Patientsäkerhetsberättelse 2011

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2011 Mälarbacken vård- och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet Yvonne Benner Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 10 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Riskanalys 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Sammanställning och analys 13 Samverkan med patienter och närstående 13 Resultat 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 16 2

3 Sammanfattning HSL-dokumentationen, som är av avgörande betydelse för en säker hälso- och sjukvård, har varit - och är - under ständig utveckling. Den har under året granskats både av MAS, äldreomsorgens datadokumentationssamordnare samt genom egenkontroll (kollegial granskning). Granskningen har visat att den kontinuerligt förbättras. Under året har vi fokuserat på arbetet med avvikelser för att identifiera risker för vårdskador. Enligt det ledningssystem för kvalitet i verksamheten enligt SoL och LSS som finns inom Brommas äldreomsorg ska fel och brister identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt vidtagna åtgärder följas upp. Samtliga medarbetare är informerade om detta och vi ser under året en stor förbättring vad gäller avvikelserapporteringen. Verksamheten har rutiner för avvikelser, fel och brister samt för klagomålshantering. Klagomål och synpunkter hanteras direkt genom muntlig eller skriftlig återkoppling. De behandlas också och på avdelningarnas arbetsplatsträffar, teammöten, sjuksköterskemöten och i kvalitetsrådet där representanter för vård- och omsorgspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef och samtliga områdeschefer ingår. MAS tar del av de avvikelser som verksamheten rapporterar och utreder i förekommande fall allvarliga, eller risk för allvarliga, vårdskador enligt Lex Maria. Rutiner finns för rapportering av missförhållanden eller risk för missförhållanden (Lex Sarah). De erfarenheter vi får i samband med uppkomna fel och brister, synpunkter och klagomål utgör ett underlag för Mälarbackens systematiska kvalitetsarbete. Ingen känd smittspridning har skett under året och ingen anmälan enligt Lex Maria är gjord under året. Inom verksamhetsområdet äldreomsorg har ett övergripande kvalitetsråd bildats för att säkra kvalitetsförbättringsarbetet bl.a. gällande hantering av avvikelser och fel och brister. Det övergripande kvalitetsrådet träffas två gånger per termin. I samband med inflyttning till Mälarbacken utförs individuella riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår. Om risk föreligger upprättas en vårdplan/handlingsplan i Vodok med fastställt datum för uppföljning. Varje månad gör vi registreringar av inträffade fall av infektioner i verksamheten och analyserar utfallet. MAS gör årligen en intern kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården. Utifrån uppföljningen 2011 bedöms Mälarbacken bedriva en god och säker vård och omsorg. Verksamheten har kompetent och erfaren ledning. En stor del av omvårdnadspersonalen har adekvat utbildning, d.v.s. undersköterska eller vårdbiträde (90 %). I verksamheten arbetar flera sjuksköterskor och ett stort antal undersköterskor (Silviasjuksköterskor och Silviasystrar) med specialistkompetens i demensvård. Varje boende har en kontaktsjuksköterska och en kontaktman och verksamheten har rutiner för att säkerställa kvalitet och ge personal stöd i arbetet. På Mälarbacken finns sjuksköterskor i aktiv tjänst hela dygnet veckans alla dagar. För läkarinsatserna ansvarar Legevisitten AB hela dygnet veckans alla dagar. 3

4 Övergripande mål och strategier En ny lag, Patientsäkerhetslagen 2010:659, trädde i kraft den 1 januari Syftet med lagen är att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och jämförlig verksamhet genom att tydliggöra bland annat vårdgivarens ansvar. I Stockholms stad är respektive stadsdelsnämnd vårdgivare. Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivare skyldig att arbeta förebyggande genom att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdlagen upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidplan upprättas. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller som hade kunnat medföra en vårdskada i syfte att, så långt som möjligt, klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för förbättringsåtgärder. Händelser som lett till eller hade kunnat leda till allvarlig vårdskada eller om någon drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada till följd av säkerhetsbrister ska vårdgivaren utreda och anmäla till Socialstyrelsen. Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet, informera berörd patient om inträffad händelse, vilka åtgärder som vidtagits, deras möjlighet att anmäla klagomål till Socialstyrelsen samt deras möjlighet att begära ersättning enligt patientskadelagen eller från läkemedelsförsäkringen. Här ingår även att informera om patientnämndernas verksamhet. Information som lämnats till patient ska dokumenteras i en patientsäkerhetsjournal. Genom patientsäkerhetslagen införs en generell skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Det handlar om att rapportera sådant som vårdgivaren behöver känna till för att kunna vidta patientsäkerhetshöjande åtgärder. Vidare ska vårdgivaren anmäla till Socialstyrelsen om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren (Stadsdelsnämnden) ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Patienterna ska erbjudas trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården ska bedrivas med respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Stadsdelen har både kommunala och entreprenörsdrivna verksamheter. Nämnden har det yttersta ansvaret för samtliga enheter. Verksamhetsområdeschef och medi- 4

