SAMMANFATTNING AV TERAPIRIKTLINJER...2 KLINISKA RIKTLINJER FÖR ANTIBIOTIKAVAL VID LUFTVÄGSINFEKTIONER...2

Transkript

1 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING AV TERAPIRIKTLINJER...2 KLINISKA RIKTLINJER FÖR ANTIBIOTIKAVAL VID LUFTVÄGSINFEKTIONER SYFTE MED OCH BEHOV AV RIKTLINJER OMFATTNING AV RIKTLINJERNA Population och medicinskt problem Vårdnivå UTARBETANDET AV RIKTLINJERNA Framtagningsprocess Arbetsgrupp ANSVAR OCH KONTAKTPERSONER...3 REKOMMENDATIONER OSPECIFIK ÖLI RINOSINUIT Etiologi Algoritm för handläggning av rinosinuit Terapisvikt Uppföljning Specialistremiss AKUT MEDIAOTIT Etiologi Handläggning Recidivotit Terapisvikt Uppföljning Plaströrsotit Specialistremiss SEKRETORISK OTITIS MEDIA (OTOSALPINGIT) FARYNGOTONSILLIT Etiologi Handläggning Terapisvikt Recidiv Specialistremiss AKUT EPIGLOTTIT PSEUDOKRUPP LARYNGIT INFLUENSA AKUT BRONKIT BRONKIOLIT KIKHOSTA AKUT PLEURIT SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD PNEUMONI Etiologi Symtom och fynd Specialistremiss Uppföljning GRAVIDA PENICILLINALLERGI? VAD GÖRA? REFERENSER...17 Dok.typ: Riktlinjer, Dnr LK/ Dok.ansvarig: Erik Sandholm, Inf. klin, CSK Version: Ersätter: Antibiotika vid luftvägsinfektion 2002 Utgångsdatum:

2 2(16) Sammanfattning av terapiriktlinjer Diagnos Förstahandsval Behandlingstid Rinosinuit Symtomlindring. Ev. fenoximetylpenicillin 7-10 dagar (Kåvepenin) 50 mg/kg o dygn, se texten, fördelat x 3 Vuxna: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1,6 g x 3 Akut mediaotit, ej Barn < 2 år: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 50 5 dagar perforerad mg/kg o dygn fördelat x 3 Barn > 2 år: ev. expektans 2-3 dygn Vuxna 16 år: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1,6 g x 3 Akut mediaotit, Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 50 mg/kg o dygn 5 dagar perforerad fördelat x 3 Recidivotit Som ovan 10 dagar Plaströrotit Terracortril m. polymyxin B om ej feber eller smärta, 3-5 dagar annars se texten Faryngotonsillit Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 25 mg/kg o dygn 10 dagar fördelat x 3 Vuxna: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3 Influensa Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 till riskgrupper med < 48 tim symtomduration 5 dagar Kikhosta Samhällsförvärvad pneumoni I utvalda fall Erytromycin (Ery-Max) 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 2 Vuxna 250 mg 2 x 2 i 10 dagar, se texten Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 25 mg/kg o dygn fördelat x 3 Vuxna: Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3 Mykoplasmapneumoni Doxycyklin (Doxyferm) 100mg x2 dag 1, sedan 1x 1 eller Erytromycin (Ery-Max) 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 2. Vuxna: 250 mg 2 x 2 i 10 dagar dagar 9 dagar Dosering: Betalaktamantibiotika bör doseras tre gånger dagligen, åtminstone i början av behandlingen och alltid vid allvarliga infektioner samt under graviditet. OBS. Barn kan mycket väl ta tabletter och man behöver inte rutinmässigt förskriva de dyrare mixturerna, som ju ofta är skadliga för tänderna. Kliniska riktlinjer för antibiotikaval vid luftvägsinfektioner 1. Syfte med och behov av riktlinjer Luftvägsinfektioner är vanliga och står för en stor del av antibiotikaförbrukningen i öppenvård. Syftet med dessa terapiriktlinjer är att förenkla terapivalet och att ge ett underlag till en rationell antibiotikaanvändning. 2. Omfattning av riktlinjerna Peroral terapi mot behandlingskrävande luftvägsinfektioner. Intravenös behandling omfattas inte.

