NAD. Gravida missbrukare i svensk tvångsvård

Transkript

1 NAD Research report Gravida missbrukare i svensk tvångsvård THERESE REITAN Abstract AIM The aim of this article is to present a first overview of pregnant substance abusers in compulsory care in Sweden. The current legislation does not allow for compulsory care on the grounds of pregnancy, i.e. out of consideration for the foetus. Nonetheless, a number of the women placed in compulsory care every year also happen to be pregnant. DATA Through client screening interviews, which include a question about whether the client is pregnant, and data from the client administrative system of the National Board of Institutional Care, a total of 81 unique pregnancies (79 unique women) were identified between 2001 and The average age at admission was 28 years and the women for whom such data was available were on average 5.9 months pregnant. RESULTS Compared to other clients in compulsory care the situation of the pregnant clients was relatively favourable in some domains, such as living conditions, and physical and psychological status. Their drug profile mostly resembled that of the youngest client group in compulsory care, i.e. dominated by heroine and amphetamine. There were, however, relatively speaking fewer pregnant women who never have injected drugs and it was more common among the pregnant clients to have lost custody of a child or to have a child placed in foster care. CONCLUSIONS More empirical studies are necessary in order to increase our knowledge about this selected group of clients, both follow-ups on the women and their children as well as in-depth studies of how these women are processed in the social and legal systems. KEYWORDS pregnant substance abusers, women, compulsory care, Act of Care of Addicts, Sweden Submitted Initial Review completed Final version accepted Inledning I Nordisk alkohol- och narkotikatidskrift nr 3, 2009 presenteras och diskuteras nya propåer om tvångsvård av gravida missbrukare i Sverige och Finland samt ett förslag om ökad anmälningsplikt i Danmark. Som enda nordiska land har man sedan 1996 i Norge haft möjlighet att vårda gravida utan deras samtycke om kvinnornas alkohol- eller narkotikakonsumtion har bedömts vara till fara för fostrets liv och hälsa. Lagen har dock endast använts i mycket liten utsträckning (Lundeberg et al. 2010). I maj 2009 lade den svenska regeringen fram en departementspromemoria med ett lagändringsförslag som skulle möjliggöra tvångsomhändertagande av gravida missbrukare med hänsyn till fosters liv och hälsa (Socialdepartementet 2009). Promemorian var starkt inspirerad av den norska lagstiftningen (Lov om sosiale tjenester 6-2 a) Tack till Linda Weding, utredare på SiS FoU-enhet, två anonyma granskare och tidskriftens redaktör för värdefulla kommentarer /v

2 och det är i sig intressant att frågan utreds och diskuteras samtidigt i såväl Sverige som Danmark och Finland. Detta tyder kanske dels på att samhällena är ganska lika och brottas med samma utmaningar och moralisk-politiska dilemman, dels på att det finns en lång tradition med utbyte av idéer, kunskap och policy mellan de nordiska länderna (jfr exempelvis Karvonen 1981). Ett tvångsomhändertagande av missbrukare i Sverige kräver i dag att följande kriterier är uppfyllda ( 4 LVM /Lag om vård av missbrukare i vissa fall): 1) personen måste vara i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, 2) vårdbehovet kan inte tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt och 3) till följd av missbruket utsätter personen sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikation) eller löper personen en uppenbar risk att förstöra sitt liv (social indikation) eller befaras personen komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (skyddsindikation) Närståendeskyddet som anges ovan omfattar inte ett ofött barn. Enligt förslaget i departementspromemorian skulle således en fjärde specialindikation läggas till så att lagen även skulle omfatta kvinnor som till följd av sitt missbruk utsätter sitt ofödda barn för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket (Socialdepartementet 2009). Förslaget skickades ut på remiss under hösten 2009, men någon proposition lades under mandatperioden inte fram för Riksdagen. Efter att regeringen omvaldes 2010 och samma minister fortsatte som ansvarig för frågan, har förslaget inte väckts till liv igen. I stället har fokus lagts på en utredning om hela missbruks- och beroendevårdens framtida organisering. Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35, 313) presenterades i slutet på april 2011 och där finns ett kort stycke om gravida och vård utan samtycke Skyddet för det ofödda barnet. Det framgår av en kartläggning utredningen låtit göra att det finns brister i den nuvarande frivilliga vården, men utredningen konstaterar att det är svårt att ange generella gränsvärden för fostrets känslighet för skador. Det generella råd som kan lämnas är total avhållsamhet under graviditeten 1, men rådet kan inte realistiskt fungera som grund för vård utan samtycke om det inte efterlevs. För ett fåtal kvinnor kan det, enligt utredningen, hända att de trots vetskapen om skaderisken inte kan leva så att graviditeten kan genomföras på ett säkert sätt. I dessa fall av missbruk eller beroende, vanligen i kombination med annan psykisk störning, kan det utifrån den individuella prövning som LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård) förutsätter föreligga en indikation för vård utan samtycke (a.a., 314). Utredningen anser att närståendeskyddet enligt LPT kan påverka bedömningen av behovet av vård utan samtycke i sådana fall något som [redan torde] gälla med dagens tillämpning av lagstiftningen (a.a., 314). Utredningen ser samtidigt en risk för att kvinnor undanhåller sig vård eller gör abort om graviditet införs som en särskild intagningsgrund. I stället bör man ta till vara den motivationsfaktor som en graviditet i allmänhet innebär. Utredningens resonemang kring LPT i det 212 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

