Bättre vård i hemmet. FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

Transkript

1 Bättre vård i hemmet FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Marita Johansson, distriktssköterska, Skövde kommun Solveig Wanland, distriktsläkare, Vårdcentralen Tidan

2 Rapport 2011:5 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Svante Lifvergren, överläkare, utvecklingschef Skaraborgs sjukhus

3 Sammanfattning Bakgrund En långsam död i hög ålder är den mest sannolika framtidsutsikten för de flesta av oss. Platserna i särskilda boenden har minskat drastiskt de senaste åren i landet och även en minskning av slutenvårdens platser har skett. Detta ställer stora krav på en välfungerande och samordnad hemsjukvård. Syftet med denna studie är att klarlägga brister i samarbetet mellan vårdcentralen och kommunens hemsjukvård i Tidan och att utarbeta förslag till förbättringsåtgärder i det samarbetet. Metod Öppna gruppintervjuer kompletterade med färdigställda följdfrågor gjordes med åtta sjuksköterskor i Skövde kommun. Två läkare och tre sjuksköterskor i Lidköping och Mariestad har också intervjuats. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Skövde kommun intervjuades enskilt. Intervjuerna utfördes av rapportförfattarna och handlade om samarbetet primärvård kommun och kommunens inre samarbete i Tidan och delvis även i Mariestad och Lidköping. Fältanteckningar gjordes under intervjuerna och sammanfattades i nära anslutning till intervjuerna. En processkartläggning genomfördes med inriktning på samverkan vårdcentralen Tidan och hemsjukvården där det centrala var att följa informationsflödet mellan vårdgivarna som rör patienten. Resultat och slutsatser Resultatet av analysen visar att alltför få hembesök görs av läkare, men också att fler verkliga möten måste etableras mellan sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Uppföljningsmöten mellan primärvård och kommun saknas. Journalsystemen i kommun primärvård slutenvård kommunicerar inte med varandra. Kommunens fragmenterade organisation befrämjar inte en helhetssyn på patienten. Utifrån projektets slutsatser föreslår vi följande steg för att åstadkomma en förbättrad hemsjukvård för de multisjuka: Ett vårdteam med nära samverkan inom och mellan huvudmannagränserna bör etableras. En utökning av de planerade hembesöken med läkare där en medicinsk vårdplanering görs som ger större trygghet och säkerhet för de involverade bör införlivas i den dagliga verksamheten. Hemsjukvården måste prioriteras i vårdcentralens arbete, där tid ges för att mötas, diskutera och planera tillsammans med patient, anhöriga, läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Ett förändrat arbetssätt bör införas, där vi alla på lokalplanet med engagemang börjar här och nu kring patienten utan att invänta stora framtida eventuella organisationsförändringar.

4 Innehållsförteckning BAKGRUND...1 VARFÖR HAR HEMSJUKVÅRDEN BLIVIT MER KOMPLEX?... 1 ORGANISATIONEN I ÄLDREOMSORGEN... 2 SJUKSKÖTERSKANS YRKESROLL NU OCH I FRAMTIDEN... 2 OMVÅRDNADSPERSONALENS YRKESROLL NU OCH I FRAMTIDEN... 3 LÄKARMEDVERKAN I HEMSJUKVÅRDEN... 4 KARTLÄGGNING AV INFORMATIONSFLÖDET... 5 SITUATIONEN I TIDAN...5 SYFTE...6 METOD...6 RESULTAT...7 SCHEMATISK BESKRIVNING AV SAMVERKAN MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH KOMMUN KRING VÅRDTAGAREN... 7 HUR FUNGERAR INFORMATIONSÖVERFÖRINGEN I DET PRAKTISKA ARBETET?... 8 PRAKTISK SAMVERKAN SKÖVDE KOMMUNS NORRA OMRÅDE... 9 MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA I KOMMUNEN FÖRMODADE ORSAKER TILL PROBLEM I VÅRDKEDJAN Samarbete mellan vårdcentral och kommun Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Informationsflödet Patientens och anhörigas medverkan Kommunens organisation LÖSNINGSFÖRSLAG...13 Samarbete primärvård kommun Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Informationsflödet LÄGESRAPPORT NOVEMBER SLUTSATS...16 REFERENSLISTA...17 BILAGA 1: Exempel på samverkansformer som finns idag BILAGA 2: Genomförande av hembesök hos de patienter där vårdcentral och kommun samarbetar BILAGA 3: Medicinsk vårdplan för hemsjukvården

5 Bakgrund Hur ska vi uppnå en vård på de multisjuka äldres villkor som präglas av en helhetssyn och anpassning till individen? En trygg och samordnad vård där behovet av att åka ut och in på sjukhus till ingen nytta kan minskas? Med de här frågorna som utgångspunkt har vi valt att titta på hur vi skulle kunna förbättra hemsjukvården knuten till vårdcentralen Tidan. Befolkningsprognosen visar att andelen personer 80 år och äldre kommer att vara tämligen konstant fram till år 2020, då fyrtiotalisterna blir 80 år och en kraftig ökning av äldre kommer att ge sig till känna. Fram till år 2050 beräknas antalet personer 80 år och äldre fördubblas jämfört med år Sambandet mellan ökad livslängd och hälsoutveckling är inte entydigt. Det vi kan förutse är en ökad överlevnad bland äldre trots allvarliga hälsoproblem, och att de mest sannolika framtidsutsikterna för de flesta av oss är en långsam död i hög ålder. Platserna i särskilt boende har under 2000-talet minskat med 20 % i landet och vårdplatserna i slutenvården har mellan åren minskat med 6 %. Även i Skövde kommun har platserna i äldreboendena minskat de senaste åren. Dessa förändringar ställer ökade krav på hemsjukvården. Arbetet i hemsjukvården har blivit alltmer komplext [1 4]. Varför har arbetet i hemsjukvården blivit mer komplext? Vi har fått allt fler multisjuka patienter. Det finns egentligen ingen enhetlig definition på begreppet multisjuklighet vare sig i Sverige eller internationellt. Först i slutet av 1990-talet började begreppet användas i den socialpolitiska debatten. En praktisk definition på multisjuklighet är en äldre person med omfattande behov av medicinsk vård och omsorg där vården kräver nära samverkan mellan kommun, primärvård och slutenvård. Äldre personer med multisjuklighet befinner sig ofta i det sista stadiet i livet då man inte längre klarar sig utan hjälp [5]. Vårdens innehåll har förskjutits och kräver mer kvalificerade insatser än tidigare. Patienterna skrivs ut tidigare från sjukhuset än förut. Eftersom insatserna behövs samtidigt från olika håll ställs stora krav på samordning, vilket i sin tur kräver ett välfungerande samarbete mellan alla inblandade parter [3]. Allt fler vårdprofessioner involveras i arbetet kring den multisjuke patienten. Vården bedrivs 24 timmar om dygnet, vilket kräver att ett stort antal personer involveras i en fungerande informationsöverföring. Vården har tre huvudmän: primärvård kommun länssjukvård med skilda datasystem som inte har någon som helst kommunikation med varandra. 1

