Bättre vård i hemmet. FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Bättre vård i hemmet. FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg"

Transkript

1 Bättre vård i hemmet FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Marita Johansson, distriktssköterska, Skövde kommun Solveig Wanland, distriktsläkare, Vårdcentralen Tidan

2 Rapport 2011:5 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Svante Lifvergren, överläkare, utvecklingschef Skaraborgs sjukhus

3 Sammanfattning Bakgrund En långsam död i hög ålder är den mest sannolika framtidsutsikten för de flesta av oss. Platserna i särskilda boenden har minskat drastiskt de senaste åren i landet och även en minskning av slutenvårdens platser har skett. Detta ställer stora krav på en välfungerande och samordnad hemsjukvård. Syftet med denna studie är att klarlägga brister i samarbetet mellan vårdcentralen och kommunens hemsjukvård i Tidan och att utarbeta förslag till förbättringsåtgärder i det samarbetet. Metod Öppna gruppintervjuer kompletterade med färdigställda följdfrågor gjordes med åtta sjuksköterskor i Skövde kommun. Två läkare och tre sjuksköterskor i Lidköping och Mariestad har också intervjuats. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Skövde kommun intervjuades enskilt. Intervjuerna utfördes av rapportförfattarna och handlade om samarbetet primärvård kommun och kommunens inre samarbete i Tidan och delvis även i Mariestad och Lidköping. Fältanteckningar gjordes under intervjuerna och sammanfattades i nära anslutning till intervjuerna. En processkartläggning genomfördes med inriktning på samverkan vårdcentralen Tidan och hemsjukvården där det centrala var att följa informationsflödet mellan vårdgivarna som rör patienten. Resultat och slutsatser Resultatet av analysen visar att alltför få hembesök görs av läkare, men också att fler verkliga möten måste etableras mellan sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Uppföljningsmöten mellan primärvård och kommun saknas. Journalsystemen i kommun primärvård slutenvård kommunicerar inte med varandra. Kommunens fragmenterade organisation befrämjar inte en helhetssyn på patienten. Utifrån projektets slutsatser föreslår vi följande steg för att åstadkomma en förbättrad hemsjukvård för de multisjuka: Ett vårdteam med nära samverkan inom och mellan huvudmannagränserna bör etableras. En utökning av de planerade hembesöken med läkare där en medicinsk vårdplanering görs som ger större trygghet och säkerhet för de involverade bör införlivas i den dagliga verksamheten. Hemsjukvården måste prioriteras i vårdcentralens arbete, där tid ges för att mötas, diskutera och planera tillsammans med patient, anhöriga, läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Ett förändrat arbetssätt bör införas, där vi alla på lokalplanet med engagemang börjar här och nu kring patienten utan att invänta stora framtida eventuella organisationsförändringar.

4 Innehållsförteckning BAKGRUND...1 VARFÖR HAR HEMSJUKVÅRDEN BLIVIT MER KOMPLEX?... 1 ORGANISATIONEN I ÄLDREOMSORGEN... 2 SJUKSKÖTERSKANS YRKESROLL NU OCH I FRAMTIDEN... 2 OMVÅRDNADSPERSONALENS YRKESROLL NU OCH I FRAMTIDEN... 3 LÄKARMEDVERKAN I HEMSJUKVÅRDEN... 4 KARTLÄGGNING AV INFORMATIONSFLÖDET... 5 SITUATIONEN I TIDAN...5 SYFTE...6 METOD...6 RESULTAT...7 SCHEMATISK BESKRIVNING AV SAMVERKAN MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH KOMMUN KRING VÅRDTAGAREN... 7 HUR FUNGERAR INFORMATIONSÖVERFÖRINGEN I DET PRAKTISKA ARBETET?... 8 PRAKTISK SAMVERKAN SKÖVDE KOMMUNS NORRA OMRÅDE... 9 MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA I KOMMUNEN FÖRMODADE ORSAKER TILL PROBLEM I VÅRDKEDJAN Samarbete mellan vårdcentral och kommun Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Informationsflödet Patientens och anhörigas medverkan Kommunens organisation LÖSNINGSFÖRSLAG...13 Samarbete primärvård kommun Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Informationsflödet LÄGESRAPPORT NOVEMBER SLUTSATS...16 REFERENSLISTA...17 BILAGA 1: Exempel på samverkansformer som finns idag BILAGA 2: Genomförande av hembesök hos de patienter där vårdcentral och kommun samarbetar BILAGA 3: Medicinsk vårdplan för hemsjukvården

5 Bakgrund Hur ska vi uppnå en vård på de multisjuka äldres villkor som präglas av en helhetssyn och anpassning till individen? En trygg och samordnad vård där behovet av att åka ut och in på sjukhus till ingen nytta kan minskas? Med de här frågorna som utgångspunkt har vi valt att titta på hur vi skulle kunna förbättra hemsjukvården knuten till vårdcentralen Tidan. Befolkningsprognosen visar att andelen personer 80 år och äldre kommer att vara tämligen konstant fram till år 2020, då fyrtiotalisterna blir 80 år och en kraftig ökning av äldre kommer att ge sig till känna. Fram till år 2050 beräknas antalet personer 80 år och äldre fördubblas jämfört med år Sambandet mellan ökad livslängd och hälsoutveckling är inte entydigt. Det vi kan förutse är en ökad överlevnad bland äldre trots allvarliga hälsoproblem, och att de mest sannolika framtidsutsikterna för de flesta av oss är en långsam död i hög ålder. Platserna i särskilt boende har under 2000-talet minskat med 20 % i landet och vårdplatserna i slutenvården har mellan åren minskat med 6 %. Även i Skövde kommun har platserna i äldreboendena minskat de senaste åren. Dessa förändringar ställer ökade krav på hemsjukvården. Arbetet i hemsjukvården har blivit alltmer komplext [1 4]. Varför har arbetet i hemsjukvården blivit mer komplext? Vi har fått allt fler multisjuka patienter. Det finns egentligen ingen enhetlig definition på begreppet multisjuklighet vare sig i Sverige eller internationellt. Först i slutet av 1990-talet började begreppet användas i den socialpolitiska debatten. En praktisk definition på multisjuklighet är en äldre person med omfattande behov av medicinsk vård och omsorg där vården kräver nära samverkan mellan kommun, primärvård och slutenvård. Äldre personer med multisjuklighet befinner sig ofta i det sista stadiet i livet då man inte längre klarar sig utan hjälp [5]. Vårdens innehåll har förskjutits och kräver mer kvalificerade insatser än tidigare. Patienterna skrivs ut tidigare från sjukhuset än förut. Eftersom insatserna behövs samtidigt från olika håll ställs stora krav på samordning, vilket i sin tur kräver ett välfungerande samarbete mellan alla inblandade parter [3]. Allt fler vårdprofessioner involveras i arbetet kring den multisjuke patienten. Vården bedrivs 24 timmar om dygnet, vilket kräver att ett stort antal personer involveras i en fungerande informationsöverföring. Vården har tre huvudmän: primärvård kommun länssjukvård med skilda datasystem som inte har någon som helst kommunikation med varandra. 1

6 Organisationen i äldreomsorgen Under 1990-talet genomgick förvaltningsorganisationen inom äldreomsorgen i Sverige en dramatisk förändring. Bakom förändringen låg en rad reformer inom vården men även en försämrad ekonomi samt befolkningsförändringar i landet [1]. Tidigare var det vanligt att en och samma tjänsteman ansvarade för både beslut och utförande av beslut. Under 1990-talet ville man skilja mellan ansvaret för beslut om hjälp och ansvaret för utförandet av insatserna. Förvaltningsorganisationen delades därför in i två delar; en beställare och utförarorganisation skapades. Yrkesrollerna skulle på så vis renodlas, vilket skulle skapa större effektivitet i organisationen. Denna delade organisation är för närvarande den helt dominerande organisationsformen inom äldrevården i Sverige, och även inom Skövde kommun [6]. Omvårdnadsförvaltningen i Skövde är organiserad i tre avdelningar. Avdelningen för Hemvård och Hälso- och sjukvård är uppdelad i fyra underavdelningar där sjuksköterskeenheten separerats från hemvården. För sjuksköterskeenheten ansvarar två enhetschefer och för hemvården cirka femton enhetschefer. De flesta cheferna inom Skövde kommun har inte någon sjukvårdsutbildning. En byråkratisering har således skett av äldreomsorgen, där ett stort antal personer är inblandade. Kommunen har genom denna organisationsförändring fått en bättre kostnadskontroll. De som utför tjänsterna anser sig dock ha fått ett mer begränsat handlingsutrymme och ett ökat avstånd till de handläggare som beslutar om insatserna. Handläggarna riskerar också att förlora helhetsperspektivet genom denna delade organisation [2, 6]. Kommunens hälso- och sjukvårdansvar omfattar inte läkarinsatserna. Det innebär att läkaren inte kan disponera över de resurser som finns tillgängliga i kommunen. Ansvaret ligger dock på kommunen att se till att den enskilde får den vård och behandling som läkaren meddelat. Sjuksköterskans yrkesroll nu och i framtiden Utifrån arbetsbeskrivningen för sjuksköterska som arbetar med hemsjukvård i Skövde kommun har hon/han ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Hon/han skall också vid behov initiera gemensam vårdplanering och befrämja goda kontakter med andra vårdgivare. Sjuksköterskan ska medverka till att säkra rutiner för informationsöverföring och delta i planering och utveckling av den kommunala hemsjukvården. Dessutom ska hon/han medverka i kvalitetssäkringsarbete. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning anges att sjuksköterskan utifrån patientens behov ska kunna leda och samordna omvårdnadsarbetet i teamet kring patienten. Hon/han ska ha förmåga att samverka med andra aktörer i vårdkedjan 2

