Kartläggning av behandling med papillaplatta vid Oralmotoriskt Centrum: En klinisk utvärdering.

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Kartläggning av behandling med papillaplatta vid Oralmotoriskt Centrum: En klinisk utvärdering. Therese Bergström Cecilia Halvarsson Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Martha Bergöö Björnström Helena Johansson Anette Lohmander

2 Kartläggning av behandling med papillaplatta vid Oralmotoriskt Centrum: En klinisk utvärdering. Therese Bergström Cecilia Halvarsson Sammanfattning. Syftet med denna retrospektiva studie var att beskriva och utvärdera behandling med papillaplatta vid Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus AB. Undersökningsgruppen bestod av 96 patienter som hade fått papillaplatta under åren och beskrevs utifrån journaldata. För 10 av dessa fanns ljudinspelningar före och efter behandling, vilka användes för utvärdering av talet. En perceptuell lyssnarbedömning med fonetisk fintranskription av konsonanterna i STORM Talscreening, samt skattning av variablerna förståelighet, tydlighet och klang från sammanhängande tal gjordes. Procent korrekta konsonanter, artikulationsställen och artikulationssätt beräknades. De allra flesta patienter som har fått papillaplatta vid OMC var barn i förskoleålder/tidig skolålder. Patienternas logopediska tal- och språkdiagnoser var framförallt utvecklingsförsening av oralmotorik, samt oral och/eller verbal dyspraxi. Kartläggningen av målen med behandlingen visade att det för mer än hälften av patienterna var att träna tungspetsmotorik. Utvärderingen visade att det fanns signifikanta skillnader mellan mätningarna före och efter behandling med papillaplatta. Denna förändring kunde dock inte direkt relateras till behandlingen med papillaplatta. A survey on intervention with a papilla palatal plate at the Oral Motor Centre: A clinical evaluation. Therese Bergström Cecilia Halvarsson Abstract. The aim of this retrospective study was to describe and evaluate treatment with a papilla palatal plate. Participants were 96 clients at the Oral Motor Centre in Stockholm who had received a papilla palatal plate during the years All clients were described from medical records. Audio recordings before and after treatment were available for 10 of the clients and were used for the evaluation. A perceptual assessment was performed using narrow phonetic transcription of consonants in single words and scale rating of intelligibility, distinctiveness and resonance from connected speech. Calculation of percent correct consonants, articulatory places and articulatory manners was accomplished. The chart review showed that the clients were preschool/early school-age children with delays in oral motor development and/or childhood apraxia of speech (CAS). The purpose of the treatment was mainly to exercise motor control of the tongue apex. The evaluation showed significant differences between the measures before and after treatment. However, the changes could not be directly related to the treatment with a papilla palatal plate. 1

3 I logopedisk klinisk praktisk verksamhet är det vanligt att använda oralmotoriska, icke talbaserade övningar i behandlingen av olika talstörningar. Övningarna anses underlätta ljudproduktionen för barn med artikulatoriska/fonologiska störningar, sen talutveckling, barn med neuromotoriska funktionsnedsättningar (t.ex. cerebral pares och Downs syndrom), samt för vuxna med förvärvade talstörningar. Oralmotoriska övningar ingår också rutinmässigt vid bedömning av personer med motoriska talstörningar, som hjälp vid diagnostisering. Användandet av oralmotoriska övningar vid behandling och i testprotokoll baseras på flera antaganden om relationen mellan oralmotorik och talproduktion (Bunton, 2008). Träning av oralmotorik för att förbättra talproduktion är dock omdiskuterat och ifrågasatt. Få behandlingsstrategier inom logopedi har fått så mycket uppmärksamhet och är så kontroversiellt omtalat som träning av oralmotorik för att förbättra tal (McCauley, Strand, Lof, Schooling & Frymark, 2009). Oralmotoriska svårigheter Oralmotoriska svårigheter är en övergripande benämning för flera olika problem. Dessa kan exempelvis vara dregling, hypotoni och artikulationssvårigheter av olika typ och grad. Det förekommer inte sällan att barn med oralmotoriska svårigheter även har tugg- och sväljsvårigheter. Talstörningar orsakade av anatomiska eller strukturella avvikelser exkluderas vanligen från kategorin oralmotoriska svårigheter (McAllister, 2008). Det saknas en allmänt antagen klassificering av motoriska avvikelser hos barn och det saknas korrekt användbara diagnoser för barn med oralmotoriska svårigheter. Diagnoserna dyspraxi och dysartri betraktas främst vara symtom på en förvärvad talstörning, men i brist på bättre symtombeskrivning används de också för barn med medfödda svårigheter (McAllister, 2008). Bahr & Rosenfeld-Johnson (2010) har föreslagit en ny term: oral placement disorder (OPD) och definierat detta som svårigheter att imitera specifika målljud genom auditiva-visuella stimuli och verbal prompting. Utvecklingsförsening av oralmotorik innefattar oftast såväl oralmotoriken generellt som artikulationen, med ett omoget och lite osmidigt genomförande av enkla oralmotoriska uppgifter och artikulationsrörelser som följd. Det är vanligt med fonologiska svårigheter. Terminologin för att beskriva barn med utvecklingsförsening av oralmotorik är diffus och löper många gånger samman med beskrivningen av svårigheterna hos barn med språkstörning. Karakteristiska talsymtom är fonologiska processer som dentaliserade velarer, förenkling av frikativor och substitution av r-ljudet (McAllister, 2008). Dysartri beror vanligen på en förlamning eller spasticitet i någon av artikulatorerna och innebär påverkan på den orala muskulaturens snabbhet, rörelsevidd, kraft och precision (McAllister, 2008). Enligt Caruso och Strand (1999) uppvisar vissa barn perceptuella talegenskaper som är typiska för dysartri och neurologisk undersökning kan indikera soft neurologic signs, som t.ex. hypotoni eller förseningar i fin- eller grovmotorisk utveckling. Dock kan ingen specifik neurologisk svaghet fastslås, eller särskild diagnos sättas. Andra barn förevisar normal neuromuskulär status, men producerar tal med okoordinerade rörelser, begränsad rörelsevidd eller snabbt tempo. Caruso och Strand (1999) använder termen developmental dysarthria (ungefär utvecklingsdysartri, författarnas översättning) för dessa barn. Denna term motsvarar diagnosen utvecklingsförsening av oralmotorik i engelskspråkig litteratur (H. Johansson, personlig kommunikation, 4 februari, 2013). 2