3 3(16) 2.1 Population och medicinskt problem Riktlinjerna omfattar i öppenvården vanligt förekommande bakteriella övre och nedre luftvägsinfektioner hos barn och vuxna, inklusive gravida. Virusorsakade luftvägsinfektioner berörs endast kortfattat. Patienter med akut epiglottit eller med allvarliga pneumonier skall initialt behandlas i slutenvård och omfattas inte av riktlinjerna. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) avhandlas i andra riktlinjer, och ingår därför ej. 2.2 Vårdnivå Riktlinjerna gäller framförallt öppenvården inom allmänmedicin, för patienter i kommunala boenden och för öppenvårdspatienter på diverse sjukhusmottagningar. 3. Utarbetandet av riktlinjerna 3.1 Framtagningsprocess Riktlinjerna har tagits fram av terapigruppen för infektionssjukdomar inom läkemedelsrådet. Terapigruppen består av medlemmar i regionala STRAMA-kommittén. Bakgrundsdokumentationen bygger i huvudsak på information från RAF, nationella STRAMA, läkemedelsboken, läkemedelsverkets riktlinjer, konsensusdokument, Cochrane database of systemic reviews, och har anpassats till resistenssituationen i Värmland. Framtagna rekommendationer har fastställts av läkemedelskommittén i Värmland 3.2 Arbetsgrupp Terapigruppen för infektionssjukdomar, se s hemsida ( / Hälsa och vård / Läkemedel / ). 4. Ansvar och kontaktpersoner Olle Wik, Erik Sandholm, Claes Jörgen Wadsten, Georg Larsson, Thomas Ahlqvist, Jari Nivala.

4 4(16) Rekommendationer 5. Ospecifik ÖLI Ospecifik ÖLI är den vanligaste diagnosen i öppenvård. Liktydig med vanlig förkylning och orsakas av olika virus. Börjar vanligen med snuva, varierande grad av feber för att efter någon, några dagar även kunna ge symtom från de nedre luftvägarna i form av hosta. Snuvan är till en början vattnig, för att efter några dagar bli gulfärgad, ibland gulgrön. I efterförloppet till ÖLI förekommer ofta 2-4 veckor med hosta, och är i sig hos en opåverkad patient inte indikation för antibiotikabehandling. Ensidig snuva hos små barn misstänk främmande kropp. 6. Rinosinuit Bihålesymtom är ofta ett delfenomen i en vanlig förkylning. Överförskrivning av antibiotika är vanligt och även en lindrig bakteriell rinosinuit har en hög grad av spontanläkning. Vuxna patienter med förkylningssymtom i mindre än tio dagar och lätt eller måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas enbart symtomlindrande behandling. Handläggningen kan ske enligt nedanstående algoritm. Ultraljud och/eller sinusröntgen kan påvisa vätska eller förtätning, men detta förekommer även vid virusorsakad rinosinuit. En normal undersökning utesluter dock rinosinuit och kan minska onödig antibiotikaförskrivning. Odling bör tas i samband med terapisvikt och kan göras i samband med spolning eller från mellersta näsgången med 70 % överensstämmelse. 6.1 Etiologi I punktionsodling påvisas pneumokocker och/eller hemofilus i ca 60 %. Moraxella catarrhalis påvisas särskilt ofta hos barn, och alfastreptokocker ses ibland hos vuxna. Anaerober ses framförallt vid dental genes. 6.2 Algoritm för handläggning av rinosinuit Handläggning av rinosinuit hos vuxna och äldre barn beskrivs i nedanstående algoritm. Sannolik bakteriell rinosinuit bör behandlas med antibiotika, medan patienter med möjlig bakteriell rinosinuit med tanke på den höga graden av spontanläkning, aktivt bör ta del i beslutet om antibiotikabehandling. Ett sätt att handlägga är att förse dessa patienter med recept och uppmana hämta ut läkemedel först om 3-5 dagar, om förbättring inte inträffat.

