!!!!!!!!! AMBULANSSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV HOT OCH VÅLD I MÖTEN MED PATIENTER

Transkript

1 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning Ambulanssjukvård, 60 hp Kurs 4VÅ 61E VT 2014 Självständigt arbete 7,5 hp AMBULANSSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV HOT OCH VÅLD I MÖTEN MED PATIENTER Författare: Caroline Axelsson & Victor Hallström Handledare: Kim Wallin &Kerstin Wikby

2 INLEDNING 3 BAKGRUND 3 Definition av hot och våld inom vårdarbete 3 Ambulanssjukvård och den prehospitala arbetsmiljön 4 Att arbeta som ambulanssjuksköterska 5 TIDIGARE FORSKNING 6 Förekomst av hot och våld 6 Faktorer relaterade till hot och våld 8 Konsekvenser av hot och våld 8 Hot och våld mot ambulanspersonal i Sverige 10 PROBLEMFORMULERING 10 SYFTE 11 TEORETISK REFERENSRAM 11 METOD 15 Design 15 Urval 15 Datainsamlingsmetod 16 Analysmetod 16 FORSKNINGSETISKT ÖVERVÄGANDE 17 PROJEKTPLANENS TROVÄRDIGHET 19 YTTERLIGARE BEHOV AV FORSKNING 21 REFERENSER 22 Bilaga 1: Urvalsmall 26 Bilaga 2: Informationsbrev till tilltänkta deltagare 27 Bilaga 3 :Brev till verksamhetsansvarig 29 Bilaga 4 :Brev till de intressenter som ej inkluderades i studien. 31 Bilaga 5: Arbetsfördelning 32

3 INLEDNING Som blivande ambulanssjuksköterska kan den prehospitala miljön ibland kännas överväldigande och skrämmande på många sätt. Den skiljer sig markant från den mer trygga miljön på till exempel ett sjukhus. Inom ambulanssjukvården går det oftast inte att förutse vilken patient eller situation som väntar vid nästa larm. Under den tid som vi har arbetat inom ambulanssjukvården har vi själva upplevt och hört talas om hotfulla och våldsamma situationer vid flera tillfällen. Av egna erfarenheter tror vi att det är få av de incidenter som inträffar som faktiskt anmäls eller på annat sätt förs vidare för att sedan kunna följas upp och eventuellt leda till någon form av utveckling. För att belysa problematiken med hot och våld inom ambulanssjukvården anser vi att det är viktigt att beskriva hur hot och våld i möten med patienter upplevs av ambulanssjuksköterskor. Vilka blir reaktionerna hos ambulanssjuksköterskorna när hot och våld riktás mot dem, när intentionen är att på ett välvilligt sätt lindra människors lidande? Och hur kan vårdrelationen mellan ambulanssjuksköterskan och patienten komma att påverkas? Kan lika vård på lika villkor upprätthållas? Ambulanspersonal och ambulansmedarbetare används i denna studie synonymt med all personal som arbetar inom ambulanssjukvård, oavsett kompetens. Ambulanssjusköterska används synonymt med legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. BAKGRUND Definition av hot och våld inom vårdarbete Sedan och 1990-talet har hot och våld inom vård och omsorg varit ett fenomen som diskuterats alltmer frekvent och studierna inom området har blivit alltfler. Definitionerna av hot och våld har dock varierat och bregreppskonsekvens har saknats. Därav hävdas att en entydig 3

4 definition är av stor betydelse för fortsatta studier och ökade möjligheter att jämföra olika studier. Genom sammanställning av forskningsstudier inom området har en definition av hot och våld arbetats fram. Våld beskrivs som alla typer av aggression och hot samt angrepp, fysiskt såväl som verbalt. Aggression kan vara svordomar, hot eller skrik. Vidare definieras hot som antydan om fysiska angrepp, fysiska skador eller faktiska verbala angrepp. Antydan om slag eller sparkar utan att de utförs är exempel på fysiska hot. Även sexuella anspelningar, verbala och fysiska, inbegrips men skiljs från sexuella trakasserier. Hot och våld är emellertid en subjektiv upplevelse, vilket innebär att det är varje våldsoffers unika uppfattning och tolkning av det inträffade och om vad hot och våld faktiskt innebär som avgör om det upplevs som hot och våld eller inte (Arnetz, 2001). Ambulanssjukvård och den prehospitala arbetsmiljön Socialstyrelsens författningssamling definierar prehospital akutsjukvård som omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus. Ambulanssjukvård beskrivs som hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans (SOSFS 2013:9). Inom ambulansverksamheten i Sverige arbetar de flesta efter ett strukturerat sätt att bedömma den situation och patient som ett larm avser. Första steget i den bedömningen är alltid att överblicka säkerheten i den specifika situationen och miljön. Det kan handla om farliga utsläpp, vassa föremål, trafik med hög hastighet och hotfulla personer. Det egna livet ska aldrig riskeras för att rädda någon annans (Jande-Waldau & Winarve, 2004 och Wikström, 2012). Inom ambulanssjukvården vet ambulanspersonalen ofta väldigt lite om vilken situation de kommer hamna i eller vilka olika patienter de kommer att möta. Mötet med patienter sker främst prehospitalt. Arbetsmiljön är ofta oförutsägbar ute i samhället och då finns det en ökad risk att bli utsatt för hot och våld eller bli involverad i någon våldsam situation. I arbete med människor som till exempel är drogpåverkade och/eller psykiskt sjuka går det inte att frånse det faktum att våld kan behöva användas som självförsvar i förekommande situationer. För att minska risken 4