7 och verka för adekvat informationsöverföring. Här ingår även att handleda och instruera omvårdnadspersonal vid delegering av medicinska insatser. I sjuksköterskans uppdrag ingår också att upptäcka och förebygga ohälsa. Vikten av att upptäcka psykosociala problem till följd av sjukdom, funktionshinder och åldrande markeras särskilt. Socialstyrelsens rapport Hemsjukvård i förändring visar att de allt mer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatserna som görs i hemmet innebär ökade krav på tillgänglighet av både läkare och sjuksköterskor dygnet runt. Ökas inte tillgängligheten i samma takt som behovet, kan kravet på god och säker vård i hemmet inte upprätthållas patientsäkerheten kan därmed äventyras [2]. De som är i behov av olika vårdresurser kan själva inte samordna insatserna. Då det ingår i sjuksköterskans arbete att samverka med andra vårdgivare föreslås att ett särskilt samordningsansvar som utgår från den enskilde patienten läggs på sjuksköterskan. En fast vårdkontakt (vårdlots) skulle kunna underlätta för patienten [2]. Belägg finns för positiv effekt på vårdkvaliteten när man har en hög andel sjuksköterskor i omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskan måste finnas nära omvårdnadspersonalen och patienten för att kunna följa upp och utvärdera vårdinsatser. Socialstyrelsens lyfter fram att det skett en förskjutning från läkare till sjuksköterska och från sjuksköterska till omvårdnadspersonal i samband med bedömningar av patienternas hälso- och sjukvårdsbehov, vilket gör att ansvaret riskerar att överskrida kompetensen [1]. Omvårdnadspersonalens yrkesroll nu och i framtiden Socialstyrelsens rapport Hemsjukvård i förändring visar att personlig omvårdnad och social service enligt socialtjänstlagen (SoL) dominerar omvårdnadspersonalens arbete, men de ansvarar även för att observera och rapportera tillstånd till sjuksköterskan som tyder på ohälsa och att via delegation utföra sjukvårdande och rehabiliterande insatser [2]. En statlig utredning har på uppdrag av regeringen tagit fram ett förslag på enhetliga kriterier för omvårdnadspersonalens yrkeskompetens. Målgruppen är den personal som idag främst benämns undersköterska, vårdbiträde eller liknande och som arbetar inom kommunal vård och omsorg av äldre. Utredningen föreslår ett nytt yrke med titeln äldreassistent [7]. De huvudsakliga kompetensområdena föreslås vara omsorgsuppgifter som följer SoL och uppgifterna föreslås utgöra minst tre fjärdedelar av kompetensen. Utredningen beskriver vidare att komplettering ska ske med vissa vårduppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Syftet är inte att denna personalgrupp ska ta över arbetsuppgifter från de högskoleutbildade yrkesgrupperna, utan att istället etablera ett bättre stöd i lagarbetet kring de äldre då vården blir alltmer avancerad och de inskrivna blir 3

8 fler. Det ses som särskilt viktigt att omsorgen? ska kunna ge stöd till dem som har svårighet att göra sin röst hörd på grund av sjukdom eller andra skäl. I kompetensområdena ingår vård i livets slut samt kunskap både om det friska åldrandet och om åldrandets sjukdomar [7]. Höjs kompetensen anses kvalitet, säkerhet och likvärdighet i verksamheten öka. Framtidens omsorg kommer att kräva ett helt annat arbetssätt där individen sätts i centrum. Individens önskningar kommer att styra mer. Den äldre ska ha möjlighet att kunna leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro. Förslaget till detta nya yrke är också ett försök att göra arbetet inom vård och omsorg för äldre mer attraktivt genom kompetensutveckling och karriärmöjligheter. Tydligare krav kommer att ställas på kvalitetsuppföljning och evidensbaserat arbete. Man kommer också få en ökad konkurrens mellan vårdgivare [2, 7]. Andelen yrkesutbildade bland omvårdnadspersonalen har ökat de senaste åren. I de mindre kommunerna, där man oftast har en bättre kontinuitet bland sin personal, ges bättre möjligheter att satsa på de yrkesutbildade, men en ökad kompetens bland omvårdnadspersonalen ökar inte automatiskt vårdkvaliteten. För att höja kvaliteten måste kompetensen hos personalen och deras arbetssätt förändras samtidigt. Chefernas möjlighet och förmåga att leda verksamheten är avgörande för vårdkvaliteten [1, 3]. Läkarmedverkan i hemsjukvården Läkarens roll i hemsjukvården är mindre definierad än för övriga yrkeskategorier och regleras av ett ramavtal mellan primärvård och kommun. Målet för samverkan sägs vara att finna så smidiga samverkansformer som möjligt med fokusering på en trygg och säker samt individuellt anpassad vård. Avtalet betonar att kontinuiteten i samverkan både vad gäller personal och tid har stor betydelse. Hembesök av läkare anses som en naturlig del av samverkan. I avtalet om läkarmedverkan fastställs också att avtalet skall följas upp genom gemensamma möten en gång per år samt vid särskilt uppkomna behov. I distriktsläkare Anders Hanssons avhandling Nya utmaningar, gamla strategier (2008), som handlar om allmänläkarens yrkesroll, betonas att den stora utmaningen i primärvården är att få olika yrkeskategorier att samarbeta i team för att hjälpa patienter med kroniska och psykosocialt komplicerade tillstånd. Men att diskutera nya strategier för samverkan är fortfarande ovanligt bland distriktsläkare (ibid.). En förklaring tror författaren ligger i läkarens traditionella yrkesroll, som till sin huvuddel är utformad på vårdcentralen utifrån individuella patientmöten [8]. För att ett teamarbete ska komma till stånd måste fördelarna för allmänläkarna bli uppenbara; ansvaret måste fördelas på fler personer, vilka kan ge varandra stöd. Dessutom behöver allmänläkare få ny kunskap och nya perspektiv från andra yrkesgrupper. Man kan också hitta bättre strategier för behandling och vård för att därmed förbättra kvalitet och patientsäkerhet. 4

9 Kartläggning av informationsflödet Då den basala omvårdnaden utförs av kommunens omvårdnadspersonal är det viktigt att sjuksköterskan överför den information som omvårdnadspersonalen behöver för att utföra bästa möjliga omvårdnad. Omvänt är omvårdnadspersonalens kunskap om vårdtagaren en viktig informationskälla för sjuksköterskan. För den medicinska vårdens helhet är det även viktigt att en informationskedja från och till behandlande läkare finns. Enligt Socialstyrelsens rapport Hemsjukvård i förändring är det svårt att vårda på ett tryggt och säkert sätt utan att ha tillgång till journaldokumentation dygnet runt [2]. Kommunens hemsjukvård, vårdcentralerna och sjukhusen har idag olika journalsystem som inte kan kommunicera. I Dagmaröverenskommelsen 2008 mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting sägs det att det är angeläget att med IT-stöd förbättra kommunikationen mellan alla vårdgivare. Det anses vara en angelägen uppgift för varje vårdgivare att med gemensamma rutiner klargöra hur informationen ska nå personalen [9]. De nya bestämmelserna i patientdatalagen tillåter informationsöverföring på elektronisk väg i en sammanhållen journal mellan vårdgivare. För att detta ska fungera krävs att datasystemen anpassas till varandra så att de kan kommunicera [2]. Socialstyrelsen konstaterar även att det i all hemsjukvård finns ett tydligt behov av att samordna insatserna kring patienten för att säkerställa patientsäkerheten en så kallad vårdplanering. Vårdplaneringar görs i stor utsträckning vid hemgång från slutenvården, men systematiska uppföljningar med anhöriga i hemmet är inte så vanliga. Med bättre information om vård och behandling till patient och anhöriga kan de göras mer delaktiga i vårdplaneringen och realistiska förväntningar skapas lättare. Ett sådant förfarande tydliggör patientens egen roll och medverkan, vilket gynnar patientens egenansvar för sin vård och behandling [2, 10]. I Socialstyrelsens lägesrapport om vård och omsorg 2008 refererar till en studie om hur de äldre upplever sin hälsa. I studien skattade de flesta sin hälsa som god även om de hade en hög förekomst av sjukdom och läkemedel. De som upplevde sig ha inflytande och en känsla av kontroll över sitt liv var generellt mer tillfreds med livet. Behovet av att kunna påverka är stort och kanske ännu viktigare för de äldre när beroendet av stöd ökar [1]. De äldre som vårdades av flera olika vårdgivare upplevde att det ofta var de själva som fick anpassa sig till den situationen de hamnat i. Socialstyrelsen fastslår att det inte är kommunens insatsutbud som ska styra äldrevården utan i stället ska vården styras av de behov som finns i befolkningen. Situationen i Tidan Hembesöken av läkare i hemsjukvården i Tidan har, liksom på många andra vårdcentraler, varit relativt få och mest av akut karaktär. Hembesöken har dessutom varit lågprioriterade och vi har upplevt brister i planering och uppföljning av den medicinska vården. Under slutet av 90-talet startades samverkansprojektet Optimal Äldrevård mellan Karlsborgs vårdcentral, kommunens äldrevård och medicinkliniken på 5