5 cinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ansvar att följa upp alla verksamheter med hälso- och sjukvårdsuppdrag. MAS har ansvar för god och säker vård enligt hälso- och sjukvårdslagen för verksamheter som drivs i egen regi. Verksamhetschefen (enhetschefen) för hälso- och sjukvård ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar och riktlinjer samt att MAS rutiner är kända i verksamheten och att dessa följs. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I ansvaret ingår även att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår bland annat att utarbeta riktlinjer och rutiner samt kontrollera att dessa följs och är kända i verksamheterna. MAS ska upprätta säkra läkemedelsrutiner och se till att delegeringar utförs på ett säkert sätt samt granska att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen. MAS informerar verksamheterna om förändringar i lagstiftning eller andra övergripande förändringar i bestämmelserna som berör hälso- och sjukvård. MAS medverkar i utarbetandet av ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården samt deltar i riskinventeringar och förebyggande åtgärder. MAS har delegering från nämnden att göra anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen om en boende i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. I MAS ansvar ingår att säkerställa hög patientsäkerhet inom den rehabilitering som bedrivs inom den kommunala äldreomsorgen. Från och med 2012 kommer en nyanställd MAR att inneha detta ansvarsområde. MAS ansvarsområde innefattar också en del riktlinjer och rutiner för användning av medicintekniska produkter och fallskadeprevention. MAS ansvarar för att kontrollera att dessa följs och är kända i verksamheterna samt granskar att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen. Hälso- och sjukvårdspersonal har generell skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska rapportera risker och händelser till MAS och verksamhetschef. Omvårdnadspersonal har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser. Samarbete med andra vårdgivare Övergripande samverkansmöten hålls på S:t Görans sjukhus mellan representanter från vårdcentraler, slutenvårdsenheter och stadsdelsförvaltningarna inom innerstaden och Västerort. Biståndshandläggarchefer och Masar från de olika förvaltningarna deltar. Syftet med dessa möten är att ta upp förbättringsåtgärder utifrån inkomna avvikelser, diskutera gemensamma problem och försöka lösa dem samt informationsöverföring mellan sluten och öppenvården m.m. 5

6 MAS har möten med Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) gällande läkemedelsförråd, läkarmedverkan på särskilda boenden, nödvändig tandvård och vårdhygienfrågor. Vid dessa möten diskuteras eventuella avvikelser och förslag för att förbättra rutiner. MAS informerar vård- och omsorgsenheterna om eventuella nya rutiner och risker som framkommit i samband med dessa möten. Struktur för uppföljning/utvärdering Alla medarbetare ska ha kunskap om verksamhetens rutiner för rapportering av avvikelser och känna till att de har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda händelsen. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet som bedrivs på Mälarbacken vård- och omsorgsboende främjar en hög patientsäkerhet. Med hjälp av äldreomsorgens ledningssystem planerar, leder, kontrollerar, följer upp, utvärderar och förbättrar vi verksamheten bl.a. genom vårt avvikelsehanteringssystem och den löpande dokumentationen. Uppkomna vårdskador dokumenteras i Vodoks avvikelsesystem. Därutöver följs avvikelserna upp i vårt lokala kvalitetsråd, bestående av omvårdnadspersonal, HSL-personal, områdeschefer samt verksamhetschef. Kvalitetsrådet är det forum där vi systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Vid dessa möten förs minnesanteckningar som delges avdelningarna för diskussion på respektive avdelnings APT. MAS tar del av de uppkomna avvikelserna och utreder om ytterligare åtgärder skall vidtas. Utifrån de individuellt genomförda riskbedömningarna, som görs på varje nyinflyttad boende, och där risk föreligger, upprättas en vårdplan som följs upp efter fastställt datum. Närstående informeras om eventuella risker föreligger och om planerade åtgärder som kan förebygga vårdskada. MAS rapporterar utfallet för verksamhetens kvalitetsindikatorer till Äldreförvaltningen och verksamhetens infektionsregistrering till Vårdhygien samt följer upp hälso- och sjukvårdens kvalitet genom fastlagda dokument. MAS granskar också verksamhetens journaler/dokumentation. Apoteket Farmaci AB utför granskning av läkemedelshanteringen och Vårdhygien AB genomför hygienronder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården enligt SOSFS 2005:12(M) För att fortlöpande säkra och utveckla vården finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården inom Bromma stadsdelsförvaltning. Under 2012 kommer ett nytt ledningssystem att upprättas, förankrat i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- 6

