Rehabiliteringsutredning

Transkript

1 Rapport Datum Dnr V01 Rehabiliteringsutredning Sammanfattande slutrapport och handlingsplan Koncernstöd Projektgrupp Johan Ahlgren, VO Onkologi Margreth Rosenberg, VO Barn- och ungdomssjukvården Ulf Larsson, VO Internmedicin Kristin Ahne, VO Specialmedicin Gunilla Rundberg, Aleris AB Bo Staffas, Capio AB Kerstin Hallonqvist, VO Ljusdal Primärvård Janet Kling, VO Södra Hälsingland Primärvård Åsa Linder, projektledare Lena Hörberg, projektadministratör

2 Innehållsförteckning 1 Inledning Konklusion av utredningens resultat Genomförandeplan Förslag på handlingsplan... 6

3 1 Inledning Landstingsstyrelsen beslutade den 17 oktober 2012 (Dnr: LS 2012/1046) att en rehabiliteringsutredning ska genomföras. Av beslutet framgår att en utvärdering av rehabiliteringsverksamheten inom landstinget ska ske, samt belysa effekterna av att landstinget upphörde med kompletterande rehabilitering Kompletterande rehabilitering innebär rehabilitering utomläns eller utomlands. Utredningen ska ge förslag om förändring eller utveckling av nuvarande verksamhet. Utredningen består av tre delar: Kartläggning: Beskrivning av verksamheten idag, dess förutsättningar samt olika faktauppgifter Analys: Identifiera behov av utveckling Handlingsplan: Förslag till åtgärder En avgränsning av diagnosgrupper är genomförd. Utredningen fokuserar på rehabilitering av patienter med följande diagnoser: - Reumatiska sjukdomar - Neurologiska sjukdomar - Cancer - Lungsjukdomar; företrädesvis KOL - Hjärn- och spinalskador efter trauman I denna rapport presenteras en handlingsplan som innehåller förslag på åtgärder för att utveckla rehabiliteringen för personer med kroniska sjukdomar utifrån vad som har framkommit under arbetets gång. Förutom inventering av faktauppgifter har ett antal dialogdagar genomförts med medarbetare, brukarorganisationer och politiker. Omvärldsspaning är genomförd i fem landsting: landstingen i Dalarna, Västmanland, Västernorrland, Värmland och Kalmar län. Landstingen har jämförbara befolkningstal och förhållanden som t ex stora områden med glesbygd. 2 Konklusion av utredningens resultat. Det finns utbud av rehabiliteringsinsatser inom primärvård och specialistvård för målgruppen i utredningen. Inom primärvårdens basuppdrag i Hälsovalet och som tilläggsuppdrag vid 7 dagrehabiliteringsenheter på sex orter i länet. Inom specialistvården finns rehabiliteringsresurserna företrädesvis inom verksamhetsområdet Specialmedicin Den mest påtagliga iakttagelsen är att rehabiliteringsutbudet inte är tydligt för patienter. För professionen är ansvars- och uppdragsfördelningen

4 otydlig. För utredningens målgrupper finns inga vårdprogram eller ansvarsoch uppdragsbeskrivningar utarbetade. Tre grupper identifieras som har särskilt stora utvecklingsbehov utifrån dagens rehabiliteringssituation: Patienter med neurologiska sjukdomar Patienter med hjärnskador efter trauma Barn som vårdats inom Barn- och ungdomshabiliteringen och vid vuxen ålder förs över till Primärvården med stöd av Vuxenhabiliteringen Samarbetet med brukarorganisationerna kan utvecklas ytterligare. Genom att ta till vara den potential som finns hos både enskilda individer och organisationerna ökas såväl patientmakt som utveckling av vårdinnehåll och egenvård. Analysfasen har försvårats p.g.a. svårigheter att få fram adekvata uppgifter ur datasystemen. Det i sin tur beror på professionernas olika sätt att registrera. Här har en förändring skett Under tiden utredningen pågått har en fortlöpande analys skett som ligger till grund för förbättringsarbeten som delar i handlingsplanen. 3 Genomförandeplan Genomförandet av resultatet av rehabiliteringsutredningen innehåller två delar: Struktur för genomförande: Förslag på hur det fortsatta arbetet med genomförande av utvecklingsåtgärderna kan ske. Förslag på utvecklingsåtgärder(handlingsplanen): Utifrån de problem som har identifieras föreslås vad och hur förbättringar kan ske. 3.1 Struktur för genomförande Ledningsstruktur I genomförandefasen av projektet är ledning och styrning en viktig faktor i utvecklingsområdena. Föreslås därför att en styrgrupp bildas bestående av t.f. hälso- och sjukvårdsdirektör, divisionscheferna för Medicin/Psykiatri, Operation och Primärvård samt chef för Hälsovalskontoret. Helhetsperspektiv behöver säkras såväl i vårdnivåer som mellan de medicinska- och rehabiliteringsperspektiven. Uppdraget för gruppen är att ha det övergripande ansvaret för genomförande av åtgärderna i handlingsplanen. I ansvaret är det viktigt att