10 Kärnsjukhuset i Skövde med syfte att få till stånd en samsyn på viktiga medicinska tillstånd i äldrevården. Bakgrunden till projektet var en ökad medvetenhet om att många äldre och multisjuka patienter inte hade behov eller nytta av akuta medicinska insatser och alltför ofta skickades in till sjukhus i onödan. Under år 2008 gick även vårdcentralen Tidan med i detta projekt. Man hade då redan på sjukhemmet i Tidan påbörjat ett arbetssätt med ökad teamverksamhet och involvering av anhöriga. Då arbetssättet upplevdes som framgångsrikt önskade man överföra detta även till hemsjukvården. Syfte Kartlägga faktorer som förklarar brister i samarbetet mellan vårdcentralen och kommunens hemsjukvård för vårdcentralen Tidans upptagningsområde samt att utarbeta förslag till åtgärder som kan förbättra detta samarbete. Förbättringsförslagen ska också ge hemsjukvårdspatienten en ökad delaktighet och öka den medicinska säkerheten. Metod Öppna gruppintervjuer kompletterade med färdigställda följdfrågor gjordes med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Skövde kommun (enskild intervju), sex sjuksköterskor som arbetar dagtid/helg i hemsjukvården i Skövdes norra område och två sjuksköterskor som arbetar i kvälls- och nattpatrullen. En distriktsläkare och en sjuksköterska i hemsjukvården i Mariestad, en geriatriker och två sjuksköterskor i Närsjukvårdsteamet i Lidköping har också intervjuats. Intervjuerna utfördes av rapportförfattarna och handlade om samarbetet primärvård kommun och kommunens inre samarbete i Tidan och delvis även i Mariestad och Lidköping (bilaga 1). Fältanteckningar gjordes under intervjuerna och sammanfattades i nära anslutning till intervjuerna. En processkartläggning genomfördes med inriktning på samverkan vårdcentralen Tidan och hemsjukvården där det centrala var att följa informationsflödet mellan vårdgivarna som rör patienten. 6

11 Resultat Schematisk beskrivning av samverkan mellan primärvård och kommun kring vårdtagaren Det finns en komplex organisation kring patienten med många olika vårdkategorier som kan vara svår att överblicka. För att beskriva hur grundstrukturen kring patienten ser ut har vi valt att göra en schematisk översikt. Den visar det arbetssätt som man idag försöker följa i primärvård och kommun i vårdcentralen Tidans upptagningsområde [11]. Det centrala för oss var att se hur informationsflödet längs en patientresa ser ut. Var påbörjas ett dokument med information om patienten och vem/vilka ska det nå ut till? Vilken struktur är flödet styrt av? Innan en insats utförs ska information i flera steg föras vidare elektroniskt, genom papperskopia på journalanteckningar och/eller via muntlig rapportering. Vi ser även på översikten vilka möten som är grunden för planeringen av vården kring patienten, när de sker och vilka som deltar vid mötena. Nattpatrullens sjuksköterskor och undersköterskor deltar inte aktivt i vårdplaneringen, men är beroende av att information om planeringen finns lättillgänglig. Att olika vokabulär används i de olika organisationerna kan ge missförstånd i samarbetet, exempelvis har ett ord som vårdplanering och vårdplan inte alltid samma innebörd för de inblandade. Givetvis sker också ett stort informellt informationsutbyte mellan de olika vårdprofessionerna. Figur 1. Schematisk översikt över samarbetet mellan primärvården och kommunen kring hemsjukvårdspatienten Samordnad vårdplanering ett möte för planering av den fortsatta vården och omsorgen för patienten vid överföring till en annan vårdform, till exempel från länssjukvård till kommun. Här medverkar; patient; anhöriga; sjuksköterska, 7

12 biståndsbedömare, arbetsterapeut och sjukgymnast från kommunen; sjuksköterska från länssjukvården (om vårdplaneringen sker på sjukhus). Avstämningsmöte gemensamt möte varannan vecka där de olika professionerna i kommunen möts. Här medverkar omvårdnadspersonal, sjuksköterska, biståndsbedömare, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef för omvårdnadspersonalen. Uppföljande vårdplanering uppföljning av insatserna från kommunen görs av sjuksköterska och biståndsbedömare tillsammans med patient och eventuellt anhöriga och omvårdnadspersonal. Medicinsk vårdplan (bilaga 2) här medverkar patient, anhöriga, läkare från primärvården, sjuksköterska och omvårdnadspersonal från kommunen. Omvårdnadsplan insatser från HSL beviljade av sjuksköterska. Insatsplan insatser från SoL beviljade av biståndsbedömare. Hur fungerar informationsöverföringen i det praktiska arbetet? Vid diskussionsmöten med sjuksköterskorna och MAS framkommer att: Till stor del sker informationsutbytet mellan de olika vårdkategorierna idag via muntlig överföring. Så länge man inte har gemensam journal ska, enligt MAS, kopia på anteckning i läkarjournalen förmedlas av vårdcentralen och länssjukvården till ansvarig sjuksköterska. Vid planerade insatser sker en muntlig överföring av informationen mellan de olika sjuksköterskegrupper inom kommunen som arbetar dag-, natt- och helgpass. Vid de planerade besöken har man möjlighet att läsa i journalen innan man träffar vårdtagaren. Vid oplanerade och akuta insatser får sjuksköterskorna oftast förlita sig på information från omvårdnadspersonalen, vårdtagaren själv eller anhöriga. Att inte komma åt aktuell information från journalen innebär för sjuksköterskan att det kan vara svårt att känna sig professionell mot vårdtagare och anhöriga när man inte är tillräckligt uppdaterad. Dessbättre sker de flesta oplanerade kontakter via omvårdnadspersonal som känner vårdtagaren väl. Omvårdnadspersonalen saknar läs- och skrivbehörighet i kommunjournalen. De har inte möjlighet att själva gå in och läsa om vad som hänt vårdtagaren eller läsa omvårdnadsplaner och insatsplaner (som är de dokument) där man kan se vilka insatser som är beslutade inom HSL 8

13 respektive SoL. Omvårdnadspersonalen förlitar sig på muntlig överföring av informationen och till viss del på papperskopior av dokument. Rutinerna för hur informationen i praktiken ska nå ut är osäker och det är svårt att få den att nå alla berörda. Enligt MAS beror det på sekretesskäl att läsbehörighet ännu inte införts. En omorganisation i kommunen 2005 innebar att man övergick till en struktur med teamtänkande för de olika yrkeskategorierna. Sjuksköterska och biståndsbedömare kom inte längre att utgå från samma lokal som omvårdnadspersonalen, vilket innebar att det geografiska avståndet ökat. Möjligheten att träffas för dagliga rapporter mellan de vårdkategorier som är närmast vårdtagaren försvårades. Praktisk samverkan Skövde kommuns norra område För att få en uppfattning om hur samarbetet mellan kommun och primärvård fungerar i Skövde kommun bad vi sjuksköterskor på Norra området beskriva hur de upplever tillgängligheten till den vårdcentral man jobbar mot. Svaren varierade beroende av i vilken del av området man arbetar. Tillgängligheten upplevdes bättre i de yttre delarna av området: Här finns sedan länge rutiner med fasta rondtider och bra kontinuitet av läkare. Det är lätt att få telefonkontakt med sjuksköterska på vårdcentralen och även att, vid behov, nå läkare via telefon. Möjlighet att boka planerade och akuta hembesök finns, men utrymmet upplevs för litet. Återkopplingen har blivit bättre sedan hemsjukvården relativt kontinuerligt har försetts med journalkopior från vårdcentralen. Mot de mer centralt belägna vårdcentralerna var uppfattningen om tillgängligheten inte så enhetlig: Tillgängligheten upplevs delvis vara personbunden. Bemötandet bra men kan vara svårt att komma fram på telefon och svårt att nå läkare. Man har nyligen startat med fasta rondtider. Önskemål framkom om att vissa läkare insatser riktas mot hemsjukvården. Man upplever allmänt att det kan vara svårt att jobba mot flera vårdcentraler. Det kan även vara svårt för den som inte är omvårdnadsansvarig att se vilken läkare som är patientansvarig och vilken vårdcentral vårdtagaren tillhör. 9

14 Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen För att även få en uppfattning om hur man i mer ledande ställning ser på organisationen intervjuades Markku Nikula som är MAS i Skövde kommun. Under intervjun föreslogs följande huvudproblem vara avgörande för kvaliteten i samverkan mellan kommunen och primärvård: Komplexiteten som finns runt vårdtagaren och som orsakas av att det blivit många intressenter runt vårdtagaren som gör en bit var. Många olika kategorier av vårdfolk och konsulter kan försvåra arbetet. Revirtänkande mellan arbetsgrupperna runt vårdtagaren finns och skapar samarbetssvårigheter. Det ökade patientflödet har försvårat möjligheten till en bra samverkan kring vårdtagaren. Det geografiska avståndet mellan omvårdnadspersonalen och sjuksköterskan ökade vid en omorganisation 2005 samtidigt som sjuksköterskebemanningen minskade. Detta försvårar den naturliga dagliga kontakten mellan de båda vårdkategorier som är närmast vårdtagaren. Begreppet hemsjukvård är inte tillräckligt väl definierat. Det viktigaste forumet för samverkan i kommunen är, enligt MAS avstämningsmöten, de möten där den enskilde vårdtagarens behov diskuteras och samordnas. Här ska enhetschef för omvårdnadspersonalen, omvårdnadspersonal, sjuksköterska, biståndsbedömare, sjukgymnast och arbetsterapeut medverka. Mötena sker varannan vecka. Av insatserna kring vårdtagaren är % SoL-insatser och biståndsbedömda. Trots det är det mer tyngd i HSL-insatserna och de överordnas SoL-insatserna. Besluten är så kallade linjebeslut: enhetschefen för omvårdnadspersonalen får besluten om insatserna från sjuksköterska och biståndsbedömare. Enhetschefen ansvarar för att omvårdnadspersonalen informeras och att beslutade insatser blir utförda. MAS anser att kommunen i stort sett klarar att leva upp till sitt uppdrag. Han ser däremot en tydlig brist i uppföljningen av vården: För att förbättra uppföljningen måste sjuksköterskan som är omvårdnadsansvarig ges betydligt bättre möjlighet att utföra den uppgiften. 10