5 5(16) ÖLI-Symtom < 10 dagar. Färgad snuva. Lätt/måttlig värk. ÖLI-symtom > 10 dagar. Svår värk. Färgad snuva. Försämring efter 5-6 dagars ÖLI-symtom (dubbelinsjuknande). Svårt sjuk. Svår värk. Svullnad. Hög feber. Misstanke på ethmoidit eller frontalsinuit. Symtomlindrande behandling. Ultraljudsundersökning av maxillarsinus. Akut handläggning, röntgen/önh-specialist. Negativ ultraljudsundersökning Symtomlindrande behandling. - Positiv ultraljudsundersökning, vätska i maxillarsinus. - Osäkert undersökningsfynd. -Inget ultraljud utfört. Klinik talande för bakteriell sinuit. - Vargata vid mellersta näsgången eller i epifarynx - Färgat sekret i näshåla. Ensidighet. Uttalad smärta. Dubbelinsjuknande. Eventuellt laboratorieprover. - Förhöjd CRP/SR kan tala för bakteriell sinuit. Klinik och ev. lab talande för bakteriell sinuit: Antibakteriell behandling. Klinik och ev. lab talande mot bakteriell sinuit: Symtomlindrande behandling. 6.3 Terapisvikt Läkningsförloppet tar tid - det tar upp till fem dagar innan symtomlindring. Vid terapisvikt bör diagnosen omvärderas. Vid fynd av vätska i käkhålan (heltät eller vätskenivå och påverkad patient) remiss till ÖNH-mott för käkspolning/odling. Vid annat röntgenfynd förenligt med sinuit ta om möjligt odling från mellersta näsgången efter två dagars antibiotikafritt intervall. 6.4 Uppföljning Ej aktuellt om symtomen avklingar. 6.5 Specialistremiss - alla barn med akut etmoidit p.g.a. risk att infektionen sprider sig till ögonhålan - alla med röntgenverifierad frontalsinuit - vid akut svår smärta i sinusområdet, svullnad eller ödem i ansiktet och feber.

6 6(16) - vid terapisvikt med heltät bihåla samt påverkade patienter med påvisade vätskenivåer för käkspolning. - vid täta recidiv (3-4/år) av bakteriell rinosinuit eller vid långdragna ensidiga besvär för vidare utredning av bakomliggande sjukdom, såsom dental genes, främmande kropp i näsan hos barn, malignitet. Terapiriktlinjer Rinosinuit Förstahandsval Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 50 mg/kg o dygn i 7-10 dagar fördelat x 3 Vuxna 1,6 g x 3 i 7-10 dagar Rinosinuit med terapisvikt Amoxicillin 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 3 Vuxna 500mg x 3 i 10 dagar Vid β-laktamasprod. Hemofilus influensae Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) 40 mg/kg o dygn i 7 dagar fördelat x 3 Vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Doxycyklin (Doxyferm) ( 8 år) <40 kg 50 mg x 2 dag 1, 50 mg x 1 i 8 dagar >40 kg 100 mg x 2 dag 1, 100 mg x 1 i 8 dgr Käkspolning och/eller Trimetoprim + Sulfametoxazol (Eusaprim) Barn 6-12 år: 10 ml x 2 alt 1 tbl x2 i 10 dagar Vuxna: 2 tbl x 2 i 10 dagar

7 7(16) 7. Akut mediaotit En betydande överdiagnostik av öroninflammation förekommer. Det går inte att sätta likhetstecken mellan öronsmärta och akut mediaotit. Barn som blir besvärsfria inom ett dygn behöver ej läkarundersökas och det finns sällan medicinska skäl att undersöka barn med öronvärk under kvälls- eller jourtid. I symtombilden ingår oftast värk och ofta även feber och hörselnedsättning. Trumhinnan ska bedömas avseende utseende och rörlighet med otoskop eller med öronmikroskop. Är trumhinnan normalställd, genomskinlig, eventuellt med lätt rodnad och har normal rörlighet (s.k. simplexotit) rekommenderas enbart analgetika. nej nej Nasofarynxodling tas vid upprepade recidiv eller vid terapisvikt. 7.1 Etiologi Pneumokocker är vanligast, följt av Hemofilus influensae, Moraxella catharralis och Betahemolytiska streptokocker gr A. Även virus kan orsaka akut mediaotit.