3 här sammanhanget ska ses mot bakgrund av att man föreslår att LVM upphör och att all tvångsvård i framtiden ska ske inom ramen för LPT. Även om möjligheten att omhänderta gravida missbrukare för att skydda fostret aldrig har skrivits in i LVM, kvarstår det faktum att där det finns kvinnor finns det potentiellt gravida kvinnor. Det vill säga att det under alla år har funnits kvinnor i LVM-vården som också råkat vara gravida. Denna artikel presenterar en första beskrivning av denna undergrupp av kvinnor inom LVM-vården: Kvinnor som enligt gällande lagstiftning uppfyller de allmänna kriterierna för ett omhändertagande och som dessutom varit gravida i samband med intagningen i LVM-vård. Det finns flera skäl att studera gruppen: Hur gravida kvinnor som missbrukar ska hanteras är en återkommande politisk fråga och naturligtvis ständigt aktuellt i kliniska sammanhang. 2 I diskussionerna saknas ofta empiriskt underlag om kvinnor med allvarligt missbruk och särskilt om dem som vårdas utan samtycke. Tidigare studier inom missbruksområdet som helt eller delvis belyst kvinnor, graviditet, föräldraskap och LVM har oftast haft ett begränsat empiriskt underlag vad gäller geografi, antal observationer och tidsram (Jansson 2010; Johnsson & Fridell 1999; Kurube 2004; Socialstyrelsen 2007; Storbjörk 2010; Trulsson 2006). Kunskapen på området behöver därför kompletteras med övergripande beskrivningar och analyser av gruppen som helhet. Trots det faktum att det stora flertalet i befolkningen nyttjar alkohol i någon omfattning 3 kan frågor som rör enskildas alkoholvanor vara känsliga, särskilt om konsumtionen närmar sig eller definieras som riskbruk eller missbruk/beroende. Även om vi har sett en utjämning av könsskillnader i många länder de senaste decennierna är kön alltjämt den väsentligaste förklaringsfaktorn när det gäller såväl konsumtion som attityder i alkoholoch narkotikapol itiska frågor (Bergmark 2005). Normerna kring kvinnor och alkohol verkar samtidigt vara mer eller mindre universella och oberoende av tidsperiod. Det finns en stark traditionell uppfattning om att kvinnors alkoholbruk och särskilt kvinnors berusning är oförenlig med deras (potentiella) roll som mödrar och/eller huvudansvariga för hemmet (Hilte 2005; Järvinen & Rosenqvist 1991; Trulsson 2006; Wilsnack et al. 2000). Kvinnor med ett avvikande alkoholbeteende riskerar således att marginaliseras och stigmatiseras i ännu större utsträckning än män. Av historiska, sociala och juridiska skäl är acceptansen för drogbruk/-missbruk ännu lägre och kvinnor med tungt missbruk löper stor risk att marginaliseras på ett sätt som liknar social ostracism (Durant & Thakker 2003, 168). En studie av gravida kvinnor inom tvångsvården är således också ett sätt att öka kunskapen om samhälleliga normer och mekanismer. När en person omhändertas enligt LVM ställs allt på sin spets; här möts samhällets normer, rättssystemets essens, akuta etiska dilemman samt förvaltningens yttersta praktik. Ofta handlar det om mycket snabba beslut, där de involverade aktörerna troligen inte kommer undan egna och rådande föreställningar om missbruk, kvinnors missbruk, föräldraskap, kropp och självbestämmande. Missbrukande kvinnor som också är gravida befinner sig på två slagfält där gränsen mellan individens frihet och samhällets rätt eller plikt att ingripa ständigt 213

4 är under förhandling. Dels handlar det om missbrukets gränser, dels om synen på fostret som eventuellt självständigt subjekt eller som del av kvinnans kropp en diskussion som annars utgör grunden i debatten om abort, fosterdiagnostik och andra reproduktionsrelaterade frågor. Ett tredje skäl att studera de kvinnor som varit gravida under LVM-placering är givetvis att det förhoppningsvis kan leda till en förbättrad vård både inom och utanför LVM-vården. Alla institutioner som tar emot kvinnor har också erfarenhet av att ta emot gravida. I denna artikel går jag inte in på specifika arbetsmetoder eller rutiner rörande gravida klienter. Men för såväl Statens institutionsstyrelse (SiS) som för domstolar och socialtjänst är det viktigt att få kunskap om de gravida klienterna som grupp. Det handlar om lagens faktiska tillämpning finns det t.ex. olika trösklar in i LVM-vården beroende på graviditetsstatus? För SiS del kan synliggörandet av gruppen bidra till ett bättre underlag för eventuella diskussioner om behovet av särskilda enheter för gravida, utökade hälso- och sjukvårdsinsatser, förbättring av behandlingsplanering, utveckling av samarbetsrelationer m.m. I allt socialt arbete ingår dessutom numera ett mycket starkare barnperspektiv, vilket innebär att SiS också måste beakta de barn som finns i klientens närhet såväl födda barn som ofödda barn. Ett fjärde skäl till att studera dessa kvinnor är att det kan bidra till större insikt i frågan om graviditet/barnafödande generellt är en risk- eller skyddsfaktor när det gäller återhämtning och rehabilitering vid missbruk. Att vänta eller få barn kan vara en turning point i en missbrukares liv, vilket också antyds i missbruksutredningens resonemang (se ovan). Men man kan också tänka sig att föräldraskapet är en ytterligare påfrestning som innebär motgång och svårigheter, särskilt om barnen omhändertas. I nära anslutning till detta finns även frågan om kvinnornas eventuella benägenhet att hålla sig borta från vården eller göra abort om de riskerar ett tvångsomhändertagande eller att förlora vårdnaden om barnet. Allt detta leder till många intressanta forskningsfrågor kring betydelsen av livshändelser för klientens återhämtning, antigen det sker med eller utan strukturerade vårdinsatser (Blomqvist 2001; Klingemann 1991; Jakobsson et al. 2005; Walton-Moss 2009) samt tvångets betydelse för gravida missbrukares eventuella rehabilitering (Ondersma et al. 2010). Kvinnornas utsatthet, som missbrukare, som gravida och som omhändertagna enligt LVM, är naturligtvis en viktig fråga att ta hänsyn till. Som tidigare nämnts är detta också en klientgrupp som omgärdas av starka normer samt olika politiska och professionella strävanden. Utmaningen är att förse samhällsdebatten med ett så gott kunskapsunderlag som möjligt. De gravida kvinnorna som här står i fokus är en liten grupp, åtminstone i förhållande till det totala antal LVM-klienter under samma period. Det ställer särskilda krav på anonymisering och omsorg i redovisning av data och resultat. Tidigare studier av kvinnliga missbrukare eller klienter inom tvångsvård har ofta bestått av intervjuer med ett mindre antal klienter och i det sammanhanget är den grupp som redovisas här stor. Den är också tillräckligt stor för att kunna beskrivas både som helhet och i undergrupper utan att äventyra anonymiteten. Vilken institution kvinnorna placerats på eller var de är hemmahö- 214 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

