DIALYS I SVERIGE sddb

Transkript

1 DIALYS I SVERIGE 5 sddb Svensk Dialysdatabas Svensk Njurmedicinsk Förening Hösten 5

2 Förkortningar ANOVA Analysis of Variance (Variansanalys) APD Automated Peritoneal Dialysis (Maskin-PD) CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis CI Konfidensintervall DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study EBPG European Best Practice Guidelines ERA-EDTA European Renal Association European Dialysis and Transplant Association EPO Erytropoetin ESA Erythropoesis Stimulating Agents ESL Erytropoes-stimulerande läkemedel GFR Glomerular Filtration Rate (Njurfunktion) HD Hemodialys (Bloddialys) HDF Hemodiafiltration HF Hemofiltration K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative NCDS National Cooperative Dialysis Study PD Peritonealdialys (Bukhåledialys) PTH Parathormon (Bisköldkörtelhormon) SDDB Svensk Dialysdatabas SRAU Svenskt Register för Aktiv Uremivård TSAT Transferrin Saturation (Järnmättnad) URR Urea Reduction Ratio

3 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 3(48) Innehåll 1 Inledning... 5 Sammanfattning Täckningsgrad och validitet Dialysdos Hemodialys Bakgrund Resultat... 9 Figur 1. Nationell utveckling av standard-kt/v (95% CI) under fyra år... 9 Figur. Andel stdkt/v >, Figur 3. Standard-Kt/V per region... 1 Figur 4. Regional utveckling av standard-kt/v... 1 Figur 5. Ordinerat antal dialyser per vecka Tabell 1. Dialysantal per vecka per region... 1 Tabell. Lokal för behandling per region Figur 6. Ordinerat antal dialyser per region Figur 7. Ordinerad ackumulerad blodvolym/1,73 m per dialys per region Figur 8. Ordinerad ackumulerad blodvolym per vecka per region Peritonealdialys Bakgrund Resultat Figur 9. Totalt Kt/V per vecka Figur 1. Totalt Kt/V per vecka per region Figur 11. Andel med Kt/V per vecka > 1, Figur 1. Totalt kreatininclearance L/1,73 m per vecka Figur 13. Andel med kreatininclearance > 5 L Figur 14. Andel med icodextrin Kommentarer Kärlaccess Bakgrund Resultat... Figur 15. Andel med AV-fistel per region... Figur 16. Andel med AV-graft per region... 1 Figur 17. Andel med permanent dialyskateter per region... 1 Figur 18. Andel med temporär dialyskateter per region... Figur 19. Ordinerat blodflöde vid olika typer av access Kommentarer... 6 Blodtryck Hemodialys... 3 Figur. Systoliskt BT före dialys... 3 Figur 1. Systoliskt BT efter dialys... 3 Figur. Diastoliskt blodtryck före dialys... 4 Figur 3. Diastoliskt blodtryck efter dialys... 4 Figur 4. Pulstryck före dialys... 5 Figur 5. Pulstryck efter dialys... 5

4 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 4(48) Figur 6. Antal BT-sänkande medel, med och utan diuretika... 6 Figur 7. Medelartärtryck före och efter dialys per region... 6 Figur 8. Antal blodtryckssänkande medel, med och utan diuretika, per region Peritonealdialys... 7 Figur 9. Systoliskt blodtryck... 7 Figur 3. Diastoliskt blodtryck... 8 Figur 31. Pulstryck... 8 Figur 3. Medelartärtryck per region... 9 Figur 33. Antal BT-sänkande medel, med och utan diuretika... 9 Figur 34. Antal blodtryckssänkande medel, med och utan diuretika, per region Kommentar Fosfat och PTH Hemodialys Figur 35. Medelvärde för S-Fosfat Figur 36. Medelvärde för S-Fosfat per region Figur 37. Box plot för S-PTH (pmol/l) per region... 3 Tabell 3. PTH-värden (pmol/l) per region Peritonealdialys Figur 38. S-Fosfat Figur 39. S-Fosfat per region Figur 4. Box plot för S-PTH (pmol/l) per region Tabell 4 PTH-värden (pmol/l) per region Tabell 5. Antal patienter (kolumn 1) med PTH > 88 pmol/l i HD (vänster) och PD (höger) Kommentarer Anemibehandling Hemodialys Figur 41. Hb Figur 4. Hb per region Figur 43. Totaldos ESL/vecka Figur 44. Totaldos ESL per region Figur 45. Epo-ekvivalenter kg/vecka Figur 46. Epo-ekvivalenter kg/vecka per region... 4 Figur 47. Eporesistensindex (ERI)... 4 Figur 48. Eporesistensindex (ERI) per region Peritonealdialys Figur 49. Hb Figur 5. Hb per region... 4 Figur 51. Totaldos ESL/vecka... 4 Figur 5. Totaldos ESL/vecka per region Figur 53. Epo-ekvivalenter per kg/vecka Figur 54. Epo-ekvivalenter per kg/vecka per region Figur 55. Eporesistensindex (ERI) Figur 56. Eporesistensindex (ERI) per region Kommentarer Litteratur... 46