5 för våld gäller det som ambulanspersonal att tänka mycket på den egen säkerheten. Det är viktigt att vara trygg i sig själv och att i möjligaste mån inte låtas provoceras. Det är även viktigt att i förväg vara bestämd över i vilka situationer arbetsuppgifter till exempel bör avbrytas för att hot mot säkerheten är för stort eller inte ens bör påbörjas förrän till exempel polis är på plats och kan höja säkerheten. Ibland kanske vårdmiljön kan anpassas så att potentiella risker kan minskas. Det kan handla om att fördröja tiden för en våldsam person att kunna reagera med våld genom att till exempel be denne sitta ner eller ligga ner och själv skapa sig en snabb flyktväg. Det kan också innebära att personer som inte är i behov av vård ombedes gå från platsen eller hålla sig på behörigt avstånd. Stämningen i en situation kan av olika anledningar snabbt och oförutsägbart komma att förändras till att bli hotfull och våldsam och då kan det vara försent att försöka skapa sig skydd (Suserud & Svensson, 2009). Att arbeta som ambulanssjuksköterska I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2012) beskrivs att ambulanssjuksköterskan förutom kompetenskraven för grundutbildade sjuksköterskor bland annat ska inneha specialkompetens relaterat till den prehospitala miljön. Då arbetet ofta innebär att patientens hem entras ska respekt visas för patientens hemmiljö och ett professionellt förhållningssätt ska antas. Ambulanssjusköterskan ska även anta och upprätthålla handlingsberedskap för situationer med hot och våld. En förutsättning för det är att ambulanssjusköterskan kan identifiera riskfyllda situationer och miljöer samt skapa ett säkert och tryggt vårdrum för både personal och patient. I en avhandling av Wireklint Sundström (2005) om vårdande bedömning framställs ambulanspersonalens utsatthet, vilket framkommer som en del av den vårdande bedömningen inom ambulanssjukvård. En del av utsattheten skildrar betydelsen av vårdrelationen mellan ambulanspersonalen och patienten. Ambulanspersonalen är beroende av den goda kontakten med patienten och av patientens vilja till medverkan för att ambulanspersonalen ska kunna göra en så bra bedömning som möjligt av patientens tillstånd och behov, vilket leder fram till beslut 5

6 om adkevata vårdande behandlingar och insatser i övrigt. När detta inte kan uppnås inskränks förutsättningarna till adkevata bedömningar och optimal behandling, vilket kan leda till frustration hos ambulanspersonalen. Således ställs det höga krav på ambulanssjuksköterskan i den prehospitala miljön. Det krävs komplexa kunskaper och färdigheter inom många olika områden för att kunna möta och vårda patienter utanför den högteknologiska hospitala miljön. Dessutom kan den prehospitala miljön innebära, som tidigare beskrivet, hot och våld samt andra riskfyllda miljöer (Suserud & Svensson, 2009). TIDIGARE FORSKNING Forskningen om hot och våld inom ambulanssjukvård är relativt knapphändig såväl nationellt som internationellt. Det finns lite mer forskning riktad mot akuttmottagningar än mot ambulanssjukvård och därför har studier från båda kontexterna inkluderats i detta avsnitt för att på ett tydligare sätt kunna beskriva problemomådet. Författarna anser att en akutmottagning är den hospitala verksamhet och kontext som är mest lik den prehospitala miljön inom ambulanssjukvård. Vidare skiljer sig utbildningsnivån hos ambulanspersonal i Sverige jämfört med andra länder på många sätt. Dessutom finns det skillnader i samhället som helhet, lagar och attityder gällande hot och våld som ser olika ut i olika länder. Till exempel är det som privatperson lagligt att bära vapen i vissa delstater i USA. Förekomst av hot och våld Det finns en rad studier som på oilka sätt påvisar förekomsten av hot och våld på akutmottagningar i USA (Erickson & Williams-Evens, 2000), Irland (Rose, 1997), Australien (Gillchrist, Jones & Barrie, 2011; Crilly, Chaboyer & Creedy, 2003) och Canada (Fernandes, et al., 1999) samt förekomsten av hot och våld inom ambulanssjukvården i Australien (Boyle, 6

7 Koritsas, Coles & Stanley, 2007), USA (Corbett, Grange & Thomas, 1998; Grange & Corbett, 2002; Koritsas, Boyle & Cole, 2009; Pozzi & Crest, 1998) och Sverige (Petzäll, Lundin, Tällberg & Suserud, 2010; Suserud, Blomqvist & Johansson, 2002). Genomgående i studierna som berör akutmottagningar är att hot och våld mot sjuksköterskor, och ibland även mot övrig personal, är frekvent förekommande. På en akutmottagning uppgav 68% av personalen att frekvensen av våld hade ökat över tid och 60% uppgav dessutom ökad allvarlighetsgrad (Fernandes, et al., 1999). Omkring hälften av sjuksköterskorna och undersköterskorna angav att de hade utsatts för våld det senaste året (Erickson & Williams- Evans, 2000; Rose, 1997). 82% av sjuksköterskorna hade blivit utsatta för angrepp under yrkeslivet (Erickson & Williams-Evans, 2000). 88% av personalen utsattes för verbalt angrepp och en fjärdedel utsattes för fysiskt angrepp minst en gång i månaden (Gillchrist et al., 2011). Vidare hade 70% av sjuksköterskorna blivit utsatta för våld, verbalt och/eller fysiskt, under de senaste fem månaderna. Dessutom hade 50 sjuksköterskor under fem månader rapporterat 110 fall av våld, det vill säga ungefär fem incidenter per vecka (Crilly et al., 2003). I studier inom ambulanssjukvården angav omkring 90% (Boyel et al., 2007; Pozzi & Crest, 1998) respektive 66% av ambulansmedarbetarna att de under yrkeslivet utsatts för våld. Drygt en fjärdedel hade därtill utsatts för dödshot från någon patient (Petzäll et al., 2010). Omkring hälften av ambulansmedarbetarna uppgav att de hade blivit utsatta för fysiskt våld i arbetet (Boyel et al., 2007; Corbett et al., 1998) varav en fjärdedel redogjorde för att våldet hade föranlett någon form av fysisk skada (Corbett et al., 1998). Verbalt våld, ofta i form av svordomar och hot om fysiskt våld, visade sig mest frekvent förekommande gällande karraktär av våld på både akutmottagning (Gillchrist et al., 2011) och inom ambulanssjukvård (Boyle et al., 2007; Suserud et al., 2002). En studie påvisar utsträckningen av våld mot ambulanspersonal i relation till alla utlarmningar som ett antal ambulanser inom ett avgränsat område skickats på under en viss tidsperiod. Våld förekom i ungefär var tolfte av de 4102 studerade utlarmningarna. Av alla rapporterade fall av våldsamma situationer innefattade drygt hälften våld direkt mot ambulansmedarbetarna, varav 7