5 rande redovisas inte. Studien bygger dessutom enbart på klienter som dokumenterats via DOK-systemet. 4 Dokumentationssystem för missbrukarvården, DOK, består av strukturerade intervjuformulär som används vid inskrivning, överflyttning, utskrivning och uppföljning. Intervjuerna genomförs av utbildad personal vid institutionen och ska fånga klientens egna beskrivningar samt självskattade problem och hjälpbehov. 5 Uppgifterna används i första hand som underlag för behandlingsplanering, men även för verksamhetsuppföljning och i vissa fall i forskningssyfte. I denna studien används enbart data från inskrivningsintervjuerna. Syfte Även om frågan om tvångsomhändertagande av gravida har aktualiserats igen den senaste tiden är syftet med denna artikel inte att bemöta eller ta ställning till det konkreta förslaget om en ändring i LVMlagstiftningen. Bortsett från det faktum att en sådan lagändring inte verkar vara nära förestående, behövs en annan tillnärmning och andra data för att kunna besvara de många frågor som ett sådant lagförslag för med sig. Förslaget som lanserades i form av departementspromemoria är snarare en signal om att frågan om gravidas användning av alkohol och droger alltid är aktuell och får förnyad politisk aktualitet från tid till annan. Oavsett om det finns ett aktuellt lagförslag eller inte är utgångspunkten här att det av olika anledningar (se ovan) behövs mer empirisk kunskap om de kvinnor som redan i dag finns inom tvångsvårdssystemet och som också är gravida. Syftet med denna studie är att öka kunskaperna om klienter inom LVM-vården som tidigare inte har beskrivits som grupp och jämföra denna klientgrupp med andra LVM-klienter. Mer konkret avser denna artikel att besvara följande frågor: Vilken ålder, typ av missbruk, hälsa, social situation m.m. har gravida kvinnor vid intagningen i LVMvård ? Finns det skillnader mellan de gravida kvinnorna och andra jämförbara grupper inom LVM-vården? Kvinnor inom LVM-vården Årligen tar SiS, som är huvudman för LVM-vården, emot ca 350 enskilda kvinnor. De flesta vårdas utan samtycke enligt LVM, men vissa placeras också frivilligt enligt socialtjänstlagen, SoL. År 2009 gjordes 402 intagningar av kvinnor, varav 87 var frivilliga intagningar. Antalet enskilda kvinnor var 334 samma år (Statens institutionsstyrelse 2010b). Se tabell 1. Män och kvinnor vårdas på skilda LVMhem, förutom i ett fall där män och kvinnor vårdas på separata avdelningar på samma institution. Så har det också varit Tabell 1. Kvinnor i LVM-vården, Antal enskilda kvinnor som togs in Antal intagningar enligt LVM, kvinnor Antal intagningar, frivillig vård, kvinnor Medelålder kvinnor Genomsnittligt antal vårddygn vid utskrivning enligt LVM, kvinnor Källa: SiS årsredovisning

6 under hela den period som studeras här. I dag finns det sex LVM-hem som tar emot kvinnor; Runnagården i Örebro, Fortunagården i Värnamo, Rebecka utanför Stockholm, Ekebylund utanför Stockholm, Renforsen i Vindeln och Lunden i Lund. Kvinnoinstitutionerna riktar sig till något olika målgrupper, främst vad gäller ålder, typ av missbruk och förekomst av samsjuklighet med missbruk och psykiatrisk sjukdom s.k. dubbeldiagnoser. Detta innebär också att antalet gravida varierar relativt mycket mellan institutionerna. Då Lundens LVM-hem och LVM-hemmet Rebecka har en yngre målgrupp är deras erfarenhet av gravida större. Detta har bland annat föranlett en utveckling av nära samarbete med barnmorskor, familjebehandlingsenheter, mamma-barn hem och liknande samt framtagning av särskilda arbetsmetoder och rutiner (Robertson 2005). För närvarande pågår dessutom ett arbete på central nivå inom SiS med att utveckla generella modeller för arbete med gravida missbrukare. Det finns ett antal studier av kvinnor och kvinnors villkor inom LVM-vården sedan tidigare, där graviditet eller föräldraskap ofta ingår som mer eller mindre explicit tema (Christophs 2002; Ekendahl 2001; Fridell et al. 2009; Gerdner 2005; Hajighasemi 2008; Jansson 2010; Jonsson & Fridell 1999; Kurube 2004; Laanemets & Kristiansen 2008; Mattsson 2005; Nordvall & Thalén 1997; Skårner & Regnér 2003; Svensson 2001; 2002). Frågan är naturligtvis också aktuell inom SiS ungdomsvård (se t.ex. Pettersson 2009; Trulsson 2008; Ulmanen & Andersson 2006). Denna studie är emellertid ensam om att fokusera specifikt på gravida inom hela LVM-vården. Data och metod I och med att graviditet inte är ett särskilt sorteringskriterium inom LVM-vården är de olika dokumentationssystemen inte heller anpassade till denna specifika fråga. Det går alltså inte att söka ut variabeln gravid i SiS klientsystem och på ett enkelt sätt hämta fram uppgifter om gruppen som helhet eller om de enskilda kvinnorna. De senare åren har institutionerna i sina årliga redovisningar till huvudkontoret ombetts ange hur många gravida de har haft under året. Enligt denna redovisning är det varje år ungefär 15 kvinnor som är gravida under sin placering. För att kunna identifiera och kartlägga gruppen mer exakt måste man använda ett antal olika källor inom myndigheten. Sammanställningen och beskrivningen i denna artikel baseras på uppgifter från de s.k. DOK-intervjuerna vid inskrivning och delvis från SiS:s klient- och institutionsadministrativa system, KiA. DOK och KiA I DOK ingår en strukturerad kartläggningsintervju som i princip erbjuds alla klienter i samband med intagningen i LVM-vården. Intervjun genomförs som regel inom två veckor efter att klienten tagits in, men den görs ibland senare beroende på klientens skick, klientens vilja att låta sig intervjuas eller arbetsbelastning på institutionen. Intervjuerna genomförs av utbildad personal vid institutionen och ska fånga klientens egna beskrivningar samt självskattade problem och hjälpbehov. Uppgifterna används i första hand som underlag för behandlingsplanering, men även för verksamhetsuppföljning och i vissa fall i forskningssyfte. Formuläret består av ca 70 frågor rörande olika livsområden, såsom sociala 216 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