5 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 5(48) 1 Inledning Denna årsrapport avspeglar svensk dialysverksamhet som den registrerades i SDDB under tvärsnittsundersökningen hösten 5. Den är en del i det arbete som inleddes hösten, då den första tvärsnittsundersökningen genomfördes. Årets rapport är således SDDB: s fjärde. Rapporten fokuserar på de problemområden som kunnat identifieras, på påvisbara trender, och på kvarstående förbättringsutrymmen inom de olika områdena. Publikationen riktar sig till en bred läsekrets. I första hand skall den givetvis gagna patienterna i verksamheten, genom att resultaten direkt bör ge upphov till analys av klinikernas egna data, förbättringsåtgärder och fortsatt uppföljning. Den måste därför innehålla resultat som är så detaljerade och specifika att de verksamhetsansvariga och de som direkt arbetar inom vården har nytta av att läsa rapporten. I årets rapport finns samtliga klinikvisa redovisningar för 5 i form av bilagor, som också innehåller sammanfattande tabeller över de fyra åren. Huvudrapporten koncentrerar i stället på trender över fyra år i ett nationellt och regionalt perspektiv. I läsekretsen finns förhoppningsvis också intresserade lekmän, patienter och patientföreningar. Tjänstemän inom sjukvården, på Socialstyrelsen och i andra centrala positioner är också tilltänkta läsare. 1 Efter omslaget finns en förteckning över förkortningar och fackuttryck som förhoppningsvis underlättar läsningen. Rapporten fokuserar denna gång på: 1) dialysdosering, ) kärlaccess för hemodialys, 3) blodtryck, 4) fosfat- och PTH, samt 5) anemibehandling. Som huvudansvarig för rapporten vill jag framföra mitt tack till Anders Alvestrand, Per-Ola Attman, Staffan Schön och Lars Weiss, vilka tillsammans med undertecknad utgör styrgruppen för SDDB. Slutligen ett varmt tack till alla användare vid de deltagande enheterna, utan vars arbetsinsatser rapporten aldrig skulle kunna ha skrivits. Under veckorna 39 4 innevarande höst genomförs den femte tvärsnittsundersökningen. Det blir den sista i SDDB: s regi, eftersom vi fr.o.m går samman med SRAU och de båda njursviktsregistren i Göteborg och till SNR, Svenskt Njurregister. SDDBanvändare kommer att känna igen sig utan problem, eftersom gränssnittet blir likartat och datainsamlingarna kommer att fortgå oförändrat. Helsingborg KG Prütz 1 I och med att SDDB är ett av Socialstyrelsen godkänt och delvis finansierat kvalitetsregister kan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting i någon bemärkelse också sägas vara beställare av rapporten.

6 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 6(48) Sammanfattning När fyra års data jämförs över tiden ses ett antal förändringar som övervägande är positiva. Den vetenskapliga tyngden i påvisandet av dessa förändringar kan givetvis ifrågasättas. Analys av trender i kvalitetsregisterdata är en föga utvecklad disciplin. Fyra år är i dessa sammanhang en kort tid, men SDDB: s täckningsgrad och låga bortfall gör tolkningarna rimliga. Under alla omständigheter finns det inget bättre stöd för bedömning av svensk dialysverksamhets kvalitet än de sammantagna resultaten från SDDB och SRAU. Den centrala uppgiften för all dialysverksamhet är att ge tillräckligt mycket dialys som ersättning för upphävd njurfunktion. Tidigare undersökningar har visat påtagliga lokala och regionala skillnader avseende dialysdosering i hemodialys. I årets rapport visas dels en liten generell förbättring av dialysdosen i landet, dels störst förbättring i de regioner som tidigare visats ge förhållandevis lite dialys. Fortfarande kvarstår betydande skillnader, främst när det gäller antal dialyser per vecka. Variationen inom landet har tidigare visats vara påtaglig även när det gäller kärlaccess. Andelen HD-patienter som dialyseras med AV-fistel, den generellt bästa typen av access, varierar mellan regionerna från mindre än hälften till två tredjedelar. Mellan olika kliniker är skillnaderna ännu större. Här ses en såvitt det går att bedöma oönskad ökning av andelen dialyser via permanent dialyskateter. Accessområdet rymmer en påtaglig förbättringspotential i flera avseenden. HD-patienternas blodtryck har gradvis minskat över fyra år, vilket verkar gå parallellt med en ökad användning av blodtryckssänkande läkemedel. Klinikjämförelserna påvisar liksom tidigare mycket stora variationer i behandlingspraxis för flertalet preparat. En annan återkommande observation är att patienterna i PD behandlas med fler blodtryckssänkande läkemedel än HD-patienterna dock inte i ökande omfattning men att de trots detta har aningen högre blodtryck. Måluppfyllelsen när det fosfat och PTH är generellt låg, även om enstaka kliniker lyckas bättre. Positivt är att det nu för första gången ses en klar förbättring av medelvärdet för fosfat hos landets HD-patienter. PD-patienterna har något lägre fosfatvärden. Andelen patienter som ligger inom önskvärt intervall för PTH är låg. Registreringsproblemen beroende på olika mätenheter i landet fortsätter att orsaka problem med datakvaliteten. Som påtalades i förra årets rapport är verksamheten bra på att nå målen för anemibehandling, men till priset av jämförelsevis höga doser ESL 1. En klar trend mot en lägre totaldos av ESL med bibehållna Hb-nivåer märks nu, i synnerhet i hemodialyspopulationen. 1 Erytropoesstimulerande läkemedel, EPO