8 8(16) 7.2 Handläggning Barn 2 år behandlas alltid med antibiotika liksom alla barn med allmänpåverkan eller trumhinneperforation. Dessutom skall antibiotika ges till alla barn som haft fler än tre säkerställda otiter inom 6 månader, liksom till barn med andra komplicerande sjukdomar. För övriga barn bör läkaren välja att avvakta med antibiotika och instruera föräldrarna att ta ny kontakt 2 dygn efter symtomdebut om besvären kvarstår, eventuellt per telefon. Vid denna kontakt kan antibiotika förskrivas utan ny undersökning eller om situationen känns trygg avvakta ytterligare ett dygn och då undersöka barnet igen. Verifieras då diagnosen förskrivs antibiotika. Föräldrarna ska även instrueras att ta kontakt med sjukvården tidigare vid försämring med hög feber, ökad värk, öronflytning eller på annat sätt påverkat allmäntillstånd. Vuxna ( 16 år) behandlas med antibiotika. 7.3 Recidivotit Definieras som ny otit inom en månad efter symptomfritt intervall. Behandlas med samma antibiotika och dosering som vid första otiten, men i tio dagar. 7.4 Terapisvikt Vid utebliven förbättring trots 3 dygns behandling bör diagnosen ifrågasättas/omvärderas. Nasopharynxodling bör tas, men odlingssvaret kan vara svårtolkat hos små barn som ofta är koloniserade med luftvägspatogener. Vid utebliven effekt på ny behandling kan ÖNHspecialist konsulteras. 7.5 Uppföljning Barn kontrolleras 3 mån efter avslutad behandling av trumhinneutseende (reflex, rörlighet) och hörsel. Vuxna behöver ej kontrolleras om de blivit besvärsfria. 7.6 Plaströrsotit Purulent sekretion, eventuellt med initial smärta. Ibland feber. Patienten uppmanas i första hand kontakta ÖNH-mottagningen, men kan om omständigheterna inte tillåter detta handläggas i primärvården (som skickar journalkopia till ÖNH-klin för senare kontroll). Patienter med smärta och/eller feber behandlas alltid med antibiotika Opåverkade som ej har smärta eller feber rekommenderas behandling med Terracortril polymyxin B i 3-5 dagar. Om örat fortfarande rinner efter detta skall patienten läkarbedömas. Försök till rengöring ska ske och antibiotika som täcker betalaktamasprod. bakterier ska sättas in. Journalkopia skickas till ÖNH-kliniken för senare kontroll.

9 9(16) 7.7 Specialistremiss - alltid vid hotande eller manifest komplikation - gärna vid svårigheter i bedömning av trumhinneutseende eller diagnos - om status ger misstanke om kronisk otit, exempelvis med perforation, fistlar eller polyper i trumhinnan eller dess närhet - vid upprepade recidivotiter, 4-6 per halvår. Terapiriktlinjer Akut mediaotit Förstahandsval Vid pc-allergi (anafylaxi) Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 50 mg/kg Erytromycin (Ery-Max) 40 mg/kg o dygn i 7- o dygn i 5 dagar fördelat x dagar fördelat x 2. Vuxna 1,6 g x 3 i 5 dagar Vuxna 250 mg 2 x 2 i 7-10 dagar Vid recidivotit upprepas samma behandling i tio dagar Akut mediaotit med terapisvikt Vid terapisvikt styrs om möjligt terapival efter odlingssvar Förstahandsval Vid pc-allergi (anafylaxi) Amoxicillin (Amoxicillin) 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 3 Vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar Vid β-laktamasprod. Hemofilus influensae Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) 40 mg/kg o dygn i 7 dagar fördelat x 3 Vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar Trimetoprim + Sulfametoxazol (Eusaprim) 6v -5 mån: 2 ½ ml x 2 i 10 dagar 6 mån-5 år: 5 ml x 2 i 10 dagar 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2 i 10 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 10 dagar Plaströrotit Förstahandsval Terracortril m. polymyxin B om patienten inte har feber eller smärta med uppföljning enligt ovan Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) 40 mg/kg o dygn i 7 dagar fördelat x 3 Vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Trimetoprim + Sulfametoxazol (Eusaprim) 6v -5 mån: 2 ½ ml x 2 i 10 dagar 6 mån-5 år: 5 ml x 2 i 10 dagar 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2 i 10 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 10 dagar

