Kunskapsöversikt, katastrofmedicin ur ett nationellt och internationellt perspektiv

Transkript

1 Kunskapsöversikt, katastrofmedicin ur ett nationellt och internationellt perspektiv Rapport från Anders Rüter, MD, överläkare, Katastrofmedicinskt Centrum Universitetssjukhuset i Linköping Linköping Trähusgränd Linköping mail to: anders.ruter@yahoo.com

2 2

3 Sammanfattning. sid 5 Ordlista. sid 7 Kunskapsområde katastrofmedicin. sid 9 Syfte..... sid 9 Mål.... sid 9 Bakgrund.. sid 9 Upplägg av detta kunskapsdokument sid 10 Ämnets kärnpunkter.sid 11 Kunskapsuppbyggnad inom ämnet i Sverige sid 11 Övergripande omvärldsanalys. sid 12 Förändrad risk, hotbild och sårbarhet sid 13 I Sverige styrande lagstiftning och andra officiella dokument och dess innebörd. sid 15 Forskning internationellt, utanför EU.. sid 17 Forskning inom EU sid 18 Forskning nationellt sid 19 Framstående organisationer sid 20 Enkät.. sid 23 Litteratursökning sid 24 Kompetensförnyelse genom kunskapsuppbyggnad: analys av framkomna resultat sid 25 Slutsatser/Rekommendationer sid 29 Referenser sid 30 Bilaga 1. Frågeformulär. sid 31 Intervjuade personer sid 32 3

4 4

5 Sammanfattning Katastrofmedicin är en del av det medicinska ämnesområdet såväl som en del av krisberedskapssystemet. Katastrofmedicin som ämne är dåligt definierat både nationellt och internationellt. Definitionen av ordet katastrof är idag missvisande för vad katastrofmedicinsk beredskap innebär. Den evidens som finns inom katastrofmedicin är på basal nivå, sannolikt beroende på de begränsade möjligheterna att bedriva traditionell forskning. Denna rapport syftar till att ska förutsättningar för en heltäckande bild av ämnet katastrofmedicin samt identifiera området som bör studeras mer ingående. Rapporten är uppbyggd av ett förslag till upplägg från uppdragsgivaren, rapportskrivarens egna kunskaper och erfarenheter samt personliga kontakter, Internet- sökningar, samt intervjuer med svenska experter samt en internationell expert inom området. Katastrofmedicin har som ämne funnits i Sverige i drygt 25-år. Ämnesutvecklingen har fått ett betydande stöd från Socialstyrelsen, bl.a. med inrättandet av nationella kunskapscentra. Detta har varit mycket positivt för undervisning, utvecklingsarbete samt forskning. Liknande lösningar har inte kunnat identifieras inom andra länder. Katastrofmedicin har senaste året närmat sig det som kan betraktas som den dagliga sjukvården. Orsaken till detta är sannolikt att sjukvårdens dimensionering idag är av den karaktären att även små behov av kapacitetsökning leder till att den katastrofmedicinska beredskapen behöver aktiveras. Detta gäller även vid störningar av sjukvårdens infrastruktur. Kraven på att skapa evidens, forskning har ökat och förväntas fortsätta öka. Inga dominerande forsknings centra verkar finnas idag. De projekt som pågår är ofta patientnära och endast ett fåtal akademiska avhandlingar som berör ämnets kärnfrågor har försvarats. De finns huvudsakligen två stora framstående organisationer inom ämnet; en Europeisk och en Amerikansk. Till detta ska läggas organisationer som är kopplade till vissa delar av världen. Det enda internationella master programmet bedrivs i Europa och i detta är ett flertal auktoriteter inom ämnet engagerade. Den finns inga tongivande forskningscentra vare sig i USA eller i Europa och inom vissa delar av världen finns inte ens ämnet katastrofmedicin. De områden som av en expertgrupp anses som mest angelägna att forska om är: dels fortsatt och fördjupad forskning kring patientnära frågeställningar i samband med katastrofer, tvärdisciplinär forskning (samverkansfrågor), organisatorisk forskning och forskning som relaterar till sjukvårdens förmåga att hantera plötsliga behovsökningar (surge capacity). Vidare behövs fortsatt metodutveckling och forskning inom detta område samt om såväl undervisning samt implementering. Förutsättningar för forskning bör stärkas genom att tilldela de utpekade kunskapscentrum fasta medel och projektmedel. En större satsning på kunskapscentren medför sannolikt att kreativa och innovativa idéer kan utvecklas. Kunskapscenter konceptet behöver alltså ytterligare kunna stärkas. Det saknas idag tydliga akademiska forum inför ämnet och utvecklandet av dessa bör stimuleras. Det bedöms även angeläget att ämnet i sig definieras. 5

6 6

7 Ordlista Allvarlig händelse: En händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Alumn: Tidigare student, vanligen från gymnasie- eller högskola Emergency medicine: Akutsjukvård EMDM: European Master in Disaster Medicine. Ett internationellt utbildningsprogram på advanced level. Har stöd från EU och genomförs av Vrije University of Bryssels and University of Eastern Piemonte in Novara. FOA: Forsvarets forskningsanstalt FOI: Totalförsvarets forskningsinstitut KAMEDO: Katastrofmedicinska observations kommittén. Katastrof: allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta behovet och belastningen är så hög att normala kvalitetskrav trots adekvata åtgärder inte längre kan upprätthållas. Katastrofmedicin: Någon vedertagen definition finns ej. Se katastrofmedicinsk vetenskap Katastrofmedicinsk beredskap: beredskap som krävs för att omhänderta drabbade och minimera de somatiska och psykiska följdverkningarna vid allvarlig händelse Katastrofmedicinsk vetenskap. Den del av den medicinska vetenskapen som studerar, analyserar och lär ut hur sjukvården ska bedrivas på effektivast möjliga sätt vid situationer med begränsade resurser. Krisstöd: medmänskligt, praktiskt, psykologiskt och socialt stöd som olika samhällsinstanser förmedlar i samband med allvarliga händelser. Kunskapscentrum: Enhet inrättad vid ett universitet för att bedriva katastrofmedicinsk forskning och utveckling. Ledningsläkare: Gammal term som kan finnas kvar. En läkare som är speciellt utbildad för att leda sjukvårdsarbetet i ett skadeomåde. NGO: Non governmental organisations; ung. icke myndighetsstyrda organisationer Prehospital personal: Personer ur hälso- och sjukvården som bedriver sjukvårdsverksamhet innan en drabbad har anlänt till sjukvårdsinrättning Program direktör: Den person som förestår ett katastrofmedicinskt kunskapscentrum vid ett universitet 7