7 förhållanden, missbruk och missbrukshistoria, psykisk hälsa samt fysisk hälsa. I livsområdet fysisk hälsa ställs en fråga om kvinnan är gravid och om så är fallet frågas även efter graviditetsmånad. När det av någon anledning inte är möjligt att genomföra en intervju med klienten görs som regel en s.k. kort-dok, vilket innebär att personalen fyller i uppgifter på ett urval frågor utifrån befintligt aktmaterial. De senare åren har täckningsgraden varit i underkant av 80 procent på inskrivningsintervjun. Bortsätt från att vissa personer inte dokumenteras alls, finns det givetvis också ett visst partiellt bortfall, dvs. att inte alla frågor besvaras av alla klienter. Det finns i utgångspunkten ingen anledning att tro att det partiella bortfallet är större i någon av de undergrupper som ingår i denna studie eller att några av frågorna som redovisas är speciellt känsliga och därför är behäftade med stort bortfall. För mer detaljerade uppgifter om bortfall och liknande hänvisas till SiS årliga sammanställningar på basis av DOK-intervjuerna. KiA är SiS klient- och institutionsadministrativa system där alla formalia registreras, såsom inskrivnings- och utskrivningsdatum, lagrum, placerande kommun, vårdhändelser, vad klienten skrivs ut till m.m. Här finns även journalanteckningar från vårdtiden, där det t.ex. kan framgå att klienten är gravid och vilka insatser som sker med anledning av detta. KiA är heltäckande då alla klienter registreras där. Journalanteckningarnas omfattning och innehåll varierar dock. Identifiering av gravida kvinnor och avgränsning av studien Denna studie innefattar alla klienter som dokumenterats via DOK-systemet, där det finns ett ja på frågan om kvinnan är gravid. Den första utsorteringen av alla ja-svar på frågan om graviditet gav 91 observationer. Av dessa visade sig fem vara uppenbart felkodade, eftersom det handlade om fyra män. Ett fall handlade om en kvinna som var 56 år där uppgiften hade antecknats av personal ( kort-dok ) och det inte fanns några hänvisningar till en graviditet i journalanteckningarna i KiA. Ytterligare tre kvinnor sorterades bort när det visade sig att kvinnorna svarat att de var gravida, men angett 0 för antal graviditetsmånader. Vid närmare undersökning i journalanteckningar i KiA fanns inga tecken på graviditet. 6 De återstående 83 observationerna rörde 79 unika individer. Det vill säga att fyra kvinnor förekom två gånger var i materialet. I 27 fall har uppgifterna inhämtats via aktmaterial ( kort-dok ) och i 54 fall genom reguljära intervjuer med kvinnorna. Nästa steg var att ta reda på antalet unika graviditeter. För två av de fyra kvinnorna var det uppenbart samma graviditet även om det fanns två inskrivningsintervjuer med tio dagars respektive fyra månaders mellanrum. 7 I den mån uppgifterna från intervjuerna skiljer sig åt används de senaste uppgifterna. De två övriga kvinnorna förekommer också två gånger vardera men med tre eller fyra års mellanrum. Dessa kvinnor analyseras därför som separata observationer, som unika graviditeter. Totalt består således materialet av uppgifter om 79 unika kvinnor och 81 unika graviditeter. I det följande kommer analyserna att utgå från varje enskild graviditet. När det gäller avgränsningen i tid så har det varit önskvärt med ett så stort underlag som möjligt. Mellan 2000 och

8 gjordes en stor revidering som gör att DOK-uppgifterna före och efter omläggningen inte är direkt jämförbara. Av den anledningen valdes 2001 som startår. På grund av viss eftersläpning i inmatning av data valdes 2008 som slutår. Av de årliga DOK-sammanställningar som publiceras framgår också att det endast sker smärre förändringar från ett år till ett annat, vilket betyder att det inte finns anledning att tro att situationen har ändrats avsevärt under tiden efter Den senaste publicerade sammanställningen rör uppgifter från 2009 (Statens institutionsstyrelse 2010a). Val av jämförelsegrupper Eftersom det inte finns någon sammanställning av gravida inom LVM-vården som helhet sedan tidigare är ett av syftena med denna kartläggning att kunna beskriva gruppen utifrån åtminstone några faktorer. Det andra syftet med studien är att undersöka om det finns väsentliga skillnader mellan de gravida och andra jämförbara grupper, dvs. i detta fall har vi valt kvinnor inom LVM-vården och klienter i åldersgruppen år. Sedan tidigare vet vi att det finns skillnader i mäns och kvinnors missbruksmönster, sociala omständigheter samt vägar in i och ut ur vård och behandling. I Storbjörks studie (2010) av LVM-placeringar i Stockholms län framkom t.ex. att kvinnors hem- och familjesituation spelar roll för sannolikheten att tvångsvårdas. Därför är det relevant att se om gruppen gravida skiljer sig på något avgörande sätt från övriga kvinnor inom LVM-vården. Den andra jämförelsegruppen är åldersgruppen år. Eftersom ålder kan utgöra en lika intressant variabel som kön, ingår även män i denna grupp. Indelningen används i de årliga sammanställningarna av DOK-uppgifter och åldersgruppen år är den som ligger närmast åldersfördelningen bland de gravida (se tabell 3). Tillsammans med kön är ålder den faktor som i första hand konstituerar klientgrupperna. Det är exempelvis stor skillnad på primärdrog bland yngre och äldre LVMklienter, där alkoholen dominerar bland de äldre medan narkotika är helt dominerande bland de yngre. Samtidigt visade Storbjörks studie (2010) att unga narkomaner hade större sannolikhet att vårdas enligt LVM än äldre alkoholmissbrukare. Tänkbara förklaringar är hur missbruksmönstret ser ut i samhället, att narkotika anses vara ett större socialt problem i samhället och att rekvisiten för LVM är skrivna så att de lättare uppfylls av en yngre person (som t.ex. riskerar att förstöra sitt liv). I syftet att skapa en tillräckligt stor grupp för en jämförelse har vi valt att jämföra DOK-uppgifter rörande hela klientgruppen från 2008 med motsvarande uppgifter om de gravida från åren Det hade inte varit möjligt att göra en sådan jämförelse baserat bara på gravida kvinnor under ett enskilt år. Därmed finns det en viss risk att uppgifterna rörande de gravida också är påverkade av ändringar som skett i omvärlden, i sammansättningen av LVMvårdens målgrupp och liknande händelser under den aktuella perioden. Samtidigt framgår det av de årliga sammanställningar som görs baserade på DOK-intervjuerna att skillnaderna mellan åren överlag är relativt små. Begränsningar i datamaterialet Trots kontrollerna som gjorts i databearbetningen finns det naturligtvis ett antal möjliga felkällor i materialet. Även om denna 218 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

