Att möta flyktingar, asylsökande och papperslösa inom hälso- och sjukvården Ur sjuksköterskans perspektiv

Transkript

1 Självständigt arbete 15 hp Att möta flyktingar, asylsökande och papperslösa inom hälso- och sjukvården Ur sjuksköterskans perspektiv Författare: Sanna Olsson & Emma Strömgren Handledare: Carin Benjaminson Examinator: Gunilla Lindqvist Termin: HT19 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Kurskod: 2VÅ61E

2 Abstrakt Bakgrund Sjuksköterskan kommer i allt större utsträckning möta patienter med en skiftande kulturell bakgrund. Att möta flyktingar, asylsökande och papperslösa som har utsatts för trauman utmanar sjuksköterskan att tillgodose en vård på lika villkor. Syfte Att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att möta flyktingar, asylsökande och papperslösa inom hälso- och sjukvården. Metod Utgörs av en litteraturstudie. Nio artiklar valdes ut i databaserna Cinahl och PubMed som därefter genomgick en kvalitetsgranskning. Artiklarna diskuterades sedan mot vald teoretisk referensram. Resultat Redovisas utifrån två kategorier samt sex subkategorier. Erfarenheter av kommunikation behandlar språkliga barriärer, tolkanvändning samt kulturella skillnader. Erfarenheter av att vårda behandlar subjektiva känslor, behovet av kulturell kunskap och utmaningar som uppstod hos sjuksköterskorna i mötet med patientgruppen. Sjuksköterskorna erfor svårigheter i kommunikationen och det fanns en delad uppfattning kring användandet av tolk. Svårigheter i vårdandet på grund av kulturella konflikter som kunde uppstå i mötet förekom. Föreställningar gällande patienter fanns, vilket hade en negativ inverkan på vårdandet. Resultatet diskuteras utifrån Madeleine Leiningers teori om transkulturell omvårdnad. Slutsats Det behövs ytterligare kunskap i hur sjuksköterskan ska bemöta samt på ett effektivt sätt kommunicera med de människor som varit på flykt för att minska lidande och bedriva en god och fungerande vård. Nyckelord Flyktingar, asylsökande, papperslösa, sjuksköterskans erfarenheter, vårdrelation. Tack Tack till vår handledare Carin Benjaminson för ett gott samarbete under skrivprocessen.

3 Innehållsförteckning 1 Inledning 1 2 Definitioner 1 Flyktingar 1 Asylsökande 2 Papperslösa 2 Kultur 2 3 Bakgrund 3 Rätten till sjukvård 3 Hälsa och ohälsa hos flyktingar, asylsökande och papperslösa 3 Sjuksköterskans roll Vårdande möte Vårdande samtal 6 4 Teoretisk referensram 7 5 Problemformulering 8 6 Syfte 9 7 Metod 9 Sökningsförfarande och urval Inklusions och exklusionskriterier Provsökning Cinahl PubMed Manuell sökning 12 Kvalitetsgranskning 13 Analysprocessen 14 Forskningsetiska överväganden 15 8 Resultat 16 Erfarenheter av att kommunicera Språkliga barriärer Tolk som hjälpmedel i kommunikationen Kulturella skillnader 18 Erfarenheter av att vårda Behovet av kulturell kunskap Utmaningar Känslomässiga möten 21 9 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Kliniska implikationer Förslag till vidare forskning Slutsats Referenslista 34

4 Bilagor Bilaga I Sökmatris Cinahl Bilaga II Sökmatris PubMed Bilaga III Granskningsprotokoll Bilaga IV Artikelmatris

5 1 Inledning År 2015 beräknades 65,3 miljoner människor vara på flykt världen över, varav 21,3 miljoner av dessa människor definierades som flyktingar (UNHCR, 2015). Samma år sökte människor asyl i Sverige, vilket är den högsta siffran någonsin. Femton år tidigare, sökte runt flyktingar asyl i Sverige (Statisiska Centralbyrån, 2019). Den ökade rörligheten gör att samhället blir allt mer mångkulturellt och sjuksköterskan kommer i sin profession vara i kontakt med allt fler patienter som har en skiftande kulturell bakgrund. Sjuksköterskan kommer att möta patienter som har flytt från krig och varit utsatt för traumatiska händelser i sitt liv (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Valet att belysa sjuksköterskors erfarenheter med att vårda flyktingar, asylsökande och papperslösa grundar sig i att författarna har ett stort intresse för en fördjupning inom det valda ämnet. 2 Definitioner Litteraturstudien kommer använda begrepp som kräver en definition. Detta för att öka begripligheten för de olika begreppen och för att möjliggöra en avgränsning inom det valda området. Litteraturstudien kommer att beröra följande begrepp: flyktingar, asylsökande och papperslösa. Begreppen innefattar individer som har flytt sitt land eller hem ofrivilligt, alltså varit utsatta för en ofrivillig migration. Definierat är även det bärande begreppet kultur. Flyktingar En person som flyr sitt land på grund av oro och fruktan av att vara förföljd till grund av sin etnicitet, nationalitet, religion, politisk åskådning eller samhällsgrupp. En person som flyr av dessa anledningar har på grund av denna fruktan inte möjlighet eller vilja att återvända till det land där personen är medborgare (UNHCR, 2010). 1(39)

6 Asylsökande En asylsökande är en person som söker skydd i ett annat land eftersom denne fruktar för sitt liv i sitt hemland (Europaparlamentet, 2017). I Sverige är personen asylsökande tills denne fått sin ansökan slutligt prövad av Migrationsverket och/eller migrationsdomstol (Migrationsverket, 2015). Under åren sökte totalt personer asyl i Sverige. Sedan år 2012 har merparten av de som sökt asyl i Sverige ett medborgarskap i Syrien. Därefter är personer med medborgarskap i Afghanistan och Somalia samt de personer som betecknas som statslösa de grupper som sökt asyl i Sverige (Migrationsverket, 2019a). Papperslösa Papperslösa är personer som vistas i landet utan tillstånd. Det kan exempelvis vara en asylsökande som har fått avslag på sin asylansökan men håller sig undan fastställandet (Regeringskansliet, 2011). Papperslösa personer kan även innefatta personer som befinner sig i landet utan att ha sökt om tillstånd för att vistas i landet eller personer vars visum eller uppehållstillstånd har löpt ut. Det senare betecknas emellanåt med den internationella termen overstayers (Regeringskansliet, 2011). Termen papperslös betyder vidare inte att vederbörande saknar identitetshandlingar eller inte har medborgarskap i något land, utan att denne befinner sig i landet olagligt och inte finns registrerade i landet. Till följd av detta är det problematiskt att studera de berörda personernas hälsa och sociala förhållanden gentemot folkbokförda personer, men enligt en rapport gjord av Socialstyrelsen är de papperslösa en mycket utsatt grupp som lever under förhållanden som leder till svåra hälsomässiga problem (Regeringskansliet, 2011). Kultur Kultur definieras som en mycket komplex helhet. En helhet som inkluderar tro, konst, kunskap, lagar, sedvänjor och moral. I denna helhet ingår även andra vanor som kan infinna sig vid en delaktighet i ett samhälle. Kultur är något som individen övertar som medlemmar av ett visst samhälle. Denna komplexa helhet svarar på hur individen beskådar världen, hur individen uppför sig i förhållande till andra och den naturliga miljön. En individs kulturella bakgrund kan påverka många olika aspekter i livet, såsom föreställningar, religion, beteenden, familjestruktur och även 2(39)

