Utbildningsinsats ICF-baserade rehabiliteringsplaner Slutrapport 2013

Transkript

1 Utbildningsinsats ICF-baserade rehabiliteringsplaner Slutrapport 2013

2 Studiecirkelledare i division hälsa, habilitering och rehabilitering tillsammans med professor Jan Lexell. Foto Kristina Borgsten 2

3 Slutrapport Datum Version Dnr LK/ Projektnamn: Utbildningsinsats ICF-baserade rehabiliteringsplaner Projektägare: Divisionschef Eva Stjernström Landstinget i Värmland Checklista inför beslut, BP5 JA NEJ Alla ärenden är omhändertagna X Alla erfarenheter och observationer är dokumenterade och avrapporterade X Projektbiblioteket är uppdaterat med relevanta dokument X Avvikelser från planerade mål är dokumenterade X Effektmålen är dokumenterade i nyttokalkylen X Ansvarig för uppföljningen av nyttoeffekterna är utsedd X Nyttouppföljningsmetod är dokumenterad i överenskommelsen för realisering av nytta. Ekonomisystemet är uppdaterat och projektet formellt avslutat X Kryssa i rutan för vilket alternativ som gäller: JA NEJ Kommentar: Beslut att godkänna Slutrapport och avsluta projektet, BP5 Beslut att inte avsluta projektet, BP5 Beslut att bordlägga beslutet X Datum och underskrift projektägare 3

4 Namnförtydligande INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Grundläggande information Bakgrund Rehabiliteringsplanen ICF Syfte Projektnytta Projektorganisation Innan start Medarbetarenkät i HHR Patientenkät i HHR Processer och metoder Information om utbildningen om rehabiliteringsplan/skriftlig individuell plan Rekrytering och utbildning av studiecirkelledare Utbildningsmaterial Sammansättning av studiecirklarna och planering för genomförande Projektresultat jämfört med projektmål Målen Målen utifrån projektplanen Målgrupper Utfall resultatmål Informationstillfällen för andra intresserade Studiecirklar och deltagare Utfall tidsplan Utfall kostnader, kompetens och resurser Planerad tidsåtgång/arbetstid Kommunikation Utvärdering av utbildningsinsatsen Fokusgrupper med patienter Patientenkäter för öppen vård, HHR Enkät till studiecirkeldeltagare Cirkelledarnas erfarenheter Projektanknutna aktiviteter Kartläggningsmanual enligt ICF Målsättning tillsammans med patienten hur gör vi och varför? Överlämning av projekt Implementering av rehabiliteringsplanen Projekt ICF-baserade rehabiliteringsplaner i Cosmic Erfarenheter, observationer och förslag till förbättringar Frågor som uppkommit Förutsättningar Utbildningar i studiecirkelform Administrativt stöd Cirkelledare Skepsis

5 4.7 Projektledarens reflektioner Fortsatt arbete med planer...20 Referenser Bilaga 1 Rehabiliteringsplan...22 Bilaga 2 Definitioner, lagar och författningar...25 Bilaga 3 ICF-struktur...27 Bilaga 4 Projektorganisation...28 Bilaga 5 Enkät till studiecirkeldeltagare

6 1 Grundläggande information 1.1 Bakgrund Projektet Uppdrag rehabilitering startade 2007 som en del i den nationella satsningen att förbättra vård och omsorg av äldre. Mot bakgrund av erfarenheter som kom till uttryck i rapporten Samarbete/gränssnitt mellan kommunerna och landstinget i Värmlands län (1) fanns behov av att förbättra kommunikation och samverkan mellan medarbetare inom rehabilitering. Patienter/brukare riskerade att hamna i en gråzon på grund av oklarheter om vem som ansvarade för rehabiliteringen och ansvarsgränserna behövde tydliggöras. Det var också så att tillgången till rehabilitering i Värmland till dels var beroende av var patienten/brukaren var bosatt. Projektets uppdrag (2) blev också att utarbeta en modell för gemensam kompetensutveckling och erfarenhetsutbyte. Projekt Uppdrag rehabilitering har omfattat totalt sex år och hela perioden redovisas i en separat rapport (3). Föreliggande rapport omfattar perioden april 2009 december 2012 och är en process- utvärdering av utbildningsinsatsen. Värdet av processutvärderingen ligger i analys och utvärde- ringen mot målen. I september 2008 hölls ett seminarium med titeln Modern rehabilitering - en process med många delar. Professor och överläkare Jan Lexell föreläste om rehabiliteringsprocessen, den ICF-baserade rehabiliteringsplanen, om målformulering och teamarbete. ICF=International Classification of Functioning, Disability and Health (4). Seminariet filmades för att möjliggöra för många att ta del av det och finns tillgängligt på (5). Budskapet fick stort genomslag. I samband med seminariet föddes idén om en utbildningsinsats om ICF-baserade rehabiliteringsplaner/skriftliga individuella planer. Rehabiliteringsplanen är ett viktigt stöd i rehabiliteringsarbetet, både för patienten och för teamet/behandlaren. En projektplan formulerades för utbildning i studiecirkelform (6) Rehabiliteringsplanen Rehabiliteringsplanen/den skriftliga individuella planen är patientens eller brukarens plan och följer denne mellan vårdnivåer och över huvudmannaskapsgränser (bilaga 1). Begreppen rehabiliteringsplan och patient används fortsättningsvis i rapporten. Tillsammans med patienten upprättas en detaljerad plan som beskriver patientens egna förväntningar och de mål som är möjliga att uppnå under den aktuella rehabiliteringsperioden. Det är patientens ansvar att uppfylla delmålen med professionens hjälp. Professionen ansvarar för åtgärderna. Planen anger också rehabiliteringsperiodens början och slut, en avgränsning som är betydelsefull då rehabilitering innebär en uppoffring för patienten och kräver motivation. Rehabiliteringsplanen gör det möjligt för patienten att vara delaktig och bidrar till ökad medvetenhet. Den samlade kunskapen visar att ett patientcentrerat arbetssätt med en delaktig patient har en positiv inverkan på vårdens resultat (7). I en svensk studie fick patienter lära sig att själva skriva sina rehabiliteringsplaner själva och tvingades därmed till reflektion och att ta mer ansvar (8). Rehabiliteringen underlättas när patient och behandlare arbetar mot gemensamt satta mål. Arbetet med att sätta mål prioriteras vid upprättandet av planen och målen utvärderas regelbundet. Förmågan att identifiera och sätta mål är det som speciellt karakteriserar professionella som arbetare med rehabilitering (9). Det finns ett uttalat lagstöd för arbetet med planer (10-13). Definitioner, lagar och författningar finns i bilaga ICF Rehabiliteringsplanen baseras på klassifikationen ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health (4). I svensk version Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (14). ICF omfattar alla aspekter av människors hälsa i vid bemärkelse och innebär en gemensam beskrivning av individers funktionstillstånd. Det kan liknas vid ett standardiserat språk och en struktur 6

