Denna rutin gäller för

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version au/med Innehållsansvarig: Clas Malmeström, Överläkare, Läkare neurologi (clama3) Godkänd av: Goran Delic, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (gorde1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Neurosjukvård Denna rutin gäller för Läkare och sjuksköterskor inom Neurosjukvården SU Syfte Säkerställa indikation och uppföljning för behandling med Mabthera (Rituximab) samt genomförande av behandling på ett medicinskt säkert sätt. Ansvar Sektionschef och vårdenhetschef på enheten är ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den personal som utför arbetet är själv ansvarig för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Bakgrund Mabthera (Rituximab) är en monoklonal antikropp mot molekylen CD20 på B- lymfocyter (B-celler). Behandling inducerar en komplementmedierad lys av B-celler. Mabthera är indicerat på CD20-positiva B-cells-lymfom samt aktiv Reumatoid artrit (RA), hos patienter som sviktat på eller är intoleranta mot andra antireumatiska läkemedel inklusive TNF-alfa inhibitorer, [1]. Mabthera har vid MS i en FAS II studie omfattande 104 patienter (2/3 med aktiv behandling) visat signifikant reduktion av Gd+ lesioner samt reducerad skovfrekvens över 48 veckor [2]. Vid Primärt progressiv MS visade Mabthera effekt i en post-hoc analys i subgrupp med Gd+ lesioner [3]. Dosering har i MS-prövningar varit 1000 mg x II med 2 veckors intervall var 6:e månad. Från reumatologi finns stöd för att 1000 mg var 6: månad ger likvärdig effekt. [4]. Detta har även blivit praxis inom reumatologi på många håll. Återhämtning av CD19+ celler kan indikera upphävd behandlingseffekt men kunskapen kring detta inom MS är för närvarande begränsad. I en dos- /monitoreringstudie på Neuromyelitis optika (NMO) framkom att om andelen CD19+ celler övergick 2% indikerade det en påbörjad återhämtning av B-cellerna [5]. Indikation Skovvis MS, med kliniska och/eller radiologiska hållpunkter för hög inflammatorisk aktivitet där behandling med etablerad immunomodulerande terapi (betainterferon, glatirameracetat, fingolimod, natalizumab, mitoxantron) inte givit tillräcklig sjukdomskontroll. Progressiv MS, (primär eller sekundär) hos unga patienter (<50 år) med radiologiskt stöd för inflammatorisk aktivitet. Andra neuroinflammatoriska diagnoser. Protokollet kan även användas vid behandling av andra inflammatoriska sjukdomar efter beslut av ordinerande läkare. Behandlingsprotokoll Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)

2 Aktiv skovvis MS: Första behandlingsomgången: Mabthera 1000 mg x II med 2 veckors intervall mellan infusionerna. Därefter behandling var 6:e månad i 3 år. Dosering efter bestämning av antal CD19+CD20+ B-celler Kontroll av CD19+/CD20+ B-celler inför varje behandlingsomgång. Vid CD19+/CD20+ B-celler <2% ges 1 infusion 1000 mg dvs halva dosen Mabthera. Om andel CD19+/CD20+ celler överstiger 2% ges 2x1000 mg med 2 veckors mellanrum. Efter 3 år ges en behandling (1000 mg x1) årligen vid stabil klinik utan sjukdomsaktivitet (huvudsakligen mätt via MR). MR görs efter 3, 6 och 12 månader för att tidigt säkerställa gott svar och därefter årligen. 2. Progressiv MS: primär (PPMS) eller sekundär progressiv (SPMS) med tydliga tecken på aktiv inflammatorisk sjukdom (skov alt kontrastladdande lesioner på MR), med eller utan immunmodulerade behandling. Samma dosering som vid Aktiv skovvis MS men endast uppföljning kliniskt och med MR efter 3 års behandling. Ytterligare infusion vid tecken på ny sjukdomsaktivitet. MR efter 3, 6 och 12 månader och därefter årligen. KONTRAINDIKATIONER Hjärtsvikt eller annan allvarlig hjärtsjukdom Aktiv, allvarlig akut eller kronisk infektion Överkänslighet mot den aktiva substansen, hjälpämnen eller murina proteiner Graviditet/amning. INFÖR BEHANDLINGSSTART Behandling med Mabthera (Rituximab) ökar risken för infektioner och patienten skall därför inför behandling höra av sig till ordinarie läkare/sjuksköterska vid halsont, andra infektionstecken eller feber. Patientkort till patienten innehållande säkerhetsinformation gällande möjligt ökad risk för infektioner, inklusive progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)

