Mask-diagnostik Mask-symtomatologi Mask-behandling. Kjell Alestig

Transkript

1 Mask-diagnostik Mask-symtomatologi Mask-behandling Kjell Alestig

2 Innehåll Innehåll Inledning 4 Klassifikation av maskar 4 Fortplantning 4 Diagnostik 5 Eosinofili 5 Serologisk diagnostik 5 Nematoder 7 Springmask (Enterobius vermicularis) 7 Spolmask (Ascaris lumbricoides) 9 Toxocariasis 9 Piskmask (Trichuris trichiura) 11 Hakmask (Ancylostoma duodenale och Necator americanus) 13 Strongyloides stercoralis 14 Trichinella spiralis 15 Blodfilarios 16 Vävnadsfilarios 16 Cestoder 17 Taenia saginata 17 Taenia solium 17 Diphyllobothrium latum 18 Hymenolepis nana 19 Echinococcus granulosus 19 Echinococcus multilocularis 20 Trematoder 21 Schistosomiasis 21 Något om maskmediciner 23 Registrerade preparat 23 Licenspreparat 23 Maskfobi 24 Författad av professor emeritus Kjell Alestig Infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Göteborg

3 Inledning Inledning Denna skrift avser att ge basal information om de oftast förekommande masktyperna hos människan och om de sjukdomssymtom som kan höra samman med dem. Parasit kallar man en organism, som för sin existens är beroende av en annan organism. Parasiter förekommer ofta utan att ge upphov till skada hos värden. Det är felaktigt att alltid tala om sjukdom hos människan så fort man påvisat förekomst av mask. Förekomst av mask brukar dock vara en anledning till behandlingsförsök och ur rent praktiska synpunkter brukar därför förekomst av mask anses liktydigt med masksjukdom. För parasiter används ibland beteckningen infestation i stället för infektion men språkbruket har varit växlande och i denna skrift används enbart beteckningen infektion. Klassifikation av maskar De flesta maskar av medicinskt intresse hör antingen till rundmaskarnas eller plattmaskarnas släkten. Plattmaskar innefattar bl a Cestoidea (bandmaskar) och Trematoda (flundror). I vardagsspråk brukar man tala om nematoder, cestoder och trematoder. I tabell 1 ges en översikt över några anatomiska skillnader mellan dessa olika grupper. De viktigaste arterna i varje grupp anges också. Tabell 1 NEMATODER (rundmaskar) Viktiga arter: CESTODER (bandmaskar) Viktiga arter: TREMATODER (flundror) Viktiga arter: Könsdifferentierade, hannen mindre än honan. Ej segmenterade, har digestionskanal. Springmask, spolmask, piskmask, hakmask, filaria. Hermafroditer, segmenterade. Echinococcos granulosus,taenia saginata,taenia solium, Diphyllobothrium latum. Ej segmenterade, platta, lövliknande, ofta hermafroditer (dock ej Schistosoma). Schistosoma, olika typer av flundror. Fortplantning Maskarnas fortplantning sker genom produktion av ägg och oftast utsöndras dessa ägg i faeces. Ett ägg innehåller ett embryo, som kan utvecklas till en larv eller ny mask. Hos enstaka arter såsom Strongyloides stercoralis läggs äggen redan 4

4 Inledning inne i tarmen så att larver utsöndras i faeces. Äggen kan även kläckas inne i maskens uterus, vilket är fallet hos Filaria och Trichinella spiralis. Äggproduktionen är ofta riklig och kan för en enda mask uppgå till många tusen per dag. Diagnostik Viktigast vid maskdiagnostik är påvisande av ägg, larver, maskdelar eller hela maskar i faeces. Detta kan enklast göras genom att slamma upp litet faeces i koksalt för mikroskopi. För att få så rena preparat som möjligt brukar man på speciallaboratorier använda ett mera omständigt förfarande, varvid bl a filtrering ingår. Vid transport för maskdiagnostik används rör innehållande 5 % formalinlösning för att hindra uttorkning av faeces och sådana kan rekvireras från tropiklaboratorier eller infektionskliniker. Vid misstanke om masksjukdom har man ofta haft som princip att ta tre eller flera faecesprov. Det är tveksamt om diagnostiken förbättras vid ytterligare provtagning. Sannolikt är ett prov tillfyllest, åtminstone vid rutinmässiga hälsoundersökningar. Ytterligare prov kan då anstå i avvaktan på andra kliniska eller laboratoriemässiga hållpunkter för masksjukdom. Observera dock att det vid vissa masksjukdomar inte förekommer någon utsöndring av ägg i faeces, exempelvis vid filarios, trichinos och echinococcos. Eosinofili I kroppens försvar mot maskinfektioner spelar eosinofila celler sannolikt en viktig roll. Uttalad eosinofili ses främst vid maskinfektioner med vävnadsangrepp. Springmask, spolmask och i synnerhet piskmask kan, trots att de vanligen inte angriper djupa vävnader, ibland ge en lätt eosinofili. En temporär eosinofili kan även ses i samband med behandling med mediciner som dödar larver och maskar. Det kan här vara värt att påpeka att eosinofili däremot aldrig ses vid infektion orsakade av protozoer som Entamöba histolytica och malariaplasmodier. Serologisk diagnostik Serologisk diagnostik är av särskilt värde vid sådana maskinfektioner som ej kan diagnostiseras genom faeces eller urindiagnostik. Exempel på detta är echinococcos, trichinos och filarios och om sparsam äggutsöndring föreligger, vilket kan vara fallet vid schistosomiasis. Cirkulerande antikroppar kan påvisas med många olika diagnostiska metoder. Serologisk diagnostik utförs bl a vid Smittskyddsinstitutet, Solna. Värdering av serologiska undersökningar kan ofta vara svår, och direktkontakt mellan kliniker och laboratorier är av värde. 5