7 matiskt kvalitetsarbete som trädde i kraft den 1 januari 2012 och som ersätter tidigare kvalitetsledningssystem Avvikelsehantering Avvikelsehantering är till för att få fram de brister och risker som har skett i vårdarbetet för att kunna åtgärda bristerna och öka säkerheten för patienterna. Avvikelser behandlas lokalt och systematiskt i Mälarbackens kvalitetsråd. Målet för Mälarbackens kvalitetsråd är att arbeta förebyggande med kvalitetssäkringsfrågor. Genom att kritiskt granska verksamheten och ta fram säkra rutiner för både omsorg och hälso- och sjukvårdsinsatser är syftet att incidenter ska förebyggas. I kvalitetsrådet finns representanter från samtliga personalgrupper som arbetar med vård- och omsorg. Därmed kan systemfel i organisationen lättare upptäckas och åtgärdas och arbetsgrupper kan tillsättas för att arbeta fram lokala rutiner och riktlinjer. Under slutet av året bildades även ett kvalitetsråd centralt för verksamhetsområde äldreomsorg, i vilket ingår representanter från samtliga Brommas äldreomsorgsverksamheter. En avvikelse tas upp snarast möjligt med den boende, närstående och inblandad personal för att utreda och karlägga händelseförloppet för att kunna ta fram åtgärder för förbättring och för att förhindra en upprepning. Dokumentation Hälso- och sjukvårdspersonalens dokumentation granskas enligt fastlagd mall för att säkra att den innehåller de uppgifter som anges i Patientdatalagen. Dessa granskningar görs av MAS samt genom egenkontroller. Resultatet återkopplas till varje granskad medarbetare samt varje avdelning i verksamheten. Minst en sjuksköterska per avdelning och en arbetsterapeut inom boendet verkar som mentorer för journalsystemet Vodok. Dessa deltar även i stadsdelens nätverk för Vodok där man träffas för att diskutera och vidareutveckla den digitala dokumentationen. Kompetenshöjning för personal Genom fortsatta utbildningsinsatser samt krav på adekvat utbildning (minst grundutbildning/ vårdbiträdesutbildning) för anställning på fasta tjänster har förvaltningen kunnat behålla och utveckla kompetensen inom äldreomsorgen. För att säkra en hög kvalitet på demensvården i Bromma pågår en satsning för att ytterligare öka personalens kompetens inom demensområdet. Ökad kunskap om demenssjukdomar skapar större förutsättningar för personalen att bemöta de äldre på ett bättre sätt samt ge en ökad förståelse även för närståendes situation. En fortsatt kompetenshöjning inom demensområdet har skett under året. Alla enheter har utbildade Silviasjuksköterskor och Silviasystrar i sin verksamhet. Nya utbildningar pågår. Silviasystrarna och Silviasjuksköterskorna delar med sig av sina kunskaper till sina medarbetare i det dagliga arbetet genom handledning och genom olika internutbildningar. Samtliga sjukgymnaster och arbetsterapeuter har deltagit i en fördjupningsutbildning inom demensområdet. Personal har även deltagit i enstaka föreläsningar som staden och demensförbundet har anordnat. De har också erbjudits handledning och utbildning i ett rehabiliterande förhållningssätt och hjälpmedelshantering. 7

