Uppdrag rehabilitering

Transkript

1 Uppdrag rehabilitering Ett samverkansprojekt mellan Landstinget i Värmland och kommunerna i Värmland

2 Divisionschef Eva Stjernström inledde seminariet den 1 april 2008 om samordningsföreskriften SOSFS 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Rapporten är skriven av Eva Högman Harvig, projektledare för Uppdrag rehabilitering. 2

3 LANDSTINGET I VÄRMLAND Slutrapport LK/ Division hälsa, habilitering och rehabilitering Uppdrag rehabilitering Projektnamn: Uppdrag rehabilitering Projektägare: Divisionschef Eva Stjernström Landstinget i Värmland Checklista inför beslut, BP5 JA NEJ Alla ärenden är omhändertagna X Alla erfarenheter och observationer är dokumenterade och avrapporterade X Projektbiblioteket är uppdaterat med relevanta dokument X Avvikelser från planerade mål är dokumenterade X Effektmålen är dokumenterade i nyttokalkylen X Ansvarig för uppföljningen av nyttoeffekterna är utsedd X Nyttouppföljningsmetod är dokumenterad i överenskommelsen för realisering av nytta. Ekonomisystemet är uppdaterat och projektet formellt avslutat X Kryssa i rutan för vilket alternativ som gäller: JA NEJ Kommentar: Beslut att godkänna Slutrapport och X avsluta projektet, BP5 Beslut att inte avsluta projektet, BP5 Beslut att bordlägga beslutet Datum och underskrift projektägare Namnförtydligande 3

4 Innehållsförteckning Sammanfattning Grundläggande information Bakgrund Syfte Mål Kostnader, kompetens och resurser Processer och metoder Projektresultat jämfört med projektmål Projektorganisation Överlämnande av projektet Erfarenheter, observationer och förslag till förbättringar Referenser Bilaga 1 Uppdragsbeskrivningen för projektet Uppdrag samordnad rehabilitering Bilaga 2 Lagar, författningar och definitioner Bilaga 3 Aktiviteter och genomförande

5 Sammanfattning Otydliga ansvarsgränser mellan kommunerna och landstinget i rehabiliteringsfrågor och därmed bristande kvalitet i det gemensamma arbetet har inneburit svårigheter att få tillstånd effektiva rehabiliteringsinsatser för äldre. Tillgången till rehabilitering beror till viss del på var man är bosatt. Vårdtagare får inte insatser på rätt kompetensnivå, det vill säga med anpassade resurser, varken för lite eller för mycket. Projekt Uppdrag rehabilitering startade Det har pågått under sex år och avslutades Det övergripande syftet har varit att utveckla och förbättra kommunikationen mellan medarbetare inom rehabilitering i Landstinget i Värmland och Värmlands kommuner. Patientgrupper som har svårt att hävda sin rätt och därför antas komma till korta ska uppmärksammas. Projektet har finansierats med statliga stimulansmedel för insatser inom vård och omsorg av äldre. Projektet har fångat ett behov av att mötas över huvudmannagränserna. Gemensamma arenor för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling i form av auskultationer och seminarier har arrangerats. Många medarbetare i kommunerna och landstinget har nåtts av insatserna och engagemanget har varit stort. Personkännedomen har ökat vilket bidrar till att underlätta kommunikation och samverkan. Projektet har samverkat med Handikappförbunden Värmland. Externa kontakter med andra landsting och kommuner, studiebesök och medverkan i konferenser på Socialstyrelsen och SKL har också bidragit till projektresultatet. Fördjupningsarbeten i form av vårdprogram, utbildningsmaterial och utredningar togs fram och publicerades. Finansiering av aktiviteterna skedde från projektets anslag. Kommunernas medarbetare har varit delaktiga i arbetet. För föreskriften Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2008:20 utarbetades lokala riktlinjer för tillämpning i Värmland. Arbetet var nationellt intressant då landstinget var tidigt ute. Riktlinjerna antogs av samarbetsorganet för kommunerna och landstinget, beredningsgruppen, Med start 2009 genomfördes en utbildningsinsats om rehabiliteringsplaner baserade på klassifikationen ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health. Redovisning sker i en separat rapport. 5

6 1 Grundläggande information 1.1 Bakgrund En snabb medicinsk utveckling och korta vårdtider inom landstingets slutna vård har bidragit till att en allt större del av vård och omsorg av äldre sker i kommunal regi. Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service och vård och omsorg av äldre och personer med funktionsnedsättning. Initialt kopplades ansvaret för rehabiliteringsinsatsen till var insatsen utfördes. Skedde rehabiliteringen i hemmet var det kommunens ansvar, men ändrades senare till att där kompetensen finns för den rehabiliteringsinsats som ska ges, där ligger också ansvaret. Många äldre befinner sig i gränssnittet mellan öppna och slutna vårdformer. Det förekommer gråzoner där det är oklart vilken huvudman som är ansvarig för insatsen. Från handikappförbunden kommer uppgifter om grupper av patienter som har svårare att göra sin röst hörd och där rehabiliteringen är eftersatt. Gränssnittsrapporten Erfarenheter från rapporten Samarbete/gränssnitt mellan kommunerna och Landstinget i Värmlands län (2004) har varit basen i projektarbetet (1). I rapporten beskrivs otydliga ansvarsgränser mellan kommunerna och landstinget i rehabiliteringsfrågor och därmed bristande kvalitet i det gemensamma arbetet. Det har varit svårt att få tillstånd effektiva rehabiliteringsinsatser för äldre. Olika traditioner, språkbruk och oklara föreställningar om huvudmännens respektive verksamheter har identifierats som de största hindren för samarbete. Efter remissbehandling ställde sig landstinget och kommunerna bakom rapporten som en gemensam plattform för fortsatt arbete. Målen som anges i slutrapporten är tydliga ansvarsförhållanden, vård på lika villkor, effektivare samarbetsformer och samordnade insatser från olika vårdgivare där bärare av olika kompetenser respekterar varandra. En slutsats är att människor behöver mötas för att förstå varandras utgångspunkter, förmedla kunskaper, forma en gemensam bild av verkligheten och vara överens om hur arbete ska ske. Man konstaterar att kommuner med närhet till sjukhus i regel får mer insatser från landstinget än kommuner på längre avstånd från sjukhuset. Resursinsatserna ska också i mätas i kompetens och inte enbart i pengar. Tillgången på rätt kompetens i olika kommuner och i landstingets närsjukvård påverkar också arbetsfördelningen mellan kommuner och landsting. Som ett resultat av rapporten bildades beredningsgruppen, ett samarbetsorgan för kommunerna och landstinget, sammansatt av representanter på ledningsnivå. Uppdraget Mot bakgrund av nämnda rapport gav landstingsdirektören ett direktiv till beredningsgruppen att initiera ett uppdrag för landstinget tillsammans med de kommunala rehabiliteringsverksamheterna (2). Uppdraget avgränsades genom att exkludera psykiatrisk rehabilitering och habilitering. Projektet Uppdrag rehabilitering startade i mars 2007 med uppdrag att arbeta för samverkan mellan huvudmännen i rehabiliteringsfrågor (bilaga 1). En projektgrupp sammansattes av representanter från rehabilitering i landstinget och kommunerna. Närsjukvårdsprojektet I slutrapporten från landstingets projekt Närsjukvårdsutveckling dras liknande slutsatser och föreslås gemensamma utvecklingsarbeten och utbildningar för landstingets och kommunernas medarbetare inom hälso- och sjukvården (3). Det föreslogs omfatta utarbetande av vårdkedjor med vårdprogram samt seminarier kring olika teman inom närsjukvården. Gemensamma mötestillfällen som möjliggör informella kontakter och kännedom om varandras förutsättningar skulle kunna fungera som smörjmedel för samverkan mellan huvudmännen. 6