15 Förmodade orsaker till problem i vårdkedjan I vår kartläggning av hur samarbetet mellan hemsjukvårdens olika professioner fungerar har vi identifierat följande fem problemområden. Samarbete mellan vårdcentral och kommun Läkarna på vårdcentralen ges inte tillräckliga möjligheter att göra de hembesök som efterfrågas av hemsjukvården bland annat på grund av att rutiner kring hembesök saknas. Under helger, kvällar och nätter sker inga hembesök alls. När sjuksköterskan får dålig respons från primärvårdens läkare står hon inför valet att försöka lösa problemet själv eller kontakta slutenvården. Trots att hemsjukvårdspatienterna har en allt mer komplex sjukdomsbild och blivit allt fler, har patientgruppen fortfarande en förhållandevis låg prioritet i primärvården. Ett led i komplexiteten är att läkemedelsanvändningen för de som är 80 år och äldre ökat med 60 % de senaste 20 åren [1,12]. Äldrevårdsprojekt pågår för att försöka skynda på samverkan kring patientgruppen, men för att lyckas krävs intresse och engagemang särskilt från primärvårdens läkare. I det Vårdval som genomfördes i Västra Götalandsregionen under 2009 saknas ofta starka incitament för prioritering av äldrevård. Uppföljningsmöten mellan kommun och primärvård saknas i stort sett trots att både regionala och lokala avtal om samverkan finns sedan flera år. Här finns överenskommelser om att lokala träffar ska ske regelbundet för att utvärdera och vidareutveckla samverkansrutiner kring till exempel rondtider, hembesök, tillgänglighet med mera [3]. Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Det som främst försvårar samarbetet mellan sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen i kommunen är att dagliga möten för rapportering inte prioriteras tillräckligt. Det teamtänkande som införts inom varje personalgrupp idag har gjort att grupperna samlas i olika lokaler varvid det geografiska avståndet har blivit ett problem för den naturliga kontakten. Mycket av informationen förmedlas muntligt via telefon och ska sedan muntligt förmedlas vidare till fler personer. Omvårdnadspersonalens grupper har genom hopslagning blivit allt större och mer tidspressade. Kontinuiteten hos vårdtagaren har försvårats där mer personal är inblandad. Under de rapport- och planeringstider som finns för omvårdnadspersonalen på morgon och eftermiddag ska mycket information förmedlas på kort tid. 11

16 Informationsflödet Kommun, primärvård och landsting har alla olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra. Detta medför en tröghet i informationsöverföringen då man får förlita sig på papperskopior eller muntlig överföring. Tillgängligheten till information är begränsad också inom Skövde kommun då omvårdnadspersonalen saknar både läs- och skrivbehörighet i kommunens journalsystem. Även här får man förlita sig till kopior av journalanteckningar och till muntlig rapportering. Informationen riskerar att urholkas och förändras på sin väg mellan personalgrupperna. Sjuksköterskorna, som arbetar kväll, natt och helg i kommunen, har vid akuta besök begränsade möjligheter att få fram information om patienten då man oftast inte har tid att leta upp den lokal där den närmaste datorn finns, vilket kan vara 1 2 mil från patientens bostad. Här får man förlita sig på minnet från tidigare besök och den muntliga information man fått i samband med besöket. Att det på flera områden saknas enhetliga rutiner i sjuksköterskornas arbete, som till exempel hanteringen av mediciner för hemsjukvårdspatienten, gör att både informationsflöde och samarbete försvåras. Som exempel kan nämnas att man har olika rutiner för hur medicinlistor förvaras, vilket kan ställa till bekymmer för natt- och helgpersonalen särskilt när snabb kontakt behöver tas med akutvården. Icke-kommunicerande journalsystem, utestängande av omvårdnadspersonalen från journalen samt andra brister i informationsöverföringen gör att medicinska beslut fattas på otillräcklig grund. Patientens och anhörigas medverkan Patienter som är inskriven i hemsjukvården har en allt mer komplex sjukhistoria. Flera svårt sjuka patienter betraktas som utskrivningsklara från slutenvården. Många av de insatser som tidigare krävt sjukhusets resurser utförs idag i hemmet. Trots det görs hembesök av läkare väldigt sporadiskt, där man har möjlighet att tillsammans med patient och anhöriga gå igenom den medicinska vården,. För att kunna ta hänsyn till de förutsättningar man har i hemmet och anpassa vården efter individen krävs att både patient och anhörig erbjuds en aktiv medverkan i planeringen. Brister det i delaktigheten minskar patientens möjlighet till medbestämmande och man riskerar även att få en dålig förståelse från de anhöriga. Vid det gemensamma mötet krävs att tillräckligt med tid finns avsatt. Tidsbrist sätter patienten i underläge och viktig information kommer aldrig fram. Enhetliga rutiner för den gemensamma planeringen, där även läkare medverkar, finns inte idag. 12

17 Kommunens organisation Att man inom Skövde kommun har många olika chefer för personalgrupperna skapar en risk för brister i samverkan. På avstämningsmötena, som enligt MAS är det viktigaste forumet för samverkan kring patienten, finns sjuksköterska, omvårdnadspersonal, biståndsbedömare och rehabiliteringspersonal som alla har sin egen enhetschef, alltså fyra olika chefer. Över denna chefsnivå finns avdelningschefer och förvaltningschef. Uppdelningen av organisationen befrämjar revirtänkande, äventyrar samarbetet kring vårdtagaren och ökar risken för att helhetsperspektivet går förlorat. Hemsjukvård och hemtjänst som tillsammans ska samordna insatserna runt vårdtagaren har olika regelverk. Att man lyder under olika lagar ger upphov till en gråzon. Denna gråzon kan innebära att behov inte tillgodoses, då osäkerhet råder om man har rätt att bevilja vissa insatser och, i så fall, vem som ska fatta beslutet. De hjälpinsatser som beviljas av sjuksköterska och biståndsbedömare är även starkt styrda av det administrativa system man valt att använda i Skövde kommun. Styrningen är mest märkbar i biståndsbedömarens system som beviljar det sociala stödet. Insatssystemet, som är ekonomistyrt, har snäva marginaler både tidsmässigt och innehållsmässigt. Den formella strukturen ger inte något större utrymme för individuella valmöjligheter varken för vårdtagare eller för personal. Risken är att vårdtagaren tvingas anpassa sig till systemet istället för tvärtom och att fokuseringen på tid och ekonomi tenderar att ta över. Lösningsförslag Följande förslag bör vara praktiskt möjliga att genomföra på de angivna problemområdena. Samarbete primärvård kommun Öka de planerade hembesöken av läkare. En prioritering av hembesöken med befintliga resurser innebär naturligtvis nedprioritering av annan verksamhet, men ger istället färre akuta problem och en helt annan möjlighet att lära känna patienterna. Vid dessa hembesök behöver såväl anhöriga som omvårdnadspersonal vara med (bilaga 2). Upprätta en medicinsk vårdplan på patienterna i hemsjukvårdsområdet (bilaga 3). Sedan något år tillbaka har man på Tidans sjukhem arbetat med medicinska vårdplaner. I praktiken går det till så att man har ett möte 13

18 med patient, anhöriga, omvårdnadspersonal (som i bästa fall är patientens kontaktperson, vanligtvis en undersköterska), sjuksköterska och läkare. Där går man tillsammans igenom patientens levnadsöde och sjukhistoria, tar in synpunkter från anhöriga, går igenom läkemedelslistan och planerar den fortsatta vården. I den planeringen diskuteras vad som kan hända vid försämringar i tillståndet, i vilka situationer patienten kan ha nytta av att komma in på sjukhus och i vilka situationer det är bättre att stanna kvar i sitt boende. Under dessa samtal kommer det ofta fram något nytt som man inte kände till om patienten och som kan ge vårdteamet nya infallsvinklar i förståelsen av patienterna. Man upplever att arbetssättet gett en ökad trygghet för såväl patient, anhörig som vårdpersonal, att man i förväg tagit ställning till hur man ska hantera en försämring och att man getts möjlighet att få tala om döden som man annars sällan berör. På så sätt har de akuta problemen minskat i antal och även antalet akuta inskickanden till sjukhus har minskat sedan man systematiskt infört vårdplanering på sjukhemmet. Arbetssättet upplevs också ha gett en ökad värdighet i vården, speciellt av patienter med demenssjukdom, och underlättar ett gott bemötande i vården och omsorgen. Detta arbetssätt innebär ett försök till helhetsgrepp om patienten. Vad är viktigast för att patienten ska må så bra som möjligt? Vad behöver planeras för att livets slutskede ska bli tryggt och värdigt? I policydokumentet Bästa vård för de multisjuka äldre som upprättats av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SFG) och Svensk invärtesmedicinsk förening (SIM) betonas att vården bör utgå från ett situationsbaserat arbetssätt, till skillnad från det sjukdomsbaserade arbetssätt som dominerar i vården. Här krävs inte att man i första hand följer etablerade vårdprogram utan istället utgår från vad som är meningsfullt för just den här patienten [4, 13, 14]. Införa regelbundna möten mellan primärvård och kommun. På dessa möten följer man upp att den samverkan man har fungerar i praktiken. För att detta ska ge hållbara rutiner krävs att man vid dessa möten har ett engagemang och en aktiv medverkan av cheferna från både primärvården och kommunen. Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Prioritera fasta dagliga rapporttider mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Dessa förändringar skapar förutsättningar för ett välfungerande vårdteam kring patienten i hemsjukvården. 14