5 Nematoder Springmask (Enterobius vermicularis) Autoinfektion mycket vanlig Caecum och colon Mognar inom några timmar viabelt i månader Mask Ägg 6

6 Nematoder Nematoder Springmask (Enterobius vermicularis) Förekomst: Springmask är en av de vanligaste parasiterna hos människan och förekommer över hela världen. Den är vanligare i länder utan tropiskt klimat, då smittspridning främst sker inomhus. Cykel: De vuxna maskarna uppehåller sig huvudsakligen i blindtarm och grovtarm. Masken är cirka 10 mm lång medan hannen är något mindre, ett vanligt förhållande bland nematoder. Honmasken lägger ägg nattetid och dessa deponeras på slemhinnan eller huden intill anus. Tusentals ägg kan fästas mot huden eller slemhinnan. Efter äggdepositionen avlider honmasken. Larven i ägget är moget redan efter några timmar och kan därefter vålla ny infektion. Smittspridning kan ske på många sätt, eftersom hela bostaden, och främst sovrum, kan bli avsevärt kontaminerad. Efter det att ägg från exempelvis naglar, kläder, damm svalts ned, frigörs larven, som i grovtarmen utvecklas till en han- eller honmask. Symtom: Springmask ger i regel inga symtom annat än vid massiv infektion, som främst förekommer hos barn. De vuxna maskarna åstadkommer inga skador och springmask har ingen betydelse för värdens nutritionsstatus. Den nattliga klådan kan bli ett svårt problem med störd sömn för hela familjen som följd. Diagnostik: Vid massiv springmaskinfektion kan ofta vuxna maskar iakttas i faeces som små, smala, vita trådar. Även springmaskägg kan förekomma i faeces, men bäst är att försöka fånga ägg från anusområdet på morgonen. Detta görs genom ett så kallat tejpprov. Den klibbiga ytan av genomskinlig tejp sätts mot huden vid anus och klistras sedan på ett objektglas. Detta kan sedan sändas till laboratorium för direktmikroskopi. Man kan också använda en bomullspinne, som stryks mot anusområdet och sedan mot ett objektglas. Behandling: Springmasken är en så vanligt förekommande parasit, hos både barn och vuxna, att man ej kan räkna med att utrota den. På daghem och i liknande miljöer sker en uttalad smittspridning. Målet för behandlingen är att i första hand minska antalet parasiter hos de personer som har besvär av klåda. Om ett fall diagnostiserats inom en familj, är det lämpligt att ge hela familjen behandling för att minska totalantalet parasiter i miljön. Mebendazol (Vermox ) ges som engångsdos oavsett vikt. Kan upprepas efter cirka 2 veckor. Även pyrviniumembonat (Vanquin ) kan användas. Medlet färgar avföringen röd. Terapi för hela familjen förskrivs på ett recept, gäller båda medlen. Rigorösa hygieniska åtgärder har ofta rekommenderats för att förebygga reinfektion. Med tanke på parasitens vanlighet finns det ingen anledning att överdriva sådana åtgärder. Det bör vara tillräckligt med byte av sängkläder och underkläder samt att städa sovrummet i samband med behandling. God handhygien bör iakttas. 7