6 Organisationen i äldreomsorgen Under 1990-talet genomgick förvaltningsorganisationen inom äldreomsorgen i Sverige en dramatisk förändring. Bakom förändringen låg en rad reformer inom vården men även en försämrad ekonomi samt befolkningsförändringar i landet [1]. Tidigare var det vanligt att en och samma tjänsteman ansvarade för både beslut och utförande av beslut. Under 1990-talet ville man skilja mellan ansvaret för beslut om hjälp och ansvaret för utförandet av insatserna. Förvaltningsorganisationen delades därför in i två delar; en beställare och utförarorganisation skapades. Yrkesrollerna skulle på så vis renodlas, vilket skulle skapa större effektivitet i organisationen. Denna delade organisation är för närvarande den helt dominerande organisationsformen inom äldrevården i Sverige, och även inom Skövde kommun [6]. Omvårdnadsförvaltningen i Skövde är organiserad i tre avdelningar. Avdelningen för Hemvård och Hälso- och sjukvård är uppdelad i fyra underavdelningar där sjuksköterskeenheten separerats från hemvården. För sjuksköterskeenheten ansvarar två enhetschefer och för hemvården cirka femton enhetschefer. De flesta cheferna inom Skövde kommun har inte någon sjukvårdsutbildning. En byråkratisering har således skett av äldreomsorgen, där ett stort antal personer är inblandade. Kommunen har genom denna organisationsförändring fått en bättre kostnadskontroll. De som utför tjänsterna anser sig dock ha fått ett mer begränsat handlingsutrymme och ett ökat avstånd till de handläggare som beslutar om insatserna. Handläggarna riskerar också att förlora helhetsperspektivet genom denna delade organisation [2, 6]. Kommunens hälso- och sjukvårdansvar omfattar inte läkarinsatserna. Det innebär att läkaren inte kan disponera över de resurser som finns tillgängliga i kommunen. Ansvaret ligger dock på kommunen att se till att den enskilde får den vård och behandling som läkaren meddelat. Sjuksköterskans yrkesroll nu och i framtiden Utifrån arbetsbeskrivningen för sjuksköterska som arbetar med hemsjukvård i Skövde kommun har hon/han ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Hon/han skall också vid behov initiera gemensam vårdplanering och befrämja goda kontakter med andra vårdgivare. Sjuksköterskan ska medverka till att säkra rutiner för informationsöverföring och delta i planering och utveckling av den kommunala hemsjukvården. Dessutom ska hon/han medverka i kvalitetssäkringsarbete. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning anges att sjuksköterskan utifrån patientens behov ska kunna leda och samordna omvårdnadsarbetet i teamet kring patienten. Hon/han ska ha förmåga att samverka med andra aktörer i vårdkedjan 2

7 och verka för adekvat informationsöverföring. Här ingår även att handleda och instruera omvårdnadspersonal vid delegering av medicinska insatser. I sjuksköterskans uppdrag ingår också att upptäcka och förebygga ohälsa. Vikten av att upptäcka psykosociala problem till följd av sjukdom, funktionshinder och åldrande markeras särskilt. Socialstyrelsens rapport Hemsjukvård i förändring visar att de allt mer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatserna som görs i hemmet innebär ökade krav på tillgänglighet av både läkare och sjuksköterskor dygnet runt. Ökas inte tillgängligheten i samma takt som behovet, kan kravet på god och säker vård i hemmet inte upprätthållas patientsäkerheten kan därmed äventyras [2]. De som är i behov av olika vårdresurser kan själva inte samordna insatserna. Då det ingår i sjuksköterskans arbete att samverka med andra vårdgivare föreslås att ett särskilt samordningsansvar som utgår från den enskilde patienten läggs på sjuksköterskan. En fast vårdkontakt (vårdlots) skulle kunna underlätta för patienten [2]. Belägg finns för positiv effekt på vårdkvaliteten när man har en hög andel sjuksköterskor i omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskan måste finnas nära omvårdnadspersonalen och patienten för att kunna följa upp och utvärdera vårdinsatser. Socialstyrelsens lyfter fram att det skett en förskjutning från läkare till sjuksköterska och från sjuksköterska till omvårdnadspersonal i samband med bedömningar av patienternas hälso- och sjukvårdsbehov, vilket gör att ansvaret riskerar att överskrida kompetensen [1]. Omvårdnadspersonalens yrkesroll nu och i framtiden Socialstyrelsens rapport Hemsjukvård i förändring visar att personlig omvårdnad och social service enligt socialtjänstlagen (SoL) dominerar omvårdnadspersonalens arbete, men de ansvarar även för att observera och rapportera tillstånd till sjuksköterskan som tyder på ohälsa och att via delegation utföra sjukvårdande och rehabiliterande insatser [2]. En statlig utredning har på uppdrag av regeringen tagit fram ett förslag på enhetliga kriterier för omvårdnadspersonalens yrkeskompetens. Målgruppen är den personal som idag främst benämns undersköterska, vårdbiträde eller liknande och som arbetar inom kommunal vård och omsorg av äldre. Utredningen föreslår ett nytt yrke med titeln äldreassistent [7]. De huvudsakliga kompetensområdena föreslås vara omsorgsuppgifter som följer SoL och uppgifterna föreslås utgöra minst tre fjärdedelar av kompetensen. Utredningen beskriver vidare att komplettering ska ske med vissa vårduppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Syftet är inte att denna personalgrupp ska ta över arbetsuppgifter från de högskoleutbildade yrkesgrupperna, utan att istället etablera ett bättre stöd i lagarbetet kring de äldre då vården blir alltmer avancerad och de inskrivna blir 3