10 10(16) 8. Sekretorisk otitis media (otosalpingit) Utgör ingen indikation för antibiotikabehandling, och berörs därför inte mer i dessa terapiriktlinjer. 9. Faryngotonsillit 9.1 Etiologi Grupp A streptokocker (GAS), ibland Betahemolytiska streptokocker grupp C och G, Epstein- Barr virus (mononukleos) och adenovirus. Ovanliga orsaker förekommer, se avsnittet terapisvikt. 9.2 Handläggning Enbart patienter med GAS har visats ha nytta av antibiotikabehandling, och symtomdurationen förkortas i fall med uttalad symtomatologi i genomsnitt med 1 2,5 dygn. Patienter med GAS och lindriga symtom får en symtomvinst som är mindre än ett dygn. Anamnes och klinisk undersökning bör alltid föregå eventuell bakteriologisk diagnostik. Snabbtester bör undvikas i de fall virusdiagnos är sannolik eller där symtomen är lindriga och kräver korrekt provtagningsteknik för pålitligt utfall. CRP har inget värde i diagnostiken. För streptokockgenes talar de fyra Centorkriterierna: feber 38,5 grader, ömmande käkvinkeladeniter, beläggning på tonsillerna och frånvaro av hosta. Diagnosen stödjs ytterligare av symtom som smultrontunga, impetigo, paronykier, petechier i gommen, röd och svullen uvula, scarlatiniformt utslag, liksom streptokockinfektioner i närmiljön. Barn < 4 år har sällan typiska symtom som vid faryngotonsillit. Bärarskap av GAS är vanligt liksom virusgenes. Misstanke om streptokockgenes stödjs av samtidig impetigo, varig snuva, såriga näsborrar. Etiologisk diagnostik bör eftersträvas. Barn 4 år och vuxna har oftare typiska symtom. Om samtliga ovan nämnda fyra centorkriterier finns och dessutom patienten har ytterligare symtom enligt ovan eller streptokockinfektion i närmiljön kan i vissa fall antibiotika ordineras utan mikrobiologisk diagnostik. Övriga fall behandlas med antibiotika enbart om positiv snabbtest/hs-platta. 9.3 Terapisvikt Om antibiotikabehandlingen har bristande effekt ifrågasätt diagnosen. Mononukleos? Annan virusinfektion och samtidigt streptokockbärarskap? Värdera följsamheten och om behandling med klindamycin, erytromycin överväg möjligheten till antibiotikaresistens. Övriga differentialdiagnoser kan vara peritonsillitutveckling, blodsjukdom/malignitet, primär hiv-infektion, Angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum, Fusobacterium necrophorum och difteri. 9.4 Recidiv Ett recidiv definieras som ett återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling. Ta svalgodling (ej snabbtest som kan vara falskt positivt). Vid upprepade recidiv överväg epidemiologisk utredning.

11 11(16) 9.5 Specialistremiss Remiss till ÖNH-klinik vid misstänkt peritonsillit eller om 3-4 tonsilliter under en tvåårsperiod eller anamnes på fler än två peritonsilliter för eventuell tonsillektomi Terapiriktlinjer Faryngotonsillit Förstahandsval Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 25 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 3 Vuxna 1 g x 3 i 10 dagar Recidiverande faryngotonsillit Förstahandsval Cefalexin (Keflex) 25 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 3 Vuxna: 500 mg x 3 i 10 dagar Klindamycin (Dalacin) 5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna 150 mg x 3 i10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Klindamycin (Dalacin) 5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna 150 mg x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Klindamycin (Dalacin) 5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna 150 mg x 3 i 10 dagar 10. Akut epiglottit Inspektera alltid epiglottis vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter. Patienter med misstanke på akut epiglottit skall med högsta prioritet transporteras till sjukhus i ambulans. För handläggning se akutmedicinsk litteratur. 11. Pseudokrupp Pseudokrupp eller falsk krupp, i dagligt tal bara krupp, kan ses hos barn från 3 månaders ålder, men är vanligast i åldern 2 6 år. Sjukdomen orsakas av en virusinfektion. Behandlingen är symtomatisk. Antibiotikabehandling är ej indicerad och handläggningen berörs därför inte mer i dessa terapiriktlinjer. 12. Laryngit Vanligt delsymtom i en förkylning med heshet, ibland total afoni. Antibiotikabehandling ej indicerad. 13. Influensa Influensa förekommer som tidsbegränsade utbrott vintertid och karakteriseras av plötsligt insjuknande med hög feber, frysningar, muskel- och huvudvärk. Efterhand tillstöter torrhosta med retrosternal smärta och ibland halsont och snuva. Feber och hosta har högst diagnostiskt värde. Små barn och åldringars symtombild är ofta mer ospecifik, ibland med diarré och kräkningar. Patienter med sjukdomar som förväntas få ett allvarligt sjukdomsförlopp och alla > 65 år bör erbjudas influensavaccination varje höst.