8 Mälarbacken vård- och omsorgsboende har under året deltagit i projektet "Språksam"- ett projekt för språkutveckling på arbetsplatser inom vård och omsorg. Målet för projektet är att öka den språkliga kommunikationen och uppmuntra till språkutveckling hos medarbetare som talar svenska som andra språk. Metoden är att lära sig utifrån arbetsplatsens behov och all undervisning sker därför på arbetsplatsen. Språkombud har utbildats och de arbetar aktivt med att stödja medarbetarna vid bemötande av boende och närstående, vid samtal och dokumentation och med att tillgodogöra sig skriftliga och muntliga instruktioner. Riskbedömningar och kvalitetsindikatorer Verksamheten utför riskbedömningar och rapporterar kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvård till MAS utifrån Socialstyrelsens anvisningar. MAS vidarebefordrar utfallet till Äldreförvaltningen. Riskbedömningarna är en del av det preventiva arbetet för att kartlägga patienternas hälsotillstånd och eventuella risker för de områden som redovisas nedan. När boende flyttar in på Mälarbacken görs riskbedömningar för fall, malnutrition och trycksår, som registreras i Vodok. Uppföljning görs en gång per år eller vid förändring/behov. Infektionsregistrering görs en gång i månaden och skickas vidare till MAS. Områden för kvalitetsindikatorer och riskbedömningar: utförda riskbedömningar för fallolyckor, undernäring och trycksår utförda inkontinensutredningar infektioner och ordinerad antibiotikabehandling (antalet infektioner och antibiotikabehandlig som pågår så att antibiotika inte används slentrianmässigt) utförda läkemedelsgenomgångar fall som har lett till fraktur eller annan skada och antalet samtliga fallolyckor utförda munhälsobedömningar och antalet personer som har tackat nej boende med utförd bedömning om funktionsförmåga i det dagliga livet (ADL). Hälso- och sjukvårdspersonal har under året deltagit i en nationell punktprevalensmätning av trycksår. Facilitating Implementation of Research Evidence (FIRE) Mälarbacken deltar sedan 2010 i ett internationellt forskningsprojekt FIRE. Syftet är att utvärdera tre olika strategier för införande och förverkligande av rutiner av evidensbaserade kliniska riktlinjer. Målet är att stödja spridning och tillämpning av redan befintliga riktlinjer avseende urininkontinens i äldreomsorgen. Personcentrerad vård av personer med demenssjukdom Under året har Mälarbacken deltagit i en studie i samarbete med Umeå universitet rörande personcentrerad vård. Syftet med studien var att studera i vilken omfattning en personcentrerad vård ges vid olika boenden. Totalt deltog 84 särskilda boenden från hela Sverige med totalt 1468 boende och 1237 personal. Vi kommer under år 2012 ta del av resultaten och följa upp utfallet för Mälarbacken och sätta det i relation till det sammanlagda resultatet från alla särskilda boenden som deltog. 8

9 Svenska BPSD-registret Mälarbacken har under år 2011 utbildat 11 administratörer i Svenska BPSDregistret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom Vid Demenssjukdom). Registret syftar till att minska BPSD genom olika tvärprofessionella vårdåtgärder och det bidrar till implementeringen av de Nationella riktlinjerna för vård- och omsorg om personer vid demenssjukdom, personcentrerad vård, gemensamt språk för medarbetarna, tydliga mål, teamarbete, verksamhetsutveckling, kvalitetssäkring genom ständiga uppföljningar och vårdtyngdsmätning. Registret följer upp vidtagna vårdåtgärder och över tid kan man utläsa vilka åtgärder som är rätt för den enskilde individen. Registret kommer att kopplas ihop med Svenska Demensregistret. Läkemedelshantering Mälarbacken har ett avtal med Apoteket Farmaci AB för granskning av läkemedelshanteringen på boendet. Tandvård Tandvårdsenheten inom Stockholms läns landsting har tecknat ett avtal gällande uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård för vissa äldre och funktionshindrade. I avtalet ingår munhälsobedömning och utbildning av personalen en gång per år. Tandläkare (Folktandvården) finns på boendet måndag fredag. Verksamhetsuppföljning En gång per år genomförs en kvalitetsgranskning av MAS utifrån fastlagd mall gällande verksamheten på Mälarbacken. Resultatet återkopplas till verksamheten för analys och eventuella åtgärder. Samarbetsmöten MAS, verksamhetschef, områdeschefer och sjuksköterskor träffar ansvarig läkarorganisation regelbundet under året för informationsutbyte. På Mälarbacken arbetar läkare med geriatrisk specialistkompetens måndag fredag och verksamheten är bemannad med sjuksköterska dygnet runt. MAS håller regelbundet möten med verksamhetschef, områdeschefer, sjuksköterskor samt sjukgymnaster och arbetsterapeuter för att stärka samarbetet och förbättra rutinerna i verksamheten. Även sjuksköterskemöten samt arbetsplatsträffar och gruppmöten hålls regelbundet. På varje avdelning träffas dessutom sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal regelbundet i så kallade teammöten för att planera vården kring de boende. Anhöriga bjuds in till vårdplanering tillsammans med boende och delar av arbetsteamet vid inflyttning och vid behov. Anhörigcirklar, ledda av två Silviasjuksköterskor hålls varje år. Under året har också Anhörigombud utbildats, ett ombud per avdelning. För att utveckla samarbetet kring de boendes kost hålls regelbundna kostmöten där kostombuden tillsammans med områdeschefer träffar kostchefen. Medicinsk fotvård finns på boendet måndag fredag. 9