8 nästan hälften bestod av fysiskt våld (Grange & Corbett, 2002). Faktorer relaterade till hot och våld Vid våldsincidenter var det vanligt att den våldsbrukande patienten var psykiskt sjuk och/eller påverkad av alkohol och/eller droger både på akutmottagning (Crilly et al., 2003) och inom ambulanssjukvård. Övriga faktorer som påverkade förekomsten av hot och våld inom ambulanssjukvård var om det fanns gängmedlemmar eller polis närvarande i anslutning till patienten (Grange & Corbett, 2002). De allvarligaste våldsincidenterna som förekommit med patienten som förrövare uppgavs relaterade till intoxikationstillstånd och sänkt medvetandegrad hos patienten (Suserud et al., 2002). Inom ambulanssjukvården kunde ingen signifikans mellan förekomsten av våld och ambulanspersonalens yrkeslivserfarenhet påvisas (Corbett et al., 1998). Däremot kunde en signifikant skillnad påvisas gällande att de kvinnliga ambulanssjukvårdarna i högre utsträckning utsattes för hot och sexuella angrepp än de manliga ambulanssjukvårdarna. Det fanns även signifikans mellan vilken kompetens ambulansmedarbetarna hade respektive hur mycket de arbetade och utsattheten för verbalt våld (Koritsas et al., 2009). I motsägelse till detta kunde en annan studie inte påvisa någon signifikant skillnad mellan förekomsten av våld mot olika grupperingar av ambulansmedarbetarna utifrån kön, yrkeskompetens och erfarenhet (Petzäll et al., 2010). Däremot kunde signifikans påvisas gällande förekomsten av våldsamma situationer relaterat till patientens ålder, manliga patienter och tid på dygnet för händelsen (Grange & Corbett, 2002). På akutmottagning har det visat sig att de flesta incidenter skedde under kvällspassen, mellan kl (Crilly et al., 2003). Konsekvenser av hot och våld Arbetsförmågan efter en incident försämrades resterande del av skiftet eller resten av veckan för nästan hälften av deltagarna. Dessutom uppgav 74% av personalen försämrad tillfredställelse i arbetet relaterat till det förekommande våldet och 73% uppgav rädsla inför möte med patienter (Fernandes, et al., 1999). I likhet med detta uppgav 70% av de kvinnliga och 60% av de manliga ambulanssjuksköterskorna att de oroade sig för att bli utsatta för våld i arbetet. Dessutom oroade sig 68-80% av alla ambulansmedarbetar för att bli sjuka av eller skadade i arbetet. Generellt var 8

9 oro inom arbetet, främst relaterat till arbetsförhållanden, associerat med huvudvärk, sömnproblem och magont hos alla medarbetare. Brist på socialt stöd var för de flesta associerat med dessa hälsoproblemen (Asasa, Brulin, Ängqvist & Barnekow-Bergkvist, 2005). Över en fjärdedel av personalen på en akutmottagning hade sjukskrivit sig relaterat till någon våldsincident och av de som slutat på en akutmottagning uppgav 67% att det delvis berodde på det förekommande våldet (Fernandes, et al., 1999). Av 13 olika undersökta stressfaktorer i arbetet inom ambulanssjukvård skattades stötande och våldsamma situationer som mest stressande (Pozi & Crest, 1998). En annan studie påvisade förekomsten av och tecken på posttraumatiskt stress-syndrom (PTSD) hos sjuksköterskor på akutmottagningar relaterat till våld från patienter eller närstående. Svarsfrekvens var dock endast 8,8 % (n=3000) men resultatet visar att hela 94% av sjuksköterskorna hade åtminstone ett symptom på PTSD och 17 % skattade sina symptom i sådan grad att de kundes antas ha PTSD (Gates, Gillespie & Succop, 2011). Dessutom har det påvisats att våldsincidenterna inte rapporterades i den utsträckning som de förekommer, vilket hämmar utvecklingen av preventiva strategier för att skapa en säkrare arbetsplats (Pitch, Hazelton, Sundin & Kable, 2010). Ingen signifikant skillnad i till exemepel ålder eller yrkeserfarenhet har kunnat påvisas mellan de sjuksköterskor på en akutmottagning som rapporterade våldsincidenter och de som inte rapporterade detsamma (Crilly et al., 2003). Det har även visat sig att våld är så vanligt förekommande att det blivit en del av arbetet för många (Pitch et. al 2010; Pozzi & Crest, 1998). Många och upp till alla sjuksköterskor respektive ambulansmedarbetare uttryckte känslor av frustration och hjälplöshet (Hislop & Melby, 2003) respektive irritation och ilska (Pozzi & Crest, 1998) när de hade blivit utsatta för våld i arbetet. Många utsatta upplevde hot och våld som obehagligt (Petzäll et al., 2010). Det var svårt att förstå hur välvilliga och hjälpande intentioner och insatser kunde bemötas med våld från patienten. Tydligt var även att frågor såsom varför jag och ska jag behöva stå ut med det här var mer betydande snarare än våldsincidenternas allvarlighetsgrad. Det uttrycktes att kollegor var ett stort stöd efter våldsincidenter. Exempelvis kunde en pratstund i fikarummet vara mycket bättre stöd än de formella stödprocesser som fanns tillgängliga inom organisationen. Förståelse från ledningen uttrycktes som begränsad (Hislop & 9

10 Melby, 2003). Hot och våld mot ambulanspersonal i Sverige I en svensk studie beskrivs hur ambulansmedarbetare uppfattat, utsatts för och påverkats av hot och våld i det dagliga arbetet. Studien utfördes genom att frågeformulär skickades till alla anställda, oavsett anställningsform och anställningsgrad, på tre ambulansstationer i västra Sverige, med representation från både landsbygd och tätort. Frågeformuläret bestod av strukturerade flervalsfrågor, flera med möjlighet att lämna kommentarer, och några öppna frågor med plats för deltagaren att formulera egna svar. Hur data har analyserats nämns inte i artikeln. Påvisas gör bland annat att 41% av deltagarna hade upplevt hot och våld en gång per kvartal eller mer. Hela 94,3% svarade att hot och våld i någon till hög utsträckning upplevdes som obehagligt och 98,1% uppgav att relationen mellan vårdare och patient alldeles säkert påverkades av hot och våld. 67% svarade att de hade upplevt någon form av fysiskt våld, vilket till exempel kunde innebära slag, sparkar, nyp och strypgrepp. Deltagarna fick skriva egna svar till frågor som berörde hur hotfulla och våldsamma situationer påverkar relationen mellan ambulanspersonal och patient. Det visade sig att toleransnivån för hot och våld hos ambulanspersonalen varierade relaterat till situation och patient. Det var lättast att tolerera hot och våld från senil-dementa personer. Det fanns en stor vilja hos vårdarna att försöka förstå beteendet och vilja hjälpa samtidigt som det framkom att förekomst av hot och våld gjorde att ambulanspersonalen höll sig på avstånd och inte utförde några överflödig undersökningar (Suserud et al., 2002). PROBLEMFORMULERING Den prehospitala kontexten utgör ofta ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö. De situationer som ambulanssjuksköterskan kan hamna i och de personer och patienter som hon/han kan komma att möta är sällan helt förutsägbara. Arbetet som ambulanssjuksköterska kan innebära många olika situationer av utsatthet. Utöver hög medicinsk och vårdvetenskaplig kompetens gäller det för 10