19 Informationsflödet Ge skriv- och läsbehörighet åt omvårdnadspersonalen i kommunjournalen. På så vis kan de som står närmast patienten i omvårdnaden lättare komma åt den information som de behöver i sitt arbete (är på gång i Skövde kommun). Ge distriktssköterskorna bärbara datorer. Under helgen och på natten har sköterskorna i praktiken inte tillgång till patientens journal eftersom man ofta inte befinner sig intill en lokal med dator kopplad till kommunens nätverk. Detta innebär en oacceptabel medicinsk säkerhetsrisk men utgör den verklighet som sköterskorna jobbar i. Lägesrapport november 2010 Redan i ett tidigt skede av projektet har det funnits med ett förslag på ett vårdplansdokument. Den ursprungliga vårdplanen används redan på äldreboendet. Vårdplanen har under tiden förändrats och anpassats till hemsjukvårdens behov. Vi har valt att kalla den Medicinsk vårdplan för hemsjukvården. Den finns nu inlagd som ett dokument i journalsystemet på vårdcentralen Tidan. Vi hade under hösten 2009 och våren 2010 möten på vårdcentralen där vi diskuterade hur man ska kunna genomföra rutinmässiga hembesök med möjlighet att vid behov genomföra en medicinsk vårdplanering. Utifrån de diskussioner som fördes har en beskrivning gjorts över hur hembesöken i hemsjukvården ska genomföras (bilaga 2). I juni 2010 ordnades ett första avstämningsmöte mellan vårdcentralen och kommunen tillsammans med MAS för genomgång av avtalet mellan organisationerna och diskussion om problemen i samarbetet på lokalnivå. 15

20 Slutsats För att hemsjukvården för de multisjuka äldre ska kunna förbättras krävs: Ett välfungerande vårdteam kring patienten med nära samverkan inom och mellan huvudmannagränserna med förbättrad kommunikation och där den medicinska informationen finns tillgänglig dygnet om. Att en medicinsk vårdplanering görs i hemmet tillsammans med patienten, anhöriga och vårdpersonal. En sådan planering förebygger onödiga medicinska åtgärder och minskar risken att patienten skall behöva dö i en ambulanstransport eller på en brits på akutmottagningen. Det ger också en ökad trygghet och säkerhet för såväl patient, anhöriga som vårdpersonal. Tid att mötas, tid att diskutera och planera, tid som med befintliga resurser måste tas från något annat, vilket i sin tur kräver tydliga prioriteringar. Vad är viktigt i vårt arbete? Vad ska vi lägga ner våra resurser och vårt engagemang på? På dem som ropar högst eller på de individer med de största medicinska behoven som ofta också har svagast röst? Ett förändrat arbetssätt där vi alla på lokalplanet, med engagemang, börjar här och nu kring patienten utan att invänta stora framtida, eventuella organisationsförändringar. Vad har vi lärt oss under detta arbete? Samarbetet i vården av äldre har tagit konkret gestalt för oss. Vi inser tydligare vikten av att alla i teamet känner sig involverade i och förstår syftet med den medicinska vårdplaneringen. Det krävs förändrade rutiner i samarbetet mellan primärvård och kommun och detta är ett ständigt pågående arbete där uthållighet krävs. 16

21 Referenslista 1. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre Lägesrapporter Stockholm: Socialstyrelsen, Art nr Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen Art nr Ekman M, Ahlberg BM, Huzzard T, Ek E. Innovationer i vårdens vardag De små stegens väg till förändring. Poland: Studentlitteratur; Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF) Svensk internmedicinsk förening (SIM). Bästa möjliga vård för multisjuka ett policydokument. Tillgänglig på Internet: %C3%A5rd%20f%C3%B6r%20de%20multisjuka%20%C3%A4ldre.pdf [Åtkomst ]. 5. Svenska Läkaresällskapet. Multisjuklighet och multimedicinering hos äldre. Läkardagarna; april 2010; Örebro. 6. Johansson Lennarth. Dags att kasta ut Beställar utförarmodellen i äldreomsorgen!? Demens 2006; 10(1): SOU 2008:126. I den äldres tjänst. Äldreassistent ett framtidsyrke. Stockholm: Socialdepartementet, Hansson A. Nya utmaningar, gamla strategier om distriktsläkaren yrkesroll och attityder till samarbete [Internet] Tillgänglig på Internet: [Åtkomst ]. 9. Primärvården, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg. Rutiner för Samordnad vårdplanering Skaraborg mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal vård och omsorg. Mariestad: Regiontryckeriet, Samverkan mellan vårdgivare. 4 5 maj 2006; Göteborg. Bilaga till Socialmedicinsk tidskrift Bergman B, Klefsjö B. Kvalitet från behov till användning. Upplaga 4:2. Lund: Studentlitteratur; Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Stockholm: Socialstyrelsen Art nr Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg. Vårdprogram demens. Mariestad: Regiontryckeriet, Socialstyrelsen. Läkemedelshantering av äldre i hemsjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen Art nr

22 Bilaga 1 Exempel på samverkansformer som finns idag: För att få en uppfattning om vilka samverkansformer som finns gjorde vi under våren 2009 studiebesök i Mariestad och Lidköping. I Mariestad startades ett projekt 2007 för att förbättra kommunikationen mellan vårdcentralerna och hemsjukvården. Man såg problem i kontinuiteten med läkarkontakt enbart när problem uppstod och att olika läkare blev involverade som inte hade kännedom om patienten. Man valde en organisation där en primärvårdsläkare på halvtid arbetar mot hemsjukvårdens tre distrikt. Två heldagar varje vecka är avsatta för ronder och hembesök och tid finns för telefonkontakt före helg. På vårdcentralen fungerar en sjuksköterska som samordnare mellan läkaren och sjuksköterskorna i hemsjukvården. I Lidköping startade man 2008 Närsjukvårdsteamet Västra Skaraborg. I närsjukvården ingår sex kommuner, primärvården och slutenvården. En läkare och två sjuksköterskor anställdes av primärvården. Syftet var att skapa en samsyn runt den multisjuke patienten oavsett huvudman och kunna ge rätt vård, vid rätt tid och på rätt plats. Inskrivning i teamet görs efter en vårdbehovsbedömning. Under inskrivningstiden tar teamläkaren över patientansvaret från läkaren på vårdcentralen. Hembesök görs vid behov och man finns tillgänglig på telefon på dagtid. Fyra vårdplatser inom slutenvården och en korttidsplats i varje kommun finns vid behov tillgängliga. Man strävar efter en inskrivningstid på max 8 veckor och klarar som mest att ha patienter inskrivna. Man strävar även efter att få en ömsesidig informationsöverföring över vårdgivargränserna och därmed ett fungerande nätverk kring patienten. Dokumentationen sker i primärvårdens journalsystem och anteckningarna faxas. Önskemål finns om en klinisk portal där alla kan se informationen i samma system.

23 Bilaga 2 Genomförande av hembesök hos de patienter där vårdcentral och kommun samarbetar: Sjuksköterskan i hemsjukvården inventerar i samråd med läkaren behovet av hembesök i respektive område, förslagsvis på rondtid. Sjuksköterskan i hemsjukvården lämnar en lista på de patienter som är inskrivna i hemsjukvården till sekreteraren på vårdcentralen en gång per kvartal. På listan anges vilka som är aktuella för hembesök och vem som är ansvarig läkare. Kontroll görs av sekreteraren att de som är aktuella för hembesök finns med på väntelistan och att markering finns för att hembesök ska planeras. Väntelistan lämnas en gång per månad till respektive läkare som bedömer om hembesök ska bokas. Tid bokas, där tiden för resa till hemmet måste beaktas. Senaste tiden på dagen för hembesök är kl 14:00. Kallelse skickas av sekreterare på vårdcentralen till patienten och kopia lämnas till sjuksköterskan i hemsjukvården. Sjuksköterskan i hemsjukvården informerar anhöriga och stämmer av med anhöriga och patient att tiden passar. Sjuksköterskan i hemsjukvården informerar den kontaktperson i kommunen som ska medverka vid besöket. Genomgång av information och förberedelse görs av sjuksköterskan i hemsjukvården och läkaren gemensamt ca en vecka före hembesöket, förslagsvis på rondtid. Angående hembesök för uppföljning dessemellan eller akuta besök bedöms det av sjuksköterskan i hemsjukvården och läkaren efter behov. Vid hembesöket görs: - Medicinsk bedömning. - Genomgång av läkemedelslista. Om patienten har fyra läkemedel eller fler bedöms behov av ApoDos. - Genomgång av om kommunens hjälpinsatser överensstämmer med det medicinska tillståndet. - Medicinsk vårdplan fylls i då det bedöms vara av värde. Vårdplansdokumentet skrivs ut i tre kopior; en lämnas i hemmet, en till kommunens journal och en till primärvårdens journal. Dokumentet finns inlagt i vårdcentralens journalsystem. Tidan