7 som beskriver hur individers hälsotillstånd påverkar deras fungerande i vardagliga situationer. ICFstrukturen redovisas i bilaga 3. Följande begrepp och definitioner återkommer i rehabiliteringsplanen: Kroppsfunktioner kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner. Kroppsstrukturer anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter. Aktivitet en persons genomförande av en uppgift eller handling. Delaktighet en persons engagemang i en livssituation. Funktionsnedsättningar respektive strukturavvikelser problem såsom en betydande avvikelse eller förlust i kroppsfunktion eller kroppsstruktur. Aktivitetsbegränsningar svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter. Delaktighetsinskränkningar problem som en person kan ha i engagemang i livssituationer. Omgivningsfaktorer den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar. Rehabiliteringsplanens delmål skrivs utifrån ICF-domänerna aktivitet och delaktighet samt omgivningsfaktorer. När rehabiliteringsplanen baseras på ICF erhålls en större förståelse för patientens hela situation inklusive hans eller hennes upplevelse av sin situation. I beskrivningen av individens hälsa enligt ICF ingår förmågan att vara delaktig vilket påverkar all rehabilitering. Med ICF kan konsekvenserna av en sjukdom eller skada klassificeras. Genom att använda ICF som ett gemensamt språk får vårdpersonal, politiker, forskare och allmänhet lättare att förstå varandra. Oberoende av profession kan behandlingar jämföras, resultat utvärderas och underlag för beslut tas fram. På så sätt förbättras kommunikationen mellan medarbetare. Patienten och dennes närstående upplever ökad trygghet i övergångarna mellan vårdformer och huvudmän då de möts av samma förhållningssätt och språk. Att använda ICF som bas för de skriftliga individuella planerna ligger helt i linje med landstingets division HHR:s (hälsa, habilitering och rehabilitering) patientfokuserade arbete. Sökorden i journalerna är ICF-baserade. Landstinget i Värmland har fattat beslut om - att en inriktning mot ICF enligt Socialstyrelsen och WHO skall ske för att följa och bygga begrepp inom vårdområdet (15). 1.2 Syfte Att utbilda medarbetare med behandlingsansvar i Landstinget i Värmland och i Värmlands kommuner i att skriva rehabiliteringsplaner/skriftliga individuella planer enligt klassifikationen ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health. 1.3 Projektnytta Varför rehabiliteringsplan? Arbetssättet innebär lyhördhet för patientens behov, att hela människan behandlas och att fokusera på målen med riktade åtgärder. För patienten gemensamt framtagna mål ökar möjlighet till motivation, delaktighet och ansvarstagande i rehabiliteringen. För behandlaren och teamet rehabiliteringsplanen ger struktur och tydlighet i arbetet, planen blir ett kontrakt mellan patienten och behandlaren för de gemensamt satta målen och tidsplanen. Den tydliggör början och slutet på en rehabiliteringsperiod och ger struktur för uppföljning av åtgärderna. För organisationen samma kunskapsunderlag och förhållningssätt underlättar samarbetet i rehabilitering över huvudmannaskapsgränserna. Att göra rätt insatser, mot målen, innebär att vinna tid i längden. 7

8 1.4 Projektorganisation Se bilaga Innan start Medarbetarenkät i HHR En enkät ställdes 2009 till medarbetare med behandlingsansvar i division HHR. Syftet med enkäten var att få en nulägesbeskrivning när det gäller skriftlig plan. Svarsfrekvens 62 % (155 svar). Hur stor del av dina patienter/klienter/brukare har en skriftlig plan? (För att svara ja på frågan ska rehabiliteringsplanen lämnas till patienten och innehålla: uppgifter om patientens/klientens/brukarens behov, förutsättningar och intressen, mål, planerade insatser, vem som ska utföra insatserna och en tidsplan för genomförande och utvärdering). 37 % av divisionens medarbetare med behandlingsansvar svarar att deras patienter/klienter/brukare (i sluten och öppen vård) har en skriftlig plan. Exklusive vuxenhabiliteringen var andelen 29 %. I samma enkät ställdes frågan: Hur värderar du dina kunskaper om ICF? Av de svarande hade 15 % goda kunskaper om ICF Patientenkät i HHR Divisionens patienter i öppen vård tillfrågades med start i juni 2009 om de hade en skriftlig plan. Det skedde via en enkät som lämnades till de fem första patienterna på divisionens 40-talet mottagningar i öppen vård sex gånger per år. Frågan var: Har du en egen skriftlig plan, som du tillsammans med din vårdgivare har kommit överens om, den skriftliga planen kan bland annat innehålla en planering av de insatser som ska genomföras för dig? (Har du endast ett skriftligt träningsprogram, så ska du inte svara Ja på denna fråga) Vid de tre mätningarna hösten 2009 svarade 25,8 % - 34,6 % av patienterna ja på frågan. Medelvärde 29, 1 %. Enligt uppgifter i verksamheternas delårsrapporter första halvåret 2009 började medarbetare i hälften av verksamheterna att skriva planer. Det gällde vissa begränsade patientgrupper inom neurologi och vid dag- eller teamrehabilitering medan övriga verksamheter var i planeringsstadiet. Målet på sikt var att alla patienter skulle ha en rehabiliteringsplan/habiliteringsplan. 1.6 Processer och metoder Information om utbildningen om rehabiliteringsplan/skriftlig individuell plan För att informera om den kommande utbildningen och motivera till deltagande besökte projektledaren divisionens verksamheter under slutet av 2009 och början av Samtal fördes bland annat om begreppet patientfokus och vad det innebar för den enskilde medarbetaren. Reflektionen knöt an till de bärande elementen i rehabiliteringsplanen - patientens fokus och delaktighet. Divisionens ledningsgrupp informerades för att få förankring för projektet. Vid sammankomster och via e-post informerades även de kommunala rehabiliteringscheferna om den kommande utbildningen. Utbildningen vände sig till de medarbetare som kommer att skriva rehabiliteringsplanen tillsammans med patienten. Det fanns önskemål om att utvidga målgruppen och det skedde också till viss del. Se