4 Dyspraxi innebär svårigheter med planering, programmering och koordination av motoriken. Svårigheterna kan specifikt påverka motoriken vid talproduktion, eller enbart viljemässiga icke talbaserade orala rörelser. Man talar således om verbal respektive oral dyspraxi. Svårigheterna med verbal och oral praxis kan uppträda separat eller i kombination (Caruso & Strand, 1999; McAllister, 2008). Om båda svårigheterna förekommer tillsammans talar man om dyspraxi. Typiska talsvårigheter vid verbal dyspraxi är att inte kunna göra distinktionerna tonande-tonlös, nasal-oral och aspireradoaspirerad. Vidare kan problem med koartikulation, särskilda problem med frikativor, avvikande vokalklang och prosodiska svårigheter förekomma (McAllister, 2008). Motoriska och språkliga processer under utveckling interagerar med varandra. En försenad talutveckling kan förekomma på grund av svårigheter eller avvikelser i både fonologiska och motoriska processer. Distinktionen är inte oviktig, eftersom behandlaren måste differentiera svårigheterna; vad man gör i behandling beror på typ av nedsättning (Caruso & Strand, 1999). I januari 2000 etablerades Oralmotoriskt Centrum (OMC), vid Talkliniken på Danderyds sjukhus AB, som en permanent verksamhet. Detta skedde efter ett cirka 10-årigt samarbete mellan en tandläkare och en logoped på Danderyds sjukhus. Vid OMC arbetar idag logopeder, tandläkare och tandsköterska i team med att utreda och behandla oralmotoriska svårigheter hos barn och vuxna. Patienten kommer till OMC på remiss från läkare, sjuksköterska, psykolog eller logoped ( Ett av de bedömningsmaterial som används vid OMC är STockholms OralMotoriska bedömningsprotokoll (STORM). STORM är utarbetat för bedömning av såväl lätta som svåra oralmotoriska avvikelser hos både barn och vuxna (Henningson, McAllister & Hartstein, 2007). STORM består av en manual och ett bedömningsprotokoll i en kort och en lång version, tillsammans sammanlagt 12 delar. Det ingår även en bok med bilder för benämning och för löpande tal. Behandling Det finns ett flertal behandlingsmetoder som används vid svårigheter med oralmotorik. Traditionell tal- och språkträning framhåller motorikens betydelse för att förbättra den fonetiska precisionen och kan vara mer pragmatiskt inriktad (Nettelbladt, Håkansson & Salameh, 2007) eller mer dyspraktiskt inriktad (Hellquist, 2011). Oral Placement Therapy (OPT) är en behandlingsteknik som kompletterar den traditionella träningen med taktila ledtrådar. I OPT används exempelvis Cheerios-flingor, bitblock och sugrör (Rosenfeld-Johnson, 2010). Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) är en behandlingsmetod för dyspraxi. Metoden är baserad på integrerande stimulering och bygger på formning av talrörelser (Strand & Skinder, 1999). Masgutova Neurosensorimotor Integration (MNRI) är en behandlingsmetod med ett holistiskt synsätt (H. Björelius-Hort, personlig kommunikation, 19 mars, 2013). Primärt fokus för MNRI-metoden är att förstärka och optimera integrationen av primära motoriska reflexmönster oavsett en persons tillstånd eller ålder ( Uppgifter om vetenskaplig referens och evidens för OPT, DTTC och MNRI saknas. 3

5 Det finns även många olika redskap för behandling av oralmotoriska svårigheter, till exempel eltandborste, mungymnastik (där bland annat munmotoriksagor, grimasbilder och sug- och blåsövningar ingår), samt intraorala hjälpmedel, som exempelvis munskärm. Redskapen används för att öka medvetenheten om munnen och artikulationen, öka/minska sensibilitet eller normalisera muskeltonus (H. Johansson, personlig kommunikation, 2 mars, 2013). Gomplatta är ett intraoralt träningshjälpmedel för behandling, som initierades av Castillo Morales (1998). Han började använda gomplatta med syftet att täcka för öppningen mellan mun- och näshåla hos patienter med käk- och gomspalt, vilket han ansåg ge goda resultat på tungans position. Castillo Morales (1998) har även provat användning av gomplatta på barn med Downs syndrom. Användning av gomplatta för oralmotorisk- och artikulatorisk träning är idag en etablerad intervention vid OMC. Plattan individutformas av logoped, tandläkare och tandtekniker i samråd. På gomplattan fästs olika stimulatorer anpassade efter målet med träningen, som exempelvis träning av tungmotorik ( Papillaplattan (figur 1) är en gomplatta med en rörlig metallkub (ofta 2,5 mm) vid papilla incisiva (en förhöjning av hårda gommen i medellinjen, strax bakom de mellersta framtänderna i överkäken) Syftet med papillaplattan är att öka rörlighet och precision för tungspetsen, separera tungans rörelser i förhållande till käken, samt att hitta artikulationsställe för dentala språkljud (Törnhage, 2007). Papillaplattan är en av de vanligaste typerna av gomplatta i nuläget (M. Bergöö Björnström, personlig kommunikation, 11 oktober, 2012). I samband med att papillaplattan lämnas ut erhåller patienten Figur 1. Papillaplatta med rörlig metallkub vid papilla incisiva. ett skriftligt standardprogram, som anpassas till patientens svårigheter. Där står det kort om papillaplattans syfte, hur ofta den bör användas och hur den ska skötas. Vidare finns beskrivningar för passiv respektive aktiv träning. Passiv träning innebär att patienten får vänja sig vid papillaplattan för att sedan låta tungan upptäcka kuben och gymnastisera med denna samtidigt som munnen är ömsom stängd, ömsom öppen. Den passiva träningen bör utföras minuter/dag. Den passiva träningen ska så småningom kompletteras med aktiv träning. Vid aktiv träning (som bör ske under övervakning av en vuxen person) ska tungan röra vid kuben, om möjligt, utan medrörelser i käken och framför en spegel. Tungspetsen ska röra sig framåt och bakåt på kuben 10 gånger för att sedan upprepa rörelsen. Samma procedur gäller då tungan ska röra sig till höger och vänster på kuben. Rörelserna ska vara små (max 0,5 cm förflyttning av tungspetsen) och utföras långsamt. I den aktiva träningen ingår ibland även att patienten ska lyfta tungspetsen till kuben och hålla kvar tungspetsen på denna, samtidigt som den vuxne räknar till fem, vilket upprepas fem gånger. Detta för att träna tungspetslyft inför övning av dentala språkljud (H. Johansson, personlig kommunikation, 12 april, 2013). Uppgifter om rekommenderad behandlingslängd saknas. Vid OMC har papillaplattan på försök med ett fåtal barnpatienter även använts för att separera ut tungans olika delar med syfte att på sikt underlätta för patienten att hitta artikulationsställe för velarer. Dessa barn har rört tungan som en hel enhet och målet med en papillaplatta är att separera tungan från käken och hitta olika sätt att differentiera tungan på (L. Appelgren, personlig kommunikation, 19 mars, 2013). 4

