Nombre Apellidos. Número de identidad (año/mes/día-xxxx) Profesión/título. Dirección. Código postal y municipio. Teléfono móvil. Dirección electrónica

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1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Solicitud de indemnización para las víctimas de delitos por lesiones y menoscabo de la integridad personal 1. SOLICITANTE (precísese) Nombre Apellidos Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Número de identidad (año/mes/día-xxxx) Profesión/título Adress Dirección Postadress (postnummer och ortnamn) Código postal y municipio Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Teléfono privado (incluido el prefijo) Teléfono profesional (incluido el prefijo) Teléfono móvil Dirección electrónica Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Cuenta bancaria 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. TUTOR N 1 MANDATARIO REPRESENTANTE Selecciónese la casilla correspondiente Nombre Adress Dirección

2 Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Klientmedelskonto Código postal y municipio Teléfono (incluido el prefijo) Teléfono móvil Cuenta cliente ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn EXISTENCIA DE UN ÚNICO TUTOR TUTOR N 2 (en caso de tutela conjunta) Nombre Adress Dirección Postadress (postnummer och ortnamn) Código postal y municipio Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Teléfono (incluido el prefijo) Teléfono móvil ANTES DE PROCEDER A RELLENAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD, LÉASE CON ATENCIÓN LA NOTA INFORMATIVA ADJUNTA 3. DELITO Solo pueden ser objeto de indemnización los daños causados por un delito. Fecha y lugar de comisión del delito Kort beskrivning av brottet.. Breve descripción del delito..

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn. Datum målnummer. Hovrättens namn. målnummer. Datum Högsta domstolen Datum målnummer. 4. DECLARACIÓN A LA POLICÍA Se ha declarado el delito a la policía? Sí. Declaración a la policía n (número K): K-.. Autoridad policial y distrito:.. No. Explíquese la razón, aportando la información complementaria (véase la última página de la solicitud) 5. INFORMACIÓN SOBRE EL PROCEDIMIENTO JUDICIAL Añádase copia de la resolución judicial completa, con los anexos y la prueba de su fuerza ejecutiva. Inexistencia de procedimiento judicial Tribunal:.Fecha Número de asunto. Tribunal de apelación.fecha Número de asunto. Tribunal Supremo: Fecha Número de asunto.

4 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund 6. CAPACIDAD DE PAGO DEL AUTOR DEL DAÑO Solo puede concederse indemnización a la víctima de un delito si se demuestra que el responsable del daño, si se conoce, no es capaz de pagar la indemnización. Ha solicitado una estimación a la autoridad responsable del cobro por la vía ejecutiva? Sí No Ha presentado la autoridad responsable del cobro por la vía ejecutiva un informe? Sí No Ha sido indemnizado por el autor del daño o a través de la autoridad responsable del cobro por la vía ejecutiva? Sí No Importe... SEK 7. SITUACIÓN EN MATERIA DE SEGUROS No se concede ninguna indemnización a la víctima del delito si una compañía de seguros cubre íntegramente el daño. Condición en cuanto a la vivienda en el momento del daño Propietario Arrendatario Otra Está registrado otro adulto en la misma dirección? Sí No Era miembro de un sindicato en el momento del daño? Sí No Qué sindicato?... Observación En caso de registro en la misma dirección, la compañía de seguros del cónyuge, pareja o progenitores puede cubrir el daño. Señale asimismo, en consecuencia, sus números de identidad y su eventual afiliación a un sindicato.. Nombre Número de identidad Sindicato. Nombre Número de identidad Sindicato

5 Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)..kr..kr Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)..kr Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... En el momento del daño era aplicable alguno de los seguros mencionados a continuación? Menciónense igualmente los seguros de los cónyuges, parejas o progenitores. Si No Daño Compañía de seguros Importe pagado declarado Seguro de hogar Seguro de accidentes (específico) Seguro de accidentes (a través del sindicato)..sek..sek Se produjo el daño en el lugar de trabajo o en el trayecto hacia/desde el mismo? En caso afirmativo, n de registro de la empresa: Si se trata de un accidente de trabajo, está afiliado el empleador a la AFA? Otros seguros (de viaje, vida, asociación, empresa, etc.)..sek Ha recibido indemnización por otro concepto? De quién?...

6 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 8. INFORMACIÓN SOBRE ASISTENCIA SANITARIA Y BAJAS POR ENFERMEDAD Ha recibido asistencia sanitaria (por ejemplo, en una clínica, un dispensario, un médico privado, un psicólogo, un dentista) como consecuencia del delito? No Sí, una vez Dos veces Varias veces Institución sanitaria.. Clínica/departamento/servicio... Dirección Baja laboral (adjúntese el certificado médico) No se ha producido baja laboral Baja desde el..al.... Hospitalización desde el.. al. Seguro de enfermedad en el momento del daño (oficina local).

