Tropiska sjukdomar. Tropiska sjukdomar. Feber efter tropikvistelse

Transkript

1 Tropiska sjukdomar Tropiska sjukdomar Uppsala Maria Lundberg Infektionskliniken Akademiska sjukhuset Feber efter tropikvistelse MALARIA! Tyfoidfeber-septisk salmonella Dengue Leptospiros Brucellos Rickettsios Katayamafeber (akut schistosomiasis) Leishmaniasis- visceral Amöba abscess m m. OBS! inkubationstid kan vara dagar - veckor - (månader) AKUT remiss till infektionsklinik dygnet runt! Gäller framför allt de första 3-4 mån efter tropikvistelse Långdragen feber ibland intermittent minns även: HIV Lues Trypanosomiasis Tuberkulos Återfallsfeber- borrelios Lymfatisk filarios Mycoser m m 1

2 Vanligaste infektiösa dödsorsakerna i världen Respiratorisk sjukdom pneumoni/ influensa AIDS Diarre-sjukdomar Tuberculos Malaria Mässlingen Antal importfall av tropiska sjukdomar / år Brucellos 0-5 Dengue Echinococcus gran Entamöba histolytica 5-10 Leishmaniasis- visc 0-5 Malaria ca 100 Q-feber ca 5 Rickettsioser Salmonella paratyphi ca 20 Salmonella septisk övr Salmonella typhi Schistosomiasis Malaria Blodprotozo - sprids med Anophelesmyggor, via blodtransfusion, nålar, flygplatsmalaria. Människan (apor) enda värden för de humanpatogena typerna En av de allra viktigaste infektionerna globalt sett! Mal aria (italienska) = dålig luft i de pontinska träsken 2

3 Malaria Första beskrivningen av Kejsare Huang Ti i Kina, 2700 f Kr Hippokrates ( f Kr) den förste malariologen Linné skrev avhandlingar om Fråssan Febrium Intermittentium Causa, 1735, Febris Uppsaliensis, 1757 och De Varia Febrium Intermittentium Curatione, 1771 Malaria diagnostik historik 1880 Laveran upptäcker malaria parasiten 1891 Romanowsky färgning av blodutstryk 1898 G. Batista Grassi: Anophelesmyggan överför plasmodier till människa 1903 Ross uppfinner tjock droppe 1950 bättre mikroskop 1960 malaria serologi 1990 PCR, antigentest (ex Binax, ParaSightF, Malaquick ) World wide clinical use Giemsa färgat blodutstryk o tjock droppe 3

4 Antal fall av plasmodium falciparum anmälda Antal anmälda malariafall i Sverige Sprids med Anophelesmyggan Cykel i myggan varar ca 8-35 dagar Temperaturberoende, mellan 16-33º Oftast ej över 2000 m över havet Gynnas av hög luftfuktighet Biter ffa kvällstid och nattetid honmygga honmygga 4

5 Malaria 3,3 miljarder människor bor i riskområde (106 länder, varav 45 i Afrika) 225 miljoner fall / år döda / år, de flesta barn under 5 år 90 % i tropiska delar av Afrika Sydostasien, Sydasien, tropiska delar av Sydamerika Plasmodium vivax i Sverige 1933 ca 100 fall / år i Sverige Malaria - 5 humanpatogena arter: Plasmodium falciparum - vanligast, allvarlig, dödlig slängande feber varje dag dramatisk försämring efter några dagars sjukdom Plasmodium vivax - kan vara allvarlig, feber v.a.d Plasmodium ovale - feber v.a.d Plasmodium malariae - feber var tredje dag Plasmodium knowlesi - apmalaria, ffa Malaysia kan vara aggressiv som falciparum, neg.på snabbtest Inkubationstider Pl. Falciparum Pl. Vivax Pl. Ovale Pl. Malariae Pl. Knowlesi 7 d - 3 mån 10 d - 12 mån eller längre 10 d - 12 mån eller längre 15 d 3 månader 9-14 d 5

6 Malaria Klinisk bild Feber, frossa, svettningar Huvudvärk, muskelvärk Allmänpåverkan, sjukdomskänsla Hosta Illamående, kräkningar, diarré Obs! Ibland smygande debut pga profylax el viss immunitet Klinisk bild Laboratoriefynd vid icke allvarlig malaria: anemi leukopeni/ normalt LPK trombocytopeni CRP normalt/ förhöjt/ kraftigt förhöjt leverpåverkan 6

