BoendeDOK. Inflyttning

Transkript

1 GÖTEBORGS STAD SOCIAL RESURSFÖRVALTNING BoendeDOK Inflyttning IKMDOK-Boende Inskrivning 2012 Generella svarskoder: N = Ej relevant, X = Klienten vill ej svara, V = Vet ej, Z = Frågan har ej ställts Social resursförvaltning Boendeverksamheten Version av 13 V E R K S A M H E T S O M R Å D E B O E N D E O C H S O C I A L J O U R

2 INFLYTTNINGSFORMULÄR A - Administrativa uppgifter B - Bakgrundsinformation C - Boendekontakt D Boende E - Relationer F - Myndighets- och vårdkontakter G - Alkohol och andra droger H - Behandling I - Fysisk hälsa J - Psykisk hälsa K - Våld och utsatthet L - Kriminalitet M - Sysselsättning och ekonomi N - Kommentarer OM EN PERSONLIG INTERVJU INTE KAN GENOMFÖRAS SKA ENDAST FRÅGENUMMER SOM ÄR GRÖNMARKERADE FYLLAS I. SAMTLIGA ÖVRIGA FRÅGOR KODAS Z = FRÅGAN EJ STÄLLD 1

3 Intervjuinformation 1. Individkod (ÅÅDDII): 2. Inskrivningsdatum: 3. Datum för ifyllande av formulär: 4. Intervjuare/uppgiftslämnare (II+3 siffror): A - Administrativa uppgifter A1. Betalande: 1 = Kommun/stadsdel 2 = Arbetsgivare 3 = Försäkringskassa 4 = Kriminalvård 5 = Sjukvård 6 = Ip själv A2. Intervjupersonens hemkommun (kommunnummer): A3. Om stadsdel i Göteborg, vilken? 1 = Angered 2 = Askim-Frölunda-Högsbo 3 = Centrum 4 = Lundby 5 = Majorna-Linné 6 = Norra Hisingen 7 = Västra Göteborg 8 = Västra Hisingen 9 = Örgryte-Härlanda 10 = Östra Göteborg A4. Formuläret besvarat genom: 1 = Personlig intervju 2 = Telefonintervju 3 = Aktmaterial 1 = Ip ville inte bli intervjuad A5. Om (3) aktmaterial, varför gjordes ingen 2 = Ip:s hälsotillstånd var för dåligt intervju? 3 = Ip hade ej tillräcklig språkförståelse 4 = Annat skäl B - Bakgrundsinformation B1. Kön: 1 = Man 2 = Kvinna B2. Ålder: 2

4 B3. Medborgarskap: 1 = Svenskt medborgarskap 2 = Annat medborgarskap 3 = Statslös B4. Om (2) annat medborgarskap än svenskt, vilket? C - Boendekontakt C1. Har du tidigare haft kontakt med vår enhet (bott inom verksamhetsområdet)? C2. Vem är den främsta initiativtagaren till denna kontakt? D - Boende D1. Har du någon gång haft ett boende med förstahandskontrakt? 1 = 1 6 mån 2 = 7 11 mån 3 = 1 3 år 4 = 4 6 år 5 = 7-10 år 6 = Mer än 10 år 1 = Eget initiativ 2 = Familj/vänner 3 = Annan behandlingsenhet för missbruksvård 4 = Primärvård/vårdcentral 5 = Sjukhus, annan medicinsk-/psykiatrisk slutenvård 6 = Socialtjänst 7 = Domstol, kriminalvård, polis 8 = Arbetsgivare, företagshälsovård 9= Annan initiativtagare D2. Om Ja: hur länge sedan är det du bodde där? D3. Hur länge bodde du där? 1 = Sade själv upp kontraktet 2 = Vräkt/ avhyst D4. Hur kommer det sig att du inte bor kvar där? 3