5 följa hela processen och kontinuerlig arbeta med uppföljning. En central framgångsfaktor är att ha fokus på resultat av förbättringsområdena Arbetsformer Varje utvecklingsåtgärd i handlingsplanen matchar ett problem och presenteras i vad som ska göras och det hur kan göras. I det fortsatta arbetet bör det för varje utvecklingsåtgärd tas fram en genomförandeplan som bland annat innehåller: Ansvarig processledare Deltagare Målsättning och hur effekterna av åtgärden ska mätas Arbetsformer/arbetssätt Tidsplan Plan för implementering Plan för uppföljning I genomförandearbetet är det viktigt att tillgodose brukarinflytande och ta till vara brukarerfarenheter.

6 4 Förslag på handlingsplan Nedan presenteras förslag på utvecklingsåtgärder. Punkterna 1 11 är rena utvecklingsområden medan punkterna rör resursfrågor. Åtgärderna är inte presenterade i prioriteringsordning. Problem Förslag Hur 1 Uppdragen för rehabiliteringsverk-samheterna inom primär- och specialistvård saknar en tydlig struktur och vägledning för insatser Gemensamma mallar för uppdragsbeskrivningar skapas Integreras i ILS (Integrerat ledningssystem) 2A Oklart vem som ska göra vad beträffande rehabilitering för målgruppen Uppdragen mellan olika verksamheter hakar inte i varandra: Utarbeta uppdragsbeskrivningar som harmonierar i vårdnivåer I arbetet med överenskommelser behöver dialog ske mellan berörda verksamheter, inte enbart i linjeorganisationen - mellan specialiserade- och primärvården - mellan verksamheter inom den specialiserade vården

7 2B Arbets- och ansvarsfördelning saknas mellan tre vårdnivåer för målgruppens rehabilitering: Primärvård, specialistvård och kommunala nivån Utarbeta arbets- och ansvarsfördelning i två steg: 1. Mellan specialistvård- och primärvård. Primärvårdsnivån behöver säkerställas 1. Arbets- och ansvarsfördelning utarbetas för diagnosgrupperna i utredningen 2. Mellan landstingets och kommunernas verksamheter 2. Utifrån dessa utarbeta en överenskommelse med kommunerna i vilket skede och innehållet i rehabiliteringen på den kommunala nivån 2C Vårdkedjan fungerar inte optimalt, patienter faller mellan stolar, gäller -barn som fått insatser från barn- och ungdomshabiliteringen och vid 18 års ålder övergår till primärvården -individer med neurologiska sjukdomar Tydliggöra vårdkedjan för patientgrupperna Upprätta vårdprogram, där ansvarsfördelning och samverkan tydliggörs. Kontinuerlig uppföljning av följsamheten till vårdprogrammen. Vårdprogrammen ska bygga på nationella riktlinjer, och om sådana inte finns, bygga på internationella evidenskällor -individer med hjärnskador av olika genes 3 Samverkan inom och mellan vårdnivåerna behöver utvecklas 1. Övergripande rutin för samverkan tas fram och definierar begreppet samverkan och anger dess innehåll och förutsättningar 2. Använda gemensamt system för att underlätta information och kommunikation (ex verktyget Meddix) 1. En gemensam struktur på hur rutinen för samverkan ska utformas för alla verksamheter. Rutinen ska upprättas mellan verksamhetsområden som har del i vårdkedjan.