7 Barn med svår malaria Snabb progress till svår sjukdom om pl. falciparum,1-2 d Hypoglykemi Svår anemi Andningspåverkan pga acidos Cerebral malaria medvetslöshet kramper neurologiska sequele, < 10% får kognitiva skador Allvarlig malaria (WHO) Cerebral malaria patienten ej väckbar (duration mer än 30 min) eller multipla kramper Alla patienter med nedsatt medvetandegrad bör dock behandlas som allvarlig malaria! Andningspåverkan, lungödem /ARDS Cirkulationssvikt, systoliskt blodtryck < 80 mmhg hos vuxna Blödningar, ikterus, makroskopisk hemoglobinuri Laboratoriefynd: Allvarlig anemi (Hb <50 g/l), hypoglykemi (< 2,2 mmol/l), acidos, förhöjt laktat, njurpåverkan Hyperparasitemi >4 % parasiterade erytrocyter Diagnostik Mikroskopisk undersökning Tjock droppe Ej fixerad Vattenbaserad färg, erytrocyterna hämolyseras Blod utstryk Fixeras i metanol Giemsa och fosfatbuffert med ph 7,2 Snabbtest -antigenpåvisning Serologi, PCR (ej akutprov) 7

8 Malaria - profylax Skydd mot myggbett Myggmedel Täckande kläder Impregnerade myggnät Mediciner varierar för resmålen Klorokin resistensutveckling är ett stort problem! Lariam Malarone Doxyferm Behandling icke allvarlig malaria: pl. Ovale och pl. Vivax: klorokinfosfat p.o. 0, 6, 24, 48 h, följt av primakinfosfat i 14 d om misstänkt klorokinresistens ges meflokin p.o., följt av primakinfosfat pl.malariae: klorokinfosfat pl. Falciparum: Afrika: T.meflokin (efter 6-8 h) +1(efter 6-8 h) alt T atakvon/proguanil 4 tabl dagl i 3 dagar Behandling vid allvarlig pl.falciparum malaria: i.v. Artesunat 2,4 mg/kg vid 0, 12, 24 h, därefter en gång per dag alt Kininklorid i.v. 10 mg/kg x 3 i 7 dagar (i 500 ml 5% glukos på 2 h) om svårt sjuk patient starta med uppladdningsdos 20 mg/kg (under 4 h under EKGövervakning) delar av Thailand, Burma, Kambodja, Amazonas: initialt Artenam i.m. 8

9 Sandflugan (Phlebotomus) Leishmaniasis livscykel Afrika Asien Sydamerika Leishmaniasis >200 milj människor lever i riskområde Förekomst i 88 länder 1,5-2 milj människor insjuknar varje år Ca människor dör varje år pga leishmaniasis I endemiska områden vanlig co-infektion till HIV Leishmaniasis Diagnos -Påvisande av parasiten i aspirat från mjälte, lymfkörtlar och benmärg (VL), sårskrap (Giemsa-färgning) -Serologi Behandling Natriumstiboglukonat (Pentostam) eller amfotericin 9

10 Cutan leishmaniasis Begränsas till huden orientböld 90% av fallen finns i Afghanistan, Algeriet, Iran, Irak, Saudi Arabien, and Syrien (Old World) och Brasilien and Peru (New World); Inkubationstid: veckor till månader Cutan leishmaniasis Mucocutan leishmaniasis Destruktiva sår på näsa/mun - Espundia 90% av fallen finns i Bolivia, Brasilien och Peru 10

11 Visceral leishmaniasis Kala azar (svarta döden) Infektion i det retikuloendoteliala systemet och benmärgen med engagemang av många inre organ och hög dödlighet om obehandlad. 90% av fallen finns i Indien, Bangladesh, Nepal, Sudan, and Brasilien. Inkubationstid: månader till år Fall 2 37 årig man, bonde, bor i malaria-endemiskt område i Etiopien, har rest till Sudan-gräns Symptom: 6 månader med feber och frossa, initialt intermittent, senaste veckorna konstant hög feber buksymptom efter måltider, kräkningar svullnad till vänster i buken viktnedgång torrhosta mörkare hud i ansiktet malariabehandling två gånger, viss lättnad ingen ökad blödningstendens Fall 2 Status: nedsatt allmän tillstånd, blek, temp 39º andningsfrekvens 28/ min hepatosplenomegali BT 90/40 11