7 Nematoder Spolmask (Ascaris lumbricoides) Mognar inom 1 2 veckor viabelt i månader till år Mask Ägg 8

8 Nematoder Spolmask (Ascaris lumbricoides) Förekomst: Spolmask förekommer framför allt i länder med dålig hygienisk standard och är numera ovanlig i Sverige. I u-länder som saknar fungerande avloppssystem och där gräsmattan ersätter toaletten kan man, främst hos barn i 5 till 10-årsåldern, finna en nästan 100 %-ig förekomst av parasiten. Ascaris förekommer ofta tillsammans med piskmask och hakmask i tropiska länder. Cykel: Spolmaskar är mellan 15 och 30 cm långa. De påträffas huvudsakligen i tunntarmen, där de kan ligga i ett nystan. Vid passageröntgen kan man ibland se Ascarismaskar som ursparning i kontrasten. Äggen är mycket resistenta mot yttre påverkan, utom uttorkning, och kan överleva under lång tid under gynnsamma förhållanden. Spridningen av infektionen kan ske exempelvis från marken till lekande barn via jordiga händer, via grönsaker etc. När äggen svalts ned kläcks larven. Den följer med blod eller lymfa via portakärlen till levern, hjärtat och lungorna. Så småningom kan larverna som då är cirka 1,5 mm stora, från alveolerna via bronkerna ta sig över till esofagus och sedan ned i tarmen, där mognaden till vuxen mask äger rum. Symtom: Vid kraftig infiltration av ascarislarver i lungalveolerna kan man se ett s k eosinofilt lunginfiltrat. I endemiska områden är det inte ovanligt att man vid behandling av lunginflammation hos barn även riktar behandling mot Ascaris. Diagnosen kan någon gång bekräftas genom att man påvisar larver i sputum. Oftast förlöper larvstadierna i lungorna utan några som helst symtom. De vuxna maskarna i tarmen kan utgöra en viss belastning ur nutritionssynpunkt, men något definitivt samband mellan Ascaris och malnutrition har ej påvisats. Maskarna i tarmen går som regel inte genom tarmväggen utom i samband med andra tarmsjukdomar. De kan ge upphov till ileusliknande sjukdomsbilder och appendicit. De kan även vandra till gallgångar, pancreasgång, farynx och bronker. Diagnostik: Ascaris diagnostiseras genom att ägg eller vuxna maskar påvisas i faeces. Vid lunginflammation hos invandrarbarn med eosinofili kan man möjligen tänka sig att leta efter larver i sputum. Behandling: Mebendazol (Vermox ) är förstahandsmedel för Ascaris med utläkningsfrekvens på % efter behandling under 3 dagar. Toxocariasis Hundar och katter är ofta bärare av sina egna, värdspecifika typer av spolmaskar. Om människa får i sig spolmaskägg från hund eller katt, kan man någon gång se ett planlöst kringirrande av larver i människans organ (visceral larva migrans). Larven kan inte utvecklas vidare till vuxen mask. Mest känt är, att larver från hundens spolmask kan migrera till retina och ge upphov till blindhet. Diagnosen kan man misstänka, när en oftast ensidig synnedsättning beror på en larvliknande 9

9 Nematoder Piskmask (Trichuris trichiura) Huvudsakligen i caecum Mognar inom 3 5 veckor Mask Ägg 10

10 Nematoder organism i retina med sekundär inflammatorisk reaktion. Ytterligare stöd för diagnosen kan man få genom att försöka påvisa antikroppar mot Toxocara canis, d v s hundens spolmask. Sjukdomen hos människan kallas toxocariasis. Det är framför allt risken för denna sjukdom man har tänkt på då man påtalat de medicinska riskerna av att hundar och katter förorenar i barnens sandlådor. Toxocariasis är dock en mycket sällsynt sjukdom. Piskmask (Trichuris trichiura) Förekomst: Piskmask är en vanligt förekommande parasit över hela världen, särskilt i områden med låg hygienisk standard. Cykel: Piskmaskar är mm långa och den främre delen av masken har ett utseende som påminner om en piska. Masken uppehåller sig i blindtarmen och grovtarmen och suger blod från slemhinnan, men i så obetydlig omfattning att anemi sällan uppstår. Några veckor efter det att äggen har kommit ut i faeces är larverna mogna. Infektionen sprids genom kontamination av marken och grönsaker etc, men sannolikt också genom att flugor kan vara passiva transportörer. Efter det att äggen svalts ned utvecklas larven i tunntarmen till vuxen mask. Symtom: Trichuriasis förlöper i regel helt symtomfritt. Vid massiva infektioner hos små barn kan man se rektalprolaps och möjligen anemi, då i samband med malnutrition. Diagnostik: Trichuris diagnostiseras genom att man ser de karakteristiska äggen i faeces. Trichuris är den mask som oftast diagnostiseras hos personer som återkommer från vistelser i u-länder. Behandling: Mebendazol (Vermox ) och licenspreparatet albendazol (Zentel) har båda god effekt på piskmask. Efter en tredagarskur med Vermox anges utläkningsfrekvensen till mellan 70 och 90 %. Vid massiv infektion kan behandlingen utsträckas till 5 dagar. Om man vid hälsokontroller i Sverige hittar enstaka ägg i faeces, eller om sådana kvarstår efter genomförd behandling, har detta knappast någon medicinsk betydelse. Maskinfektionen läker ut av sig själv inom något år. 11