6 Spridning av nya behandlingsmetoder är bevis på logopeders rådighet och kreativitet. Utvecklingen av nya behandlingsmetoder medför dock också ansvar att systematiskt utvärdera behandlingens effektivitet, för att garantera dess verkan och säkerhet (Powell, 2008ᵃ). Evidensbaserad praxis integrerar klinisk expertis med den i nuläget bästa möjliga tillgängliga evidens (Lass & Pannbacker, 2008). En del av evidensbaserad praxis är att avgöra vilka behandlingsmetoder som är potentiellt effektiva för en viss population (McCauley et al., 2009). Några examensarbeten (Halldin & Karlsson, 2007; Jacobsson & Kolterud, 2002; Johansson & Sjödin, 2002) har gjorts i syfte att utvärdera träning med olika typer av gomplattor. Sammantaget kunde de redovisade resultaten inte med säkerhet påvisa att behandling med aktuell gomplatta ger effekt. Positiv effekt av behandling med gomplatta har setts i en finsk studie (Koskimies, Pahkala & Myllykangas, 2011) där bland annat papillaplatta ingick. Dock saknas nödvändig information om bland annat behandlingstid, eventuell parallell behandling, användningsfrekvens och bedömningsmaterial för att kunna utvärdera behandlingen, vilket gör att man bör förhålla sig kritisk till de erhållna resultaten. Då oralmotoriska övningar oftast används i kombination med andra behandlingssätt är det inte möjligt att avgöra vilken behandling som ger terapeutisk behållning och det är okänt huruvida och i så fall hur behandlingssätten samverkar för att förbättra prestation (Lof & Watson, 2008). Enligt McCauley et al.(2009) finns i dagens läge brist på väldesignade, experimentellt kontrollerade studier med adekvat statistisk styrka och välbeskrivna deltagargrupper inom det oralmotoriska området. Baserat på teori och tillgänglig evidens anser McCauley et al. (se också Lof, 2006; Powell, 2008ᵇ) att användning av oralmotoriska övningar bör betraktas som utforskande och experimentella, och att patienter bör bli informerade om dessa villkor innan behandlingen inleds. Lass och Pannbacker (2008) och Bowen (2005) menar att icke talbaserad oralmotorisk behandling borde uteslutas från logopedisk praxis på grund av rådande bristande teoretiska grunder och evidens. Bunton (2008) belyser och kritiserar i sin artikel tre antaganden om relationen mellan oralmotoriska övningar och talproduktion. Genom att sammanfatta aktuella studier och forskningsresultat konstaterar hon att relevansen för användandet av oralmotorik vid bedömning och behandling av talmotorik kan ifrågasättas på ett flertal grunder. För det första påvisar samtida teorier och empiriska data inom motorik att motorisk kontroll är uppgiftsspecifik med skarpt avgränsade neuromotoriska kontrollsystem. För det andra finns inget stöd i nutida grunder om motorisk inlärning och neural plasticitet för att träna oralmotorik i kontrast till att träna talproduktion. Slutligen har fmri-studier dokumenterat skillnader i aktivitetsmönster för tal jämfört med oralmotoriska uppgifter hos neurologiskt friska individer. Weismer (2006) beskriver att motoriska kontrollprocesser är knutna till unika mål, informationskällor (t.ex. återkoppling) och varierande motoriska handlingar, även när de delar samma effektorer och en del neural vävnad. Även andra studier refererar till evidens för uppgiftsspecifik motorisk utveckling och kontroll och talets unikum bland motoriska system (t.ex. Kent, 2004; Wilson, Green, Yunusova & Moore, 2008). Förespråkarna hävdar dock klinisk erfarenhet för att oralmotorisk behandling kan vara relevant. För patienter som inte själva kan utföra eller efterlikna språkljud och som gör långsamma framsteg i artikulationsträning anser Marshalla (2008) att det tycks krävas specifik taktil och proprioceptiv träning för att åstadkomma målfunktion av käke, läppar och tunga vid produktion av tal. Rosenfeld-Johnson (2010) förtydligar att användningen av hennes behandlingskoncept OPT alltid bör användas som ett komplement till tradit- 5

7 ionell tal- och språkträning. Det finns dock ingen vetenskaplig utvärdering som bekräftar uppfattningen. Oralmotorisk träning är ett samlingsnamn som används för att täcka en rad olika metoder och tekniker. Brist på definition kombinerat med studier med små och heterogena deltagargrupper har begränsat hur studieresultat kan tolkas. För att ytterligare komplicera bilden har man i vissa studier använt sig av ett vidsynt tillvägagångssätt genom att använda en kombination av olika behandlingsmetoder (Williams, 2006). Williams beskriver vidare att det sannolikt kommer att ta många år innan man vet exakt vad som har effekt och för vilka grupper och anser att logopeder inte ska sluta använda behandlingar som de uppfattat som verkningsfulla inom klinisk praxis. Enligt McCauley et al. (2009) ger existerande studier otillräcklig evidens för att vare sig stödja eller tillbakavisa användning av oralmotoriska övningar. Eftersom det finns en behandlingsverksamhet och ett intresse för behandling med gomplatta bland logopeder vid OMC finns ett behov av att utvärdera denna intervention med det långsiktiga målet att kvalitetssäkra logopedisk verksamhet. Det efterfrågas prospektiva behandlingsstudier för att en mer objektiv bedömning av behandlingsresultat ska kunna ske (Törnhage, 2007). Så vitt författarna vet finns i nuläget inga sådana studier. Det är även brist på retrospektiva studier inom detta område och i dagsläget finns ingen studie, vad författarna känner till, med specifikt syfte att kartlägga behandling med någon typ av gomplatta. Syftet med denna studie var därför att beskriva och utvärdera behandling med papillaplatta vid Oralmotoriskt Centrum, Talkliniken, Danderyds sjukhus AB. Målsättningen var även att ge underlag för nya frågeställningar om intervention och prospektiva studier. Frågeställningar 1. Vilka patienter har fått papillaplatta och vad var målet med behandlingen? 2. Vilka perceptuella artikulatoriska svårigheter fanns i talet hos de patienter som behandlats med papillaplatta? 3. Blev det någon skillnad i talet efter behandling med papillaplatta? Deltagare Metod Denna studie var en retrospektiv och deskriptiv studie. Enligt beställningssedlar till tandtekniker vid OMC hade totalt 96 barn och yngre vuxna (20 år och 27 år) fått en papillaplatta vid OMC under åren Samtliga dessa 96 patienter inkluderades i frågeställning 1. För att besvara frågeställning 2 och frågeställning 3 inkluderades patienter med ljudinspelning före och efter behandling. Inklusionskriterier var ålder mellan 4 och 19 år, ljudinspelningar utförda och tillgängliga före och efter behandling med papillaplatta, samt att ljudinspelningarna var gjorda inom sex månader före respektive efter behandling med papillaplatta. Exklusionskriterier för frågeställning 2 och frågeställning 3 var 6