9 1.6.2 Rekrytering och utbildning av studiecirkelledare Rekrytering av cirkelledare från division HHR skedde under sommaren En förfrågan skickades till divisionens verksamhetschefer för att få förslag på personer som var intresserade av att bli cirkelledare. Projektet sökte positiva medarbetare med förståelse för vikten av rehabiliteringsplaner med förmåga att leda studiecirklar för sina kollegor. Tio landstingsmedarbetare, tre arbetsterapeuter, sex sjukgymnaster och en psykolog, utbildades hösten 2009 vid ett tvådagars internat under ledning av professor Jan Lexell. För att förbereda sig hade deltagarna tagit del av seminariet Modern rehabilitering en process med många delar. På internatet inleddes arbetet med att utarbeta utbildningsmaterialet. Uttryckande konstterapeut Annika Göran bidrog med struktur och verktyg för presentation. Vid ett senare tillfälle fick deltagarna värdefull hjälp inför den kommande pedagogiska insatsen av landstingets organisationskonsult Mait Burén Selimsson. Modellen med cirkelledare, så kallade superusers, från den egna verksamheten valdes för att dessa med sina fördjupade kunskaper även fortsättningsvis skulle kunna bistå sina kollegor både i landstinget och i kommunerna Utbildningsmaterial Utbildningsmaterialet togs fram under tät kontakt med utbildaren och vid träffar med de blivande cirkelledarna. Utbildningen organiserades i tre studiecirkelträffar à 2 timmar. Häftet Patientens mål - våra åtgärder utarbetades liksom en Power-Point-presentation för de tre cirkelträffarna och en handledning för cirkelledarna. Gemensamt producerades även patientfall och mallar för rehabiliteringsplaner. Information om projektet samlades på en hemsida på landstingets intranät med länk till landstinget externa webbplats liv.se. För studiecirkeldeltagarna sammanställdes en utbildningsmapp med häftet Patientens mål våra åtgärder, åhörarkopior motsvarande Powerpoint-presentationen och utskrivna mallar för rehabiliteringsplaner för övningsuppgifter Sammansättning av studiecirklarna och planering för genomförande Inbjudan till studiecirklarna skickades till division HHR:s verksamhetschefer och rehabiliteringschefer i kommunerna för att de själva skulle kunna planera in sina deltagare. En geografisk fördelning eftersträvades. Samordnade anmälningar från arbetsplatserna underlättade för projektledningen. Cirklarna mixades med olika professioner och ambitionen var att varje cirkel skulle ha deltagare från både landstinget och kommunerna. Det uppfylldes till drygt 80 %. Planeringen innebar ett omfattande arbete och hjälp med fördelning av deltagare till cirklarna behövdes, speciellt när det gällde arbetsplatser med många medarbetare som Centralsjukhuset Karlstad och Karlstads kommun. Cirkelledarna ansvarade för att boka lokal, ordna fika och kommunicera med deltagare inför starten. Stundtals var det svårt att kombinera med det ordinarie kliniska arbetet. Varje ledare disponerade en handkassa à 500 kr för fika vid sammankomsterna. 2 Projektresultat jämfört med projektmål Redan i samband med seminariet Modern rehabilitering en process med många delar, som genomfördes i september 2008, startade planeringen för utbildningsinsatsen. Den vände sig till de rehabiliteringsbärande professionerna, dvs. arbetsterapeuter, kuratorer, logopeder, psykologer och sjukgymnaster hos de båda huvudmännen. Det saknades jämförande insatser i ämnet och satsningen var nationellt unik. 2.1 Målen Målen utifrån projektplanen Ett vidgat fokus från åtgärder till mål. 9

10 Utvalda medarbetare i landstinget blir studiecirkelledare, så kallade superusers, efter genomgången utbildning. Med fördjupad kunskap om ICF kan dessa handleda sina kollegor i studiecirklar på arbetsplatserna. Utbildningsmodellen är jämförbar med den som landstinget använt vid införandet av vårdinformationssystemet Cambio Cosmic. När medarbetare i landstinget och samarbetspartners har kunskap om och använder verktyget ICF, exempelvis vid utformandet av rehabiliteringsplanen, uppnås en vidgad syn på och förståelse av patientens/brukarens hela situation inklusive hans eller hennes upplevelse av sin situation. Patientsäkerheten ökar genom att kommunikationen blir tydligare och säkrare, t.ex. när det gäller överföring av vårdinformation. Patienten/brukaren och dennes anhöriga upplever ökad trygghet i övergångarna mellan vårdformer och huvudmän då de möts av samma förhållningssätt och språk. Patienter kommer att vara delaktiga i utformandet av rehabiliteringsplaner. Måluppfyllelse diskuteras under punkt 4 Erfarenheter, observationer och förslag till förbättringar Målgrupper Patienter som får del av projektets resultat. Medarbetare i landstingets division HHR samt i övriga berörda divisioner Medarbetare inom rehabilitering i Värmlands kommuner genom utbildningsinsats och samverkan. En gemensam utbildning om rehabiliteringsplaner/skriftliga individuella planer uppfyller också projektet Uppdrag rehabiliterings övergripande syfte med fortsatt utveckling av kommunikationen mellan medarbetare inom rehabilitering i landstinget och Värmlands kommuner. 2.2 Utfall resultatmål Informationstillfällen för andra intresserade Projektet väckte ett visst intresse och ledde till ett flertal informationstillfällen, både internt i division HHR och för medarbetare och chefer i andra divisioner i landstinget samt externt vid nationella konferenser. Alla förfrågningar, t ex från kommuner och landsting, organisationer och bokförlag, kunde inte bifallas. Önskemålen gällde information om utbildningen, att få tillgång till rehabiliteringsplanen, ta del av utbildningen eller att få köpa utbildningsmaterialet Studiecirklar och deltagare Under 2010 genomfördes 54 geografiskt fördelade studiecirklar i Värmland. Se tabell nedan. På begäran av verksamheterna anordnades också två endagsutbildningar. Cirkelledarna genomförde mellan 3 och 8 studiecirklar var. Deltagarantalet uppgick till 363 personer, varav i ordinarie cirklar 341 och i endagsutbildning 22 personer. Deltagande var obligatoriskt för landstingets medarbetare med behandlingsansvar och 84 % av målgruppen deltog, 196 personer. Vuxenhabiliteringens medarbetare inbjöds till utbildningen men anordnade egen utbildning och avstod från deltagande. En halvdagsutbildning hölls för divisionens medarbetare utan behandlingsansvar; undersköterskor, fysioterapibiträden och arbetsterapibiträden, och samlade 13 personer. Även divisionens vårdadministratörer erbjöds utbildning. Från andra huvudmän deltog totalt 167 arbetsterapeuter och sjukgymnaster, varav från Värmlands 16 kommuner 149 personer vilket motsvarar 86 % av målgruppen. Från Sjukhuset i Torsby, som är en egen organisatorisk enhet, deltog 14 personer och från Frykcenter i Torsby 4 personer. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster var de största deltagargrupperna. Från kommunerna deltog dubbelt så många ar- 10