12 Utredning: Fall 2 Lab: pancytopeni patologiska leverprover HIV neg TB-sputum x 3 neg Lungröntgen normal Mjältbiopsi (eftertpk) Benmärgspunktat Blodutstryk för att utesluta malaria Fall 2 Behandling: Natrium stiboglukonat (Pentostam) iv i 28 dagar initialt även behandling med Ceftriaxon + Gentamycin Maskar Nematoder -rundmaskar Filaria Wucheria bancrofti, Brugia malayi LoaLoa Onchocerca volvolus Dracunculus mediensis Strongyloides stercoralis Spolmask (Ascaris lumbricoides) Hakmask (Ancylostoma/ Necator) Springmask (Enterobius vermicularis) Cestoder - bandmaskar Eccinococcus Taenia saginata Taenia solium Diphyllobotrium latum Trematoder - flundror Blodflundror Schistosomiasis Leverflundror - Clonorchis Lungflundror - Paragonimus westermani Tarmflundror - Fasciolopsis buski 12

13 Eosinofili Protozoer ger EJ eosinofili Maskinfestation med vävnadspenetration eller larvmigration ger eosinofili - vid migration av Ascaris, men ej vid tarmstadiet - vid Echinococcos med cystruptur - Strongyloides stercoralis - Katayama-feber vid Schistosomiasis - etc Strongyloides stercoralis - Dvärgtrådmask Hela världen även i tempererade områden, ex institutioner Autoinfektion kan leva 10-tals år i tarmen 13

14 Strongyloides stercoralis Larva currens; creeping eruption där övergående (timmar) rodnad ses vid maskens väg i huden vid autoinfektion Diffusa buksymptom, viktnedgång Eosinofili! Hyperinfektionssyndrom vid Strongyloides stercoralis Vid nedsatt immunförsvar ex pga kortisonbehandling, HIV, transplanterade patienter kraftig förökning via autoinfektion med larvinvasion i flera organ svår blodig diarré, peritonit, sepsis, pleurit, encephalit etc OBS ingen eosinofili! Strongyloides stercoralis Diagnostik: Svår förutom vid hyperinfektion Faecesmikroskopi ( cystor och maskägg ) låg sensitivitet Fråga specifikt! Larvisolering (anrikning genom odling av färsk faeces, görs på Huddinge parasitlab) Serologi (ELISA) -mycket korsreagens Ibland prov-behandling vid klinisk misstanke! Behandling: Ivermectin po i engångsdos 14

15 Strongyloides stercoralis OBS - Alltid utesluta Strongyloides hos patient med eosinofili INNAN insättande av systemisk kortisonbehandling! Spolmask Ascaris lumbricoides Spolmask Ascaris lumbricoides Symptom: Toxisk eller metabol påverkan Malnutrition Mekaniskt hinder Tarmvred Appendicit Leverabscess Pancreatit Lungfasen Pneumoni-bild, Loefflers syndrom med eosinofili, feber, hosta, dyspne självläker på några dagar 15

16 Spolmask Ascaris lumbricoides Diagnos: cystor och maskägg (faeces i formalinrör) identifiera maskarna Behandling: Mebendazol (Vermox ) Hakmask Ancylostoma duodenale/ Necator amerikanus Ca 1 cm lång Ca ägg/d Hakmask Ancylostoma duodenale/ Necator amerikanus Symptom: Klåda vid penetrationsstället Astma, bronkit Anemi (blodförlust ca 0,15 ml /mask /dag) Hypoproteinemi Diagnos: Påvisa ägg i faeces Behandling: Mebendazol (Vermox ) Gå ej barfota! 16

