Läns-SLAKO Östergötland

Transkript

1 Läns-SLAKO Östergötland Hemsjukvårdsreformen i Östergötland Utredning av förutsättningar för kommunalisering av hemsjukvård och förslag till ny ansvarsfördelning Rapport från projektgrupp 1, ansvarsfördelning och samverkan Projektsekreterare och redaktör: Camilla Salomonsson

2 Innehållsförteckning Ingress... 3 Sammanfattning och slutsatser... 4 Projektgruppens förslag i korthet... 5 Förändrade krav en utmaning för både kommuner och landsting... 6 Bakgrund och uppdrag... 8 Hemsjukvård nu och i framtiden... 9 Uppdragsbeskrivning Metod och genomförande Projektorganisation Arbetssätt Hemsjukvård, nu och i framtiden förslag till ny ansvarsfördelning Projektgruppens förslag och grund för ställningstaganden Somatisk hemsjukvård Psykiatri Rehabilitering Hjälpmedel Habilitering Informationsöverföring, IT termer och tillgång Förutsättningar för förslaget och fortsatt arbete Begrepp och definitioner Bilagor Patientfall för att belysa tröskelprincipen

3 Ingress Den 11 november 2011 anordnade Läns-SLAKO 1 en temakonferens om hemsjukvård. Projektgruppen ansvarsfördelning och samverkan presenterade då en delrapport från arbetet med att ta fram ett förslag till ny ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. Därefter lämnade projektgruppen (den 27 januari 2012) en skriftlig rapport till Läns-SLAKO, samtidigt som projektgruppens arbete fortsatte. Mot bakgrund av projektgruppens rapport fattade Läns-SLAKO ett inriktningsbeslut den 3 februari Föreliggande rapport är en uppdatering av den rapport som lämnades i januari Syftet är att klargöra och ytterligare konkretisera projektgruppens förslag till ny ansvarsgräns, bland annat genom kompletteringar och revideringar i avsnitten om somatisk hemsjukvård och psykiatri. En av de frågor som har inneburit störst utmaning i arbetet gäller den primärvårdsanslutna hemsjukvård (PAH) som, med viss variation i uppdragets innehåll, finns i fyra av länets 13 kommuner. Projektgruppens uppdrag har varit att, med utgångspunkt från att så mycket som möjligt ska överföras från landsting till kommun, analysera förutsättningarna för en förändrad ansvarsfördelning avseende huvudmannaskap för hemsjukvård i Östergötland, samt att presentera ett förslag till ny ansvarsgräns. Syftet med förändringen är att öka patient- och samhällsnyttan och att undvika parallella organisationer. Projektgruppen bedömer att förslaget som nu presenteras svarar upp mot uppdraget att överföra så mycket som möjligt av hemsjukvårdsansvaret till kommunerna den 1 januari 2014, men ser samtidigt att det finns anledning att jobba vidare med att utveckla nya arbetssätt för att, på längre sikt utveckla nya former för att möta framtidens utmaningar. Projektgruppen har arbetat intensivt med att analysera bästa tänkbara lösning och ställer sig unisont bakom det förslag som presenteras här. Ambitionen med denna rapport är att göra projektgruppens ställningstaganden begripliga och spårbara för alla berörda parter, för att därigenom lägga en grund för fortsatt gott samarbete över professions-, organisations- och huvudmannaskapsgränser, för den gemensamma befolkningens bästa. 1 Läns-SLAKO är ett politiskt samrådsorgan för beredning av gemensamma frågor inom vård- och omsorgsområdet, en länskommittén för samverkan mellan landstinget och kommunerna i Östergötland. 3

4 Sammanfattning och slutsatser Alla landsting/regioner och kommuner som hittills har genomfört en hemsjukvårdsreform har valt att använda sig av en tröskelprincip. Tillämpningen av en tröskelprincip bidrar till tydlighet när det gäller bevekelsegrunder för att få hemsjukvård av kommunen. En tröskelprincip med följande lydelse föreslås: Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget. Ingen princip är tillämplig i alla situationer. Det kommer att finnas anledning att göra undantag i vissa fall, antingen ur patientnytto- och/eller patientsäkerhetsperspektiv och/eller med hänsyn tagen till samhällsnytta (förutsatt att patientnyttan förblir opåverkad när hänsyn tas till samhällsnytta). Därför föreslår projektgruppen att tröskelprincipen kompletteras med en faktaruta som beskriver när undantag kan eller bör göras. Faktarutan föreslås vara formulerad enligt följande: Undantag kan göras då personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg från dessa grundläggande principer eller om synnerliga skäl föreligger. Gränssnittsdokument och den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. För att ytterligare konkretisera förslaget till ny ansvarsfördelning kommer en exempelsamling att tas fram. Genom konkreta patientfall exemplifieras projektgruppens ställningstaganden, för att tydliggöra hur projektgruppen har tänkt och skapa en bank av exempel som berörd personal kan använda sig av vid eventuell tveksamhet eller tvistefråga. Som generell grundprincip, och med en ny benämning, föreslås en uppdelning i hemsjukvård som ett kommunalt ansvar och specialiserad hemsjukvård som ett landstingsansvar. Projektgruppens analysarbete har fokuserats på sex behovsområden; somatisk hemsjukvård, psykiatrisk hemsjukvård, rehabilitering, hjälpmedel, habilitering och informationsöverföring/it-frågor. Vid beaktande av patientnytta och patientsäkerhet konstaterar projektgruppen att det finns ett antal kompetenser som landstinget även fortsättningsvis måste säkerställa: 1. Tillgodose behov av läkarkompetens. Förslaget till nya ansvarsgränser ställer förändrade krav på läkarrollen. Tydliga avtal mellan huvudmännen är en förutsättning. 2. Sällankompetens, reell kompetens som inte kan upprätthållas i kommun p g a att insatser utförs sällan. 4