11 betsterapeuter som från landstinget och det omvända förhållandet gäller för sjukgymnasterna, vilket speglar förhållandet i tjänster. Kuratorer, logopeder och psykologer saknas i kommunernas rehabiliteringsutbud. 83 % av cirklarna var mixade med deltagare från båda huvudmännen. Intyg utfärdades efter genomgången studiecirkel. Deltagare i studiecirklarna 2010 Arbets- Sjuk- Kuratorer Psykologer Logopeder Övriga Totalt terapeuter gymnaster Kommuner Landstinget Övriga Totalt Geografisk fördelning av studiecirklarna 2010 Arvika 8 cirklar Jan-april Filipstad 1 cirkel Feb-mars Hagfors 2 cirklar Mars-april Karlstad 29 cirklar/1 endagsutbildning Feb-okt/okt Kristinehamn 5 cirklar Mars-maj Sunne 2 cirklar/1 endagsutbildning Maj-juni/okt Säffle 4 cirklar Feb-maj Torsby 3 cirklar Mars-maj Totalt 54 cirklar 2.3 Utfall tidsplan Tidsplanen kunde i stort sett hållas. Förberedelsearbetet skedde under 2009 och de flesta studiecirklarna genomfördes under första halvåret Enstaka cirklar hölls i oktober 2010 och även ett par endagsutbildningar. Från några verksamheter kom till en början endast ett fåtal anmälningar vilket bidrog till förskjutning i tid. Deltagare som missat någon av de tre träffarna erbjöds att komplettera under oktober månad. 2.4 Utfall kostnader, kompetens och resurser Projektet har bedrivits i nära samarbete med Jan Lexell, professor i rehabiliteringsmedicin vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus. Kontakter med andra landsting och kommuner samt medverkan i Socialstyrelsens och SKL:s (Sveriges kommuner och landsting) konferenser har också bidragit till projektresultatet. Mia Pless, utvecklingschef vid Habilitering och hjälpmedel, Landstinget i Uppsala län konsulterades angående ICF. Projektledaren har deltagit i styrgrupper för näraliggande projekt i rehabiliteringsområdet. Mediakontakter har skett för att informera om projektet och ge exempel på hur landstinget och kommunerna i Värmland arbetar med samverkan i rehabilitering Planerad tidsåtgång/arbetstid Tio medarbetare utbildades till studiecirkelledare, så kallade superusers. Projektmedel överfördes till verksamheterna som ersättning för den arbetstid som motsvarade cirkelledarnas engagemang i projektet. Cirkelledarna förde tidbok och uppmanades skriva ned det faktiska antalet använda timmarna så de kunde konteras till deras respektive enheter. Efterhand blev de mer förtrogna med materialet och fick rutin på att genomföra studiecirklarna. Det medförde att det antal dagar som cirkelledarna arbetade i 11

12 projektet stannade vid 100 jämfört med de 180 budgeterade. Tid för utbildning och gemensamma träffar beräknades till 5 dagar per cirkelledare under 2009 och 2010, dvs. 50 dagar. Det visade sig att behovet av gemensamma sammankomster för planering, utbildning och samsyn var större än beräknat och uppgick till cirka 75 dagar, 7-8 dagar per cirkelledare. Kostnader Löner inklusive sociala avgifter, övriga kostnader exklusive moms. Lön Projektledare 785 tkr Ersättning till verksamheter för medarbetares tid i samband med studiecirklar Utbildningskostnader gällande superusers (extern konsult, boende, resekostnader) Superusers Superusers Kostnad för undervisningsmaterial Papper och tryck Utbildningskostnader Projektledare Övriga kostnader 236 tkr 53 tkr 43 tkr 31 tkr 142 tkr Summa kostnad tkr Kostnader för seminariedagar 2012 redovisas under 2.7 Projektanknutna aktiviteter. 2.5 Kommunikation Under projekttiden har information om projektet funnits tillgängligt på Efter avslutad projekttid placeras slutrapporten på under fliken För vårdgivare och samarbeten. Vissa dokument finns publicerade på landstingets intranät och andra är tillgängliga via landstingets diarium. Kontakta projektledaren för information. För information till patientföreningar producerades en presentation. En presskonferens hölls i februari 2010 inför starten av utbildningarna om ICF-baserade rehabiliteringsplaner. Det resulterade i publicering i flera tidningar. 2.6 Utvärdering av utbildningsinsatsen Utvärderingen bygger på följande underlag: Fokusgrupper med patienter - HHR:s patientenkäter för öppen vård Enkät till studiecirkeldeltagare - Cirkelledarnas erfarenheter och synpunkter Fokusgrupper med patienter Drygt 6 månader efter att merparten av studiecirklarna var avslutade genomfördes två fokusgrupper med patienter. Vid den tidpunkten var kunskapen om rehabiliteringsplaner/skriftliga individuella planer spridd bland medarbetarna och i vissa patientgrupper. De två fokusgrupperna ägde rum på dagrehabiliteringen på Sjukhuset i Arvika och landstingets dagrehabilitering i Karlstad, dvs. arbetsplatser där arbetet med att skriva planer startade tidigt. Informerat samtycke inhämtades. Fokusfrågan var: Vad är viktigt för att din rehabilitering ska bli framgångsrik? Resultat Grupp 1 Det är viktigt att sätta realistiska mål. 5 p Det är viktigt att träffa andra i samma situation. 5 p 12