11 ambulanssjuksköterskan att kunna värdera och upprätthålla en säker vårdmiljö i alla olika situationer. Ibland kan det exempelvis innebära att insatser inte kan påbörjas innan assistans från polis eller väktare finns tillgänglig. Oavsett hur säkerheten upprätthålls så är det viktigaste för ambulansmedarbetarna att det egna livet inte på något sätt får riskeras för att rädda någon annans. Inom området finns det sedan tidigare mycket forskning som fokuserat på att kartlägga förekomsten av hot och våld, vilka faktorer som kan vara associerade till det och vad det kan leda till hos personalen samt att det kan påverka vårdrelationen. För att kunna få en helhetssyn på problemet med hot och våld inom ambulanssjukvård anser författarna till denna studie att det finns en avsaknad av forskning, både internationellt och nationellt, som berör ambulanssjuksköterskans upplevelse av hot och våld i mötet med patienter. Det hävdas härmed viktigt att utifrån upplevelserna skapa bättre anpassade stödåtgärder för utsatta ambulanssjuksköterskor (och övrig ambulanspersonal) och att öka kunskapen om hur vårdrelationen kan upprätthållas samt för att kunna utveckla det förebyggande arbetet avseende hot och våld. Det skulle troligen leda till nytta för såväl ambulanssjuksköterskan som patienten. SYFTE Att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av hot och våld i möten med patienter inom ambulanssjukvården. TEORETISK REFERENSRAM Inom vårdvetenskapen är livsvärld ett mycket betydelsefullt begrepp. Livsvärld kan beskrivas som den värld såsom varje unik individ upplever den. Således har varje individ en unik uppfattning och upplevelse av händelser och situationer som ofta delas med många andra.vid 11

12 bejakande av den andres livsvärld är det erfarenheter och upplevelser som fokuseras, vilket avser allt som en människa i det dagliga livet erfar respektive känner. Det är genom varje individs unika livsvärld som mötet med andra människor sker. Förståelse för den andres livsvärld är således en stor del av mötet med en annan människa och för att kunna möta den andre krävs en stor öppenhet och ett nyfiket synsätt. Kommunikationen mellan vårdaren och patienten är en förutsättning för att livsvärlden ska kunna utforskas på detta sätt. Följaktligen är kommunikation och därigenom förståelse för den andres livsvärld en viktig del av relationen mellan patienten och vårdaren (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Författarna till denna studie anser att hot och våld i möten med patienter påverkar ambulanssjuksköterskans förmåga att möta patienters livsvärld. Det påverkar troligen utvecklingen av en god vårdrelation genom att den ömsesidiga nyfikenheten, mottagligheten och engagemanget inte är optimalt, varken från patienten eller ambulanssjuksköterskan. God kunskap om den process som leder fram till en bra vårdrelation anses därmed av stor betydelse i detta sammanhang. Vårdrelationen, den goda mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterskan och patienten som utvecklas genom den mellanmänskliga processen fokuseras i Travelbees omvårdnadsteori (1966). En underlättande relation mellan sjuksköterskan och patienten i strävan efter så optimal omvårdnad som möjligt. En förutsättning är att patienten är i behov av hjälp på grund av sjukdom eller skada och sjuksköterskan har möjlighet att bistå med den hjälpen. Målet för hjälpandet, som här likställs med omvårdnaden, är att lindra lidande som är särskilt förknippat med sjukdom. Att lindra lidande är därmed sjuksköterskans uppgift. Om sjuksköterskan själv har upplevt lidande kan hon på ett bättre sätt förstå patientens lidande. Sjuksköterskan bör sträva efter att skapa en god relation till patienten och därigenom på bästa sätt kunna lindra lidande. Det är väsentligt att beakta att alla människor har olika förutsättning att hantera sjukdom och lidande och att reaktionerna därmed skiljer sig åt. Lidande kan påverka hela människan, såväl fysiskt som psykiskt. Reaktioner och känslor såsom förnekelse, självömkan, aggression, hopplöshet, ilska, skuldbeläggning av sig själv eller någon annan, hjälplöshet och depression kan 12

13 förekomma. Mänskliga relationer hjälper personer att uthärda och hantera lidande, som antas vara en vanlig livserfarenhet som varje människa upplever vid något tillfälle. Centralt i teorin är hur vårdrelationen mellan patienten och sjuksköterskan etableras. Viktiga delar i utvecklingen av den goda relationen är empati och sympati. Det är därför viktigt att sjuksköterskan inte undviker att involvera sig i patientens situation. Den mellanmänskliga processen delas in i olika faser av utvecklingen från det första mötet till en god relation. Varje steg i processen bygger på det föregående, det vill säga att tidigare faser måste kunna hanteras och uppnås innan utvecklingen kan gå in i nästa fas. Nedan beskrivs de fem faserna i processen att skapa en god vårdrelation; det initiala mötet, synen på varandra, förekomst av empati och sympati samt åstadkommandet av den goda relationen (ibid). Det initiala mötet mellan patienten och sjuksköterskan är första steget i den process som kan utvecklas till en god vårdrelation. Det viktiga är att se patienten som en jämställd människa, det vill säga att se människan som just människa och inte enbart som patient. Betydande är känslomässig kunskap som formar mottagligheten och intrycken av det första mötet, vilket gäller både ur sjuksköterskans som patientens perspektiv (ibid). Andra steget är den del av processen där sjuksköterskan och patienten utvecklar sin syn på varandra. Personerna bakom rollerna växer fram som unika individer. Det krävs ömsesidig nyfikenhet och stort intresse för den andre för att detta ska kunna uppnås. Faktorer som kan ha en negativ effekt är bland annat avund och rädsla för personligt och emotionellt engagemang. Undvikas bör att jämföra egna erfarenheter med den andres och tro att dennes upplevelser är desamma som den egna (ibid). Tredje steget berör empati, vilket beskrivs som förmågan att dela en annan människas psykiska tillstånd utan att ta över det eller dela de känslor som förekommer. Det kan även beskrivas som förmågan att uppfatta och förstå en annan människas känslor och upplevelser. Det innebär att genom den egna psykisk förmågan förstå och känna med andra, även att de känslor och reaktioner som förekommer är mer eller mindre annorlunda mot hur de egna känslorna och 13

