Den försäkrade ska tillhandahålla SEB Trygg Liv de upplysningar och intyg som SEB Trygg Liv begär samt genomgå de läkarundersökningar SEB Trygg Liv anser nödvändiga för att kunna fastställa rätten till ersättning. SEB Trygg Liv ersätter kostnaderna för sådana särskilda undersökningar och det utlåtande eller intyg som utfärdas i samband med undersökningen. Den som begär ersättning ska i övrigt följa SEB Trygg Livs anvisningar om medverkan i utredning av sjukdomen eller olycksfallsskadan. Om SEB Trygg Liv begär det ska den försäkrade lämna sitt medgivande till att SEB Trygg Liv begär in upplysningar från nuvarande, tidigare och blivande arbetsgivare samt läkare, sjukhus, någon annan vårdinrättning, GSR, försäkringskassan eller någon annan försäkringsinrättning, detta för att kunna bedöma sin ansvarighet. Om SEB Trygg Liv har betalat ersättning för försäkrings- tagarens eller den försäkrades kostnader och dessa kostnader ska ersättas enligt lag, författning eller från annan försäkring, övertar SEB Trygg Liv försäkringstagarens respektive den försäkrades rätt till sådan ersättning. Preskription Övertagande av rätt till ersättning Rätten till utbetalning preskriberas i enlighet med försäkringsavtalslagen (2005:104). Detta innebär för närvarande följande. Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning ska väcka talan vid domstol inom tre år från det att denne fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Talan ska i vart fall väckas inom tio år från det att anspråket tidigast kunnat göras gällande. Om anspråk har gjorts till försäkringsbolaget inom denna tid är fristen för att väcka talan alltid minst sex månader från det att försäkringsbolaget tagit slutlig ställning till anspråket

12 7. Begränsning av försäkringsgivarens ansvar Force majeure Inskränkningar i försäkringens giltighet SEB Trygg Liv är inte ansvarigt för sådan skada som beror på lagbud, myndighets åtgärd, krigshändelse eller terrorhandling eller någon annan liknande omständighet. SEB Trygg Liv är inte heller ansvarigt för skada som beror på strejk, blockad, lockout eller annan liknande omständighet, även om SEB Trygg Liv självt vidtar eller är föremål för någon sådan konfliktåtgärd. Vidare är SEB Trygg Liv inte skyldigt att i andra fall ersätta skada som uppstår, om SEB Trygg Liv har varit normalt aktsamt. Vid missbruk eller kriminell handling, sjukdom eller olycksfallsskada som kunde förutses, särskilt riskfylld verksamhet, särskilda sjukdomar, krig eller politiska oroligheter eller atomkärnprocess gäller särskilda bestämmelser om försäkringens giltighet. Dessa bestämmelser anges nedan. 1. Missbruk eller kriminell handling Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som orsakats av att den försäkrade vid skadetillfället var påverkad av alkohol, dopingpreparat, andra berusningsmedel, narkotiska preparat, sömnmedel eller missbrukade läkemedel som är en följd av att den försäkrade medverkar i brottslig verksamhet som är straffbar enligt svensk lag. 2. Sjukdom eller olycksfallsskada som kunde förutses Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som den försäkrade, då försäkringen beviljades, insåg eller borde ha insett skulle komma att inträffa. 3. Särskilt riskfylld verksamhet Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har samband med att den försäkrade under organiserad träning eller tävling utfört idrottseller sportaktivitet i division II eller högre deltar i tävling eller träning under idrottsutbildning t.ex. idrottsgymnasium utövar sport eller idrott om den försäkrade uppburit inkomst på grund av denna (med inkomst jämställs bidrag från sponsorer). Försäkringstagaren och den försäkrade är enligt för- säkringsavtalslagen (2005:104) skyldiga att på begäran av försäkringsbolaget lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om en försäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. I lagen regleras konsekvenserna av att någon av dem lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter 4. Särskilda sjukdomar Försäkringen gäller inte för sjukdom som omfattas av smittskyddslagen demenssjukdom efter det att diagnos fastställts av läkare. 