5 3. Specialiserad hemsjukvård, vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett läkarlett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens Konsultativt stöd som möjliggör fortsatt vård i hemmet ska vid behov ges, oavsett tid på dygnet eller geografiska avstånd till sjukhus. Förslaget till ny ansvarsgräns presenteras med tanken att det ska vara tillämpligt i alla kommuner. Hänsyn har tagits till att förutsättningarna ser olika ut i stora och små kommuner, samtidigt som rutiner, praxis och arbetssätt har utvecklats på olika sätt i länsdelarna. En stor mängd samverkansavtal och överenskommelser behöver revideras. Tillgången till hemsjukvård är i dagsläget inte jämlik i länet, t ex när det gäller vilken typ av insatser som kan erbjudas p g a geografisk placering. Ambitionen med föreliggande förslag är att öka jämlikhet och patientnytta, oavsett bostadsort eller typ av boende. Projektgruppens förslag i korthet När det gäller den somatiska hemsjukvården föreslås, som grundprincip, att all hemsjukvård som i dagsläget utförs av vårdcentralerna och som uppfyller förutsättningarna enligt tröskelprincipen överförs till kommunerna. Dessutom föreslås att de delar av den primärvårdsanslutna hemsjukvårdens och LAH-verksamheternas palliativa uppdrag som är att betrakta som basal/allmän palliativ vård överförs till kommunerna. Detsamma gäller vissa av de övriga hemsjukvårdsinsatser som idag utförs av den avancerade hemsjukvården på uppdrag av specialistsjukvården (blodtransfusioner, intravenös antibiotikabehandling samt intravenösa vätske- och nutritionsbehandlingar). Inom den psykiatriska hemsjukvården föreslås kommunal hemsjukvård omfatta alla personer med långvarig och allvarlig psykisk funktionsnedsättning som har behov av vård- och stödinsatser från både landsting och kommun. Landstinget föreslås behålla ansvaret för den specialiserade psykiatriska hemsjukvården, inkl barn- och ungdomspsykiatri. När det gäller habilitering förslås ingen förändring av nuvarande ansvarsfördelning. Det analysarbete som har genomförts visar att det råder stor brist på tillgång till habiliteringsläkare. Det finns också en oklarhet när det gäller ansvarsfördelningen mellan primärvård och specialisthabilitering. Det är därför angeläget att samverkansavtal förtydligas. När det gäller hjälpmedel föreslås kommunerna ges kostnadsansvar, med undantag för s.k. klinikhjälpmedel. Grunden för ställningstagandet är att patientnytta bedöms öka genom förslaget. Om kommunerna bedömer att det blir svårt för små kommuner att bära kostnaden kan olika former av samordning och gemensamt ansvar utvecklas inom kommunkollektivet. Värt att notera är samtidigt att projektledaren för Hemsjukvårdsreformen har arbetat vidare med frågan och funnit anledning att ge en delvis annan rekommendation än den som här föreslås 3. All rehabilitering som utförs i det ordinära boendet föreslås överföras till kommunerna, inklusive den paramedicinska kompetens som krävs i demensutredningar. Undantag från huvudprin- 2 Inspirerat av Socialstyrelsens definition av specialiserad palliativ vård 3 Se Beslutsunderlag hemsjukvårdsreformen, daterat

6 cipen kan göras vid behov av specialistrehabilitering efter utskrivning från sjukhus samt då rehabilitering sker på sjukhus/mottagning och då hembesök är en del i den sjukhusanslutna rehabiliteringsprocessen. Informationsöverföring, IT, termer och begrepp. Säker och enkel tillgång till relevant och uppdaterad information som rör en individ är väsentligt. Olika verksamhetssystem måste därför kunna kommunicera med varandra. För att uppnå samordning bör medel avsättas till projektledare för två projekt: Samverkan kring termer/begrepp/informationsstruktur i Östergötland och Breddinförande av den nationella patientöversikten (NPÖ) i Östergötland. Dessa förslag har tagits fram av nätverket för ehälsa i Östergötland. Förändrade krav en utmaning för både kommuner och landsting Projektgruppens förslag till ny ansvarsfördelning ställer förändrade krav på primärvårdens uppdrag och på läkares roll och ansvar. Förslaget påverkar både primärvårdens, den sjukhusanslutna öppenvårdens och slutenvårdens uppdrag. En viktig förutsättning för att reformen ska öka patientnyttan är att samverkan mellan huvudmännen fungerar väl i alla kommuner, dygnet runt. Det kräver bland annat att nya arbetssätt utvecklas och att det finns en robust jourorganisation. Projektgruppen menar att det är viktigt att vara medveten om att hemsjukvårdsuppdraget med största sannolikhet kommer att öka både i kvantitet och svårighetsgrad under kommande år, exempelvis genom den medicintekniska utvecklingen och när det gäller postoperativ vård efter t ex cancersjukdomar som kommer att öka som en följd av den demografiska utvecklingen. Förslagets långsiktiga konsekvenser behöver därför noggrant och systematiskt följas upp under kommande år. Det bedöms som angeläget att huvudmännen etablerar en gemensam genomförandeorganisation och att en gemensam målbild och vision för framtidens hemsjukvård i Östergötland tar fram. Projektgruppen bedömer att förslaget som nu presenteras svarar upp mot uppdraget att överföra så mycket som möjligt av hemsjukvårdsansvaret till kommunerna den 1 januari 2014, men ser samtidigt att det finns anledning att jobba vidare med att utveckla nya arbetssätt för att möta framtidens utmaningar på längre sikt. Föreliggande förslag syftar till att öka patient- och samhällsnytta, samt att minimera förekomsten av parallella organisationer. Projektgruppen har beaktat utmaningen i att hitta en balanspunkt som ökar patientnyttan och skapar goda förutsättningar för det kommunala uppdraget och att samtidigt vidmakthålla spetskompetens och möjligheter till klinisk forskning. Ur patientnyttoperspektiv är helhetssyn och kontinuitet i insatser som ges av multiprofessionella team, dygnet runt, en avgörande kvalitetsaspekt. Den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och alla parters närvaro måste säkras vid den samordnade vårdplaneringen alternativt vid planering av hemsjukvård/specialiserad hemsjukvård och hembesök. Läkare kommer enligt den nationella samordnarens förslag även fortsättningsvis vara landstingsanställd, vilket i praktiken skapar en organisatorisk gräns mellan teamets professioner. En viktig patientnyttoaspekt är den upplevda tryggheten. Patienten måste känna sig trygg i vetskapen att vården som ges i hemmet är lika bra och lika säker som om den hade givits på sjuk- 6

7 hus. Samverkan mellan huvudmännen kommer i det avseendet att ha en avgörande betydelse, inte minst när det gäller läkarinsatser. Reformen kommer sannolikt att innebära en ambitionshöjning hos både kommuner och landsting när uppdragen renodlas. Kompetensförsörjning bedöms vara en av de viktigaste utmaningarna, för både kommuner och landsting under de kommande åren. Projektgruppen föreslår att en enhetlig modell för uppföljning av hemsjukvårdsreformens effekter tas fram, gemensam och likartat för hela länet och för alla de områden som hemsjukvårdsreformen berör (somatisk hemsjukvård, psykiatri, rehabilitering och hjälpmedel). 7

