Äldrerapporten. BESLUTSUNDERLAG 1(1) Ledningsstaben Peter Wahlberg LiÖ Hälso- och sjukvårdsnämnden

Transkript

1 BESLUTSUNDERLAG 1(1) Ledningsstaben Peter Wahlberg LiÖ Hälso- och sjukvårdsnämnden Äldrerapporten Ett av de grundläggande syftena med det s k Äldreuppdraget är att skapa en gemensam kunskapsbas för landstinget och länets kommuner, vad avser behov och förutsättningar för vård och omsorg om äldre. Genom Äldrerapporten har ett sådant gemensamt underlag skapats. Äldrerapporten överlämnades till Läns-SLAKO vid sammanträdet , 8 (protokollsutdrag bilägges) och man beslutade att delge huvudmännen rapporten för beaktande. Äldrerapporten har delats ut till Hälso- och sjukvårdsnämndens ledamöter i samband med en muntlig föredragning vid sammanträdet Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås BESLUTA a t t beakta innehållet i Äldrerapporten Barbro Naroskyin Landstingsdirektör Lena Lundgren Hälso- och sjukvårdsdirektör Beslutet expedieras till:

2

3 Läns-SLAKO Östergötland Hemsjukvårdsreformen i Östergötland Utredning av förutsättningar för kommunalisering av hem- sjukvård och förslag till ny ansvarsfördelning Rapport från projektgrupp 1, ansvarsfördelning och samverkan Projektsekreterare och redaktör: Camilla Salomonsson

4 Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Bakgrund och uppdrag...7 Uppdragsbeskrivning... 9 Metod och genomförande...11 Projektorganisation Arbetssätt Hemsjukvård, nu och i framtiden förslag till ny ansvarsfördelning Projektgruppens förslag och grund för ställningstagande Tröskelprincip Åldersgräns Landstingets ansvar Somatisk hemsjukvård Psykiatri Rehabilitering Hjälpmedel Habilitering Informationsöverföring, IT termer och tillgång Förutsättningar för förslaget och fortsatt arbete...38 Begrepp och definitioner...40 Återstående frågor...45 Bilagor

5 Sammanfattning Den 11 november 2011 anordnade Läns-SLAKO 1 en temakonferens om hemsjukvård. Projekt- delrapport från arbetet med att ta gruppen ansvarsfördelning och samverkan presenterade då en fram ett förslag till ny ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. Den här rapporten utgör en konkretisering av projektgruppens förslag till ny ansvarsgräns. Projektgruppens uppdrag har varit att, med utgångspunkt från att så mycket som möjligt ska överföras från landsting till kommun, analysera förutsättningarna för en förändrad ansvarsför- ett för- delning avseende huvudmannaskap för hemsjukvård i Östergötland, samt att presentera slag till ny ansvarsgräns. Syftet med förändringen är att öka patient- och samhällsnyttan och att undvika parallella organisationer. Alla landsting/regioner och kommuner som hittills har genomfört en hemsjukvårdsreform har valt att använda sig av en tröskelprincip. Tillämpningen av en tröskelprincip bidrar till tydlighet när det gäller bevekelsegrunder för att få hemsjukvård av kommunen. En tröskelprincip med följande lydelse föreslås: Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjuk- vårdsinsatser från landstinget. Ingen princip är tillämplig i alla situationer. Det kommer att finnas anledning att göra undantag i vissa fall, antingen ur patientnytto- och/eller patientsäkerhetsperspektiv och/eller med hänsyn tagen till samhällsnytta (förutsatt att patientnyttan förblir opåverkad när hänsyn tas till samen faktaruta hällsnytta). Därför föreslår projektgruppen att tröskelprincipen kompletteras med som beskriver när undantag kan eller bör göras. Faktarutan föreslås vara formulerad enligt följande: Undantag kan göras då personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg från dessa grundläggande principer eller om synnerliga skäl föreligger. Gränssnittsdokument och den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. För att ytterligare konkretisera förslaget till ny ansvarsfördelning kommer en exempelsamling att tas fram. Genom konkreta patientfall exemplifieras projektgruppens ställningstaganden, för att tydliggöra hur projektgruppen har tänkt och skapa en bank av exempel som berörd personal kan använda sig av vid eventuell tveksamhet eller tvistefråga. Som generell grundprincip, och med en ny benämning, föreslås en uppdelning i hemsjukvård som ett kommunalt ansvar och specialiserad hemsjukvård som ett landstingsansvar. 1 Läns-SLAKO är ett politiskt samrådsorgan för beredning av gemensamma frågor inom vård- och omsorgsområdet, en länskommittén för samverkan mellan landstinget och kommunerna i Östergötland. 3

6 Projektgruppens analysarbete har fokuserats på sex behovsområden; somatisk hemsjukvård, psykiatrisk hemsjukvård, rehabilitering, hjälpmedel, habilitering och informationsöverföring/it-frågor. Vid beaktande av patientnytta och patientsäkerhet konstaterar projektgruppen att det finns ett antal kompetenser som landstinget även fortsättningsvis måste säkerställa: 1. Tillgodose behov av läkarkompetens. Förslaget till nya ansvarsgränser ställer förändra- de krav på läkarrollen. Tydliga avtal mellan huvudmännen är en förutsättning. 2. Sällankompetens, reell kompetens som inte kan upprätthållas i kommun p g a att insat- ser utförs sällan. 3. Specialiserad hemsjukvård, vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett läkarlett multiprofessionellt 2 team med särskild kunskap och kompetens. 4. Konsultativt stöd som möjliggör fortsatt vård i hemmet ska vid behov ges, oavsett tid på dygnet eller geografiska avstånd till sjukhus. Förslaget till ny ansvarsgräns presenteras med tanken att det ska vara tillämpligt i alla kommu- samtidigt ner. Hänsyn har tagits till att förutsättningarna ser olika ut i stora och små kommuner, som rutiner, praxis och arbetssätt har utvecklats på olika sätt i länsdelarna. En stor mängd samverkansavtal och överenskommelser behöver revideras. Tillgången till hemsjukvård är i dagsläget inte jämlik i länet, t ex när det gäller vilken typ av insatser som kan erbjudas p g a geografisk placering. Ambitionen med föreliggande förslag är att öka jämlikhet och patientnytta, oavsett bostadsort eller typ av boende. Projektgruppens förslag i korthet När det gäller den somatiska hemsjukvården föreslås, som grundprincip, att all hemsjukvård som i dagsläget utförs av vårdcentralerna och som uppfyller förutsättningarna enligt tröskel- hemsjukvård principen överförs till kommunerna, inkl tilläggsuppdraget primärvårdsansluten (PAH). Dessutom överförs den del av LAH-verksamheternas palliativa uppdrag som är att betrakta som basal/allmän palliativ vård liksom vissa av de hemsjukvårdsinsatser som idag utförs av den avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården. Inom den psykiatriska hemsjukvården föreslås kommunal hemsjukvård omfatta alla personer med långvarig och allvarlig psykisk funktionsnedsättning som har behov av vård- och stödinsatser från både landsting och kommun. Landstinget föreslås behålla ansvaret för den specialiserade psykiatriska hemsjukvården, inkl barn- och ungdomspsykiatri. När det gäller habilitering förslås ingen förändring av nuvarande ansvarsfördelning. Det analysarbete som har genomförts visar att det råder stor brist på tillgång till habiliteringsläkare. Det finns också en oklarhet när det gäller ansvarsfördelningen mellan primärvård och specialisthabilitering. Det är därför angeläget att samverkansavtal förtydligas. 2 Inspirerat av Socialstyrelsens definition av specialiserad palliativ vård 4