9 kartläggning i princip omfattar hela LVMvården under de valda åren, vet vi att det verkliga antalet graviditeter är högre än de som redovisas här. En viktig anledning till detta är bortfallet i DOK-systemet. För det första dokumenteras inte alla klienter via DOK, vare sig genom intervju eller kort- DOK. Täckningsgraden varierar också mellan institutionerna och över tid. Dessutom dokumenteras frivilligt placerade klienter i mindre utsträckning än klienter som vårdas enligt LVM (Statens institutionsstyrelse 2009). Det senare kan bidra till en viss förskjutning i analyserna, men är mindre bekymmersamt med tanke på att det just är tvångsomhändertagna gravida/ kvinnor som står i fokus. För det andra finns det ett partiellt bortfall, dvs. att kvinnorna eller den personal som fyllt i formulären inte har svarat på enskilda frågor, t ex om graviditet. Följdfrågan om graviditetsmånad är ett exempel på ett relativt stort bortfall (se nedan). För det tredje kan kvinnan vid intervjutidpunkten ha varit ovetande om att hon är gravid eller inte accepterat det. För det fjärde sker inskrivnings-dok tidigt under placeringen men det händer också att kvinnor blir gravida under LVM-tiden 8, eller att graviditeten upptäcks senare. Vi vet heller inget om hur många som verkligen varit gravida. För det femte finns det en felkälla som beror på att vissa klienter dokumenteras via aktmaterial. Då är det bara en del av formuläret som fylls i och svaren blir beroende av andra källor. Därutöver finns alltid en risk för felkodningar, särskilt eftersom svaren först antecknas på pappersblanketter och senare förs in i ett datasystem. Gravida kvinnor inom LVMvården Av tabell 2 framgår att antalet gravida som identifierats via DOK varierar mellan 8 och 14 per år. Inledningsvis nämndes att man inom SiS tar emot ca 15 gravida per år och den uppgiften kommer från institutionernas inrapportering till huvudkontoret. Differensen mellan den aggregerade uppgiften från institutionerna och det antal som framgår från DOK-intervjuerna hänger samman med bortfallet i DOK-systemet. Det är också möjligt att institutionernas uppgifter innehåller några dubbletter, dvs. gravida som vistats på flera institutioner under samma vårdtillfälle och därmed räknats flera gånger. Lagrum Av de 81 identifierade graviditeterna togs kvinnan in frivilligt, enligt Socialtjänstlagen kap 4 1, i två fall. I 18 fall var lagrummet 4 LVM (planerad vård) och i de återstående 61 fallen togs kvinnan in genom ett omedelbart omhändertagande jml 13 LVM. Som en jämförelse kan nämnas att runt 20 procent av alla inskrivna kvinnor på LVM-hemmen under 2009 vårdades frivil- Tabell 2. Antal gravida kvinnor efter år för intagning på SiS, Antal gravida Summa 81 Källa: DOK-inskrivningsintervjuer 219

10 ligt (Statens institutionsstyrelse 2010). För åldersgruppen år var det 16 procent som under 2009 vårdades frivilligt och 84 procent enligt LVM 9. Ålder vid intagning I tabell 3 redovisas de gravida kvinnornas ålder vid intagningen. Fördelningen är ganska jämn mellan åldersgrupperna och år (25 respektive 29 kvinnor) och mellan åldersgrupperna och 36 eller över (14 respektive 13 kvinnor). Tabell 3. Gravida kvinnor i LVM-vården, , efter åldersgrupp Åldersgrupp Antal Totalt 81 Källa: DOK-inskrivningsintervjuer Åldersspridning och genomsnittsåldern redovisas inte i tabellen, men den yngsta kvinnan var 19 år och den äldsta 40 år; genomsnittsåldern för hela perioden var 28 år. Genomsnittsåldern har varierat något mellan åren, från drygt 23 år 2002 till 31 år Antalet gravida per år är emellertid litet så genomsnittet påverkas därför lätt av enskilda observationer. Enligt Socialstyrelsens statistikdatabaser var medelåldern för mödrar (vid förlossningen) under samma period ungefär 30 år. 10 Graviditetsmånad Fostrets exponering för alkohol och andra droger samt risken för skador och rehabiliteringsmöjligheterna påverkas av när i graviditeten kvinnan tas in till vård. Kommer hon in tidigt blir också en eventuell abort aktualiserad. Om kvinnan är i en tidig fas av graviditeten är det å andra sidan inte säkert att havandeskapet är känt, vare sig av kvinnan själv, av socialtjänsten, eller av förvaltningsrätten. Tabell 4. Antal graviditetsmånader vid intagning i LVM-vården, Graviditetsmånad Antal Procent Uppgift saknas Totalt Källa: DOK-inskrivningsintervjuer I tabell 4 anges vilken graviditetsmånad kvinnan befinner sig i när DOK-intervjun genomförs. Det saknas uppgifter för drygt en tredjedel av kvinnorna. Hälften av de som svarat på frågan, 26 av 52 kvinnor, befinner sig i sista trimestern, dvs. i 7e till 9e månaden. Av de resterande där det finns uppgift om graviditetsmånad befinner sig 17 kvinnor i andra trimestern (4e 6e månad) och nio kvinnor i första trimestern. Vanligast är att kvinnan kommer in i 7e eller 8e månaden, dvs. ganska sent i graviditeten. Den genomsnittliga graviditetslängden vid intagning bland dem som svarat på frågan är 5,9 månader (ej redovisat). Som en jämförelse kan nämnas att genomsnittet för de kvinnor som vårdas utan samtycke på Borgestadklinikken i Norge är ca 19 veckor, dvs. knappt 5 månader (Borgestadklinikken 2009). 220 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