14 reaktionerna hade varit i samma situation (ibid). Sympati är fjärde steget i processen. Sympati innebär ett djupare engagemang än vid tidigare fas med empati. Det handlar om att dela känslor och att känna en känslomässig samhörighet med den andre, att uppleva det den upplever och känna det som den känner. Subjektivitet är här ett väsentligt och nödvändigt förhållningssätt gentemot den andre för att känsla av sympati ska kunna uppnås. Objektivitet förkastas helt, då det anses avhumanisera den andre. Sympatin ska inte ses som en belastning för sjuksköterskan utan som en tillgång i arbetet med att anpassa omvårdnaden till att bli så unik och hjälpande som möjligt för den andre (ibid). Det femte och sista steget är den goda relationen människor emellan och den uppnås när tidigare faser har genomlevts. Det handlar om att både sjuksköterskan och patienten är öppna för utvecklingen genom de olika stegen för att relationen ska kunna utvecklas och etableras. Det är ett samspel mellan människor med avseende på att dela, vara mottaglig och att kommunicera. Det viktigaste hjälpmedlet för sjuksköterskan i utvecklingen av vårdrelationen genom den här processen är just kommunikation (ibid). Författarna till denna studie anser som tidigare beskrivet att hot och våld i möten med patienter påverkar ambulanssjuksköterskans förmåga att möta patienters livsvärld och att det leder till att utvecklingen av den goda vårdrelationen kan bli svår att åstadkomma. Vidare anses att både patientens vilja att dela med sig av sin livsvärld och ambulanssjuksköterskans vilja att utforska densamma är begränsade vid förekomst av hot och våld. Vidare anses det leda till att förutsättningarna för optimala omvårdnadsåtgärder inskränks. Dessutom åsamkas troligen även ambulanssjuksköterskan lidande då hot och våld riktas mot honom/henne. Det kan påverka ambulanssjuksköterskan både gällande livsvärld och arbetsförmåga. Således påverkas både patienten och ambulanssjuksköterskan i möten där hot och våld förekommer. Ytterligare kunskap om ambulanssjuksköterskans upplevelser anses härmed kunna bidra till en ökad förståelse för dennes föränderliga livsvärld och behov av förebyggande arbete samt stödjande verksamhet. Detta för att ambulanssjuksköterskan ska kunna åstadkomma ett bättre arbete där omvårdnaden 14

15 optimeras och patienters lidande lindras och behov tillgodoses i större utsträckning samtidigt som det egna lidandet minimeras och det egna välbefinnandet upprätthålls. METOD Design En kvalitativ intervjustudie med latent innehållsanalys som syftar till att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av hot och våld i möten med patienter. Urval För att inkluderas i studien krävs att informanten är legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård och arbetar operativt inom ambulansjukvården och anser sig ha upplevt hot och våld i möte med någon patient inom ambulanssjukvården. Ambulanssjuksköterskor från tre olikstora svenska städer/samhällen kommer att inkluderas. Urvalet är strategiskt i syfte att uppnå stor spridning som möjligt bland informanterna med avseende på ålder, kön samt yrkesverksam tid inom ambulanssjukvården. Se Bilaga 1. Tolv informanter kommer att väljs ut av de som visar intresse och passar enligt kriterierna. Rekryteringen av informanter kommer att ske genom kontakt med verksamhetsansvarig för ambulanssjukvården i de tre valda städerna/samhällena. I ett första skede kontaktas verksamhetsansvariga via telefon för att delges information om studien. Senare får verksamhetsansvariga även ta del av det informationsbrev som är riktat mot de tilltänkta deltagarna, via e-post eller brev. Se Bilaga 2. Efter skriftligt godkännande från berörd verksamhetschef (se Bilaga 3) är det dennes ansvar att alla anställda ambulanssjuksköterskor får ta del av informationsbrevet. Ambulanssjuksköterskorna kommer därefter att vid intresse själva få meddela sitt godkännade om deltagande till forskarna. Senast i samband med intervjun kommer varje deltagare även att skritfligen få intyga sitt godkännande till deltagande och informerade samtycke. De informanter som inte inkluderas i studien kommer att informeras om 15

16 detta via ett personligt brev. Se Bilaga 4. Datainsamlingsmetod Den intervjumetod som kommer att användas kan närmast beskrivas som ostrukturerad, vilket innebär att efter inledningsfrågan ges informanten möjlighet att berätta utifrån sitt eget perspektiv (Bryman, 2005). Två provintervjuer kommer att utföras för att kunna utvärdera och ändra till exempel intervjufrågorna om så behövs. Om intervjuerna blir bra och svarar till syftet kommer dess inkluderas i studien. Alla intervjuer kommer att utföras av en av författarna, för att den yttre påverkan på deltagarna ska bli så liten som möjligt. Intervjupersonen i möjligaste mån tygla de egna föreställningar för att inte intervjuerna ska styras eller vinklas därutefter. Öppningsfrågan kommer att vara: Kan du så utförligt som möjligt beskriva hur du har upplevt en/flera situationer i ditt arbete som ambulanssjuksköterska som du har tyckt varit hotfull eller våldsam på något sätt? Därefter kommer följdfrågor ställas utifrån det som framkommer i intervjuerna. Ytterligare en fråga som kommer att ställas till alla informanter är: Hur tror du att hot och våld i en situation har påverkat vårdrelationen mellan dig och patienten? Intervjuerna kommer att spelas in via ljudinspelningsutrustning för att senare kunna transkriberas ordagrant. Analysmetod Som analysmetod kommer latent innehållsanalys att användas. Den valda induktiva och deskriptiva ansatsen syftar till att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser. I enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys kommer analysen att genomföras stegvis enligt följande tillvägagångssätt. Efter att transkriberingen av intervjuerna har genomförts kommer analysen att påbörjas. Inledningsvis kommer hela textmassan att läsas flera gånger för att författarna ska kunna skapa sig en känsla för innehållet. Kodningen av materialet inleds genom att meningar eller textenheter väljs ut som innehåller information som är relevanta för och som svarar till syftet. Dessa så kallade meningsbärande enheterna tas ur det transkriberade materialet. Därefter skapas kondenserade meningsbärande enheter (condensed meaning unit) för att korta ner texten utan att att betydelsen i texten förändras. I detta steg i analysen finns ett visst utrymme för författarna att tolka texten för att finna nya innebörder. Författarna kommer då 16