7 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 7(48) 3 Täckningsgrad och validitet Hösten 5 deltog landets samtliga dialyskliniker. På denna kliniknivå har alltså SDDB nu för första året uppnått fullständig täckning. I vissa fall rapporterar separata avdelningar under gemensam ledning som en klinik, i andra fall rapporterar enheter under gemensam ledning separat. Ur SDDB: s perspektiv finns det f.n. 6 rapporterande HD-enheter och 36 1 PD-enheter. Antalet rapporterade HD-behandlingar var 495 och antalet PD-behandlingar var 699. Antalet patienter i HD vid senaste årsskiftet var enligt SRAU 591 i HD och 717 i PD. Det exakta antalet patienter vid tvärsnittsundersökningens genomförande är okänt, men täckningsgraden på patientnivå baserat på dessa siffror blir 96 procent för HD och 97 procent för PD. SDDB registrerar två typer av data: ordinationsdata och mätdata. Validiteten är olika för dessa båda typer. Dialyspatienternas ordinationer är principiellt mycket stabila. De skillnader som framkommer mellan kliniker och mellan regioner kan, vare sig de är stora eller små, betraktas som verkliga. Mätdata består av stickprov och uppvisar därmed en större variabilitet. De ibland mycket breda konfidensintervall som medelvärdena, och graden av måluppfyllelse, ibland uppvisar är ett uttryck för detta. En del mätdata, som t.ex. förekomst av en viss kärlaccess, kan variera över tiden, men uppvisar givetvis en långt större stabilitet än de flesta laboratorievärden. En typisk HD-patient lämnar blodprov på allt från ett femtiotal till enstaka mätningar av olika laboratorievärden. PD och hem-hd-patienter lämnar vanligen färre prover, men även här är antalet mätningar stort. SDDB: s mätdata är alltså stickprov, men erhållna på ett sådant sätt att systematiska fel inte förväntas uppstå. 1 En PD-verksamhet som annars deltar i SDDB kunde inte rapportera hösten 5. Avsikten med de spridningsmått som visas i rapportens figurer (nästan alltid som 95-procentiga konfidensintervall) är att åskådliggöra i vilken utsträckning de skillnader som framkommer är så stora att de kan anses vara statistiskt säkerställda. När det gäller skillnader i ordinationsdata är i princip alla skillnader säkerställda, eftersom underliggande data inte utgörs av ett slumpmässigt urval, utan av samtliga data som finns.

8 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 8(48) 4 Dialysdos 4.1 Hemodialys Bakgrund Avsnittet om dialysdos i föregående års rapport gav en fyllig bakgrund till den vetenskapliga basen för diskussion om jämförelser av dialysdos. I ett nötskal ligger SDDB: s praktiska problem med jämförelser på två olika plan. För det första registreras restnjurfunktionen på ett inkonsekvent sätt i landet, åtminstone i rapporteringen till SDDB. För det andra bygger de fåtaliga randomiserade studier som genomförts på att alla studerade patienter behandlats tre gånger i veckan, och att de inte haft någon restnjurfunktion att räkna med. Vår verklighet är sådan att en sjättedel av landets HD-patienter inte dialyseras tre gånger per vecka och att de i varierande och osäker omfattning har viss restnjurfunktion. På regional och lokal nivå är skillnaderna i dialysfrekvens stora. Jämförelser av dialysdosering i den svenska dialysvardagen är därför behäftade med osäkerhet av ovanstående två skäl. Inte desto mindre måste försök till jämförelser göras. Redan 1996 och 1998 publicerades artiklar [1, ] som tog fasta på det faktum att en gradvis förskjutning mot allt mer individualiserade hemodialysregimer kunde förutses och att det fanns ett behov av kvantitativ värdering av dessa. Likaså insågs nödvändigheten av att på ett så korrekt sätt som möjligt räkna med restfunktionen i denna kvantifiering. Senare har både betydelsen av restfunktionen och av att bevara den betonats, inte minst i hemodialys [3]. Det finns hittills ingen allmänt accepterad metod för kvantitativa jämförelser av olika dialysregimer, men begreppet standard-kt/v (stdkt/v) verkar vara på väg att vinna acceptans. Vilken roll stdkt/v kommer att spela för framtida praxis när det gäller kvantifiering av dialysdos är oklart, men för SDDB är stdkt/v det hittills bästa verktyget för jämförelser av total dialysdos. I den reviderade versionen av European Best Practice Guidelines för hemodialys 1 rekommenderas stdkt/v och EKR [1] som verktyg för bedömning av olika dialysregimer och för beräkning av vilken inverkan restnjurfunktion har på dessa mått. Ett stdkt/v på,1 motsvaras av ett ekt/v på 1, vid tre dialyser i veckan utan restfunktion. Beräkning av stdkt/v har tills nyligen inte varit möjlig med de data som finns i SDDB. Nyligen har en empiriskt verifierad ekvation publicerats som medger beräkning av stdkt/v med tillgängliga data [4]. Summering av Kt/V-värdena för varje dialys i veckan, total dialystid per vecka och total ackumulerad blodvolym ger alla en oriktig fördel till få men effektiva behandlingar. Såväl teoretiskt som kliniskt förefaller det uppenbart att fler behandlingar per vecka är en överlägsen behandlingsmodalitet, även när varje enskild behandling inte når upp till de gängse målen vid dialys tre gånger i veckan. Eftersom restnjurfunktionen i form av ett värde på GFR rapporteras sparsamt och inkonsekvent baseras SDDB: s presentation av stdkt/v-värden enbart på dialysdata. Det måste slutligen betonas att stdkt/v, i motsats till det Kt/V som vi hittills varit vana vid, inte har utsatts för empirisk prövning avseende relevansen för morbiditet och mortalitet, så som gjorts med Kt/V i NCDS [5] och HEMO-studien [6]. 1 I skrivande stund inte publicerade i slutgiltig form.

9 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 9(48) 4.1. Resultat, Cell Mean for stdkt/v(ley),19,18,17,16,15,14,13,1,11,1 Figur 1. Nationell utveckling av standard-kt/v (95% CI) under fyra år 1 Cell Bar Chart Cell Mean for stdkt/v >,1,8,6,4, Figur. Andel 1 stdkt/v >,1 1 Andel anges av beräkningstekniska skäl som mean

10 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 1(48),3,5 Cell Mean for stdkt/v(ley),,15,1,5 1,95 1,9 Figur 3. Standard-Kt/V per region,6 Box Plot,4 stdkt/v(ley), 1,8 1,6 1,4 1, Figur 4. Regional utveckling av standard-kt/v 1 Figur 4 påvisar en påtaglig variation i dialysdos mätt som std-kt/v mellan regionerna, där den stora spridningen i regionen är slående. 1 Figuren är en s.k. box plot, där medianvärdet visas som den horisontella linjen i det färgade fältet (boxen), och där 5 procent av värdena finns över respektive under medianvärdet inom boxen, som således innehåller 5 procent av värdena. Felstaplarna begränsas av 9: e och 1: e percentilen. Felstaplarna omfattar därför 8 procent av värdena.