8 utvecklingsstörning, anatomiska/strukturella avvikelser i talorganen, neuropsykiatriskt funktionstillstånd, neurologisk sjukdom, annat behandlingsmål med papillaplatta än att förbättra talet, ej uppföljd på OMC, samt ej avslutad behandling med papillaplatta. Vid osäkerhet om huruvida behandlingen med papillaplatta var avslutad eller inte konsulterades journalförande logoped eller handledare verksam vid OMC. Detta skedde också vid osäkerhet om målet med behandling med papillaplatta hade med talet att göra eller inte. Om journalförande logoped eller handledare inte fanns tillgängliga resonerade författarna sig fram och enades om en tolkning. Det fanns totalt 11 personer som uppfyllde kriterierna för inklusion. En sammanställning över orsaker till att inte inkluderas finns i tabell 1. Då patienten exkluderades av mer än ett skäl enades författarna genom konsensusbedömning om vilket skäl som skulle nedtecknas. Ett bortfall erhölls på grund av att ljudkvaliteten på inspelningen gjord efter behandling bedömdes vara för dålig för att analys skulle kunna genomföras. Således deltog 10 patienter i den andra och tredje frågeställningen (tre flickor och sju pojkar, i åldrarna 4:2 7:4 år, M = 5,8, s = 0,9). Tabell 1. Orsaker till och antal patienter som inte inkluderades i frågeställningarna 2 och 3. Orsak Pojkar Flickor Totalt Ljudinspelningar saknades helt/för gamla Ljudinspelning före behandling saknades/för gammal Ljudinspelning efter behandling saknades/för gammal Ej uppföljd Ej avslutad Utvecklingsstörning Neuropsykiatriskt funktionstillstånd Neurologisk sjukdom Annat behandlingsmål än att förbättra talet 3-3 Strukturella/anatomiska avvikelser i talorganen Över 19 år Totalt antal Material Beställningssedlar av papillaplatta för åren , journaler med tillhörande ljudinspelningar med material ur STORM Talscreening, STORM-manual och blankett för talscreening, egendesignat skattningsprotokoll för variablerna förståelighet, tydlighet och klang, Microsoft Office Word och Excel 2010, Windows Media Player, samt SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 21). Tillvägagångssätt Datainsamling skedde genom granskning av journaler för patienter behandlade med papillaplatta under åren Ur patientjournalerna hämtades information om ålder, kön, logopedisk tal- och språkdiagnos och mål med behandling med papillaplatta. Vidare inhämtades information om datum för utlämning av papillaplatta, datum för av- 7

9 slutande av behandling med densamma och datum för ljudinspelningar före och efter behandling med papillaplatta. Behandlingen med papillaplatta ansågs avslutad då detta stod utskrivet i journalen eller då papillaplattan inte nämndes längre. Eventuella tilläggsdiagnoser, oavsett när de hade satts, noterades. Detta gjordes för att få fram ett slutgiltigt urval för den andra och tredje frågeställningen utifrån författarnas inklusions- och exklusionskriterier. Diagnoserna inhämtades från journalernas diagnoslista och endast diagnoser aktuella när patienten kom till OMC och vid utlämning av papillaplatta noterades; ingen hänsyn togs till korrigeringar av diagnos eller diagnoser satta sex månader eller senare efter utlämning av papillaplatta. Ingen notis gjordes heller om misstänkta, men ej bekräftade, diagnoser. Patienternas ålder framräknades utifrån födelsedatum och anger ålder vid utlämning av papillaplatta. De 10 deltagarna i den andra och tredje frågeställningen kartlades ytterligare. Ur journalerna för dessa patienter inhämtades information om remittent till OMC och eventuell frågeställning, samt logopedisk behandling innan behandling med papillaplatta och eventuellt operativt ingrepp så som tungbandsplastik, tonsillektomi eller abrasio. Vidare togs information om status för artikulation och orofacial funktion före och efter behandling med papillaplatta, behandling med papillaplatta (passiv och/eller aktiv träning) och användningsfrekvens. Slutligen hämtades information om logopedisk behandling parallell med behandling med papillaplatta, antal uppföljningsbesök på OMC (även besök där papillaplattan inte nämns i journalen räknades som en uppföljning), samt planerad logopedisk behandling efter behandling med papillaplatta. Behandlingslängden för papillaplattan beräknades med hjälp av noterade datum för utlämning och avslut. Även ljudinspelningarnas innehåll och kvalitet noterades inför kommande analys. Författarna valde att filtrera journalsökningen, så att endast journaler från OMC lästes. Detta gjordes för att informationsmängden och typ av information skulle vara någorlunda likvärdig för alla 10 patienterna. Förstudie. Innan datainsamlingen inleddes utförde författarna en förstudie på fyra ljudinspelningar med patienter som hade fått papillaplatta vid OMC år Syftet med förstudien var att träna fonetisk fintranskription och kalibrera val och användande av olika fonetiska- och diakritiska tecken, samt att kalibrera skattning av variablerna förståelighet, tydlighet och klang. Patienterna var i åldrarna 4:10-6:2 år (M = 5,3, s = 0,9), tre pojkar och en flicka. Inklusionskriterier för förstudien var ålder 4-19 år och ljudinspelning gjord inom sex månader före utlämning av papillaplatta. Exklusionskriterier för förstudien var samma som för studien. Analys Insamlade mål till behandling med papillaplatta kategoriserades inför statistisk analys. Då många mål bestod av flera diskuterades med handledande logoped på OMC och därefter enades författarna om vilket mål som skulle stå som huvudmål. Ljudfilerna editerades efter att ha tilldelas ett randomiserat nummer, samt sparades som wav-filer. Varje ljudfil innehöll ordbenämning (Md antal ord = 25, variationsbredd = 22-26, M = 24,7, s = 1,5) och analyserades genom perceptuell lyssnarbedömning och fonetiskt fintranskription utifrån International Phonetic Alphabet (IPA, 1999). Hela orden transkriberades. Därigenom erhölls största möjliga datamängd för resultatredovisning. Talmaterialet bestod av 51 konsonanter och två kluster (n = 55). Fördelning av artikulationssätt och artikulationsställe redovisas i tabell 2. 8