13 Det är viktigt för mig att jag har mina egna mål. 4 p Det är viktigt att fortsätta träna efter rehabperiodens slut. 4 p Det är viktigt att det sker en medicinsk uppföljning parallellt med rehabiliteringen. 4 p Det är viktigt att träna tillsammans med andra. 3 p Det är viktigt att det sätts delmål. 3 p Grupp 2 Det är viktigt att jag har en positiv inställning till livet. 4 p Det är viktigt att vi tillsammans följer upp de mål vi satt. 4 p. Det är viktigt att jag tror på det som står i rehabiliteringsplanen. 3 p (sammanslagen med Det är viktigt att jag känner tilltro till innehållet i planen.) Det är viktigt att jag möter personal som har kunskap. 3 p Det är viktigt att man sätter upp realistiska mål. 3 p Det är viktigt att jag får stöd av anhöriga. 3 p Det sammanställda resultatet visar att patienter är medvetna om vikten av mål. De värdesätter att ha ett eget mål, att målet är realistiskt och att delmål sätts. Vidare att delmålen följs upp. Det var också viktigt att tro på det som står i rehabiliteringsplanen och att få möta personal med kunskap Patientenkäter för öppen vård, HHR Implementeringen av rehabiliteringsplanen/den skriftliga individuella planen kan också följas i division HHR:s patientenkäter för öppenvård. Tjugo patienter på ett 40-tal mottagningar i öppen vård tillfrågas sedan 2011 vid tre tillfällen per år, bland annat om planer. Under 2009 och 2010 distribuerades enkäten sex gånger årligen till de fem första patienterna på öppenvårdsmottagningarna och då svarade drygt 30 % att de hade en rehabiliteringsplan/skriftlig individuell plan. Motsvarande mätningar i sluten vård utförs inte. Vuxenhabiliteringen registrerar på annat sätt och ingår inte här. Frågan var: Har du en egen skriftlig plan, som du tillsammans med din vårdgivare har kommit överens om, den skriftliga planen kan bland annat innehålla en planering av de insatser som ska genomföras för dig? (Har du endast ett skriftligt träningsprogram, så ska du inte svara Ja på denna fråga) Andel patienter i öppen vård som svarar att de har en rehabiliteringsplan Tid Antal svarande Ja Nej Vet ej April 2011 (n=475) 32 % 58 % 10 % Aug 2011 (n=494) 32,4 % 56,3 % 11,2 % Nov 2011 (n=397) 36,3 % 51,4 % 12,3 % April 2012 (n=385) 35,8 % 46,8 % 17,4 % Aug 2012 (n=395) 35,2 % 48,5 % 16,3 % Nov 2012 (n=483) 35,6 % 47 % 17,4 % I medeltal 34,5 % av HHR:s patienter i öppen vård svarar Ja, att de har en rehabiliteringsplan Enkät till studiecirkeldeltagare Syftet med enkäten var att ta reda på deltagarnas upplevelser och erfarenheter av utbildningen och av att skriva rehabiliteringsplaner. Innan enkäten skickades ut testades den av cirkelledare och andra och ändrades efter synpunkter. Enkäten skickades via e-post till samtliga deltagare i studiecirklarna och endagsutbildningarna i januari 2011, vilket var inom ett år efter avslutad utbildning. Den besvarades anonymt med en svarsprocent på 70,5 %. Enkäten innehöll frågor om studiecirkelns innehåll, omfattning och sammansättning samt om studiecirkelmaterialet. Erfarenheter av och förhållningssätt till att arbeta med planerna efterfrågades också. Enkäten finns i sin helhet i bilaga 6. Nedan följer ett urval av svaren. 13

14 Hur upplevde du att deltagarna i studiecirkeln/utbildningsdagen kom från både landstinget och kommunerna? Mycket bra och bra kommunerna 98 % Mycket bra och bra landstinget 77 % Kommentar: Att cirklarna var mixade uppskattades mycket, allra mest av medarbetare i kommunerna. Har ni i din verksamhet/enhet kommit överens om vilka patienter/brukare som ska få en rehabiliteringsplan/skriftlig individuell plan? Ja Nej Vet ej Kommunerna 34,3 % 46,7 % 19 % Landstinget 62 % 31,3 % 6,7 % Kommentar: Jämfört med i kommunerna anger nästan dubbelt så många medarbetare i landstinget att det är överenskommet vilka patienter ska får en rehabiliteringsplan. Arbetar du med att dina patienter/brukare har en skriftlig individuell plan/ rehabiliteringsplan som lämnas till dessa? Ja Nej Kommunerna 44,8% 55,2 % Landstinget 46 % 54 % Kommentar: Andel medarbetare som utformar rehabiliteringsplaner är lika stor i kommunerna och landstinget. Uppskatta hur stor andel av dina patienter som har en sådan plan. Minst femtio procent av mina patienter/brukare har en rehabiliteringsplan svarar 43 % i landstinget och 21 % i kommunerna. Att mindre än 25 % av mina patienter/brukare har en plan svarar 59 % i landstinget och 79 % i kommunerna. Kommentar: En större andel patienter med vårdkontakt i landstinget får en rehabiliteringsplan. Hur upplever du IT-stöd i förhållande till rehabiliteringsplanen/den skriftliga individuella planen? 41 % respektive 46 % av medarbetarna i kommunerna och landstinget svarar att det är helt avgörande eller ganska avgörande att det finns IT-stöd i förhållande till rehabiliteringsplanerna. Kommentar: Efterfrågan på IT-stöd är stor men uppvisar ingen större skillnad hos huvudmännens medarbetare. Utifrån din erfarenhet idag hur är din inställning till att skriva rehabiliteringsplaner/skriftliga individuella planer? 81 % av medarbetarna i kommunerna och 69 % av landstingets medarbetare är positivt inställda till att skriva rehabiliteringsplaner. Kommentar: Andelen medarbetare med positiv inställning är större i kommunerna. Hur upplever du samverkan med kollegor hos den andra huvudmannen kommunen respektive landstinget när det gäller rehabiliteringsplaner? 12 % av kommunernas medarbetare och 14 % av landstingets medarbetare anser att samverkan fungerar bra när det gäller rehabiliteringsplaner. 33 % av kommunernas medarbetare och 11 % landstingens medarbetare anser att samverkan fungerar dåligt eller mycket dåligt. Kommentar: Medarbetare i kommunerna är mindre nöjda med samverkan. Målet med utbildningen har varit att du ska få kunskap om ICF-baserade rehabiliteringsplaner och kunna skriva dem tillsammans med din patient. Hur väl tycker du att du har nått det målet? 27 % av medarbetarna i kommunerna och 49 % av medarbetarna i landstinget besvarar frågan med alternativen helt och hållet och mycket väl. 14