8 Bakgrund och uppdrag En generell trend kan skönjas - alltmer avancerade hälso- och sjukvårdsinsatser kan utföras utanför sjukhus, i patienters bostad (på särskilt boende eller i ordinärt boende). Utvecklingen är positiv ur ett patientperspektiv eftersom den skapar förbättrade förutsättningar för att leva vardagsliv, även vid svår sjukdom och ohälsa. Ambitionen med Hemsjukvårdsreformen är att öka patientnyttan genom att skapa bättre förutsättningar för helhetsansvar och sammanhållen vård och omsorg i ordinärt boende - där parallella organisationer undviks och omvårdnad och hälso- och sjukvård integreras, med en helhetssyn på den enskildes behov som ledstjärna. Hemsjukvårdens samspel med såväl sluten som öppen sjukhusvård är, liksom samspel med primärvård, helt avgörande för att reformen ska leda till ökad patientnytta. Om god och patientsäker vård ska erbjudas krävs tillgänglighet dygnet runt, vilket ställer krav på en robust jourorganisation med täckning över hela länet. I samband med Ädelreformen övervägdes en mer långtgående skatteväxling i Östergötland. Processen stannade dock av, bland annat på grund av att det fanns så stora skillnader i hur hemsjukvård bedrevs i de olika länsdelarna. Därefter aktualiserades frågan ännu en gång under 1990-talet, men processen avslutades innan det fanns något konkret förslag för parterna att ta ställning till. Därefter har frågan diskuterats i vissa delar under år 2006 och påföljande år för att sedan åter aktualiserades genom ett samlat grepp av Läns-SLAKO Den välutvecklade lasarettsanslutna hemsjukvården (LAH) som finns i stora delar av länet gör Östergötlands utgångsläge unikt. I lagstiftningen finns ingen tydlig definition av vad hemsjukvårdsuppdraget ska innebära och inte heller någon entydig definition av vilka kompetenser som krävs. Projektgruppen har därför lagt ner avsevärt arbete på att gemensamt definiera uppdragets omfattning och de kompetenser som krävs. På Läns-SLAKOs uppdrag utreds frågan om en förändrad ansvarsfördelning mellan kommunerna och Landstinget i Östergötland när det gäller viss hemsjukvård. Under våren 2011 tog Läns-SLAKOs arbetsutskott fram ett förslag till länsgemensam avsiktsförklaring avseende överföring av ansvaret för viss hemsjukvård samt ett förslag till projektdirektiv för att genomföra förändringen. Under våren 2011 remissbehandlades förslaget och alla huvudmän ställde sig unisont bakom förslaget, vilket Läns-SLAKO därefter fattade beslut om den 10 juni Därmed kunde projektgruppens arbete starta. Huvudmannaskapsförändringen föreslås träda i kraft den 1 januari Förslaget om tidpunkt för ikraftträdande är styrt av landstingets behov av att säkerställa nödvändig tidsram för att, via regelboken för auktorisation, anpassa primärvårdens uppdrag till det nya gränssnittet. Så mycket som möjligt ska överföras och den nya ansvarsgränsen ska gynna patienten/brukaren, vid en sammanvägd bedömning. 4 Syftet med Ädelreformen var att skapa klarare ansvarsfördelning mellan kommun och landsting och därigenom utveckla samhällets vård och omsorg. Tanken var också att ge kommunerna bättre möjligheter att integrera insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 8

9 Under 1990-talet genomfördes Ädelreformen, Handikappreformen och Psykiatrireformen som innebar ett ökat kommunalt ansvar för insatser till berörda målgrupper. När det gäller insatser till personer i ordinärt boende har ansvaret dock förblivit splittrat, trots de reformer som genomfördes på 1990-talet. Splittringen är inte till gagn för den enskilde. Både andelen hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende och insatsernas karaktär har förändrats sedan nämnda reformers genomförande. Vårdtiderna på sjukhus är korta och möjligheterna att ge avancerad vård i hemmet ökar kontinuerligt. Det ställer förändrade krav på hälso- och sjukvårdsorganisationerna. För att möta detta har kommuner och landsting, på många håll i landet, valt att skapa en sammanhållen organisation genom att på frivillig väg överföra ansvaret för viss hemsjukvård till kommunerna. Ungefär två tredjedelar av landets kommuner har övertagit ansvaret för hemsjukvård. Socialstyrelsen har bedömt att de kommuner som har ett samlat hemsjukvårdsansvar har åstadkommit en effektivare resursanvändning. Myndigheten har också konstaterat att patienter har bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjukvård när ansvaret för hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende samordnas i ett huvudmannaskap. I betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) föreslogs att huvudmannaskapet för hemsjukvården genom lag skulle överföras från landstingen till kommunerna, med undantag för läkarinsatser. Regeringen har dock valt att verka för en frivillig överföring och tillsatte under år 2010 en nationell samordnare som har till uppgift att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. I juni 2010 fick den nationella samordnaren uppdraget att stödja kommuner och landsting i processen att kommunalisera hemsjukvården. Ett år senare, i juni 2011 presenterade den nationella samordnaren ett förslag som innebär en vidgad befogenhet för kommunerna att tillhandahålla hemsjukvård. Förslaget ger möjlighet att även tillhandahålla hemsjukvård ansluten till somatisk slutenvård och psykiatrisk slutenvård. Dock föreslås ingen förändring när det gäller befogenhet att genom anställning eller på annat sätt tillhandahålla läkare, något som även fortsättningsvis kommer att vara landstingens ansvar. Frågan om att genom lagstiftning överföra ansvaret för hemsjukvård till kommunerna har under en längre tid varit föremål för utredning. Statens signal är tydlig; kommunalisera nu eller en tvingande lagstiftning kommer att aktualiseras. Genom att starta utredningen nu vill huvudmännen Landstinget i Östergötland och länets kommuner, ta ett gemensamt ansvar för att skapa bästa möjliga förutsättningar för att kunna anpassa ansvarsgränsen till lokala behov och förutsättningar. Hemsjukvård nu och i framtiden Mycket talar för ökad patientvolym och ökande kompetensbehov inom hemsjukvården. Utvecklingen drivs av den demografiska utvecklingen, men också av de många medicinska framsteg som görs inom hälso- och sjukvården. I takt med den medicinska och medicintekniska utvecklingen minskar beroendet till sjukhus. Kommunerna har erfarenhet av hälso- och sjukvårdsansvar genom att de sedan 1992 har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser upp t o m sjuksköterskenivå för personer i särskilt boende, LSS-boende och daglig verksamhet. Projektgruppen har inga indikationer på att antalet slutenvårdsplatser i länet kommer att öka under kommande år. 9