10 Demensvård Flertalet medarbetare (183 personer) har genomfört webbutbildningen i Demens ABC och fått diplom. Utbildningen är baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och fokuserar på den personcentrerade vården. Medel för utökad bemanning. För att säkra vården ytterligare har vi under året sökt och fått medel för utökad bemanning. Vi har utökat antalet omvårdnadspersonal under de sena eftermiddagsoch kvällspassen och då främst under den tid då de boende intar sin måltid. Uppföljning genom egenkontroll Att göra jämförelser med utfall av egenkontrollen utifrån 2010 års resultat är inte fruktbart eftersom delar av verksamheten under 2011 övergick i annan regi. Två gånger per år genomför vi, tillsammans med stadsdelens dokumentationssamordnare, en kollegial granskning (intern revision) av våra journaler. Fortlöpande sker granskning av verksamhetens dokumentation både i Vodok och i ParaSol. Stadsdelens datadokumentationssamordnare och MAS granskar ett slumpmässigt urval av journaler enligt fastlagd mall och medarbetarna genomför en kollegial granskning av grannavdelningens journaler. Genom stadens brukarundersökning får vi en kvalitetsundersökning av verksamheten utifrån de boendes perspektiv och utifrån medarbetarenkäten en uppföljning av medarbetarnas upplevelse av sin arbetsmiljö. Samverkan för att förebygga vårdskador Lokal samverkansöverenskommelse om samarbetsrutiner på vård- och omsorgsboenden i Bromma stadsdelsförvaltning är tecknad mellan Bromma stadsdelsförvaltning, Silverhemmen vård och omsorg AB och Legevisitten AB. Legevisittens läkare har ansvar för de patienter som valt att lista sig hos Legevisitten veckans alla dagar dygnet runt. För patienter som valt annan läkare än Legevisittens, gäller uppdraget endast oplanerade insatser vid akuta sjukdomstillstånd då läkare som är knuten till boendet befinner sig på boendet. Legevisitten ansvarar även för de patienter som korttidsvårdas på särskilt boende, oavsett var de vanligtvis får sina läkarbehov tillgodosedda. Mälarbacken vård- och omsorgsboende har också ett samarbetsavtal med Avdelning Vårdhygien, Stockholms Läns landsting, gällande vårdhygienisk expertis. I avtalet ingår utbildning, hygienrond, infektionsregistrering och rådgivning. Ett avtal med Apoteket Farmaci AB finns också. Mälarbacken har sjuksköterskebemanning dygnet runt. Sjuksköterskorna är knutna till respektive avdelning inom boendet. Kvällar och helger arbetar man över grän- 10

11 serna, vilket innebär ett större ansvarsområde. Nattsjuksköterskan ansvarar för hela boendet. I samband med att en boende skall flytta in till Mälarbacken eller åka till annan vårdinrättning, sker kommunikation med hjälp av överrapportering via telefon och fax samt journalkopior. På detta sätt säkerställs vårdkedjan. Beställning av hjälpmedel sker enligt avtal med Sodexo och hjälpmedel Stockholm via hjälpmedelsportalen. De erbjuder även fortlöpande utbildning för legitimerad personal inom olika hjälpmedelsområden. Riskanalys I samband med att boende flyttar in till Mälarbacken vård- och omsorgsboende utförs riskbedömning för fall (Downton), undernäring (MNA)och trycksår (Norton). Om risk finns upprättas en vårdplan med planerade åtgärder i Vodok, med ett fastställt datum för uppföljning. På Mälarbacken bedöms fortlöpande om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet genom de riskbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår och munstatus som erbjuds samtliga boende vid inflyttning och sedan kontinuerligt. Sannolikheten för att händelsen inträffar uppskattas och eventuella negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen bedöms. Avvikelse skrivs när den boende har/riskerar att komma till fysisk, psykisk skada, samt vid avvikelser i läkemedelshantering. Dessa tas upp i det lokala kvalitetsrådet där teamet tillsammans kommer fram till åtgärder och/eller nya rutiner. För att den boende skall erhålla en kontinuitet i vården upprättas en genomförandeplan där det noggrant beskrivs vilka insatser den boende är i behov av och hur/när de skall utföras. I och med lagförändringen gällande begränsningsåtgärder som t.ex. sänggrindar, låsta dörrar och dylikt sker ett pågående arbete på Mälarbacken med riskbedömning, åtgärder, handlingsplaner och uppföljning kring dessa. I samband med verksamhetens semesterplanering för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter gör områdescheferna en riskbedömning för att säkerställa patientsäkerheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 11