17 Springmask Enterobius vermicularis Hanmask 2-5 mm Honmask 8-13 mm, ägg utanför anus på natten Äggen sprids via anus mun (klåda), handkontakt via sängkläder, underkläder, leksaker, luftburen, i damm autograd autoinfektion Diagnos: tapeprov Behandling: Springmask Enterobius vermicularis Mebendazol (Vermox ) Upprepas efter 2 v Råd om noggran städning, nagelklippning mm Maskar Nematoder -rundmaskar Filaria Wucheria bancrofti, Brugia malayi LoaLoa Onchocerca volvolus Dracunculus mediensis Strongyloides stercoralis Spolmask (Ascaris lumbricoides) Hakmask (Ancylostoma/ Necator) Springmask (Enterobius vermicularis) Cestoder - bandmaskar Eccinococcus Taenia saginata Taenia solium Diphyllobotrium latum Trematoder - flundror Blodflundror Schistosomiasis Leverflundror - Clonorchis Lungflundror - Paragonimus westermani Tarmflundror - Fasciolopsis buski 17

18 Blåsmask Echinococcus granulosus -hundens dvärgbandmask Förekommer i områden med fåravel Asien, Sydamerika, Afrika Södra europa Grekland, Turkiet (har beskrivits i norra Skandinavien med ren som mellanvärd ) Människa smittas via hund som ätit inälvor från slaktat får. Äggen sväljs,kläcks till larver, via tarmväggen till cirkulationen vidare till levern där cystor bildas Masken blir ca 3-6 mm Blåsmask Echinococcus multiocularis -rävens dvärgbandmask Mellaneuropa, Alperna Människan smittas via intag av bär, svamp mm som kontaminerats av räv-faeces Blåsmask - Echinococcus Symptom: Hydatidcystan i levern tillväxer långsamt, Obstruktion av gallvägarna Rupturerad cysta kan ge allergisk chock eller sekundärinfektion Diagnos: Hydatidcystan ses med röntgen eller ultraljud Serologi Eosinofili Behandling: Albendazol (Zentel ) Ev. försiktig(!) operation Ev. levertransplantation vid infiltrerande växt av Echinococcus multiocularis 18

19 Taenia Binnikemask (nötbandmask) Taenia saginatum Otillräckligt upphettat nötkött, dynt 4-10 m lång mask, kan leva i 20 år i tarmen Symptom: proglottider (små segment) ses i avföringen illamående, diarre, buksmärtor, analklåda, tarmvred anorexi eller ökad aptit trötthet, huvudvärk Binnikemask (svinbandmask) Taenia solium Otillräckligt upphettat svinkött Lång mask i tarmen Människa mellanvärd Cysticercos dvs lokal inflammation och förkalkning av cystorna Hud - ömmande noduli CNS - huvudvärk, förlamning, epilepsi, mental påverkan 19

20 Taenia Diagnos: undersöka maskdelarna påvisa ägg i faeces serologi Behandling: nikosamid (Yomesan ) eller praziqantel (Biltricide ) Vid cysticercos ges albedazol (Zentel ) Fiskbinnikemask Diphyllobotrium latum Rå eller otillräckligt tillagad fisk Norden: gädda, lake, aborre Djupfrysning av fisken dödar larven 3-10 m lång mask segment tals ägg per dag kan leva i tunntarmen i flera år Fiskbinnikemask Diphyllobotrium latum Symptom: vitamin B12-brist, megaloblastanemi trötthet, anorexi eller ökad aptit, diarre, buksmärtor Diagnos: påvisa ägg i faeces Behandling: praziquantel (Biltricide ) 20

21 Maskar Nematoder -rundmaskar Filaria Wucheria bancrofti, Brugia malayi LoaLoa Onchocerca volvolus Dracunculus mediensis Strongyloides stercoralis Spolmask (Ascaris lumbricoides) Hakmask (Ancylostoma/ Necator) Springmask (Enterobius vermicularis) Cestoder - bandmaskar Eccinococcus Taenia saginata Taenia solium Diphyllobotrium latum Trematoder - flundror Blodflundror Schistosomiasis Leverflundror - Clonorchis Lungflundror - Paragonimus westermani Tarmflundror - Fasciolopsis buski Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia 18 arter varav 5 är humanpatogena S.hematobium (Afrika, mellersta östern), S.mansoni (Afrika, mellersta östern samt Sydamerika och Västindien), S.japonicum(Kina, Filippinerna, Indonesien, Thailand) ca 200 miljoner människor infekterade ca dör / år I Sverige finns fågelbilharzia Ger s k simmarklåda Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia 21