10 De organisatoriska variationerna är stora i länet och många lokalt anpassade modeller för samverkan har utvecklats. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) är en vital resurs som har funnits olika länge i de olika länsdelarna och uppdraget har utvecklats på lite olika sätt. Gemensamt för LAH-verksamheterna är att de utgör en strategisk resurs i det hemsjukvårdsuppdrag som landstinget har idag. Enheternas arbete påverkar också behovet av sjukhusvistelse för patienter med svåra och mycket varierande behov. De har gemensamt att behoven är komplexa och sammansatta och inte sällan med snabb förändring av hälsotillståndet, vilket ställer krav på multidisciplinärt teamarbete och nära samverkan med patientansvarig läkare för snabba bedömningar och insatser. Uppdragsbeskrivning Projektgruppens uppdrag består av två delar. Föreliggande rapport avser den första delen av uppdraget; att analysera förutsättningar för kommunalisering av viss hemsjukvård och ge förslag till ny ansvarsfördelning. Projektgruppens andra uppdrag är att analysera samverkansavtal och behov av desamma i samband med en förändrad ansvarsfördelning. Den delen av uppdraget verkställs under våren Följande avsnitt är hämtade ur Läns-SLAKOs avsiktsförklaring och projektdirektiv avseende överföring av ansvar för viss hemsjukvård från landstinget till kommunerna i Östergötland. 5 Politisk avsiktsförklaring Landstinget och kommunerna i Östergötland har som gemensam ambition att överföra ansvaret för hemsjukvården till kommunal regi, genom en skatteväxling den 1 januari Utgångspunkten för arbetet ska vara att så mycket som möjligt av vården i hemmet skall överföras, under förutsättning att den nya ansvarsfördelningen sammantaget gynnar patienten/brukaren. Uppdraget att utreda ansvarsfördelning/gränsdragning Projektgruppen ska lämna förslag till definition av den nya ansvarsgränsen mellan kommuner och landstinget vad gäller vård i hemmet. Utgångspunkten ska vara nyttan för den enskilde brukaren utifrån avsiktsförklaringens riktlinjer även om kostnadseffektivitet och organisatoriska för och nackdelar naturligtvis också ska vägas in. Vidare ska ansvarfördelningen för psykiatri, rehabilitering och hjälpmedel vid vård i det egna boendet analyseras och definieras. Uppdraget att utreda samverkansaspekter Projektgruppen ska även identifiera de avtal, överenskommelser och rutiner som idag reglerar samverkan mellan huvudmännen och värdera/förändra dessa med utgångspunkt i den förändrade ansvarsfördelningen. Häri innefattas också att behovet av helt nya överenskommelser inom samverkansfältet ska beskrivas. Slutligen bör denna del i uppdraget också innefatta en belysning av hur huvudmännen gemensamt kan utveckla sin samverkan, så att den får en tydligare hälsofrämjande inriktning gentemot de patient-/brukargrupper som berörs av de föreslagna förändringarna. Direktiv till projektgrupp 1 ansvarsfördelning och samverkan I uppdragsdirektivet preciseras projektgruppens uppdrag enligt följande: 5 Avsiktsförklaring och projektdirektiv avseende överföring av ansvar för viss hemsjukvård från landstinget till kommunerna i Östergötland, remissutgåva

11 - Att med utgångspunkt från parternas avsiktsförklaring och med patient-/brukarnyttan som ledstjärna, utarbeta ett förslag till ny ansvarsfördelning mellan landstinget och kommunerna, samt - Att lämna förslag på nya samverkansrutiner med mera som blir konsekvensen av den föreslagna förändringen. Vid utarbetandet av projektgruppens förslag skall bl. a. följande frågor belysas: - Vilka hälso- och sjukvårdsinsatser skall omfattas av förändringen? - Skall alla målgrupper omfattas? Om inte, vilka är då avgränsningarna och motiven för dessa avgränsningar? - Vilka av dagens samverkansrutiner/-överenskommelser/-avtal påverkas av den föreslagna förändringen och hur kan de förändras för att passa i den nya situationen? - Konsekvenser för berörda IT-strukturer skall belysas och behovet av utveckling, som en konsekvens av den föreslagna förändringen, skall definieras. Projektledarens tilläggsdirektiv till projektgruppen Genom ett skriftligt tilläggsdirektiv förtydligade projektledaren uppdraget till projektgruppen. Förtydligandet formulerades enligt följande: 1. Det här är en utredning. 2. Det innebär att det inte är en förhandling. 3. Patient/brukarperspektivet måste vara utgångspunkten för diskussionerna 4. Det innebär att vi i stort ska bortse från nuvarande organisatoriska lösningar, men kostnadseffektivitet eftersträvas och konsekvenser av föreslagna lösningar behöver tydliggöras 5. Vi behöver en dokumentation som ger en allsidig belysning av de gränssnitt som finns och kommer att finnas tydliggör ansvarsgränser 6. Slutprodukten ska tydliggöra ansvarsgränser vad kommuner och landsting ska göra respektive ha för ansvar det handlar om hemsjukvård, psykiatri, rehabilitering och hjälpmedel med mera. 7. Utred, belys, argumentera för vad som talar för nya ansvarsförhållanden som gynnar en utveckling av hemsjukvården och nyttan för patienter/brukare. Hur skapar vi en bättre samlad vård och omsorg för brukarna? Vad kan göras och utföras i den enskildes hem med den kompetens som kan föras över till kommunerna? 8. Studera vad som hänt och händer i omgivande län samt slutrapporten från Nationella samordnaren som kommer den 28 juni. 9. Prioritera gränsdragningsfrågorna och lägg mer tid på samverkansfrågor m.m. senare i höst 11

12 Metod och genomförande Under försommaren 2011 etablerades projektgruppen och fick uppdraget att utreda förutsättningarna för en förändrad ansvarsfördelning och därtill kopplade samverkansaspekter. Gruppens arbete startade tidsmässigt i direkt anslutning till att huvudmännen ställde sig bakom Läns-SLAKOs förslag till avsiktsförklaring och projektdirektiv, vilket skedde i juni Projektgruppens konstituerades i samverkan mellan länets socialchefer och landstingets närsjukvårdsdirektörer. Projektorganisation Projektgruppen har bestått av 12 personer, varav sex personer med landstingsförankring och sex personer med kommunförankring. Hänsyn har också tagits till representation från olika länsdelar och olika kommunstorlekar. Även vikten av att belysa frågorna utifrån olika professioners perspektiv har avspeglats i gruppkonstellationen. Följande personer har arbetat i projektgruppen: Henrich Wilander Närsjukvårdsdirektör i centrala länsdelen, projektledare Camilla Salomonsson Hälso- och sjukvårdsstrateg, projektsekreterare Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdirektör i västra länsdelen Annette Johansson Primärvårdschef i västra länsdelen Maria Jakobsson Verksamhetschef LAH Öst och Palliativt kompetenscentrum/pkc Eva Bågenholm Verksamhetschef Cityhälsan hemsjukvård i östra länsdelen Åke Wännman Jenny Nolhage Elisabeth Viman Anita Ottosson Helena Karlsson Lars Carlsson Socialchef i Motala kommun Socialchef och skolchef i Ydre kommun Planeringsledare i Linköpings kommun MAS i Norrköpings kommun MAS i Mjölby kommun Vård- och omsorgschef i Norrköpings kommun Arbetsgrupper Till projektgruppen har fem arbetsgrupper anslutits. Dessa har, på uppdrag av projektgruppen, analyserat hemsjukvårdsrelaterade frågor och tagit fram underlag. Arbetsgrupperna har bemannats med personer som har en djup och nära förståelse för målgruppernas behov och de verksamheter som i dagsläget bedrivs i kommuner och landsting. Arbetet i arbetsgrupperna har skett under ledning av representanter för projektgruppen. Arbetsgrupp basal- och avancerad hemsjukvård, primärvård i hemmet/somatisk hemsjukvård Annette Johansson, primärvårdschef i västra länsdelen Anita Ottosson, MAS i Norrköpings kommun Helena Karlsson, MAS i Mjölby kommun Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC Eva Bågenholm, verksamhetschef Cityhälsan hemsjukvård i östra länsdelen 12