12 För att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls är all hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. På Mälarbacken görs samtliga dessa rapporteringar på en och samma avvikelseblankett. Alla medarbetare har kunskap om verksamhetens rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Avvikelserna tas upp och diskuteras på sjuksköterskemöten och arbetsplatsträffar för att utreda vilka åtgärder som behöver vidtas för att undvika upprepning. En avvikelse kan leda till en indragning av en delegering. Avvikelserna diskuteras alltid i kvalitetsrådet. På Mälarbacken dokumenterar och följer vi upp alla avvikelser. Avvikelserna hanteras enligt vår rutin för Avvikelsehantering och enligt riktlinjerna i dokumentationssystemet Vodok. På vårt kvalitetsråd följer vi upp avvikelserna. Hälso- och sjukvårdsavvikelser registreras sedan in i journalsystemet (Vodok). I Vodok sker sedan en fortlöpande, systematisk granskning och analys av samtliga involverade arbetsgrupper som kompletterar med planerade åtgärder för att förhindra att händelsen sker igen. En gång i månaden träffas sedan representanter ur varje arbetsgrupp på enheterna i ett kvalitetsmöte för diskussion och beslut om vidare åtgärder gällande uppkomna hälso- och sjukvårds- samt övriga avvikelser. Under dessa möten sker även en uppföljning från tidigare avvikelser. Hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal skriver avvikelser av händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. MAS analyserar inkomna och registrerade avvikelser både i Vodok och enligt protokoll från kvalitetsmöten. Resultaten återkopplas sedan tillbaka till MAS och resultat av samtliga avvikelser redovisas för hela arbetsgruppen på de månatliga arbetsplatsträffarna. Avvikelserna dokumenteras i Vodok och diskuterats i vårt kvalitetsråd, där förslag till åtgärder eller nya rutiner tas fram. Avvikelserna diskuteras även i gruppmötena på avdelningarna och på respektive avdelnings APT. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Alla medarbetare har kunskap om verksamhetens hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet och återkoppling om åtgärd ska ske snarast, utan fördröjning, till berörd part. Klagomålet diskuteras alltid i den personalgrupp där det uppkommit och det behandlas alltid i kvalitetsrådet. 12

13 Alla klagomål eller synpunkter inkommande från brukare, anhöriga, personal, vårdgivare, myndigheter el. dyl. som har medfört vårdskada eller risk för vårdskada, skrivs som en avvikelse och behandlas enligt verksamhetens avvikelsesystem. Blanketter för synpunkter och klagomål finns lättillgängliga för boende och närstående på varje avdelning. Sammanställning och analys Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter som lett till avvikelser sammanställs och analyseras på kvalitetsmötena för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Dessa ärenden diskuteras även vid behov på arbetsplatsträffas för att identifiera mönster. Samverkan med patienter och närstående På Mälarbacken har vi en tät kontakt med de boende och deras närstående. Som boende på Mälarbacken erbjuds man inflyttningsdagen en namngiven kontaktman och en namngiven kontaktsjuksköterska. Den individuella vårdplaneringen, där den boendes levnadsberättelse ges ett stort utrymme, startar inflyttningsdagen och fortsätter sedan, inom 14 dagar, med ett planerat ankomstsamtal tillsammans med den boende och dennes anhöriga/närstående om den boende så önskar. För att stärka möjligheterna att vara delaktig i planeringen av insatserna och kunna påverka hur de utförs och att känna trygghet i att få en god omvårdnad och en säker hälso- och sjukvård arbetar vi också med teammöten och uppföljningssamtal. Vid teammötet sammankallas alla professioner för att ta fram gemensamma mål för den boendes vård och omsorg. Teammötet äger rum fyra veckor efter inflyttning och genomförs efter fastlagd mall och dagordning. Inom åtta veckor efter teammötet kallar kontaktsjuksköterskan till ett uppföljningssamtal där den boende och dennes anhöriga/närstående, kontaktsjuksköterskan och kontaktmannen deltar. Vid behov, eller om den boende så önskar, deltar även sjukgymnast och arbetsterapeut. Syftet med samtalet är att följa upp hur den boende och dennes anhöriga/närstående upplevt den första tiden på Mälarbacken. På Mälarbacken arbetar vi genom ett nära ledarskap och samtliga områdeschefer har deltagit i Stockholms stads ledarprogram för chefer inom äldreomsorgen. Flera av sjuksköterskorna har specialistkompens inom demensområdet och är utbildade Silviasjuksköterskor. Mälarbacken har etablerad samverkan genom förtroenderådet med pensionärsorganisationerna samt andra intresseorganisationer, exempelvis Röda Korset. Resultat Flertalet av sjuksköterskorna har genomgått utbildning i förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel. I stort sett all personal har vårdutbildning (90 %). Förflyttningsutbildning pågår kontinuerligt, likaså handledning/reflektion i grupper till all omvårdnadspersonal med hjälp av våra utbildade reflektionsledare. De har fått sin 13