11 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 11(48) 3, Cell Mean for Ordinerat antal dialyser 3,98,96,94,9,9 Figur 5. Ordinerat antal dialyser per vecka

12 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 1(48) Frequency Distribution for Antal dialyser, Year ' 1 ' ' ' ' 3 ' ' 3,5-4 ' ' 5+ ' Total Total Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count Tabell 1. Dialysantal per vecka per region Tabellen ger en regionvis och årsvis detaljerad bild av det totala antalet patienter med olika dialysfrekvens.

13 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 13(48) Frequency Distribution for Lokal för dialys, Year Hemdialys Institution Limited Care Total Total Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count 51 55, Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count , Count , 3 Count , 4 Count , 5 Count Tabell. Lokal för behandling per region Tabellen ger en regionvis och årsvis detaljerad bild av antalet patienter med dialys i hemmet och med s.k. självdialys.

14 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 14(48) 3, Cell Mean for Ordinerat antal dialyser 3,1 3,9,8,7,6 Figur 6. Ordinerat antal dialyser per region Samvariationen med data i figur 3 är som synes påtaglig. Den variabel som betyder mest för std-kt/v är under förutsättning att varje dialys är av likartad effektivitet antal dialyser per vecka. 9 87,5 Cell Mean for ordackvol/1,73 kvm 85 8,5 8 77,5 75 7,5 7 67,5 Figur 7. Ordinerad ackumulerad blodvolym/1,73 m per dialys per region

15 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 15(48) 7 6 Cell Mean for ord ackvol / vecka Figur 8. Ordinerad ackumulerad blodvolym per vecka per region 4. Peritonealdialys 4..1 Bakgrund Liksom för hemodialys finns en sammanfattande beskrivning av den teoretiska bakgrunden till dialysdosering i peritonealdialys i förra årets rapport. Kortfattat kan sägas att dialysdosering i kvantitativa termer, vare sig dosen anges som Kt/V för urea eller som kreatininclearance, inte utgör samma problem som i hemodialys. Den patientgrupp som av en eller annan anledning har en bukhinna som inte lämpar sig för denna dialysform tycks snabbt lämna behandlingen. Dialysdos i PD mäts traditionellt som Kt/V för urea och som Kreatininclearance. Båda måtten avser en veckas behandling, vilket innebär att den mätning som görs ett dygn extrapoleras till att gälla en hel vecka. Kt för urea och kreatinin under en vecka kan enkelt beräknas med analys av uttappat dialysat och urinsamling. V kan däremot inte bestämmas med kliniskt användbara rutinmetoder, utan måste beräknas med hjälp av en antropometrisk ekvation, vanligtvis enligt Watson [7]. Problemet med detta är givetvis att V beräknat med denna ekvation förutsätter att alla patienter är genomsnittspatienter vilket sällan är fallet. I motsats till Kt/V vid hemodialys, där V inte behöver vara känt 1, blir alltså Kt/V i PD, p.g.a. svårigheten med att bestämma V korrekt, ett osäkert mått på dialysdos [8]. För patienter med avvikande kroppssammansättning, såväl fetma som malnutrition, är detta regelmässigt så. Inte desto mindre används Kt/V i kvalitetssäkringssammanhang. Kreatininclearance normaliseras i stället till 1,73 m kroppsyta, där kroppsytan också beräknas med en antropometrisk ekvation, vanligtvis enligt DuBois och DuBois [9]. Denna normalisering anses mer robust. 1 Vid klassisk ureakinetisk modellering (UKM) är det, förutom Kt/V, i själva verket V som beräknas ( modelleras ).

16 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 16(48) Enligt senaste EBPG för PD [1] gäller numera ett renodlat PD-clearance för urea, mätt som Kt/V, på minst 1,7, för att ett av de båda adequacy-måtten skall anses var uppnått. Det andra måttet är att anuriska patienter skall ultrafiltrera minst en liter per dygn. Detta mått följs f.n. inte av SDDB. PD-patienternas blodtrycksnivåer och behov av blodtryckssänkande behandling kan sägas vara ett indirekt mått på salt- och volymstatus, som är kopplat till ultrafiltrationsförmågan. För APD-patienter finns ett ytterligare mål på minst 45 (5 enligt förslaget till nya nationella riktlinjer) L/vecka/1,73 kvm som renodlat PD-clearance för kreatinin. I dessa riktlinjer sägs också att restfunktion kan kompensera om dessa mål inte kan uppnås med dialysbehandlingen. I SDDB registreras total-kt/v, totalt Kreatininclearance/1,73 m samt GFR. 4.. Resultat,4,4 Cell Mean for Totalt Kt/V Urea,38,36,34,3,3,8,6 Figur 9. Totalt Kt/V per vecka

17 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 17(48),9,8 Cell Mean for Totalt Kt/V Urea,7,6,5,4,3,,1 Figur 1. Totalt Kt/V per vecka per region 1 Cell Bar Chart Cell Mean for korr Tot Kt/V > 1,7,9,8,7,6,5,4,3,,1 Figur 11. Andel med Kt/V per vecka > 1,7

18 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 18(48) Cell Mean for korr_tot Kreat-cl (L/vecka/1,73 m) Figur 1. Totalt kreatininclearance L/1,73 m per vecka Figuren omfattar data där de lägsta och högsta fem procenten av värdena trimmats bort (för förklaring v.g. se bilagan PD Dialysdos). 1 Cell Bar Chart Cell Mean for korr Kreat-cl > 5,8,6,4, Figur 13. Andel med kreatininclearance > 5 L Samma reservation gäller som i föregående figur.