24 Bilaga 3 Medicinsk vårdplan för hemsjukvården Patient: Personnummer: Datum: Närvarande vid medicinsk vårdplan: Social bakgrund och familj: Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar: Åtgärder vid eventuell försämring:

25 Bilaga 3 Konstaterande av dödsfall: Viktigt att tänka på: Läkemedel: var god se läkemedelslista.

26 FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, Skövde E-post: Hemsida:

INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND

INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND INRIKTNINGSDOKUMENT FO R PRIMÄ RVÄ RDEN I LÄNDSTINGET SO RMLÄND Detta dokument baseras på Landstingets strategiska mål, som beslutas av Landstingsfullmäktige i landstingsbudgeten och som är styrande för

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Länsövergripande överenskommelse om palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i Örebro län

Länsövergripande överenskommelse om palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rubrik specificerande dokument Överenskommelse kring palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Omfattar område/verksamhet/enhet Palliativ vård Sidan 1 av 4 Upprättad av (arbetsgrupp

Läs mer

Äldre personer med missbruk

Äldre personer med missbruk Äldre personer med missbruk Rutiner för samverkan Ledningsgruppen för social-och fritidsförvaltningen 2014-09-22 Ledningsgruppen för omsorgsförvaltningen 2014-04-10 Innehåll 1 Uppdraget 5 1.1 Mål med

Läs mer

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell Solveig Sundh och Annika Friberg www.visamregionorebro.se En del i regeringens äldresatsning 2010-2014 Bättre liv för sjuka äldre Syfte med försöksverksamheten

Läs mer

2013-04-02. Hemsjukvård 2015. delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient. Gunnel Rohlin. Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1

2013-04-02. Hemsjukvård 2015. delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient. Gunnel Rohlin. Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1 2013-04-02 Hemsjukvård 2015 delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient Gunnel Rohlin Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1 HEMSJUKVÅRD 2015 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BESLUT OM HEMSJUKVÅRD...

Läs mer

Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg

Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg Frågorna ställs som öppna och de svarsalternativ som presenteras nedan är avsedda för att snabbt kunna markera vanligt förekommande svar. Syftet är alltså inte

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

KVALITETSKRITERIER FÖR PERSONLIG ASSISTANS SOM UTFÖRS AV ÖSTRA GÖINGE KOMMUN

KVALITETSKRITERIER FÖR PERSONLIG ASSISTANS SOM UTFÖRS AV ÖSTRA GÖINGE KOMMUN Produktion KVALITETSKRITERIER FÖR PERSONLIG ASSISTANS SOM UTFÖRS AV ÖSTRA GÖINGE KOMMUN Kriterierna gäller från 2009-10-01 Storgatan 4 280 60 Broby Växel: 044-775 60 00 Fax: 044-775 62 90 Plusgiro: 8 46

Läs mer

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: 2008-2009. Upprättad

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: 2008-2009. Upprättad Projektplan Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende 071128 förstärkt läkartillgång i ordinärt boende.doc Upprättad Ansvarig: Projektledare Bertil Siöström Förvaltning: Malmö stad, Kirsebergs stadsdelsförvaltning

Läs mer

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen 2014-11-19 Beslutad av 1(6) Ninette Hansson MAS Gunilla Ahlstrand Enhetschef IFO Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård Denna

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Dokumentets namn Riktlinje gällande egenvård, bedömning, planering och samverkan Riktlinje gällande egenvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Utgåva nr 2 Datum 090924 sida

Läs mer

Utökade läkarinsatser genom hembesök till personer i ordinärt boende med hemsjukvård.

Utökade läkarinsatser genom hembesök till personer i ordinärt boende med hemsjukvård. Rapport 2008:08 Utökade läkarinsatser genom hembesök till personer i ordinärt boende med hemsjukvård. En utvärdering Januari 2008 FoU Välfärd Margareta Hansson FoU-samordnare Innehåll Sammanfattning 3

Läs mer

Samverkansrutin Demens

Samverkansrutin Demens Samverkansrutin Demens I Vellinge kommun Samverkan mellan kommun, primärvård och specialistvård Lokal samverkansrutin Bakgrund: Demenssjukdomar är sjukdomar som leder till kraftiga försämringar i människans

Läs mer

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Rutin vid hjärtstopp.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Rutin vid hjärtstopp. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 19 Rutin vid hjärtstopp. 2 Innehållsförteckning 19. Hjärtstopp...3 19.2 Bakgrund...3 19.3 Etiska riktlinjer för hjärtstopp i kommunal hälso- och sjukvård...3

Läs mer

Bilaga 16 till kundval hemtjänst Speciella frågeställningar

Bilaga 16 till kundval hemtjänst Speciella frågeställningar Bilaga 16 sida 1 (6) Bilaga 16 till kundval hemtjänst Speciella frågeställningar Bilaga 16 sida 2 (6) Hemrehabilitering Plus Beställarens rehabiliteringsverksamhet bedriver Hemrehabilitering Plus som är

Läs mer

Projektplan. för PNV

Projektplan. för PNV Projektplan för PNV ( Patient Närmre Vård) Eva Müller Avdelningschef Vårdenheten avd 15 2005-06-06 1 Innehållsförteckning Bakgrund sid. 3 Syfte sid. 4 Metod sid. 4 Kostnader sid. 5 Tidsplan sid. 5 Referenslista

Läs mer

När vården flyttar hem. Den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterska i vårdens paradigmskifte

När vården flyttar hem. Den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterska i vårdens paradigmskifte När vården flyttar hem Den kommunala hälso- och sjukvårdens sjuksköterska i vårdens paradigmskifte Arbetsgrupp Robin Åberg Marianne Brindbergs Tina Kall Haide Gårdlind Mellgren Rapporten: När vården flyttar

Läs mer

sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r

sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r Avancerad sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r ASIH Tullinge - Botkyrka och Huddinge ASIH Handen ASIH Nynäshamn ASIH Tyresö ASIH Södertälje att välja avancerad sjukvård

Läs mer

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun 2015-02-18 Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun Vad är Link? Link är ett verktyg/system för att förenkla den samordnade vårdplaneringen mellan slutenvården, kommunen och primärvården.

Läs mer

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE INFORMATION TILL DIG SOM ÄR HEMSJUKVÅRDSPATIENT, FÅR REHABILITERINGSINSATSER OCH/ELLER HJÄLPMEDEL Socialnämnden 2011-10-19(rev 2013-01-14) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare...

Läs mer

Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH - teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Norrköping och Söderköping

Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH - teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Norrköping och Söderköping Samverkansdokument för vårdens övergångsställen Giltig from: 2013-02-13 Giltig tom: 2014-01-01 Fastställt av: Samverkansrådet Diarienummer: NSÖ 2013-58 Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård

Läs mer

Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal

Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal 1 ( 7) Social dokumentation - Riktlinjer för Vård- och omsorgspersonal Innehåll Sida Om dokumentation 2 Individuell planering 2 Därför är dokumentation viktigt 2 Vi kan ta del av dokumentationen 2 Förberedelser

Läs mer

Anslutna till specialiserad palliativ vård

Anslutna till specialiserad palliativ vård PM namn: Vård i livets slut. Hemsjukvård, primärvård i Blekinge Ägare Landstinget, Kommunerna Förvaltningschef: Anders Rehnholm Förvaltning: Primärvårdsförvaltningen, Äldreförvaltningarna Godkänt datum:

Läs mer

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Riktlinje med rutiner Utgåva nr 1 sida 1 av 5 Dokumentets namn Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Utfärdare/handläggare

Läs mer

Att få med läkarna på tåget

Att få med läkarna på tåget Att få med läkarna på tåget Insatser för att öka läkarmedverkan vid vårdplaneringar i Uppsala län Barbro Nordström och Christina Mörk allmänläkare i Uppsala Vårdplanering - olika begrepp Omvårdnadsplanering

Läs mer

Mobil Närvård Skaraborg

Mobil Närvård Skaraborg Välkomna Mobil Närvård Skaraborg Bakgrund 96.000 invånare 6 kommuner 10 vårdcentraler varav 4 privata Skaraborgs sjukhus Lidköping Startskottet för Närvård västra Skaraborg år 2001 Ledningsgruppen träffas

Läs mer

Projektplan Samordnad vårdplanering

Projektplan Samordnad vårdplanering 1 Projektplan Samordnad vårdplanering Enligt lagstiftningen har regionen och kommunen en skyldighet att erbjuda patienterna en trygg och säker vård efter utskrivning från regionens slutna hälso- och sjukvård

Läs mer

Inför start. 3. Finns en avskild arbetsstation/arbetsplats med telefon och dator?