13 Kristina Holmström, enhetschef hemtjänst i Valdemarsviks kommun Annette Karlsson, vårdenhetschef LAH och nattorganisationen i Finspång Ulla Molander, vårdcentralschef i Åtvidaberg, inkl primärvårdsansluten hemsjukvård/pah Sonja Johansson, MAS i Linköpings kommun På uppdrag av projektgruppen har följande personer gemensamt genomfört journalgranskningar: Gunnar Carlgren, verksamhetschef LAH Linköping Annika Pohl, överläkare LAH Öst Kerstin Drugge, överläkare LAH Motala/Mjölby Anne-Charlotte Linnå, sjuksköterska LAH Öst Åsa Malm, sjuksköterska LAH Motala/Mjölby Karin Zimmerman, distriktssköterska VC Kolmården Per Eiderbrant, distriktsläkare/verksamhetschef VC Vadstena Merja Mattila Stockberg, sjuksköterska LAH Finspång Eva Bågenholm, verksamhetschef Cityhälsan hemsjukvård i östra länsdelen Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC På projektgruppens uppdrag har följande personer genomfört fördjupade analyser avseende urval och beräkning av vissa hemsjukvårdsinsatser, som i dagsläget utförs av LAHorganisationerna och som enligt projektgruppens förslag bör överföras till kommunerna: Gunnar Carlgren, verksamhetschef LAH i Linköping Kerstin Drugge, överläkare LAH Mjölby/Motala Annette Karlsson, vårdenhetschef LAH och nattorganisationen i Finspång Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC Henrich Wilander, närsjukvårdsdirektör i centrala länsdelen Anita Ottosson, tidigare MAS i Norrköpings kommun, nu verksam som projektledare för Hemsjukvårdsreformen i Norrköpings kommun Arbetsgrupp hjälpmedel Helena Karlsson, MAS i Mjölby kommun Elisabeth Viman, planeringsledare i Linköpings kommun Inger Berg, verksamhetschef Rehab Öst Bente Björkman, hjälpmedelskonsulent Rehab Väst Anne-Lie Rehnström, vårdenhetschef Rörelse och Hälsa Lena Törnfeldt, vårdenhetschef och processamordnare Rehab Öst Malin Creutz, enhetschef för HSL-enheten i Finspångs kommun Laila Öberg, arbetsterapeut Kommunrehab, Linköpings kommun Landstingets Hjälpmedelsråd har varit referensgrupp för arbetsgruppen hjälpmedel. Landstingets Hjälpmedelsråd: Marianne Gedda, landstingets ledningsstab (ordförande) Monika Ulriksson, landstingets ledningsstab (sekreterare) Inger Berg, Rehab Öst, Närsjukvården i östra länsdelen Eva Roxå, Rörelse&Hälsa, Närsjukvården i centrala länsdelen 13

14 Eva Rasch, Rehab Väst, Närsjukvården i västra länsdelen Kerstin Olsson, Rehab NiF, Närsjukvården i Finspång Anette Svedstam, BUH, Närsjukvården i centrala länsdelen Per Ertzgard, rehabmedicin US/ ersättare Marie Samuelsson Helena Druid, hjälpmedelskonsulent, Landstinget i Östergötland Bente Björkman, hjälpmedelskonsulent, Landstinget i Östergötland Gunilla Karlsson, hjälpmedelskonsulent, Landstinget i Östergötland Eva Svensson/ersättare Ulla Sjölund, Linköpings kommun Bo Lundén, Motala kommun Karin Ingbrant, Norrköpings kommun Arbetsgrupp psykiatri Åke Wännman, socialchef i Motala kommun Anita Ottosson, tidigare MAS i Norrköpings kommun, nu verksam som projektledare för Hemsjukvårdsreformen i Norrköpings kommun Elisabeth Ulvenäs, planeringsledare i Linköpings kommun Håkan Samuelsson, verksamhetschef psykiatri, närsjukvården i västra länsdelen Bengt-Olof Bengtsson, verksamhetschef psykiatri, närsjukvården i centrala länsdelen Carin Thyrén verksamhetschef psykiatri, närsjukvården i östra länsdelen Arbetsgrupp rehabilitering Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC Elisabeth Viman, planeringsledare i Linköpings kommun Lena Törnfeldt, vårdenhetschef Rehab Öst Ann-Sofi Mahrs Träff, medicinskt ansvarig rehabilitering/mar i Norrköpings kommun Lena Hellander, vårdenhetschef Rörelse och Hälsa Bo Lundén enhetschef kommunrehab och kommunsjukvård i Motala kommun Arbetsgrupp habilitering Jenny Nolhage, socialchef i Ydre kommun Gerd Sandgren Lundström, närsjukvårdsdirektör i västra länsdelen Lena Scoufia, sektorchef i Söderköpings kommun Anita Lhådö, socialchef i Kinda kommun Britt Nilsson, habiliteringschef östra länsdelen Marita Ström, habiliteringschef centrala länsdelen Kerstin Jakobsson, arbetsterapeut i Motala kommun IT-frågorna har analyserats inom ramen för pågående samverkan mellan huvudmännen, projektgruppen har bevakat frågan och inhämtat underlag från etablerade samverkansforum, någon särskilt arbetsgrupp har inte etablerats. 14