17 reflektera och diskutera betydelsen i innehållet och tolkningen av det för att finna den underliggande meningen i innehållet, vilket kommer att fortlöpa genom hela analysprocessen. De kondenserande meningsbärande enheterna kommer sedan används för att skapa koder. Det görs genom att de kondenserade meningsbärande enheterna jämförs mot varandra och de enheterna med liknande betydelse samlas ihop i grupper, koder, som är lagom annorlunda varandra. Det vill säga att de inte går in i varandra men heller inte är alltför olika varandra. De olika koderna grupperas sedan på liknande sätt och ett antal teman formas, vilka avser att besvara forskningsfrågorna. Genom hela analysen kommer författarna att arbeta parallellt och löpande diskutera de olika stegen i analysen. Detta för att tolkningen av innehållet ska bli så logisk som möjligt och så lite vinklad som möjligt. För att inte vinkla analysen eller resultatet avsiktligen ska den egna förförståelse och de egna föreställningarna hos författarna försöka tyglas i så stor utsträckning som möjligt (ibid). FORSKNINGSETISKT ÖVERVÄGANDE Det kan vara en varierande skara personer som på ett eller annat sätt kan påverkas av forskningen. Det är alltid viktigt att reflektera kring vilka informanterna är i den forskning som bedrivs. Viktiga frågor blir därför vem eller vad forskningen är till för och vad dess syfte är (Green & Thorogood, 2013). I föreliggande forskningsstudie är syftet att beskriva hur ambulanssjuksköterskor upplever hot och våld i möten med patienter. Därmed är det ambulanssjuksköterskornas upplevelser som är i fokus. Resultatet av studien ämnar gagna ambulanssjuksköterskor i första hand, men även annan vårdpersonal kan ta del av studien. De som främst kommer att påverkas av studien är de ambulanssjuksköterskor som väljer att delge sina upplevelser, varför det är viktigt att skydda dem. Etiska riktlinjer för forskning kommer ligga till grund för olika val i denna studie. Vad som betraktas som etiska riktlinjer varierar mellan olika kontexter (Green & Thorogood, 2013). I Sverige, där föreliggande studie ämnar genomföras finns lagar som skyddar individer 17

18 som ingår i forskningsstudier, t ex Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) och Personuppgiftslagen (1998:204), vilka tas i beaktning i denna studie för att skydda den enskilda människan och för att bibehålla respekten för människovärdet vid forskning samt vidare att skydda människor mot att deras personliga integritet kränks. Helsingforsdeklarationen (2013) beskriver en rad etiska krav som samhällsvetenskapliga undersökningar bör ta i beaktning, vilka kommer eftersträvas enligt följande. I enlighet med det så kallade informationskravet kommer författarna att informera informanterna om den aktuella studiens syfte och tillvägagångssätt. Informanterna kommer att erhålla information i form av ett brev och därefter, i enlighet med samtyckeskravet, aktivt skriftligen godkänna deltagande och informerat samtycke innan intervjun påbörjas. Se Bilaga 2. Det poängteras även tydligt i informationen att deltagandet är frivilligt och att det kan avbrytas när som helt under processen helt utan att anledning uppges. Informanternas uppgifter kommer att behandlas med största möjliga konfidentiellt, i enlighet med konfidentialitetskravet. Obehöriga ska inte under några omständigheter kunna komma åt några uppgifter om informanterna. I föreliggande studie involveras informanter från flera städer och ambulansstationer, vilket ökar konfidentialiteten för informanter som väljer att delta i studien. Vidare kommer hantering av insamlad data ifrån informanter att anonymiseras då fingerade namn på informanterna kommer att användas. I samtydighet med nyttjandekravet kommer de insamlade uppgifterna om enskilda informanter endast användas för forskningsändamålet och efter att studien är genomförd kommer transkriberat material att förstöras. Det är även av stor etisk betydelse att undvika att skada informanterna i en studie. I föreliggande studie avses frågor att ställs kring ambulanssjuksköterskornas upplevelser av hot och våld i möten med patienter. Då intervjun kan komma att väcka minnen hos informanten som de kanske kommer att behöva professionell hjälp eller samtalsstöd som hjälp med att hantera och bearbeta. Varje verksamhetschef kommer att tillfrågas om vilka möjligheter deras anställda har att få till exempel företagsvård eller samtalshjälp i form av kurator, psykolog eller kamratstödjare. De möjligheter som finns kommer att delges informaterna i samband med intervjun. 18

19 Den färdigställda projektplanen kommer att skickas till Etikprövningskommittén Sydost för ytterligare granskning avseende forskningsetiska överväganden. Därefter kommer nödvändiga korrigeringar göras innan studien utförs. PROJEKTPLANENS TROVÄRDIGHET Ett övergripande argument för genomförandet av denna studie är att få studier är genomförda utifrån en kvalitativ ansats, där ambulanssjuksköterskors upplevelser av situationer av hot och våld studeras och framhålls som viktiga, både internationellt och nationellt. Det är ambulanssjuksköterskornas upplevelser som fokuseras och lyfts för att skapa förståelse för arbetssituationer där omvårdnadsvilja möter motstånd och vad som sker i dessa möten, och vidare vad som kan förändras. För att skapa en så rättvisande och trovärdig bild som möjligt av problemområdet har systematiska artikelsökningar gjort för att söka av så stora delar av forskningen inom området som möjligt. Ämnesord och fritextsökningar har använts i Cinahl och PubMed. Flera referenslistor har studerats med avseende att hitta ytterligare artiklar. Även av databaserna rekommenderade artiklar har studerats. De valda artiklarna har kvalitetsgranskats enligt William, Stoltz & Bahtsevanis (2006) granskningsmallar. I kvalitativa studier är det ofta svårare att upprepa samma undersökning för att få samma resultat (Bryman, 2005). Det är samtidigt inte vad vi intresserar oss för. Dessutom är det svårt i alla kvalitativa undersökningar att generalisera resultaten till att gälla i andra miljöer än de som valts ut till en studie (ibid). Styrkor i genomförandet av studien och specifikt i valet att genomföra intervjuer är att båda författarna har breda kontaktnät inom ambulanssjukvården i Sverige. Kontakter med individer på olika ställen kan fungera som dörröppnare (Bryman, 2005). Tidigare forskning har visat att det 19