11 Nematoder Hakmask (Ancylostoma duodenale och Necator americanus) Proximal tunntarm Mognar inom 8 dagar Mask Larvform Ägg 12

12 Hakmask Nematoder (Ancylostoma duodenale och Necator americanus) Förekomst: Hakmask är en masksjukdom av mycket stor medicinsk betydelse. Man har uppskattat att cirka 1/4 av världens befolkning i tropiska och subtropiska områden är infekterade. Hakmask är i dessa områden en viktig orsak till anemi. Tidigare ansåg man att A. duodenale (gamla världens hakmask) och N. americanus (nya världens hakmask) förekom i helt skilda geografiska områden. Det har dock visat sig att båda arterna ofta finns i samma region. I rutindiagnostik kan man ej skilja arterna åt. Cykel: De vuxna maskarna är 5 13 mm långa och återfinns i tarmen, framför allt i proximala tunntarmen där de suger blod och andra substanser från slemhinnan. Hakmask ger en blodförlust på cirka 0,15 ml/mask och dag. Vid svåra infektioner kan hundratals maskar finnas i tarmen. Äggen utsöndras i faeces och larverna utvecklas i marken i varm och fuktig miljö. Efter mognaden kan larven penetrera genom intakt hud, t ex på personer som går barfota. Via cirkulationen tar sig larven till lungorna, där den genomgår ett mognadsstadium i alveolerna, varefter den passerar via bronkerna över till magtarmkanalen. Tiden som åtgår till mognad efter penetrationen av huden anges till cirka 5 veckor. Symtom: Penetrationen av larven genom huden förlöper symtomlöst. Någon gång ser man så kallad ground itch och ibland ses allergiska symtom från lungorna i samband med larvpassagen. Viktigaste symtomet vid kronisk infektion är dock järnbristanemi. Denna drabbar framför allt barn, som har de svåraste infektionerna, och gravida kvinnor som ofta har små järnreserver. Diagnostik: Typiska ägg finns i faeces. Vid hakmask har man ofta försökt kvantifiera antalet ägg för att relatera anemin till äggutsöndringen. Risk för anemi anses börja uppstå vid ett äggantal på mer än 2000 st/ml faeces. Behandling: Mebendazol (Vermox ) har bra effekt på hakmask. Behandling ges under 3 5 dagar. Vid anemi bör man även ge ett järnpreparat. I tropiska områden skall man inte gå barfota, om man inte säkert kan utesluta förorening av marken med human faeces. Särskilt på badstränder kan det även förekomma att larver från hundens hakmask penetrerar huden, varvid oftast enbart en lokal inflammatorisk reaktion uppstår (kutan larva migrans). Inflammationen kan ibland vara kraftig och ge besvär under lång tid. Behandling med något av licenspreparaten albendazol (Zentel) eller ivermectin (Stromectol) kan då prövas. 13

13 Nematoder Strongyloides stercoralis Förekomst, symtom, diagnostik: För Strongyloides stercoralis har på svenska beteckningen dvärgtrådmask föreslagits. Den förekommer i ungefär samma områden som hakmasken och har en liknande cykel. De mm-långa maskarna ger i regel ej upphov till anemi. Strongyloidesäggen kläcks redan inne i tarmen, varför diagnosen ställs genom påvisande av larver i faeces. Larverna är cirka 0,2 mm långa och har ett karakteristiskt utseende. En strongyloidesinfektion kan fortgå upp till 40 år i tarmen. Under sjukdom som nedsätter immunförsvaret, exempelvis infektioner av HTLV 1 och 2 eller vid immunosuppressiv behandling, kan en snabb förökning av larverna ske och de kan invadera vävnaderna och ge svår sjukdom som kan vara dödlig. Det är viktigt att utesluta förekomst av Strongyloides före transplantationer på personer från endemiska områden. Behandling: Strongyloideslarver i faeces är inget ovanligt fynd vid hälsoundersökning av främst adoptivbarn från Fjärran Östern och Sydamerika. Vid behandling använder man sig av ivermectin (Stromectol), som ges i engångsdos. Kan upprepas efter 1 vecka. Larv 14