12 12(16) Antiviral behandling bör ges till patienter med riskfaktorer för allvarligt förlopp under förutsättning att följande villkor är uppfyllda: - lokal influensaepidemi (virologiskt verifierad). - Diagnos och behandlingsstart inom 48 tim efter symtomdebut. Antiviral terapi kan även övervägas till utvalda, i huvudsak sjukhusvårdade patienter, med mycket svåra symtom även om riskfaktorer i övrigt saknas. Profylaktisk behandling kan bli aktuellt i utvalda fall. En viktig differentialdiagnos till influensa är meningokocksjukdom eller annan samhällsförvärvad septikemi. Terapiriktlinjer Influensa Förstahandsval ( i de fall behandling är indicerad, se ovan) Oseltamivir (Tamiflu) Barn 1 12 år: 2 mg/kg x 2 i 5 dagar Vuxna 75 mg x 2 i 5 dagar. Ej godkänt till gravida. Zanamivir (Relenza Diskhaler) inhalationspulver 5 mg/dos. 2 inhalationer x 2 i 5 dagar Ej godkänt till barn < 5 år eller till gravida. Profylax Oseltamivir (Tamiflu) Barn 1 12 år: 2 mg/kg x 1, för vuxna 75 mg x1. Ej till gravida. 14. Akut bronkit Akut bronkit orsakas primärt vanligen av virus (90%) och ger hosta som varar 2-4 veckor. Antibiotika har inte effekt vid akut bronkit och tillståndet skall inte behandlas med antibiotika. Barn med upprepade obstruktiva bronkiter bör remitteras till barnläkare för att utreda eventuell astmasjukdom. Akut bronkit kan i enstaka fall även orsakas av Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophilia pneumoniae. Gränsdragningen mellan bronkit och pneumoni kan vara svår att dra och om någon/några inflammationsparametrar är förhöjda (CRP > 100, SR > 50) kan antibiotika övervägas. 15. Bronkiolit Bronkiolit är den vanligaste nedre luftvägsinfektionen hos barn < 1 år och förekommer fr.a. under vinterhalvåret. Orsakas av olika luftvägsvirus, t.ex. RS-virus och humant metapneumovirus. Spädbarn med bronkiolit riskerar ett allvarligt förlopp och ska remitteras till barnkliniken för vidare handläggning.

13 13(16) 16. Kikhosta Mellan åren 1978 och 1996 förekom ingen allmän barnvaccination mot kikhosta. Utbrott av kikhosta förekommer därför fortfarande i samhället. Vid klinisk misstanke tas nasofarynxprov med särskild frågeställning för odling och PCR. Sjukdomen är anmälningspliktig. Kikhosta är en allvarlig sjukdom för barn < 6 månaders ålder. Antibiotika har effekt på symtomen enbart om behandling inleds under den första sjukdomsveckan, dvs. innan typiska kikningsattacker börjat. Antibiotika påverkar dock smittspridningen. Barn < 6 månader, som utsatts för smitta, bör behandlas profylaktiskt med antibiotika, även om de inte utvecklat några symtom. Hos barn 6-12 månader avvaktar man eventuella kikhostesymtom innan behandling sätts in. Äldre barn med småsyskon under 1 år som får kikhosta bör likaså antibiotikabehandlas för att därigenom minska smittspridningen. Terapiriktlinjer Kikhosta Förstahandsval ( i de fall behandling är indicerad, se ovan) Erytromycin (Ery-Max) 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 2 Vuxna 250 mg 2 x 2 i 10 dagar 17. Akut pleurit Inflammation i lungsäcken är oftast ensidig och orsakas hos yngre oftast av en virusinfektion. Bakteriell pleurit ses inte utan samtidig pneumoni. En viktig differentialdiagnos är lungemboli. Pleurit förekommer även vid tbc, hiv, SLE, reumatoid artrit, malignitet. Pleurit ska inte behandlas med antibiotika. 18. Samhällsförvärvad pneumoni 18.1 Etiologi Vuxna pneumokocker. Mykoplasma och Chlamydophilia pneumoniae kan dock dominera vissa år hos yngre vuxna. Hemofilus influenzae orsakar pneumoni fr.a. hos patienter med luftvägssjukdom, såsom kronisk bronkit, KOL eller astma. Legionella pneumophila förekommer som orsak till allvarlig pneumoni, särskilt efter utlandsresa. Barn virus vanligare som pneumoniorsak hos barn än hos vuxna. Vanliga bakteriella orsaker är pneumokocker och H.influenzae. Mykoplasma är ovanlig etiologi före 5 års ålder, vanligare hos skolbarn Symtom och fynd Symtombild och undersökningsfynd är varierande. Tachypné är vanligt, hos barn ofta även näsvingespel och stånkandning. Krepitationer och rassel, nedsatt andningsljud noteras ofta, men kan saknas vid hastigt insjuknande eller vid mykoplasma och Chlamydophilia. Bedöm andningsfrekvens och blodtryck/puls. Gärna även syresaturation.