15 Kommentar: Nästan dubbelt så många av landstingets medarbetare anser att målen är uppnådda. Hur värderar du idag dina kunskaper om ICF? (förutom att du använder ICF-baserade sökord i journalen) Kommunerna Landstinget Jag har mycket goda kunskaper om ICF och använder mig av det 3,8 % 4,7 % Jag har relativt goda kunskaper om ICF 28,3 % 32,7 % Jag kan en del om ICF men behöver lära mig mer 59,4 % 58,7 % Jag har läst/hört lite om ICF 8,5 % 4 % Jag kan ingenting om ICF Kommentar: Andelen medarbetare i landstinget som uppger att en kunskapsökning skett från 2009 till efter utbildningen 2010 är cirka 22 procentenheter. För kommunernas medarbetare saknas underlag innan utbildningen. År 2010 är uppfattningen om kunskapsnivå jämförbar mellan huvudmännens medarbetare Cirkelledarnas erfarenheter Efter avslutad utbildning i oktober 2010 ombads cirkelledarna avge sina synpunkter vid en träff med professor Jan Lexell och projektledaren. Fyra cirkelledare hade möjlighet att delta. Efter enskild reflektion besvarades frågorna: Vad har varit positivt? Vad har varit negativt? Vad har varit svårt? Vad har fungerat bra/mindre bra? En enkät skickades också till alla cirkelledare i november 2010 med frågorna: Vad har varit positivt? Vad har varit svårt? Vad skulle vi ha gjort annorlunda? Samtliga svar avkodades och skrevs ned ordagrant. Materialet genomlästes ett flertal gånger för att få en känsla för innehållet. Utsagorna kunde grupperades under följande rubriker: - På det personliga planet - När det gäller utbildningstillfällen/möten i cirkelledargruppen/förberedelser - Sammansättning/genomförande av cirklarna/utbildningsmaterialet På det personliga planet Det har inneburit en personlig utveckling att vara med i utbildningsinsatsen. Det har varit en rolig, lärorik och arbetsam upplevelse. Ibland var det svårt att växla roll gentemot arbetskamraterna. Om utbildningstillfällen och förberedelserna för att bli cirkelledare Utformning och innehåll av utbildningen var uppskattat. Vid träffarna med övriga cirkelledare och projektledning fördes intressanta diskussioner och utvecklades samstämmighet. Deltagarna i gruppen upplevde ett gott stöd av varandra och kontakten med projektledningen präglades av tillgänglighet. Materialet blev färdigt sent vilket ledde till bristande tid för förberedelser. För att kunna känna sig väl förberedda önskade cirkelledarna flera gemensamma träffar. Sammansättningen och genomförande av cirklarna, utbildningsmaterialet I möten med deltagarna fördes intressanta diskussioner som tillförde ny kunskap. Det blev många ahaupplevelser av arbetet i grupper med olika professioner och huvudmän. Det praktiska kring cirklarna tog mycket kraft och att klara uppdraget parallellt med kliniskt arbete var krävande. Cirkelledarna hade önskat en klarare struktur på det inledande arbetet med kallelser, lokalbokning etc. och upplever behov av att en administrativ resurs funnits avsatt för uppgiften. Cirkelledarna blev överlag mycket väl mottagna av deltagarna och hade nytta av sina patientnära erfarenheter. De flesta deltagare var mycket engagerade. Vissa situationer var utmanande att hantera då 15

16 alla arbetskamrater inte var lika motiverade till utbildningen och det fanns även synpunkter på det obligatoriska deltagandet. Att cirklarna var organisationsöverskridande var berikande. Det gav förståelse för andra verksamheters villkor och en god personkännedom. I cirklarna blev det tydligt att professionernas kunskapsnivåer varierade vilket innebar utmaningar för cirkelledaren. Arbetsterapeuterna hade t ex med sig ett aktivitetstänk redan från sin grundutbildning. Utbildningsmaterialet upplevdes positivt om än omfattande, och det var en stor fördel att alla utgick från samma material. Materialet kan troligen minskas till förmån för dialogen. Det blev tydligt att målformulering är svårt. Redan i träff två kan övergången mellan huvudmännen börja diskuteras eftersom det är en viktig fråga som kräver utrymme. 2.7 Projektanknutna aktiviteter Kartläggningsmanual enligt ICF Att ta fram en kartläggningsmanual (16) med fokus på aktivitet och delaktighet ingick i en strategi för implementering av ICF i division HHR. Båda dokumenten har under projekttiden varit publicerade på landstingets intranät. Divisionsledningen gav uppdraget till projektet och en arbetsgrupp bildades. Erfarenheter av vuxenhabiliteringens kartläggningsmanual togs tillvara. Fördelen med att göra en kartläggning är att man redan från början ägnar tid åt att ta reda på vad som är problemet och ger patienten rätt insats. Genom att göra en kartläggning ökar möjligheten att viktiga uppgifter kommer med inför utformandet av rehabiliterings- eller habiliteringsplanen. Kartläggningen bör ske tidigt som en del av bedömningen eftersom syftet är att få fram ett bra underlag. Resultatet ska bli en rehabiliterings- eller habiliteringsplan där åtgärder listas och prioriteras. I ett första skede bör kartläggningen användas för patienter som har behov av samordnade insatser, vid komplexa och omfattande problem över tid samt långvariga behov av insatser. Den har sitt värde när det finns behov av insatser från flera professioner och kan klargöra vem som gör vad. Kartläggningen underlättas om det finns en manual. Till den framtagna manualen valdes lämpliga så kallade domäner och kategorier. Utifrån de utvalda domänerna och kategorierna i manualen kan ett frågeformulär för kartläggning utformas Målsättning tillsammans med patienten hur gör vi och varför? Seminariedagar i maj 2012 Förutsättningen för att utforma en bra rehabiliteringsplan är att patienten är delaktig. En fördjupning av kunskapen om den viktiga målformuleringen i planen erbjöds vid utbildningsdagar med docent Pernilla Åsenlöf, Uppsala universitet. Hon föreläste om Smart och målinriktad rehabilitering. Seminarierna hölls i Karlstad med samma innehåll två på varandra följande dagar för att möjliggöra för många att delta. Målgruppen var medarbetare med behandlingsansvar i division HHR och kommunerna samt deras assistenter: arbetsterapeuter, kuratorer, logopeder, psykologer, sjukgymnaster, rehabiliteringsassistenter och chefer för rehabilitering i Värmlands kommuner och landstingets division HHR. Det var också ett tillfälle för nyanställda medarbetare att få ökad kunskap om en av rehabiliteringsplanens viktigare delar. Programmet innehöll en kort repetition av rehabiliteringsplanen, fördjupning i begreppen self-efficacy och motivation samt praktiska övningar. Deltagarna gjorde en personlig motivationsanalys och utformade en smart målsättning med aktivitetsplan. Deltagarantalet var 195; 123 medarbetare från kommunerna och 72 från landstinget. Den webbaserade anonyma utvärderingen som skickades ut i juni 2012 och löpte under sommaren, besvarades av 50 % av deltagarna. Den låga svarsfrekvensen kan bero på att ingen påminnelse skickades 16