3 På grund av den långa retentionstiden med låga halter av B-celler skall fertila kvinnor använda preventivmedel under behandling och i 12 månader efter avslutad behandling. Dokumenteras i journal av ordinerande läkare på MSC. Kvinnor skall inte amma då de behandlas och i 12 månader efter avslutad behandling. Ansvarig läkare (PAL) går igenom: Kontraindikationer, inklusive PML; Att nyligen genomförd MR finns; Status enl EDSS och FSS; Provsvar samt ordinerar provtagning; Behandling-strategi införs i Svenska MS-registret. MS patienter som står på annan behandling: Från första linjens behandling: Ingen washout. Från Tysabri: 4 veckor efter sista dos. Från Gilenya: 6 veckor efter sista dos. Inför behandlingsstart: SR, CRP, Hb, LPK, TPK, Diff, Leverstatus, CD19+, CD20+ Serologi: Hepatit A, B, C, HIV samt JC-virus (Unilabs, Danmark). Inför upprepad behandling: SR, CRP, Hb, LPK, TPK, Diff, Leverstatus, CD19+, CD20+ Prover tas 4-6 veckor innan planerad behandlingsstart och godkänns och journalförs av PAL alternativt ansvarig sjuksköterska på delegation, innan behandling påbörjas. BEHANDLING En behandlingsomgång med Mabthera (Rituximab) består av en eller två intravenösa infusioner à 1000 mg beroende på CD19+CD20+ talet. Vid två doser gäller två veckors mellanrum (10-21 dagar). SR, CRP, LPK, TPK, Diff skall tas tidigast fem dagar innan behandling. Normala provsvar, samt anamnes och klinik talande mot aktuell infektion krävs för att behandling skall påbörjas. Normala provsvar signeras på skriftlig delegation av sjuksköterska. Läkare konsulteras vid behov. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)

4 Temp, blodtryck, puls och SaO 2 kontrolleras före behandlingsstart. Skall vara normala för att behandling skall påbörjas. Vb tillfrågas läkare. Akutväska samt syrgas skall finnas tillgängligt och ansvarig läkare vidtalad och tillgänglig. Se även rutin för Överkänslighetsreaktion vid intravenös läkemedelsbehandling. HANTERING Se: Bilaga 1: Beställning / Hantering MABTHERA (Rituximab). PREMEDICINERING Antihistamin: Ett av alternativen: 1. Tabl Tavegyl (klemastin) 1 mg, 2 styck >2 tim före behandlingsstart. 2. Tabl Cetirizin / tabl Zyrlex (cetirizin) 10mg, 1 styck >2 tim före behandlingsstart 3. Injektion Tavegyl 2 mg iv. Tabl Alvedon / Panodil (paracetamol) 500 mg, 2 styck >1 tim före behandlingsstart. Före behandlingsstart: Ett av alternativen: 1. Tabl Betapred (Betametason) 0,5 mg, 8 stycken > 1 tim 2. Inj Betapred (Betametason) 4 mg/ml, 1 ml iv 3. Inj Solu-Cortef 100 mg iv. BEHANDLINGSGENOMFÖRANDE: Infusionspump användes Slangen är fylld med ca 18 ml NaCl 0,9%. Kör 18ml snabbt så att slangen fylls med läkemedel. Programmera sedan infusionspumpen efter önskat körschema (se nedan). INFUSIONSHASTIGHET Med infusionspump ges Mabthera (Rituximab) 2mg/ml, initialt med hastighet 25 ml/timme; (50 mg/h). Efter de första 30 minuterna kan infusionshastigheten ökas i steg på 25 ml/timme (50 mg/h) var 30:e minut till maximalt 200 ml/timme, (400 mg/h) Tät tillsyn av patienten. Blodtryck och puls kontrolleras vid varje höjning samt vid avvikande symtom. Vb kontakt med infusionsansvarig läkare. Symptom på klåda, tryck över bröstet, andningssvårigheter kan uppkomma vid infusion av Mabthera. Stäng då av infusionen samt mät vitalparametrar och avvakta. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)

5 Ofta släpper symptomen inom 5-15 minuter. Infusion kan därefter återupptas, inledningsvis med låg hastighet. Om symptom kvarstår kontakta infusionsansvarig läkare för bedömning. Vid behov handlägg enligt rutin för Överkänslighetsreaktion vid intravenös läkemedelsbehandling. UNDERSÖKNING I samband med behandling genomför läkare på MSC status enl EDSS och FSS vilket journalförs samt förs in i MS-registret. EFTER BEHANDLING Telefonkontakt med MS-sjuksköterska efter 3 månader. SR, CRP, Hb, LPK, TPK, Diff, Leverstatus, CD19+, CD20+ kontrolleras efter 6 månader, inför kommande behandling. Patienten skall ha återbesök på MSC var 6:e mån under behandling. BIVERKNINGAR Se Bilaga 2 Biverkningar. Uppföljning och utvärdering Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras i avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell sektionschef/ vårdenhetschef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast ett år efter godkännande. Ansvar för revidering: revisionsansvarig tillsammans med sektionschef/ vårdenhetschef. Referenser: 1. Edwards, J.C., et al., Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med, (25): p Hauser, S.L., et al., B-cell depletion with rituximab in relapsing-remitting multiple sclerosis. N Engl J Med, (7): p Hawker K et al, CH; OLYMPUS trial group. Rituximab in patients with primary progressive multiple sclerosis: results of a randomized double-blind placebocontrolled multicenter trial. Ann Neurol Oct;66(4): Emery et al. The efficacy and safety of rituximab in patients with active rheumatoid Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)

6 arthritis despite methotrexate treatment. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 5, May 2006, pp Greenberg, B et al. Rituximab dosing and monitoring strategies in neuromyelitis optica patients: creating strategies for terapeutic success. Multiple Scleerosis Journal, 2012: 18(7) PM Mabthera Hematologen, SU - Hasselblom/Brundin, Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare Granskat av: Jan Lycke Befattning/funktion: VÖL, MS-centrum Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)

7 Bilaga 1 till rutinen: MABTHERA (Rituximab) - behandling av Multipel Skleros Hantering MABTHERA (Rituximab) 1000 mg Mabthera (Rituximab) beställs färdigblandat med NaCl 0,9%, totalvolym 500ml (koncentration blir 2mg/ml) för intravenös infusion med aggregat (Volumat line std) från Tillverkningsenheten telefon: Blankett: Beställning cytostatika. Faxnr till APL Beställningen faxas helst 3 dygn innan behandling och dos bekräftas vardagen innan, senast kl Mabthera skall administreras rumstempererat. Levereras med ordinarie transport ca kl 09.00, dock ej dag efter helgdag samt måndagar då hämtning måste ske. Hanteras och paketeras enl cytostatikaföreskrifter. Utspädd MabThera är hållbart i 72 timmar i rumstemperatur. Kontrollera hållbarhet på etiketten på påsen innan infusion ges. Ur mikrobiologisk synvinkel skall den utspädda lösningen användas omedelbart. Förvaras i kylskåp (2 C 8 C). Förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)

8 Neurologiska kliniken/su PATIENTINFORMATION MABTHERA (Rituximab) Du har av din läkare på Neurologen Sahlgrenska blivit ordinerad behandling med läkemedlet Mabthera. EFFEKT MabThera har en immundämpande effekt genom påverkan på en typ av vita blodkroppar (Blymfocyter). Det används vid Multipel Skleros (MS) samt även andra autoimmuna sjukdomar i nervsystemet. Det används vanligtvis när andra läkemedel medfört biverkningar eller inte givit tillräcklig effekt på sjukdomen. PREPARAT OCH DOSERING Ges som intravenös infusion. Vid MS ges första behandlingen vid två tillfällen med två veckors mellanrum, därefter var 6:e månad. Vanligtvis räcker det då med en infusion men ibland kan det behövas två. Behandlingen pågår i regel under tre år. Vid andra sjukdomar ges det ibland en gång per vecka i fyra veckor. I samband med MabThera-infusion får du febernedsättande medicin och läkemedel mot allergi för att minska de infusionsrelaterade biverkningarna. Under MabThera-behandlingen fortsätter man med mediciner mot andra sjukdomar. KONTROLLER Blodprover skall kontrolleras enligt särskilt schema. Är proverna bra, hör Du inget från oss. Det är viktigt att Du tar blodprover som Du ordinerats för att vi skall kunna upptäcka eventuella biverkningar och i vissa fall avbryta behandlingen. Kontakta Neurologen eller avdelningen där du fått behandling om Du misstänker eller är orolig för eventuella biverkningar. EVENTUELLA BIVERKNINGAR Biverkningar är vanligast i samband med infusion och det kan röra sig om klåda, utslag, feber, lågt blodtryck, yrsel, hjärtklappning, värk i leder och muskler. Sänkt halt av vita blodkroppar, trombocyter (blodplättar) och antikroppar kan ses. Allvarligare biverkningar som infektioner förekommer i enstaka fall. Ett fåtal patienter (hittills inga med MS) som har behandlats med MabThera har utvecklat neurologiska symtom. Det kan vara orsak till en allvarlig infektion i hjärnan som kallas progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Det är inte klarlagt om det finns något samband mellan de neurologiska symtomen och MabTherabehandling. Om du skulle få några neurologiska symtom såsom minnesförlust, svårt att tänka, gångsvårigheter och/eller förlust av synen skall Du kontakta Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)

9 Neurologen så snart som möjligt. ÖVRIGT Graviditet och amning: Det är osäkert hur Mabthera påverkar vid graviditet och amning. Därför är rekommendationen att kvinnor skall använda effektiva preventivmedel under behandling och i 6 månader efter avslutad behandling med MabThera. Kvinnor skall inte amma då de behandlas med MabThera och i 3-6 månader efter avslutad MabThera-behandling. Infektion: Vid behandling med MabThera kan risken för infektioner öka. Det är därför viktigt att du hör av dig till Neurologen om du får halsont eller annan infektion med feber. Vaccination: Vaccination med levande virusvaccin rekommenderas inte. Patienter som behandlas med MabThera kan få vaccinationer med avdödat vaccin men vaccinationseffekten blir sannolikt reducerad. Dyker frågor kring detta upp så diskutera det med din läkare. Vid andra sjukvårdskontakter - tala om att Du behandlas/behandlats med MabThera! Du ska inte behandlas med MABTHERA om du har en aktiv infektion eller allvarliga problem med ditt immunförsvar. Meddela din läkare om du tar eller tidigare har tagit läkemedel som kan påverka ditt immunförsvar, till exempel cellgifter eller immunosuppressiva medel. Om du utvecklar symtom som tyder på infektion, såsom feber, ihållande hosta, viktminskning eller sjukdomskänsla, kontakta sjukvård omgående. Eftersom immunsuppression på grund av MabThera kvarstår flera månader kan biverkningar inträffa även EFTER du har avslutat behandlingen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)

10 PATIENT informationskort Multipel Skleros MABTHERA informationskort MS Patient Denna text innehåller viktig säkerhetsinformation som du behöver känna till innan du startar behandling med MABTHERA, och under behandling med MABTHERA. Visa detta kort för läkare som ordinerar läkemedel åt dig. tänka, gångsvårigheter, förlamningar, eller synstörning skall du kontakta Neurologen, SU så snart som möjligt. Infektioner MABTHERA kan öka risken att få infektioner. Att tänka på innan behandling med Mabthera: Du bör inte bli behandlad med MABTHERA om du har en aktiv infektion eller allvarliga problem med ditt immunsystem. MEDDELA DIN LÄKARE OM DU TAR LÄKEMEDEL, ELLER HAR TAGIT LÄKEMEDEL SOM KAN PÅVERKA DITT IMMUNFÖRSVAR SÅSOM CELLGIFTER ELLER ANDRA IMMUNSUPPRESIVA MEDEL. Att tänka på under och efter behandling med MABTHERA: Om du utvecklar symtom som tyder på infektion, såsom feber, ihållande hosta, viktminskning eller sjukdomskänsla, kontakta sjukvård omgående. Ett fåtal patienter (hittills ingen med MS) som behandlats med MABTHERA har utvecklat neurologiska symtom. Det kan vara orsak till en allvarlig infektion i hjärnan som kallas progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Om du skulle få ökande neurologiska symtom såsom minnessvårigheter, -svårt att Datum MABTHERA Behandling: Start: Senast: Se till att alltid ha en aktuell lista på dina mediciner vid kontak med sjukvården. Patientens namn: Ordinerande doktor: Telefon dagvården EFTERSOM IMMUNSUPPRESIONEN PÅ GRUND AV MABTHERA KVARSTÅR FLERA MÅNADER KAN BIVERKNINGAR INTRÄFFA ÄVEN EFTER AVSLUTAD BEHANDLING. BEHÅLL DETTA KORT 24 MÅNADER EFTER SISTA DOSEN MABTHERA. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)