10 Tabell 2. Fördelning av artikulationsställe och artikulationssätt i talmaterialet STORM Talscreening. Artikulationsställe Antal Artikulationssätt Antal Bilabialer 9 Klusiler 24 Labiodentaler 4 Frikativor 13 Dentaler 25 Likvidor 10 Retroflexer 5 Nasaler 8 Palataler 3 Velarer 8 Totalt 54 Totalt 55 Fonetisk fintranskription utfördes självständigt av de båda författarna. Materialet var blindat, d.v.s. deltagarens ålder, kön och logopediska tal- och språkdiagnos(er), samt om det var en ljudinspelning gjord före eller efter behandling med papillaplatta, var okänt för författarna genom hela analysproceduren. För sju av de 10 patienterna fanns sammanhängande tal både före och efter behandling med papillaplatta (Md antal ord = 31, variationsbredd = 20-46, M = 30,1, s = 7,9). För dessa ljudinspelningar gjorde författarna även en skattning av variablerna förståelighet, tydlighet och klang. Denna skattning gjordes utifrån ett av författarna egendesignat protokoll. Protokollet bestod av en ordinalskala med skalstegen och definitionerna 0 = ej avvikande, 1 = lätt avvikande, 2 = måttligt avvikande och 3 = kraftigt avvikande. För variabeln klang fanns även möjlighet att lämna en kommentar om typ av klangavvikelse. Skattningarna utfördes självständigt av de båda författarna. Vid analysen spelades ljudfilerna upp i dator med Windows Media Player och avlyssnades genom hörlurar. Varje målord och sekvens med sammanhängande tal tilläts lyssnas på upprepade gånger. Reliabilitet. För att få ett mått på interbedömarreliabilitet användes ett slumpvis utvalt stickprov om 30 procent av ljudinspelningarna för att jämföra de båda bedömarnas individuella transkriptioner, samt ett slumpvis utvalt stickprov om 30 procent av ljudinspelningarna med sammanhängande tal för att jämföra de båda bedömarnas individuella skattningar av variablerna förståelighet, tydlighet och klang. För att få ett mått på intrabedömarreliabilitet analyserades de slumpvis utvalda stickproven individuellt av de båda författarna cirka tre veckor efter den första analysen. Den första analysen och den andra analysen för respektive bedömare jämfördes sedan med varandra. För att beräkna inter- respektive intrabedömarreliabilitet användes procent överensstämmelse, punkt för punkt. Transkriptionerna skulle vara lika transkriberade vad gäller artikulationsställe och artikulationssätt för att anses stämma överens. Författarna bortsåg från diakritiska tecken. Skattningarna av sammanhängande tal skulle vara identiskt skattade för att anses stämma överens. Statistisk analys Ålder, kön, logopediska tal- och språkdiagnoser, samt målen redovisades deskriptivt. Transkriptionerna analyserades genom att procent korrekta konsonanter (PCC) beräknades. Antal korrekt producerade konsonanter dividerades med summan av antalet korrekt och inkorrekt producerade konsonanter. Denna kvot multiplicerades sedan med 100 (Hansson & Nettelbladt, 2007). Procent korrekta artikulationsställen (PCP) och procent korrekta artikulationssätt (PCM) beräknades enligt samma procedur. Vid beräkningen 9

11 av PCC krävdes korrekt artikulationsställe och korrekt artikulationssätt. Konsonanterna bedömdes som korrekta så länge avvikelserna inte ändrade målljudet till annat fonem. Vid beräkningen av PCP krävdes korrekt artikulationsställe och för PCM krävdes korrekt artikulationssätt. Patienterna förväntades ha störst svårigheter vad gäller artikulationsställen, men även PCM analyserades med syfte att bättre beskriva patienternas artikulationsförmåga och jämföra resultat med resultat för PCP och PCC. Medianvärde, medelvärde och standardavvikelse för PCC, PCP, respektive PCM beräknades i SPSS. Även bedömning angående vilka artikulationssätt och artikulationsställen som fanns etablerade respektive inte etablerade hos patienten gjordes. Relativ frekvens för varje möjligt artikulationssätt och varje möjligt artikulationsställe beräknades och bedömdes som etablerat om den relativa frekvensen var 50 % eller högre. Wilcoxons teckenrangtest användes för att jämföra mätningarna före och efter behandling med papillaplatta. Detta icke-parametriska t-test för beroende mätningar valdes eftersom erhållen data i denna studie inte kunde anses vara normalfördelad. Analysen genomfördes som parvis analys på gruppnivå, där varje deltagare var sin egen referens. Wilcoxons teckenrangtest redovisades tillsammans med medianvärden, medelvärden, standardavvikelser och Cohens d. Spearman s rangkorrelationskoefficient beräknades för sambandet mellan PCC och variabeln förståelighet. Determinationskoefficienten användes som mått på betydelse. p 0.05 valdes som signifikansnivå. Reliabilitet. Interbedömarreliabiliteten för transkriptionerna var låg, 59 %. En gemensam återbedömning på det slumpvis utvalda stickprovet om 30 % av ljudinspelningarna gjordes och samstämmigheten blev då 82 %. Författarna hade störst svårigheter att enas kring distinktionerna tonande/tonlös, dental/retroflex, l/j, och dental/velar. Intrabedömarreliabiliteten uppgick till 85 % för den ena författaren och 76 % för den andra författaren. Transkriptionerna tillhörande författaren med högst intrabedömarreliabilitet användes för resultatredovisning. Interbedömarreliabilitet för skattning av variabeln förståelighet var 50 %, för variabeln tydlighet 25 % och för variabeln klang 50 %. Författarna gjorde en konsensusbedömning genom att tillsammans lyssna igenom samtliga bedömda ljudinspelningar med sammanhängande tal och enades om en skattning. Detta värde användes för resultatredovisning. Intrabedömarreliabilitet för skattning av variabeln förståelighet var för båda författarna 25 %, för variabeln tydlighet 100 % respektive 75 % och för variabeln klang 100 % respektive 50 %. Skillnaden vid ombedömningen var liten (ett skalsteg). Efter reducering av skalan i syfte att redovisa inom ett skalsteg var intrabedömarreliabiliteten för samtliga variabler 100 % för båda författarna. Även överensstämmelsen mellan författarna uppgick till 100 %. Forskningsetiska överväganden Registertillstånd för studien fanns och kompletterades med en ansökan om verksamhetschefens tillstånd, vilken godkändes. Behov av etisk prövning bedömdes inte vara nödvändig, eftersom studien baserades på redan insamlat material inom ordinarie klinisk verksamhet. Inga personuppgifter samlades in. Varje deltagare och ljudfil tilldelades direkt när datainsamlingen inleddes ett kodnummer och således sparades endast avidentifierad information. All data förvarades inlåst. Samtligt material raderades vid slutförd analys. 10