7 I anslutning till utredningen genomfördes 2006 en inventering i division hälsa, habilitering och rehabilitering, HHR. Verksamhetscheferna intervjuades om insatsernas fördelning inom länssjukvård respektive närsjukvård. Resultatet visade bl.a. att tillgången till rehabilitering till stor del var beroende av var i Värmland man är bosatt (4). Det befanns också att det inte alltid var så att vårdtagare fick insatser på rätt kompetensnivå. I kommunerna satsas mycket av resurserna inom rehabilitering på patientens vardagliga aktiviteter genom instruktion och handledning av vårdpersonal och assisterande personal samt hjälpmedelsförsörjning. Rehabiliteringen i landstinget är ofta av akut karaktär med behandlingsinsatser på en specialiserad nivå. Resultatet utgjorde ett värdefullt underlag för projektets arbete. Utgångspunkter som har varit styrande för projektet: All rehabilitering ska ges på likartade villkor oberoende var i Värmland man är bosatt. Resurserna ska användas effektivt och utgå från behovsprincipen. Vårdtagare ska få sina insatser på rätt kompetensnivå, det vill säga med anpassade resurser, varken för lite eller för mycket. Patientgrupper som har svårt att hävda sin rätt och därför antas komma till korta ska uppmärksammas. Rehabiliteringsuppdragen per nivå bör vara tydliga så att ambitionerna kan mötas. Förhoppningen är att gråzonerna med tiden minskar och att därmed färre patienter riskerar att hamna mellan stolarna. Ett önskvärt resultat är också att patientens väg i rehabilitering blir smidigare och att risken för missförstånd minskar. Lagar, författningar och överenskommelser (8-11) som arbetet har grundats på samt definitioner återfinns i bilaga Syfte Projektets syfte har varit att tydliggöra ansvarsgränser mellan huvudmännen och att förbättra kommunikation och samverkan mellan medarbetare inom rehabilitering. Syftet var också att bidra till det långsiktiga målet att all rehabilitering ska ske på lika villkor oavsett var i Värmland man är bosatt. Vårdtagare ska få sina insatser på rätt kompetensnivå, det vill säga med anpassade resurser, varken för lite eller för mycket. 1.3 Mål Övergripande mål ur uppdragsbeskrivningen Ta fram en modell för utveckling och samverkan i rehabiliteringsfrågor där gemensam kompetensutveckling ingår. Rehabiliteringen för patientgrupper som har svårt att hävda sin rätt och därför antas komma till korta ska förbättras. Utveckla nätverk för medarbetare inom rehabilitering. Synliggöra det samlade utbudet av rehabilitering i Värmland så att patienter/brukare lättare kan hitta rätt i utbudet. Tydliggöra landstingets respektive kommunernas ansvar för rehabilitering genom att beskriva vårdnivåer och utarbeta vårdkedjor som inkluderar vårdprogram. En gemensam utbildning om ICF*-baserade rehabiliteringsplaner genomfördes under ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health (5). Svensk version Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (6). Syftet var att förbättra patientens möjlighet till delaktighet i rehabiliteringen och att utveckla kommunikationen mellan medarbetare inom rehabilitering hos huvudmännen. Utbildningsinsatsen redovisas i en separat rapport (7). 7

8 1.4 Kostnader, kompetens och resurser Projektet har finansierats av statliga stimulansmedel för att förbättra vård och omsorg av äldre och har förlängts med ett år i taget under perioden Under åren utformade landstinget och kommunerna projektansökningar var för sig och för att söka anslagen 2009 och 2010 ändrades förutsättningarna till krav på en gemensam ansökan från huvudmännen. Det totala anslaget, års medel, uppgår till tkr. De ekonomiska ramarna för projektet har hållits. Perioden april 2009-december 2012, avseende arbetet med utbildning i ICF-baserade rehabiliteringsplaner, redovisas i en separat rapport (7). Projektledaren har tjänstgjort 85-90%. Ytterligare två personer har varit anställda under , tillsammans motsvarande drygt sex månaders heltidstjänst. Förutom lönekostnader är den största kostnaden bidrag till delprojekt i division HHR. 948 tkr utbetalades under perioden för utveckling av vårdprogram, benchmarking och framtagning av utbildningsmaterial. Se nedan under 2. Projektresultat jämfört med projektmål. Kostnader för samverkansseminarier uppgår till 203 tkr. Ersättningar för auskultationer tkr. 1.5 Processer och metoder Huvudsakliga arbetsmetoder (bilaga 3): Gemensamma seminariedagar med kompetensutveckling. Samverkansmöten för att ta vara på och sprida lärdomar från näraliggande projekt. Fördelning av bidrag för utveckling av vårdprogram, benchmarking och framtagning av utbildningsmaterial. Auskultationer. Arbete med lokala riktlinjer för SOSFS 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Framtagande av strategi för införande av ICF i division HHR Omvärldsanalys genom kontakter med andra landsting och kommuner i Sverige och Norge Studiebesök och konferenser Deltagande i styrgrupper för näraliggande projekt Informationsinsatser i Värmland och vid medverkan vid nationella konferenser Riskanalys Under hösten 2007 genomfördes en riskanalys genom s.k. idégenerering avseende den dåvarande utformningen av projektet. Riskområden som framförallt framkom var: Risk för bristande styrning om inte cheferna medverkar och att det uppstår diskussion om tid för arbetet ställt mot produktionsmål. Risk att projektet vände sig till ett för stort antal medarbetare på många olika enheter och att det därför blir svårt att få genomslag. Risk för bristande förändringsbenägenhet. Risk att uppdraget för projektet är otydligt formulerat Gruppintervjuer med patienter och medarbetare i landstinget och kommunerna genomförda i maj 2007 Fråga: Vad är viktigt för dig i samband med rehabilitering? Deltagare: patienter/brukare som rekryterats via Handikappförbunden Värmland. Fråga: Vilka hinder finns för att vi ska kunna ge en god rehabilitering för patienter med neurologiska sjukdomar/skador inklusive stroke? Deltagare: representanter för professionerna inom rehabilitering i landstinget och kommunerna Fråga: Kompetensbehov i förhållande till vårdnivå. Vilken kompetens ska brukaren/patienten möta? Deltagare: representanter för professionerna inom rehabilitering i landstinget och kommunerna 8