17 ut. Av svaren framgår att helhetsintrycket av dagen var bra. Föreläsningen uppskattades av 90 % av de svarande och alla upplevde att det var värdefullt att deltagarna kom från båda huvudmännen. 75 % uppgav att det kommer att vara mycket värdefullt eller värdefullt i fortsatt arbete. Förväntningar på och önskemål om att få mer handgriplig hjälp i arbetet med målsättningen ansågs inte fullständigt infriat och påverkade vilket värde seminariedagen kommer att ha för det fortsatta arbetet. Kostnader för seminariedagar maj 2012 Lön Projektledare tkr Arvode, boende, reseersättning Extern konsult 25 tkr Lokalhyra, mat och kaffe 43 tkr 2 dagar, personer Summa kostnad 103 tkr 3 Överlämning av projekt 3.1 Implementering av rehabiliteringsplanen Efter utbildningen i studiecirklarna började medarbetare skriva rehabiliteringsplaner. I landstinget skedde det framförallt i pappersform men också i vårdinformationssystemen Profdoc och Cambio Cosmic. I det senare som ett vidhängt Worddokument. I division HHR kunde omfattningen följas och ställas mot målen i styrkortet. Varje verksamhet angav där för vilka patienter en rehabiliteringsplan borde utformas i första hand och i vilken omfattning. Verksamhetschefen var ansvarig för att målen uppfylldes. I kommunerna var chefer inom rehabilitering ansvariga för implementeringen. I HHR:s divisionsplan för 2009 sattes det långsiktiga målet att alla patienter ska ha en rehabiliteringsplan. År 2011 var det preciserat till att 80 % av patienterna som får en planerad åtgärd efter bedömningsbesöket inom öppenvård ska ha en egen skriftlig plan som är framtagen tillsammans med patient/närstående. I 2012 års plan mäts istället patientens ökade delaktighet: att 90 % av de tillfrågade patienterna uppger att de är delaktiga i att sätta mål för den egna rehabiliteringen/habiliteringen eller behandlingen. För att säkerställa att nya medarbetare fick kunskap om rehabiliteringsplanen hölls under några år en kortare utbildning i samband med divisionens introduktionsdag. 3.2 Projekt ICF-baserade rehabiliteringsplaner i Cosmic Det finns behov av IT-stöd för dokumentation av rehabiliteringsplaner i Cambio Cosmic, det system som på sikt kommer att vara landstingets dokumentationssystem. Hittills har planerna dokumenterats i Cosmic i form av ett vidhängt Worddokument. Efter införandet av modulen Cosmic PAS i HHR 2012 stängs journalen automatiskt efter två veckor vilket innebär att om rehabiliteringen fortsätter - en ny plan måste påbörjas. Det leder till dubbelarbete. Ett projektdirektiv utarbetades och projektet antogs som ett delprojekt i Pegasus i Landstinget i Värmland. I augusti 2012 startade projektet ICF-baserade rehabiliteringsplaner i Cosmic. Syftet var att möjliggöra dokumentation av rehabiliteringsplaner i Cosmic. I projektets slutrapport (17) beskrivs en kort pilottest i drift i tre av HHR:s verksamheter. Testet omfattade endast två veckor och tidsbristen medförde i sin tur att utvärderingen av rehabiliteringsplanen i Cosmic baseras på relativt få skrivna planer. Om resurser avsätts planeras för breddinförande. En begränsning för planens användning är att det idag inte är möjligt att dokumentera i en rehabiliteringsplan över gränserna för landstingets medicinskt ansvariga enheter. Ett uttalat krav på projektet, som kunde uppfyllas, var att rehabiliteringsplanen skulle gå att skriva ut och läsas av patienten för att 17

18 möjliggöra patientens medverkan i rehabiliteringen. Det har också blivit tydligt att det finns ett stort engagemang och intresse för att skriva rehabiliteringsplaner i många verksamheter och även verksamheter utanför division HHR har hört av sig och vill använda rehabiliteringsplaner i Cosmic. Det saknas erfarenheter nationellt. Den nationella patientöversikten, NPÖ, innebär nya möjligheter att publicera information, bland annat rehabiliteringsplaner. I en framtid kan medarbetare hos olika vårdgivare med patientens samtycke inhämta och dela denna information. Patientens övergång mellan vårdformer blir tryggare genom ökad samverkan. Föreliggande slutrapport gäller utbildningsinsatsen angående ICF-baserade rehabiliteringsplaner Den ingår i projekt Uppdrag rehabilitering som omfattar hela projekttiden Båda rapporterna överlämnas till division HHR:s ledning våren 2013 och publiceras på För vårdgivare och samarbeten. 4 Erfarenheter, observationer och förslag till förbättringar Projektets syfte var att bibringa medarbetare kunskap om ICF-baserade rehabiliteringsplaner och hur man använder dem tillsammans med patienten. Syftet är uppfyllt. Många engagerade medarbetare inom rehabilitering i kommunerna och i Landstinget i Värmland har deltagit i aktiviteterna under projekttiden. Det har funnits förväntningar på att utbildningen skulle leda till förbättring av samarbetet över huvudmannaskapsgränserna. Rehabiliteringsplanen var inte avsedd som ett verktyg för överrapportering. Patienten är själv bärare av planen över huvudmannaskapsgränserna. Han/hon äger sin plan och tar den med hem t ex vid utskrivning från sluten vård. När insatserna fortsätter i kommunen utformas en ny plan. Rehabiliteringsplanen kan vara ett komplement till annan överrapportering, som epikris, Meddix eller telefonsamtal, om man kommer överens om det. Projektets mål finns listade under punkt De får till stor del anses vara uppfyllda även om det återstår mycket arbete på vissa punkter. Patientens rätt till delaktighet ökar med nya lagstöd. Att förändra arbetssätt kräver något av medarbetaren och det måste få ta tid. Nu är det verksamheternas ansvar att förvalta kunskaperna och följa upp implementeringen. Formerna för överrapportering är något som kräver fortsatta insatser. 4.1 Frågor som uppkommit Frågor som har väckts under projektets gång har handlat om att sätta mål, om rehabiliteringsplanen i överrapportering, om dokumentation, om roller som behandlare/konsult och ansvar, om vilka krav på samverkan vi ställer på varandra. Frågan om patientens samtycke på rehabiliteringsplanen har också väckts. Så långt möjligt har frågorna besvarats. Dessa diskussioner har varit klargörande och inneburit ett lärande. 4.2 Förutsättningar Projektet har bedrivits i samarbete med Jan Lexell, professor i rehabiliteringsmedicin vid Lunds universitet och överläkare vid Skånes universitetssjukhus. Projektägaren, tillika divisionschefen för HHR, har varit starkt engagerad i projektets utformning och stimulerat till samarbete. I beredningsgruppen, som varit projektets styrgrupp, har projektet varit förankrat på ledningsnivå i samverkan mellan landstinget och kommunerna. 18