7 När det gäller hjälpmedel föreslås kommunerna ges kostnadsansvar, med undantag för s.k. klinikhjälpmedel. Grunden för ställningstagandet är att patientnytta bedöms öka genom försla- bära kostnaden kan olika get. Om kommunerna bedömer att det blir svårt för små kommuner att former av samordning och gemensamt ansvar utvecklas inom kommunkollektivet. All rehabilitering som utförs i det ordinära boendet föreslås överföras till kommunerna. Ungöras vid behov av specialistrehabilitering efter utskrivning dantag från huvudprincipen kan från sjukhus samt då rehabilitering sker på sjukhus/mottagning och då hembesök är en del i den sjukhusanslutna rehabiliteringsprocessen. Informationsöverföring, IT, termer och begrepp. Säker och enkel tillgång till relevant och uppdaterad information som rör en individ är väsentligt. Olika verksamhetssystem måste där- samordning bör medel avsättas till pro- för kunna kommunicera med varandra. För att uppnå jektledare för två projekt: Samverkan kring termer/begrepp/informationsstruktur i Östergöt- (NPÖ) i Östergötland. Dessa land och Breddinförande av den nationella patientöversikten förslag har tagits fram av nätverket för ehälsa i Östergötland. Förändrade krav en utmaning för både kommuner och landsting Projektgruppens förslag till ny ansvarsfördelning ställer förändrade krav på läkarens roll och ansvar. Förslaget påverkar både primärvårdens, den sjukhusanslutna öppenvårdens och sluten- är att samverkan vårdens uppdrag. En viktig förutsättning för att reformen ska öka patientnyttan mellan huvudmännen fungerar väl i alla kommuner, dygnet runt. Det kräver bland annat att en robust jourorganisation utvecklas. Projektgruppen menar att det är viktigt att vara medveten om att hemsjukvårdsuppdraget med största sannolikhet kommer att öka både i kvantitet och svårighetsgrad under kommande år, exempelvis genom den medicintekniska utvecklingen och när det gäller postoperativ vård efter t ex cancersjukdomar som kommer att öka som en följd av den demografiska utvecklingen. Förslagets långsiktiga konsekvenser behöver därför noggrant och systematiskt följas upp under kommande år. Det är angeläget att huvudmännen etablerar en gemensam genomförandeorgani- sation. Föreliggande förslag syftar till att öka patient- och samhällsnytta, samt att minimera förekoms- en balans- ten av parallella organisationer. Projektgruppen har beaktat utmaningen i att hitta punkt som ökar patientnyttan och skapar goda förutsättningar för det kommunala uppdraget och att samtidigt vidmakthålla spetskompetens och möjligheter till klinisk forskning. Ur patientnyttoperspektiv är helhetssyn och kontinuitet i insatser som ges av multiprofessionel- styrande för an- la team, dygnet runt, en avgörande kvalitetsaspekt. Den enskildes vårdplan är svarsfördelningen mellan huvudmännen och alla parters närvaro måste säkras vid den samordnade vårdplaneringen alternativt vid planering av hemsjukvård/specialiserad hemsjukvård och hembesök. Läkare kommer enligt den nationella samordnarens förslag även fortsättningsvis vara landstingsanställd, vilket i praktiken skapar en organisatorisk gräns mellan teamets professioner. En viktig patientnyttoaspekt är den upplevda tryggheten. Patienten måste känna sig trygg i vetskapen att vården som ges i hemmet är lika bra och lika säker som om den hade givits på sjukhus. Samverkan mellan huvudmännen kommer i det avseendet att ha en avgörande betydelse, 5

8 inte minst när det gäller läkarinsatser. Reformen kommer sannolikt att innebära en ambitionshöjning hos både kommuner och landsting när uppdragen renodlas. 6

9 Bakgrund och uppdrag En generell trend kan skönjas - alltmer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatser kan utföras utanför sjukhus, i patienters bostad ( på särskilt boende eller i ordinärt boende). Utvecklingen är positiv ur ett patientperspektiv eftersom den skapar förbättrade förutsättningar för att leva var- dagsliv, även vid svår sjukdom och ohälsa. Ambitionen med Hemsjukvårdsreformen är att öka patientnyttan genom att skapa bättre förut- - där paral- sättningar för helhetsansvar och sammanhållen vård och omsorg i ordinärt boende lella organisationer undviks och omvårdnad och hälso- och sjukvård integreras, med en helhets- sluten som syn på den enskildes behov som ledstjärna. Hemsjukvårdens samspel med såväl öppen sjukhusvård är, liksom samspel med primärvård, helt avgörande för att reformen ska leda till ökad patientnytta. Om god och patientsäker vård ska erbjudas krävs tillgänglighet dygnet runt, vilket ställer krav på en robust jourorganisation med täckning över hela länet. I samband med Ädelreformen övervägdes en mer långtgående skatteväxling i Östergöt- skillnader i hur land. Processen stannade dock av, bland annat på grund av att det fanns så stora hemsjukvård bedrevs i de olika länsdelarna. Därefter aktualiserades frågan ännu en gång under 1990-talet, men processen avslutades innan det fanns något konkret förslag för parterna att ta ställning till. Därefter har frågan diskuterats i vissa delar under år 2006 och påföljande år för att sedan åter aktualiserades genom ett samlat grepp av Läns-SLAKO Den välutvecklade lasarettsanslutna hemsjukvården (LAH) som finns i stora delar av länet gör Östergötlands ut- gångsläge unikt. I lagstiftningen finns ingen tydlig definition av vad hemsjukvårdsuppdraget ska innebära och inte heller någon entydig definition av vilka kompetenser som krävs. Projektgruppen har därför lagt ner avsevärt arbete på att gemensamt definiera uppdragets omfattning och de kompetenser som krävs. På Läns-SLAKOs uppdrag utreds frågan om en förändrad ansvarsfördelning mellan kommu tog nerna och Landstinget i Östergötland när det gäller viss hemsjukvård. Under våren Läns-SLAKOs arbetsutskott fram ett förslag till länsgemensam avsiktsförklaring avseende överföring av ansvaret för viss hemsjukvård samt ett förslag till projektdirektiv för att genomfö- våren 2011 remissbehandlades förslaget och alla huvudmän ställde sig ra förändringen. Under unisont bakom förslaget, vilket Läns-SLAKO därefter fattade beslut om den 10 juni Därmed kunde projektgruppens arbete starta. Huvudmannaskapsförändringen föreslås träda i kraft den 1 januari Förslaget om tidpunkt för ikraftträdande är styrt av landstingets behov av att säkerställa nödvändig tidsram för att, via regelboken för auktorisation, anpassa primärvårdens uppdrag till det nya gränssnittet. Så mycket som möjligt ska överföras och den nya ansvarsgränsen ska gynna patienten/brukaren, vid en sammanvägd bedömning. 3 Syftet med Ädelreformen var att skapa klarare ansvarsfördelning mellan kommun och landsting och därigenom utveckla samhällets vård och omsorg. Tanken var också att ge kommunerna bättre möjligheter att integrera insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 7