14 Nematoder Trichinella spiralis Förekomst, cykel: Trikinos är en zoonos, som kan angripa många djurarter såsom, svin, råttor, hundar, katter, rävar och björnar. Människan kan få sjukdomen genom att förtära ej tillräckligt upphettat kött från dessa djur, i praktiken dock mest från gris. Infektionen förekommer över större delen av världen, speciellt inom områden med undermålig slakterikontroll. Vid slakt av svin måste inspektion ske för kontroll av att infektiösa larver, trikiner, inte finns i köttet. Människan kan annars infekteras vid förtäring av dåligt genomstekt fläsk. Från trikinerna bildas då i tarmen 2 3 mm långa maskar. Honan föder larver som penetrerar tarmväggen och uppsöker tvärstrimmig muskulatur. Maskarna i tarmen har bara en kort livslängd på någon månad. Symtom: Klassiska symtom på larvinvasionen är ögonlocksödem, feber, muskelsmärtor och eosinofili, d v s tecken på en allergisk reaktion. Larv Diagnostik: Diagnosen kan säkerställas genom biopsi från tvärstrimmig muskulatur, t ex deltoideus, med påvisande av inkapslade larver och/eller serologi. Behandling: Det saknas specifik behandling mot trikinos, men licenspreparatet albendazol (Zentel) kan ha viss effekt. Symtomen kan dämpas med steroidterapi. Trikinos är numera sällsynt i Sverige. I länder med dålig slakterihygien bör man vara noga med att endast äta välstekt eller välkokt kött. 15

15 Nematoder Blodfilarios Klassisk filarios orsakas av Wuchereria bancrofti eller Brugia malayi. Sjukdomen, som finns i Afrika och Sydostasien, leder i slutstadiet till lymfödem, framför allt i nedre extremiteterna. Lymfadeniter och hudförändringar kan göra att man misstänker dessa sjukdomar. I diagnostiken letar man efter eosinofili, larver (mikrofilarier) i blod och antikroppsbildning. Mikrofilarier har vid blodfilarios en dygnsvaration som är helt specifik för arten, vilket man måste ta hänsyn till vid blodprovstagning! Loa loa (the eye worm) finns uteslutande i ett område omkring ekvatorn i västra Afrika. Den vuxna masken är cirka mm lång och kryper i underhuden, så att kliande svullnader med varierande lokalisation uppstår. Ibland kan den krypa från den ena ögonvrån till den andra, dock utan att skador på ögat uppstår. Sjukdomen är i princip ofarlig, men det är förståeligt att neurotiska pålagringar kan uppstå vid denna sjukdom. Vid behandling av blodfilarioser används dietylcarbamazin som även kan användas i diagnostiskt syfte genom att det ger en initial eosinofilia Vävnadsfilarios Onchocerca volvulus (the blinding worm) förekommer i tropiska Afrika och i Latinamerika. De vuxna maskarna ligger ihopslingrade i stora subcutana knutor, varifrån larverna penetrerar hud och vävnad. Klåda och hudförändringar uppstår och mikrofilarier som invaderar ögat ger inflammation och ofta opticusneurit med blindhet som följd (River blindness). Sjukdomen sprids genom bett av en fluga, som är mellanvärd. Diagnosen kan ställas genom att ett skin snip, oftast från glutealregionen, läggs i en droppe koksalt. Vid mikroskopi kan man då se mikrofilarier som lämnar vävnadsbiten och kommer ut i vätskan. Ivermectin (Stromectol) har god effekt på Onchocerca och nu finns i många områden kontrollprogram med regelbunden massmedicinering, som kan förväntas ge en kraftig reduktion eller t o m elimination av sjukdomen. Vid filarioser förefaller det som samtidig infektion med bakterier som kallas Wolbachia är av intresse. De tycks leva i symbios med mikrofilarierna och bidra till inflammatoriska symtom. Kanske kommer antibiotika mot dessa bakterier i kombination med maskmedel att användas i framtiden. 16

16 Cestoder Bandmaskar är platta, segmenterade, saknar digestionskanal och är hermafroditer. Varje segment innehåller såväl manliga som kvinnliga genitalorgan. Gravida segment från maskens distala ände frigörs kontinuerligt. Bärare av bandmaskar brukar därför så småningom observera gråvita maskdelar i faeces. Taenia saginata Förekomst: Taenia saginata kallas den obeväpnade binnikemasken eller bandmasken. Namnet har den fått, eftersom den i motsats till Taenia solium, inte har några hakar framtill. Taenia saginata förekommer över större delen av världen och diagnostiseras fortfarande en och annan gång här hemma. Cestoder Cykel: Den vuxna masken i tarmen kan bli mellan 4 och 10 meter lång. Huvudet (scolex) har fyra sugskålar men saknar hakar. Gravida maskdelar (proglottider) följer med faeces ut och innehåller tusentals ägg. Taenia s.p. Mellanvärd för Taenia saginata är nötkreatur, som får i sig ägg under betet. Hos nötkreatur bildas då i muskulaturen en cystliknande larvform, som kallas för dynt (Cysticerus bovis). Människan infekteras av denna larv genom att äta otillräckligt värmebehandlat kött. Diagnostik: Diagnosen ställs vid undersökning av i faeces förekommande maskdelar. Man pressar dessa mellan objektglas och kan då urskilja att uterus innehåller laterala grenar. Taenia solium Taenia solium skiljer sig från T. saginata därigenom att masken har en krans av hakar framtill och uterus innehåller 7 13 grenar. Cykeln är i princip densamma som för T. saginata men svinet är mellanvärd. Larvformen hos dessa kallas också dynt (Cysticercus cellulosa). Symtom, diagnostik: Om en människa råkar äta ägg av T. saginata utvecklas inte ägget till larv, vilket däremot kan hända med ägg från T. solium. Då kan cystbildningar uppstå i olika organ. Cystorna brukar så småningom förkalkas och om man på en buköversikt till exempel ser mängder av förkalkningar kan det hända att patienten har genomgått en så kallad cysticercos. Om en cysta utvecklas i hjärnan 17