5 D5. Vilken har din huvudsakliga boendeform varit? a. Senaste 6 månaderna? b. Senaste 30 dagarna? 1 = Egen bostad 2 = Andra hand/inneboende/boendekollektiv/studentbostad 3 = Försöks-/träningslägenhet 4 = Institution/inack/kateghus 5 = Familjehem 6 = Fängelse/häkte 7 = Hotell 8 = Hos föräldrar 9 = Hos släktingar 10 = Bostadslös 11 = Annat boende D6. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller ditt boende? D7. Om ja, i så fall vad? D8. Behöver du stöd eller hjälp med det? D9. Behöver du stöd eller hjälp med något av följande? 1. Betala hyra i tid 2. Betala övriga räkningar i tid 3. Hantera din ekonomi 4. Sköta städning 5. Tvätta 6. Planera inköp 7. Laga mat D10. Har du någonsin fått klagomål från grannar eller hyresvärd? E - Relationer E1. Vilken har din huvudsakliga levnadsform varit? a. Senaste 6 månaderna? b. Senaste 30 dagarna? 1 = Ensam 2 = Tillsammans med barn/styvbarn 3 = Tillsammans med partner men ej med barn/styvbarn 4= Tillsammans med partner och barn/styvbarn 5 = Tillsammans med föräldrar/ släkting 6 = Tillsammans med vänner 7 = Annan levnadsform 4

6 E2. Hur många egna barn över 18 år har du? E3. Hur många egna barn under 18 år har du? E4. Hur många egna barn har du kontakt med? E5. Väntar du barn? E6. Vilka personer är ett stöd för dig? 1. Förälder/föräldrar 2. Syskon 3. Partner 4. Övrig släkt 5. Vänner E7. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller dina relationer? E8. Om ja, i så fall vad? E9. Behöver du stöd eller hjälp med det? F Myndighets- och vårdkontakter F1. Har du kontakt med någon av följande? 1. Försäkringskassan 2. Kriminalvården 3. Arbetsförmedlingen 4. Kronofogdemyndigheten 5. Sjukvården 6. Psykiatrisk mottagning 7. Öppenvårdsmottagning (alk/nark) 8. Övrig samtalskontakt 9. Sysselsättning/dagverksamhet 10. Företags-/skolhälsovård 11. Annan kontakt F2. Om (11) annan vård- eller myndighetskontakt, vilken? 5

7 F3. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller dina myndighets- och vårdkontakter? F4. Om ja, i så fall vad? F5. Behöver du stöd eller hjälp med det? G Alkohol och andra droger G1. Primär drog och andra droger. Med primär drog avses den drog som orsakar klienten mest problem vid tidpunkten för inflyttning i boendet (innan intagning i anstalts- eller slutenvård, om klienten varit i sådan vård i direkt anslutning till inskrivningstillfället.) A Primär drog a Drog b Vanligaste intagningssätt c Frekvens senaste 30 dgr. d Debutålder Preparat 11 = Alkohol 52 = Bensodiazepiner 21 = Heroin 53 = Andra dämpande 22 = Metadon mediciner 23 = Buprenorfin 54 = Smärtstillande (Subutex/Subuxone) 61 = LSD 24 = Andra opiater 62 = Andra hallucinogener 31 = Kokain 71 = Hasch 32 = Crack 72 = Marijuana 41 = Amfetamin 81 = Lösningsmedel 42 = MDMA/Ecstasy och andra 91 = GHB/GBL derivat av stimulantia 92 = Anabola steroider 51 = Barbiturater 93 = Andra medel Frekvens 0 = Ej bruk 1 = Enstaka tillfälle 2 = 1 dag/vecka eller mindre 3 = 2-3 dagar/vecka 4 = 4-6 dagar/vecka 5 = Dagligen Intagningssätt 1 = Oralt 2 = Nasalt 3 = Rökning 4 = Icke intravenös injektion 5 = Intravenös injektion B Annan drog a Drog b Vanligaste intagningssätt c Frekvens senaste 30 dgr. d Debutålder C Annan drog a Drog b Vanligaste intagningssätt c Frekvens senaste 30 dgr. d Debutålder D Annan drog a Drog b Vanligaste intagningssätt c Frekvens senaste 30 dgr. d Debutålder E Annan drog a Drog b Vanligaste intagningssätt c Frekvens senaste 30 dgr. d Debutålder G2. Specificera drog t ex (24) andra opiater eller (93) andra medel (nummer enligt droglistan och preparat): G3. Använder du två eller flera droger i kombination (blandmissbruk)? 6