10 Under 1990-talet genomfördes Ädelreformen, Handikappreformen och Psykiatrireformen som innebar ett ökat kommunalt ansvar för insatser till berörda målgrupper. När det gäller insatser till personer i ordinärt boende har ansvaret dock förblivit splittrat, trots de reformer som genomfördes på 1990-talet. Splittringen är inte till gagn för den enskilde. Både andelen hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende och insatsernas karaktär har förändrats sedan nämnda reformers genomförande. Vårdtiderna på sjukhus är korta och möjligheterna att ge avancerad vård i hemmet ökar kontinuerligt. Det ställer förändrade krav på hälso- och sjuk- håll i landet, vårdsorganisationerna. För att möta detta har kommuner och landsting, på många valt att skapa en sammanhållen organisation genom att på frivillig väg överföra ansvaret för viss hemsjukvård till kommunerna. Ungefär två tredjedelar av landets kommuner har övertagit ansvaret för hemsjukvård. Socialstyrelsen har bedömt att de kommuner som har ett samlat hemsjukvårdsansvar har åstad- att patienter har kommit en effektivare resursanvändning. Myndigheten har också konstaterat bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvård när ansvaret för hemsjukvård i or- dinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap. I betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) föreslogs att huvudmannaskapet för hemsjukvården genom lag skulle överföras från landstingen till kommunerna, med undantag för läkarinsatser. Regeringen har dock valt att verka för en frivillig överföring och tillsatte under år 2010 en nationell samordnare som har till uppgift att stödja landsting och kommuner i proces- sen att överföra ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. I juni 2010 tillsatte regeringen en nationell samordnare med uppdrag att stödja kommuner och landsting i processen att kommunalisera hemsjukvården. Ett år senare, i juni 2011 presenterade den nationella samordnaren ett förslag som innebär en vidgad befogenhet för kommunerna att tillhandahålla hemsjukvård. Förslaget ger möjlighet att även tillhandahålla hemsjukvård anslu- när det ten till somatisk slutenvård och psykiatrisk slutenvård. Dock föreslås ingen förändring gäller befogenhet att genom anställning eller på annat sätt tillhandahålla läkare, något som även fortsättningsvis kommer att vara landstingens ansvar. Frågan om att genom lagstiftning överföra ansvaret för hemsjukvård till kommunerna har under en längre tid varit föremål för utredning. Statens signal är tydlig; kommunalisera nu eller en tvingande lagstiftning kommer att aktualiseras. Genom att starta utredningen nu vill huvud- för att skapa männen Landstinget i Östergötland och länets kommuner, ta ett gemensamt ansvar bästa möjliga förutsättningar för att kunna anpassa ansvarsgränsen till lokala behov och förutsättningar. Hemsjukvård nu och i framtiden Mycket talar för ökad patientvolym och ökande kompetensbehov inom hemsjukvården. Utvecklingen drivs av den demografiska utvecklingen, men också av de många medicinska framsteg som görs inom hälso- och sjukvården. I takt med den medicinska och medicintekniska utvecklingen minskar beroendet till sjukhus. Kommunerna har erfarenhet av hälso- och sjukvårdsansvar genom att de sedan 1992 har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser upp t o m sjuksköterskenivå för personer i särskilt boende, LSS-boende och daglig verksamhet. Projektgruppen har inga indikationer på att antalet slutenvårdsplatser i länet kommer att öka under kommande år. 8

11 Uppdragsbeskrivning De organisatoriska variationerna är stora i länet och många lokalt anpassade modeller för sam- har funnits verkan har utvecklats. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) är en vital resurs som olika länge i de olika länsdelarna och uppdraget har utvecklats på lite olika sätt. Gemensamt för LAH-verksamheterna är att de utgör en strategisk resurs i det hemsjukvårdsuppdrag som landstinget har idag. Enheternas arbete påverkar också behovet av sjukhusvistelse för patienter med svåra och mycket varierande behov. De har gemensamt att behoven är komplexa och sammansatta och inte sällan med snabb förändring av hälsotillståndet, vilket ställer krav på multidisciplinärt teamarbete och nära samverkan med patientansvarig läkare för snabba bedöm- ningar och insatser. Projektgruppens uppdrag består av två delar. Föreliggande rapport avser den första delen av uppdraget; att analysera förutsättningar för kommunalisering av viss hemsjukvård och ge för- och behov av desamma i samband med en förändrad ansvarsfördelning. Den delen av uppdraget slag till ny ansvarsfördelning. Projektgruppens andra uppdrag är att analysera samverkansavtal verkställs under våren Följande avsnitt är hämtade ur Läns-SLAKOs avsiktsförklaring och projektdirektiv avseende överföring av ansvar för viss hemsjukvård från landstinget till kommunerna i Östergötland. 4 Politisk avsiktsförklaring Landstinget och kommunerna i Östergötland har som gemensam ambition att överföra ansva- skatteväxling den 1 januari Ut- ret för hemsjukvården till kommunal regi, genom en gångspunkten för arbetet ska vara att så mycket som möjligt av vården i hemmet skall överfö- gynnar patien- ras, under förutsättning att den nya ansvarsfördelningen sammantaget ten/brukaren. Uppdraget att utreda ansvarsfördelning/gränsdragning Projektgruppen ska lämna förslag till definition av den nya ansvarsgränsen mellan kommuner och landstinget vad gäller vård i hemmet. Utgångspunkten ska vara nyttan för den enskilde brukaren utifrån avsiktsförklaringens riktlinjer även om kostnadseffektivitet och organisato- för psy- riska för och nackdelar naturligtvis också ska vägas in. Vidare ska ansvarfördelningen kiatri, rehabilitering och hjälpmedel vid vård i det egna boendet analyseras och definieras. Uppdraget att utreda samverkansaspekter Projektgruppen ska även identifiera de avtal, överenskommelser och rutiner som idag reglerar samverkan mellan huvudmännen och värdera/förändra dessa med utgångspunkt i den förändrade ansvarsfördelningen. Häri innefattas också att behovet av helt nya överenskommelser inom samverkansfältet ska beskrivas. Slutligen bör denna del i uppdraget också innefatta en belysning av hur huvudmännen gemensamt kan utveckla sin samverkan, så att den får en tydligare hälsofrämjande inriktning gentemot de patient-/brukargrupper som berörs av de föreslagna förändringarna. 4 Avsiktsförklaring och projektdirektiv avseende överföring av ansvar för viss hemsjukvård från landstinget till kommunerna i Östergötland, remissutgåva