17 Cestoder kan det uppstå symtom som vid expansiv intrakraniell process. Röntgenologisk utredning och serologi kan ge diagnos. T. solium är ändå mer sällsynt än T. saginata i Sverige. Behandling: Såväl T. solium som T. saginata kan behandlas med nikosamid (Yomesan ), som ger en enzymatisk nedbrytning av maskarna. Snabb behandling är naturligtvis önskvärd efter det man diagnostiserat T. solium med tanke på risken för cysticercos. I mellanamerika är griskött ofta infekterat och neurocysticercos är en vanlig orsak till epilepsi. Turister bör noga undvika dåligt värmebehandlat fläskkött. Vid debut av epilepsi hos invandrare kan neurocysticercos vara aktuell. Albendazol eller prazikvantel kan användas vid behandling. Diphyllobothrium latum Förekomst: Fiskbinnikemask kallas också för den breda bandmasken, eftersom segmenten har större bredd än längd. Fiskbinnikemask förekommer i tempererade klimat i anslutning till sjöar och vattendrag med sött eller bräckt vatten. I Sverige har den minskat i betydelse troligen p g a minskat sötvattenfiske. I delar av Finland är den fortfarande vanlig, eftersom befolkningen tycker om att äta rökt och gravad fisk. Ägg Cykel: Binnikemasken kan i tarmen bli upp till 20 m lång. Om ägg av maskarna hamnar i vatten, utvecklas ägget till en fritt simmande larv, som i sin tur utvecklas i olika mellanvärdar, först hos vattenloppor (cyklops) därefter hos småfisk. Den slutliga utvecklingen sker i muskulaturen hos stora rovfiskar, t ex gädda, lake, gös och abborre. Människan infekteras genom att äta rå fisk. 18

18 Cestoder Symtom: Masken ger som regel inga karakteristiska symtom. Viktminskning kan ses ibland. Hos cirka 1 % av infekterade kan emellertid en megaloblastisk anemi uppstå, eftersom masken kan orsaka B 12 brist. Diagnostik: Den vuxna masken har två sugfåror framtill, i mogna segment har uterus ett rosettformat utseende. Behandling: Niklosamid (Yomesan ) har god effekt även på denna mask. Vid anemiutredning, särskilt hos invandrare, bör man ha sjukdomen i åtanke. Hymenolepis nana Förekomst: Dvärgbinnikemask förekommer över stora delar av världen. Den kan förekomma hos adoptivbarn och vid några tillfällen har man även sett sekundära spridningar. Detta är möjligt, därför att någon mellanvärd ej är nödvändig. Den medicinska betydelsen av Hymenolepis nana torde vara ingen eller obetydlig. Diagnostik, behandling: Masken är 5 45 mm lång och diagnosen ställs på ägg i faeces. Licenspreparatet prazikvantel (Biltricide) har god effekt i engångsdos på 25 mg/kg kroppsvikt. Echinococcus granulosus Förekomst: Echinococcos förekommer främst i områden med fåravel i södra Europa, mindre Asien och Sydamerika, men även i många områden i Afrika, där andra djur än hund och får kan agera värdar i cykeln. Den har även beskrivits i norra Skandinavien med ren som mellanvärd. Echinococcos är en viktig sjukdom även i Sverige, därför att många invandrare kommer från endemiska områden. Mask 19