12 Resultat Beskrivning av patienter som har fått papillaplatta vid OMC under åren De patienter som har fått papillaplatta vid OMC under (n = 96) var i åldrarna 3:7 27:2 år (M = 6,7, s = 3,3, T = 5,0) (tabell 3). Av dessa var 67 % pojkar och 33 % flickor. Diagnoser förekommande hos två eller fler patienter redovisas i tabell 4. Diagnoser förekommande hos endast en patient redovisas i tabell 5. Diagnosen utvecklingsförsening av oralmotorik fanns hos 70 % av patienterna (n = 67) och oral och/eller verbal dyspraxi förekom hos 32 % (n = 31). Tabell 3. Fördelning av ålder och kön för de patienter som har fått papillaplatta vid OMC under åren Ålder Pojkar Flickor 3:0 8: :1 13: :1 18:0-1 18:1 23:0-1 23:1 28:0 1 - Totalt antal Tabell 4. Diagnoser förekommande hos två eller fler av de patienter som har fått papillaplatta vid OMC under åren Diagnos (er) Antal Andel (%) Utvecklingsförsening av oralmotorik och fonologisk språkstörning Utvecklingsförsening av oralmotorik Dyspraxi 7 10 Utvecklingsförsening av oralmotorik och ospecificerade talsvårigheter hos utvecklingsstörd. 5 7 Utvecklingsförsening av oralmotorik och generell interdentalism. 4 5,5 Fonologisk språkstörning. 4 5,5 Verbal dyspraxi. 3 4 Utvecklingsförsening av oralmotorik och dyspraxi. 3 4 Utvecklingsförsening av oralmotorik och verbal dyspraxi. 3 4 Verbal dyspraxi och fonologisk språkstörning. 3 4 Dyspraxi och fonologisk språkstörning. 3 4 Utvecklingsförsening av oralmotorik, störning av tal-och språkutvecklingen (ospecificerad) och fonologisk språkstörning

13 Tabell 5. Diagnoser förekommande hos en patient vardera av de patienter som har fått papillaplatta vid OMC under åren Utvecklingsförsening av oralmotorik, störning av tal- och språkutvecklingen (ospecificerad) och dyspraxi. Utvecklingsförsening av oralmotorik och r-fel. Utvecklingsförsening av oralmotorik och specifik störning av artikulationsförmågan. Utvecklingsförsening av oralmotorik och expressiv språkstörning. Utvecklingsförsening av oralmotorik och generell språkförsening (impressiv och expressiv). Utvecklingsförsening av oralmotorik och grammatisk språkstörning. Utvecklingsförsening av oralmotorik, dysartri och fonologisk språkstörning. Utvecklingsförsening av oralmotorik, verbal dyspraxi, störning av tal- och språkutvecklingen (ospecificerad) och generell språkförsening (impressiv och expressiv). Utvecklingsförsening av oralmotorik, talsvårigheter hos utvecklingsstörd (artikulation) och dyspraxi. Utvecklingsförsening av oralmotorik och oral dyspraxi. Utvecklingsförsening av oralmotorik och annan specificerad dysartri/dysartrofoni. Utvecklingsförsening av oralmotorik, specifik störning av artikulationsförmågan och fonologisk språkstörning. Utvecklingsförsening av oralmotorik, verbal dyspraxi och fonologisk språkstörning. Utvecklingsförsening av oralmotorik och talstörning (ospecificerad). Dyspraxi och fonologisk och grammatisk språkstörning. Dyspraxi och generell språkförsening (impressiv och expressiv). Verbal dyspraxi och generell språkförsening (impressiv och expressiv). Verbal dyspraxi och störning av tal- och språkutvecklingen (ospecificerad). Öppen nasalitet och fonologisk språkstörning. Specifik störning av artikulationsförmågan. Andra specificerade störningar av tal- och språkutvecklingen. Ospecificerade talsvårigheter hos utvecklingsstörd. Dysartri. Hos de patienter som har fått papillaplatta vid OMC under åren (n = 96) var huvudmålet med behandlingen för 54 (56 %) att träna tungspetsmotorik. För 17 (18 %) var huvudmålet att uppnå ökad oral medvetenhet, samt för 13 (14 %) att separera tungan från käken. För två patienter (2 %) var huvudmålet att guida till dentalt artikulationsställe och för en patient (1 %) att guida till velart artikulationsställe. Hos tre patienter (3 %) var huvudmålet med papillaplattan annat än att förbättra talet. För sex patienter (6 %) kunde författarna inte finna någon uppgift om målet med behandling med papillaplatta. Talet före och efter behandling med papillaplatta Artikulationsförmågan hos 10 patienter utvärderades före och efter behandling med papillaplatta. Resultatet, mätt som procent korrekt artikulerade konsonanter (PCC), procent korrekta artikulationsställen (PCP), samt procent korrekta artikulationssätt (PCM) före och efter behandling med papillaplatta, presenteras i tabell 6 för varje individ. Medelvärdet för gruppen före behandling var för PCC 57,6 % (s = 15), för PCP 64,7 % (s = 10,5) och för PCM 73,9 % (s = 13,8). Medelvärdet för gruppen efter behandling med papillaplatta var för PCC 76,2 % (s = 12,3), för PCP 80,6 % (s = 11,3) och för PCM 87,3 % (s = 9,6). I tabell 7 redovisas etablerade artikulationsställen före och efter behandling med papillaplatta för varje individ. I tabell 8 redovisas etablerade artikulationssätt före och efter behandling med papillaplatta för varje individ. Bakre artikulationsställen (palataler och velarer) saknades hos åtta patienter och främre artikulationsställen (labiodentaler och dentaler) saknades hos sex patienter före behandling med papillaplatta. Efter behandling med papillaplatta saknades bakre artikulationsställen hos fyra patienter och främre artikulationsställen saknades hos en patient. Artikulationssätten klusiler och nasaler fanns etablerade hos samtliga patienter före behandling med papillaplatta. Likvidor saknades hos sju patienter och frikativor saknades hos två patienter 12

14 före behandling med papillaplatta. Efter behandling med papillaplatta saknades likvidor hos tre patienter. Frikativor var etablerade hos samtliga patienter. Tabell 6. Procent korrekta konsonanter (PCC), procent korrekta artikulationsställen (PCP) och procent korrekta artikulationssätt (PCM) hos dem patienter vars tal utvärderades före och efter behandling med papillaplatta. Patient PCC före behandling PCC efter behandling PCP före behandling PCP efter behandling PCM före behandling PCM efter behandling Md Variationsbredd Z p Cohens d ,81 0,01 1, ,70 0,01 1, ,49 0,01 1,0 Tabell 7. Etablerade artikulationsställen före och efter behandling med papillaplatta hos dem patienter vars tal utvärderades före och efter behandling. Bilabialer Labiodentaler Dentaler Retroflexer Palataler Velarer Patient Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter 1 X X X X X X X X X X X 2 X X X X X X X X X 3 X X X X X X X X 4 X X X X X X X X 5 X X X X X X X X 6 X X X X X X X X X X X 7 X X X X X X X X X 8 X X X X X X X X X X 9 X X X X X X X X X X 10 X X X X X X X X X Tabell 8. Etablerade artikulationssätt före och efter behandling med papillaplatta hos dem patienter vars tal utvärderades före och efter behandling. Klusiler Frikativor Likvidor Nasaler Patient Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter 1 X X X X X X X 2 X X X X X X X X 3 X X X X X 4 X X X X X X 5 X X X X X X X 6 X X X X X X X X 7 X X X X X X X X 8 X X X X X X X 9 X X X X X X 10 X X X X X X Variablerna förståelighet, tydlighet och klang utvärderades hos sju patienter före och efter behandling med papillaplatta. Resultaten för skattningarna redovisas i figurerna 2, 3 och 4 för varje individ. De parvisa jämförelserna på gruppnivå visade att det inte fanns 13