8 fler. Det ses som särskilt viktigt att omsorgen? ska kunna ge stöd till dem som har svårighet att göra sin röst hörd på grund av sjukdom eller andra skäl. I kompetensområdena ingår vård i livets slut samt kunskap både om det friska åldrandet och om åldrandets sjukdomar [7]. Höjs kompetensen anses kvalitet, säkerhet och likvärdighet i verksamheten öka. Framtidens omsorg kommer att kräva ett helt annat arbetssätt där individen sätts i centrum. Individens önskningar kommer att styra mer. Den äldre ska ha möjlighet att kunna leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro. Förslaget till detta nya yrke är också ett försök att göra arbetet inom vård och omsorg för äldre mer attraktivt genom kompetensutveckling och karriärmöjligheter. Tydligare krav kommer att ställas på kvalitetsuppföljning och evidensbaserat arbete. Man kommer också få en ökad konkurrens mellan vårdgivare [2, 7]. Andelen yrkesutbildade bland omvårdnadspersonalen har ökat de senaste åren. I de mindre kommunerna, där man oftast har en bättre kontinuitet bland sin personal, ges bättre möjligheter att satsa på de yrkesutbildade, men en ökad kompetens bland omvårdnadspersonalen ökar inte automatiskt vårdkvaliteten. För att höja kvaliteten måste kompetensen hos personalen och deras arbetssätt förändras samtidigt. Chefernas möjlighet och förmåga att leda verksamheten är avgörande för vårdkvaliteten [1, 3]. Läkarmedverkan i hemsjukvården Läkarens roll i hemsjukvården är mindre definierad än för övriga yrkeskategorier och regleras av ett ramavtal mellan primärvård och kommun. Målet för samverkan sägs vara att finna så smidiga samverkansformer som möjligt med fokusering på en trygg och säker samt individuellt anpassad vård. Avtalet betonar att kontinuiteten i samverkan både vad gäller personal och tid har stor betydelse. Hembesök av läkare anses som en naturlig del av samverkan. I avtalet om läkarmedverkan fastställs också att avtalet skall följas upp genom gemensamma möten en gång per år samt vid särskilt uppkomna behov. I distriktsläkare Anders Hanssons avhandling Nya utmaningar, gamla strategier (2008), som handlar om allmänläkarens yrkesroll, betonas att den stora utmaningen i primärvården är att få olika yrkeskategorier att samarbeta i team för att hjälpa patienter med kroniska och psykosocialt komplicerade tillstånd. Men att diskutera nya strategier för samverkan är fortfarande ovanligt bland distriktsläkare (ibid.). En förklaring tror författaren ligger i läkarens traditionella yrkesroll, som till sin huvuddel är utformad på vårdcentralen utifrån individuella patientmöten [8]. För att ett teamarbete ska komma till stånd måste fördelarna för allmänläkarna bli uppenbara; ansvaret måste fördelas på fler personer, vilka kan ge varandra stöd. Dessutom behöver allmänläkare få ny kunskap och nya perspektiv från andra yrkesgrupper. Man kan också hitta bättre strategier för behandling och vård för att därmed förbättra kvalitet och patientsäkerhet. 4

9 Kartläggning av informationsflödet Då den basala omvårdnaden utförs av kommunens omvårdnadspersonal är det viktigt att sjuksköterskan överför den information som omvårdnadspersonalen behöver för att utföra bästa möjliga omvårdnad. Omvänt är omvårdnadspersonalens kunskap om vårdtagaren en viktig informationskälla för sjuksköterskan. För den medicinska vårdens helhet är det även viktigt att en informationskedja från och till behandlande läkare finns. Enligt Socialstyrelsens rapport Hemsjukvård i förändring är det svårt att vårda på ett tryggt och säkert sätt utan att ha tillgång till journaldokumentation dygnet runt [2]. Kommunens hemsjukvård, vårdcentralerna och sjukhusen har idag olika journalsystem som inte kan kommunicera. I Dagmaröverenskommelsen 2008 mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting sägs det att det är angeläget att med IT-stöd förbättra kommunikationen mellan alla vårdgivare. Det anses vara en angelägen uppgift för varje vårdgivare att med gemensamma rutiner klargöra hur informationen ska nå personalen [9]. De nya bestämmelserna i patientdatalagen tillåter informationsöverföring på elektronisk väg i en sammanhållen journal mellan vårdgivare. För att detta ska fungera krävs att datasystemen anpassas till varandra så att de kan kommunicera [2]. Socialstyrelsen konstaterar även att det i all hemsjukvård finns ett tydligt behov av att samordna insatserna kring patienten för att säkerställa patientsäkerheten en så kallad vårdplanering. Vårdplaneringar görs i stor utsträckning vid hemgång från slutenvården, men systematiska uppföljningar med anhöriga i hemmet är inte så vanliga. Med bättre information om vård och behandling till patient och anhöriga kan de göras mer delaktiga i vårdplaneringen och realistiska förväntningar skapas lättare. Ett sådant förfarande tydliggör patientens egen roll och medverkan, vilket gynnar patientens egenansvar för sin vård och behandling [2, 10]. I Socialstyrelsens lägesrapport om vård och omsorg 2008 refererar till en studie om hur de äldre upplever sin hälsa. I studien skattade de flesta sin hälsa som god även om de hade en hög förekomst av sjukdom och läkemedel. De som upplevde sig ha inflytande och en känsla av kontroll över sitt liv var generellt mer tillfreds med livet. Behovet av att kunna påverka är stort och kanske ännu viktigare för de äldre när beroendet av stöd ökar [1]. De äldre som vårdades av flera olika vårdgivare upplevde att det ofta var de själva som fick anpassa sig till den situationen de hamnat i. Socialstyrelsen fastslår att det inte är kommunens insatsutbud som ska styra äldrevården utan i stället ska vården styras av de behov som finns i befolkningen. Situationen i Tidan Hembesöken av läkare i hemsjukvården i Tidan har, liksom på många andra vårdcentraler, varit relativt få och mest av akut karaktär. Hembesöken har dessutom varit lågprioriterade och vi har upplevt brister i planering och uppföljning av den medicinska vården. Under slutet av 90-talet startades samverkansprojektet Optimal Äldrevård mellan Karlsborgs vårdcentral, kommunens äldrevård och medicinkliniken på 5