7 inställningen till smärta, sjukdom och andra missöden. Allt detta kan ha en viktig betydelse för hälso- och sjukvården (Ahmadi, 2008). 3 Bakgrund I Sverige har hela befolkningen rätt till en god vård på lika villkor, där vården ska bedrivas med respekt för alla människors lika värde, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30). För vissa människor ser det dock annorlunda ut. Rätten till sjukvård I Sverige har individer med ett uppehållstillstånd rätt till vård i samma utsträckning som en svensk medborgare. Flyktingar, asylsökande och papperslösa har rätt till den vård som inte kan vänta, exempelvis mödrahälsovård, akut sjuk- och tandvård, vård vid abort, graviditet, preventivmedelsrådgivning samt vård i samband med en smittsam sjukdom. De som har svårigheter med att förstå språket har rätt till att kostnadsfritt ha en tolk som närvarar under läkarbesöket (Migrationsverket, 2019b). Vid ankomst till Sverige blir asylsökande erbjudna en hälsoundersökning som är kostnadsfri. Även papperslösa blir erbjudna detta när de uppsöker vård. Papperslösa och asylsökande barn som är under 18 år har samma rättigheter till sjuk- och tandvård som andra barn i Sverige (Migrationsverket, 2019b). Hälsa och ohälsa hos flyktingar, asylsökande och papperslösa Synen på vad som är en god hälsa varierar mellan olika kulturer. Med stöd i kulturen så värderar människor olika saker i livet och synen varierar eftersom traditioner, värden samt kulturella och sociala strukturer ser olika ut. Hälsovanor hos en individ kan också se olika ut beroende på vad som anses vara en god hälsa (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Det finns olika faktorer som kan påverka hälsan hos flyktingar. Patientens födelseland har en stor betydelse för hur den individuella hälsan ser ut, även hur individen har upplevt migrationen i sig samt hur 3(39)

8 mottagandet ser ut i ankomstlandet (Pavli & Maltezou, 2017). Människor på flykt kan ha flytt från länder där det finns en större risk för att bli smittad av olika långvariga och svåra infektioner. Individer tar också med sig en livsstil in i det nya landet som skiljer sig från den svenska livsstilen, som exempelvis tobaks-, kost- och alkoholvanor. Livsstilen kan avge spår i patientens sjukdomsmönster. Män med ursprung från Medelhavet har exempelvis en högre risk för att drabbas av sjukdomar som är tobaksrelaterade, jämfört med vad genomsnittsbefolkningen i Sverige har. Däremot har de en lägre risk för att drabbas av sjukdomar som är alkoholrelaterade (Socialstyrelsen, 2009). Den som är flykting har ett annat läge än den person som har flyttat till ett annat land för att bilda familj eller jobba. Individer som flyr sitt hemland har en större risk för att ha upplevt hot och våld. Efter att individen har kommit till ankomstlandet väntar en tid av ovisshet för individen innan det nya livet kan börja, vilket innefattar asylprocessen (Socialstyrelsen, 2009). Denna fas är något som många flyktingar oroar sig för, dels på grund av den svåra ekonomiska situation många besitter och dels på grund av den separationen med familj och närstående många genomgått. Detta har resulterat i att många flyktingar upplevt stress, oro och ångest (Ekblad, Linander & Asplund, 2012). En stor del av de flyktingar som kommer till Sverige lider av någon form av psykisk ohälsa. Enligt Socialstyrelsen (2015) beräknas cirka 30 procent av flyktingarna som kommer till Sverige lida av psykisk ohälsa. Allt ifrån lättare versioner av stress, depressionstillstånd till posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). PTSD kännetecknas genom ångestreaktioner som utlöses av påminnelser och minnen av händelsen som leder till ett återupplevande (Socialstyrelsen, 2015). Anledningen till psykisk ohälsa hos flyktingar berodde i många fall på upplevelser av krig och skador. Det kunde också bero på de levnadsförhållandena som de blivit utsatta för under flykten från det krigsdrabbade området (Van Loenen et al., 2017). Ett antal studier har visat på att den ofrivilliga flykten många människor utsätts för samt anpassningen till det nya landet, har betydande konsekvenser för den psykiska 4(39)

9 hälsan. Studierna visade att mellan 80-90% av de deltagande som ofrivilligt hade upplevt flykt led av ångest, depression eller post traumatiskt stress (Strijk, van Meijel & Gamel, 2010; Carswell, Blackburn & Barker, 2011). I Sverige däremot är forskningen bristfällig gällande hur förekomsten av psykisk ohälsa hos flyktingar har sett ut de senaste åren (Tinghög, Arwidson, Sigvardsdotter, Malm & Saboonchi, 2016). Vidare menar Tinghög et al. att det saknas uppdaterad och tillförlitlig kunskap om hur flyktingar, asylsökande och papperslösas levnadssituation faktiskt ser ut och hur de har påverkats av de traumatiska händelser de upplevt. Tinghög et al. menar att det behövs både nationell statistik och fler empiriska studier om förekomsten av psykisk ohälsa hos flyktingar, papperslösa och asylsökande. Det finns även ett behov av ökad kunskap om hur detta påverkar dessa människors etableringsprocess samt hur hälsan kan främjas (Tinghög et al., 2016). Trots att flyktingar har en hög förekomst av psykisk ohälsa är det många som inte söker hjälp. Resultatet av detta blir att flyktingar har en större risk att inte få den psykiska vård och behandling som krävs (Socialstyrelsen, 2015). Sjuksköterskans roll Det är av stor vikt för sjukvårdspersonal att besitta kunskaper beträffande flyktingars vårdbehov och rättigheter, för att på bästa möjliga vis kunna bemöta patienten (Ekblad, Linander & Asplund, 2012). Sjuksköterskor har möjligheten att genom det enskilda mötet med patienten identifiera behov och stärka patientens hälsa (Ekebergh, 2015). International Council of Nurses (ICN) framställde år 1953 den första etiska koden för sjuksköterskor. Styrkan med ICN:s etiska kod är att den samlar och vägleder världens sjuksköterskor till ett förenat förhållningssätt som är oberoende av de nationella lagar som finns i respektive land. Sjuksköterskan har enligt ICN fyra huvudsakliga ansvarsområden som är följande: förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa och att lindra lidande. Utifrån ICN:s etiska kod skall sjuksköterskan alltid respektera alla människors kulturella rättigheter samt mänskliga rättigheter, rätten till självbestämmande och integritet. Sjuksköterskan ska också alltid bemöta alla patienter med respekt oavsett etnisk bakgrund, hudfärg, sjukdom, tro, politiska åsikter eller patientens sociala ställning (Svensk 5(39)