14 utbildning genom kursen Reflektion och bemötande en metodkurs för äldreomsorgen i regi av stiftelsen Äldrecentrum. Till MAS har lämnats uppgifter hämtade ur Vodok avseende kvalitetsindikatorerna. Uppgifterna lämnas in den 1:a oktober och mäts från 1:a oktober år 1-30 september år 2. Resultatet av mätningen, se tabell nedan. Ingen känd smittspridning har inträffat. Ingen anmälan enligt Lex Maria är gjord. Infektionsregistreringar Infektioner i särskilt boende. Registrering av inträffade fall. Rapportering till MAS efter varje månad. Att göra en jämförelse med utfallet för år 2010 är inte fruktbart eftersom delar av verksamheten under 2010 övergick i privat regi. År 2011 Kvartal Kvartal Kvartal Kvartal Totalt antal boende Antal boende med suprapubisk urinkateter Antal boende med urinkateter via urinröret Antal boende utan urinkateter Pneumoni Urinvägsinf. hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Urinvägsinf. hos vårdtagare med urinkateter via urinröret Urinvägsinf. hos vårdtagare utan urinkateter Sårinfektion Annan hud- och mjukdelsinf Clostridium difficile diarré Annan infektion Influensa Virusorsakad magsjuka

15 Kvalitetsindikatorer; registrering Att göra en jämförelse med utfallet för år 2010 är inte fruktbart eftersom delar av verksamheten under 2010 övergick i privat regi. Kvalitetsindikator HSL 1 okt Boende med dokumenterad fallriskbedömning Andel 86 % Fallolyckor som lett till fraktur 7 % Boende med riskbedömning nutrition/malnutrition 80 % Boende med BMI<22 20 % Boende med dokumenterad riskbedömning för trycksår 93 % Boende med trycksår 4 % Boende med utförd ADL 74 % Boende med individuellt utredd inkontinens Boende med genomförd läkemedelsgenomgång 3 % 37 % (*) Samtliga boende ska riskbedömas utifrån de olika kvalitetsindikatorerna och vid risk ska en vårdplan upprättas och insatserna utvärderas. Detta är ett område som vi brister på. Extra fokus och kraft har redan lagts på detta och kommer att fortsätta att utvecklas tills vi har uppnått vårt mål 100 %. (*) Läkemedelsgenomgångar sker kontinuerligt i ett samarbete mellan ansvarig läkare och sjuksköterska. På grund av missuppfattning av under vilket sökord i Vodok läkemedelsgenomgången ska registreras ser utfallet sämre ut än vad det i praktiken är. Dokumentation Granskning av MAS visar att en del av dokumentationen håller en god kvalitet men vissa brister finns. Egenkontrollen visar dock en betydande förbättring jämfört med föregående år. 15