15 någon signifikant skillnad mellan mätningarna före och efter behandling med papillaplatta för förståelighet (p = 0,10, Z = -1,63), tydlighet (p = 0,32, Z = -1,00) eller klang (p = 0,32, Z = -1,00). Korrelationen mellan procent korrekt artikulerade konsonanter (PCC) och variabeln förståelighet visade ett positivt samband strax över signifikansnivån (r = 0,53, p = 0,05, r² = 0,28). Figur 2. Skattningar av förståelighet hos de patienter vars tal utvärderades före och efter behandling med papillaplatta. Figur 3. Skattningar av tydlighet hos de patienter vars tal utvärderades före och efter behandling med papillaplatta. Figur 4. Skattningar av klang hos de patienter vars tal utvärderades före och efter behandling med papillaplatta. 14

16 Fallbeskrivningar De 10 patienter vars tal utvärderades före och efter behandling med papillaplatta var sju pojkar och tre flickor i åldrarna 4:2 7:4 år (M = 5,9, s = 0,9). Fyra av patienterna hade diagnoserna utvecklingsförsening av oralmotorik tillsammans med fonologisk språkstörning. Övriga sex patienter hade diagnoserna dyspraxi i kombination med fonologisk språkstörning (n = 1), utvecklingsförsening av oralmotorik tillsammans med störning av tal- och språkutvecklingen (ospecificerad) och fonologisk språkstörning (n = 1), verbal dyspraxi tillsammans med störning av tal- och språkutvecklingen (ospecificerad) (n = 1), utvecklingsförsening av oralmotorik i kombination med dyspraxi (n = 1), utvecklingsförsening av oralmotorik tillsammans med expressiv språkstörning (n = 1), samt dyspraxi (n = 1). För sex av patienterna var huvudmålet med behandlingen med papillaplatta att uppnå ökad oral medvetenhet (patient nr 3, 4, 6, 7, 8 och 9). För övriga fyra patienter (patient nr 1, 2, 5 och 10) var huvudmålet att träna tungspetsmotorik. Behandlingslängden med papillaplatta varierade från fem till 17 månader (Md = 8,5, M = 9,3, s = 3,6, T = 7,0). Patient 1 var en flicka, 6:6 år, med diagnoserna utvecklingsförsening av oralmotorik och fonologisk språkstörning. Hon remitterades till OMC av behandlande logoped utanför OMC, Talkliniken. Målet med behandling med papillaplatta var att lära sig att lyfta tungspetsen och att separera tung- och käkrörelserna, vilket skulle bidra till förutsättningar att normalisera artikulation. Bedömning av orofacial funktion och artikulation vid ställningstagande till papillaplatta visade att l- och r-ljuden realiserades som /j/ och s-ljudet uttalades lateralt, samt att supradentalerna dentaliserades ofta, men inte genomgående. Oralmotoriskt noterades svårigheter att lyfta tungspetsen och att separera tungoch käkrörelserna. Dyspraktiska inslag kunde inte uteslutas. Måttliga avvikelser vad gäller synergier i övre ansiktshalvan noterades, samt lätta avvikelser vid diadochokinesitest. Behandlingen med papillaplatta bestod av standardprogrammet och föregicks av artikulatorisk träning hos remittenten, samt stimulering med eltandborste. Den artikulatoriska träningen hos remittenten löpte parallellt med behandlingen med papillaplatta. Papillaplattan användes så gott som dagligen minuter i sju månader. Under dessa sju månader gjordes tre uppföljningsbesök på OMC. Bedömning av orofacial funktion och artikulation vid avslut med behandling med papillaplatta visade att l-ljudet och r-ljudet realiserades j-liknande i spontantal. Artikulation av l-ljudet, där tungspetsen låg interdentalt noterades. Flickan kunde med guidning hitta upp för ett adekvat l-ljud, samt hittade på ljudnivå med guidning ett frikativt r-ljud. Enstaka supradentaler förekom i spontantal. Vidare sågs en tendens till att skjuta fram underkäken vid artikulation. När flickan arbetade med papillaplattan användes inte tungspetsen då kuben skulle flytttas bakåt-framåt, utan istället området strax bakom apex, samt medrörelse i käken. Efter avslutad behandling med papillaplatta fortsatte patienten med artikulatorisk träning hos remittenten, men kontakten med OMC fortgick. Patient 2 var en flicka, 6:10 år, med diagnoserna utvecklingsförsening av oralmotorik och fonologisk språkstörning, som även genomgått tungbandsplastik. Flickan remitterades till OMC av behandlande logoped utanför OMC, Talkliniken. Målet med behandling med papillaplatta var att öka tungspetsrörligheten ytterligare och underlätta artikulation av dentaler. Status orofacial funktion och artikulation inför behandling med papillaplatta visade intermittent klusilering av frikativor och velarisering av dentala klusiler. Tungan sågs ganska bred vid artikulation, med inaktiv tungspets och noterades ofta hamna interdentalt vid dentaler. R-ljudet substituerades med /j/. Flertalet konsontantförbindelser förenklades. Stora svårigheter vid eftersägning av ord och fraser som kräver 15