10 Kärnsjukhuset i Skövde med syfte att få till stånd en samsyn på viktiga medicinska tillstånd i äldrevården. Bakgrunden till projektet var en ökad medvetenhet om att många äldre och multisjuka patienter inte hade behov eller nytta av akuta medicinska insatser och alltför ofta skickades in till sjukhus i onödan. Under år 2008 gick även vårdcentralen Tidan med i detta projekt. Man hade då redan på sjukhemmet i Tidan påbörjat ett arbetssätt med ökad teamverksamhet och involvering av anhöriga. Då arbetssättet upplevdes som framgångsrikt önskade man överföra detta även till hemsjukvården. Syfte Kartlägga faktorer som förklarar brister i samarbetet mellan vårdcentralen och kommunens hemsjukvård för vårdcentralen Tidans upptagningsområde samt att utarbeta förslag till åtgärder som kan förbättra detta samarbete. Förbättringsförslagen ska också ge hemsjukvårdspatienten en ökad delaktighet och öka den medicinska säkerheten. Metod Öppna gruppintervjuer kompletterade med färdigställda följdfrågor gjordes med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Skövde kommun (enskild intervju), sex sjuksköterskor som arbetar dagtid/helg i hemsjukvården i Skövdes norra område och två sjuksköterskor som arbetar i kvälls- och nattpatrullen. En distriktsläkare och en sjuksköterska i hemsjukvården i Mariestad, en geriatriker och två sjuksköterskor i Närsjukvårdsteamet i Lidköping har också intervjuats. Intervjuerna utfördes av rapportförfattarna och handlade om samarbetet primärvård kommun och kommunens inre samarbete i Tidan och delvis även i Mariestad och Lidköping (bilaga 1). Fältanteckningar gjordes under intervjuerna och sammanfattades i nära anslutning till intervjuerna. En processkartläggning genomfördes med inriktning på samverkan vårdcentralen Tidan och hemsjukvården där det centrala var att följa informationsflödet mellan vårdgivarna som rör patienten. 6

11 Resultat Schematisk beskrivning av samverkan mellan primärvård och kommun kring vårdtagaren Det finns en komplex organisation kring patienten med många olika vårdkategorier som kan vara svår att överblicka. För att beskriva hur grundstrukturen kring patienten ser ut har vi valt att göra en schematisk översikt. Den visar det arbetssätt som man idag försöker följa i primärvård och kommun i vårdcentralen Tidans upptagningsområde [11]. Det centrala för oss var att se hur informationsflödet längs en patientresa ser ut. Var påbörjas ett dokument med information om patienten och vem/vilka ska det nå ut till? Vilken struktur är flödet styrt av? Innan en insats utförs ska information i flera steg föras vidare elektroniskt, genom papperskopia på journalanteckningar och/eller via muntlig rapportering. Vi ser även på översikten vilka möten som är grunden för planeringen av vården kring patienten, när de sker och vilka som deltar vid mötena. Nattpatrullens sjuksköterskor och undersköterskor deltar inte aktivt i vårdplaneringen, men är beroende av att information om planeringen finns lättillgänglig. Att olika vokabulär används i de olika organisationerna kan ge missförstånd i samarbetet, exempelvis har ett ord som vårdplanering och vårdplan inte alltid samma innebörd för de inblandade. Givetvis sker också ett stort informellt informationsutbyte mellan de olika vårdprofessionerna. Figur 1. Schematisk översikt över samarbetet mellan primärvården och kommunen kring hemsjukvårdspatienten Samordnad vårdplanering ett möte för planering av den fortsatta vården och omsorgen för patienten vid överföring till en annan vårdform, till exempel från länssjukvård till kommun. Här medverkar; patient; anhöriga; sjuksköterska, 7

12 biståndsbedömare, arbetsterapeut och sjukgymnast från kommunen; sjuksköterska från länssjukvården (om vårdplaneringen sker på sjukhus). Avstämningsmöte gemensamt möte varannan vecka där de olika professionerna i kommunen möts. Här medverkar omvårdnadspersonal, sjuksköterska, biståndsbedömare, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef för omvårdnadspersonalen. Uppföljande vårdplanering uppföljning av insatserna från kommunen görs av sjuksköterska och biståndsbedömare tillsammans med patient och eventuellt anhöriga och omvårdnadspersonal. Medicinsk vårdplan (bilaga 2) här medverkar patient, anhöriga, läkare från primärvården, sjuksköterska och omvårdnadspersonal från kommunen. Omvårdnadsplan insatser från HSL beviljade av sjuksköterska. Insatsplan insatser från SoL beviljade av biståndsbedömare. Hur fungerar informationsöverföringen i det praktiska arbetet? Vid diskussionsmöten med sjuksköterskorna och MAS framkommer att: Till stor del sker informationsutbytet mellan de olika vårdkategorierna idag via muntlig överföring. Så länge man inte har gemensam journal ska, enligt MAS, kopia på anteckning i läkarjournalen förmedlas av vårdcentralen och länssjukvården till ansvarig sjuksköterska. Vid planerade insatser sker en muntlig överföring av informationen mellan de olika sjuksköterskegrupper inom kommunen som arbetar dag-, natt- och helgpass. Vid de planerade besöken har man möjlighet att läsa i journalen innan man träffar vårdtagaren. Vid oplanerade och akuta insatser får sjuksköterskorna oftast förlita sig på information från omvårdnadspersonalen, vårdtagaren själv eller anhöriga. Att inte komma åt aktuell information från journalen innebär för sjuksköterskan att det kan vara svårt att känna sig professionell mot vårdtagare och anhöriga när man inte är tillräckligt uppdaterad. Dessbättre sker de flesta oplanerade kontakter via omvårdnadspersonal som känner vårdtagaren väl. Omvårdnadspersonalen saknar läs- och skrivbehörighet i kommunjournalen. De har inte möjlighet att själva gå in och läsa om vad som hänt vårdtagaren eller läsa omvårdnadsplaner och insatsplaner (som är de dokument) där man kan se vilka insatser som är beslutade inom HSL 8