9 Auskultation Möjlighet för medarbetare att auskultera i en annan verksamhet har funnits även tidigare men har inte utnyttjats i någon större omfattning. I projektet utvecklades en modell för auskultation för de medarbetare som bär rehabiliteringen, dvs. chefer inom rehabilitering samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom landstinget och landstingets entreprenörer och motsvarande professioner i kommunerna. Under perioden oktober 2007 till april 2009 uppmanades enhets- och verksamhetschefer att ansöka om auskultation. När en medarbetare auskulterat 3-5 dagar hos den andra huvudmannen utgick ersättning. Både chefer och medarbetare uppmuntrades delta och 26 medarbetare genomförde auskultationen. 2 Projektresultat jämfört med projektmål Projektet startade i januari 2007och har förlängts ett år i taget till att omfatta knappt sex år. Uppdraget var omfattande och utökades under hösten 2007 med uppgiften att ta fram lokala riktlinjer för Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2007:10 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, efter omarbetning 2008:20 (8, 9). Till alla aktiviteter har medarbetare från båda huvudmännen bjudits in. En variation av angreppssätt har använts. Projektgruppen har haft månatliga möten med återkommande avstämning av insatserna mot mål i uppdragsbeskrivningen. Projektets målsättning har stämt väl överens med inriktningen av division HHR:s arbete. I rapporten används begreppet patient. Mål och resultat med utgångspunkt från uppdragsbeskrivningen Mål: Brukarperspektivet är vägledande i arbetet med uppdraget Resultat: Arbetet har bedrivits med ett uttalat patientfokus. För att öka patientens delaktighet krävs dels att medarbetare ändrar sitt eget fokus och att patienten är beredd att vara delaktig. Vikten av att patienten tar aktiv del i rehabiliteringen har blivit allt tydligare och under projekttiden har patientens rätt till delaktighet stärkts via utökat lagstöd (10-12). Patienternas behov av och synpunkter på rehabilitering har efterfrågats i samband med seminarierna. I en fokusgrupp med patienter 2007 tyckte patienterna att det var viktigt att ha ett kunnigt team omkring sjukdomen och önskemål om valmöjlighet på olika former av rehabilitering. Det finns behov av rehabilitering både i form av intensivperiod eller träning en gång per vecka där närhet till hemmet prioriteras. Det var insikter som varit bra att ha vid kommunikation om projektet. Mål: Tydliggöra landstingets respektive kommunernas ansvar för rehabilitering genom att beskriva vårdnivåer och utarbeta vårdkedjor som inkluderar vårdprogram. Resultat: Medarbetare i division HHR har utarbetat evidensbaserade vårdprogram och tagit fram utbildningsmaterial. Under arbetet har författarna inhämtat synpunkter från kollegor i landstinget och i kommunerna. Vårdprogrammen har funnits publicerade på och på landstingets intranät. Medel motsvarande kostnad för arbetstid kunde efter ansökan fördelas till enheter i divisionen. Kriterierna för att få del av projektmedlen var att arbetet skulle gälla personer över 65 år, utgå från aktuellt forskningsläge och eventuella nationella riktlinjer samt innebära ett länsövergripande synsätt. Dessutom skulle arbetet direkt eller i förlängningen bidra till en ökad samverkan mellan olika enheter och nivåer i landstinget eller mellan landstinget och kommunerna. Det skulle också i tillämpliga fall innefatta samverkan med enheter med motsvarande inriktning inom landstinget. Anslag har inte utgivits för enskilda medarbetares kurser. Resultat: Sju ansökningar beviljades för att utforma vårdprogram, tidigare behandlingsriktlinjer, och två för att ta fram undervisningsmaterial samt för att sprida resultatet. Två processer be-skrevs, två utredningar genomfördes och en s.k. benchmarking i syfte att förbättra den egna verksamheten. 9