11 Sociala förhållanden I DOK-formuläret finns ett antal frågor rörande klienternas sociala situation, där klienten ska beskriva sin situation under de senaste 6 månaderna samt under de senaste 30 dagarna innan intagning på institutionen. I tabell 5 redovisas uppgifter om klientens boendesituation under de senaste 30 dagarna. Av tabellen framgår att det bland de gravida var något färre som hade egen bostad, jämfört med kvinnorna som helhet (43 respektive 49 procent), vilket är klart fler än motsvarande andel bland åringarna (31 procent). Andelen bostadslösa var relativt lika mellan grupperna, medan de gravida i mindre utsträckning än andra hade s.k. annat boende (andra hand med mera). Dessutom är andelen som bor hos föräldrar eller släkt högre bland gravida jämfört med kvinnorna i stort (11 respektive 6 procent), men klart lägre än bland gruppen år, som även inkluderar män (23 procent). Sammantaget framstår de gravidas boendesituation som relativt gynnsam då andelen med eget boende är på nivå med kvinnorna som helhet och färre bor i andra boendeformer. Andelen bostadslösa är dock lika stor. Att färre bor hos föräldrar/släkt jämfört med den yngsta åldersgruppen hänger troligen delvis samman med att dessa kvinnor har lämnat föräldrahemmet och bildat egna familjer. Det kan naturligtvis uppfattas som positivt, men kan även innebära att de har en skörare boendesituation och kanske inte har samma tillgång till det vardagsstöd som föräldrar eller släkt i bästa fall kan erbjuda. I tabell 6 presenteras uppgifter om kvinnornas levnadsform de senaste 30 dagarna före intagningen. Drygt hälften av de gravida kvinnorna är samlevande med partner utan barn. Av övriga är en fjärdedel ensamlevande, medan sex procent lever med barn med eller utan partner. Av de övriga lever 10 procent med föräldrar, släkt eller vänner. Jämfört med de andra klientgrupperna är andelen samlevande med partner betydligt högre bland de gravida, särskilt jämfört med den yngre åldersgruppen. Generellt sett finns det en tydlig könsskillnad när det gäller levnadsform. År 2008 var exempelvis ungefär två av tre manliga LVM-klienter ensamlevande jämfört med knappt hälften av kvinnorna (45 procent, se tabell 6). Men även jämfört med kvinnorna i stort, är andelen sammanlevande Tabell 5. Boendeförhållanden de senaste 30 dagarna. Gravida samt alla kvinnor och alla klienter år inom LVM-vården Procent Boendeform Gravida (n=81) Kvinnor 2008 (n=292) år 2008 (n=289) Egen bostad Institution/försöks- eller träningslägenhet/familjevård Föräldrar/släkt Bostadslös Annat a Totalt a T.ex. andra hand, inneboende, hotell, kollektiv, studentbostad Källa: DOK-inskrivningsintervjuer 221

12 Tabell 6. Levnadsform senaste 30 dagarna. Gravida samt alla kvinnor och alla klienter år inom LVM-vården Procent Levnadsform Gravida (n=78) Kvinnor 2008 (n=291) år 2008 (n=287) Ensamlevande Ensamstående med barn Samlevande med partner, ej barn Samlevande med partner och barn Samlevande med föräldrar/släkt/vänner Annan levnadsform Totalt Källa: DOK-inskrivningsintervjuer betydligt högre bland de gravida, vilket också är rimligt eftersom graviditeten oftast är ett resultat av någon sorts relation eller samliv. Klienterna får också en fråga om den eventuella partnern har missbruksproblem 11. Bland de gravida var det 37 av 53 för vilka frågan var relevant som svarade ja. Det innebär att de gravida har missbrukande partners i ungefär samma omfattning som kvinnorna i stort, dvs. knappt 70 procent jämfört med 64 procent (ej redovisat i tabell). I DOK-formuläret finns även frågor om hur många barn klienten har sedan tidigare, hur många av dessa som är under 18 år och hur många man har vårdnaden om. Bland de gravida kvinnorna är det 36 klienter som har svarat att de har barn sedan tidigare. Det totala antalet barn uppgår till 67 och antalet barn per kvinna varierar mellan ett och fem, med ett genomsnitt på 1,9 (ej redovisat i tabell). Alla barnen är under 18 år. Jämfört med kvinnorna i LVMgruppen i stort är det bland de gravida en högre andel som har egna barn under 18 år (45 procent jämfört med 35 procent), detta torde hänga samman med kvinnornas ålder. År 2008 var genomsnittsåldern för alla kvinnor inom LVM-vården 39 år jämfört med 28 år bland de som var gravida vid intagning. När det gäller vårdnaden om barnen så finns det 29 gravida som har minst ett barn som är placerat utanför hemmet eller som kvinnan inte har vårdnaden om. Det motsvarar 81 procent av alla gravida med barn. Motsvarande uppgift för hela klientgruppen inom LVM-vården var 2008 ca 58 procent (ingen skillnad mellan könen), vilket innebär att det är vanligare att de gravida har omhändertagna barn eller har förlorat vårdnaden om något barn (ej redovisat i tabell). Missbruk I tabell 7 redovisas det som i DOK-formuläret kallas primär drog, dvs. den drog som orsakar individen mest problem och/eller utgör anledningen till placeringen. Av tabellen framgår att heroin (opiater) och amfetamin (centralstimulerande) utgör de vanligaste primärdrogerna bland de gravida kvinnorna. Vid en jämförelse med andra LVM-klienter kan vi konstatera att alkohol är mindre vanlig som primärdrog bland de gravida och ligger på samma nivå som i åldersgruppen år. Som tidiga- 222 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

13 Tabell 7. Primär drog senaste 30 dagarna. Gravida samt alla kvinnor och klienter år inom LVM-vården Procent Primär drog Gravida (n=78) Kvinnor 2008 (n=292) år 2008 (n=286) Alkohol Opiater Amfetamin/centralstimulerande Ecstacy, LSD, andra hallucinogener Läkemedel Hasch Lösningsmedel, GHB Totalt Källa: DOK-inskrivningsintervjuer re nämnts finns det en klar åldersskillnad bland LVM-klienter när det gäller droganvändning, där alkohol är den vanligaste primärdrogen bland äldre klienter. Heroin och andra opiater är dock vanligare bland de gravida än i den yngsta åldersgruppen (50 respektive 31 procent). Amfetamin/ centralstimulerande är likaså något vanligare bland de gravida jämfört med alla kvinnor och ligger på samma nivå som bland de yngsta LVM-klienterna. När det gäller hasch, läkemedel och lösningsmedel/ghb är de gravida dock mer lika kvinnorna i stort än den yngre åldersgruppen där särskilt användningen av hasch är större. Sammantaget skulle man kunna säga att de gravidas drogprofil både liknar den som finns bland de unga och bland kvinnorna. När det gäller alkohol och opiater är de gravida mest jämförbara med den yngre åldersgruppen. De gravida är emellertid mer lika kvinnorna i stort i användningen av hasch, läkemedel samt lösningsmedel/ GHB. Andelen som har dessa droger som sina primärdroger vid intagning är mindre jämfört med motsvarande i åldersgruppen år. När det gäller debutåldern för primärdrogen fanns uppgifter om detta i 60 fall. Lägsta ålder var 9 medan högsta var 38. Medelåldern var 17,7 år (ej redovisat i tabell). Frågan i formuläret gäller debutålder för primärdrogen, vilket innebär att klienterna kan ha debuterat med andra droger tidigare. I tabell 8 redovisas svaren på en fråga om injektionsmissbruk. Här anger 41 procent av de gravida kvinnorna att de har injicerat någon gång i livet men inte under de senaste 30 dagarna, 47 procent att de injicerar för närvarande (dvs. de senaste 30 dagarna), medan 12 procent anger att de aldrig har injicerat. Ungefär hälften av de gravida kvinnorna har ett aktivt injektionsmissbruk när de tas in, vilket är på samma nivå som i den yngre åldersgruppen. Detta skiljer dem från kvinnorna i stort, där motsvarande andel är en tredjedel. Men bland de gravida är det fler som även tidigare har injicerat (och motsvarande färre som aldrig har injicerat), även om man jämför med den yngre åldersgruppen. I detta avseende ser det alltså ut som om de gravida har en allvarligare missbrukshistorik i relation till båda jämförelsegrupperna. 223