Inför start. 3. Finns en avskild arbetsstation/arbetsplats med telefon och dator? Inför start Inför start av att etablera en tydlig utskrivningsprocess kan följande frågor vara bra att diskutera och ta ställning till. Frågorna handlar om hur arbetet ska organiseras och vilka kompetenser

Läs mer

Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården

Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården Datum Mall till lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården 1. Parter Vårdenhetens namn och ort: Kommunens namn: 2. Avtalstid Avtalet gäller

Läs mer

Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06

Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06 Politisk viljeinriktning för Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella utvärdering 2013 Antagen av Samverkansnämnden 2013-12-06

Läs mer

Uppdragsdirektiv. Delprojekt Vårdplanering/Informationsöverföring. Värdig ÄldreVård 2012

Uppdragsdirektiv. Delprojekt Vårdplanering/Informationsöverföring. Värdig ÄldreVård 2012 Delprojekt Värdig ÄldreVård 2012 2(8) 1. GRUNDLÄGGANDE INFORMATION... 3 1.1. BAKGRUND... 3 1.2. IDÉ... 4 1.3. SYFTE... 4 2. MÅL... 4 2.1. UPPDRAGSMÅL... 4 2.2. EFFEKTMÅL... 4 3. KRAV PÅ UPPDRAGET... 4

Läs mer

Stockholms lins landsting

Stockholms lins landsting Stockholms lins landsting Landstingsradsberedningen i(d SKRIVELSE 2015-08-19 LS 2015-0298 Landstingsstyrelsen Motion 2015:7 av Pia Ortiz Venegas m.fl. (V) om att införa mobila geriatriska team Föredragande

Läs mer

Palliativ vård uppdragsbeskrivning

Palliativ vård uppdragsbeskrivning 01054 1(5) TJÄNSTESKRIVELSE Regionkontoret Hälso- och sjukvård Datum Diarienummer 2014-04-01 HSS130096 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Palliativ vård uppdragsbeskrivning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen

Läs mer

TID. efter behov. » kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor. Beställd tid i äldreomsorgen 1

TID. efter behov. » kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor. Beställd tid i äldreomsorgen 1 TID efter behov» kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor Beställd tid i äldreomsorgen 1 Sammanfattning 3 Förutsättningar 4 Bakgrund 4 Problemformulering 5 Syfte 5 Avgränsningar 5 Kartläggning

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Meddelandeblad. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egenvård

Meddelandeblad. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av egenvård Meddelandeblad Berörda: nämnder med ansvar för äldre- och handikappomsorg enl. SoL och LSS, landsting och kommuner (sjukvårdshuvudmän), enskilda vårdgivare, enskilda verksamheter enl. SoL och LSS, samverkansnämnder,

Läs mer

Planering inom Socialförvaltningen i händelse av pandemi

Planering inom Socialförvaltningen i händelse av pandemi 2006-09-29 reviderad 2008-11-27 Planering inom Socialförvaltningen i händelse av pandemi Bakgrund Influensa är en virusorsakad sjukdom och som sprids mellan människor och där man varje år har en mer eller

Läs mer

Rutin för hemrehabilitering

Rutin för hemrehabilitering 1(5) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2008-01 Gäller från och med: 2008-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Anette Björk, Enhetschef

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen Vård- och omsorgsförvaltningen i Ulricehamns kommun 1 av 5 Innehåll 1. Bakgrund...

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer

Läs mer

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre LILLA EDETS KOMMUN KommunRehab Sjukgymnastik/Arbetsterapi En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre Nytt arbetssätt för att förbättra kvaliteten på rehabiliteringen riktat mot personer

Läs mer

Projekt: Fallprevention Svedala kommun

Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projektperiod: 110901-121231 Projektledare: Sofia Fredriksson, Leg sjukgymnast Projektansvarig: Anita Persson, Mas Yvonne Lenander, Enhetschef Hemsjukvården Beskrivning

Läs mer

2008-06-16 Reviderad 2013-01-03. Riktlinjer Demensvård

2008-06-16 Reviderad 2013-01-03. Riktlinjer Demensvård 2008-06-16 Reviderad 2013-01-03 Riktlinjer Demensvård 2(9) Innehållsförteckning Riktlinjer Demensvård... 1 Innehållsförteckning... 2 Inledning... 3 Demenssjukdom... 3 Befolkningsstruktur 4 Demensvård.4

Läs mer

Är primärvården för alla?

Är primärvården för alla? Länsförbundet Rapport 2011 i Stockholms län Är primärvården för alla? Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor (MAS) om primärvården för personer med utvecklingsstörning och autism I n l e d n i n g Våra medlemmar

Läs mer

Samverkansrutin mellan ASIH och hemtjänsten i Solna 15-09-25 SID 1 (10)

Samverkansrutin mellan ASIH och hemtjänsten i Solna 15-09-25 SID 1 (10) Samverkansrutin mellan ASIH och hemtjänsten i Solna 15-09-25 SID 1 (10) Innehåll Rutin för samverkan mellan ASIH och hemtjänsten i Solna... 3 Bakgrund:... 3 Inskrivning... 3 Samordnad Individuell Plan

Läs mer

2012-06-15 2013-045.26 2012-09-01. Landstinget och kommunerna i Västmanland. Yvonne Winroth. VKL:s styrelse

2012-06-15 2013-045.26 2012-09-01. Landstinget och kommunerna i Västmanland. Yvonne Winroth. VKL:s styrelse Dokumentnamn: Definitioner och ansvarsfördelning (bil till avtal om kommunalisering av hemsjukvård i Västmanlands län) Dokumentnummer: Version: Datum: VKL:s diarienummer: 2012-06-15 2013-045.26 Gäller

Läs mer

Äldreprogram för Sala kommun

Äldreprogram för Sala kommun Äldreprogram för Sala kommun Fastställd av kommunfullmäktige 2008-10-23 107 Revideras 2011 Innehållsförteckning Sid Inledning 3 Förebyggande insatser 3 Hemtjänsten 3 Hemtjänst och hemsjukvård ett nödvändigt

Läs mer

Palliativ vård. Vård vid. slutskede

Palliativ vård. Vård vid. slutskede Palliativ vård Vård vid slutskede Grafisk produktion: Mediahavet Foto: Cia Lindkvist/Mediahavet att leva tills man dör Palliativ vård handlar om sjukdomar som vi inte kan läka och hela. Inför svår sjukdom

Läs mer

Kvalitetskrav för utförare av hälso- och sjukvårdsuppgifter

Kvalitetskrav för utförare av hälso- och sjukvårdsuppgifter Kvalitetskrav för utförare av hälso- och sjukvårdsuppgifter Skara 2012-11-21 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Skara kommun har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. Ansvaret omfattar den kommunala hälso- och sjukvården

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen, Örebro län samt Karlskoga lasarett

Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen, Örebro län samt Karlskoga lasarett 2002-05-14 REV 2008-11-17 1 (5) REV 2012-05-09, 2012-05-09 Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna och primärvården i västra länsdelen, Örebro län samt Karlskoga lasarett Inledning Palliativ

Läs mer

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutin för egenvård Gäller för Personal inom omsorgsförvaltningen Samverkan Plats i ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller från datum 2014-10-13

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland. enligt

Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland. enligt Överenskommelse om rutin för samordnad habilitering och rehabilitering mellan Landstinget Halland och kommunerna i Halland enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:20 Slutversion 2009-06 2 Bakgrund

Läs mer

Riktlinjer för social dokumentation

Riktlinjer för social dokumentation Riktlinjer för social dokumentation Februari 2011 1 Juni 2011 Inledning Omvårdnadsförvaltningens Riktlinjer för social dokumentation reglerar hur genomförandet av beviljade insatser till äldre personer

Läs mer

ÖVERENSKOMNA RUTINER AVSEENDE BETALNINGSANSVARSLAGEN OCH SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING I SLUTEN VÅRD

ÖVERENSKOMNA RUTINER AVSEENDE BETALNINGSANSVARSLAGEN OCH SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING I SLUTEN VÅRD ÖVERENSKOMNA RUTINER AVSEENDE BETALNINGSANSVARSLAGEN OCH SAMVERKAN VID IN- OCH UTSKRIVNING I SLUTEN VÅRD Utarbetade av landstinget i Kalmar län och länets kommuner i samverkan Reviderade av Mall-gruppen

Läs mer

Information om ärendet har getts programberedningen för äldre och multisjuka. godkänna den reviderade överenskommelsen mellan Stockholms

Information om ärendet har getts programberedningen för äldre och multisjuka. godkänna den reviderade överenskommelsen mellan Stockholms SJUKVÅRDSUTSKOTTET STOCKHOLMS STAD OCH EKERÖ 2009-10-12 P 10 1 (2) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning TJÄNSTEUTLÅTANDE 2009-09-15 HSN 0909-0849 Handläggare: Marie-Louise Fagerström Överenskommelse

Läs mer

Flödesschema från ansökan till flytt till VÅBO 2012-01-23, reviderad 2013-08-29 GN/PH

Flödesschema från ansökan till flytt till VÅBO 2012-01-23, reviderad 2013-08-29 GN/PH Flödesschema från ansökan till flytt till 2012-01-23, reviderad 2013-08-29 GN/PH Vem: Bistånds -handläggare : Ta emot ansökan Skicka broschyr till VT med info om Boka tid för hembesök Inleda ärende i Utreda

Läs mer

Sammanställning av anteckningar från grupparbete om personcentrerad vård 17 mars 2015 Linköping

Sammanställning av anteckningar från grupparbete om personcentrerad vård 17 mars 2015 Linköping Sammanställning av anteckningar från grupparbete om personcentrerad vård 17 mars 2015 Linköping 1(6) Frågeställningarna: Hur påverkar personcentrerad vård professionerna sjuksköterskan, barnmorskan, biomedicinska