7 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan 9. SOLICITUDES DE INDEMNIZACIÓN: COSTES E INGRESOS DEJADOS DE PERCIBIR Los costes, en la medida de lo posible, deben justificarse mediante un recibo. 9 a. Costes relativos a la atención sanitaria no asumidos por el seguro de enfermedad (por ejemplo, honorarios del médico, importes pagados por atención hospitalaria, sesiones de fisioterapia, medicinas o tratamientos dentales). Tipo de coste SEK Tipo de coste SEK 9 b. Otros costes incurridos durante el período de atención de urgencia que no sean asumidos por el seguro, el consejo general u otra instancia (por ejemplo, la contribución personal en el marco del consejo general para el transporte hacia o desde el lugar de prestación de la asistencia sanitaria, determinadas adaptaciones efectuadas en la propia vivienda o ayuda en el domicilio). Tipo de coste SEK Tipo de coste SEK 9 c. Daños en prendas de vestir, lentes o bienes similares que pudiera llevar en el momento del daño. Los daños causados a relojes, joyas o monederos y objetos similares no están normalmente cubiertos. Tipo de coste SEK Tipo de coste SEK

8 kr Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 9 d. Ingresos dejados de percibir por el daño SEK Qué ingresos brutos habría percibido durante la baja laboral si no se hubiera producido el daño? Qué salario de enfermedad le ha pagado su empleador? Qué importe bruto de subsidio de enfermedad le ha pagado el seguro durante el período de baja laboral? Qué subsidio AGS o qué subsidio concedido por otro seguro privado le ha sido pagado? Total del importe solicitado por ingresos dejados de percibir: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 c. Ersättning för bestående skada 10. SOLICIUDES DE INDEMNIZACIÓN: OTROS DAÑOS DISTINTOS DE COSTES E INGRESOS DEJADOS DE PERCIBIR Debe entenderse indemnización adecuada la indemnización que sea conforme a la ley sobre reparación del daño. 10 a. Sufrimientos físicos y psicológicos (sufrimiento temporal de naturaleza física o psicológica que puede ser comprobada mediante certificado médico). De acuerdo con una resolución judicial Indemnización adecuada Otro importe, es decir...sek 10 b. Daño a la integridad personal De acuerdo con una resolución judicial Indemnización adecuada Otro importe, es decir...sek

9 Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 c. Indemnización por lesiones duraderas Menoscabo de carácter estético (cicatrices). El daño estético debe determinarse mediante fotos tomadas como muy pronto un año después del daño. De acuerdo con una resolución judicial Indemnización adecuada Otro importe, es decir...sek Lesión permanente (Invalidez). La invalidez debe determinarse mediante un expediente médico y, en su caso, mediante un certificado médico. De acuerdo con una resolución judicial Indemnización adecuada Otro importe, es decir...sek Inconvenientes específicos ligados a la lesión causante de la invalidez De acuerdo con una resolución judicial Indemnización adecuada Otro importe, es decir...sek 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr 11. {0><0} Debe tenerse en cuenta que cabe formular una solicitud por separado en nombre de los herederos (véase la nota informativa). 11 a. Solicitud de los herederos de indemnización de los gastos de funerales Tipo de coste SEK Tipo de coste SEK 11 b. Otras solicitudes de los supervivientes no presentadas anteriormente (relativas por ejemplo a las prendas de luto, así como la pérdida de alimentos). Tipo de coste/indemnización SEK Tipo de coste/indemnización SEK

10 YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... INFORMACIONES COMPLEMENTARIAS (si el espacio es insuficiente, utilícese un folio separado)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Si se paga una indemnización por el daño sufrido como consecuencia de un delito, el Estado se subroga, de conformidad con el artículo 17 de la Ley relativa a la indemnización de la víctima de un delito, en su derecho a indemnización por el autor del delito hasta el total del importe pagado. Si, con posterioridad a la concesión de la indemnización, resultare que tiene derecho a una indemnización en virtud de otro título (por ejemplo, de una compañía de seguros), la Agencia nacional para las víctimas de actos criminales normalmente se subroga en su derecho a dicha indemnización. Autorizo a la Agencia nacional para las víctimas de actos criminales a tomar conocimiento de los siguientes documentos: expedientes médicos, certificados médicos y otros documentos redactados en relación con mi persona en un hospital, un seguro de enfermedad o instancia similar; informaciones procedentes de la administración fiscal y otras autoridades sobre mi situación económica y social; informaciones procedentes de compañías de seguros sobre mi situación respecto de los seguros, así como los actos y decisiones en la materia ; documentos judiciales confidenciales sobre mi situación personal;

11 Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ informaciones procedentes de bancos o instituciones de crédito sobre mis números de cuenta. Certifico que los datos que figuran en la presente solicitud y los documentos correspondientes son auténticos. Soy consciente de que, si recibo o he recibido una indemnización del autor del delito o de una compañía de seguros, me corresponde comunicarlo a la Agencia nacional para las víctimas de actos criminales. De no hacerlo, corro el riesgo de tener que reembolsar la indemnización; Soy consciente de que las informaciones erróneas o no comunicadas pueden dar lugar a mi responsabilidad penal; Soy consciente de que la Agencia nacional para las víctimas de actos criminales se subroga en mi derecho a indemnización por daños y perjuicios u otra indemnización hasta el total del importe pagado en concepto de indemnización a la víctima de un delito. FIRMA DEL SOLICITANTE Si el solicitante es menor de edad, la solicitud debe estar firmada por el tutor o los tutores (en caso de tutela compartida) o por un representante especialmente designado al efecto..... Fecha Firma Nombre.... Fecha Firma Nombre La solicitud debe dirigirse a Agencia nacional para las víctimas de actos criminales B.P UMEÅ