12 Direktiv till projektgrupp 1 ansvarsfördelning och samverkan I uppdragsdirektivet preciseras projektgruppens uppdrag enligt följande: - Att med utgångspunkt från parternas avsiktsförklaring och med patient-/brukarnyttan som ledstjärna, utarbeta ett förslag till ny ansvarsfördelning mellan landstinget och kommunerna, samt - Att lämna förslag på nya samverkansrutiner med mera som blir konsekvensen av den föreslagna förändringen. Vid utarbetandet av projektgruppens förslag skall bl. a. följande frågor belysas: - Vilka hälso- och sjukvårdsinsatser skall omfattas av förändringen? - Skall alla målgrupper omfattas? Om inte, vilka är då avgränsningarna och motiven för dessa avgränsningar? - Vilka av dagens samverkansrutiner/-överenskommelser/-avtal påverkas av den föreslagna förändringen och hur kan de förändras för att passa i den nya situationen? - Konsekvenser för berörda IT-strukturer skall belysas och behovet av utveckling, som en konsekvens av den föreslagna förändringen, skall definieras. Projektledarens tilläggsdirektiv till projektgruppen Genom ett skriftligt tilläggsdirektiv förtydligade projektledaren Förtydligandet formulerades enligt följande: uppdraget till projektgruppen. 1. Det här är en utredning. 2. Det innebär att det inte är en förhandling. 3. Patient/brukarperspektivet måste vara utgångspunkten för diskussionerna 4. Det innebär att vi i stort ska bortse från nuvarande organisatoriska lösningar, men kostnads- som finns och effektivitet eftersträvas och konsekvenser av föreslagna lösningar behöver tydliggöras 5. Vi behöver en dokumentation som ger en allsidig belysning av de gränssnitt kommer att finnas tydliggör ansvarsgränser 6. Slutprodukten ska tydliggöra ansvarsgränser vad kommuner och landsting ska göra re- och hjälpme- spektive ha för ansvar det handlar om hemsjukvård, psykiatri, rehabilitering del med mera. 7. Utred, belys, argumentera för vad som talar för nya ansvarsförhållanden som gynnar en utveckling av hemsjukvården och nyttan för patienter/brukare. Hur skapar vi en bättre samlad vård och omsorg för brukarna? Vad kan göras och utföras i den enskildes hem med den kompetens som kan föras över till kommunerna? 8. Studera vad som hänt och händer i omgivande län samt slutrapporten från Nationella samordnaren som kommer den 28 juni. 9. Prioritera gränsdragningsfrågorna och lägg mer tid på samverkansfrågor m.m. senare i höst 10

13 Metod och genomförande Under försommaren 2011 etablerades projektgruppen och fick uppdraget att utreda förutsättningarna för en förändrad ansvarsfördelning och därtill kopplade samverkansaspekter. Grup- sig bakom pens arbete startade tidsmässigt i direkt anslutning till att huvudmännen ställde Läns-SLAKOs förslag till avsiktsförklaring och projektdirektiv, vilket skedde i juni Pro- i samverkan mellan länets socialchefer och landstingets närsjuk- jektgruppens konstituerades vårdsdirektörer. Projektorganisation Projektgruppen har bestått av 12 personer, varav sex personer med landstingsförankring och sex personer med kommunförankring. Hänsyn har också tagits till representation från olika länsdelar och olika kommunstorlekar. Även vikten av att belysa frågorna utifrån olika profes- personer har arbetat i pro- sioners perspektiv har avspeglats i gruppkonstellationen. Följande jektgruppen: Henrich Wilander Närsjukvårdsdirektör i centrala länsdelen, projektledare Camilla Salomonsson Hälso- och sjukvårdsstrateg, projektsekreterare Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdirektör i västra länsdelen Annette Johansson Primärvårdschef i västra länsdelen Maria Jakobsson Verksamhetschef LAH Öst och Palliativt kompetenscentrum/pkc Eva Bågenholm Verksamhetschef hemsjukvård i östra länsdelen Åke Wännman Jenny Nolhage Elisabeth Viman Anita Ottosson Helena Karlsson Lars Carlsson Socialchef i Motala kommun Socialchef och skolchef i Ydre kommun Planeringsledare i Linköpings kommun MAS i Norrköpings kommun MAS i Mjölby kommun Vård- och omsorgschef i Norrköpings kommun Arbetsgrupper Till projektgruppen har fem arbetsgrupper anslutits. Dessa har, på uppdrag av projektgruppen, analyserat hemsjukvårdsrelaterade frågor och tagit fram underlag. Arbetsgrupperna har bemanoch nära förståelse för målgruppernas behov och de verk- nats med personer som har en djup samheter som i dagsläget bedrivs i kommuner och landsting. Arbetet i arbetsgrupperna har skett under ledning av representanter för projektgruppen. Arbetsgrupp basal- och avancerad hemsjukvård, primärvård i hemmet/somatisk hemsjukvård Annette Johansson, primärvårdschef i västra länsdelen Anita Ottosson, MAS i Norrköpings kommun Helena Karlsson, MAS i Mjölby kommun Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC Eva Bågenholm, verksamhetschef hemsjukvård i östra länsdelen Kristina Holmström, enhetschef hemtjänst i Valdemarsviks kommun Annette Karlsson, vårdenhetschef LAH och nattorganisationen i Finspång 11