14 14(16) Pneumokocker orsakar ibland ett urakut insjuknande med frossa, eventuellt hållsmärtor, hög feber och efter 1-2 dygn tilltagande hosta. Kräkningar, magsmärtor förekommer. Kommer ofta i efterförloppet till ÖLI. Hos små barn och åldringar kan symtom från luftvägarna saknas helt. CRP och LPK är ofta högt, medan SR oftast inte hunnit öka nämnvärt. Mykoplasma ger ofta ett långsammare insjuknande med huvudvärk, muskelsmärtor, trötthet och feber, varefter tilltagande torrhosta tillkommer. Diagnosen stödjs av flera fall i familjen, närmiljön. SR är ofta mycket hög, medan LPK är normalt. CRP kan variera, oftast måttligt förhöjt. Eftersom anamnes och status i många fall är osäkra underlag för ställningstagande till terapi bör laboratoriefynd talande för bakteriell infektion föreligga innan antibiotika insättes: - Röntgenverifierad pneumoni eller - Anamnes + status talande för bakteriell pneumoni + CRP>50 och/eller LPK >12 eller - Anamnes talande för mykoplasma/chlamydophilia + CRP>50 Observera dock att CRP har bristande tillförlitlighet om anamnes < 24 timmar. Vid misstanke om bakteriell pneumoni bör odling tas från nasofarynx eller upphostning. Bärarskap av pneumokocker är relativt ovanligt hos vuxna. Vid misstanke om mykoplasma/chlamydophilia finns PCR-test från svalgprov (se mikrobiologens provtagningsanvisningar på intranätet). Standardbehandlingen före odlingssvar riktas mot pneumokocker, som är vanligast och farligast Specialistremiss Barn < 1 år med misstanke om pneumoni remitteras alltid till barnläkare. Allmänpåverkade patienter (exempelvis andningsfrekvens >30 eller nytillkommen konfusion) remitteras akut till sjukhus för bedömning Uppföljning Alla patienter som behandlas för pneumoni bör ha någon form av uppföljning. I okomplicerade fall av förstagångspneumonier oavsett ålder kan detta lämpligen ske med en telefonkontakt efter fyra veckor, och om patienten då är helt återställd och hostfri sker ingen ytterligare åtgärd. Klinisk kontroll, med eller utan röntgen, föreslås vid komplicerade/atypiska fall, komplicerande grundsjukdomar, riskmiljö för tbc, recidivpneumoni eller vid kvarstående symtom vid 4-veckorskontrollen enligt ovan. Kontrollbehovet är större hos rökare.

15 15(16) Terapiriktlinjer Samhällsförvärvad pneumoni Förstahandsval Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 25 mg/kg o dygn i 7-10 dagar fördelat x 3 Vuxna 1g x 3 i 7-10 dagar Vid stark misstanke om Hemofilus influenzae Amoxicillin (Amoxicillin) 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 3 Vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar alternativt Doxycyklin (Doxyferm) 100 mg x 2 dag 1, 100 mg x 1 i 8 dagar Om β-laktamasprod. Hemofilus influenzae Amoxicillin+klavulansyra (Spektramox) 20 mg/kg o dygn i 7 dagar fördelat x 3 Vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar Vid pc-allergi (anafylaxi) Barn: Klindamycin (Dalacin) 5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar alt. Erytromycin (Ery-Max) 40 mg/kg o dygn i 7-10 dagar fördelat x 2 Vuxna: Klindamycin (Dalacin) 300 mg x 3 i 7-10 dagar Trimetoprim + Sulfametoxazol (Eusaprim) 6v -5 mån: 2 ½ ml x 2 i 10 dagar 6 mån-5 år: 5 ml x 2 i 10 dagar 6-12 år: 10 ml x 2, alt 1 tabl x 2 i 10 dagar Vuxna: 2 tabl x 2 i 10 dagar Mykoplasma/Chlamydophilia pneumoni Förstahandsval Doxycyklin (Doxyferm) ( 8 år) <40 kg 50 mg x 2 dag 1, 50 mg x 1 i 8 dagar >40 kg 100 mg x 2 dag 1, 100 mg x 1 i 8 dagar Erytromycin (Ery-Max) 40 mg/kg o dygn i 10 dagar fördelat x 2 Vuxna: 250 mg 2 x 2 i 10 dagar 19. Gravida Betalaktamantibiotika doseras alltid tre gånger dagligen av farmakokinetiska skäl hos gravida. Antibiotikaval vid anafylaktisk pencillinallergi är komplicerat. Konsultera infektionsspecialist. Vid rinosinuit kan käkspolning vara det bästa alternativet. Erytromycin bör undvikas under 1.a trimestern och doxycyklin under 2.a och 3.e trimestern. Antiviral behandling mot influensa är ej godkänd under graviditet.