10 sjuksköterskeförening 2012). Den ökade migrationen gör att det ställs högre krav på sjuksköterskan (Ekblad, Martilla & Emilsson, 2000). När sjuksköterskan innehar kunskaper kring hälsa och omsorg som speglar sig i patientens kultur och kan använda det på ett känsligt och meningsfullt sätt så talas det om att sjuksköterskan besitter en kulturell kompetens. Sjuksköterskan med dessa kunskaper kan då anpassa sina handlingar till det patienten eller gruppen behöver, så att deras välbefinnande och hälsa främjas och skapar förutsättningar för att möta svårigheter, sjukdom eller död på ett värdigt sätt (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012) Vårdande möte En god omvårdnad präglas av ett vårdande som är öppet och följsamt där sjuksköterskan har ett professionellt engagemang och ett reflekterande förhållningssätt. Viktiga verktyg för sjuksköterskan är att kunna använda alla sinnen och kunskaper för att försöka lyssna, se, tänka, förstå och känna (Ekebergh, 2015). Vidare menar Ekebergh (2015) att en god omvårdnad är när ett vårdande är fokuserat mot att stärka och stödja människors hälsa. För att kunna ge en god omvårdnad förutsätter det att sjuksköterskan har ett vårdande möte, ett möte som är förtroendeingivande och äkta. Bildligt är det vårdaren som bjuder in till ett möte med patienten. Detta görs med hjälp av sin erfarenhet och kunskap. Sjuksköterskan visar respekt och är öppen för patientens livsvärld samt beaktar patientens integritet. I dessa möten skall sjuksköterskan vara närvarande, lyhörd och uppmärksam för patienten. Sjuksköterskan ska ge uttryck för att hen ser patienten och finns där som stöd. För patienten innebär dessa möten en känsla att bli bekräftad och uppmärksammad i det upplevda lidandet (Ekebergh, 2015) Vårdande samtal Det vårdande samtalet är en central och viktig del i relationen mellan patienten och sjuksköterskan. Vårdrelationen tar sin grund i mötet och det är i mötet som det 6(39)

11 vårdande samtalet uppstår. Som sjuksköterska är det viktigt att se skillnaderna mellan det samtalet som utspelar sig i vardagen och det vårdande samtalet. Generellt är det vårdande samtalet ett samtal som ligger på sjuksköterskans ansvar. Oavsett form måste det vårdande samtalet grundas på öppenhet och följsamhet för patientens livsvärld. Dahlberg och Segesten (2010) betonar att det finns en svårighet som påverkar möjligheten till att kunna ge en god omvårdnad. Svårigheten är att samtalen inom hälso- och sjukvård löper en stor risk för att bli en envägskommunikation. Det finns en stor risk för att sjuksköterskan pratar till patienten istället för med. Det vårdande samtalet bör anpassas efter de förutsättningar som råder i praktiken. 4 Teoretisk referensram Den teoretiska referensram som har använts i denna litteraturstudie är Madeleine Leiningers teori Transcultural Care Diversity and Universality som handlar om mångfald och universalitet i en kulturrelaterad omsorg. Leininger betonar vikten i att som sjuksköterska inneha en förmåga att kunna utveckla grundliga kunskaper om olika kulturer och hur olika människor lever. Detta för att sjuksköterskan ska kunna förstå sina patienter. Sjuksköterskan behöver också ha en kritisk hållning till sitt egna val av kultur för att kunna se hur den påverkar sjuksköterskans egen syn på hälsa, omvårdnad och livskvalitet. Leininger menar på att en okunskap kring detta skulle kunna leda till att sjuksköterskan blir kulturblind och inte ser patienten och vad denne behöver. Leininger betonar och uppmanar sjuksköterskor till att utveckla en kulturell kompetens (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Nästa århundrade kommer att bli känt som globaliseringens tidevarv. Då kommer sjuksköterskor att inse att deras yrkesområde måste ses som en värld där många kulturer knyts samman av gemensamma professionella intressen, kunskaper och mål. Världen kommer i hög grad att fortsätta att vara mångkulturellt och personal inom hälso- och sjukvården kommer att få bråttom att lära sig om sina egna och andra kulturer samt om att arbeta på 7(39)

12 ett kulturellt ansvarigt och effektivt sätt. (Leininger, 1995, i Wiklund Gustin & Lindwall, 2012, s 137) Kultur är något vi lär oss genom att vi socialiserar in i kulturen. En kulturs antaganden om verkligheten kan lätt hanteras som den enda sanningen. Denna sanning kan utvecklas till etnocentrism, vilket innebär att individens egen kultur blir normgivande för hur saker ska vara och hur saker ska hanteras. Madeleine Leininger betonar att sjuksköterskan då bör inneha kunskaper om andra kulturer för att förstå sina patienter och vara medveten över hur den egna kulturen påverkar vårdandet. Leininger uppmanar sjuksköterskor till att utveckla kulturell kompetens för att kunna ge en holistisk och professionell vård (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Soluppgångsmodellen skapades av Madeleine Leininger för att ge forskaren en överblick över hennes omvårdnadsteori Transcultural Care Diversity and Universality. Modellen illustrerar de olika komponenterna som ingår i teorin som grundar sig på en holistisk utgångspunkt. Teorin ska hjälpa sjuksköterskan att förstå hur hen kan hjälpa och vårda individer och familjer ur olika kulturella perspektiv, där komponenter som religion, sociala faktorer, kulturella värden, politiska faktorer, ekonomiska- samt utbildningsfaktorer ingår (Leininger, 1988). 5 Problemformulering På grund av det ökade antalet människor som är på flykt kommer sjuksköterskan i framtiden i allt större utsträckning att möta personer med flyktingbakgrund inom vården. Sjuksköterskor bör enligt International Council of Nurses etiska kod ha kunskaper kring att möta alla patienter oavsett härkomst eller kultur. Forskningen är idag begränsad om hur flyktingars, asylsökandes och papperslösas levnads- och hälsosituation ser ut. Den begränsade forskningen resulterar i en bristande kunskap om hur sjuksköterskan kan möta personer med flyktingbakgrund. Detta inverkar på omvårdnadens kvalitet. För att möjliggöra en utvecklad omvårdnad av personer med flyktingbakgrund behövs mer kunskaper om hur sjuksköterskan skall möta denna grupp av patienter. 8(39)