8 SSAI kurs: Scandinavia Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine är organisatör av en nordisk kurs i Akutmedicin uppbyggd av fyra moduler; vardera en i Finland, Norge, Danmark respektive Sverige. Surge capacity: Amerikansk term som beskriver sjukvårdens förmåga att hantera en hastigt uppkommen ökning av drabbade; ung. katastrofmedicinsk förmåga 8

9 Kunskaps område katastrofmedicin Syfte Bidra till att skapa förutsättningar för att kunna ge en heltäckande bild av såväl kunskapsområden som områden som har forsknings och kunskapsmässiga luckor vad gäller katastrofmedicinens del av krishanteringssystemet. Mål Belysa områden där det finns kunskap Belysa områden där det idag saknas kunskap men forskning bedrivs Belysa områden där det finns luckor i forskningen Bakgrund Katastrofmedicin är en ny del inom det medicinska ämnesområdet. Katastrofmedicin är inte, och kommer troligen aldrig att bli, en egen specialitet inte ens en subspecialitet. Ämnet får därför betraktas mer som en vidareutbildningsprofil där den ursprungliga specialiteten kan vara skiftande liksom även nivån på grundutbildningen. Inom de olika landstingen i Sverige är det vanligast att den/de person (-er) som företräder ämnet är sjuksköterskor och har ofta tjänster som beredskapssamordnare. Som ytterligare en faktor att ta hänsyn till är att krisberedskap och katastrofmedicin har idag närmat sig varandra och gränsdragningen är svår och ibland inte önskvärd. Något förenklat så skulle katastrofmedicin kunna sägas vara en del av krisberedskapssystemet. Kunskapstraditionerna är dock olika inom dess två ämnen. Katastrofmedicin är huvudsakligen knuten till medicinsk verksamhet, med allt vad detta innebär i form av forskningsmetoder mm., krisberedskapen har dock ett mer samhällsövergripande perspektiv med sannolikt fler olika kunskapsskapande kulturer. När ämnet katastrofmedicin introducerades i Sverige på 70-talet var detta med bakgrund av händelser där sjukvårdens respons vid större händelser inte fungerat på ett tillfredställande sätt, eller för att tala klartext: helt ogenomtänkt. Det mest påtagliga exemplet är att efter en flygolycka 1970 skickades ut sjukvårdspersonal i vita rockar och träskor trots att det vara flera minusgrader. Resultatet blev inte oväntat att hjälppersonalen blev själva katastrofoffer (1). Intresset för ämnet växte och det skapades inom FOA (numera FOI) en modell för rapportering för stora händelser (2). Ansvaret för rapporteringsmodellen övergick från FOI till Socialstyrelsen och utgör idag det enda systematiska rapporteringssystem från stora olyckor och katastrofer även sett ut ett internationellt perspektiv. Syftet med verksamheten är att utgöra ett underlag för vetenskapliga studier där det ges möjlighet att lära från inträffade händelser. Den vetenskapliga kvalitén och huruvida vi verkligen lärt oss något är dock inte tillräckligt belyst (3). Efter att de flesta landsting byggt upp organisationer för att hantera större olyckor insåg verksamheten att det i själva verket inte inträffar större händelser speciellt ofta och att den kunskap som byggts upp ofta inte kom till användning. Det senare berodde sannolikt på personal involverad i stora olyckor fortsatte att arbeta på det sätt man gjorde i vardagen. Det är idag uppenbart att vi i stressade situationer inte har tillräcklig förmåga att ta till oss nya rutiner och arbetsinstrument utan att vi agerar på det sätt som är vant. 9

10 Dessutom visade det sig att de som var speciellt utbildade för att hantera stora olyckor och katastrofer mycket sällan fanns tillgängliga inom den tidsram som krävdes. Det var dags för nästa paradigm skifte: det man förväntas utföra vid stora olyckor och katastrofer måste användas i det dagliga arbetet. Detta ledde till att fokus flyttade från att enbart specialutbilda nyckelpersoner (ex. ledningsläkare) till att utbilda de som har störst sannolikhet för att hamna i både mindre, som större händelser, dvs. ambulanspersonalen. Detta paradigmskifte påbörjades i början av talet och var även synkront med en kompetenshöjning av prehospital personal. På samma sätt har ämnet närmat sig det som kallas akutsjukvård dvs. den dagliga verksamheten vid akutmottagningar och akutkliniker. Vissa medicinska åtgärder som tidigare utfördes på vårdavdelningar, görs idag redan i ambulans. Forskning har visat att vissa åtgärder måste göras tidigt för att patienten ska ha bäst nytta av den. Det är även otvetydigt att räddningstjänstpersonal och ibland även allmänheten med rätt utbildning kan ha stor betydelse (4) Ytterligare en förändring av katastrofmedicin som ämne är att den organisation som byggts upp för att tidigare hantera enbart olyckor har visat sig att, efter förstärkning med nyckelkompetenser, även fungera utmärkt vid akuta driftstörningar som el- eller dataavbrott. De senaste inom ämnet utveckling är att händelser med långdraget förlopp även hanteras av den katastrofmedicinska beredskapen. Exempel på detta är att hantera transportomdirigeringar vid vårdstrejken och planering för massvaccinering. Krisstöd är en del av katastrofmedicin som förtjänar att belysas särskilt. Socialstyrelsen utgav 2008 dokumentet Krisstöd vid allvarlig händelse (5). Detta dokument som omfattar drygt 70 sidor är framtaget av experter inom området katastrofpsykiatri från kunskapscentrum vid Uppsala universitet (se senare kapitel) med stöd av en extern arbetsgrupp. I denna rapport används begreppet krisstöd för allt medmänskligt, praktiskt, psykologiskt och socialt stöd som olika samhällsinstanser förmedlar i samband med allvarliga händelser. Termen kris har alltså i detta dokument en helt annan innebörd än vad som normalt avses när krishantering diskuteras. Upplägg av detta kunskapsdokument Detta dokument baseras på: Uppläggsförslag en instruktion av MSB Egna kunskaper och erfarenheter inom ämnet Personliga kontakter inom ämnet Sökningar med Google samt Google scholar som sökmotorer Intervjuer av svenska experter inom området Intervju av internationell auktoritet inom området Egen analys och sammanfattning av vad som framkommit Slutsats och rekommendationer 10