10 Arbeten som har beviljats medel ur projektet: Undervisningsmaterial kognition, Träningsenheten Sjukhuset Torsby Processkartläggning och behandlingsriktlinjer höftfraktur, sjukgymnastik och arbetsterapi Sjukhuset Arvika Sväljprojektet, Logopedenheten Behandlingsriktlinjer sjukgymnastik reumatoid artrit, Centralsjukhuset Behandlingsriktlinjer spasticitet i handen, arbetsterapi Centralsjukhuset Arbetsterapi och rehabilitering inom geriatrik, Centralsjukhuset Psykosociala behandlingsriktlinjer prostatacancer, kuratorsenheten Centralsjukhuset Behandlingsriktlinjer sjukgymnastik stroke, Centralsjukhuset Behandlingsriktlinjer arbetsterapi stroke, Centralsjukhuset Hyrsystem för hjälpmedel, arbetsterapi Centralsjukhuset och Hjälpmedelsservice Höft och knämottagning, Sjukgymnastgruppen och sjukgymnastiken Centralsjukhuset Rehabiliteringskedja för stroke, sjukgymnastik och arbetsterapi Sjukhuset Arvika Rehabilitering inom psykogeriatrisk verksamhet, psykogeriatriska teamet Centralsjukhuset Behandlingsriktlinjer för personer med lymfödem (sjukgymnastik), rehabiliteringsenheten Centralsjukhuset Behandlingsriktlinjer för individer med kranskärlssjukdom (sjukgymnastik), rehabiliteringsenheten Centralsjukhuset Genom dessa arbeten uppstod värdefulla diskussioner om ansvarsförhållanden mellan landstinget och kommunerna. Vårdnivåer och kompetenskrav ett utvecklingsarbete i öst och sydväst Projektledaren har också deltagit i utvecklingsarbetet gällande det förändrade rehabiliteringsutbudet i östra och sydvästra Värmland efter avveckling av sjukhusen i Kristinehamn och Säffle. Rehabiliteringsresurser frigjordes från slutenvården och frågan var hur dessa bäst skulle användas. Hur kunde man ta vara på den befintliga kompetensen? Vilken kompetens ska patienten möta i kommunen respektive i landstingets slutna och öppna vård? Vad behöver patienten? Distinktionen mellan rehabilitering i närsjukvård, länssjukvård och på specialiserad nivå diskuterades; med det senare avsågs rehabilitering för sällsynta diagnoser med liten volym som kräver specifik kunskap. Det var uppenbart att möjligheterna var mycket begränsade för patienter med kroniska sjukdomar, som har återkommande rehabiliteringsbehov, att komma tillbaka till den specifika rehabiliteringskompetensen som finns i landstinget. Det uppstår ett glapp i kompetenskedjan och den visar sig i övergången till rehabilitering i kommunen, där det inte finns resurser för intensiva behandlingsperioder. Genom handledning av annan personal satsas mer på att bibehålla patientens funktioner. Vårdnivåerna har behandlats i fokusgrupp, vid samverkansmöten och konferenser och i samband med överrapportering mellan huvudmännen. Resultat: Genom medverkan har projektet bidragit till att öppna upp diskussioner i förändringsprocessen. Kunskapen om kollegan eller nästa aktör i vårdkedjan har ökat. Redovisningar har skett för medarbetare i rehabilitering om de faktiska, i många fall ojämlika, förhållanden som råder inom rehabilitering. Ett samarbete med landstinget i Gävleborg inleddes för erfarenhetsutbyte om vårdnivåer. Mål: Integrera erfarenheterna från lokala utvecklingsarbeten som bedrivs eller har bedrivits i Värmland. Resultat: Integration av lokala utvecklingsarbeten har kommit till uttryck genom att företrädare för olika projekt och utvecklingsarbeten bjudits in att föreläsa vid seminarier. Exempel är Arvika, Eda och Årjängs kommuners samverkansmodell med landstinget, Vardagsrehabiliterande arbetssätt i äldreomsorgen i Hagfors och Integrerad rehabilitering i Kristinehamn. Erfarenheter från landstingets projekt Det goda livet, Kognitiv funktionsnedsättning och psykisk ohälsa, Bara-vi kommer hem- 10

11 projektet och Strokeprojektet har integrerats. Projektledaren har deltagit i styrgrupper och projektgrupper i flera av ovanstående näraliggande arbeten och kommunicerat med projekt som Parkinsonvårdprogram och Strokerehabilitering i den senare delen av vårdkedjan. Mål: På beredningsgruppens uppdrag utveckla en modell för utveckling och samverkan i rehabiliteringsfrågor där gemensam kompetensutveckling ingår. Resultat: Kommunikationsvägar mellan huvudmännen öppnades och gemensamma arenor för erfarenhetsutbyte skapades under projekttiden. Genom att anordna och bjuda in till olika former för samverkan bidrogs till utökade och förbättrade kontakter mellan medarbetare inom rehabilitering. Relationer skapades och medarbetares kunskap om den andra huvudmannens verksamhet ökade. Under 2007 och 2008 arrangerade projektgruppen ett antal seminarier för samverkan i rehabilitering (bilaga 3). Intresset från medarbetare inom rehabilitering var genomgående stort då det tidigare har saknats liknande mötesplatser. Det visade sig att intresset att delta vid seminarierna var större från kommunerna. Beroende på verksamhetens till stora delar akuta karaktär har det varit svårare att frigöra medarbetare i landstinget. Kommunernas medarbetare har behov av kunskap om insatserna för patienten i den tidigare delen av vårdkedjan, samt den evidens det bygger på. Landstingets medarbetare har inte visat lika stort intresse för den senare delen av vårdkedjan. En gemensam kunskapsbas underlättar också den ömsesidiga respekten för kollegors kunskaper. Under perioden oktober 2007 till april 2009 uppmanades enhets- och verksamhetschefer att ansöka om auskultation 3-5 dagar hos den andra huvudmannen. Resultat: Antal landstingsmedarbetare som auskulterade i kommunerna: 11. Antal medarbetare i kommunerna som auskulterade i landstinget: 22. I utvärderingen framkommer samstämmigt att det var värdefullt att få ta del av kollegans arbete och att förståelsen och kunskapen om varandras arbete har ökat. Det har upplevts mycket positivt att få personkännedom som kommer att underlätta framtida kontakter. Genom auskultationerna har även oklarheter i ansvarsfördelning mellan huvudmännen kunnat redas ut och överbryggas. Modern rehabilitering Ett seminarium som fick alldeles särskilt stor betydelse var Modern rehabilitering en process med många delar i september Professor och överläkare Jan Lexell föreläste om rehabiliteringsprocessen, ICF-baserade rehabiliteringsplaner och teamarbete. Seminariet filmades då många medarbetare önskade delta men inte kunde frikopplas samtidigt. Filmen finns vid rapportens publicering att ta del av på landstingets intranät På flera arbetsplatser har man tagit till sig innehållet och samlats för att se filmen tillsammans. Rehabilitering är en pedagogisk process som bäst bedrivs i team. Forskning visar att brukare själva delar upp rehabiliteringen i två delar: en del som innebär att återskapa funktionsförmåga och en del som innefattar en anpassning till funktionshindret (13). Kunskapen om processen behöver öka och seminariet blev utgångspunkten för det fortsatta arbetet med ICF-baserade rehabiliteringsplaner. En utbildningsinsats planerades för arbetsterapeuter, kuratorer, logopeder, läkare och psykologer och sjukgymnaster hos båda huvudmännen. Utbildningsinsats om ICF-baserade rehabiliteringsplaner Tio medarbetare i division HHR utbildades till cirkelledare, så kallade superusers, med tanken att de med fördjupad kunskap om ICF skulle handleda sina kollegor i studiecirklar på arbetsplatserna. Utbildningsmodellen kan jämföras med den som landstinget använt vid införandet av vårdinformationssystemet Cambio Cosmic. Ca 360 medarbetare med behandlingsansvar i landstinget och kommunerna har deltagit i studiecirklarna. Målet med utbildningen om rehabiliteringsplaner var framförallt att möjliggöra för patienter att bli delaktiga i sin rehabilitering. En ökad patientsäkerhet emotsågs genom att kommunikationen blev tydligare och säkrare, t.ex. när det gäller överföring av vårdinformation. Patienten och dennes anhöriga skulle uppleva ökad trygghet i övergångarna mellan vårdformer och huvudmän då de möts av samma förhållningssätt och språk. 11