19 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 19(48),7 Cell Bar Chart,6 Cell Mean for Andel icodextrin,5,4,3,,1 Figur 14. Andel med icodextrin 4.3 Kommentarer Som konstateras i bakgrundsavsnittet är inte problemet med otillräcklig dialysmängd lika stort i PD som det är i HD. Dels beror detta på patienturvalet, dels på att kraven på såväl Kt/V som kreatininclearance blivit mer modesta i de senaste riktlinjerna. Hur det i praktiken skall gå till att i registersammanhang följa upp kravet på ultrafiltration hos anuriska patienter är oklart. Dygnsvariationen i detta mått är så stor att någon slags genomsnittsvärde baserat på flera dygn antagligen krävs för att siffrorna skall bli trovärdiga. Sammanfattningsvis är adequacyproblemet i PD litet, medan ultrafiltrationsproblemet ofta är det som gör att behandlingen sviktar. Den ökande, men regionalt ojämna, användningen av icodextrin avspeglar rimligen ett växande medvetande om detta. När det gäller dialysdosering i HD är de stora regionala och lokala skillnaderna problematiska. De stora avstånden i glesbefolkade delar av landet utgör givetvis en förklaring, men hur detta samvarierar med eventuell brist på ekonomiska och personella resurser är okänt. Andelen av HD-populationen som får tillräcklig dialysdos enligt nuvarande riktlinjer är lägre än den är i PD-populationen. En framtida koppling av SDDB till SRAU och till data avseende restnjurfunktion vid dialysstart kommer att underlätta bedömningen av i vilken utsträckning detta är ett problem. 5 Kärlaccess 5.1 Bakgrund Problem med pålitlig och användbar i termer av tillräckliga blodflöden tillgång till patientens blodbana har varit hemodialysens ständiga följeslagare. Följaktligen finns det en mycket omfattande litteratur i ämnet. Senast har denna sammanfattats i ett uppdaterats KDOQI-dokument [11]. Den radiocefala AV-fisteln 1 har alltsedan den introducerades [1] stått sig som den bästa accesstypen för kronisk hemodialys. Problemet som verksamheten ständigt brottas med är att endast en ringa del av dagens patientpopulation har rimliga förutsättningar för en sådan access. Andra typer av nativa fistlar brukar prövas när möjligheterna till radiocefal fistel är 1 En konstgjord förbindelse mellan den största artären och venen på handledsnivå, helst på den icke-dominanta sidan.

20 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 (48) uttömda. Syntetiska kärlproteser (AV-graft) är i det korta perspektivet väl så användbara, men merparten av dessa har en inneboende benägenhet för stenosering, trombotisering och infektion, varför dessa anses utgöra ett andrahandalternativ. Det sämsta men alltid tillgängliga alternativet för access är temporära katetrar. Den subkutant tunnelerade katetern, med någon typ av cuff, s.k. permanent dialyskateter, har blivit ett alternativ som både lockar och avskräcker: hate living with them, but can't live without them [13]. Brist på accesskirurgiska resurser kompenseras av nödtvång på många kliniker med välfungerande rutiner för placering och underhåll av permanentkatetrar. Detta till trots råder enighet om att permanentkateter är ett sämre alternativ än AV-fistel. Även AVgraft anses generellt bättre än permanentkateter. Data från DOPPS visar att man i många europeiska länder lyckas uppnå betydligt högre andel med AV-fistel än den nuvarande svenska andelen [14]. 5. Resultat,7,65 Cell Mean for AVF,6,55,5,45,4 Figur 15. Andel 1 med AV-fistel per region 1 Andel anges av beräkningstekniska skäl som mean

21 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 1(48),4,, Cell Mean for AVG,18,16,14,1,1,8,6,4 Figur 16. Andel med AV-graft per region,4,35 Cell Mean for PCDK,3,5,,15,1,5 Figur 17. Andel med permanent dialyskateter per region

22 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 (48),16,14 Cell Mean for TCDK,1,1,8,6,4, Figur 18. Andel med temporär dialyskateter per region 34 Split By: Access Inclusion criteria: AVF, AVG, CDK from arbetsbok_hd_661.svd 33 Cell Mean for Ordinerat blodflöde AVF AVG CDK 8 7 Figur 19. Ordinerat blodflöde vid olika typer av access Data är inte justerade för olika övriga patientrelaterade variabler, varför jämförelsen givetvis inte är helt rättvisande. 5.3 Kommentarer Den stora variationen i accesspraxis har påvisats i bl.a. tidigare årsrapporter. Prevalensen av en viss accesstyp i ett tvärsnittsperspektiv är slutresultatet av en vårdkedja där ett stort antal komponenter måste fungera optimalt tillsammans. De lokala förutsättningarna ser otvivelaktigt mycket olika ut. Brist på erfarna accesskirurger är förstås ett hinder som är svårt att passera. Om bristande lokala rutiner förklarar ogynnsamma resultat kan dessa förbättras.