22 adulta masken är 1-2 cm hane och hona tar sig fram parvis till tarm resp. urinblåsa i upp till 30 år Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia Symptom: Akut: 3-4 v inkubation Katayama feber feber, urticaria Kronisk: (pga granulombildning runt äggen) S. hematobium hematuri, ökad risk för urinblåsecancer S. mansoni, S. japonicum leverfibros esophagusvaricer, blodiga kräkningar förlamning Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia Diagnos: påvisa ägg i urin resp. faeces Serologi Behandling: praziquantel (Biltricide ) Schistosoma mansoni (faeces) 22

23 Protozoorsakade tarmsjukdomar Tjocktarmsdiarré = diarré med blod och slem Entamoeba histolytica Balantidium coli Tunntarmsdiarré = vattnig, voluminös Giardia lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli Entamöba histolytica Två arter som ej går att skilja morfologiskt: E. Histolytica (patogen) E. Dispar (apatogen) ca 10% av jordens befolkning är smittad, över hela världen ca 10% av dessa har symptom Smittväg: Via vatten eller föda kontaminerad med amöbacystor Entamöba histolytica: Amöba dysenteri Inkubationstid: 1-2 v ( kan vara längre) Symptom: (varierar) Episodvis blodig, slemmig diarré Buksmärtor Ibland feber, relativt opåverkad patient Asymptomatiska cystbärare förekommer Komplikationer: Leverabscess 23

24 Entamöba histolytica Cystform i formad avföring resistent mot klorin och uttorkning dödas av kokning i > 60 grader i > 5 min Trofozoitform i lös avföring Entamöba histolytica Diagnos: Mikroskopi av faeces prov cystor och maskägg Verifiering med PCR Trofozoiter ses i färsk avföring Behandling: T. Flagyl (Metronidazol) 800mg x 3 i 10 d eller T. Fasigyn (Tinidazole) 2 g x 1 i 3 dagar följt av 10 dagar T. Furamide (Diloxanidfuroat) 500 mg x 3 för eradikering av cystor Giardia lamblia Vanligaste tarmparasiten i världen 2-5% av befolkningen smittas varje år i industrialiserade länder 20-30% av befolkningen smittas varje år i utvecklingsländer 24

25 Giardia lamblia Smittväg: vattenburen (överlever klorering): faecal-oral Inkubationstid: 1-2 v Symptom: Uppspändhet, meteorism Grötig, illaluktande avföring Ej blod, oftast ej feber Kroniskt förlopp förekommer Giardia lamblia Diagnos: Faecesprov för mikroskopi: cystor och maskägg Trofozoiter ses i färsk faeces Gastroskopi med duodenalsaftprov eller biopsi till mikroskopering Behandling: Fasigyn (Tinidazole) 2 g x 1 i 1 dos alt Flagyl (Metronidazole) 400 mg x 3 i 5 d Anamnes Typ av resa och vistelsens längd (turist, arbete, släktbesök, sjukvård, flyktingläger) Geografi (land, region, provins, storstad, mindre stad, landsbygd, regnskog, savann) Insektsbett (myggor, sandmyggor, fästingar, löss, loppor, tse-tse-flugor ) Djurkontakt (nötkreatur, get, får, hund, apa, råtta) Matvanor (opastöriserad mjölk-ost, råa skaldjur, rå insjöfisk, rått gris-kött) Barfotagång Sötvattenkontakt Oskyddade sexkontakter 25

26 forts. Anamnes Malaria-profylax (läkemedel, regelbundenhet, myggnätimpregnerat) Vaccinationer (gula febern, hepatit A och B, japansk encephalit, meningokock, pneumokock, tyfoid) Endemiska sjukdomar i områden där man vistats Tropiska sjukdomars utbredning se WHO: samt Status - noggrant! munhåla-svalg hud Insektsbett, eschar, exanthem, roseol, chanker, urtikaria, petechier lymfadenopati ikterus lever - mjältförstoring cor - blåsljud lungor - rassel, perkutorisk dämpning neurologi - konfusion, fokala fynd Tack! Tropikmedicin.se 26