14 Ulla Molander, vårdcentralschef i Åtvidaberg, inkl primärvårdsansluten hemsjukvård/pah Sonja Johansson, MAS i Linköpings kommun På uppdrag av projektgruppen har följande personer gemensamt genomfört journalgranskningar: Gunnar Carlgren, verksamhetschef LAH Linköping Annika Pohl, överläkare LAH Öst Kerstin Drugge, överläkare LAH Motala/Mjölby Anne-Charlotte Linnå, sjuksköterska LAH Öst Åsa Malm, sjuksköterska LAH Motala/Mjölby Karin Zimmerman, distriktssköterska VC Kolmården Per Eiderbrant, distriktsläkare/verksamhetschef VC Vadstena Merja Mattila Stockberg, sjuksköterska LAH Finspång Eva Bågenholm, verksamhetschef hemsjukvården i östra länsdelen Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC På projektgruppens uppdrag har följande personer genomfört fördjupade analyser avseende urval och beräkning av vissa hemsjukvårdsinsatser, som i dagsläget utförs av LAHförslag överförs till kommunerna: organisationerna men enligt projektgruppens Gunnar Carlgren, verksamhetschef LAH i Linköping Kerstin Drugge, överläkare LAH Mjölby/Motala Annette Karlsson, vårdenhetschef LAH och nattorganisationen i Finspång Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC Henrich Wilander, närsjukvårdsdirektör i centrala länsdelen Anita Ottosson, MAS i Norrköpings kommun Arbetsgrupp hjälpmedel Helena Karlsson, MAS i Mjölby kommun Elisabeth Viman, planeringsledare i Linköpings kommun Inger Berg, verksamhetschef Rehab Öst Bente Björkman, hjälpmedelskonsulent Rehab Väst Anne-Lie Rehnström, vårdenhetschef Rörelse och Hälsa Lena Törnfeldt, vårdenhetschef och processamordnare Rehab Öst Malin Creutz, enhetschef för HSL-enheten i Finspångs kommun Laila Öberg, arbetsterapeut Kommunrehab, Linköpings kommun Landstingets Hjälpmedelsråd har varit referensgrupp för arbetsgruppen hjälpmedel. Landstingets Hjälpmedelsråd Marianne Gedda, landstingets ledningsstab (ordförande) Monika Ulriksson, landstingets ledningsstab (sekreterare) Inger Berg, Rehab Öst, Närsjukvården i östra länsdelen Eva Roxå, Rörelse&Hälsa, Närsjukvården i centrala länsdelen Eva Rasch, Rehab Väst, Närsjukvården i västra länsdelen Kerstin Olsson, Rehab NiF, Närsjukvården i Finspång Anette Svedstam, BUH, Närsjukvården i centrala länsdelen Per Ertzgard, rehabmedicin US/ ersättare Marie Samuelsson 12

15 Helena Druid, hjälpmedelskonsulent, Landstinget i Östergötland Bente Björkman, hjälpmedelskonsulent, Landstinget i Östergötland Gunilla Karlsson, hjälpmedelskonsulent, Landstinget i Östergötland Eva Svensson/ersättare Ulla Sjölund, Linköpings kommun Bo Lundén, Motala kommun Karin Ingbrant, Norrköpings kommun Arbetsgrupp psykiatri Åke Wännman, socialchef i Motala kommun Anita Ottosson, mas i Norrköpings kommun Elisabeth Ulvenäs, planeringsledare i Linköpings kommun Håkan Samuelsson, verksamhetschef psykiatri, närsjukvården i västra länsdelen Bengt-Olof Bengtsson, verksamhetschef psykiatri, närsjukvården i centrala länsdelen Carin Thyrén verksamhetschef psykiatri, närsjukvården i östra länsdelen Arbetsgrupp rehabilitering Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC Elisabeth Viman, planeringsledare i Linköpings kommun Lena Törnfeldt, vårdenhetschef Rehab Öst Ann-Sofi Mahrs Träff, medicinskt ansvarig rehabilitering/mar i Norrköpings kommun Lena Hellander, vårdenhetschef Rörelse och Hälsa Bo Lundén enhetschef kommunrehab och kommunsjukvård i Motala kommun Arbetsgrupp habilitering Jenny Nolhage, socialchef i Ydre kommun Gerd Sandgren Lundström, närsjukvårdsdirektör i västra länsdelen Lena Scoufia, sektorchef i Söderköpings kommun Anita Lhådö, socialchef i Kinda kommun Britt Nilsson, habiliteringschef östra länsdelen Marita Ström, habiliteringschef centrala länsdelen Kerstin Jakobsson, arbetsterapeut i Motala kommun IT-frågorna har analyserats inom ramen för pågående samverkan mellan huvudmännen, pro- någon jektgruppen har bevakat frågan och inhämtat underlag från etablerade samverkansforum, särskilt arbetsgrupp har inte etablerats. Arbetssätt Dokumentation av arbetet har skett fortlöpande och finns tillgänglig på Därtill har en särskild mall och struktur för dokumentation av arbetsgruppernas arbete tagits fram. Kontinuerlig återkoppling till projektgruppen har varit ett tydligt krav under hela arbetsprocessen. Arbetet har präglats av en ambition att skapa transparens i processen och en bred förankring av det förslag om här presenteras. Under hösten 2011 anordnades därför tre separata förankringsseminarier där nyckelpersoner i kommuner och landsting bjöds in för att bidra till förädling av förslaget till ny ansvarsgräns. Därefter anordnades, i november 2011, en temakonferens där projektgruppens arbetshypotes presenterades för politiker, tjänstemän, verksamhetsföreträdare 13