23 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 3(48) 6 Blodtryck 6.1 Hemodialys 147 Cell Mean for SBTpre(corr) 146, , , , ,5 Figur. Systoliskt BT före dialys ,5 138 Cell Mean for SBTpost(corr) 137, , , ,5 134 Figur 1. Systoliskt BT efter dialys

24 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 4(48) 8,5 Cell Mean for DBTpre(corr) 8 79, , , , ,5 Figur. Diastoliskt blodtryck före dialys 77 Cell Mean for DBTpost(corr) 76, , , ,5 73 7,5 Figur 3. Diastoliskt blodtryck efter dialys Såväl systoliskt och diastoliskt blodtryck före och efter dialys har som synes i figurerna 3 minskat påtagligt under fyraårsperioden.

25 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 5(48) 67,75 Cell Mean for PPpre(corr) 67,5 67, ,75 66,5 66, ,75 65,5 65,5 65 Figur 4. Pulstryck före dialys 63,5 63 Cell Mean for PPpost(corr) 6,5 6 61,5 61 6,5 Figur 5. Pulstryck efter dialys

26 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 6(48) 1,7 1,6 1,5 Cell Mean 1,4 1,3 1, 1,1 1 Anti-HT-index: Anti-HT-index: 3 Anti-HT-index: 4 Anti-HT-index: 5 Anti-HT-index -diur: Anti-HT-index -diur: 3 Anti-HT-index -diur: 4 Anti-HT-index -diur: 5 Figur 6. Antal BT-sänkande medel, med och utan diuretika 14 1 Cell Mean MAP pre(corr): MAP pre(corr): 3 MAP pre(corr): 4 MAP pre(corr): 5 MAP post (corr): MAP post (corr): 3 MAP post (corr): 4 MAP post (corr): 5 Figur 7. Medelartärtryck före och efter dialys per region

27 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 7(48),5 1,75 Cell Mean 1,5 1,5 1,75,5,5 Anti-HT-index: Anti-HT-index: 3 Anti-HT-index: 4 Anti-HT-index: 5 Anti-HT-index -diur: Anti-HT-index -diur: 3 Anti-HT-index -diur: 4 Anti-HT-index -diur: 5 Figur 8. Antal blodtryckssänkande medel, med och utan diuretika, per region 6. Peritonealdialys Cell Mean for SBP(corr) Figur 9. Systoliskt blodtryck

28 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 8(48) 8,5 Cell Mean for DBP(corr) 8 81,5 81 8,5 8 79, , ,5 Figur 3. Diastoliskt blodtryck 64 Cell Mean for PP Figur 31. Pulstryck

29 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 9(48) Cell Mean for MAP Figur 3. Medelartärtryck per region,4, Cell Mean 1,8 1,6 1,4 1, 1 Anti-HT-index: Anti-HT-index: 3 Anti-HT-index: 4 Anti-HT-index: 5 Anti-HT-index-diur: Anti-HT-index-diur: 3 Anti-HT-index-diur: 4 Anti-HT-index-diur: 5 Figur 33. Antal BT-sänkande medel, med och utan diuretika

30 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 3(48) 3,5 Cell Mean 1,5 1,5 Anti-HT-index: Anti-HT-index: 3 Anti-HT-index: 4 Anti-HT-index: 5 Anti-HT-index-diur: Anti-HT-index-diur: 3 Anti-HT-index-diur: 4 Anti-HT-index-diur: 5 Figur 34. Antal blodtryckssänkande medel, med och utan diuretika, per region 6.3 Kommentar Litteraturen om blodtryck, kardiovaskulär morbiditet och mortalitet, och kronisk njursjukdom är omfattande. En strukturerad analys av området finns i KDOQI-formatet [15]. SDDB-data visar nu att blodtrycket i den svenska dialyspopulationen, särskilt HD, har minskat under fyra år, samtidigt som användningen av BT-sänkande medel i HD har ökat. Pulstrycket är oförändrat, och över den nivå som anses normal, vilket indikerar ökad risk. 7 Fosfat och PTH Den senaste systematiska granskningen av området jämte praktiska riktlinjer finns i KDOQIformat [16]. De laboratorievärden som är av primärt intresse är kalk, fosfat och PTH. Kalkoch fosfatvärdet används för beräkning av kalk-fosfat-produkten. Det vore av självklart intresse att SDDB skulle registrera dessa tre variabler. För närvarande registrerar SDDB emellertid enbart fosfat och PTH. Registrering av kalkvärden är ett problematiskt kapitel av flera skäl. Merparten av landets dialyskliniker mäter totalkalk, vilket måste korrigeras baserat på ett samtidigt albuminvärde. Det finns dessvärre ingen allmänt accepterad korrektionsformel. Dessutom finns minst tre olika bestämningsmetoder av serumalbumin som inte ger helt identiska resultat i en dialyspopulation. Beräkning av albuminkorrigerat kalk är således behäftat med problem i ett nationellt kvalitetsperspektiv. Registrering av paratyroideahormon (PTH) är problematisk framför allt av det ur ett rationalitetsperspektiv helt onödiga skälet att landets laboratorier anger detta värde i olika mätenheter. Majoriteten av laboratorierna använder SI-enheten pmol/l. En stor minoritet använder den internationellt vanligaste mätenheten pg/ml (eller ng/l, som ger samma numeriska värde), där värdet är 9,5 gånger högre. Trots tydliga instruktioner i användarmanualen och trots att inmatningsformuläret är tydligt, är det uppenbart att data ibland har matats in i fel mätenhet. Databasen innehåller därför fel som inte kan hanteras på något invändningsfritt sätt

31 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 31(48) när det gäller redovisning av data på kliniknivå. Eftersom antalet felaktiga data, så långt det går att bedöma, är begränsat till några procent av dataposterna, är de nationella siffrorna, i synnerhet medianvärden och spridningsmått baserade på rangordning av data (kvartiler och percentiler) ändå trovärdiga. 7.1 Hemodialys 1,8 1,8 Cell Mean for S-Fosfat (mmol/l) 1,78 1,76 1,74 1,7 1,7 1,68 Figur 35. Medelvärde för S-Fosfat 1,95 1,9 Cell Mean for S-Fosfat (mmol/l) 1,85 1,8 1,75 1,7 1,65 1,6 1,55 Figur 36. Medelvärde för S-Fosfat per region

32 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 3(48) Box Plot PTH (corr) Figur 37. Box plot för S-PTH (pmol/l) per region Observera att skalan på y-axeln är logaritmisk. Det av KDOQI rekommenderade målområdet (16,5 33 pmol/l = 15 3 pg/ml) markeras av hjälplinjerna.