12 INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. NOTA INFORMATIVA Observación: no debe enviar la presente página! PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD La solicitud de indemnización del daño sufrido como consecuencia de un delito debe haber llegado a la Agencia nacional para las víctimas de actos criminales en un plazo de dos años a partir de la clausura del procedimiento ante la policía, el fiscal o un órgano jurisdiccional. Si no se ha abierto ninguna investigación preliminar, la solicitud debe haber llegado en el plazo de dos años a partir del delito. En supuestos particulares, la Agencia nacional para las víctimas de actos criminales puede examinar una solicitud aun cuando haya sido recibida tardíamente. En este caso conviene exponer como informaciones complementarias los motivos que justifiquen dicha dispensa. CONDICIONES BÁSICAS DE LA INDEMNIZACIÓN DEL DAÑO SUFRIDO COMO CONSECUENCIA DE UN DELITO Debe tenerse en cuenta que solo podrá concederse una indemnización del daño causado como consecuencia de un delito si se demuestra que el autor del delito, de conocerse, es total o parcialmente incapaz del pago. No s concederá ninguna indemnización si un seguro cubre el daño íntegramente. Cumplimente su solicitud de la siguiente manera 1. SOLICITANTE La persona que desee obtener una indemnización por el daño sufrido como consecuencia de un delito indica sus datos personales. Si, por ejemplo, el solicitante es un niño, deben indicarse los datos relativos al niño. 2. TUTORES, REPRESENTANTES ETC. En caso de tutela compartida, conviene aportar los datos de los dos titulares. Si su solicitud de indemnización por daños sufridos como consecuencia de un delito se presenta por un representante, por ejemplo un abogado, debe adjuntarse el original del mandato o poder por el que se acredite la habilitación del interesado para representarle. Si existe, por ejemplo, tanto un

13 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfallseller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. tutor como un representante, las informaciones a este respecto pueden comunicarse como informaciones complementarias en la última página de la solicitud. El representante de los herederos debe adjuntar la declaración del impuesto sobre sucesiones, así como el original del poder que le ha sido otorgado por todos los herederos. 4. DECLARACIÓN A LA POLICÍA La indemnización por el daño sufrido como consecuencia de un delito está en general subordinada a una declaración a la policía. Si se ha dictado una resolución judicial, no es necesario adjuntar una copia de la declaración a la policía. En su defecto debe siempre adjuntarse. Una declaración a la policía puede, por ejemplo, registrarse bajo el siguiente número: K INFORMACIÓN SOBRE EL PROCEDIMIENTO JUDICIAL Esta sección debe incluir información sobre los órganos jurisdiccionales que conozcan de su caso. Un número de asunto suele comenzar por la letra B o T, por ejemplo B Si se ha dictado una resolución judicial, debe adjuntarla a la solicitud, a riesgo de prolongar considerablemente la duración de la tramitación de su expediente. Adjunte asimismo una prueba de la fuerza ejecutiva de la resolución. 6. CAPACIDAD DE PAGO DEL AUTOR DEL DAÑO Si se conoce el autor del delito, solo puede concederse una indemnización si éste es incapaz de reparar por sí mismo el daño, circunstancia que debe acreditarse. Si un órgano jurisdiccional le ha condenado a pagar una indemnización, debe adjuntare un informe de la autoridad responsable del cobro por la vía ejecutiva sobre el tema del conjunto de los autores del daño. 7. SITUACIÓN EN MATERIA DE SEGUROS Es importante que aporte en esta parte de la solicitud todos los datos relativos a sus seguros en el momento del daño. No se concede ninguna indemnización por el daño sufrido como consecuencia de un delito respecto de la parte del perjuicio cubierto por un seguro. Si es titular de un seguro de hogar, accidente u otro seguro, debe declarar en primer lugar el daño a la compañía de seguros. La solicitud debe ir acompañada de la decisión de la compañía de seguros. Si el daño se produce en el lugar de trabajo en el trayecto hacia o

14 desde el mismo, debe declararse a la compañía AFA o a otra compañía de seguros de empresas. Si no sabe con exactitud si el empleador está asegurado en AFA o en otra compañía de seguros de empresas, pregúnteselo. Si está registrado en la misma dirección que, por ejemplo, su pareja, cónyuge o progenitor, un seguro suscrito por esta persona puede cubrir igualmente a las otras personas del hogar. Por consiguiente, no olvide mencionar su nombre o su número de identidad si cohabita con ella en el momento del daño, así como su eventual afiliación a un sindicato y verifique ante éste si está usted cubierto por su seguro.