19 Cestoder Cykel: Echinococcus granulosus har hund som definitiv värd och är 3 6 mm lång. Hunden blir inte sjuk. När betande får sväljer echinococcusägg utvecklas vanligen i levern en så kallad hydatidcysta. Cykeln fullbordas vid slakten, om hundar får tillfälle att äta inälvor. Människan kan bli accidentell mellanvärd genom att svälja ned ägg, som hon får i sig från marken eller t ex från hundens päls. Också hos människan utvecklas hydatidcystan oftast i levern. Symtom: Hydatidcystan i levern växer långsamt och det kan dröja många år innan eventuella symtom utvecklas. Oftast får man så småningom obstruktion av gallvägarna, varvid atypiska gallstensliknande besvär kan uppstå. Cystan kan också rupturera eller bli sekundärinfekterad. Ibland sker rupturen till höger lunga med fistelbildning som följd. Diagnostik: Faecesundersökning är ej av intresse vid echinococcos, eftersom människan aldrig kan härbärgera den vuxna masken. Eosinofili förekommer i cirka en fjärdedel av fallen. Antikroppar mot Echinococcus kan förväntas föreligga i %. Hydatidcystan kan påvisas med t ex ultraljud eller datortomografi. Påträffar man vid operation en levercysta av okänt slag kan diagnosen omedelbart ställas genom direktmikroskopi av skrap från botten av cystan. Man finner då typiska hakar, varifrån nya maskar utvecklas. Echinococcus multilocularis Echinococcus multilocularis kallas ofta för rävens dvärgbandmask. Den finns ej i Sverige men rävar i delar av Europa är ofta infekterade, särskilt i och kring Alperna. Sorkar och andra smågnagare är mellanvärdar och kan sprida maskinfektion till hund och katt. Människan kan få i sig maskägg från bär eller grönsaker som förorenats av träck från värdarna. Då kan en så kallad alveolär hydatidos uppstå med infiltrativt växande cystor, oftast i levern. Efter utlandsresor är det viktigt att medförd hund och katt avmaskas. Om Echinococcus multilocularis sprids i Sverige kan smittrisk föreligga när man plockar bär eller svamp i skogen! Information om maskar hos djur kan erhållas från Statens veterinärmedicinska anstalt Behandling av hydatidcystor: Hyatidcystor som vanligast förekommer i levern eller lungorna behandlas i regel med en kombination av medicinska och kirurgiska åtgärder. Licenspreparatet albendazol (Zentel) kan ges under cirka en månad och vid behov kan behandlingen upprepas. Efter medicinsk förbehandling försöker man ofta vid operation avlägsna hela cystan, i andra hand utförs tömning av cysta samt excision av kapseln. Cystor bör endast punkteras av personer med särskild erfarenhet, eftersom en spridning av cystinnehåll lätt kan ske med nya cystor som följd. Alveolär hydatidos har en malign karaktär och vid lokalisation till levern kan transplantation bli nödvändig. 20

20 Trematoder Trematoder I Sverige förekommer inte maskar tillhörande denna grupp som har någon betydelse inom humanmedicinen. Hos turister, särskilt efter vistelse i Ostasien kan någon gång leverflundror diagnostiseras i avföring, exempelvis Fasciola hepatica eller Clonorchis sinensis. Fasciola sprids från vattenkrasse till exempelvis grönsaker. Det händer även att khat som tuggas kan vara förorenad och ge Fasciolainfektion. Khat från Kenya har gett sådana infektioner hos missbrukare, även i Västeuropa. Leverflundror ger i akutstadiet kraftig eosinofili. Utsöndring av ägg i faeces är intermittent. Datortomografi av levern och serologi kan bidra till diagnos. För behandling används ofta prazikvantel, men Fasciola behandlas bäst med triclabendazol, ett veterinärmedicinskt preparat som kan vara svårt att få fram. Schistosomiasis Förekomst: De maskar som ger upphov till schistosomiasis, snäckfeber, hör även till trematoderna. Sjukdomen förekommer i många länder i Afrika, Asien och Latinamerika. Enligt WHO är cirka 200 miljoner människor infekterade. Det är en sjukdom, som har ökat i frekvens under senare år p g a utbyggnaden av bevattningsanläggningar, vilka ökar möjligheten för sniglar, som är mellanvärdar, att föröka sig. Cykel: Vuxna maskar är upp till någon cm långa. Tre olika typer, Schistosoma haematobium, mansoni och japonicum har framför allt medicinsk betydelse. Maskarna uppehåller sig parvis (hanne+hona) i vener; Haematobium huvudsakligen omkring urinblåsan; mansoni och japonicum i tarmens venösa kärl. En del av de ägg som produceras kan penetrera ut i urinblåsan eller genom tarmväggen, och vid kontakt med vatten utvecklas en slags larv som har olika sniglar som mellanvärdar. I dem sker en kraftig förökning och ut kommer ett stort antal simmande larver, cerkarier. Dessa kan penetrera intakt hud hos människa, därefter sker en utveckling till vuxen mask, som uppsöker sitt respektive kärlområde. Hur detta i detalj tillgår är okänt. Symtom: De vuxna maskarna i blodkärlen åstadkommer inga skador. Äggen däremot ger en inflammatorisk reaktion i blåsväggen, tarmväggen eller på andra platser, dit äggen kan föras med blod eller lymfa. Hematuri, urinvägsinfektion, avflödeshinder, diarré och levercirrhos kan bli följden av vävnadsreaktionen orsakade av äggen. Diagnostik: Schistosomaägg kan påvisas i urin eller avföring samt vid biopsi från slemhinnorna i de aktuella områdena. Serologisk diagnostik används även men den är osäker och svårvärderad. Turister i schistosomiasis endemiska områden skall undvika bad i sjöar och vattendrag, om det inte är helt säkert att dessa är fria från sniglar. Strömmande vatten är ej heller riskfritt och sniglarna kan även förekomma i bräckt vatten. När vatten 21