16 16(16) 20. Penicillinallergi? Vad göra? Det är vanligt att patienten anger sig vara allergisk mot penicillin. Det ställer ofta doktorn i en svår situation. Vågar vi ge penicillin eller andra betalaktamantibiotika som kanske är sämre? Erfarenheten visar att en försvinnande liten del av de penicillinallergiska verkligen är det. Utifrån de symtom patienten uppvisat vid de misstänkt allergiska reaktionen rekommenderar vi följande handläggning: 1. Patienten har reagerat med exanthem, ej urtikariellt, i samband med penicillinintag. Detta utgör ingen kontraindikation för förnyat bruk av penicillin. Inga speciella försiktighetsåtgärder är nödvändiga. I de flesta fall reagerar patienten ej vid förnyad exposition och om hon/han reagerar så är det ånyo med ofarligt utslag. Således: Ge penicillin 2. Patienten har tidigare reagerat med urtikaria/quinckeödem i samband med penicillinintag. Eftersom en del av dessa reaktioner är IgE-medierade, har man på teoretiska grunder befarat ökad risk för anafylaxi vid förnyad exposition. I den praktiska verkligheten har man dock funnit att detta ej uppstår. Däremot kan, i enstaka fall, urtikaria uppstå igen vilket dock ej är farligt. Urtikaria/Quinckeödem i anamnesen utgör därför egentligen ej heller kontraindikation för akut provokationstest. Detta görs helt enkelt på så sätt att första penicillindosen ges och patienten observeras en timma på mottagningen. RAST, pricktest eller infartskanyl före provokationen behövs ej. Således: Förstahandspreparat är penicilliner (efter akut provokationstest på mottagningen), men om detta är svårgenomförbart föreslås cefalosporiner. Om patienten reagerar vid provokationen eller får urtikaria under behandlingen bör utredning göras. 3. Patienten har tidigare reagerat med anafylaxi (chock, astma ) i samband med penicillinintag. Detta anses vara en kontraindikation för förnyat bruk av penicillin liksom av andra betalaktamantibiotika inklusive cefalosporiner. Således: Avstå från penicilliner och cefalosporiner. Ge alternativt preparat enligt terapiriktlinjerna vid anafylaktisk penicillinallergi. 4. Patienten har tidigare reagerat med serumsjukeliknande symtom (artriter och ev urtikariella utslag) i samband med penicillinintag. Dessa besvär blir ofta långdragna och risken för att det ska hända igen vid förnyad penicillinexposition är ganska stor. Man bör därför undvika penicilliner och inte heller göra provokationstest, dvs utredning bör ej utföras. Det saknas data på risken med att ge andra betalaktamantibiotika. Även om risken för ny serumsjuka är ganska stor vid förnyad penicillinexposition, så är detta inget livshotande. Det finns därför ingen anledning att undvika penicillin eller andra betalaktamantibiotika i situationer där antibiotika är mycket viktiga och bra alternativ saknas, t ex vid bakteriell meningit. Således: Undvik penicillin. Ge i första hand preparat som rekommenderas vid anafylaktisk penicillinallergi i terapiriktlinjerna. Penicillinallergiutredning bör ej göras. Utredning av misstänkt antibiotikaallergi kan i länet göras vid Barn- och ungdomskliniken, CSK samt vid länets barnmottagningar och vid ÖNH-kliniken, CSK

17 17(16) 21. Referenser RAF s synpunkter på doseringsrekommendationer för antibakteriella medel Läkemedelsboken 2005/2006 s , s , s Konsensusuttalande 2000 om Behandling av akut öroninflammation hos barn arrangerat av Landstingsförbundet, Medicinska forskningsrådet och Socialstyrelsen i samverkan Handläggning av faryngotonsilliter Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 Läkemedelsbehandling vid rinosinuit Information från Läkemedelsverket 3:2005 Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2004 Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Review) The Cochrane Library 2006, Issue 3 Antibiotics for acute otitis media in children (Review) The Cochrane Library 2006, Issue 3 Akut ototis media behandlas inte enligt rekommendationer Läkartidningen Nr 41;2004 s Sinuit hos gravida underbehandlas fortfarande Läkartidningen Nr 34; 2001 s 3550