14 Tabell 8. Injicering någonsin och vid intervjutillfället. Gravida samt alla kvinnor och alla klienter år inom LVM-vården Procent Gravida (n=74) Kvinnor 2008 (n=281) år 2008 (n=272) Injicerat någon gång men inte nu Injicerar för närvarande Aldrig injicerat Totalt Källa: DOK-inskrivningsintervjuer Tidigare vård och behandling I tabell 9 redovisas svaren på frågor om tidigare vård för antingen alkohol-, narkotika- eller läkemedelsmissbruk. Som förväntat mot bakgrund i skillnader rörande primärdrog är det ett fåtal av de gravida som tidigare vårdats för alkoholproblem och andelen är också lägre jämfört med gruppen år. Nästan 65 procent har tidigare vårdats för narkotikaproblem, jämfört med 46 och 78 procent bland alla kvinnor respektive bland de yngre. Tidigare vård för läkemedelsproblem ligger på samma nivå som för kvinnorna i stort. Om man beaktar fördelningen mellan grupperna avseende primärdrog kan man konstatera att de gravida genomgående har minst erfarenhet av tidigare vård, med undantag av vård för narkotikaproblem. Med tanke på drogprofilerna som beskrevs ovan är särskilt skillnaderna mellan de gravida och den yngre åldersgruppen intressanta. Det var t.ex. en klart större andel opiatmissbrukare bland de gravida jämfört med gruppen år, men andelen som vårdats för sina narkotikaproblem är bara Tabell 9. Tidigare vård för missbruksproblem. Gravida samt alla kvinnor och alla klienter år inom LVM-vården Procent Tidigare vård för Gravida Kvinnor LVM år LVM 2008 Alkoholproblem Narkotikaproblem Läkemedelsmissbruk N a Om tidigare vård för missbruk: Avgiftad Öppenvård Slutenvård N a Vård enligt: LVU LVM N a a Att antal individer som ingår i beräkningen (N) varierar mellan de olika variablerna beror på partiellt bortfall i DOK-intervjun, dvs. att alla intervjupersonerna inte svarat på alla frågorna. Källa: DOK-inskrivningsintervjuer 224 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

15 64 procent jämfört med 78 procent i den yngsta gruppen. Andelen med alkohol som primärdrog var dessutom densamma i grupperna, men det är 10 procentenheter fler som tidigare vårdats för sina alkoholproblem bland de yngsta. Att de gravida i mindre grad har vårdats tidigare visar sig också när det gäller olika vårdformer. I tabell 9 framgår att mellan 44 och 48 procent av de gravida tidigare har avgiftats, vårdats i öppenvård eller i slutenvård. Motsvarande andelar bland kvinnorna är 62 till 79 procent och bland de unga 65 till 79 procent. De gravida har även i mindre omfattning vårdats enligt LVU 12 (Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga), jämfört med den yngre åldersgruppen (24 respektive 33 procent). Andelen motsvarar den som finns för kvinnorna i stort (25 procent). Samtidigt har de gravida vårdats enligt LVM i större omfattning än åldersgruppen år, vilket är rimligt med tanke på åldersfördelningen. Här ligger de gravida på samma nivå som kvinnorna i stort ca 40 procent jämfört med 30 procent bland de unga. När det gäller substitutionsbehandling för opiatmissbruk är det sex kvinnor som anger att de antigen har en pågående metadon- eller subutexbehandling. Ett fåtal kvinnor anger att de vid något tidigare tillfälle blivit remitterad till, påbörjat eller genomgått metadonbehandling (ej redovisat i tabell). Fysisk och psykisk hälsa I tabell 10 redovisas olika aspekter av klienternas fysiska och psykiska hälsa. För fysisk hälsa har endast det övergripande måttet om klienten har något/några allvarliga problem med sin fysiska hälsa använts. Bland de gravida svarar 21 procent att så är fallet, vilket är en lägre andel än de bland de unga LVM-klienterna (29 procent). Skillnaden är emellertid störst i förhållande till kvinnorna i stort där drygt 40 procent anser att de har allvarliga fysiska problem. När det gäller psykisk hälsa finns flera specifika frågor där bilden varierar mellan såväl grupperna som mellan de olika problemen. Överlag kan man dock konstatera att de gravida anger lägre förekomst av alla problem, med undantag för våldsamt beteende där andelen är ungefär den samma som för kvinnorna i stort. Andelen klienter som angett sömnstörningar, allvarlig depression, allvarlig ångest, ätstörningar, självmordstankar och självmordsförsök är högre, och i vissa fall, mycket högre bland de andra klientgrupperna. I flera av jämförelserna ovan har vi sett att de gravida liknar kvinnorna i stort. Så är inte fallet när det gäller hälsan, där kvinnorna och de yngre liknar varandra. Sammanfattning I denna artikel har jag beskrivit gravida kvinnor inom LVM-vården under perioden Med utgångspunkt i svaren på frågan Är du gravid? i den inskrivningsintervju som erbjuds alla klienter (DOK) har 81 unika graviditeter identifierats. Det verkliga antalet gravida är större i och med att DOK-systemet både har ett objekts- och ett partiellt bortfall. I några fall kan svaren också ha kodats fel eller så har graviditeten upptäckts eller uppstått efter intagningen. De sex LVM-institutionerna som tar emot kvinnor anger själva att de har ca 15 gravida per år. Trots bortfallsproblemen ger denna studie en uppfattning om en grupp kvinnor som funnits och finns inom LVMvården och som inte kartlagts som grupp tidigare. 225