8 G4. Har du någon gång injicerat narkotika? 0 = Aldrig injicerat 1 = Injicerat någon gång, men inte de senaste 12 månaderna 2 = Injicerat någon gång under de senaste 12 månaderna, men inte under de senaste 30 dagarna 3 = Injicerar för närvarande (under de senaste 30 dagarna) G5. Om ja, hur gammal var du första gången du injicerade? 0 = Aldrig delat G6. Om ja, har du delat spruta någon gång? 1 = Delat men inte de senaste 12 månaderna 2 = Delat under de senaste 12 månaderna men inte under de senaste 30 dagarna 3 = Delat under de senaste 30 dagarna G7. Har du HIV-testats? 0 = Aldrig testad 1 = Testad men inte de senaste 12 månaderna 2 = Testad under de senaste 12 månaderna G8. Har du testats för Hepatit? 0 = Aldrig testad 1 = Testad men inte de senaste 12 månaderna 2 = Testad under de senaste 12 månaderna G9. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller ditt bruk av alkohol och droger? 1. Alkohol? 2. Narkotika? 3. Läkemedel? G10. Om ja, i så fall vad? G11. Behöver du stöd eller hjälp med det? H - Behandlingshistoria H1. Har du tidigare vårdats för... a. narkotikaproblem? b. alkoholproblem? c. läkemedelsmissbruk? 7

9 H2. Har du tidigare tvångsvårdats? a. Någonsin b. Ålder 1:a tillfället c. Vård senaste 6 mån 1. Vård enligt LVU? 2. Vård enligt LVM? H3. Har du en pågående substitutionsbehandling för opiatmissbruk? a. Metadon b. Subutex c. Annat d. Om annat, vad? H4. Om du genomgått substitutionsbehandling för opiatmissbruk, hur gammal var du första gången? I - Fysisk hälsa I1. Har du under de senaste 6 månaderna haft något/några allvarliga problem med din fysiska hälsa? I2. Om ja, i så fall vad? I3. Är du ordinerad läkemedel för något som rör din fysiska hälsa? I4. Om ja, vilket läkemedel? I5. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller din fysiska hälsa? I6. Om ja, i så fall vad? I7. Behöver du stöd eller hjälp med det? J - Psykisk hälsa J1. Har du under de senaste 6 månaderna haft något/några allvarliga problem med din psykiska hälsa? J2. Om ja, i så fall vad? J3. Är du ordinerad läkemedel för något som rör din psykiska hälsa? J4. Om ja, vilket läkemedel? 8

10 J5. Har du gjort något självmordsförsök? a. Någonsin b. Antal gånger J6. Har du under de senaste 30 dagarna haft tankar om självmord? J7. Har du tidigare vårdats inom psykiatrin? a. Någonsin b. Ålder 1:a tillfället c. Vård senaste 6 mån 1. Frivillig psykiatrisk öppenvård/dagvård 2. Frivillig psykiatrisk dygnsvård 3. Tvångsvård enligt LSPV/LPT J8. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller din psykiska hälsa? J9. Om ja, i så fall vad? J10. Behöver du stöd eller hjälp med det? K - Våld och utsatthet K1. Har du under de senaste 6 månaderna utsatts för fysiskt våld? (t ex knuffad, slagen, sparkad eller annat)? K2. Om ja, är du rädd för den/de personerna? K3. Om ja, har du kontakt med den/de personerna du är rädd för? K4. Har du under de senaste 6 månaderna utsatts för psykiskt våld? (t ex kränkt, trakasserad, hotad, kontrollerad, tvingad eller annat)? K5. Om ja, är du rädd för den/de personerna? K6. Om ja, har du kontakt med den/de personerna du är rädd för? 9