16 Inkontinensutredningar Många boende har påbörjat utredningarna genom primärvårdens insatser innan de flyttar in på Mälarbacken och då fått individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel. Vid inflyttning till Mälarbacken har oftast behovet av inkontinensprodukter ändrats på grund av försämrad hälsa och då görs en enklare utredning för att tillgodose behovet av ett individuellt anpassat hjälpmedel. Principerna för utprovning sker genom NIKOLA (Nätverk Inkontinens Kommuner och Landsting). Kvalitetsuppföljningar Vid den verksamhetsuppföljning utifrån stadens mall som genomförts under 2011 av MAS, finns dokumenterat att Mälarbacken bedöms bedriva en god och säker vård och omsorg. Verksamheten har kompetent och erfaren ledning. En stor del av omvårdnadspersonalen har adekvat utbildning, d.v.s. undersköterska eller vårdbiträde (90 %). I verksamheten arbetar flera sjuksköterskor och ett stort antal undersköterskor med specialistkompetens i demensvård (Silviasjuksköterskor och Silviasystrar). Varje boende har en kontaktsjuksköterska och en kontaktman och verksamheten har rutiner för att säkerställa kvalitet och ge personal stöd i arbetet. På Mälarbacken finns sjuksköterskor i aktiv tjänst hela dygnet veckans alla dagar. För läkarinsatserna ansvarar Legevisitten AB hela dygnet veckans alla dagar. Tandvård Majoriteten av tillfrågade boende på Mälarbacken som har erbjudits en munhälsobedömning har valt att tacka ja till en sådan. På Mälarbacken finns dessutom tandläkare att tillgå måndag fredag. Fortlöpande utbildning för personalen har genomförts av Folktandvården enligt gällande avtal. Samarbetsmöten Utöver de samarbetsmöten som beskrivits tidigare har möten ägt rum mellan stadsdelens datadokumentationssamordnare, MAS och sjuksköterskor. Vid mötena har både dokumentationsfrågor och hälso- och sjukvårdsfrågor diskuterats. Mötena har varit mycket uppskattade. Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2012 kommer vi att fortsätt med det kvalitetsarbete som pågår med målsättningen ständig förbättring. Stor fokus kommer att ligga på dokumentation och avvikelserapportering. I slutet av år 2011 anslöt vi oss till kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativa registret. Senior alert är ett kvalitets- och processregister för områdena fall, trycksår och undernäring och Svenska palliativa registret är ett kvalitets- och uppföljningsregister som synliggör vården i livets slutskede. Det grundar sig på Socialstyrelsens riktlinjer om god vård i livets slut. 16

17 Tanken med kvalitetsregistren är att de ska öka kunskaperna om vad som händer i vården och med dessa kunskaper ska verksamheten kunna effektivisera och höja kvaliteten; patientsäkerhet med kvalitetsregister. Registren bidrar till en ökad patientsäkerhet genom att vi går från att tro till att veta. Sedan tidigare är vi anslutna till Svenska BPSD-registret, i vilka samtliga avdelningar registrerar. Vi kan redan nu se att registret bidrar till systematik och struktur i vårt arbete. Vi kommer att arbeta med att knyta samman tänkandet i de tre ovan nämnda registren med syfte att optimera kvalitetssäkringen av vården på Mälarbacken. Områdeschefer och verksamhetschef kommer under året att genomföra utbildningen Att förstå och leda utifrån den nationella värdegrunden för äldre, 7,5 hp. Vi fortsätter arbetet med reflektion - och bemötandefrågor med hjälp av våra utbildade handledare och de handledare som kommer att utbildas under För att kunna kommunicera och dokumentera måste samtliga medarbetare inom verksamheten behärska det svenska språket. Från och med augusti 2011 deltar Mälarbacken i ett projekt benämnt ArbetSam som är ett kompetensutvecklingsprojekt inom omsorgen för äldre och funktionsnedsatta. Projektet ska utveckla lärande och språkutvecklandearbetsplatser och stärka medarbetarna. Undervisningen kommer att pågå till årsskiftet 2012/2013. Övriga områden som vi dessutom kommer att prioritera är följande: Vårdhygiens riktlinjer för basala hygienriktlinjer ska följas av samtliga medarbetare Den webb-baserade utbildningen i basala hygienrutiner ska genomföras av samtliga fast anställda medarbetare Inleda ett samarbete med Stramagruppen (Samverkan mot antibiotikaresistens) och Vårdhygien för att utbilda medarbetare kring urinvägsinfektioner Samtliga avdelningar på Mälarbacken ska arbeta med fallprevention enligt kvalitetsregistret Senior alert Samtliga avdelningar på Mälarbacken ska ha diskussioner ledda av legitimerad personal utifrån begränsningsåtgärder Alla inkontinenshjälpmedel ska vara förskrivna av sjuksköterska och journalförda Berörda grupper av medarbetare ska delta i utbildning i Livsmedelshygien Samtlig omvårdnadspersonal ska årligen utbildas i förflyttningsteknik Påbörja implementeringen av Nationellt vårdprogram för palliativ vård. 17