16 och intresseorganisationer. Deltagarna gavs möjlighet att diskutera förslaget och att lämna sina synpunkter. Efter att ha tagit del av reflektioner och synpunkter på temakonferensen den 11 november 2011, fortsatte projektgruppen arbetet genom fördjupade analyser av typfall/patientflöden. Arbets- när det grupperna gavs skriftliga tilläggsuppdrag. Fördjupade analyser har även genomförts gäller de kompetenser och ansvar som landstinget måste säkerställa även efter en förändring av ansvarsfördelningen. Landstingets ansvar kan ses som en yttersta garant och förutsättning för det utökade kommunala ansvaret. Analyserna av landstingets uppdrag har, p g a frågans kom- plexitet, inte delegerats till någon arbetsgrupp utan analyserats i projektgruppen. Utöver ovanstående förankringsprocess har diskussioner förts i olika sammanhang med landstingets två brukarråd och en facklig referensgrupp. Alla kommuner har besökts minst en gång och ett flertal möten har hållits med landstingets ledningsgrupp, ledningsgrupper inom närsjuk- samt Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) med vård, ledningsgruppen på Universitetssjukhuset i Linköping (US), distriktssköterskeföreningen flera. Som en ytterligare kvalitetssäkring av förändringsarbetet har projektgruppens förslag till ny ansvarsfördelning presenterats och diskuterats på tre länsdels-workshops under januari Totalt har ca 450 personer deltagit och diskuterat förslaget. Diskussionerna på workshops har i huvudsak fokuserat på vilka praktiska utmaningar förslaget till ny ansvarsfördelning innebär. Projektgruppen har tagit till sig synpunkter och farhågor och rapporten har kompletterats sedan version 1 (daterad december 2011). Utgångspunkter för arbetet har varit patientnytta och patientsäkerhet. Som en kvalitetsgarant har gruppen vinnlagt sig om bred förankring mot verksamheterna. Svårast har det hittills varit att förankra gentemot de verksamheter vars uppdrag inte blir direkt berörda, men som ändå måste förändra arbetssätt. Att ytterligare involvera sjukhusklinikerna i det fortsatta arbetet är en viktig uppgift, vilket också är en lärdom som kan dras av andra regioners arbete. Förankring och information om den nya ansvarsgränsen gentemot sjukhuskliniker är av helt avgörande betydelse. Förändringsprocesser tar tid och en genomtänkt informationsstrategi har en avgörande betydel- av ana- se. Det finns många olika bilder av vad hemsjukvård är och ska vara. I inledningsskedet lysarbetet var det tydligt att många medarbetare hade en föreställning om att hemsjukvårdsreformen s a s bara berör distriktssköterskornas arbete. Samtidigt har den politiska ambitionen varit tydlig, särskilt från kommunerna i den västra länsdelen där man tydligt har deklarerat att man vill ta över ansvar för så mycket som möjligt, inkl. avancerad hemsjukvård inom ramen för nuvarande LAH. Från brukarorganisationerna har andra signaler varit tydliga, där finns en tydi inledningsske- lig oro för att vi ska bryta sönder välfungerande verksamheter (särskilt LAH), det var tveksamheten stor när det gäller patientnyttan av reformen, något som successivt har förskjutits mot en mer positiv förväntan. Det är viktigt att stötta chefer i berörda verksamheter så att de kan informera medarbetare på ett bra sätt. Erfarenheter från andra regioner som har gjort den här skatteväxlingen före Östergötland visar att man med relativt små medel kan skapa en bra grundstruktur. För den enskilde medarbetaren som ska byta arbetsgivare är det betydelsefullt att träffa sin nya chef och att få se sin nya arbetsplats. Schematekniska frågor och helgtjänstgöringar har visat sig har tydlig inverkan på den enskildes upplevelse av förändringen. 14

17 Hemsjukvård, nu och i framtiden förslag till ny ansvarsfördelning Projektgruppens förslag och grund för ställningstagande Med utgångspunkt från inriktningsbeslutet i den politiska avsiktsförklaringen, att så mycket som möjligt ska överföras under förutsättning att det är till gagn för patienten, avger projekt- grupp 1, ansvarsfördelning och samverkan följande förslag. I kommunerna bedrivs sedan 1992 hemsjukvård i särskilda boenden, LSS-boenden och dagliga verksamheter. Målsättningen med hemsjukvårdsreformen är att skapa bästa möjliga förutsättkvar i det egna ningar för personer med varierande behov av hälso- och sjukvård att kunna bo boendet, med stöd av hemsjukvård och hemtjänstinsatser. Hemsjukvård och specialiserad hemsjukvård Som generell grundprincip, och med en ny benämning, föreslås en uppdelning i hemsjukvård som är ett kommunalt ansvar och specialiserad hemsjukvård som är ett landstingsansvar. Vid bedömning av ansvarsfördelning i det enskilda fallet ska alltid kompetens avgöra, kapacitet får aldrig styra. Utgångspunkten är alltid att patientens behov står i centrum för den samlade hälso- och sjukvårdsinsatsen, vilket förutsätter att insatserna sker utifrån en helhetssyn på den enskildes behov. Tröskelprincip Tillämpningen av en tröskelprincip bidrar till tydlighet när det gäller bevekelsegrunder för att få hemsjukvård av kommunen. En tröskelprincip med följande lydelse föreslås: Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjuk- vårdsinsatser från landstinget. Tröskelprincipen förtydligas med en faktaruta och en exempelsamling som belyser tröskelprincipen biläggs denna rapport. FAKTARUTA Undantag kan göras då personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg från dessa grundläggande principer eller om synnerliga skäl föreligger. Gränssnittsdokument och den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Faktarutan kompletteras med en uppsättning förtydligande exempel som samlas i en exempelsamling. Genom konkreta patientfall exemplifieras projektgruppens ställningstaganden, för att tydliggöra hur projektgruppen har tänkt och skapa en bank av exempel som berörd personal kan använda sig av vid eventuell tveksamhet eller tvistefråga. 15