33 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 33(48) Descriptive Statistics, Year S-PTH (pmol/l), Total S-PTH (pmol/l),, S-PTH (pmol/l),, 3 S-PTH (pmol/l),, 4 S-PTH (pmol/l),, 5 S-PTH (pmol/l),, S-PTH (pmol/l),, 3 S-PTH (pmol/l),, 4 S-PTH (pmol/l),, 5 S-PTH (pmol/l),, S-PTH (pmol/l),, 3 S-PTH (pmol/l),, 4 S-PTH (pmol/l),, 5 S-PTH (pmol/l),, S-PTH (pmol/l),, 3 S-PTH (pmol/l),, 4 S-PTH (pmol/l),, 5 S-PTH (pmol/l),, S-PTH (pmol/l),, 3 S-PTH (pmol/l),, 4 S-PTH (pmol/l),, 5 S-PTH (pmol/l),, S-PTH (pmol/l),, 3 S-PTH (pmol/l),, 4 S-PTH (pmol/l),, 5 Mean Std. Dev. Count # Missing Median IQR 38,4 9, , 9, 19,6 19, , 4, 3,8 5, , 5,8 31,9 4, , 3, 3,5 33,8 3 3, 31,5 1,7 5, , 1,, 8, , 18, 1,9 7, , 19,8 19,3 1, , 17, 5,7 17, , 35, 3,8 7, , 4, 3, 36, , 8, 3,3 41, , 7, 51,7 164, , 8,8 4,8 1, , 6, 33,8 4, 61, 3, 31,4 49, ,5 9, 56,5 13, , 34, 39, 85, , 6, 6,9 19, , 5,3 4, 74, , 3,8 9,1 47, ,5 4,5 14,6 71, , 64,5 4, 73, , 35,8 33,7 43,7 43 1, 33, Tabell 3. PTH-värden (pmol/l) per region Tabellen ger möjlighet till fördjupade studier av rådata, och antyder även svagheterna i materialet.

34 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 34(48) 7. Peritonealdialys 1,7 1,7 Cell Mean for S-Fosfat (mmol/l) 1,68 1,66 1,64 1,6 1,6 1,58 1,56 Figur 38. S-Fosfat Cell Mean for S-Fosfat (mmol/l) 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 Figur 39. S-Fosfat per region

35 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 35(48) 56 Box Plot 18 PTH (corr) Figur 4. Box plot för S-PTH (pmol/l) per region Observera att skalan på y-axeln är logaritmisk. Det av KDOQI rekommenderade målområdet (16,5 33 pmol/l = 15 3 pg/ml) markeras av hjälplinjerna.

36 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 36(48) Descriptive Statistics ion, Year S-PTH (pmol/l), Total S-PTH (pmol/l), regionen, S-PTH (pmol/l), regionen, 3 S-PTH (pmol/l), regionen, 4 S-PTH (pmol/l), regionen, 5 S-PTH (pmol/l), regionen, S-PTH (pmol/l), regionen, 3 S-PTH (pmol/l), regionen, 4 S-PTH (pmol/l), regionen, 5 S-PTH (pmol/l), sregionen,... S-PTH (pmol/l), sregionen,... S-PTH (pmol/l), sregionen,... S-PTH (pmol/l), sregionen,... S-PTH (pmol/l), regionen, S-PTH (pmol/l), regionen, 3 S-PTH (pmol/l), regionen, 4 S-PTH (pmol/l), regionen, 5 S-PTH (pmol/l), -regione... S-PTH (pmol/l), -regione... S-PTH (pmol/l), -regione... S-PTH (pmol/l), -regione... S-PTH (pmol/l), regionen, S-PTH (pmol/l), regionen, 3 S-PTH (pmol/l), regionen, 4 S-PTH (pmol/l), regionen, 5 Mean Std. Dev. Count # Missing Median IQR 3,8 5, , 9, 16,9 17,4 61 1, 15,5 5,8 3, , 6,5 5,1 6, 49 15,,3 6,3 1, , 4,5 13,7 11, , 16,3 17, 16, , 14,8 1,9, ,,3,5, , 3,5 8,3 47, , 7,5 3, 3, , 39,5 34,3 39, ,5 36, 8,4 5, 89 1, 3, 6, 19, , 34, 38, 36, , 45, 4,1 4, , 53,5 4,3 33, ,5 39, 3,3 64, ,,5 39,3 79, , 9, 33,6 31, , 36,5 63,5 14, ,5 46, 35,8 5, , 31,8 41,5 6, ,5 4, 37,4 37, , 34,8 8,9 3, , 7, Tabell 4 PTH-värden (pmol/l) per region Frequency Distribution for PTH > 88 Split By: Year 1 Total Frequency Distribution for PTH > 88 Split By: Year 1 Total Total Count Total Count Count Count Count Count Count Count Count Count Tabell 5. Antal patienter (kolumn 1) med PTH > 88 pmol/l i HD (vänster) och PD (höger)