20 är vanligt att vårdpersonal utsätts för situationer med hot och våld. Att finna informanter borde därför inte vara svårt. Det kan finnas ett behov hos ambulanssjuksköterskor att tala om sina upplevelser, men samtidigt kan det finnas en motvillighet att tala om något som upplevts som obehagligt. Tolv informanter har valts för att det ansågs vara ett lämpligt antal avseende val av analysmetod och för att få en så stor variation av informanter som möjligt. Variationen har valts att fokuseras på informantens ålder, kön och antal års erfarenhet inom ambulanssjukvården, då författarna tror att dessa faktor kan vara av betydelse för resultatet. Dessutom har olikstora städer valts för att det tros kunna ha betydelse för förekomsten av hot och våld och dess allvarlighetsgrad. Inom kvalitativ forskning innebära ett bra urval en bra spridning på informanter, vilket medför en högre trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). Risken att inte lyckas finna tillräckligt många informanter anses ändå som liten. Andra städer i liknande storlek skulle då kunna inkluderas. Innan studien genomförs kommer forskare som har erfarenhet av liknande studier att rådfrågas för att eventeullt kunna ge återkoppling och tips. Intervjufrågorna kommer även att testas i två provintervjuer för att utvärdera frågornas kvalité. Går det att förstå frågorna på flera sätt? Hur mycket påverkar intervjupersonen det som framkommer i intervjun? En av forskarna kommer utföra alla intervjuer, vilket är en styrka då det minskar variation i resultatet relaterat till yttre påverkan. Vidare, med tanke på vilka känslor och tankar som vår studie skulle kunna väcka hos informanterna kan det innebära en risk. På grund av resursbrist kommer det inte finnas möjlighet att erbjuda uppföljningssamtal för deltagande informanter, men i vissa fall kanske sådana samtal är möjliga att genomföra vid den egna arbetsplatsen. Även valet av datainsamlingsmetod är av vikt för trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004). I föreliggande studie har en metod valts som är lämplig för att besvara forskningsfrågorna. Då studien är relativt unik i sitt slag i den svenska kontext är induktiv analysinriktning lämplig (Elös & Kyngash, 2008). I analysfasen är det viktigt för trovärdigheten att meningsbärande enheter är av god kvalité, det vill säga att de inte är för långa och innehåller flera betydande meningar eller för korta så att det bara blir fragmenterat. Analysen av data kommer att utföras parallellt av forskarna för att minska den yttre påverkan och för att säkra logiken i tolkningen. Det är svårt att spekulera i hur analysförfarandet kommer att utföras, men 20

21 genom att vara förberedd och införstådd med vikten av detta kan det ge goda förutsättningar för att uppnå god kvalité och hög trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). För att ytterligare kunna öka trovärdigheten kan författarna efter analysen få bekräfta att resultatet stämmer med vad informanterna har uppgivit genom att ge informanterna möjlighet att läsa och ge återkoppling på resultatet. Dessutom kommer, som tidigare beskrivet, Etikkommitén sydost att kontaktas för att säkra de etiska resonemangen innan studien påbörjas. Sammanfattningsvis anser vi att projektets trovärdighet är god, men att det alltid finns rum för förändring och förbättring under arbetets gång. YTTERLIGARE BEHOV AV FORSKNING Författarna till denna studie anser, efter en noggrann och systematisk genomgång av tidigare forskning, att det finns en stort behov av ytterligare forskning inom nedan följande områden. Antas gör att förekomsten av hot och våld i samhället ökar, och därmed även situationer där hot och våld påverkar ambulanspersonal. Därför kan det vara av nytta att genomföra ytterligare studier som undersöker vilken typ av stöd som skulle kan bidra till ambulanspersonalens säkerhet och möjlighet till att utföra omvårdnad i dessa situationer. Ytterligare forskning kan behövas, där fokus ligger på patienter som beter sig våldsamt och/eller hotfullt. Anledningen är att förstå patientens upplevelse och livsvärld för att kunna bemöta denne i omvårdnadssituationen, men även att följa patienters flöde genom vårdkedjan. Dessa studier skulle kunna leda till förbättrad vård för patient samt säkrare och tryggare arbetsmiljö för inblandad vårdpersonal. 21

22 REFERENSER Arnetz, J. (2001). Våld i vårdarbetet. Lund: Studentlitteratur. Asasa, U., Brulin, C., Ängquist, K-A. & Barnekow-Bergkvist, M. (2005). Work-related psychosocial factors, worry about work conditions and health complaints among female and male ambulance personnel. Scandinavian journal of caring science. Vol 19, s Boyle, M., Koritsas, S., Coles, J. & Stanley, J. (2007). A pilot study of workpalce violence towards paramedics. Emergency Medical Journal. Vol 24, s Bryman, A. (2005). Samhällsvetenskapliga metoder. Liber. Malmö Corbett, S. W., Grange, J. T. & Thomas, T. L. (1998). Exposure of prehospital care providers to violence. Prehospital Emergency Care. Vol 2(2), s Crilly, J., Chaboyer, W. & Creedy, D. (2004). Violence towards emergency department nurses by patients. Accident and emergency nursing. Vol 12, s Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing. Vol 62(1), s Erickson, L. & William-Evans, A. (2000). Attitudes of emergency nurses regarding patient assaults. Emergency Nurses Association. Vol 26(3), s