18 När patienten befinner sig på sjukhus är det oftast via samordnad vårdplanering det avgörs vil- behov ken huvudman som gör vad efter utskrivningen. Utgångspunkt är personens medicinska eller smittsamhet oberoende av funktionsnedsättning eller diagnos. Planeringen av den enskil- i hemmet des vård är vägledande och nedtecknas i en vårdplan. Om patienten befinner sig genomförs ett liknande möte för planering av hemsjukvård/avancerad hemsjukvård, som på samma sätt dokumenteras i en vårdplan. I vissa fall kan planeringen ske via ett telefonsamtal. (Se vidare Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Öster- rapport, sid 40f, Begrepp och definitioner ). götland samt denna Tolkningsföreträde Tolkningsföreträde har den vårdgivare som initierar vården i hemmet. När behov av ett oplanekontakten med rat hembesök uppstår är det den hälso- och sjukvårdsorganisation som har första patienten som också har det initiala ansvaret för att tillse att patienten får hjälp. Patienten ska ha en väg in. Om primärvården kontaktas i det akuta skedet och bedömer att ett hembesök behödirekt av pati- ver göras, kontaktas kommunen. Om kommunen i en akut situationen kontaktas enten eller via primärvården och vid bedömningen i hemmet finner att patienten fortsättningsvis bör kunna ta sig till vårdcentralen, kontaktas primärvården. Vem som efter första kontakten ska fullfölja vården beslutas i samråd mellan kommun och landsting. Samarbetet ska se till patien- litar på varandras bedömning. Om vårdgivarna är oense i ärendet lyfts frågan till närmast ansva- tens bästa och bygga på professionellt och respektfullt bemötande mellan aktörerna där man riga chefer. Vid fortsatt oenighet går ärendet vidare för överprövning till utsedd specialistgrupp sammansatt av företrädare för både kommun och landsting. Den vårdgivare som påbörjar vården ska fortsätta utföra uppdraget tills konsensus nås. Patien- ten får inte bli utan vårdinsatser. Åldersgräns Ingen generell åldersgräns föreslås. Grund för ställningstagande Inom primärvården (PV) är hembesök hos barn och ungdomar under 18 år inte särskilt vanligt. När primärvårdsinsatser ges handlar det vanligen om bedömning av barnsjukdomar. (Barnhäldet ansvar som föreslås överflyttas till kommuner- sovård inom BVC s verksamhet ingår inte i na.) Insatser som i övrigt ges till barn och ungdomar i hemmet handlar oftast om specialiserad hemsjukvård (Barn-LAH). Inom psykiatri kräver barns behov så specialiserad kompetens att ansvaret för psykiatriska insatser föreslås åläggas specialistpsykiatrin - all barn- och ungdomspsykiatri är specialiserad i utrednings- och behandlingsfaserna. Följande statistik över hembesök i primärvård och primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) understryker att det är få besök i de yngsta åldrarna: 16

19 Under år 2010 genomfördes hembesök inom primärvården, varav var inom PAH. 90% av det totala antalet hembesök skedde hos personer 65 år eller äldre och drygt 60% av det totala antalet hembesök skedde hos personer 80 år eller äldre. Åldersgrupp Antal hembesök 0-19 år år år < Totalt Landstingets ansvar Vid beaktande av patientnytta och patientsäkerhet konstaterar projektgruppen att det finns ett antal kompetenser som landstinget även fortsättningsvis måste säkerställa. 1. Tillgodose behov av läkarkompetens. Förslaget till ny ansvarsgräns ställer förändrade krav på läkarrollen. Tydliga avtal är en förutsättning. 2. Sällankompetens, reell kompetens som inte kan upprätthållas i kommun p g a att insatser utförs sällan. 3. Specialiserad hemsjukvård, vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett läkarlett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens Konsultativt stöd som möjliggör fortsatt vård i hemmet ska vid behov ges, oavsett tid på dygnet eller geografiska avstånd till sjukhus. Somatisk hemsjukvård I Östergötland finns en lång tradition av avancerad lasarettsansluten hemsjukvård (LAH). De medicinska resultaten i länet är goda, till en förhållandevis låg kostnad. Projektgruppen har inte fått några indikationer på att antalet vårdplatser i slutenvård kommer att öka. Av tradition och med koppling till historiska behov har lokala anpassningar och olika arbetssätt utvecklats. Detta har beaktats i analysarbetet. Ett stort antal journaler har granskats och många avidentifierade patientfall har analyserats för att hitta rätt nivå när det gäller att fastställa gränssnittet mellan huvudmännens ansvar för den somatiska hemsjukvården. Bakgrund till val av gränssnitt hemsjukvård- specialiserad hemsjukvård När projektgruppen har analyserat förutsättningarna för en förändrad ansvarsgräns har komplexitet i patientens behov och sällankompetens varit avgörande parametrar. 5 Inspirerat av Socialstyrelsens definition av specialiserad palliativ vård 17

20 Komplexitet definieras i detta sammanhang såsom att två eller flera av nedanstående kriterier föreligger: - Tre eller flera samtidiga symtom/behov - Behov av två eller flera professioner från teamet samtidigt - Behov av akuta insatser - Behov av kontinuerliga, ofta dagliga, läkarinsatser - Sällankompetens Det finns inget självklart samband mellan komplexitet och diagnos eller ålder. Projektgruppen ser ett samband mellan grad av sjuklighet och behovsbildens komplexitet och att yngre svårt sjuka patienter ofta har ett symtomintensivt sjukdomsförlopp. Projektgruppen kan konstatera att multiprofessionellt läkarlett teamarbete är ett arbetssätt som präglar insatserna för patienter med komplexa behov. Patienter med en komplex behovsbild behöver sjuksköterskeintensiva insatser präglade av kon- dygnet runt. tinuitet, inte sällan förekommer snabba förändringar och behov av akuta insatser Det ställer också krav på en robust jourorganisation och ett läkarlett teamarbete. Därför bör dessa patienter kvarstå under landstingets ansvar. I dagsläget remitteras de flesta cancerpatienter till den lasarettsanslutna hemsjukvården (LAH), utan att komplexitet föreligger. Orsakerna till det kan vara flera och det finns en skillnad i praxvarierar arbetssättet över länet. Konsultativt stöd från den specialiserade hemsjukvården räcker is. Personer som bor på särskilt boende går oftare hem utan att anslutas till LAH, men även här oftast för att dessa personer ska få en fullgod hemsjukvård utförd av den kommunala hälso- och sjukvården i nuvarande form. Det talar för att fler cancerpatienter kan överföras till det kom- munala hemsjukvårdsansvaret. Professionernas uppdrag En fördjupad kartläggning av patientflöden när det gäller de icke-komplexa patienterna be- döms vara värdeskapande inför skatteväxlingen. Arbetsterapeuters och sjukgymnasters uppdrag Arbetsterapeuters och sjukgymnasters uppdrag är att erbjuda insatser som bidrar till att den en- funktionsförmåga. Insatserna ska bidra till att skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett skilde, utifrån sina behov och förutsättningar, återvinner och/eller bibehåller bästa möjliga aktivt deltagande i samhällslivet. Insatserna ska ges till personer som bor i särskilt boende, vis- sjukgymnas- tas på dagverksamhet samt till personer i ordinärt boende. I arbetsterapeuters och ters uppdrag ingår att handleda och ge delegation samt att ge rådgivning till personal inom vård och omsorg. Sjuksköterskors uppdrag Sjuksköterskors uppdrag är att erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård, dygnet runt, till de personer som bor i särskilt boende, vistas på dagverksamhet samt till personer i ordinärt boende. I sjuksköterskans uppdrag ingår också att handleda och ge delegation till personal inom vård och omsorg samt att alltid vara tillgängliga för rådgivning till personal via telefon eller på plats i ärenden som berör inskriven patient. I uppdraget ingår också att genomföra oplanerade hembesök för bedömning vid akut händelse och assistans vid läkares myndighetsutövning 18