13 respektive SoL. Omvårdnadspersonalen förlitar sig på muntlig överföring av informationen och till viss del på papperskopior av dokument. Rutinerna för hur informationen i praktiken ska nå ut är osäker och det är svårt att få den att nå alla berörda. Enligt MAS beror det på sekretesskäl att läsbehörighet ännu inte införts. En omorganisation i kommunen 2005 innebar att man övergick till en struktur med teamtänkande för de olika yrkeskategorierna. Sjuksköterska och biståndsbedömare kom inte längre att utgå från samma lokal som omvårdnadspersonalen, vilket innebar att det geografiska avståndet ökat. Möjligheten att träffas för dagliga rapporter mellan de vårdkategorier som är närmast vårdtagaren försvårades. Praktisk samverkan Skövde kommuns norra område För att få en uppfattning om hur samarbetet mellan kommun och primärvård fungerar i Skövde kommun bad vi sjuksköterskor på Norra området beskriva hur de upplever tillgängligheten till den vårdcentral man jobbar mot. Svaren varierade beroende av i vilken del av området man arbetar. Tillgängligheten upplevdes bättre i de yttre delarna av området: Här finns sedan länge rutiner med fasta rondtider och bra kontinuitet av läkare. Det är lätt att få telefonkontakt med sjuksköterska på vårdcentralen och även att, vid behov, nå läkare via telefon. Möjlighet att boka planerade och akuta hembesök finns, men utrymmet upplevs för litet. Återkopplingen har blivit bättre sedan hemsjukvården relativt kontinuerligt har försetts med journalkopior från vårdcentralen. Mot de mer centralt belägna vårdcentralerna var uppfattningen om tillgängligheten inte så enhetlig: Tillgängligheten upplevs delvis vara personbunden. Bemötandet bra men kan vara svårt att komma fram på telefon och svårt att nå läkare. Man har nyligen startat med fasta rondtider. Önskemål framkom om att vissa läkare insatser riktas mot hemsjukvården. Man upplever allmänt att det kan vara svårt att jobba mot flera vårdcentraler. Det kan även vara svårt för den som inte är omvårdnadsansvarig att se vilken läkare som är patientansvarig och vilken vårdcentral vårdtagaren tillhör. 9

14 Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen För att även få en uppfattning om hur man i mer ledande ställning ser på organisationen intervjuades Markku Nikula som är MAS i Skövde kommun. Under intervjun föreslogs följande huvudproblem vara avgörande för kvaliteten i samverkan mellan kommunen och primärvård: Komplexiteten som finns runt vårdtagaren och som orsakas av att det blivit många intressenter runt vårdtagaren som gör en bit var. Många olika kategorier av vårdfolk och konsulter kan försvåra arbetet. Revirtänkande mellan arbetsgrupperna runt vårdtagaren finns och skapar samarbetssvårigheter. Det ökade patientflödet har försvårat möjligheten till en bra samverkan kring vårdtagaren. Det geografiska avståndet mellan omvårdnadspersonalen och sjuksköterskan ökade vid en omorganisation 2005 samtidigt som sjuksköterskebemanningen minskade. Detta försvårar den naturliga dagliga kontakten mellan de båda vårdkategorier som är närmast vårdtagaren. Begreppet hemsjukvård är inte tillräckligt väl definierat. Det viktigaste forumet för samverkan i kommunen är, enligt MAS avstämningsmöten, de möten där den enskilde vårdtagarens behov diskuteras och samordnas. Här ska enhetschef för omvårdnadspersonalen, omvårdnadspersonal, sjuksköterska, biståndsbedömare, sjukgymnast och arbetsterapeut medverka. Mötena sker varannan vecka. Av insatserna kring vårdtagaren är % SoL-insatser och biståndsbedömda. Trots det är det mer tyngd i HSL-insatserna och de överordnas SoL-insatserna. Besluten är så kallade linjebeslut: enhetschefen för omvårdnadspersonalen får besluten om insatserna från sjuksköterska och biståndsbedömare. Enhetschefen ansvarar för att omvårdnadspersonalen informeras och att beslutade insatser blir utförda. MAS anser att kommunen i stort sett klarar att leva upp till sitt uppdrag. Han ser däremot en tydlig brist i uppföljningen av vården: För att förbättra uppföljningen måste sjuksköterskan som är omvårdnadsansvarig ges betydligt bättre möjlighet att utföra den uppgiften. 10