13 6 Syfte Syftet är att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att möta flyktingar, asylsökande och papperslösa inom hälso- och sjukvården. 7 Metod En litteraturstudie valdes som lämplig metod för att svara på syftet och problemformuleringen. En litteraturstudie är en sammanställning av tidigare forskning inom ett specifikt ämne som utgår från ett valt syfte. Denna metod valdes för att skapa en bild över vilken kunskap som finns inom detta område, i enlighet med Kristensson (2014), som beskriver att det finns ett behov av att sammanställa den senaste forskningen för att försöka lösa eller förstå ett problem. Genom att göra en litteraturstudie kan författarna vidare förstå hur omvårdnaden kan utvecklas inom området. För att kunna besvara syftet har vetenskapliga artiklar inom ämnet använts. Artiklarna har sedan granskats metodiskt för att nå ett nytt resultat. Sökningsförfarande och urval Litteraturstudien består av nio vetenskapliga artiklar som inkluderar artiklar där resultatet beskriver erfarenheter av att vårda flyktingar, asylsökande och papperslösa ur sjuksköterskans perspektiv. Datainsamling gjordes via databaserna Cinahl och PubMed Inklusions och exklusionskriterier Inklusions- och exklusionskriterier tillämpades för att avgöra vilka vetenskapliga artiklar som skulle innefattas i litteraturstudien (Forsberg & Wengström, 2016). Sökresultatet har begränsats genom att inkludera artiklar publicerade år och enbart artiklar som svarat på litteraturstudiens syfte. På databasen Cinahl har ytterligare begränsning utförts genom att endast inkludera de artiklar som är vetenskapligt granskade (Peer Reviewed). I denna studie har flyktingar, asylsökande samt papperslösa personer inkluderats. Migranter, samt barn och ungdomar under 18 år har exkluderats från litteraturstudien. Litteraturtudiens urval innefattar grundutbildade sjuksköterskor 9(39)

14 inom alla vårdkontexter, därmed har specialistsjuksköterskor exkluderats. Studier som undersökt sjuksköterskestudenters erfarenheter har även exkluderats. Studier vars urval inkluderar övriga professioner inom vårdteamet har inkluderats så länge sjuksköterskor varit en del av urvalet Provsökning Enligt Kristensson (2014) är det av stor vikt att skapa en bra och fungerande sökstrategi för att finna relevant vetenskaplig litteratur. Detta utfördes genom att inledningsvis identifiera nyckelord baserat på litteraturstudiens syfte. Utefter syftet valdes därför inledningsvis nyckelorden nurse, refugee, asylum seeker, undocumented immigrant och nursing experience. Kristensson menar vidare att det även är viktigt att finna synonymer och liknande begrepp, och därför skrevs alla nyckelord strukturerat upp på en lista för att därefter börja formulera andra liknande sökord. Provsökningen inleddes därefter i Cinahl där en fritextsökning gjordes på alla sökord var och en för sig för att få en uppfattning av mängden material och tillgängliga artiklar. Därefter gjordes en ämnesordssökning på varje sökord för att göra litteratursökningen mer specifik, vilket rekommenderas av Kristensson (2014). Till detta användes Cinahl Subject Headings. För att avgränsa och utvidga sökningarna kombinerades söktermerna med de Booleska sökoperatorerna AND och OR. Inledningsvis delades sökorden upp i block där vardera block berörde de nyckelord som inledningsvis använts. Inom dessa block fanns fritextord samt ämnesord som funnits i Cinahl Subject Headings. De sökord som var synonyma till varandra söktes tillsammans med den booelska sökoperatorn OR för att bredda sökningen inom det ämnet. Därefter söktes alla block ihop med hjälp av den booelska sökoperatorn AND för att specificera sökningen så träfflistan skulle stämma överens med syftet. Då träfflistan dels var för snäv samt inte svarade på syftet förstods att sökningen behövde breddas med fler sökord. Träfflistan behövde även specificeras så att artiklar som svarade på syftet skulle finnas. Fem ytterligare provsökningar gjordes innan en lämplig träfflista som svarade på syftet hittades. 10(39)

15 7.1.3 Cinahl För att identifiera artiklar som svarar på det valda syftet användes databasen Cinahl, som är inriktad mot omvårdnadsforskning. Databasen Cinahl står för Cumulative Index of Nursing and Allied Health. Cinahl är en databas som omfattar områdena omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi (Forsberg & Wengström, 2016). Inledningsvis gjordes en övergripande sökning på respektive sökord. De sökord som användes i den slutgiltliga litteratursökningen efter fem stycken provsökningar var (MH Nurse-patient-relations ), Nurse-patient relation*, (MH Nursing Care+ ), Nursing care*, Nurse attitude*, (MH Nurse attitudes ), (MH Job Experience ), Nursing experience*, Nursing knowledge*, (MH Nursing knowledge ), attitude*, nurses view*, (MH Perception+ ), nurses perception*, nursing perspective*, (MH Refugees ), refugee*, asylum seeker*, undocumented migrants*, undocumented immigrants*. Då det under provsökning framkom att ämnet inte var vidare beforskat valdes att göra sökningen bredare, efter rekommendation av bibliotekarie A. Wolke (personlig kommunikation, 1 april 2019). Därför gjordes valet att använda trunkering (*) på alla fritextord för att täcka in olika varianter av begreppet (Forsberg & Wengström, 2016) på alla fritextord. Syftet med trunkering är att finna olika böjningar av begreppet där både singular och plural inkluderas (Polit & Beck, 2017). De slutgiltliga sökorden kombinerades med de booelska sökoperatorerna OR och AND för att få ett snävare resultat samt för att uppnå en träfflista med de vetenskapliga artiklar som berör ämnet (Forsberg & Wengström, 2016). Därefter avgränsades träfflistan genom att enbart välja de artiklar som var daterade mellan år 2014 och 2019 samt att de skulle vara vetenskapligt granskade (Peer reviewed). Träfflistan inkluderade då i 386 artiklar. Se bilaga 1. Valt urval är förhållandevis stort, vilket är ett medvetet val då ämnet inte är vidare beforskat ur sjuksköterskans perspektiv. Efter konsultation med bibliotekarie har valet därför gjorts att behålla urvalet för att inte gå miste om väsentliga artiklar. Manuell exkludering har sedan gjorts genom att läsa rubriker och abstrakt på de träffar som ingick i sökresultatet 11(39)