15 Arbetssätt Dokumentation av arbetet har skett fortlöpande och finns tillgänglig på Därtill har en särskild mall och struktur för dokumentation av arbetsgruppernas arbete tagits fram. Kontinuerlig återkoppling till projektgruppen har varit ett tydligt krav under hela arbetsprocessen. Arbetet har präglats av en ambition att skapa transparens i processen och en bred förankring av det förslag om här presenteras. Under hösten 2011 anordnades därför tre separata förankringsseminarier där nyckelpersoner i kommuner och landsting bjöds in för att bidra till förädling av förslaget till ny ansvarsgräns. Därefter anordnades, i november 2011, en temakonferens där projektgruppens arbetshypotes presenterades för politiker, tjänstemän, verksamhetsföreträdare och intresseorganisationer. Deltagarna gavs möjlighet att diskutera förslaget och att lämna sina synpunkter. Efter att ha tagit del av reflektioner och synpunkter på temakonferensen den 11 november 2011, fortsatte projektgruppen arbetet genom fördjupade analyser av typfall/patientflöden. Arbetsgrupperna gavs skriftliga tilläggsuppdrag. Fördjupade analyser har även genomförts när det gäller de kompetenser och ansvar som landstinget måste säkerställa även efter en förändring av ansvarsfördelningen. Landstingets ansvar kan ses som en yttersta garant och förutsättning för det utökade kommunala ansvaret. Analyserna av landstingets uppdrag har, p g a frågans komplexitet, inte delegerats till någon arbetsgrupp utan analyserats i projektgruppen. Utöver ovanstående förankringsprocess har diskussioner förts i olika sammanhang med landstingets två brukarråd och en facklig referensgrupp. Alla kommuner har besökts minst en gång och ett flertal möten har hållits med landstingets ledningsgrupp, ledningsgrupper inom närsjukvård, ledningsgruppen på Universitetssjukhuset i Linköping (US), distriktssköterskeföreningen samt Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) med flera. Som en ytterligare kvalitetssäkring av förändringsarbetet har projektgruppens förslag till ny ansvarsfördelning presenterats och diskuterats på tre länsdels-workshops under januari Totalt har ca 450 personer deltagit och diskuterat förslaget. Diskussionerna på workshops har i huvudsak fokuserat på vilka praktiska utmaningar förslaget till ny ansvarsfördelning innebär. Projektgruppen har tagit till sig synpunkter och farhågor och rapporten har kompletterats sedan version 1 (daterad december 2011). Utgångspunkter för arbetet har varit patientnytta och patientsäkerhet. Som en kvalitetsgarant har gruppen vinnlagt sig om bred förankring mot verksamheterna. Svårast har det hittills varit att förankra gentemot de verksamheter vars uppdrag inte blir direkt berörda, men som ändå måste förändra arbetssätt. Att ytterligare involvera sjukhusklinikerna i det fortsatta arbetet är en viktig uppgift, vilket också är en lärdom som kan dras av andra regioners arbete. Förankring och information om den nya ansvarsgränsen gentemot sjukhuskliniker är av helt avgörande betydelse. Förändringsprocesser tar tid och en genomtänkt informationsstrategi har en avgörande betydelse. Det finns många olika bilder av vad hemsjukvård är och ska vara. I inledningsskedet av analysarbetet var det tydligt att många medarbetare hade en föreställning om att hemsjukvårdsreformen s a s bara berör distriktssköterskornas arbete. Samtidigt har den politiska ambitionen varit tydlig, särskilt från kommunerna i den västra länsdelen där man tydligt har deklarerat att man vill ta över ansvar för så mycket som möjligt, inkl. avancerad hemsjukvård inom ramen för 15

16 nuvarande LAH. Från brukarorganisationerna har andra signaler varit tydliga, där finns en tydlig oro för att vi ska bryta sönder välfungerande verksamheter (särskilt LAH), i inledningsskedet var tveksamheten stor när det gäller patientnyttan av reformen, något som successivt har förskjutits mot en mer positiv förväntan. Det är viktigt att stötta chefer i berörda verksamheter så att de kan informera medarbetare på ett bra sätt. Erfarenheter från andra regioner som har gjort den här skatteväxlingen före Östergötland visar att man med relativt små medel kan skapa en bra grundstruktur. För den enskilde medarbetaren som ska byta arbetsgivare är det betydelsefullt att träffa sin nya chef och att få se sin nya arbetsplats. Schematekniska frågor och helgtjänstgöringar har visat sig har tydlig inverkan på den enskildes upplevelse av förändringen. 16

17 Hemsjukvård, nu och i framtiden förslag till ny ansvarsfördelning Projektgruppens förslag och grund för ställningstaganden I kommunerna bedrivs sedan 1992 hemsjukvård i särskilda boenden, LSS-boenden och dagliga verksamheter. Målsättningen med hemsjukvårdsreformen är att skapa bästa möjliga förutsättningar för personer med varierande behov av hälso- och sjukvård att kunna bo kvar i det egna boendet, med stöd av hemsjukvård och hemtjänstinsatser. Med utgångspunkt från inriktningsbeslutet i den politiska avsiktsförklaringen, att så mycket som möjligt ska överföras under förutsättning att det är till gagn för patienten, avger projektgrupp 1, ansvarsfördelning och samverkan följande förslag. Hemsjukvård och specialiserad hemsjukvård Som generell grundprincip, och med en ny benämning, föreslås en uppdelning i hemsjukvård som är ett kommunalt ansvar och specialiserad hemsjukvård som är ett landstingsansvar. Vid bedömning av ansvarsfördelning i det enskilda fallet ska alltid kompetens avgöra, kapacitet får aldrig styra. Utgångspunkten är alltid att patientens behov står i centrum för den samlade hälso- och sjukvårdsinsatsen, vilket förutsätter att insatserna sker utifrån en helhetssyn på den enskildes behov. Hemsjukvård består av både korta och mer långvariga vårdrelationer, med patienter som har både större och mindre behov av omvårdnad och medicinska insatser. Insatserna kan ibland likna insatser inom den slutna vården. Hemsjukvård ges till alla åldrar och många olika sjukdomstillstånd kan förekomma (akuta eller kroniska). Hemsjukvård ges i patientens bostad eller där patienten vistas. All hemsjukvård förutsätter verksamhet dygnet runt med möjlighet till bedömning och behandling oavsett tid på dygnet. I vissa fall kan både hemsjukvård och specialiserad hemsjukvård utföras som uppdrag från andra vårdgivare. Det innebär ett begränsat vårdansvar och att hemsjukvården åtar sig att utföra vissa definierade åtgärder som ordineras av läkare på specialistklinik eller av specialist i allmänmedicin inom primärvård. Tröskelprincip Tillämpningen av en tröskelprincip bidrar till tydlighet när det gäller bevekelsegrunder för att få hemsjukvård av kommunen. En tröskelprincip med följande lydelse föreslås: Personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet får sjukvårdsinsatser av kommunerna. Personer som kan ta sig till vårdcentraler/mottagningar får hälso- och sjukvårdsinsatser från landstinget. Tröskelprincipen förtydligas med en faktaruta och en exempelsamling som belyser tröskelprincipen biläggs denna rapport. 17