17 snabba artikulationsväxlingar, så kallade krokord. Det noterades att hon allmänt ville känna efter med fingrarna så att hon gjort rätt vid utförande av tungmotorikövningar, samt att hon hade kvarstående svårigheter att viljemässigt kontrollera de muskulära synergierna i övre delen av ansiktet. Rundning och spridning av läpparna utfördes något mödosamt och orytmiskt. Patienten bedömdes, med viss reservation, ha en ej åldersadekvat sensorik. Hon använde underläppen som spång vid tungrörelser i horisontalled och hade medrörelser i underkäken. Behandlingen med papillaplatta bestod av standardprogrammet och föregicks av mungympa och eltandborste. Patienten gick i språkförskola när papillaplattan sattes in. Papillaplattan användes passivt och sporadiskt cirka två gånger i veckan, mot slutet av behandlingstiden flitigt i både aktiv och passiv träning. Behandlingslängden var 11 månader, med tre uppföljningsbesök på OMC. Parallellt med behandlingen med papillaplatta gick flickan i språkklass och fick DTTCinspirerad behandling. Vid bedömning av orofacial funktion och artikulation vid avslut med behandling med papillaplatta noterades velarisering av dental i medial position, r- ljudet realiserades som /j/ och supradentalerna dentaliserades, samt intermittent klusilering av /s/. Flickan kunde guidas att sätta tungspetsen på supradental artikulationsplats. När uppgiften var att producera supradental klusil aktiverades ett k-ljud. Efter avslutad behandling med papillaplatta fortsatte patienten i språkklass och fick artikulationsträning hos logoped. Patient 3 var en pojke, 5:11 år, med diagnoserna dyspraxi och fonologisk språkstörning. Remittent till OMC var pojkens behandlande logoped utanför OMC, Talkliniken. Målet med behandling med papillaplatta var att öka proprioceptionen i munnen och tungan för att på sikt förbättra artikulation. Vid bedömning av status artikulation inför behandling med papillaplatta noterades genomgående dentalisering av velarer, approximanter, retroflexa ljud, samt av de flesta frikativor och oaspirerade tonlösa klusiler. Pojken tenderade att avtona tonande klusiler och att lägga in inskottsljud. Vidare noterades förlängda eller förkortade vokaler, samt några vokaldistortioner. Pojken gav ett sammanhållet spänt intryck och mimikfattigt ansiktsuttryck. Bedömning av status orofacial funktion med STORM saknas. Behandlingen med papillaplatta bestod av passiv och aktiv träning enligt standardprogrammet, samt artikulationsträning av l-ljudet på ordnivå. Behandlingen föregicks av hemträningsprogram för sugrör (oris orbicularis och viljestyrd motorik; buk-flankmuskulaturen), samt MNRI. Information om användningsfrekvens saknas. Behandlingslängden var nio månader och under denna tid gjordes sex besök på OMC. Parallell behandling var MNRI, artikulationsträning hos logoped utanför OMC, träning med sugrör och trögflytande för att träna tunglyft velart, sensorikträning/stereognosi, samt DTTC. Bedömning av status artikulation vid avslut med behandling med papillaplatta visade dentalisering av velarer, klusilering av /s/ och klusilering och dentalisering av sje-ljud. Status orofacial funktion saknas. Behandling efter avslut med papillaplatta bestod av DTTC och MNRI. Patient 4 var en flicka, 4:2 år, med diagnoserna utvecklingsförsening av oralmotorik, störning av tal- och språkutvecklingen (ospecificerad) och fonologisk språkstörning. Remittent till OMC var flickans behandlande logoped på Talkliniken. Målet med behandling med papillaplatta var att öka medvetenheten om munnen, som del i artikulationsträning. Som status orofacial funktion och artikulation vid ställningstagande till papillaplatta antecknades att flickan reducerade, assimilerade och genomgående dentaliserade, samt prefererade uttal med dental nasal. Hon såg ut att söka efter gesterna vid diadochokinesitest. Ville inte medverka vid bedömning av status orofacial funktion. Behandlingen med papillaplatta bestod av aktiv träning enligt standardprogrammet och 16

18 artikulationsträning. Behandlingen föregicks av tal-och språklig träning hos inremitterande logoped, Cheerios-flingor och eltandborste. Behandlingslängden var åtta månader och under denna tid gjordes fem uppföljande besök på OMC. Till en början användes papillaplattan regelbundet, men med kort uthållighet av patienten. Senare under behandlingstiden användes plattan passivt och sporadiskt. Parallell behandling bestod av taloch språkträning hos inremitterande logoped, samt Cheerios-flingor. Vid bedömning av status artikulation och orofacial funktion vid avslut med papillaplatta noterades genomgående dentalisering av velarer, klusterreduktion, samt att /r/ realiserades som /l/. Vidare noterades kvarstående svårigheter att separera tungan från käken. Efterföljande behandling vid OMC bestod av Cheerios-flingor. Patient 5 var en pojke, 6:2 år, med diagnoserna verbal dyspraxi och störning av taloch språkutvecklingen (ospecificerad). Remittent till OMC var pojkens behandlande logoped utanför OMC, Talkliniken. Målet med behandling med papillaplatta var ökad precision i tungrörelserna. Bedömning av status artikulation och orofacial funktion visade på överanvändning av främre palatal tonlös frikativa och generell överanvändning av dorsal artikulation. Vidare noterades att inga velarer fanns representerade i talet, samt svårigheter med tonande-tonlös. Pojken hade vid uppgifter svårt att distinkt hitta synergierna i övre ansiktshalvan och något inskränkt rörelseomfång i tungan noterades. Behandlingen med papillaplatta bestod av passiv träning enligt standardprogrammet och föregicks av artikulationsträning hos logoped utanför OMC, Talkliniken, eltandborste, samt DTTC inspirerad behandling hos remittenten. Behandlingslängden med papillaplatta var sju månader och under denna tid gjordes två uppföljningsbesök på OMC. Användningsfrekvensen var intensiv i uppskattningsvis två månader, sedan uppehåll i cirka två månader. De sista tre månaderna innan behandlingen avslutades användes plattan ungefär två gånger per vecka. Parallell behandling bestod av regelbunden DTTCinspirerad träning hos remittenten. Vid tiden för avslut med behandling med papillaplatta kunde patienten producera /k/ på fonemnivå, men inte på ordnivå. Efter avslutad behandling med papillaplatta fortsatte pojken med artikulatorisk träning hos remittenten. Patient 6 var en pojke, 7:4 år, med diagnoserna utvecklingsförsening av oralmotorik och dyspraxi. Remittent till OMC var pojkens behandlande logoped utanför OMC, Talkliniken. Målet med behandling med papillaplatta var att öka möjligheter till förståeligt tal (öka medvetenhet och förutsättningar för säkrare placering av artikulatorer och isolera tungan från käken), samt att vara ett komplement till artikulationsträningen. Vid bedömning av status artikulation och orofacial funktion inför behandling med papillaplatta noterades intermittent dentalisering av velara klusiler, intermittent klusilering av frikativor, samt att /r/ realiserades som /j/. Vidare sågs ett sökande beteende hos artikulatorerna, samt medrörelser i käke. Behandlingen med papillaplatta bestod av standardprogrammet och föregicks av artikulatorisk träning och DTTC hos remittenten, samt mungympa och eltandborste. Behandlingslängden var fem månader och under denna tid gjordes ett uppföljande besök på OMC. Papillaplattan användes flitigt i passiv träning i uppskattningsvis tre månader, parallellt med artikulationsträning hos remittenten. Vid avslut med behandling med papillaplatta bedömdes patientens kvarstående artikulatoriska avvikelser bestå av avtoning, osäker växling dental/velar, sje-ljud (lateraliserades eller realiserades som /s/), samt förenkling av supradental artikulation och /r/. Vidare noterades vissa kvarstående medrörelser i underkäken. Efter avslutad behandling med papillaplatta infördes träning med bitblock på OMC, samtidigt som den artikulatoriska träningen hos remittenten fortgick. 17