16 för att endast inkludera de studier som är studerar sjuksköterskans perspektiv och svarar det valda syftet. De artiklar som saknade fulltext exkluderades även PubMed För att identifiera artiklar som svarar på det valda syftet användes databasen PubMed med en inriktning på omvårdnadsforskning. Forsberg och Wengström (2016) beskriver PubMed som en databas med brett innehåll som täcker omvårdnad, medicin och odontologi. I databasen PubMed gjordes inledningsvis en provsökning då samma sökord som använts i databasen Cinahl användes. Sökord som lades till efter provsökningen var Refugee Health samt MeSH-termen Culturally Competent Care. Detta för att utöka träfflistan ytterligare. Därefter gjordes en fritextsökning på sökorden var för sig som sedan kompletterades med en ämnesordssökning i MeSH för att undersöka vilka ämnesord PubMed använde sig av. Slutligen gjordes en kombinationssökning med den booleska sökoperatorn AND och OR för att få en träfflista som innehöll det som eftersöktes i förhållande till syftet. Artiklar som var äldre än fem år exkluderades. Träfflistan utgjorde slutligen 205 artiklar varav en manuell exkludering gjordes genom att först läsa artiklarnas rubriker och därefter abstracts på de artiklar vars rubriker vi ansåg ha potential att svara på vårt syfte. Se bilaga 2. Vid databassökningen i PubMed valde författarna att resonera liknande som vid databassökningen i Cinahl och behålla ett stort urval för att inte gå miste om relevanta artiklar. De artiklar som valdes bort innehöll fel perspektiv, mötte inte inklusions- och exklusionskriterierna, svarade inte på syftet eller var artiklar som redan funnit vid databassökningen i Cinahl. En artikel ansågs svara på syftet och genomgick en vetenskaplig granskning i Ulrich s web (Se bilaga 4, artikel 1) Manuell sökning Då tillräckligt vetenskapliga artiklar som svarade på syftet samt inklusionskriterna inte kunde finnas på de nämnda databaserna valde författarna att komplettera med en manuell sökning. Valet diskuterades tillsammans med bibliotekarie. Även Kristensson (2014) rekommenderar användning av en manuell sökning för att få 12(39)

17 med all adekvat litteratur i sin litteraturstudie. Den manuella sökningen utfördes genom granskning av de valda artiklarna som funnits via den ordinarie sökmetoden. En granskning av artiklarnas referenslista samt de publicerade tidskrifterna resulterade i två funna artiklar varav en exkluderades för att artikeln inte svarade på det valda syftet (Se bilaga 4, artikel 8). Kvalitetsgranskning I den systematiska litteratursökningen förekom nio artiklar som svarade på syftet och innehöll de kriterier författarna efterfrågade och gick därmed vidare till en kritisk granskning. Här tog författarna ställning till huruvida artiklarna var av tillräckligt god kvalité för att användas i litteraturstudien, vilket rekommenderas av Friberg (2017). Samtliga av artiklarna var kvalitativa. En granskningsmall utförd av Carlsson och Eiman (2003) för kvalitativa artiklar valdes därför. En frågeställning i den kvalitativa granskningsmallen korrigerades då den inte ansågs vara relevant i förhållande till studien. Den kritiska granskningen gjordes systematiskt och berörde den vetenskapliga artikelns olika delar var för sig. Aspekter som behandlades var bland annat huruvida forskarnas metodval var adekvat till frågan, hur metoden var beskriven och om eventuella brister redogjordes, etiska aspekter samt diskussion av egenkritik och felkällor. För att utföra en så noggrann kvalitetsgranskning som möjligt granskades artiklarna individuellt av litteraturstudiens två författare. Inför granskningen hade en diskussion förts för att säkerhetsställa att frågorna tolkades homogent författarna emellan. Efter den individuella granskningen diskuterades artiklarnas kvalitet gemensamt för att komma fram till ett ömsesidigt beslut angående huruvida artiklarna höll en tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas i litteraturstudien. Ett poängsystem valdes för att möjliggöra bedömningen av kvaliteten på artiklarna. Poängsystemet utgjordes av 0-3 poäng på respektive fråga. Totalpoängen är 46 poäng, där 80% utgjorde en god kvalitet, 70% medel och 60% innebar en låg kvalitet. Se bifogad bilaga 3. Samtliga artiklar som granskades ansågs vara av medel eller hög kvalitet och artiklarna bedömdes som trovärdiga, vilket föranledde att alla inkluderades i litteraturstudien. 13(39)

18 Analysprocessen Artiklarna som har analyserats i detta arbete är grundade på en kvalitativ studiedesign vilket bidrog till skälet att inspireras av Fribergs (2017) modell i analysprocessen. Friberg beskriver analysarbetet som en rörelse som utgår från helheten till mindre delar vilket sedan skapar en ny helhet. Helheten är de artiklar som ska analyseras och delarna uppstår när artiklarnas resultat bryts ner till mindre komponenter för att finna centrala aspekter som svarar på syftet. Därefter skapas en ny helhet som fogats samman av delarna vilket sedan kommer att leda till litteraturstudiens resultat. I det initiala skedet i analysarbetet lästes artiklarna grundligt flera gånger för att få en uppfattning om vad studiernas resultat innehöll och vilka teman samt subteman författarna byggt upp resultatet på. Detta för att för att finna de ämnen som är relevanta till vår egen forskningsfråga, enligt Friberg (2017). För att få en överblick över det som skulle analyseras plockades nyckelfynd ut från artiklarnas resultat som svarade på litteraturstudiens syfte. Dessa kondenserades sedan ner till olika koder som därefter användes för att identifiera likheter och skillnader för att ha en möjlighet att knyta an artiklarnas resultat till varandra. Utifrån de koder som liknade varandra byggdes nya subkategorier ihop. Dessa diskuterades sedan författarna emellan för att resultera i två övergripande och uttömmande kategorier vilka resultatet presenteras utifrån. Detta kan liknas vid en ny helhet som Friberg (2017) beskriver. Tabell 1. Exempel ur analysprocessen Nyckelfynd Kondensering Kod Subkategori Kategori Nurses wished that they had more training within caring for immigrants who had experienced loss and trauma Wished for more training in caring for immigrants who had experienced loss and trauma. Bristande kunskap, önskade utbildning Behovet av kulturell kompetens Erfarenheter av att vårda 14(39)