Läs mer

2012-06-15. Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel

2012-06-15. Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland. Läkemedel och äldre MÅL. LMK - satsning på äldre och läkemedel Uppföljning av läkemedel och äldre i Sörmland Leg. apotekare Rim Alfarra Leg. apotekare Cecilia Olvén Läkemedelskommittén Sörmland Läkemedel och äldre LMK - satsning på äldre och läkemedel MÅL Öka kunskapen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009 Pernilla Edström, Göteborgsregionen Helena Mårdstam, Göteborgsregionen Anders Paulin, Fyrbodal Kerstin Sjöström, Skaraborg Yvonne Skogh

Läs mer

Vision för Kärnsjukhuset Skövde

Vision för Kärnsjukhuset Skövde Vision för Kärnsjukhuset Skövde maj 2011 Vision för Skaraborgs Sjukhus 2011-05-04 Inledning 3 Kärnsjukhuset i Skövde ett viktigt nav 4 Större självständighet för alla sjukhus 4 Brett basutbud på närsjukhusen

Läs mer

Rätt information på rätt plats och i rätt tid (SOU 2014:23) remissvar

Rätt information på rätt plats och i rätt tid (SOU 2014:23) remissvar SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN 2 september 2014 SN-2014/2986.145 1 (7) HANDLÄGGARE Christina Ring 08-535 378 15 christina.ring@huddinge.se Socialnämnden Rätt information på rätt plats och i rätt

Läs mer

STOCKHOLM 2010-09-08 Tio steg mot en äldresjukvård i världsklass

STOCKHOLM 2010-09-08 Tio steg mot en äldresjukvård i världsklass SOCIALDEMOKRATERNA I STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING STOCKHOLM 2010-09-08 Tio steg mot en äldresjukvård i världsklass 2 (10) TIO STEG MOT EN ÄLDRESJUKVÅRD I VÄRLDSKLASS Befolkningen inom Stockholms läns landsting

Läs mer

Kontaktman inom äldreomsorg

Kontaktman inom äldreomsorg Kontaktman inom äldreomsorg Oktober 2004 Christina Julin Elizabeth Kisch Juvall 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID 1. Sammanfattning 3 2. Process kontaktmannaskap 3 3. Syfte 3 4. Metod 3 5. Resultat av enkätundersökning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan

Läs mer

för 3. Mer tid med patienter och mindre till administration. - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre tid på prislistor

för 3. Mer tid med patienter och mindre till administration. - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre tid på prislistor för 3. Mer tid med patienter och mindre till administration. - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre tid på prislistor Sammanfattning Mycket av det Alliansen har gjort vad gäller valfrihet

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Rehabiliteringsprocessen Fastställd av vård- och omsorgsnämnden 2011-02-16 1(7) Elisabeth Fagerström 046-35 55 58 elisabeth.fagerstrom@lund.se Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Bakgrund En utredning

Läs mer

RUTINER FÖR INTERN KOMMUNIKATION

RUTINER FÖR INTERN KOMMUNIKATION Reviderad 101108 VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFÖRVALTNINGEN BA 090916 RUTINER FÖR INTERN KOMMUNIKATION Biståndsärende bedömer och beslutar efter ansökan från den enskilde. n skickar uppdraget till enhetschefen

Läs mer

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Vårdsamverkansgruppering Skaraborg Kontaktperson Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette Andersson Avgränsning:

Läs mer

Definition och beskrivning av olika insatser Regler, rutiner och samverkan mellan biståndshandläggare och anordnare

Definition och beskrivning av olika insatser Regler, rutiner och samverkan mellan biståndshandläggare och anordnare Februari 2007 Hemtjänst, ledsagning, avlösning Definition och beskrivning av olika insatser Regler, rutiner och samverkan mellan biståndshandläggare och anordnare 1. Hemtjänst 1.1 Kunddebiterad tid sid

Läs mer

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun 1(5) 4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Uppsökande verksamhet och Nödvändig tandvård

Uppsökande verksamhet och Nödvändig tandvård Reviderad 20120102 Uppsökande verksamhet och Nödvändig tandvård Bakgrund Ett ekonomiskt stöd för tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder infördes den 1 januari 1999. Detta stöd administreras

Läs mer

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta:

Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Prestationsmål 2013 Årligen kommer nya prestationsmål från SKL och Socialdepartementet. För mätperioden 1/9-2012 till 30/9 2013 gäller detta: Optimal läkemedelsbehandling: Minskning av olämpliga läkemedel

Läs mer

Delprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar

Delprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar P R O J E K T N A M N U T G Å V A D A T U M D I A R I E N R Delprojektplan Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar Syfte: Skapa möjligheten att använda tekniska lösningar som ett komplement vid vårdplaneringar

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Policys. Vård och omsorg

Policys. Vård och omsorg LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET Policys Vård och omsorg 2010/2011 Antagen av vård- och omsorgsnämnden 2010-08-26 ( 65) Reviderad av vård- och omsorgsnämnden 2013-12-19 (Policy för insatser och vårdåtgärder)

Läs mer

Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring

Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Riktlinjer Samtycke vid direktåtkomst till sammanhållen journalföring Version 3 2014-12-23 Riktlinjerna är upprättade av medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering

Läs mer

Bedömning av egenvård och hälso- och sjukvårdsuppgifter. 2012-05-01 Överenskommelse mellan kommunerna i Västernorrland och Landstinget Västernorrland

Bedömning av egenvård och hälso- och sjukvårdsuppgifter. 2012-05-01 Överenskommelse mellan kommunerna i Västernorrland och Landstinget Västernorrland Bedömning av egenvård och hälso- och sjukvårdsuppgifter 2012-05-01 Överenskommelse mellan kommunerna i Västernorrland och Landstinget Västernorrland Innehållsförteckning Sida: 1. Inledning... 3 2. Syfte...

Läs mer

VERKSAMHETSBESKRIVNING ÄLDREFÖRVALTNINGEN

VERKSAMHETSBESKRIVNING ÄLDREFÖRVALTNINGEN 2015-03-01 VERKSAMHETSBESKRIVNING ÄLDREFÖRVALTNINGEN 2015-03-01 RONNEBY KOMMUN Verksamhetsbeskrivningens syfte Dokumentet ska klargöra varför vi finns till och för vilka samt vilka resurser som finns i

Läs mer

Är primärvården för alla?

Är primärvården för alla? Länsförbundet Rapport 2011 i Stockholms län Är primärvården för alla? Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor (MAS) om primärvården för personer med utvecklingsstörning och autism 2 I n l e d n i n g Våra

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

Rutin RUTIN FÖR SOCIAL DOKUMENTATION OCH KOMMUNIKATION

Rutin RUTIN FÖR SOCIAL DOKUMENTATION OCH KOMMUNIKATION Rutin Dokumenttyp: Rutin Beslutat av: Förvaltningschef Fastställelsedatum: 2011-03-29 Ansvarig: Verksamhetschef Revideras: årligen Följas upp: årligen RUTIN FÖR SOCIAL DOKUMENTATION OCH KOMMUNIKATION Innehåll

Läs mer

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund

Läs mer

Syfte En god munhälsa betyder mycket för välbefinnandet. I samband med sjukdom och funktionshinder ökar risken för skador i munnen.

Syfte En god munhälsa betyder mycket för välbefinnandet. I samband med sjukdom och funktionshinder ökar risken för skador i munnen. 20130101 Uppsökande verksamhet och Nödvändig tandvård Bakgrund Ett ekonomiskt stöd för tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder infördes den 1 januari 1999. Detta stöd administreras av landstinget.

Läs mer

Äldreomsorgsverksamheten

Äldreomsorgsverksamheten Äldreomsorgsverksamheten Lagar Det två viktigaste lagarna som styr vård och omsorg är Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt Socialtjänstlagen (SOL). Hälso- och sjukvårdslagen reglerar all verksamhet inom

Läs mer

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1 2013-12-10 Dnr VLL 1757-2013 Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1. Bakgrund Länssamordningsgruppen, LSG, beslutade

Läs mer

bildarkivet.se, fotograf Stephan Berglund

bildarkivet.se, fotograf Stephan Berglund bildarkivet.se, fotograf Stephan Berglund Så vill vi ha Flens kommuns äldreomsorg i framtiden 2008 2012 Är du intresserad av en god äldreomsorg i Flen? Vi politiker hoppas att du som bor i Flens kommun

Läs mer

Stöd och service för äldre I Torsås Kommun. vi informerar..

Stöd och service för äldre I Torsås Kommun. vi informerar.. Stöd och service för äldre I Torsås Kommun vi informerar.. Innehållsförteckning Sida Värdegrund 3 Stöd och service till äldre i Torsås kommun 3 Ansökan om insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) 3 Taxor

Läs mer

DELEGERING HÄLSO- & SJUKVÅRD. Uppdaterad 2015-06-17 DOKUMENT ANSVARIG: MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

DELEGERING HÄLSO- & SJUKVÅRD. Uppdaterad 2015-06-17 DOKUMENT ANSVARIG: MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA HÄLSO- & SJUKVÅRD DOKUMENT ANSVARIG: MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA Uppdaterad 2015-06-17 HÄLSO & SJUKVÅRDSUPPGIFTER 2 (10) INNEHÅLLSFÖRTECKNING ALLMÄNT... 3 BEGREPPSFÖRKLARING... 4 FORMELL KOMPETENS...

Läs mer

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Samverkansprojekt Sollefteå sjukhus - slutenvården Primärvård i Sollefteå och Kramfors kommun Äldreomsorgen i Sollefteå och Kramfors kommun Pågår april

Läs mer