21 Läkarens uppdrag Den samordnade vårdplaneringen har en mycket central funktion, läkarens uppdrag förändras och behöver därför tydliggöras. I den enskildes vårdplan måste ansvarsfördelning klargöras och den fasta vårdkontakten preciseras på ett tydligt sätt. Läkare på primärvårdsnivå skall, i samband med samordnad vårdplanering och en läkare till läkare kontakt, godkänna övertagandet av vårdansvar från slutenvård till primärvård och kom- munal hemsjukvård. Primärvårdsläkare måste kunna göra hembesök, såväl planerade som opla- nerade. Även när det gäller läkemedel ställer patientens behov särskilda krav. Detta måste hanteras genom samverkansavtal. Vissa läkemedel kan inte förskrivas på recept och måste beredas. Den kompetensen och tillgång till läkemedel kan landstinget ta ansvar för. Läkemedelsförråd bör finnas i landstingets regi. Förslag och grund för ställningstagande När det gäller den somatiska hemsjukvården föreslås, som grundprincip, att all hemsjukvård som i dagsläget utförs av vårdcentralerna och som uppfyller förutsättningarna enligt tröskel- hemsjuk- principen överförs till kommunerna. En vårdcentral kan ha tilläggsuppdrag avseende vård. Exempelvis primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) som innebär ett utökat uppdrag, även dessa insatser föreslås överföras till kommunernas ansvar. Dessutom överförs den del av LAH-verksamheternas palliativa uppdrag som är att betrakta som basal/allmän palliativ vård liksom de hemsjukvårdsinsatser som idag utförs av den avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården. Ansvarsfördelningen avseende hemsjukvård och specialiserad hemsjukvård föreslås vara landstinget har fortsatt ansvar för den specialiserade hemsjukvården som med det multiprofessionella teamets samlade resurs och kompetens ska möta komplexa och/eller sällan förekommande behov, med fokus på en tydlig och kon- tinuerlig vårdkedja, patientnytta och patientsäkerhet. att att att att att kommunerna har ansvar för hemsjukvård upp till sjuksköterskenivå med fokus på en sammanhållen vårdkedja, patientnytta och patientsäkerhet. landstinget har fortsatt läkaransvar, inkl planerade och oplanerade hemsjukvården, med fokus på patientnytta och patientsäkerhet. hembesök inom landstinget har ansvar för att tillhandahålla konsultativt stöd till den kommunala hemsjukvården utifrån patientnytta och patientsäkerhet. landstinget har fortsatt ansvar för den specialiserade hemsjukvården för barn. Förslaget innebär att följande hemsjukvård överförs till länets kommuner: - Primärvårdens hemsjukvård som idag utförs av undersköterska, sjuksköterska eller distriktssköterska med stöd av distriktsläkare, inklusive såväl planerade som oplanerade hembesök. Med oplanerade besök avses snabb insats från sjuksköterska vid oförutsedda 19

22 behov. Hemsjukvårdsuppdraget startar från den dag behovet uppstår och en vårdplan har upprättats. Hemsjukvård och hembesök utförs hela dygnet. - PAH-verksamheterna i länet dessa verksamheter vid vårdcentralerna i Åtvidaberg, Valdemarsvik, Kisa och Ydre bedriver redan idag vård i nära samverkan med kommu- som kan nernas hälso- och sjukvård och utgör stabila team med uppbyggd kompetens skapa en fortsatt sammanhållen vård inom ramen för den specialiserade hemsjukvården och ge patienterna en fortsatt naturlig kontinuitet, god patientsäkerhet och trygghet i vårdsituationen. Läkarinsatsen från vårdcentralen fortsätter oförändrat liksom den speci- aliserade hemsjukvårdens (LAH s) regelbundna konsultativa stöd. - Den del av LAH-verksamheternas palliativa uppdrag som är att betrakta som basjukdomsbild sal/allmän palliativ vård. Patienter som inte har någon komplexitet i sin och där inslaget av sällankompetens är litet. Patientens maligna sjukdom är ofta långt framskriden men stillsam och skapar få symtom. Distriktsläkare är ansvarig för den pal- för vår- liativa vården, genomför brytpunktssamtal samt ordinerar vid behovsläkemedel den i livets slutskede. Kontinuitet och trygghet i vården måste kunna upprätthållas och säkras dygnet runt. LAH läkare och sjuksköterska kontaktas för konsultation vid behov. Med journalgranskningar som metod har projektgruppen konstaterat att ca15% av de patienter som idag får insatser via palliativ LAH bör överföras till kommunerna. Dessa patienters behov motsvarar ca 10% av nuvarande resurs för palliativ LAH. - Delar av de hemsjukvårdsinsatser som idag utförs av den avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården, bland annat antibiotikabehandling, blodtransfusioner och okomplicerad intravenös vätske- och nutritionsbehandling samt övriga insatser en- ligt särskilt dokument. Volymberäkningar pågår och underlag överlämnas till skatteväx- lingsgruppen den 6 februari Förslaget innebär att specialiserade hemsjukvårdsinsatser fortsatt är landstingets uppdrag: - Den svårt sjuka palliativa patienten med hög komplexitet avseende symtom, medicinskt omhändertagande, medicinsk teknik och psykosocial livssituation och där samordning krävs av teamets och alla övriga verksamheters olika vårdinsatser. Kontinuitet, förtro- ett multipro- genhet och trygghet måste kunna upprätthållas och säkras dygnet runt via fessionellt läkarlett team för att en patientsäker vård med hög kvalitet ska kunna ges. Sällankompetens föreligger ofta liksom behovet av att hitta individuella lösningar som bygger på helhetssyn och lång erfarenhet för att uppnå patientnytta i alla situationer. - Att tillhandahålla konsultativt stöd till den kommunala hemsjukvården avseende både medicinska och omvårdnadsmässiga frågeställningar så att patienten utifrån patientnytta och patientsäkerhet så långt det är möjligt kan stanna i hemmet och undvika inläggning på sjukhus. - Patienter där det medicinska tillståndet är så avancerat (ex grav hjärtsvikt och svår KOL) att den specialiserade hemsjukvården direkt ersätter upprepade vårdtillfällen på sjukhus, relaterat till specifik medicinsk kompetens, kontinuerlig uppföljning och behandling samt kontinuitet, förtrogenhet och trygghet för både patient och behandlande team. 20