5. Krig, politiska oroligheter eller liknande Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada som beror på krig eller politiska oroligheter och som drabbar den försäkrade då han eller hon vistas i område där sådana förhållanden råder, oavsett om den försäkrade aktivt deltar i kriget eller oroligheterna eller inte. Utbryter krig eller oroligheter när den försäkrade vistas i området, gäller inskränkningen inte under vistelsens första månad, under förutsättning att den försäkrade inte deltar i kriget eller oroligheterna. Försäkringen gäller inte heller för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar inom ett år räknat från hemkomsten efter sådan vistelse om sjukdomen/olycksfallsskadan kan anses ha inträffat till följd av kriget eller oroligheterna. Om Utrikesdepartementet har avrått från att resa till ett område, men den försäkrade trots denna rekommendation reser dit gäller inte försäkringen för sjukdom eller olycksfallsskada som inträffar när den försäkrade vistas i detta område, under den tid som Utrikesdepartementets avrådande kvarstår. 6. Atomkärnprocess Försäkringen gäller inte för sjukdom eller olycksfallsskada vars uppkomst eller omfattning har samband med atomkärnprocess, t ex kärnklyvning, kärnsammansmältning eller radioaktivt sönderfall. Svikligt förfarande m.m. Om försäkringstagaren förfarit svikligt eller i strid mot tro och heder, är försäkringsavtalet ogiltigt. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte

13 Dubbelförsäkring Vård, behandling eller rådgivning Oriktiga uppgifter i övrigt Om försäkringstagaren eller den försäkrade annars uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse gäller följande. Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet inte till någon del skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, ger försäkringen inte någon rätt till ersättning för kostnader för sjukdom eller olycksfallsskada. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Om SEB Trygg Liv med kännedom om det rätta förhållandet skulle ha träffat försäkringsavtal med försäkringstagaren, men mot en högre premie eller i övrigt på andra villkor än som avtalats, gäller följande. SEB Trygg Livs ansvarighet är begränsad till vad den avtalade premien motsvarar om detta beaktas och/eller om man tillämpar de villkor som skulle ha tagits med i försäkringsavtalet. Premier som har betalats under försäkringstiden återbetalas inte. Oriktiga uppgifter vid sjukdom eller olycksfallsskada Om den försäkrade eller någon annan som begär ersättning efter en sjukdom eller olycksfallsskada uppsåtligen eller av grov vårdslöshet oriktigt har uppgivit eller förtigit eller dolt något av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning, kan ersättningen till denne sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna Om intresse som omfattas av denna försäkring är försäkrat även genom annan försäkring har SEB Trygg Liv inte något ersättningsansvar för sjukdomen/olycksfallsskadan. Om det även i den andra försäkringen finns förbehåll vid dubbelförsäkring, gäller samma förbehåll för båda försäkringarna. Ansvarigheten fördelas då mellan försäkringarna. SEB Trygg Liv ansvarar inte för den vård, behandling eller rådgivning som lämnas av vårdgivare som SEB Vårdservice förmedlar genom försäkringen. Eventuella klagomål ska riktas mot den som utför vården, behandlingen eller lämnar rådgivning. 8. Ordlista Ord Behandlingsfri Dagkirurgi Demens EES-stat Förklaring Med behandlingsfri avses att den försäkrade inte behöver vård, medicinering, behandling eller behöver genomgå kontroller på grund av aktuell sjukdom eller olycksfallsskada. Försäkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbesök/kontroll till följd av sjukdom/olycksfallsskada anses inte i något fall vara behandlingsfri. Med dagkirurgi avses sjukvård som medför operativt ingrepp som inte kräver sängplats med övernattning. Med demens avses en förvärrad, omfattande försämring av psykiska funktioner (intellekt, minne och personlighet) orsakad av sjukdomar (demenssjukdomar) och skador i hjärnan. En stat som är medlem av Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). I EES ingår f n (januari 2006) samtliga EU-länder, d.v.s. Belgien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike samt EES-länderna Norge, Island och Liechtenstein Fullständiga ansökningshandlingar Samtliga uppgifter som behövs för den slutliga prövningen av en försäkringsansökan. Försäkrad Försäkringsbekräftelse Försäkringsgivare Försäkringsrisk Försäkringstagare GSR Hemorten Hälsoprövning Legitimerad vårdgivare En person vars sjukdom eller olycksfallsskada försäkringen gäller för. Skriftlig bekräftelse på att ett försäkringsavtal har träffats och som skickas till försäkringstagaren. Ett försäkringsbolag som har åtagit sig att lämna försäkringsersättning i enlighet med vad som avtalats i försäkringsavtalet. I dessa villkor är Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv försäkringsgivaren. Den risk SEB Trygg Liv tar för att behöva betala ut ersättning för de kostnader som den aktuella försäkringen lämnar ersättning för. Den som äger försäkringen. Ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkringsbranschen. Med hemorten avses den ort där den försäkrade är folkbokförd. Vid ansökan om en försäkring och ändring av en gällande försäkring har SEB Trygg Liv rätt att hälsopröva den försäkrade och har då rätt att begära in hälsodeklaration, sjukjournaler och andra intyg eller utlåtanden om den försäkrades hälsotillstånd. Med legitimerad vårdgivare avses den som uppfyller kraven på legitimation i 3 kap 2 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

14 Ord Olycksfallsskada Prisbasbelopp Sjukdom Skadetillfälle Sluten vård Öppen vård Förklaring Med olycksfallsskada avses kroppsskada som drabbat den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse. Prisbasbeloppet, enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, är ett tal som visar prisutvecklingen, inflationen, i samhället. Det fastställs varje år av regeringen efter beräkning av Statistiska Centralbyrån. Med sjukdom avses av läkare dokumenterad försämring av den fysiska eller psykiska hälsan, som inte är att betrakta som en olycksfallsskada. Med sjukdom avses dock inte frivilligt orsakad kroppsskada. Med skadetillfälle avses den tidpunkt där olycksfallsskadan eller sjukdomen ger sådana symtom att den försäkrade insett eller borde ha insett att olycksfallsskada eller sjukdomstillstånd föreligger. Med sluten vård avses sjukvård som kräver sängplats med en eller flera övernattningar. Med öppen vård avses sjukvård som inte kräver sängplats med övernattning. 9. Är du inte nöjd? Så gör du Vår strävan är givetvis att du som kund alltid ska vara nöjd med oss. Skulle du ändå känna dig missnöjd vill vi gärna att du kontaktar oss. Kanske handlar det om ett rent missförstånd eller att all fakta inte har kommit fram. En ny kontakt är ofta tillräcklig för att klara ut problemet. Räcker inte detta är du alltid välkommen att vända dig till SEB Trygg Livs Livförsäkringsnämnd som är till för att lösa eventuella tvister. Vänd dig till din kontaktperson om du vill få ditt ärende prövat i nämnden. Du har också möjlighet att kontakta andra forum utanför SEB Trygg Liv. Konsumenternas Försäkringsbyrå, Box 24215, Stockholm, telefon , fax , som kostnadsfritt lämnar upplysningar och råd i försäkringsfrågor. Personförsäkringsnämnden, Box 24067, Stockholm, telefon Personförsäkringsnämnden avger, på begäran av försäkringstagare i egenskap av konsument, rådgivande yttrande i tvister mellan försäkringstagare och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring i de fall där det krävs medicinska bedömningar. Allmänna reklamationsnämnden (ARN), Box 174, Stockholm, telefon , fax , ARN är en statlig myndighet som fungerar ungefär som en domstol och har som huvuduppgift att pröva tvister mellan konsumenter och företagare. Anmälan görs av konsumenten. ARN lämnar rekommendationer på hur en tvist bör lösas. ARN lämnar dock inte rådgivning i enskilda fall. ARN prövar inte heller tvister som rör försäkring, i den mån tvisten rör tecknande och bibehållande av försäkringen eller livförsäkringsärenden där prövningen avser medicinska bedömningar. Slutligen kan ett ärende alltid hänskjutas till rättslig prövning vid allmän domstol