18 Faktaruta Undantag kan göras då personens sjukdom eller funktionsnedsättning motiverar avsteg från dessa grundläggande principer eller om synnerliga skäl föreligger. Gränssnittsdokument och den enskildes vårdplan är styrande för ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Faktarutan kompletteras med en uppsättning förtydligande exempel som samlas i en exempelsamling. Genom konkreta patientfall exemplifieras projektgruppens ställningstaganden, för att tydliggöra hur projektgruppen har tänkt och skapa en bank av exempel som berörd personal kan använda sig av vid eventuell tveksamhet eller tvistefråga. När patienten befinner sig på sjukhus är det oftast via samordnad vårdplanering det avgörs vilken huvudman som gör vad efter utskrivningen. Utgångspunkt är personens medicinska behov eller smittsamhet oberoende av funktionsnedsättning eller diagnos. Planeringen av den enskildes vård är vägledande och nedtecknas i en vårdplan. Om patienten befinner sig i hemmet genomförs ett liknande möte för planering av hemsjukvård/avancerad hemsjukvård, som på samma sätt dokumenteras i en vårdplan. I vissa fall kan planeringen ske via ett telefonsamtal. (Se vidare Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland samt denna rapport, sid 48f, Begrepp och definitioner ). Tolkningsföreträde Tolkningsföreträde har den vårdgivare som initierar vården i hemmet. När behov av ett oplanerat hembesök uppstår är det den hälso- och sjukvårdsorganisation som har första kontakten med patienten som också har det initiala ansvaret för att tillse att patienten får hjälp. Patienten ska ha en väg in. Om primärvården kontaktas i det akuta skedet och bedömer att ett hembesök behöver göras, kontaktas kommunen. Om kommunen i en akut situationen kontaktas direkt av patienten eller via primärvården och vid bedömningen i hemmet finner att patienten fortsättningsvis bör kunna ta sig till vårdcentralen, kontaktas primärvården. Vem som efter första kontakten ska fullfölja vården beslutas i samråd mellan kommun och landsting. Samarbetet ska se till patientens bästa och bygga på professionellt och respektfullt bemötande mellan aktörerna där man litar på varandras bedömning. Om vårdgivarna är oense i ärendet lyfts frågan till närmast ansvariga chefer. Vid fortsatt oenighet går ärendet vidare för överprövning till utsedd specialistgrupp sammansatt av företrädare för både kommun och landsting. Den vårdgivare som påbörjar vården ska fortsätta utföra uppdraget tills konsensus nås. Patienten får inte bli utan vårdinsatser. Åldersgräns Ingen generell åldersgräns föreslås. Grund för ställningstagande Inom primärvården (PV) är hembesök hos barn och ungdomar under 18 år inte särskilt vanligt. När primärvårdsinsatser ges handlar det vanligen om bedömning av barnsjukdomar. (Barnhälsovård inom BVC s verksamhet ingår inte i det ansvar som föreslås överflyttas till kommunerna.) Insatser som i övrigt ges till barn och ungdomar i hemmet handlar oftast om specialiserad hemsjukvård (Barn-LAH). Inom psykiatri kräver barns behov så specialiserad kompetens att ansvaret för psykiatriska insatser föreslås åläggas specialistpsykiatrin - all barn- och ungdomspsykiatri är specialiserad i utrednings- och behandlingsfaserna. 18

19 Följande statistik över hembesök i primärvård och primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) understryker att det är få besök i de yngsta åldrarna: Under 2011 genomfördes hembesök inom primärvård. I tabellen nedan framgår fördelningen mellan olika åldersgrupper. Utöver dessa besök utfördes 5365 besök inom primärvårdsansluten hemsjukvård. Primärvårdens hembesök år 2011, exkl PAH Åldersgrupp Antal hembesök 0-19 år år år < Totalt Skatteväxlingsgruppen har tagit fram ett underlag som visar hur dessa besök fördelas mellan länets kommuner 6. Projektgruppen har tagit del av materialet och konstaterar att det finns en tydlig samvariation mellan LAH och primärvårdens hembesök. Det mönster som kan skönjas är att där LAH är väl utbyggt förekommer färre hembesök från primärvården och vice versa. En närmare analys avseende samvariation med t ex antal platser på kommunalt särskilt boende har inte gjorts, men bedöms vara intressant att titta närmare på i det fortsatta arbetet. Nedan presenteras hembesöksstatistik för PAH, helårsbasis år Hembesök inom ramen för PAH, år 2011 Kommun Läkarbesök Sjukvårdande behandlingar Åtvidaberg Kinda Valdemarsvik Ydre Övriga 3 13 Totalt Landstingets ansvar Vid beaktande av patientnytta och patientsäkerhet konstaterar projektgruppen att det finns ett antal kompetenser som landstinget även fortsättningsvis måste säkerställa. 1. Tillgodose behov av läkarkompetens. Förslaget till ny ansvarsgräns ställer förändrade krav på läkarrollen. Tydliga avtal är en förutsättning. 2. Sällankompetens, reell kompetens som inte kan upprätthållas i kommun p g a att insatser utförs sällan. 6 Sammanställningen i sin helhet finns att läsa på 19

20 3. Specialiserad hemsjukvård, vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett läkarlett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens Konsultativt stöd som möjliggör fortsatt vård i hemmet ska vid behov ges, oavsett tid på dygnet eller geografiska avstånd till sjukhus. Professionernas uppdrag Arbetsterapeuters och sjukgymnasters uppdrag Arbetsterapeuters och sjukgymnasters uppdrag är att erbjuda insatser som bidrar till att den enskilde, utifrån sina behov och förutsättningar, återvinner och/eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga. Insatserna ska bidra till att skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Insatserna ska ges till personer som bor i särskilt boende, vistas på dagverksamhet samt till personer i ordinärt boende. I arbetsterapeuters och sjukgymnasters uppdrag ingår att handleda och ge delegation samt att ge rådgivning till personal inom vård och omsorg. Sjuksköterskors uppdrag Sjuksköterskors uppdrag är att erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård, dygnet runt, till de personer som bor i särskilt boende, vistas på dagverksamhet samt till personer i ordinärt boende. I sjuksköterskans uppdrag ingår också att handleda och ge delegation till personal inom vård och omsorg samt att alltid vara tillgängliga för rådgivning till personal via telefon eller på plats i ärenden som berör inskriven patient. I uppdraget ingår också att genomföra oplanerade hembesök för bedömning vid akut händelse och assistans vid läkares myndighetsutövning Läkarens uppdrag Den samordnade vårdplaneringen har en mycket central funktion, läkarens uppdrag förändras och behöver därför tydliggöras. I den enskildes vårdplan måste ansvarsfördelning klargöras och den fasta vårdkontakten preciseras på ett tydligt sätt. Läkare på primärvårdsnivå skall, i samband med samordnad vårdplanering och en läkare till läkare kontakt, godkänna övertagandet av vårdansvar från slutenvård till primärvård och kommunal hemsjukvård. Primärvårdsläkare måste kunna göra hembesök, såväl planerade som oplanerade. Även när det gäller läkemedel ställer patientens behov särskilda krav. Detta måste hanteras genom samverkansavtal. Vissa läkemedel kan inte förskrivas på recept och måste beredas. Den kompetensen och tillgång till läkemedel kan landstinget ta ansvar för. Läkemedelsförråd bör finnas i landstingets regi. Somatisk hemsjukvård I Östergötland finns en lång tradition av avancerad lasarettsansluten hemsjukvård (LAH). De medicinska resultaten i länet är goda, till en förhållandevis låg kostnad. Projektgruppen har inte fått några indikationer på att antalet vårdplatser i slutenvård kommer att öka. Av tradition och 7 Inspirerat av Socialstyrelsens definition av specialiserad palliativ vård 20