11 K7. Har du under de senaste 6 månaderna utsatts för sexuellt våld? (att utföra sexuella aktiviteter/handlingar mot din vilja)? K8. Om ja, är du rädd för den/de personerna? K9. Om ja, har du kontakt med den/de personerna du är rädd för? K10. Har du utsatt någon för hot eller våld de senaste 6 månaderna? K11. Behöver du hjälp eller stöd med något som rör området Våld och utsatthet? L - Kriminalitet L1. Har du blivit dömd för något/några brott? L2. Har du blivit dömd till fängelse? L3. Har du blivit dömd till rättspsykiatrisk vård? L4. Väntar du på åtal, rättegång, dom eller straffverkställighet för brott? L5. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller din kriminalitet? L6. Om ja, i så fall vad? L7. Behöver du stöd eller hjälp med det? M Sysselsättning och ekonomi M1. Vilken är din högsta fullföljda utbildningsnivå? 1 = Ej fullföljd folkskola, grundskola eller motsvarande 2 = Fullföljd folkskola, grundskola eller motsvarande 3 = Fullföljt gymnasium, fackskola eller motsvarande 4 = Fullföljt eftergymnasial utbildning/högskola 10

12 M2. Har du svårigheter att läsa eller skriva? M3. Har du svårigheter att räkna och förstå siffror? M4. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller din utbildning? M5. Om ja, i så fall vad? M6. Behöver du stöd eller hjälp med det? M7. Vilken har varit din huvudsakliga 1 = Inkomst av eget arbete försörjning? 2 = Pension (förtids- eller ålderspension) a. Senaste 6 månaderna? 3 = Ekonomiskt bistånd från socialtjänsten 4 = Arbetslöshetsersättning b. Senaste 30 dagarna? 5 = Studiemedel 6 = Medel från förälder/anhörig 7 = Föräldrapenning 8 = Ersättning från Försäkringskassan 9 = Kriminalitet 10 = Ersättning för sexuella tjänster 11 = Annan försörjning M8. Om (11) annan försörjning de senaste 30 dagarna, vad? M9. Hur stora är dina skulder? 1 = Inga skulder 2 = Upp till kr 3 = kr 4 = kr 5 = Över kr a. Skulder till enskild person b. Övriga skulder c. Hyresskulder M10. Har du under de senaste 6 månaderna haft perioder då du spelat om pengar? M11. Om ja, har ditt spelande lett till ekonomiska konsekvenser? 11

13 M12. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller din försörjning? M13. Om ja, i så fall vad? M14. Behöver du stöd eller hjälp med det? M15. När hade du senast ett regelbundet arbete? 0 = Aldrig arbetat 1 = Under det senaste året 2 = 1-2 år sedan 3 = 3-5 år 4 = 6-10 år 5 = Mer än 10 år sedan M16. Vilken har varit din huvudsakliga 1 = Tillfälligt anställd sysselsättning? 2 = Fast anställd a. Senaste 6 månaderna? 3 = Student 4 = Arbetslös 5 = Försörjningsstöd/pension/ersättning FK b. Senaste 30 dagarna? 6 = Annat M17. Om (6) annan sysselsättning de senaste 30 dagarna, vad? M18. Är det något du skulle vilja förändra när det gäller din sysselsättning? M19. Om ja, i så fall vad? M20. Behöver du stöd eller hjälp med det? P - Kommentarer P1. Viktig information, som inte framkommer i formuläret och som har betydelse för behandlingen (bakgrund, spec. förhållanden o.s.v. ): 12