19 There are things that I cannot do anything about as a nurse. It is not my duty to decide whether they have a strong case to stay in Finland or not. I just need to remind myself of that. It is not my duty to decide if they can stay or not. I need to remind myself of that. Känsla av maktlöshet Känslomässiga möten Erfarenheter av att vårda The nurses had experienced that the interpreters could become too friendly which might lead to the mother subsequently feeling uncomfortable in describing how she was feeling. Thus, it was the case that the CHS nurses preferred to communicate in broken English instead of using an interpreter. The interpreters became too friendly so the mother felt uncomfortable describing how she felt. The nurses preferred to use broken English instead of an interpreter. Svårigheter i användandet av tolk Tolk som hjälpmedel vid kommunikation Erfarenheter av att kommunicera Forskningsetiska överväganden Enligt Kristensson (2014) är det av stor vikt i en litteraturstudie att göra forskningsetiska ställningstagandet för att avgöra huruvida studierna som skall granskas är etiskt försvarbara eller inte. Vid granskningen av de valda artiklarna har hänsyn tagits till etiska aspekter i urvalet av artiklarna. De artiklar som har valts ut har varit relevanta för det aktuella syftet samt inklusionskriterierna som har skapats. 15(39)

20 Vetenskapliga artiklar har inte valts bort utifrån författarnas egna åsikter, vilket Forsberg och Wengström (2016) betonar som viktigt. Vidare har författarna under processens gång diskuterat sina egen förförståelse för att nå ett så objektivt resultat som möjligt. Ett annat kriterium är att de valda artiklarna i litteraturstudien är etiskt godkända (Forsberg & Wengström, 2016). Alla nio valda artiklar har erhållit ett godkännande från en etisk kommitté. Vid granskning av valda artiklar utgår det etiska ställningstagandet från Helsingforsdeklarationen och de fyra centrala forskningsetiska principerna; autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen samt rättviseprincipen. Detta för att säkerställa att individerna som deltagit i studierna har behandlats rättvist och bevarat sin integritet samt att forskarna erhållit respekt för individens självbestämmande och rätt till information. Granskningen som gjorts säkerställer även att studien genomförts med minimal risk för skada samt nyttan med forskningen har övervägt riskerna för skada (Kristensson, 2014). 8 Resultat Resultatet presenteras i form av 2 kategorier tillsammans med 6 subkategorier. Se tabell 2. Tabell 2. Kategorier och subkategorier Erfarenheter av att kommunicera Språkliga barriärer Tolk som hjälpmedel vid kommunikation Kulturella skillnader Erfarenheter av att vårda Behovet av kulturell kunskap Utmaningar Känslomässiga möten 16(39)

21 Erfarenheter av att kommunicera Språkliga barriärer Ett genomgående och återupprepade tema i studierna var att kommunikationen mellan sjuksköterskan, patienten och deras närstående inte var av den kvalité som önskas. Sjuksköterskorna beskrev att de har erfarit vissa svårigheter i att kommunicera med flyktingar på grund av de språkskillnader som uppstår i mötet med patienten (Sevinç, 2018; Willey, Williams & Mclntyre, 2018; Mengesha, Perz, Dune & Ussher, 2018). Vissa upplevde det svårt att veta vilket som är det mest framgångsrika sättet att formulera sig för att bli förstådda (Sevinç, 2018; Mengesha, Perz, Dune & Ussher, 2018). Andra upplevde att de hade en fungerande rutin för att bli förstådda, genom att korta ned meningar och använda sig av enklare ordval (Willey, Williams & Mclntyre, 2018). De språksvårigheter som uppstod i mötet med patienten sågs inte bara som ett hinder i omvårdnaden som gavs utan också ett hinder till att kunna informera patienten och anhöriga kring viktig information om vad som gäller på den aktuella avdelningen (Sevinç, 2018) Tolk som hjälpmedel i kommunikationen Sjuksköterskorna upplevde att användningen av tolk i mötet med flyktingar och asylsökande ökade möjligheterna till effektivare kulturell omvårdnad (Kallakorpi, Haatinen & Kankkunen, 2018; Skoog, Hallström & Berggren, 2017). Emellertid uppgav de att det fanns vissa svårigheter med att använda en tolk som hjälpmedel för att få en tillräckligt effektiv kommunikation med patienten. Detta dels på grund av tolkarnas varierande kompetens inom medicinska termer (Kallakorpi, Haatinen & Kankunnen, 2018; Sevinç, 2018; Mengesha, Perz, Dune & Ussher, 2018), men även på grund av att patienterna inte alltid kände tillit till tolken och därmed inte ville öppna upp sig angående deras hälsosituation (Eklöf, Hupli & Leino-Kilpi, 2014; Skoog, Hallström & Berggren, 2017). Av denna anledning påtalade många sjuksköterskor som arbetade på kvinnokliniker att de föredrog att använda kvinnliga tolkar (Mengesha, Perz, Dune & Ussher, 2018; Eklöf, Hupli & Leino-Kilpi, 2014). 17(39)