8 3. Skapa forum för konsultationer mellan specialistvården och primärvården 3. Bör tas med i respektive verksamheters uppdragsbeskrivningar 4A Vårdplaner innehållande rehabiliteringsplaner för personer i behov av insatser över tid saknas för flertalet individer inom målgruppen Uppdra till verksamheterna att systematisera införandet av vårdplaner inkluderande rehabplaner enligt prioriteringsprincipen I linjeorganisationen 4B Rehabiliteringsplanen, som del av vårdplanen är idag utformad så att den känns byråkratisk för de berörda 1. Utforma mall för rehabplan som är anpassad i språk och form för individerna tillsammans med företrädare för brukarorganisationerna 2. Implementering av omarbetad rehabiliteringsplan Arbetsgrupp utses. Länshandikapprådet utser brukarföreträdare och VC Specialmed och DC Primärvård utser repr från professionen 4C Implementeringen av fast vårdkontakt går långsamt I samband med arbetet med rehabplanerna skapa fast vårdkontakt för patienterna I linjeorganisationen 5 Kompetens- och verksamhetsutveckling Kompetensbehov fångas idag mestadels på individuell nivå. Behov finns av utvecklad kompetensförsörjning på övergripande nivå som matchar behoven hos patienterna. 6 Personer med stora kommunikationsproblem har svårigheter att vara delaktig i sin egen vård Struktur tas fram för kompetensutveckling Använd kompetens inom KomX i konsultativt syfte till vårdenheter där målgruppen finns Föreslås ingå i HR-direktörens uppdrag kartläggning av utbildningsbehov i landstinget. Styrgrupp för genomförande av handlingsplanen prioriterar enheter som ska ingå i utvecklingsarbetet

9 7 Smärtproblematik för barn/ungdomar inom BUS är ett område som lyfts in i rehabutredningen från en tidigare genomförd smärtutredning 8 1. Omhändertagandet av barn som övergår från Barn- och ungdomshabiliteringen (BUH) till Primärvård, med stöd av vuxenhabiliteringen definieras som en grupp som faller mellan stolar 2. Överföringen upplevs av individerna och deras närstående som abrupt 9 Gränssnittet mellan BUS och BUH för barn med neurologiska sjukdomar är otydligt 10 Cancerrehabilitering är ett outvecklat område både nationellt och lokalt Brukarinflytandet för målgruppen behöver utökas och utvecklas 2. Samarbetet med brukarorganisationerna kan optimeras för att stimulera brukarorganisationerna att själva driva träningsgrupper 1. Specificera primär-, specialistnivå respektive högspecialiserad nivå 2. BUS Hudiksvall har ett pågående arbete med gruppverksamhet för smärtpatienter 1. Kartlägg och tydliggör vuxenhabiliteringens, primärvårdens och kommunernas habiliterande uppdrag för målgruppen (Se även 2C) 2. Utarbeta en modell för att initiera överföringen under en längre period för individen och närstående Utarbeta gränssnittsdokument mellan BUS och BUH för gruppen. Största cancergruppen bland män är prostatacancer. Därför föreslås en satsning på den patientgruppen 1+2 Uppdra till verksamheterna att strukturera samarbetet med brukarna på olika nivåer 1. Till uppdraget Mål och vision inom BUS 2. Erfarenhetsutbyte inom länet 1. Föreslås att uppdraget läggs fram av länsledning Närvård. Använd modellen som finns i arbetet med barn med neuropsykiatriska problem 2. Arbetsgrupp med företrädare från PV, BUH och Vuxenhabiliteringen utarbetar modell Arbetsgrupp tillsätts från respektive verksamehtsområden Projekt inom VO Kirurgi och VO Specialmedicin. Använd erfarenheter från gyncancer-projektet.

10 12 Fördelning av sjukgymnast- och arbetsterapeuttjänster inom rehabilitering för reumatologin tycks vara ojämn i länet 13 A. Hållbar rehabilitering för individer med neurologiska sjukdomar behöver säkerställas Verksamheten ser över ev. omfördelning av resurser A. Utvärdera effekt av pågående projekt med neuro-team inom VO Specialmedicin A. Permanenta neuro-teamen om resultat visar förbättring av effekt av projektet B. Dagrehabiliterings-enheterna i länet har få patienter generellt och enstaka patienter med neurologiska sjukdomar. Rehabmedicin i Sandviken har ett fåtal patienter med neurologiska sjukdomar B. Fortsatt arbete för att ge förslag på optimering av befintliga resurser för gruppen neurologiskt sjuka. Arbetet ska även gälla individer med hjärnskada efter trauma B. Tjänstemannagrupp på divisionsnivå tillsätts 14 Psykologkompetens saknas för barn- och ungdomssjukvården och för gruppen neurologiskt sjuka vid sjukhusen i Gävle, Bollnäs och Hudiksvall Omfördela/nytillskott av ekonomiska medel Budgetprocess Arbetsterapeutresurs saknas för BUS i Hudiksvall. Det bidrar till svårigheter bl a med förskrivning av hjälpmedel till målgruppen 16 Rehabiliteringsresurser inom den specialiserade lungsjukvården är svag. Det försvårar start av rehabilitering innan utskrivning till hemmet. Omfördela 0,5 arbetsterapeuttjänst från BUH till BUS i Hudiksvall Förstärkning inom VO Specialmedicin med 1,0 sjukgymnast dedikerad till Lungmedicin Budgetprocess 2014 Budgetprocess 2014

11