37 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 37(48) 7.3 Kommentarer Det är uppenbart att kontrollen av dialyspatienterna fosfatnivåer inte är tillräckligt bra i ett nationellt perspektiv. Bilagan med klinikdata visar stora variationer. När det gäller kontrollen av PTH är situationen mer svårtolkad. Figurerna 37 och 4 samt tabellerna 3 och 4 visar att medianvärdena snarast ligger vid den nedre gränsen, och att fler patienter har värden under målområdet än över. Enligt KDOQI utgör bestående PTH-nivå över 88 pmol/l (8 pg/ml) tillsammans med ostyrbara kalk- och fosfatnivåer indikation för paratyroidektomi. Det finns ett betydande antal patienter med så höga värden, vilket framgår av tabell 5. Den kliniska och praktiska betydelsen av låga PTH-nivåer, som är associerat till s.k. adynamisk bensjukdom, är mer omtvistad. 8 Anemibehandling 8.1 Hemodialys 11 1,5 Cell Mean for B-Hb (g/l) 1 119, , ,5 Figur 41. Hb

38 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 38(48) Cell Mean for B-Hb (g/l) Figur 4. Hb per region Cell Mean for Total ESL/vecka Figur 43. Totaldos 1 ESL/vecka 1 Vid beräkningen har dosen darbepoetin i µg omvandlats till epoetin i E med faktorn. Patienter utan behandling har åsatts dosen noll.

39 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 39(48) 15 Cell Mean for Total ESL/vecka Figur 44. Totaldos ESL per region 195 Cell Mean for Epoekv (inkl -dos)/kg/vecka Figur 45. Epo-ekvivalenter kg/vecka

40 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 4(48) 3 Cell Mean for Epoekv (inkl -dos)/kg/vecka Figur 46. Epo-ekvivalenter kg/vecka per region 1,7 1,65 1,6 Cell Mean for ERI 1,55 1,5 1,45 1,4 1,35 Figur 47. Eporesistensindex (ERI) 1 1 ERI beräknas genom att den totala ESL-dosen (inklusive nolldos)/kg per vecka divideras med aktuellt Hbvärde i g/l. Observera att ERI i internationella sammanhang oftast beräknas med Hb i mätenheten g/dl, vilket ger ett tio gånger högre värde.

41 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 41(48) 1,9 1,8 Cell Mean for ERI 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1, 1,1 1 Figur 48. Eporesistensindex (ERI) per region 8. Peritonealdialys 17 Cell Mean for B-Hb (g/l) 16, , , ,5 13 1,5 1 11,5 Figur 49. Hb

42 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 4(48) 19 Cell Mean for B-Hb (g/l) Figur 5. Hb per region 85 Cell Mean for ESL per vecka Figur 51. Totaldos ESL/vecka

43 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 43(48) 11 1 Cell Mean for ESL per vecka Figur 5. Totaldos ESL/vecka per region 13 Cell Mean for Epo-ekv (inkl -dos)/kg/vecka Figur 53. Epo-ekvivalenter per kg/vecka

44 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 44(48) 17 Cell Mean for Epo-ekv (inkl -dos)/kg/vecka Figur 54. Epo-ekvivalenter per kg/vecka per region 1,1 1,5 Cell Mean for ERI 1,95,9,85,8 Figur 55. Eporesistensindex (ERI)

45 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 45(48) 1, 1,15 1,1 Cell Mean for ERI 1,5 1,95,9,85,8,75 Figur 56. Eporesistensindex (ERI) per region 8.3 Kommentarer Landets dialyskliniker är framgångsrika i sin anemibehandling. DOPPS-data bekräftar detta, men även att vi tillsammans med Belgien och USA år 3 hade den högsta genomsnittsdoseringen av ESL [17]. Över tre fjärdedelar av HD-patienterna har värden över 11 g/l, och i PD-populationen ligger andelen ännu högre. Data visar nu en signifikant minskning av ESL-doseringen hos HD-patienterna, från nivåer runt 1 5 E per vecka under åren och 3 till 11 5 E år 5. Även i PDpopulationen ses en antydd minskning av veckodosen, som ligger runt 6 5 E. Ett utrymme för minskning av genomsnittsdosen i PD finns eftersom Hb-värdet i denna grupp ligger cirka 4 5 g/l högre än i HD-gruppen.

46 Svensk Dialysdatabas Hösten 5 46(48) 9 Litteratur 1. Casino, FG, Lopez, T. The equivalent renal urea clearance: a new parameter to assess dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Gotch, FA. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 Suppl 6:1. 3. Bargman, JM, Golper, TA. The importance of residual renal function for patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant 5; : Leypoldt, JK, Jaber, BL, Zimmerman, DL. Predicting Treatment Dose for Novel Therapies Using Urea Standard Kt/V. Semin Dial 4; 17: Gotch, FA, Sargent, JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 8: Eknoyan, G, Beck, GJ, Cheung, AK, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med ; 347:1. 7. Watson, PE, Watson, ID, Batt, RD. Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 198; 33:7. 8. Johansson, AC, Samuelsson, O, Attman, PO, et al. Limitations in anthropometric calculations of total body water in patients on peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1; 1: DuBois, D. Arch Int Med 1916; 17: Dombros, N, Dratwa, M, Feriani, M, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 7 Adequacy of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 5; Suppl 9:ix Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 6; 48 Suppl 1:S Brescia, MJ, Cimino, JE, Appel, K, Hurwich, BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 75: Schwab, SJ, Beathard, G. The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can't live without them. Kidney Int 1999; 56: Rayner, HC, Besarab, A, Brown, WW, et al. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 4; 44:. 15. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 5; 45:S K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 3; 4:S Pisoni, RL, Bragg-Gresham, JL, Young, EW, et al. Anemia management and outcomes from 1 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 4; 44:94.

47

48 sddb KG Prütz Medicinska kliniken, Ängelholms sjukhus 6 81 Ängelholm kg.prutz@med.lu.se