21 med koppling till historiska behov har lokala anpassningar och olika arbetssätt utvecklats. Detta har beaktats i analysarbetet. Ett stort antal journaler har granskats och många avidentifierade patientfall har analyserats för att hitta rätt nivå när det gäller att fastställa gränssnittet mellan huvudmännens ansvar för den somatiska hemsjukvården. När projektgruppen har analyserat förutsättningarna för en förändrad ansvarsgräns har komplexitet i patientens behov och sällankompetens varit avgörande parametrar. Komplexitet definieras i detta sammanhang som att två eller flera av nedanstående kriterier föreligger: - Tre eller flera samtidiga symtom/behov - Behov av två eller flera professioner från teamet samtidigt - Behov av akuta insatser - Behov av kontinuerliga, ofta dagliga, läkarinsatser - Sällankompetens Det finns inget självklart samband mellan komplexitet och diagnos eller ålder. Projektgruppen ser ett samband mellan grad av sjuklighet och behovsbildens komplexitet och att yngre svårt sjuka patienter ofta har ett symtomintensivt sjukdomsförlopp. Projektgruppen kan konstatera att multiprofessionellt läkarlett teamarbete är ett arbetssätt som präglar insatserna för patienter med komplexa behov. Patienter med en komplex behovsbild behöver sjuksköterskeintensiva insatser präglade av kontinuitet, inte sällan förekommer snabba förändringar och behov av akuta insatser dygnet runt. Det ställer också krav på en robust jourorganisation och ett läkarlett teamarbete. Därför bör dessa patienter kvarstå under landstingets ansvar. I dagsläget remitteras de flesta cancerpatienter till den lasarettsanslutna hemsjukvården (LAH), utan att komplexitet föreligger. Orsakerna till det kan vara flera och det finns en skillnad i praxis. Personer som bor på särskilt boende går oftare hem utan att anslutas till LAH, men även här varierar arbetssättet över länet. Konsultativt stöd från den specialiserade hemsjukvården räcker oftast för att dessa personer ska få en fullgod hemsjukvård utförd av den kommunala hälso- och sjukvården i nuvarande form. Det talar för att fler cancerpatienter kan överföras till det kommunala hemsjukvårdsansvaret. Fördjupade analyser avseende PAH och LAH identifiering av patientgrupper som bedöms vara gynnade av ett förändrat huvudmannaskap En arbetsgrupp tillsattes för att genomföra en fördjupad kartläggning av patientflöden avseende icke-komplexa patienter/patienter i behov av allmän palliativ vård. Mot bakgrund av det kartläggningsarbete som har genomförts konstaterar projektgruppen att patienter utan komplexitet i sin behovsbild, men med behov av allmän palliativ vård i dagsläget får sin vård av såväl PAH som LAH. Det finns skillnader mellan kommuner och länsdelar. För dessa patienter bedömer projektgruppen att en förändrad ansvarsfördelning skulle skapa medvärde. 21

22 Bakgrund och metod för beräkning av patientvolym avseende patienter i behov av allmän palliativ vård För att hitta gränssnittet mellan huvudmännen avseende palliativ vård genomfördes journalgranskningar den 5 december Listor togs fram på samtliga patienter som var anslutna till de palliativa teamen inom avancerad hemsjukvård i LAH Motala/Mjölby, LAH Linköping, LAH Öst, LAH Finspång, PAH i Valdemarsvik och PAH i Åtvidaberg (utsökningsdatum ), totalt ca 300 patienter. Journalgranskningarna genomfördes med hjälp av en mall med fastställda kriterier, där patienternas behov av täta läkarkontakter, det multiprofessionella teamets samlade kompetens, komplexitet avseende symtombilden, medicinsk teknik, inläggning på palliativ vårdenhet samt sällankompetens och frekvensen av akuta besök särskilt beaktades. Journalgranskningarna genomfördes av hela arbetsgruppen tillsammans vilket också gav utrymme för värdefulla diskussioner och utbyte av erfarenhet kring den kompetens och de olika möjligheter till lösningar på aktuella problem som länets verksamheter inom basal och avancerad hemsjukvård har att erbjuda idag. De olika LAH och PAH verksamheterna i länet har inte i alla delar jämförbara uppdrag och verksamheter. Uppbyggnaden av LAH har skett successivt utifrån olika grundförutsättningar och under flera årtionenden. De präglas av olika samverkansavtal och samverkansbehov i relation till lokala vårdgrannar. PAH verksamheterna har sedan tillkommit som ett ytterligare svar på lokala behov och förutsättningar. Kultur och tradition samt medarbetares intresse och kompetens har påverkat uppdragens omfattning. PAH-uppdraget är ett utökat uppdrag som dock inte fullt ut kan jämställas med LAH. Genom journalgranskning bedömdes totalt 46 patientjournaler från de palliativa avancerade hemsjukvårdsteamen. Journalgranskningsgruppen tittade också gemensamt på ca 10 patientjournaler avseende patienter med svår KOL och hjärtsvikt, anslutna till de avancerade hemsjukvårdsteamen, SAH i Motala, ASIH i Norrköping, akut-lah i Linköping samt LAH i Finspång. Den samlade bedömningen var att dessa patienter även fortsättningsvis ska vara anslutna till den framtida specialiserade hemsjukvården då vården i stora delar och under långa perioder kan jämställas med slutenvård. Primärvårdens representanter i gruppen var helt eniga i denna bedömning. Utifrån journalgranskningen kunde konstateras att ca 15% av de patienter som är anslutna till de palliativa teamen inom avancerad hemsjukvård i länen bedöms ha ett vårdbehov motsvarande allmän palliativ vård och därmed basal hemsjukvård. En vidare granskning av resursåtgång påvisade också att dessa patienter i genomsnitt har behov av färre insatser/kontakter än de patienter som har ett behov av specialiserad palliativ hemsjukvård och resursen bedöms till 10%. 8 I gruppen ingick Gunnar Carlgren, verksamhetschef LAH Linköping, Annika Pohl, överläkare LAH Öst, Kerstin Drugge, överläkare LAH Motala/Mjölby, Anne-Charlotte Linnå, sjuksköterska LAH Öst, Åsa Malm, sjuksköterska LAH Motala/Mjölby, Karin Zimmerman, distriktssköterska VC Kolmården, Per Eiderbrant, distriktsläkare/verksamhetschef VC Vadstena, Merja Mattila Stockberg, sjuksköterska LAH Finspång, Eva Bågenholm, verksamhetschef Cityhälsan hemsjukvården i östra länsdelen samt Maria Jakobsson, verksamhetschef LAH Öst och PKC 22