22 Andra föredrog däremot att inte använda tolk utan istället kommunicera på bristande engelska (Skoog, Hallström & Berggren, 2017). Att använda närstående som tolkar ansågs vara en etisk fråga när det gällde integritet (Eklöf, Hupli & Leino-Kilpi, 2014). Andra dilemman huruvida användandet av tolk var att föredra var tidsaspekten då sjuksköterskorna ansåg att användningen av tolk var mycket tidskrävande och ökade deras arbetsbörda markant. I vissa fall upplevdes att tolken fick en närmare relation till patienten då de delade samma kultur, språk och bakgrund, vilket sjuksköterskan ansåg störa relationen mellan hen och patienten (Eklöf, Hupli & Leino-Kilpi, 2014). Däremot menade de att tolkarna som fungerat bra varit mycket betydelsefulla både för sjuksköterskan och patienten (Willey, Cant, Williams & McIntyre, 2018) Kulturella skillnader Det fanns signifikanta skillnader mellan att vårda flyktingar och de patienter de var vana vid att vårda. Flyktingar ansågs ha svårt att anpassa sig efter de levnadsvillkor som fanns i ankomstlandet. De menade på att skillnaderna i beteendet såg olika ut beroende på patientens tillhörighet geografiskt och vilken religion patienten tillhörde (Sevinç, 2018). Flyktingar hade ett annat sätt att hantera döden på, erfarenheterna var att flyktingar reagerade lugnare på ett dödsbesked än vad andra patienter kunde göra, som istället kunde skrika och gråta vid ett sådant besked (Sevinç, 2018). De kulturkrockor som uppstod ledde ofta till konflikter mellan sjuksköterskan och patienten samt dess anhöriga. Konflikterna kunde handla om synen på sjukdom, beteenden och olika val av livsstilar. Konflikter kunde också uppstå patienter emellan. En sjuksköterska uppgav att andra patienter inte ville dela rum med flyktingar på grund utav deras lägre renlighetstandard (Sevinç, 2018; Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018). Konflikterna som uppstod ledde ofta till stressfulla situationer i det dagliga arbetet för sjuksköterskorna. Det framgick att båda parterna ofta hade svårt att förstå varandras kulturer (Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018). 18(39)

23 Erfarenheter av att vårda Behovet av kulturell kunskap Sjuksköterskorna upplevde att det krävdes mer stöd från personalen vid vårdandet av flyktingar (Sandblom & Mangrio, 2017). De upplevde även att familjecentrerad omvårdnad hade en positiv inverkan i mötet, men trots detta så använde sjuksköterskorna sällan detta i praktiken (Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018). Sjuksköterskorna visade en stor medvetenhet i behovet av mer kulturell kunskap (Willey, Cant, Williams & Mclntyre, 2018). De upplevde att det fanns en brist i utbildning för att kunna ge en god omvårdnad till patienter med en flyktingbakgrund (Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018). Vissa upplevde istället att deras kulturella kunskap har hjälpt dem att förstå de olika intryck som uppstår i vårdandet av denna patientgrupp (Skoog, Hallström & Berggren, 2017). Bristen på kunskap inom olika kulturer upplevdes som en anledning till varför vissa sjuksköterskor föredrog att inte vårda dessa patienter, eller valde bort att använda en tolk som hjälpmedel i mötet (Eklöf, Hupli & Leino-Kilpi, 2014). Det fanns ett tydligt engagemang och en äkta önskan för att kunna möta flyktingar och förstå de kulturella skillnaderna som uppstår i mötet (Skoog, Hallström & Berggren, 2017). Detta genom att försöka förstå flyktingars hela livssituation för att inte försöka påverka patientens uppfattning om sin hälsa. Genom att fråga och utveckla en förståelse så upplevde sjuksköterskorna att de kunde närma sig patienten på ett mer framgångsrikt sätt (Willey, Cant, Williams & Mclntyre, 2018). Det fanns upplevelser om att olika stereotypa idéer kring flyktingar och asylsökande kunde leda till en påverkan på bedömningen av den enskilda patienten (Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018; Gullberg & Wihlborg, 2014). Sjuksköterskorna uttryckte att de i samma ögonblick kunde känna ett hat och en vilja i att hjälpa flyktingarna. Vidare beskrev de också att de vissa gånger upplevde att de själva diskriminerade flyktingar oavsiktligt (Sevinç, 2018). 19(39)

24 Tvivel kring flyktingarnas anledning till att söka psykiatrisk vård uppkom. Främst handlade det om att sjuksköterskor hade svårt att lita på flyktingars berättelser. Det fanns vissa svårigheter i att se ifall det fanns ett riktigt behov av psykiatrisk vård eller ifall det var ett sätt att försöka inverka på asylsökningsprocessen (Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018) Utmaningar Sjuksköterskor upplevde att det fanns stora utmaningar med att vårda flyktingar, asylsökande och papperslösa inom hälso- och sjukvården (Sandblom & Mangrio 2017; Willey, Cant, Williams & Mclntyre, 2018; Skoog, Hallström & Berggren, 2016). De upplevde att det fanns vissa svårigheter med att bygga en relation och nå fram till patienterna vilket delvis berodde på att patienterna var vana vid en annan typ av vård (Willey, Cant, Williams & Mclntyre, 2018). Det krävdes även en ökad ansträngning för att vinna ett förtroende från patienten och att det tog längre tid att skapa en relation med flyktingar, till skillnad på andra patientgrupper (Skoog, Hallström & Berggren, 2016). Att bedriva omvårdnad till patienter där risk fanns att de led av hälsoproblem som var relaterade till deras tidigare erfarenheter upplevdes som svårt(sandblom & Mangrio, 2017). En patientgrupp med stora utmaningar för sjuksköterskan var flyktingar som erfarit någon form av trauma. Att lyssna på flyktingarnas upplevelser sågs som överväldigande (Ogunsiji, Chok, Mashingaidze & Wilkes, 2017). Det fanns även de sjuksköterskor som upplevde ett professionellt misslyckande när de såg att kvinnorna led av psykisk ohälsa men att de inte kunde få patienten till att öppna sig (Skoog, Hallström & Berggren, 2016). En annan utmaning som framgick var att sjuksköterskorna upplevde en svårighet med att möta den negativa bilden som media och samhället speglade på flyktingar. Sjuksköterskorna som jobbade på ett hälsocenter för flyktingar ansåg också att det fanns en negativ attityd från andra sjuksköterskor inom sjukvården som var riktad mot deras yrkesval (Ogunsiji, Chok, Mashingaidze & Wilkes, 2017). Ökad arbetsbelastning, tidspress och stress var faktorer relaterade till att vårda 20(39)