16 Tabell 10. Fysisk och psykisk hälsa. Gravida samt alla kvinnor och alla klienter år inom LVM-vården Procent. Gravida Kvinnor inom LVM år inom LVM 2008 Fysisk hälsa Allvarliga fysiska problem a N b Psykisk hälsa c Sömnstörningar Allvarlig depression Allvarlig ångest Ätstörningar Våldsamt beteende Självmordstankar Självmordsförsök N b a Ja/nej-fråga om klienten har något/några allvarliga problem med sin fysiska hälsa. Andel ja-svar. b Att antal individer som ingår i beräkningen (N) varierar mellan fysisk och psykisk hälsa beror på partiellt bortfall i DOK-intervjun, dvs. att alla intervjupersonerna inte svarat på alla frågorna. c Frågan gäller förekomst av olika problem/tillstånd någon gång i livet. Källa: DOK-inskrivningsintervjuer De gravida i studien vårdades nästan uteslutande utan samtycke. För kvinnor i LVM-vården i stort är som tidigare nämnts ca 20 procent av intagningarna frivilliga. Motsvarande andel är cirka 16 procent bland den yngsta åldersgruppen. Medelåldern för de gravida var 28 år jämfört med ca 40 år för kvinnorna i stort. Det saknas uppgifter om graviditetsmånad för över 30 procent av de gravida klienterna, men av dem som har svarat var genomsnittlig graviditetslängd vid intagning knappt sex månader. Det är vanligast att kvinnan kommer in i 7:e eller 8:e månaden. När det gäller boendeförhållanden hade drygt 40 procent av de gravida egen bostad den senaste månaden innan de togs in, vilket är något färre än kvinnorna i stort men fler än i gruppen år. Samtidigt hade drygt 20 procent varit bostadslösa den senaste månaden innan intagning, vilket är samma omfattning som i jämförelsegrupperna. De gravida bor i mindre utsträckning hos föräldrar eller släkt än klienterna i åldern år. Knappt 60 procent av de gravida kvinnorna var samlevande med partner, med eller utan barn, den senaste månaden innan intagning. Här är skillnaderna mellan grupperna betydliga, med högst andel bland de gravida, en tredjedel sammanlevande bland kvinnorna i stort och en femtedel bland de unga. Andelen helt ensamlevande var på motsvarande sätt klart lägre bland de gravida, 27 procent jämfört med 45 respektive 47 procent i de andra grupperna. Av materialet framgick också att 36 klienter hade barn sedan tidigare och att det totala antalet barn uppgick till 67. Det genomsnittliga antal barn var 1,9 och alla barnen var under 18 år. Av de gravida kvinnorna som har barn under 18 år sedan 226 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L

17 tidigare hade 81 procent minst ett barn som antigen var placerad utanför hemmet eller som kvinnan inte hade vårdnaden om. Jämfört med andra LVM-klienter år 2008 (här var det ingen skillnad mellan kvinnor och män), var andelen som hade omhändertagna barn eller som hade förlorat vårdnaden om något barn högre bland de gravida. När det gäller missbruksprofilen bland de gravida är den mest lik den i den yngsta åldersgruppen. Bland de gravida utgjorde främst heroin (opiater), därefter amfetamin (centralstimulerande) de vanligaste primärdrogerna vid intagning. Alkohol är däremot en relativt ovanlig primärdrog. Hasch, läkemedel och lösningsmedel/ghb är också ovanliga bland de gravida, särskilt i jämförelse med åldersgruppen år. Nästan hälften av de gravida som svarat på frågan har injicerat under senaste 30 dagarna före intagningen. Endast 12 procent hade aldrig injicerat vilket är lägre än motsvarande hos såväl kvinnorna i stort som i den yngsta åldersgruppen. Erfarenheter av tidigare vård och typ av vård skiljer sig mellan grupperna. Andelen som fått vård är lägst bland de gravida, med undantag av vård för narkotikaproblem som är lägst bland kvinnorna i stort. Med utgångspunkt i kvinnornas primärdrog, särskilt när det gäller alkohol och opiater, är andelen gravida som tidigare vårdats för alkohol- eller narkotikaproblem påfallande lägre än motsvarande bland den yngre åldersgruppen. Andelen gravida som tidigare vårdats enligt LVM är dock högre än i gruppen år (38 respektive 30 procent) och på samma nivå som kvinnorna i stort (40 procent). I gruppen gravida svarar en femtedel att de har något eller några allvarliga problem med sin fysiska hälsa. De gravida har i mindre utsträckning problem med sin fysiska hälsa, särskilt jämfört med kvinnorna som helhet. När det gäller den psykiska hälsan utmärker sig också gruppen gravida med klart mindre omfattande problem. Bara när det gäller våldsamt beteende är problemomfattningen den samma bland de gravida och kvinnorna i stort, dock klart lägre än i gruppen år (som även inkluderar män). Diskussion Att kartlägga och studera gravida inom LVM-vården är ett konstruktivistiskt åtagande eftersom det är samhället, juridiken och politiken som konstruerar gruppen utifrån olika syften. I utgångspunkten finns det ingen anledning att studera de gravida kvinnorna annat än som företrädare för kategorierna ålder och kön, som vi sedan tidigare vet är betydelsefulla faktorer för att förstå såväl missbruk som vårdens funktionssätt. Samtidigt har den politiska debatten definierat detta som en grupp, både historiskt och inte minst genom det senaste förslaget om en utvidgning av LVM-lagstiftningen. Men gravidas bruk är även kliniskt och forskningsmässigt intressant då de här konstitueras som grupp. I forskning och klinisk praxis rör man sig mellan två huvudfrågor: hur påverkas fostret av moderns alkohol- och narkotikakonsumtion och hur påverkas moderns missbruk och sociala situation av graviditet och eventuellt föräldraskap? Oavsett vilken ingång man har till frågan behöver kunskapen på området förbättras. Det gäller inte minst den grupp kvinnor som omhändertas på grund av ett tungt missbruk och som samtidigt är gravida. Dessa kvinnor har inte kartlagts eller 227