19 4.3 Utbildningar i studiecirkelform Fördelar med utbildning i form av studiecirklar var att den kunde genomföras lokalt med deltagare från båda huvudmännen. Dialog mellan medarbetare eftersträvades. Det fanns också en pedagogisk vinst i att aktivt delta i en studiecirkel, jämfört med att vara åhörare vid en föreläsning. I fallbeskrivningar har samarbete övats rent praktisk med tillämpning på patientnivå. Att förbättra samverkan mellan huvudmännens medarbetare inom rehabilitering har varit det viktigaste målet i projektet Uppdrag rehabilitering. Genom ökad personkännedom påverkas det fortsatta samarbetet positivt. Utbildningsformen kan rekommenderas för andra utbildningsinsatser. 4.4 Administrativt stöd Administrationen av studiecirklarna tog mer tid i anspråk av projektledare och cirkelledare än vad som kunde förutses. Projektet hade behövt administrativt stöd i form av en sekreterare på deltid för inbjudningar, hantering av återbud, lokalbokningar mm. Gruppindelningar och inbjudningar till cirklarna kunde ha samordnats bättre för att underlätta för cirkelledare och minska stress. Särskilt på stora arbetsplatser uppstod extra arbete kring sammansättning och inbjudan till cirklarna. 4.5 Cirkelledare Erfarenheterna från gruppen cirkelledare/superusers har tagits tillvara. Upplevelsen av att vara cirkelledare är mycket positiv. Uppgiften ställde krav på att kunna kombinera kliniskt arbete med cirkelledarskapet och det upplevdes ibland svårt att få tillräcklig tid för förberedelser. Cirkelledarna ställdes också inför situationer med sina arbetskamrater som de skulle hantera utifrån en annan roll än den vardagliga. Samhörigheten och stödet i gruppen cirkelledare var starkt. Alla var mycket engagerade i uppgiften och övertygade om att rehabiliteringsplanen skulle utgöra skillnad för patienterna. 4.6 Skepsis Medarbetare i rehabilitering inom landstingets akutsjukvård där vårdtiderna är korta uttryckte skepsis och oro inför att börja skriva rehabiliteringsplaner. I divisionens styrkort angavs att alla patienter på lång sikt ska ha en rehabiliteringsplan. Det har under tiden utvecklats så att rehabiliteringsplaner framförallt skrivs för patienter där en längre rehabiliteringstid kan överblickas. Det har också funnits synpunkter på att bara HHR:s medarbetare utbildades och inte övrig vårdpersonal. Det var inte möjligt att inom projektets ram ta in flera medarbetare eller personalkategorier. Informations- och utbildningstillfällen för andra medarbetare har t ex skett internt i teamet. 4.7 Projektledarens reflektioner Projektledaren fick viktiga utblickar genom att delta i styr- och referensgrupper för andra projekt i rehabiliteringsområdet; Integrerad rehabilitering i Kristinehamn, Projekt Parkinson vårdprogram, vårdkedja och egenvård, Strokevårdkedjan och Strokerehabilitering i den senare delen av vårdkedjan. Det gav insikter att ta med in i projektet och även tillfällen att föra ut projektet i olika sammanhang. Projektledaren har träffat arbetsgruppen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) och medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR) för information och dialog. För att få en egen upplevelse av hur det var att leda en studiecirkel och för att förstå situationerna som cirkelledarna hade att hantera, ansvarade projektledaren för en cirkel. Bedömningen är att denna insats inte har påverkat resultatet av utvärderingen. Så länge som rehabiliteringen bedrivs under olika huvudmannaskap så måste man fortsätta arbeta med samverkansfrågor. Studiecirkelsammankomsterna gav tillfälle till reflektion. Många ville diskutera mer än tiden medgav. Den genomförda utbildningsinsatsen kan förhoppningsvis utgöra en grund för fortsatt arbete. Aktivite- 19

20 ter som visar på patientens väg genom vårdkedjan och lokala workshops utgående från patientfall kan vara lämpliga arbetssätt för utvecklingsarbete. Det finns också mycket att vinna på en ökad samverkan med patientorganisationerna. 4.8 Fortsatt arbete med planer Det finns ingen exakt siffra på hur många rehabiliteringsplaner som skrivs idag i division HHR. Mätningar sker endast i öppen vård på division HHR:s mottagningar. Andelen ligger stabilt omkring 35 % och kan förväntas öka. Till det kommer rehabiliteringsplaner som skrivs för patienter i sluten vård. Tack! Tack alla engagerade studiecirkelledare! Och tack Jan Lexell för att du gav av din kunskap! Eva Stjernström, tack för att du delade med dig av dina visioner och din starka tro på patientens delaktighet. Och för allt stöd! Kontakt Projektledare Eva Högman Harvig Landstinget i Värmland Eva.hogman.harvig@liv.se 20