25 flyktingar, asylsökande och papperslösa som många sjuksköterskor ansåg vara påfrestande i deras arbete (Sandblom & Mangrio, 2017; Ogunsiji, Ng Chock & Wilkes, 2017; Gullberg och Wihlborg, 2014; Sevinç, 2018; Willey, Cant, Wiliams & McIntryre, 2018). Detta berodde till viss del på kulturella skillnader och svårigheter i kommunikation då närstående och anhöriga hade en olikartad åsikt till besökstider jämfört med sjuksköterskorna (Sevinç, 2018). I vissa fall var avsaknad av journaler och brist i kännedom av patientens tidigare hälsohistoria ytterligare en faktor som bidrog till ökad arbetsbelastning hos sjuksköterskorna (Gullberg & Wihlborg, 2014). Att arbeta med tolk var mycket tidskrävande och ökade därför sjuksköterskans arbetsbelastning markant (Eklöf, Hupli & Leino-Kilpi, 2014) Känslomässiga möten Att vårda flyktingar, asylsökande och papperslösa upplevde sjuksköterskor som mycket givande. De kände sig tacksamma över att de, i sin roll som sjuksköterska, kunde hjälpa till, även om det enbart handlade om att sitta ner och lyssna på flyktingarnas historier och erfarenheter (Ogunsiji, Ng Chok, Mashingaidze & Wilkes, 2017; Sandblom & Mangrio, 2017). De sjuksköterskor som arbetade med nyanlända flyktingar var oftast de första personerna som flyktingarna hade möjligheten att öppna upp sig till om sina upplevda erfarenheter. Historier om trauma och tortyr var dock något som sjuksköterskorna upplevde som svårt och överväldigande att ta till sig. Vidare menade de även att de ofta kände sig ensamma om dessa känslor, då få andra förstod vad de genomgick i deras arbete (Ogunsiji, Ng Chok, Mashingaidze & Wilkes, 2017). Sjuksköterskorna som vårdade denna patientgrupp blev personligt påverkade av flyktingarnas situationer och kände empati till dem (Sevinç, 2018). Många sjuksköterskor oroade sig över flyktingarnas psykiska och fysiska hälsosituation. Således upplevde många sjuksköterskor känslor av otillräcklighet, då de inte hade någon inverkan på den sociala situation som oftast låg till grund för detta (Gullberg & Wihlborg, 2014; Sandblom & Mangrio, 2017). Upplevelser om att det fanns stora orättvisor i hur flyktingar, asylsökande och papperslösa blev bemötta i samhället fanns, och sjuksköterskorna behövde påminna sig själva om att det inte var i deras händer att bestämma om huruvida flyktingarna 21(39)

26 eller de asylsökande skulle få stanna i landet eller inte (Kallakorpi, Haatainen & Kankkunen, 2018; Sandblom & Mangrio, 2017). Detta samtidigt som de kände att det var deras skyldighet som människor att hjälpa till och att de som sjuksköterskor faktiskt hade möjligheten att göra detta (Sandblom & Mangrio, 2017). Dessa känslor av att ständigt vilja göra mer genererade i att vissa sjuksköterskor blev utmattade (Skoog & Hallström, 2017). 9 Diskussion Nedan följer en diskussion kring litteraturstudiens metodval samt resultat. Metoddiskussionen i denna litteraturstudie inspireras av Kristensson (2014) skildring och resultatet diskuteras i relation till Madeleine Leiningers teori (McFarland & Wehbe-Alamah, 2015; Leininger, 2002) som behandlar transkulturell omvårdnad. 9.1 Metoddiskussion Författarna ansåg att en litteraturstudie var en lämplig metod för att undersöka det syfte som arbetet grundat sig på. Detta för att underlätta för sjuksköterskor att vidare förstå hur omvårdnaden kan utvecklas inom området. Då studien undersöker sjuksköterskornas erfarenheter hade och andra sidan en empirisk studie varit ett alternativ till att besvara syftet. Att intervjua sjuksköterskor hade möjliggjort för att ökat djup i studien, vilket Rosberg (2017) menar hade ökat studiens överförbarhet. Däremot finns en ökad risk att de sjuksköterskor som valt att medverka i en intervjustudie inte haft tillräcklig av de erfarenheter författarna velat undersöka, vilket i sin tur inte hade gett en tillräckligt trovärdig studie. Författarna ansåg därför att det var mer relevant att göra en litteraturstudie som undersöker sjuksköterskors erfarenheter ur olika kontexter, vilket möjliggör ett mer generaliserbart resultat. Därför har ingen begränsning av kontext gjorts i denna studie, vilket har resulterat i en stor variation av olika kontext som resultatet går att överföra till. Däremot kan den breda variationen försvåra möjligheten att överföra resultatet till en specifik vårdkontext i exempelvis Sverige. 22(39)

27 Litteraturstudiens överförbarhet handlar främst om huruvida läsaren anser att resultatet kan överföras till andra grupper eller situationer och i vilken utsträckning detta är möjligt. För att underlätta läsarens bedömning över huruvida studien är överförbar eller inte är det viktigt att ge en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling, analys samt vilka omständigheter som utgör kontext för studien (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). I detta arbete har en noggrann och utförlig beskrivning av metodval gjorts och därför anser författarna att studiens överförbarhet är trovärdig. Däremot hade en systematisk litteraturstudie som alternativ metod ökad studiens överförbarhet, kvalitet och trovärdighet ytterligare. Att göra en systematisk litteraturstudie hade däremot inte varit möjligt inom arbetets tidsram, då det strävar efter att sammanställa all relevant litteratur (Kristensson, 2014). En litteraturstudie valdes därför inte som metod i detta arbete, men en god sökstrategi har systematiskt arbetats fram efter ett flertal antal provsökningar. Detta säkerställer att författarna har använt sig av en god sökstrategi, vilket Kristensson (2014) menar är grundläggande för en heltäckande litteratursökning och studiens kvalitet. I och med detta metodiska tillvägagångssätt behandlades ett mycket stort urval av begrepp så att inte relevant material skulle hamna utanför sökningarna. Det har även diskuterats kring val av sökord som har förändrats ett antal gånger under processens gång. Fördelen med att ett stort antal sökningar utfördes är att en överblick över tillgängligt material har skapats, samt att det har varit möjligt att se vilka forskare som har varit aktuella inom ämnet. På grund av tidsbrist valde författarna enbart att genomföra litteratursökningen på två stora databaser. Det kan dock diskuteras huruvida litteratursökningen kunde ha gjorts på fler databaser för att ytterligare bredda sökningen. Detta övervägdes och diskuterades mellan författarna, valet gjordes dock att endast beröra de två mest heltäckande databaserna för att kunna gå vidare i arbetet, då en betydande tid gick åt till att skapa en fungerande och god sökstrategi. Övriga frågor som kan diskuteras i förhållande till litteraturstudiens trovärdighet och hur heltäckande litteratursökning var är inklusions- och exklusionskriterierna. 23(39)