23 Fernandes, C., Bouthillete, F., Raboud, J., Bullock, L., Moore, C., Christenson, J., Grafstein, E., Rae, S., Ouellet, L., Gillrie, C. & Way, M. (1999). Violence in the emergency department: a survey of health care workers. Canadian medical association journal. Vol 161(10), s Gates, D. M., Gillespie, G. L. & Succop, P. (2011). Violence against nurses and its impact on stress and productivity. Nursing economics. Vol 29(2), s Gilchrist, H., Jones, S. C. & Barrie, L. (2011). Experiences of emergency department staff: Alcohol-related and other violence and aggression. Australasian Emergency Nursing. Vol 2011(14), s Grange, J.T. & Corbett, S.W. (2002). Violence against emergency medical services personnel. Prehospital Emergency Care. Vol 6(2), s Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today. Vol 24, s Green, J. & Thorogood, N. (2013). Qualitative methods for health research. (3rd ed.) Los Angeles: SAGE. Helsingforsdeklarationen. (World Medical Association Declaration of Helsinki). (2013). Hämtad 10 januari, 2014, från Hislop, E. & Melby, V. (2003). The lived experience of violence in accident and emergency. Accident and emergency nursing. Vol 11, s Jande-Waldau, C. & Winarve, B. (2004). Prehospitalt akut omhändertagande. Enligt principen L- 23

24 ABCDE. Karlstad: Räddningsverket. Koritsas, S., Boyle, M. & Coles, J. (2009). Factors associated with workplace violence in paramedics. Prehospital och disaster medicine. Vol 24(5), s Petzäll, K., Lundin, J., Tällberg, T. & Suserud, B-O. (2010). Threats and violence inte the Swedish prehospital emergency care. International emergency nursing. Vol 2011(19), s Pitch, J., Hazelton, M., Sundin, D. & Kable, A. (2010). Patient-related violence against emergency department nurses. Nursing and health sciences. Vol 12, s Pozzi, C. & Crest, C. (1998). Exposure of the prehospital providers to violence and abuse. Journal of emergency nursing. Vol 24(4), s Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivningen legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Rose, M. (1997). A survey of violence toward nursing staff in one large Irish Accident and Emergency Department. Emergency Nurses Association. Vol 23(3), s SOSFS 2013:9. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Stockholm: Socialstyrelsen. Suserud, B-O., Blomquist, M. & Johansson, I. (2002). Experiences of threats and violence in the Swedish ambulance service. Accident and emergency nursing. Vol 10, s Suserud, B-O. & Svensson, L. (2009). Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber AB. 24

25 Travelbee, J. (1966). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: F.A. Davis. Wikström, J. (2012). Akutsjukvård. Omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada. Lund: Studentlitteratur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd : en fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård. Växjö : Växjö University Press. 25

26 Bilaga 1: Urvalsmall 12 informanter efterfrågas varav vi önskar ha en spridning mellan kön, minst 4 kvinnor och 4 män. Åldersfördelning eftersträvas med minst en deltagare från varje ålderskategori födda under 50-tal till 90-tal. Gällande yrkeserfarenhet kommer det strävas efter två deltagare från vardera kategori; 0-3år, 4-8år samt 9år och uppåt. Födelseår Antal av vardera kön Yrkeslivserfarenhet Kvinna Man 0-3 år 4-8 år > 8 år 26

27 Bilaga 2: Informationsbrev till tilltänkta deltagare Angående förfrågan om att delta i en intervjustudie om ambulanssjuksköterskors upplevelser av hot och våld i möten med patienter. Hej Vi är två studenter som läser till specialistsjuksköterskor med inriktning mot ambualanssjukvård. Vi har tänkt att genomföra en intervjustudie med syfte att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av hot och våld i möten med patienter inom ambulanssjukvård. Vi söker dig som är specialistutbildad sjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård och som har upplevt hot och/eller våld i mötet med någon patient. Deltagande är helt frivilligt. Det finns knapphändigt med forskning som berör hot och våld inom den svenska ambulanssjukvården och speciellt vad gäller ambulanssjuksköterskors upplevelser av det. Vi tror att det är viktigt att beskriva detta för att organisationen kring ambulanssjuksköertskorna (och övrig personal) ska kunna utvecklas och förbättras och att det vårdande arbetet ska kunna vara till större nytta för patienten. Av de som visar intresse för att delta i studien kommer vi att välja ut 12 deltagare enligt vissa kriterier för få så stor variation som möjligt i ålder, kön och yrkesverksam tid som ambulanssjuksköterska. Intervjun kommer att genomföras på ett ställe som avtalas mellan dig som deltagare och personen som genomför interjuvn. Intervjuerna kommer att ske under ljudupptagning för att ordagrand kunna skrivas ner i ett senare skede. Allt material kommer att hanteras konfidentiellt och du som deltagare är helt anonym i beskrivningen av studien. Ditt namn kommer inte att nämnas och inte heller något som kan härledas till dig. De uppgifter du lämnar kommer endast användas i denna studie och inte på något annat sätt. Du har när som helst rätt att avbryta deltagande i studien helt utan att förklara varför. 27

28 Är du intressserad av att delta eller har du några frågor vänligen ta kontakt med någon av oss. Tack på förhand Hälsningar Caroline Axelsson och Victor Hallström Kontaktuppgifter: Caroline Axelsson, E-post: Victor Hallström, E-post: Jag godkänner härmed deltagande i denna intervjustudie efter att ha fått tillfredställande muntligt och skriftligt information. Underskrift, namnförtydligande, datum och ort. 28

29 Bilaga 3 :Brev till verksamhetsansvarig Hej Vi är två studenter som läser till specialistsjuksköterskor med inriktning mot ambualanssjukvård. Vi har tänkt att genomföra en intervjustudie med syfte att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av hot och våld i möten med patienter inom ambulanssjukvård. Vi söker specialistutbildade sjuksköterskor med inriktning mot ambulanssjukvård och som har upplevt hot och/eller våld i mötet med någon patient. Deltagande är helt frivilligt. Det finns knapphändigt med forskning som berör hot och våld inom den svenska ambulanssjukvården och speciellt vad gäller ambulanssjuksköterskors upplevelser av det. Vi tror att det är viktigt att beskriva detta för att organisationen kring ambulanssjuksköterskorna (och övrig personal) ska kunna utvecklas och förbättras och att det vårdande arbetet ska kunna vara till större nytta för patienten. Om eran verksamhet kan tänka sig att medverka som en av tre stationer så kommer vi att av de som visar intresse för att delta i studien välja ut 12 deltagare. Om ni väljer att den station som ni är verksamhetschef för ställer upp så vill vi att ni undertecknar detta och skickar det åter i bifogat frankerat kuvert för att tillstyrka att vi kan genomföra studien hos er. Vi önskar också att ni ser till att de informationsbrev som vi har bifogat kommer ut till de som är anställda hos er och är Specialistutbildade sjuksköterskor med inrikting mot ambulanssjukvård. Med vänliga hälsningar, Caroline Axelsson och Victor Hallström 29