15 Förmodade orsaker till problem i vårdkedjan I vår kartläggning av hur samarbetet mellan hemsjukvårdens olika professioner fungerar har vi identifierat följande fem problemområden. Samarbete mellan vårdcentral och kommun Läkarna på vårdcentralen ges inte tillräckliga möjligheter att göra de hembesök som efterfrågas av hemsjukvården bland annat på grund av att rutiner kring hembesök saknas. Under helger, kvällar och nätter sker inga hembesök alls. När sjuksköterskan får dålig respons från primärvårdens läkare står hon inför valet att försöka lösa problemet själv eller kontakta slutenvården. Trots att hemsjukvårdspatienterna har en allt mer komplex sjukdomsbild och blivit allt fler, har patientgruppen fortfarande en förhållandevis låg prioritet i primärvården. Ett led i komplexiteten är att läkemedelsanvändningen för de som är 80 år och äldre ökat med 60 % de senaste 20 åren [1,12]. Äldrevårdsprojekt pågår för att försöka skynda på samverkan kring patientgruppen, men för att lyckas krävs intresse och engagemang särskilt från primärvårdens läkare. I det Vårdval som genomfördes i Västra Götalandsregionen under 2009 saknas ofta starka incitament för prioritering av äldrevård. Uppföljningsmöten mellan kommun och primärvård saknas i stort sett trots att både regionala och lokala avtal om samverkan finns sedan flera år. Här finns överenskommelser om att lokala träffar ska ske regelbundet för att utvärdera och vidareutveckla samverkansrutiner kring till exempel rondtider, hembesök, tillgänglighet med mera [3]. Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Det som främst försvårar samarbetet mellan sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen i kommunen är att dagliga möten för rapportering inte prioriteras tillräckligt. Det teamtänkande som införts inom varje personalgrupp idag har gjort att grupperna samlas i olika lokaler varvid det geografiska avståndet har blivit ett problem för den naturliga kontakten. Mycket av informationen förmedlas muntligt via telefon och ska sedan muntligt förmedlas vidare till fler personer. Omvårdnadspersonalens grupper har genom hopslagning blivit allt större och mer tidspressade. Kontinuiteten hos vårdtagaren har försvårats där mer personal är inblandad. Under de rapport- och planeringstider som finns för omvårdnadspersonalen på morgon och eftermiddag ska mycket information förmedlas på kort tid. 11

16 Informationsflödet Kommun, primärvård och landsting har alla olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra. Detta medför en tröghet i informationsöverföringen då man får förlita sig på papperskopior eller muntlig överföring. Tillgängligheten till information är begränsad också inom Skövde kommun då omvårdnadspersonalen saknar både läs- och skrivbehörighet i kommunens journalsystem. Även här får man förlita sig till kopior av journalanteckningar och till muntlig rapportering. Informationen riskerar att urholkas och förändras på sin väg mellan personalgrupperna. Sjuksköterskorna, som arbetar kväll, natt och helg i kommunen, har vid akuta besök begränsade möjligheter att få fram information om patienten då man oftast inte har tid att leta upp den lokal där den närmaste datorn finns, vilket kan vara 1 2 mil från patientens bostad. Här får man förlita sig på minnet från tidigare besök och den muntliga information man fått i samband med besöket. Att det på flera områden saknas enhetliga rutiner i sjuksköterskornas arbete, som till exempel hanteringen av mediciner för hemsjukvårdspatienten, gör att både informationsflöde och samarbete försvåras. Som exempel kan nämnas att man har olika rutiner för hur medicinlistor förvaras, vilket kan ställa till bekymmer för natt- och helgpersonalen särskilt när snabb kontakt behöver tas med akutvården. Icke-kommunicerande journalsystem, utestängande av omvårdnadspersonalen från journalen samt andra brister i informationsöverföringen gör att medicinska beslut fattas på otillräcklig grund. Patientens och anhörigas medverkan Patienter som är inskriven i hemsjukvården har en allt mer komplex sjukhistoria. Flera svårt sjuka patienter betraktas som utskrivningsklara från slutenvården. Många av de insatser som tidigare krävt sjukhusets resurser utförs idag i hemmet. Trots det görs hembesök av läkare väldigt sporadiskt, där man har möjlighet att tillsammans med patient och anhöriga gå igenom den medicinska vården,. För att kunna ta hänsyn till de förutsättningar man har i hemmet och anpassa vården efter individen krävs att både patient och anhörig erbjuds en aktiv medverkan i planeringen. Brister det i delaktigheten minskar patientens möjlighet till medbestämmande och man riskerar även att få en dålig förståelse från de anhöriga. Vid det gemensamma mötet krävs att tillräckligt med tid finns avsatt. Tidsbrist sätter patienten i underläge och viktig information kommer aldrig fram. Enhetliga rutiner för den gemensamma planeringen, där även läkare medverkar, finns inte idag. 12

17 Kommunens organisation Att man inom Skövde kommun har många olika chefer för personalgrupperna skapar en risk för brister i samverkan. På avstämningsmötena, som enligt MAS är det viktigaste forumet för samverkan kring patienten, finns sjuksköterska, omvårdnadspersonal, biståndsbedömare och rehabiliteringspersonal som alla har sin egen enhetschef, alltså fyra olika chefer. Över denna chefsnivå finns avdelningschefer och förvaltningschef. Uppdelningen av organisationen befrämjar revirtänkande, äventyrar samarbetet kring vårdtagaren och ökar risken för att helhetsperspektivet går förlorat. Hemsjukvård och hemtjänst som tillsammans ska samordna insatserna runt vårdtagaren har olika regelverk. Att man lyder under olika lagar ger upphov till en gråzon. Denna gråzon kan innebära att behov inte tillgodoses, då osäkerhet råder om man har rätt att bevilja vissa insatser och, i så fall, vem som ska fatta beslutet. De hjälpinsatser som beviljas av sjuksköterska och biståndsbedömare är även starkt styrda av det administrativa system man valt att använda i Skövde kommun. Styrningen är mest märkbar i biståndsbedömarens system som beviljar det sociala stödet. Insatssystemet, som är ekonomistyrt, har snäva marginaler både tidsmässigt och innehållsmässigt. Den formella strukturen ger inte något större utrymme för individuella valmöjligheter varken för vårdtagare eller för personal. Risken är att vårdtagaren tvingas anpassa sig till systemet istället för tvärtom och att fokuseringen på tid och ekonomi tenderar att ta över. Lösningsförslag Följande förslag bör vara praktiskt möjliga att genomföra på de angivna problemområdena. Samarbete primärvård kommun Öka de planerade hembesöken av läkare. En prioritering av hembesöken med befintliga resurser innebär naturligtvis nedprioritering av annan verksamhet, men ger istället färre akuta problem och en helt annan möjlighet att lära känna patienterna. Vid dessa hembesök behöver såväl anhöriga som omvårdnadspersonal vara med (bilaga 2). Upprätta en medicinsk vårdplan på patienterna i hemsjukvårdsområdet (bilaga 3). Sedan något år tillbaka har man på Tidans sjukhem arbetat med medicinska vårdplaner. I praktiken går det till så att man har ett möte 13