11 Ämnets kärnpunkter Trots innehållet i de flesta av rapporter från olyckor och katastrofer så är det sällan som det finns annat än en högst temporär brist på resurser. Detta gäller även sett ur ett internationellt perspektiv (6). Bristen finns i stället vad det gäller att få rätt resurs till rätt plats inom rätt tid. Med detta som ledstjärna så blir två saker uppenbara: 1) Ämnet katastrofmedicin handlar till stor del om beslutsfattning och genomförandet av dessa: det vi idag kallar ledning. 2) För att överhuvudtaget kunna bedöma vad som är rätt resurs och rätt tid (platsen är oftast uppenbar) så behövs metoder när detta kan värderas och mätas. Inom båda dessa områden föreligger det brister. Följdresonemanget blir då: Vi måste ha en planering för den katastrofmedicinska beredskapen och befattningshavare måste utbildas. Dessa fyra hörnstenar (planering, utbildning, ledning och uppföljning) finns dessutom beskrivna i Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (7). I detta viktiga styrande dokument, som närmare kommer att diskuteras i senare del, tar även upp utrustning som ett femte fundament i den katastrofmedicinska beredskapen. Möjligen är detta ett arv från tidig svensk katastrofmedicinsk historia. Det ska dock påpekas att vid vissa typer av händelser så är utrustningen mycket viktig och vilket behov som kan finnas i framtiden går idag inte att förutse. Därför anser jag att utrustning är en viktig punkt att ha med även fortsättningsvis. Vi jämförelser med internationella definitioner av katastrofmedicinsk beredskap så visar det sig att den svenska begreppsförklaringen står sig väl. I Internationell litteratur förekommer allt oftare termen surge capacity vilket skulle kunna översättas med termen katastrofmedicinsk förmåga (8). Kunskapsuppbyggnad inom ämnet i Sverige Inom de tidiga åren (70- och 80- talen) av katastrofmedicinen i Sverige var det framför allt dåvarande överläkaren, och senare professorn Sten Lennquist från Linköping som var drivande och tongivande. Stödet från huvudsakligen från Socialstyrelsen och försvarsmakten var stort och den verksamhet som bedrevs var huvudsakligen av utvecklande och undervisande karaktär. Den forskning som bedrevs var ofta kopplad till kirurgiska behandlingsmetoder med eller utan beröring till att arbeta vid resursbrist. Ett flertal avhandlingar lades fram och efter många års arbete blev Sten Lennquist den första professorn inom ämnet katastrofmedicin i Europa. I en speciell del, bl.a. avsedd för krigskirurgi, av Södersjukhuset i Stockholm påbörjades under slutet av 80-talet katastrofmedicinsk verksamhet som till delar liknade de som bedrevs i Linköping. Dessa två enheter blev i viss mån konkurrenter och under 90-talet växte det fram en debatt om huruvida Sverige verkligen skulle ha mer än ett centra, och var i så fall detta skulle vara placerat. Tanken kring det som idag är kunskapscentra växte sakta fram och 2002 fattade Socialstyrelsen beslut i frågan. Det blev fyra olika kunskapscentrum som kunde inrättas vid respektive universitet och som av Socialstyrelsen tilldelas medel för utveckling och forskning. Dessa centrum kom att placeras vid Sahlgrenska Akademin i Göteborg, Karolinska Institutet i Stockholm, Umeå Universitet och Linköpings Universitet. Den person som förestår respektive centrum benämns programdirektör. Dessa kunskapscentra har i olika utsträckning erhållit finansiellt stöd från Socialstyrelsen och utredningar har gjorts avseende idén som sådan men även avseende resultat vid respektive centrum (9). I svaren från den intervju som kommer att redovisas nedan framkommer dock otvetydigt vikten av att ha erhållit detta stöd och att det anses som en kritisk framgångsfaktor att stödet fortsätter. Ackrediteringen för Sahlgrenska Akademin som kunskapscentrum har dock upphört sedan hösten