21 Trematoder lagras i reservoarer räknar man med att larverna (cerkarierna) dör inom två dygn. Sådant vatten kan man alltså använda att duscha sig med. Behandling: Vid behandling används numera främst licenspreparatet prazikvantel (Biltricide). En engångsdos på 40 mg/kg kroppsvikt är tillräcklig för infektioner av schistosoma haematobium och mansoni. Behandlingsresultatet bör kontrolleras någon månad senare och vid behov upprepas behandlingen. 22

22 Något om maskmediciner Något om maskmediciner Registrerade preparat I Sverige finns tre inregistrerade preparat för behandling av masksjukdom, nämligen: mebendazol (Vermox ), pyrviniumembonat (Vanquin ) och niklosamid (Yomesan ). Piperazin har tidigare använts främst för behandling av spolmask, men är ej längre registrerat. Mebendazol åstakommer en hämning av glukosupptaget med cellskada som följd. Preparatet har effekt på vuxna maskar och larver men även på ägg. Mebendazol har god effekt på springmask, spolmask, hakmask och piskmask. Vid ordinär dosering, mg/dag, absorberas preparatet i mycket liten utsträckning. Mebendazol bör ej ges under graviditet då teratogen effekt hos råttor observerats. Enligt FASS-texten för Vermox är erfarenheterna av behandling med Vermox av barn under 2 år begränsade. Ett fåtal fall av krampanfall har rapporterats hos barn under 1 år. Pyrviniumembonat används enbart vid springmaskbehandling. Preparatet har effekt på maskar och larver men ej på ägg. Det absorberas ej och några specifika kontraindikationer finns ej. Preparatet ger en rödfärgning av faeces och har inga fördelar i jämförelse med mebendazol, förutom att barn under 2 år med springmask kan behandlas utan risk. Niklosamid är förstahandsmedel vid infektioner med bandmaskar. Preparatet hämmar bl a glukosupptaget i masken. Efter avdödning digereras i regel maskarna i tarmen, så att de ej kan identifieras i faeces. Absorptionen är mycket låg och inga kända kontraindikationer finns. Licenspreparat Albendazol (Zentel) har ett mycket utbrett spektrum och verkningsmekanismen liknar den för mebendazol. Medlet kan användas vid infektioner av Echinococcus och vid Cysticercos av Taenia solium. Månadslånga kurer kan behövas och preparatet ges tillsammans med fettrik föda för att öka absorptionen. Dietylcarbamazin (Hetrazan) är ett piperazinpreparat som används sedan lång tid tillbaka för behandling av filarioser. När behandling startade av onchocerciasis sågs ofta häftiga allergiska reaktioner (Mazzottis reaktion) och numera har preparatet vid onchocerciasis helt ersatts av ivermectin. Ivermectin (Stromectol) har ett mycket brett spektrum som bl a innefattar rundmaskar, inklusive Strongyloides stercoralis. Preparatet ger en neuroparalys hos maskarna. Det har en lång halveringstid (50 60 timmar) och kan därför ges som engångsdos för behandling av främst Strongyloides. 23

23 Maskfobi Prazikvantel (Biltricide) har ett brett spektrum som innefattar Schistosoma species och cestoder inklusive Hymenolepsis nana men ej nematoder. Det kan även användas för neurocysticercosis av Taena solium. Preparatet har god absorption. Thiabendazol (Mintezol) har tidigare använts bl a mot cutan larva migrans. Det är nu avregistrerat, men kapslar kan på begäran tillverkas på APL, Stockholm, tfn Maskfobi En relativt vanlig tvångsföreställning är att tro sig ha en sjukdom orsakad av parasiter eller maskar. Detta är en anledning till att man som regel bör ha en klar diagnos innan maskbehandling startas. En noggrann anamnes kan ofta ge misstanke på inbillad masksjukdom genom olika bisarra detaljer, som patienten observerat angående maskarna. De patienter det gäller, kan ofta fungera hyggligt socialt och vanföreställningen kan vara begränsad till detta område. Tyvärr kan det ofta vara mycket svårt, även med hjälp av psykiatrisk expertis, att rubba deras föreställning och de söker ofta ett flertal olika läkare för att få medel mot maskar eller andra parasiter. 24

24 Janssen-Cilag AB Box Sollentuna Tel JC