18 med patient, anhöriga, omvårdnadspersonal (som i bästa fall är patientens kontaktperson, vanligtvis en undersköterska), sjuksköterska och läkare. Där går man tillsammans igenom patientens levnadsöde och sjukhistoria, tar in synpunkter från anhöriga, går igenom läkemedelslistan och planerar den fortsatta vården. I den planeringen diskuteras vad som kan hända vid försämringar i tillståndet, i vilka situationer patienten kan ha nytta av att komma in på sjukhus och i vilka situationer det är bättre att stanna kvar i sitt boende. Under dessa samtal kommer det ofta fram något nytt som man inte kände till om patienten och som kan ge vårdteamet nya infallsvinklar i förståelsen av patienterna. Man upplever att arbetssättet gett en ökad trygghet för såväl patient, anhörig som vårdpersonal, att man i förväg tagit ställning till hur man ska hantera en försämring och att man getts möjlighet att få tala om döden som man annars sällan berör. På så sätt har de akuta problemen minskat i antal och även antalet akuta inskickanden till sjukhus har minskat sedan man systematiskt infört vårdplanering på sjukhemmet. Arbetssättet upplevs också ha gett en ökad värdighet i vården, speciellt av patienter med demenssjukdom, och underlättar ett gott bemötande i vården och omsorgen. Detta arbetssätt innebär ett försök till helhetsgrepp om patienten. Vad är viktigast för att patienten ska må så bra som möjligt? Vad behöver planeras för att livets slutskede ska bli tryggt och värdigt? I policydokumentet Bästa vård för de multisjuka äldre som upprättats av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SFG) och Svensk invärtesmedicinsk förening (SIM) betonas att vården bör utgå från ett situationsbaserat arbetssätt, till skillnad från det sjukdomsbaserade arbetssätt som dominerar i vården. Här krävs inte att man i första hand följer etablerade vårdprogram utan istället utgår från vad som är meningsfullt för just den här patienten [4, 13, 14]. Införa regelbundna möten mellan primärvård och kommun. På dessa möten följer man upp att den samverkan man har fungerar i praktiken. För att detta ska ge hållbara rutiner krävs att man vid dessa möten har ett engagemang och en aktiv medverkan av cheferna från både primärvården och kommunen. Samarbete sjuksköterska omvårdnadspersonal Prioritera fasta dagliga rapporttider mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Dessa förändringar skapar förutsättningar för ett välfungerande vårdteam kring patienten i hemsjukvården. 14

19 Informationsflödet Ge skriv- och läsbehörighet åt omvårdnadspersonalen i kommunjournalen. På så vis kan de som står närmast patienten i omvårdnaden lättare komma åt den information som de behöver i sitt arbete (är på gång i Skövde kommun). Ge distriktssköterskorna bärbara datorer. Under helgen och på natten har sköterskorna i praktiken inte tillgång till patientens journal eftersom man ofta inte befinner sig intill en lokal med dator kopplad till kommunens nätverk. Detta innebär en oacceptabel medicinsk säkerhetsrisk men utgör den verklighet som sköterskorna jobbar i. Lägesrapport november 2010 Redan i ett tidigt skede av projektet har det funnits med ett förslag på ett vårdplansdokument. Den ursprungliga vårdplanen används redan på äldreboendet. Vårdplanen har under tiden förändrats och anpassats till hemsjukvårdens behov. Vi har valt att kalla den Medicinsk vårdplan för hemsjukvården. Den finns nu inlagd som ett dokument i journalsystemet på vårdcentralen Tidan. Vi hade under hösten 2009 och våren 2010 möten på vårdcentralen där vi diskuterade hur man ska kunna genomföra rutinmässiga hembesök med möjlighet att vid behov genomföra en medicinsk vårdplanering. Utifrån de diskussioner som fördes har en beskrivning gjorts över hur hembesöken i hemsjukvården ska genomföras (bilaga 2). I juni 2010 ordnades ett första avstämningsmöte mellan vårdcentralen och kommunen tillsammans med MAS för genomgång av avtalet mellan organisationerna och diskussion om problemen i samarbetet på lokalnivå. 15

20 Slutsats För att hemsjukvården för de multisjuka äldre ska kunna förbättras krävs: Ett välfungerande vårdteam kring patienten med nära samverkan inom och mellan huvudmannagränserna med förbättrad kommunikation och där den medicinska informationen finns tillgänglig dygnet om. Att en medicinsk vårdplanering görs i hemmet tillsammans med patienten, anhöriga och vårdpersonal. En sådan planering förebygger onödiga medicinska åtgärder och minskar risken att patienten skall behöva dö i en ambulanstransport eller på en brits på akutmottagningen. Det ger också en ökad trygghet och säkerhet för såväl patient, anhöriga som vårdpersonal. Tid att mötas, tid att diskutera och planera, tid som med befintliga resurser måste tas från något annat, vilket i sin tur kräver tydliga prioriteringar. Vad är viktigt i vårt arbete? Vad ska vi lägga ner våra resurser och vårt engagemang på? På dem som ropar högst eller på de individer med de största medicinska behoven som ofta också har svagast röst? Ett förändrat arbetssätt där vi alla på lokalplanet, med engagemang, börjar här och nu kring patienten utan att invänta stora framtida, eventuella organisationsförändringar. Vad har vi lärt oss under detta arbete? Samarbetet i vården av äldre har tagit konkret gestalt för oss. Vi inser tydligare vikten av att alla i teamet känner sig involverade i och förstår syftet med den medicinska vårdplaneringen. Det krävs förändrade rutiner i samarbetet mellan primärvård och kommun och detta är ett ständigt pågående arbete där uthållighet krävs. 16