12 Det är intressant att konstatera att tanken kring inrättandet av kunskapscentrum var långt kommen redan när tragedin 9/11 inträffade och stora delar av världen i övrigt fick upp ögonen för att bilda centra för kunskapsuppbyggnad. De resultat som kunskapscentrumsuppbyggandet bidragit till är bl.a. två akademiska avhandlingar i katastrofmedicin; en avhandling inom traumakirurgi, ett stort antal vetenskapliga artiklar och ett antal pågående projekt både vad avser utveckling som forskning, dvs. doktorandprojekt. De senare beskrivs mer ingående i senare stycke. Övergripande omvärldsanalys Det katastrofmedicinska verksamhetsområdet är i ett internationellt perspektiv mycket diversifierat. Termen katastrofmedicin är inte entydigt definierad, vare sig i Sverige eller internationellt. Ej heller är begreppet katastrof definierat på den internationella arenan. Detta beror på att ämnet ofta befinner sig nära den politiska nivån och därför bedöms vad som är en katastrof eller inte olika i olika länder och även vid olika tidpunkter. Det sätt på vilket vi i Sverige definierat katastrof skulle kunna ur ett internationellt perspektiv vara en användbar definition, men det finns lite internationell förståelse att koppla definitionen till oförmågan att upprätthålla normala medicinska kvalitetskrav. Det finns heller inget intresse för olika länder med olika synsätt att beskriva vad dessa krav innebär och i så fall riskera att detta skulle kunna användas på ett ofördelaktigt sätt. Det är även så att vi självkritiskt kan konstatera att endast vi ett tillfälle har vi i Sverige enligt vår egen definition haft en katastrof. Detta var vid diskotek branden i Göteborg Allt annat som inträffat har varit stora olyckor eller allvarliga händelser som inte lett till att personer skadats fysiskt. Det ska dock nämnas att såväl Estonia katastrofen som flodvågskatastrofen var definitionsmässigt katastrofer och även om de inte inträffade i Sverige så kan man nog odiskutabelt kalla dessa för svenska katastrofer. Ämnet är alltså inte definierat och detta medför att verksamhet som enligt svenskt synsätt torde höra till katastrofmedicin finns inom flera andra forsknings- och verksamhetsområden. Det finns dessutom en avsevärd verksamhet av katastrofmedicinsk karaktär inom militära organisationer. Denna är närmast av karaktärer humanitarian aid och framför allt stormakterna har resurser för insatser i av snabb karaktär i olika delar av världen. Det är dock svårt att få en översikt av denna verksamhet då resultat inte presenteras (av förklarliga skäl) på ett vetenskapligt transparent sätt. Ämnets bristfälliga definition och diversifiering har även medfört svårigheter att bestämma var ämnet hör hemma; dvs. var myndighetsansvaret ligger. Detta gäller generellt för ämnet och olika svar ges av olika organisationsföreträdare. I vissa länder betraktas ämnet som en del av räddningstjänstens verksamhet, i andra som ett kommunalt ansvar. I andra länder ses katastrofmedicin som en del av sjukvården och ytterligare länder gör kopplingar till s.k. NGO s (Non Governmental Organisations). Inom EU har katastrofmedicin huvudsakligen varit kopplat via räddningsverk (motsvarande) till miljö direktoratet, men kommer i framtiden troligen att tillhöra transport direktoratet. Detta behöver inte vara till nackdel i stort, men ställer naturligtvis till problem när forskningsmedel ska sökas och fördelas. Katastrofmedicinska intressen hamnar då ofta i skymundan för de större och kraftfullare organisationernas intressen och måste då återvända till sina medicinska rötter för att kunna utveckla och forska. Detta är naturligtvis olyckligt, men den modell som valts i Sverige med kunskapscentra har till stor del varit medverkande till att svensk katastrofmedicinsk forskning i dag står sig relativt stark även vid en internationell jämförelse. 12

13 Inom USA skedde efter 9/11 en genomgripande förändring av organisationen där de federala myndigheterna fick större utrymme och befogenheterna. Department of Homeland Security skapades som en paraplyorganisation I denna organisation är det närmast Federal Emergency Management Agency (FEMA) som representerar det katastrofmedicinska området. Department of Health and Human Services som även detta till del ingår i Homeland Security spelar säkert en viktig roll. Under detta departement lyder National Institute of Health, den organisation som är ansvarig för den biomedicinska och hälsorelaterade forskningen, och som i sin tur har ett 20-talt olika institut under sig Vid en översiktlig granskning av den amerikanska organisationen så ter det som att samma problem visar sig; en samlad paraplyorganisation verkar inte finnas utan ämnet är sannolikt snuttifierat även här. I Kina finns ämnet katastrofmedicin inte ännu utan där förlitar man sig på att de vardagliga organisationerna även ska klara av större händelser. Kontakt har dock tagits från Sun Yat Sen Universitetet i Guangzhou med Katastrofmedicinskt i Linköping för hjälp med introduktion av ämnet i Kina. Projektet har dock avstannat efter, vad undertecknad tolkar som, signaler från andra räddningsorganisationer vill ha större roll i projektet. Med hänsyn till vad som beskrivs i ovan stycke gör undertecknad analysen att det sannolikt i ämnet finns inbyggda problem som är generella. Avsaknad av internationell definition av såväl ämnesnamnet i sig som verksamheten och vem styr över den. Detta beror på anser jag, att det finns en fördel att enskilda länder själva kan avgöra vad som är en katastrof och hur den ska hanteras. Ordet katastrof är i sig värdeladdat och antyder att en situation är så allvarlig att det behövs hjälp utifrån. Någon vedertagen definition är troligen inte ens önskvärd eftersom denna skulle bli så urvattnad att den inte tillför något om ett flertal länder i olika delar världen skulle kunna komma överens. I Sverige är dock detta problem löst genom den definition som gjorts av Socialstyrelsen, se ordlista.. I denna är det inte själva händelsen som är fokus utan på det sätt de ansvariga väljer att hantera denna, i detta fall genom att inrätta en särskild ledning. Detta ger utrymme för att varje region kan själv avgöra nivån för (omfattningen eller typen av) händelser som kräver en särskild sjukvårdsledning dvs. aktivering av det katastrofmedicinska planverket. I Sverige har myndigheterna på ett föredömligt sätt tagit sitt ansvar med lagstifta och i föreskrift reglera den katastrofmedicinska beredskapen. Detta är något som inte skett på samma tydliga sätt i andra länder, ännu. Det återstår dock viktiga delar att reglera i Sverige. Se avsnitt I Sverige styrande lagstiftning och andra officiella dokument. Förändrad risk, hotbild och sårbarhet Liksom samhället i övrigt så genomgår sjukvården stora förändringar. Nya yttre hotbilder och risker identifieras, samtidigt som neddragningar och effektiviseringar gör att den katastrofmedicinska beredskapen sakta men säkert närmar sig vardagen. Det finns alltmer kunskap kring detta, men sannolikt behövs en nationell kartläggning för att ge en heltäckande bild. Begreppet katastrof är idag allt mindre relevant när det gäller att beskriva inom vilka områden den katastrofmedicinska beredskapen förväntas hantera. I SOSFS 2005:13 finns beskrivet vilka områden som den katastrofmedicinska beredskapen särskilt ska ta hänsyn till vad gäller risk och sårbarhetsanalyserna. Trots att denna del av dokumentet är under omarbetning så beskrivs det tydligt att det har skett, och sker, fortlöpande ny utveckling inom området. Kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära risker lyfts fram trots att endast ett fåtal av denna typ av händelse har inträffat. 13

14 Det är dock en tydlig markering att samhället betraktar detta som reella hot och att sjukvården måste vara. förberedd. Samverkan, ett område som varken är nytt eller okänt, poängteras särskilt och detta reflekterar vikten att vi förstår att det blir allt svårare att på egen hand lösa olika uppgifter. Området samverkan är idag i princip obeforskat, mer om detta senare. Den katastrofmedicinska beredskapen ska, enligt föreskrift och allmänna råd SOSFS 2005:13(M) även planera för händelser som allvarlig påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga eller tillgång på nödvändiga hälso- och sjukvårdsresurser. Detta allmänna råd speglar att myndigheten nu uppmärksammat risker med olika system och infrastrukturer vilka sjukvården är beroende av även ur ett patient säkerhetsperspektiv. Det är uppenbart att ett strömavbrott kan medföra livsfara på vissa avdelningar om man inte vidtagit åtgärder för att minska denna risk, men det finns idag nya hittills inte särskilt uppmärksammade risker. En störning i ett IT system kan exempelvis leda till att tillgången till journalanteckningar minskar eller försvinner. Ett bortfall av enskilda enheter digitala system kan även dessa få stora konsekvenser ur ett katastrofmedicinsk beredskaps perspektiv. Finns inte patientuppgifter att tillgå går det ofta inte att fatta viktiga beslut eller kanske inte skriva hem patienten. Detta kan idag mycket snabbt leda till en kraftig överbeläggning av ett sjukhus med stora konsekvenser som följd. I detta sammanhang fordras att hälso- och sjukvårds resursen personal omnämns särskilt. Vi sjuksköterskekonflikten 2008 medförde det att patienter fick transporteras mellan olika enheter. Detta var något som fick lösas inom beredskapsorganisationen, årets (2009) massvaccinering hanteras inom många regioner som en allvarlig händelse, dvs. är en angelägenhet för beredskapen. Om och när en pandemi slår till i Sverige kommer detta dessutom leda till stora konsekvenser redan om vad som kan uppfattas som ganska blygsamma andelar av sjukvårdspersonalen insjuknar. I en sådan situation kommer antalet vårdsökande att öka samtidigt som sjukvårdspersonalen minskar. Eftersom reservutrymmet i vardagssjukvården, det som i dagligt tal benämns som luften i systemet, fortsätter att minska finns det anledning att förvänta fler, och oftare förekommande funktionsstörningar. Den organisation som landstingen byggt upp för att hantera mer traditionella händelser med skadeutfall kommer troligtvis att behöva vidga sin kompetens. Detta ska ske samtidigt som det blir allt svårare för sjukvårdspersonalen att få tid för utbildning. En speciell risk i sammanhanget är att ämnet katastrofmedicin tagits bort från grundutbildningen av läkare och sjuksköterskor. Vi kommer snart att ha en generation sjukvårdspersonal som inte besitter de kunskaper som är nödvändiga för att hantera ett allt ökande behov av katastrofmedicinsk kunskap. Detta innebär en stor utmaning där det finns olika lösningar att tillgå. Det viktiga är att dock redan idag starta en diskussion kring detta och att ansvariga myndigheter går före och visar dina åsikter. Detta kan göras med exempelvis ekonomiska styrmedel eller policy dokument. Kunskapen kring krisstöd och hantering av drabbad på det psykiska planet är något som växt fram i Sverige alltsedan hotell branden i Borås Ämnet har, i Sverige, till stor del utvecklats under ledning av professor Lundin vid Uppsala Universitet. Senare decenniums stora händelser har ytterligare fokuserat på detta område där följdverkningarna för den enskilda drabbade kan bli lika svåra som de fysiska. Framför allt finns det idag en bättre kunskap kring långtidseffekter. Forskning inom detta område måste alltså ske i långsiktiga projekt. 14

15 Ytterligare ett område som belyser en förändrad hotbild och sårbarhet som identifierats som är möjligheten att kunna hjälpa svenska medborgare som drabbats av en katastrof vid vistelse utomlands. Detta finns nu reglerat i förordning, 2008:1002. Instrument och metoder för utvärdering av insatser blir speciellt viktiga att utveckla. I Sverige styrande lagstiftning och andra officiella dokument och dess innebörd. År 2002 infördes följande avsnitt i hälso- och sjukvårdslagen: Landstingen skall även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Lag (2002:452).. Framtill denna lag trädde i kraft hade alltså inte sjukvården skyldighet att ha en beredskap av detta slag; men alla landsting hade detta, i törre eller mindre omfattning, ändå. Sjukvården hade allt sedan professor Lennquist påbörjat sin införande av katastrofmedicin insett att brister i planering och genomförande av sjukvårdsinsatser vid större händelser i stort sett enbart drabbade sjukvården självt. Med detta menar jag i första han såväl ökat lidande och i värsta fall död för drabbade men även fördyrade vårdkostnader. Det är rimligt att påstå att Sveriges landsting i sitt sätt att förbereda sig låg år före lagstiftaren. Lagen var dock viktig i den meningen att det gavs utrymme för att ge ut föreskrifter för att närmare tolka själva innebörden. År 2005 kom föreskriften: Fredstida katastrofmedicinsk beredskap och planläggning inför höjd beredskap SOSFS 2005:13(M). I denna finns en föreskifts del och en allmänna råd del. Denna skrift innebar riktlinjer för vad som ingår i den katastrofmedicinska beredskapen, fastställande av vissa ansvarsförhållanden och även uppgifter som för vilken typ av händelser den katastrofmedicinska beredskapen särskilt skulle uppmärksamma. Föreskriften, som idag är under revidering, medförde ett klart erkännande av ämnet katastrofmedicin även om termen fortfarande inte är definierad. Viss, viktig terminologi fastslogs vilket medförde att regionala kontroverser om vad olika saker skulle benämnas kunde läggas åt siden. Framförallt så innebär det att det var nu föreskrivet om att det ska finnas en larmmottagare i varje region. Föreskrifter behöver, och kommer troligtvis, att behöva kompletteras med en hur ska vi tillämpa detta skrift. Se senare resonemang om Handbok för katastrofmedicinsk beredskap. En viktig lag i sammanhanget är: Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1998:531. I denna står i 1 angivet att: den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna formulering har en stor betydelse för katastrofmedicinsk verksamhet. Den innebär att det ställs samma krav på att katastrofmedicinens vetenskapliga förankring som på övrig medicinsk verksamhet. Det är även denna formulering som till viss del skiljer det medicinska synsättet på katastrofhantering från andra verksamhetsområdens. Det finns inte, så vitt jag känner till, samma krav på samverkande myndigheter ex. räddningstjänst och polis. Utrymmet för tyckande ska alltså vara klart begränsat inom katastrofmedicin, men enligt mitt förmenande är så inte fallet i tillräcklig utsträckning idag. Det ska dock åter poängteras svårigheterna att skapa evidens och att det naturligtvis utrymme för att värdera vad som är vetenskap och/eller beprövad erfarenhet. De yrkesmässiga kraven är alltså höga, och detta måste vi leva upp till på ett bättre sätt. Lag om kommuners och landstings åtgärder inför och vis extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap SFS 2006:544 reglerar vad som är en extraordinär händelse och vad landsting (sjukvården ska göra för att minska sårbarhet och öka sin beredskap). Med tanke på SOSFS 2005:13 tillför inte denna lag avsevärda nyheter för hälso- och sjukvårdens del. Definitioner finns redan samt en organisation (särskild sjukvårdsledning) som är beredd att 15

16 vid larm överta ledning av landstingets respons på olika händelser. I kapitel 4 finns reglerat om rätten om att bistå andra landsting vid extraordinär händelse samt att kunna erhålla skälig ersättning för detta. Detta område har tidigare inte varit reglerat i lagtext, men så länge det har funnits katastrofmedicinsk beredskap hos sjukvårdshuvudmännen har det inte, till min kännedom, utgjort ett problem med att kunna få hjälp från sina grannar. De viktigaste styrande dokumenten inom katastrof medicinsk beredskap är troligtvis de olika sjukvårdshuvudmännens katastrofplaner. Olika benämningar på dessa planverk förekommer, men innehållet beskriver hur ett landsting eller motsvarande ska agera vid en allvarlig eller extraordinär händelse. Dessa dokument inkluderar även åtgärdslistor för olika befattningshavare. De brukar även innehålla risk- och sårbarhets analyser. Dessa katastrofplaner är att betrakta som ett landstings tolkning av lagar och förordningar. Planverket är ofta det enda dokument som enskilda personer i hälso- och sjukvården kommer i kontakt med och förväntas kunna. Dessa är därför att största betydelse. Hur planverket efterlevs vid inträffade händelser är inget som regelmässigt redovisas öppet. Här finns en stor forsknings och kvalitetssäkrings potential. Socialstyrelsen har låtit utarbeta en Handbok för katastrofmedicin beredskap. I denna skrift redovisar Socialstyrelsen sin tolkning av gällande lagar, förordningar och allmänna råd. Detta görs som en rekommendation, men det har hittills inte framkommit i debatten att någon avser att inte följa denna rekommendation. Tvärtom, kommer denna handbok sannolikt att betraktas som en stor hjälp för revidering av planverken. Tyvärr finns detta dokument än så länge endast i remissutgåva sedan ett år och det är oklart när den kommer ut som ett officiellt dokument. 16

17 Forskning internationellt, utanför EU Det är idag inte uppenbart, var, av vem (vilken organisation) eller inom vilken institution som katastrofmedicinsk forskning bedrivs. Detta hör rimligen ihop med det faktum att ämnet inte är klart definierat och att det samtidigt sker en glidning av ämnes kärnintressen. Från att ha varit ett ämne som huvudsakligen ägnade sig år stora händelser som jordbävningar, omfattande transportolyckor m.m. har ämnet, som tidigare diskuterats, närmat sig vardagen. Ett alltmer ökande intresse för kris hantering sett i ett större perspektiv har medfört att nya forskningsgrupper och akademiker intresserat sig. Det går idag inte att dra en distinkt linje mellan krishanteringsforskning och katastrofmedicinsk forskning. Det är därför inte helt klart vilka katastrofmedicinska projekt så pågår och var. Inom USA finns det ett stort antal centra där det bedrivs forskning inom ämnet katastrofmedicin. Vid närmre granskning av de olika centras hemsidor så framkommer det att forskningen till stor del handlar om olika medicinska procedurer och åtgärder som kan tillämpas vid brist-på-resurser händelser. Flera center använder sig även av beteckningen National center. Sannolikt finns det ytterligare enheter som bedriver forskning i ämnet, men ur en annan än en medicinsk synvinkel. Vid frågan till en internationellt erkänd expert, Kristi Koenig, inom katastrofmedicin huruvida det fanns disputerade med medicinsk bakgrund inom ämnet i USA så var hon inte säkert på om så var fallet (10). Vid google sökning med sökorden medical disseration in disaster medicine eller doctoral thesis in disaster medicine gav inga ytterligare träffar än de tre avhandlingar som diskuteras i nedan text. Då det inte finns andra internationella nätverk annat än det som bedrivs under EMDM paraplyet (se nedan) får det nog betraktas som ett behov att sådana har möjlighet att uppstå. Utan att ha gjort en närmare analys av innehåll eller kvaliteten så förtjänar ändå en del centra från USA att nämnas. Det kan alltså finnas ytterligare enheter med substantiell forskningsverksamhet men som inte exponeras i samma utsträckning. Vad som framkommer generellt är att flera centra startades efter 2001 och det är troligt att det finns en koppling mellan händelserna vid 9/11 och en omfattande katastrofmedicinsk satsning. Vid New York Medical College finns ett center för katastrofmedicinsk forskning: Enligt hemsidan så är centrets verksamhet tvärdisciplinär och omfattar forskning kring katastrofmedicinsk beredskap samt terrorism och public health emergencies. Dessutom bedrivs även utbildning och träning vid centret. Centre grundades så sent som år 2005 vilken kan förklara att det är svårt att återfinna forskningsresultat Vid Philadelphia University ges utbildning i Master of Science in Disaster management sedan Någon information om forskning vid centret går ej att återfinna via hemsida. Vid Columbia University Mailman School of Public Health finns ett National Centre for Disaster Preparedness. Centret grundades 2003 och har ett brett focus vad avser katastrofmedicinsk beredskap. Forskningsresultat går ej heller här att återfinna via hemsidan. Vid University of New Mexico finns sedan 1989 ett Center for Disaster Medicine. Forskning bedrivs mycket brett och det finns ett 40-tal forskare engagerade. Från detta center har ett stort antal peer-review artiklar publicerats. Som jag bedömer det så borde det försvarats akademiska avhandlingar vid detta centra, men uppgifter om detta går inte att återfinna. Ej heller har någon av dem som omnämns på faculty listan titeln PhD, dvs personer som är disputerade. 17

18 Vid Harvard University är två av ämnet katastrofmedicin mest kända författare verksamma. Båda har skrivit varsin omfattande läroböcker i ämnet och en av dem, professor Gregory Ciottone en av faculty members i EMDM. Den andra är David Hogan. Några aktuella forskningsprogram eller projekt inom ämnet framgår inte via hemsidan. Detta gäller både vad gäller Medical school såväl som School of Social Science. Vid Yale University finns ett omfattande program vad avser forskning. Det närmaste katastrofmedicin som går att finna är enheten för Public Health Preparedness, som startades Trots att enheten hittas under texten research så meddelas det klart att dess upgift är education and training. Några katastrofmedicinska forskningsprogram går heller ej att återfinna. Många internationella auktoriteterna som framträder på internationella möten kommer från University of California at Irvine. Flera av dem är dessutom lärare vid det internationella EMDM programmet. Trots en noggrann genomgång av uppgifterna på hemsidan med flera olika söktermer så gick det inte att identifiera aktuella forsningsprojekt inom ämnet katastrofmedicin. Inom Emergency medicine (akutsjukvård) finns flera projekt. Emergency Management of Australia (EMA) är en mycket katastrofmedicinskt aktiv federal organisation som sorterar under Attorney-General s office i Australien. I Australien omfatta denna organisation bl.a. justitiedepartementet samt allt som tillhör nationella och publika säkerhetsfrågor. EMA har som uppgift att stödja de olika starternas och territoriernas förmåga att hantera katastrofer. Främst gäller detta i uppbyggnaden av kompetens men, om det inträffar något som av olika anledningar kräver ett operationellt stöd, så ska även detta kunna ges. Organisation har bl.a. ett utbildningscentrum i Mt Macedon i staten Victoria. EMA har en bra hemsida men bl.a. en open access publicerad tidning. Några specifika forskningsprogram redovisas dock inte. Forskning inom EU I Europa finns det ett fåtal universitet med katastrofmedicinskt forskning. Det finns dock ytterligare ett antal där det bedrivs forskning kring om olika medicinska metoder som kan ha tillämpning vid händelser som präglas av resursbrist. De universitet där katastrofmedicinsk forskning bedrivs är huvudsamkliga samma som står som organizing partners i European Master in Disaster Medicine (EMDM); Vrije University of Brussels och University of Eastern Piemonte in Novara, Italien. På det Italienska universitetet bedrivs forskning mest tillhörande akutmedicin man även rent katastrofmedicinska projekt. Nyligen presenterades den tredje katastrofmedicinska avhandling i Europa. Denna avhandling hade en pedagogisk infallsvinkel. De två tidigare avhandlingarna inom ämnet har kommit från Sverige, se nedan. Hemsidan är endast tillgänglig på det italienska språket. Vid Tübingens universitet finns en enhet som heter German institute for disaster medicine and emergency medicine. Enheten har ett vetenskapligt board med ett 20-experter inom området. Enheten bedriver flera forskningsprojekt, bl.a. inom CRRN området samt vad avser tele-medicine samt virtual reality och e-learning. På hemsidan redovisas inte forskningsresultat utan det skrivs om olika utbildningar som ges inom de olika projekten. Fliken för science/research är densamma som fliken för education/training. 18

19 Forskning nationellt Denna översikt av pågående katastrofmedicinsk forskning grundar sig på svar från intervjuer av personer med akademiskbakgrund (alla utom en) och de flesta med kvalifikationer att handled doktorandprojekt (docent kompetenta). Vid samtliga centra bedrivs ytterligare forskningsprojekt men i detta dokument diskuteras endast de som anses sortera under katastrofmedicinsk forskning. Jag är väl medveten att eftersom ämnet katastrofmedicin i sig inte är entydigt definierat kan det finns användningar mot min avgränsning. Vid kunskaps centrum Umeå Universitet pågår det f.n. tre doktorandprojekt. Ett av dessa handlar om transportolyckor och hur skademinskade åtgärder, de andra två har inriktning mot hypotermi och dess behandling. Dessutom bedrivs forskning kring skadeprevention samt forskning som berör långa transporter av skadade. I ytterligare ett EU projekt studeras traffic safety. Vid enheten har det försvarats flera avhandlingar som ligger mycket nära det katastrofmedicinska området om bl.a. busskrascher. Det har dessutom publicerats ett antal vetenskapliga artiklar inom området. Det finns f.n. en professor och en gästprofessor vid enheten. Vid kunskapscentrum, Karolinska Institutet, Division of Global Health (IHCAR) bedrivs forskning kring evidensbaserade insats vid katastrofer, katastrofer och klimatförändringar samt bedömningsverktyg (hur vet vi vad vi ska göra?). Vid enheten finns tre doktorandprojekt under ledning av en gästprofessoror och tre svenska forskare. En katastrofmedicinsk avhandling har lagt fram vid detta kunskapscentrum sedan Socialstyrelsen fattade beslut om att ackreditera särskilda enheter vi utvalda universitet. Avhandlingens namn är Needs assessments for international humanitarian health assistance in disasters och berör huvudsakligen olika aspekter på behovsbedömning vid humanitära katastrofinsatser samt dess resultat. Sahlgrenska akademin har ej längre kvar sin ackreditering av Socialstyrelsen som ett nationellt kunskapscentrum. Trots detta bedrivs forskning och det pågår ett doktorandprojekt som rör simulering och katastrofmedicinsk pedagogik. Dessutom bedrivs triage forskning och man har även publicerat et flera artiklar om hur den katastrofmedicinska beredskapen används och närheten mellan beredskap och vardag. Vid kunskapscentrum vid Linköpings Universitet, Katastrofmedicinskt Centrum (KMC) bedrivs forskning kring ledning av insatser i samband med allvarlig händelse. Forskningsprojekt bedrivs både avseende ledning i skadeområdet samt ledning på regional (strategisk) nivå. Dessutom har flera artiklar publicerats rörande stansarbete och dess relation till förmågan att fatta beslut. Vid centrumet bedrivs även pedagogisk forskning (avseende katastrofmedicinsk utbildning) samt systematisk utveckling av ett koncept för att värdera katastrofmedicinsk beredskap. Forskning pågår även avseende följsamhet av riktlinjer samt implementering av ny katastrofmedicinsk kunskap. Vid enheten finns en professor och en postdoc forskare samt en antagen doktorand. En akademisk avhandling har försvarats; Disaster medicine -performance indicators, information support and documentation. Avhandlingen som lades fram 2006, handlade huvudsakligen om möjligheterna att mäta ledningsförmåga och behov av digitala stödsystem för att kunna fånga upp väsentliga data. Vid KcKP, Kunskapscentrum för Katastrofpsykiatri vid Uppsala Universitet bedrivs forskning angående uppföljning av drabbade vid stora händelser som Måbödahls olyckan 19

20 1988, Estonia katastrofen och flodvågskatastrofen. Forskning bedrivs även om media och drabbade samt hur prehospital personal mår efter inträffade händelser. Vid centret finns en professor, två postdoc och det pågår tre doktorandprojekt. Katastrofmedicinsk forskning, bedrivs även vid Karolinska Institutet på Södersjukhuset vid Stockholms Prehospitala Centrum (SPC). Ett doktorand projekt pågår där det bl.a. studeras möjligheter att kunna öva på ett standardiserat sätt för att skapa bästa möjliga förutsättningar för lärande. Vidare forskas det kring möjligheten att skapa ett nationellt register av allvarliga händelser. Det är troligt att det även vid andra enheter bedrivs forskning kring katastrofmedicinska frågeställningar. Sannolikt är denna forskning av mindre karaktär, eller i alla fall inte lika tydligt synliggjord. Framstående organisationer Internationella. De två stora internationella organisationerna är World Association for Disaster and Emergency Medicine (WADEM) och European Society for Emergency Medicine (EUSEM). Det finns även mindre organisationer som är mer knuten till en viss del av världen; ex Asien eller Nordamerika. Båda dessa stora organisationer är knutna till varsin vetenskaplig tidskrift, Prehospital and Disaster Medicine respektive European Journal of Emergency Medicine. Det är via granskning av artiklarna i respektive tidskrift som det går att få en uppfattning om organisationernas likheter och skillnader. WADEM bildades 1976 och har sitt säte i Wisconsin, USA. Organisationen har ett brett intresseområde med ett tydligt fokus på katastrofmedicinska frågor, både i det stora och det lilla sammanhanget. Föreningen, som är öppen för alla med intresse för ämnet, har ett uttalat syfte att underlätta forsknings- och vetenskapliga frågor. F.n. finns det medlemmar från ett 60-tal länder. Det framgår inte hur många medlemmar som finns i föreningen, men det är inte osannolikt detta är den internationella katastrofmedicinska förening som har flest svenska medlemmar. Föreningen står bakom en kongress som går av stapeln vartannat år. Förening har utgivit ett antal policy dokument och råd avseende forskning och kvalitetssäkring. Ordförande i föreningen är idag en av alumni från EMDM programmet. Se mer om EMDM i senare stycke. Den andra stora föreningen, EUSEM, grundades 1994 och har idag en svensk ordförande. Medlemmarna som kommer från ca 55 olika länder till övervägande del europeiska. Föreningen har stark koppling till akutmedicin och akutläkarföreningar. Den katastrofmedicinska sektionen bildades först 2008 och består huvudsakligen av alumni och lärare från EMDM programmet. EMDM alumni är knutna till möten som hålls av denna förening Vartannat år ordnas en konferens tillsammans med American Academy of Emergency Medicine, vartannat år är konferensen organiserad huvudsakligen som ett europeiskt möte. Profilen är mer bred vad gäller akuta sjukvårdsfrågor, de katastrofmedicinska frågeställningarna har hittills inte framkommit lika tydligt. 20