12 Resultat: redovisas i en separat rapport (7). Efter utbildningsinsatsen har uppföljning skett i divisionens tertialrapporter och patientenkäter. Under hösten 2012 har ett arbete pågått med införande av de ICF-baserade rehabiliteringsplanerna i vårdinformationssystemet Cambio Cosmic (14). Mål: Synliggöra det samlade utbudet av rehabilitering så att patienter/brukare lättare kan hitta rätt i utbudet. En arbetsinsats gjordes i början av projekttiden för att sammanställa och publicera utbudet av rehabilitering i division HHR på med länkning från landstingets intranät. Resultat: Genom publiceringen på underlättades för patienter att hitta rätt i utbudet. Mål: Merparten av tiden som läggs ned i arbetet med uppdraget förutsätts kunna ske inom ramen för de ordinarie rehabiliteringsresurserna Resultat: Medarbetare som har deltagit i projektgruppen, medverkat vid gruppintervjuer och seminarier med mera har gjort det på ordinarie arbetstid. Projektledaren och två projektmedarbetare har arvoderats. När det gäller delprojektet ICF-baserade rehabiliteringsplaner ersattes verksamheterna för den arbetstid som studiecirkelledarna var engagerade i projektet. Mål: Samverkan ska ske med Handikappförbunden Värmland och pensionärsorganisationerna. Resultat: Projektledaren har regelbundet deltagit i samverkansmöten mellan division HHR och handikappförbundens samverkansorgan i Värmland, i landstingets handikappråd och varit inbjuden till informationsmöten i handikapporganisationerna. Föreskriften om samordning av insatserna för habilitering och rehabilitering Projektuppdraget utökades hösten 2007 med framtagande av lokala riktlinjer för Socialstyrelsen författning SOSFS 2007:10, efter omarbetning 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Föreskriftens målgrupp är patienter eller brukare med behov av omfattande och långvariga samtidiga insatser från två huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och eller skolan. Om personen uttrycker behov av samordning finns enligt föreskriften skyldighet att bistå och i vissa fall utse en samordnare. Samordnaren ska vara någon som har en naturlig roll i brukarens habilitering eller rehabilitering med kunskap inom området. Om det redan finns en habiliterings- eller rehabiliteringsplan som innehåller punkterna enligt SOSFS 2008:20 9 inklusive namn, adress och telefonnummer till samordnaren behöver ingen ny plan göras. Det omfattande arbetet med lokala riktlinjer inleddes med ett studiebesök i norska Kongsvinger kommun, och den där välutvecklade organisationen med rehab-koordinatorer som hjälper patienten att få en individuell plan. I april 2008 anordnades ett arbetande seminarium som styrning för utformandet av de lokala riktlinjerna. Riktlinjearbetet tilldrog sig ett stort nationellt intresse då Värmland var tidigt ute. Föredragning skedde på Socialstyrelsen och SKL, Sveriges kommuner och landsting. Riktlinjerna och en kompletterande arbetsordning skickades ut på remiss och antogs av landstinget och kommunerna i beredningsgruppen den 30 mars 2009 (9). Beredningsgruppen ansvarar för revidering av riktlinjerna. Uppföljning av samordningsföreskriften från projektets sida har endast skett i mindre utsträckning. En enkätfråga om föreskriften ställdes till MAS, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och MAR, medicinskt ansvariga för rehabilitering i kommunerna i mars Trots låg svarsfrekvens kunde utläsas att föreskriften och riktlinjerna är kända och att de börjar komma i användning för individuell plan. Fr.o.m. 1 januari 2010 har patientens rättighet också ytterligare stärkts när det gäller samordnad individuell plan genom en ändring i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, ändring i HSL 3f och SoL 2 kap 7. 12

13 3 Projektorganisation Styrgrupp: Beredningsgruppen för samarbete mellan landstinget och kommunerna i Värmland. Projektägare: Divisionschef Eva Stjernström, Landstinget i Värmland. Projektledare: Eva Högman Harvig, division HHR, Landstinget i Värmland. Projektgrupp: : Verksamhetschef Ulla Anesäter, rehabiliteringsenheten Sjukhuset Arvika, enhetschef Maria Hasslid Karlstads kommun, Ulla Engström, medicinskt ansvarig sjuksköterska i Sunne kommun, arbetsterapeut Karin Hellström, medicinskt ansvarig för rehabilitering i Arvika kommun och projektkoordinator psykolog Torunn Engloo psykologenheten Landstinget i Värmland. Del av projekttiden: arbetsterapeut Erica Gunnarsson, medicinskt ansvarig för rehabilitering i Kristinehamns kommun (feb-aug 2007), verksamhetsutvecklare Åsa Hedeberg, division HHR Landstinget i Värmland (feb 2007-aug 2008), utredningssekreterare Susanne Forslund, utvecklingsstaben Landstinget i Värmland (aug 2008-sept 2009), sjukgymnast Catarina Gillgren division HHR Landstinget i Värmland (2009). Projektassistent Anna Olsson (20 % feb-sep 2008 ) Studiecirkelledare , samtliga i division HHR, Landstinget i Värmland: arbetsterapeut Eva Andersson Arvika, arbetsterapeut Annika Backman Karlstad, psykolog Cecilia Eriksson Karlstad, sjukgymnast Catarina Gillgren Säffle, sjukgymnast Sarah Haglund Sunne, sjukgymnast Irene Häggblom Karlstad, sjukgymnast Michiel Leepel Karlstad, arbetsterapeut Marie Lundgren Karlstad, sjukgymnast Maria Ryen Karlstad och sjukgymnast Ulrika Svensson Kristinehamn. Referensgrupper: Nätverket för MAS/MAR medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering i kommunerna, Nätverk för hjälpmedel och ledningsgruppen i division HHR. Landstingets handikappråd, landstingets pensionärsråd. Samarbete med Landstingets närsjukvårdschefer. Kommunikation Projektet har kommunicerat med många i närområdet samt i andra landsting och kommuner, Socialstyrelsen och SKL. Regelbunden avrapportering har skett till beredningsgruppen och avstämning har ägt rum med referensgrupperna, fr.a. med ledningsgruppen i division HHR. Minnesanteckningar och information om projektet har publicerats på division HHR:s hemsida med länk till externa webben. Externa kontakter Jan Lexell, professor i rehabiliteringsmedicin och överläkare vid Skånes universitetsjukhus. Maj Rom, handläggare, avdelningen för vård och omsorg, Sveriges kommuner och landsting, SKL. Handläggare för Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering; Birgitta Larsson, Leif Jacobsson, Pål Resare och Ann-Marie Stenhammar m fl. Ombudsman Barbro Boomsa, Handikappförbunden Värmland. 4 Överlämnande av projektet Mottagare av projektet är projektägare Eva Stjernström, division HHR:s ledningsgrupp och projektets styrgrupp, samarbetsorganet beredningsgruppen. Ett projektdirektiv utformades och ett delprojekt i Pegasus i Landstinget i Värmland startades i augusti Syftet med projektet är att möjliggöra dokumentation av ICF-baserade rehabiliteringsplaner i Cambio Cosmic. Projektet är avslutat och projektrapporten finns tillgänglig (14). Bakgrunden är att det finns behov av IT-stöd för dokumentation av rehabiliteringsplaner i Cambio Cosmic, det vårdinformationssystem som på sikt kommer att vara landstingets dokumentationssystem. Hittills har planerna dokumenterats i systemet i ett vidhängt Worddokument. Efter införande av modulen Cosmic PAS 2011 stängs journalen automatiskt efter två veckor vilket innebär att om rehabiliteringen fortsätter - en ny plan måste påbörjas. Det leder till omfattande dubbelarbete. 13

14 5 Erfarenheter, observationer och förslag till förbättringar Hur kan vi arbeta tillsammans? Med allt kortare utskrivningsprocesser krävs bättre samordning av rehabiliteringsinsatsen. Vi behövs diskutera hur vi kan arbeta tillsammans och vilka förutsättningar som då behöver uppfyllas. Här är några exempel enligt Axelsson, Bihari-Axelsson (15). Samordning präglas av att en tredje part pålägger andra att samverka genom att ingå formella avtal. Samverkan aktiviteter mot gemensamma mål - fungerar bäst när förtroendet mellan medarbetare är stort. Samarbete är mest en frivillig samverkan, där initiativet startar nerifrån i organisationen. En s.k. lös samverkan är den vanligaste formen av samverkan. Förutsättningen är ömsesidig anpassning som i sin tur kräver stort förtroende mellan parterna. Fördelen är flexibiliteten och nackdelen är beroendet av eldsjälar. Samverkan kräver tålamod. Positiva effekter på patienter och brukare uppkommer vanligtvis först på sikt och när berörda parter vant sig vid att arbeta på delvis nya sätt. (16) Resultat? Hur fortsätta? Projektet har varit brett anlagt och konkreta resultat är uppnådda. Framförallt har det givit många nya erfarenheter, vilket inte är lika lätt att få på pränt. Förändringar tar tid. Förhoppningsvis har projektet lagt grunden för kommande förbättringar och förberett för fortsatt arbete med kommunikation och ansvarsfrågor. Ett kontinuerligt arbete krävs kring vårdplanering och annan överrapportering för att stämma av ömsesidiga förväntningar. Förbättringspotential finns när det gäller att ta vara på varandras kompetenser. Man kan fundera på om arbetet framförallt med vårdkedjor hade underlättats om landstinget och kommunerna från början hade ansökt gemensamt om projektmedel. Att mötas vid gemensam kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte om framförallt den äldre människans sjukdomar öppnar för diskussioner om vilken kompetens patienten bör möta. Fortfarande finns på många håll fasta gränser mellan huvudmännen och dessa behöver överbryggas samtidigt som gränserna är otydliga. Samverkan i rehabiliteringsfrågor måste fortsätta. Ta med patienten! Ta med patientens synpunkter! Det är fortfarande inte självklart att så sker. Att förändra arbetet mot ökad delaktighet kräver övning av både professioner och patienter. Att arbeta med planer är ett bra sätt att bjuda in patienten att vara delaktig. Det är framtiden! Det är också viktigt att fortsätta implementera föreskriften om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Patienten har rätt att få hjälp med samordning och då måste föreskriften vara väl känd. På nationell nivå pågår arbete mot en ny patientlag i Patientmaktsutredningen. Utredaren Johan Assarssons uppdrag är att ge förslag på hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas. Ett delbetänkande presenterades i januari 2013 (17) och slutbetänkande väntas i 20 juni Behov av arenor Chefer behöver mötas för diskussion om rehabilitering över huvudmannagränser både lokalt och mer landstingsövergripande. Trots att det var angeläget att träffas och också uppskattat, blev det efterhand tydligt att det är mycket svårt för små kommuner att ställa upp och delta vid seminarier och andra aktiviteter när flera projekt pågår som samtidigt önskar deras medverkan. Stimulansmedel var fördelade inom flera verksamhetsområden i kommunerna och i landstinget. När det gäller rehabilitering satsade de flesta kommunerna på utökad hemrehabilitering. När många projekt var aktiva samtidigt krävdes samordning av insatserna och det underlättades när en projektkoordinator, delfinansierad av några kommuner, anställdes i landstinget. 14

15 Auskultationer Att auskultera hos en kollega som man samarbetar med i patientens vårdkedja är givande och medarbetare uppmanas till fortsatta auskultationer även om det inte organiseras och underlättas med tillskott av externa medel. Chefer kan bidra till att detta genomförs, genom att själva auskultera och genom att skapa förutsättningar för medarbetare som önskar auskultera. Att tydliggöra skillnader i vårdnivåer Det är svårt att tydliggöra skillnader i vårdnivåer både internt i landstinget och när det gäller den kommunala insatsen. Frågan har diskuterats i ett omfattande arbete som utförts i olika mötesfora. I samband med att vårdutbudet i Kristinehamn och Säffle förändrades diskuterades vilket rehabiliteringsutbud som skulle erbjudas patienterna i fortsättningen och hur de rehabiliteringsresurser som hade frigjorts bäst kunde utnyttjas. I samband med utredningen om rehabilitering i hälsovalet diskuterades kompetensbehov och vårdnivåer. Representanter för tandvården kontaktade oss och önskade delta i våra seminarier. Det medförde en nyttig påminnelse om att rehabilitering av äldre också är beroende av tandhälsa. Det är viktigt att tandvården finns med i vårdplanering av insatser för äldre för om patienten inte kan äta så är det svårt att rehabilitera. Under projektet har synpunkter inhämtats från framförallt Handikappförbunden Värmland och från landstingets pensionärsråd och handikappråd. Det har varit roligt att fördjupa kontakterna. Tack! Arbetet tillsammans med projektgruppen har varit mycket givande, roligt och lärorikt. Tack för ert stora engagemang! Förhoppningen är att med olika kompetenser, erfarenheter och engagemang ha bidragit till en utvecklad samverkan i rehabilitering. Tack Eva Stjernström för inspiration, hjälp och stöd. Det har varit roliga och mycket lärorika år! 15

16 6 Referenser 1. Landstinget i Värmland. Slutrapport från projektet Samarbete/gränssnitt mellan kommunerna och Landstinget i Värmlands län. Dnr LK/ Landstinget i Värmland; Landstinget i Värmland. Landstingsdirektörens direktiv till Beredningsgruppen. Dnr LK/ Landstinget i Värmland; Landstinget i Värmland. Projektrapport Närsjukvårdsutveckling. Dnr LK/ Landstinget i Värmland; Landstinget i Värmland. Inventering i division Hälsa, habilitering och rehabilitering. Arbetsmaterial. Landstinget i Värmland; WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health.Geneva: WHO; Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen; Landstinget i Värmland. Projektrapport Utbildningsinsats ICF-baserade rehabiliteringsplaner. Dnr LK/070481, Landstinget i Värmland; Socialstyrelsen. (SOSFS 2008:20). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsen; Landstinget i Värmland. Lokala riktlinjer för SOSFS 2008:20. Dnr LK/ Landstinget i Värmland och Region Värmland; Hälso- och sjukvårdslagen. (SFS1982:763). Stockholm: Socialstyrelsen. 11. Socialtjänstlagen. (SFS 2001:453). Stockholm: Socialstyrelsen. 12. Socialstyrelsen. Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal. Socialstyrelsen; Lexell J. Modern rehabilitering. En process med många delar. Svensk Rehabilitering. 4/06-1/07: Landstinget i Värmland. Projektrapport ICF-baserade rehabiliteringsplaner i Cosmic. Dnr LK/ Landstinget i Värmland Axelsson R, Bihari Axelsson S (red.). Folkhälsa i samverkan mellan professioner, organisationer och samhällssektorer. Studentlitteratur; Anell A, Mattisson O. Samverkan i kommuner och landsting en kunskapsöversikt. Studentlittertur; Patientlag Delbetänkande av Patientmaktsutredningen, Statens offentliga utredningar 2013:2. Bilaga 1. Uppdrag samordnad rehabilitering Bilaga 2. Lagar, författningar och definitioner Bilaga 3. Aktiviteter och genomförande 16

17 Bilaga 1 Uppdragsbeskrivningen för projektet Uppdrag samordnad rehabilitering - länsövergripande Bakgrund Efter ÄDEL-överenskommelsen har det gjorts försök att fastställa gränsen för vilken huvudman som har ansvaret för rehabiliteringsinsatsen. Initialt kopplades ansvaret till var insatsen utfördes. Skedde rehabiliteringen i hemmet var det kommunens ansvar. Den ändrades senare till att utgå från kompetensen. Där kompetensen finns för den rehabiliteringsinsats som ska ges, där ligger också ansvaret. Gränssnittsprojektet initierades därefter för att få till stånd tydligare gränser mellan landstingets ansvar för rehabilitering i relation till kommunernas. Under projektets gång blev det tydligt att det krävs ett arbete med vårdprogram och vårdkedjor för de stora diagnosgrupperna inom rehabiliteringen. Det kommer att ge underlag för ett klargörande av ansvarsfördelningen huvudmännen emellan. Beredningsgruppen för samarbete mellan landstinget och kommunerna gav ett uppdrag om en kartläggning av rehabiliteringsresurserna inom Värmland hos såväl landstinget som kommunerna. Projektet slutfördes i september Resultatet av kartläggningen kan jämföras med en liknande undersökning som gjordes år Resultaten ger i sig inget underlag för en omfördelning av resurser, utan är ett underlag i det fortsatta arbetet. I landstingets projekt Närsjukvård i Värmland har arbetet kring rehabiliteringen och habiliteringen haft följande utgångspunkter: All rehabilitering ska ges på likartade villkor oberoende av var i Värmland man är bosatt. Resurserna ska användas effektivt och utgå från behovsprincipen. Vårdtagare ska få sina insatser på kompetensnivå, det vill säga med anpassade resurser, varken för lite eller för mycket. Patientgrupper som har svårare att hävda sin rätt och därför kan antas komma till korta, ska uppmärksammas. Återigen blir det tydligt att det i Värmland krävs ett arbete med att forma vårdkedjor, fastställa vårdprogram, tydliggöra kompetensnivåer och ansvarsgränser framför allt internt inom landstinget mellan olika verksamheter och mellan huvudmännen. Arbetet måste bedrivas dels internt mellan olika rehabiliteringsnivåer inom landstinget och dels i samverkan med kommunerna. Det är ett arbete som skall utföras såväl länsövergripande som lokalt och det är mycket angeläget att koppla samman detta med olika samverkansprojekt som pågår i länet. Uppdragsgivare Beredningsgruppen för samverkan mellan landstinget och kommunerna i Värmland. Uppdraget är format utifrån förankring i landstingsledningen och respektive kommunledningar. Uppdragsbeskrivning att brukarperspektivet är vägledande i arbetet med uppdraget, att tydliggöra landstingets och kommunernas ansvar genom att beskriva vårdnivåer och utarbeta vårdkedjor som inkluderar vårdprogram, att integrera erfarenheterna från lokala utvecklingsarbeten som bedrivs eller har bedrivits i Värmland, att på beredningsgruppens uppdrag utveckla en modell för utveckling och samverkan i rehabiliteringsfrågor där gemensam kompetensutveckling är en given del, att synliggöra det samlade utbudet av rehabiliteringen i Värmland, att merparten av tiden som läggs ned i arbetet med uppdraget förutsätts kunna ske inom ramen för de ordinarie rehabiliteringsresurserna samt 17

18 att samverkan sker med Handikappförbunden Värmland och pensionärsorganisationerna. Uppdraget avgränsas genom att exkludera psykiatrisk rehabilitering och habilitering. Modell se bilaga Tidplan och avrapportering Arbetet bedrivs under 2007 och avrapporteringen sker kontinuerligt till beredningsgruppen och ges av projektledaren. Beredningsgruppen beslutar om hanteringen av slutrapporten. För Region Värmland Yvonne Lennemyr 18

19 Bilaga 1 Uppdrag rehabilitering Förslag till organisationsmodell projekt Samordnad rehabilitering Styrgrupp är Beredningsgruppen Projektgrupp Projektledare (LiV) 3 representanter LiV 4 repr kommun (1 MAS, 3 MAR) Referensgrupp Nätverk för hjälpmedel Referensgrupp MAS/MAR - nätverk Referensgrupp Division HHR Operativ Arbetsgrupp verksamhetsnivå Operativ Arbetsgrupp verksamhetsnivå Operativ Arbetsgrupp verksamhetsnivå 19

20 Bilaga 2 Lagar, författningar och definitioner Hälso- och sjukvårdslagen, HSL Lagen stadgar att landstingen ska erbjuda dem som är bosatta inom landstingen rehabilitering och att den ska planeras i samråd med den enskilde. Samma krav gäller för kommunerna. Det ska vara möjligt för den enskilde att styra och påverka sin egen rehabilitering. 3b: Habilitering och rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel skall planeras i samverkan med den enskilde. Av planen skall planerade och beslutade insatser framgå. Lag (2000:356) 18b Vad som sägs i 3b tredje stycket gäller även i fråga om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade som ombesörjs av en kommun. Lag (2000:355) 3f Individens rätt till individuell plan. Lag (2009:979) Socialstyrelsens föreskrift 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Målgruppen är patienter eller brukare med behov av omfattande, långvariga och samtidiga insatser från två huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och eller skola. Om den enskilde har behov av samordning finns enligt föreskriften skyldighet att bistå. Samordnare som har en naturlig roll i brukarens habilitering eller rehabilitering med kunskap inom området ska namnges. Lokala riktlinjer och arbetsordning för Värmland finns utarbetade. Individuell plan/samordnad individuell vårdplan. Ändring i HSL 3f och SOL 2 kap 7 fr.o.m om patientens stärkta rättighet att få en individuell plan När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Huvudmännen ska samordna sina insatser och det betonas att om den enskilde har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård ska en individuell plan upprättas, oavsett diagnos och funktionstillstånd. Planen ska upprättas utan dröjsmål och med den enskildes samtycke. Av planen ska framgå vilka insatser som behövs och vem som är ansvarig för insatserna. Reglerna syftar till att säkerställa att samverkan mellan huvudmännen fungerar. Definitioner och begrepp (Socialstyrelsen) Rehabilitering: Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion eller skada/sjukdom, genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Rehabilitering är målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. (Socialstyrelsen) Båda begreppen habilitering och rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Habilitering: Med habilitering menas tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. Rehabiliteringsplan: Tillsammans med patienten upprättas en detaljerad skriftlig rehabiliteringsplan som beskriver patientens egna förväntningar och de mål som är möjliga att uppnå under rehabiliteringsperioden. 20

21 Bilaga 3 Aktiviteter och genomförande Seminarier med deltagare från landstingets och kommunernas rehabiliteringsenheter 2007 Samverkan i rehabilitering - Mission Impossible? /Tema: Ta vara på lokala goda exempel. 160 deltagare. Samverkansdag kring behandlingsriktlinjer /Sjukgymnaster i landstinget och kommuner Samordnare för insatser inom habilitering och rehabilitering /Om föreskriften SOSFS 2007:10 Ett arbetande seminarium med 100 deltagare. Samverkansmöte i rehabiliteringsfrågor /Möte mellan chefer inom rehabilitering i landstinget och kommunerna. 36 deltagare. Seminariedag höftfrakturer och vårdprogram /Nationella riktlinjer och vårdprogram. 60 deltagare. Modern rehabilitering /Om rehabiliteringsprocessen och planer. 170 deltagare Målsättning tillsammans med patienten hur gör vi och varför?/ Om SMART målsättning deltagare. Lokala träffar med chefer inom rehabilitering i de fem närsjukvårdsområdena maj-juni 2008 Syfte: att lyfta och diskutera rehabiliteringsfrågorna. Fördelning av bidrag till delprojekt i division Hälsa, habilitering och rehabilitering, HHR, under perioden ( se 2 Projektresultat jämfört med projektmål). Auskultationer Beviljade ersättningar för auskultationer Medarbetare i landstinget som auskulterade i kommunerna: 11 personer Medarbetare i kommunerna som auskulterade i landstinget: 22 personer Framtagning av lokala riktlinjer för tillämpning i Värmland av SOSFS 2008:20, Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Projektgruppens arbetsinsats omfattade perioden september 2007 mars Strategier, manualer och rutiner Deltagit eller ansvarat för framtagande av: Strategi för utveckling, implementering och utvärdering av vårdprogram i division Hälsa, habilitering och rehabilitering Manual för kartläggning baserad på ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health. Tillgänglig på landstingets intranät under division HHR. Strategi för implementering av ICF i division Hälsa, habilitering och rehabilitering Kontakter med patientföreningar Regelbunden medverkan i division HHR:s möten med HSO, Handikappförbundens samverkansorgan. Informationstillfällen i enskilda patientföreningar. Konferenser, studiebesök och informationstillfällen Prioriteringscentrum: prioriteringskonferens 2007 Studiebesök i Kongsvinger: den norska modellen med samordnare 2007 SKL: Närvårdskonferens 2007 SKL: Rehabilitering av äldre - hemma och tillsammans 2008 SKL: Hur gör vi i praktiken, erfarenhetsutbyte 2008 Vårdalinstitutet: Forskningsanvändning, implementering 2008 Landstinget i Värmland: Motiverande samtal