21 Referenslista 1. Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre Lägesrapporter Stockholm: Socialstyrelsen, Art nr Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen Art nr Ekman M, Ahlberg BM, Huzzard T, Ek E. Innovationer i vårdens vardag De små stegens väg till förändring. Poland: Studentlitteratur; Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF) Svensk internmedicinsk förening (SIM). Bästa möjliga vård för multisjuka ett policydokument. Tillgänglig på Internet: %C3%A5rd%20f%C3%B6r%20de%20multisjuka%20%C3%A4ldre.pdf [Åtkomst ]. 5. Svenska Läkaresällskapet. Multisjuklighet och multimedicinering hos äldre. Läkardagarna; april 2010; Örebro. 6. Johansson Lennarth. Dags att kasta ut Beställar utförarmodellen i äldreomsorgen!? Demens 2006; 10(1): SOU 2008:126. I den äldres tjänst. Äldreassistent ett framtidsyrke. Stockholm: Socialdepartementet, Hansson A. Nya utmaningar, gamla strategier om distriktsläkaren yrkesroll och attityder till samarbete [Internet] Tillgänglig på Internet: [Åtkomst ]. 9. Primärvården, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg. Rutiner för Samordnad vårdplanering Skaraborg mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal vård och omsorg. Mariestad: Regiontryckeriet, Samverkan mellan vårdgivare. 4 5 maj 2006; Göteborg. Bilaga till Socialmedicinsk tidskrift Bergman B, Klefsjö B. Kvalitet från behov till användning. Upplaga 4:2. Lund: Studentlitteratur; Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Stockholm: Socialstyrelsen Art nr Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg. Vårdprogram demens. Mariestad: Regiontryckeriet, Socialstyrelsen. Läkemedelshantering av äldre i hemsjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen Art nr

22 Bilaga 1 Exempel på samverkansformer som finns idag: För att få en uppfattning om vilka samverkansformer som finns gjorde vi under våren 2009 studiebesök i Mariestad och Lidköping. I Mariestad startades ett projekt 2007 för att förbättra kommunikationen mellan vårdcentralerna och hemsjukvården. Man såg problem i kontinuiteten med läkarkontakt enbart när problem uppstod och att olika läkare blev involverade som inte hade kännedom om patienten. Man valde en organisation där en primärvårdsläkare på halvtid arbetar mot hemsjukvårdens tre distrikt. Två heldagar varje vecka är avsatta för ronder och hembesök och tid finns för telefonkontakt före helg. På vårdcentralen fungerar en sjuksköterska som samordnare mellan läkaren och sjuksköterskorna i hemsjukvården. I Lidköping startade man 2008 Närsjukvårdsteamet Västra Skaraborg. I närsjukvården ingår sex kommuner, primärvården och slutenvården. En läkare och två sjuksköterskor anställdes av primärvården. Syftet var att skapa en samsyn runt den multisjuke patienten oavsett huvudman och kunna ge rätt vård, vid rätt tid och på rätt plats. Inskrivning i teamet görs efter en vårdbehovsbedömning. Under inskrivningstiden tar teamläkaren över patientansvaret från läkaren på vårdcentralen. Hembesök görs vid behov och man finns tillgänglig på telefon på dagtid. Fyra vårdplatser inom slutenvården och en korttidsplats i varje kommun finns vid behov tillgängliga. Man strävar efter en inskrivningstid på max 8 veckor och klarar som mest att ha patienter inskrivna. Man strävar även efter att få en ömsesidig informationsöverföring över vårdgivargränserna och därmed ett fungerande nätverk kring patienten. Dokumentationen sker i primärvårdens journalsystem och anteckningarna faxas. Önskemål finns om en klinisk portal där alla kan se informationen i samma system.

23 Bilaga 2 Genomförande av hembesök hos de patienter där vårdcentral och kommun samarbetar: Sjuksköterskan i hemsjukvården inventerar i samråd med läkaren behovet av hembesök i respektive område, förslagsvis på rondtid. Sjuksköterskan i hemsjukvården lämnar en lista på de patienter som är inskrivna i hemsjukvården till sekreteraren på vårdcentralen en gång per kvartal. På listan anges vilka som är aktuella för hembesök och vem som är ansvarig läkare. Kontroll görs av sekreteraren att de som är aktuella för hembesök finns med på väntelistan och att markering finns för att hembesök ska planeras. Väntelistan lämnas en gång per månad till respektive läkare som bedömer om hembesök ska bokas. Tid bokas, där tiden för resa till hemmet måste beaktas. Senaste tiden på dagen för hembesök är kl 14:00. Kallelse skickas av sekreterare på vårdcentralen till patienten och kopia lämnas till sjuksköterskan i hemsjukvården. Sjuksköterskan i hemsjukvården informerar anhöriga och stämmer av med anhöriga och patient att tiden passar. Sjuksköterskan i hemsjukvården informerar den kontaktperson i kommunen som ska medverka vid besöket. Genomgång av information och förberedelse görs av sjuksköterskan i hemsjukvården och läkaren gemensamt ca en vecka före hembesöket, förslagsvis på rondtid. Angående hembesök för uppföljning dessemellan eller akuta besök bedöms det av sjuksköterskan i hemsjukvården och läkaren efter behov. Vid hembesöket görs: - Medicinsk bedömning. - Genomgång av läkemedelslista. Om patienten har fyra läkemedel eller fler bedöms behov av ApoDos. - Genomgång av om kommunens hjälpinsatser överensstämmer med det medicinska tillståndet. - Medicinsk vårdplan fylls i då det bedöms vara av värde. Vårdplansdokumentet skrivs ut i tre kopior; en lämnas i hemmet, en till kommunens journal och en till primärvårdens journal. Dokumentet finns inlagt i vårdcentralens journalsystem. Tidan

24 Bilaga 3 Medicinsk vårdplan för hemsjukvården Patient: Personnummer: Datum: Närvarande vid medicinsk vårdplan: Social bakgrund och familj: Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar: Åtgärder vid eventuell försämring:

25 Bilaga 3 Konstaterande av dödsfall: Viktigt att tänka på: Läkemedel: var god se läkemedelslista.

26 FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: