Grundläggande granskning av Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden 2017

Transkript

1 Grundläggande granskning av Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden 2017 Revisionsrapport Regionens revisorer

2 REV64 2(13) Sammanfattning Revisorerna granskar årligen, i den omfattning som följer av god revisionssed, all verksamhet som bedrivs inom nämndernas verksamhetsområden. Syftet med granskningen är att översiktligt bedöma om Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens styrning, uppföljning och kontroll av verksamheten är tillräcklig. Vi bedömer att styrkort inte har utarbetats fullt ut inom primärvårdsorganisationen utifrån kraven i landstingsplanen och nämndens anvisningar. Nämnden har beslutat om den interna kontrollen. Vi har dock inte kunnat verifiera en dokumenterad process och bedömer att nämnden endast delvis har säkerställt rapportering av internkontrollmålen. Vi bedömer att rapportering till nämnden av verksamhetsmässig och ekonomisk utveckling under året har varit tillräckligt utförlig för att ge nämnden underlag för styrande beslut. Vi bedömer sammanfattningsvis att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden, under 2017, inte i tillräcklig utsträckning har tagit beslut för att leda, ge direktiv och styra den ekonomiska utvecklingen mot en ekonomi i balans. Huvudsakliga rekommendationer - Vi rekommenderar nämnden att utveckla sitt övergripande styrkort i dialog med respektive förvaltning. - Vi rekommenderar nämnden att utveckla ett system för kvalitetssäkring av uppdragen till verksamheten genom att precisera uppdragens inriktning, omfattning och tidsutdräkt. - Vi menar att nämnden bör säkerställa att det finns enhetliga rutiner och verksamhetssystem som medger en uppföljning av interkontrollplanens kontrollmål. - Vi rekommenderar nämnden att upprätta en dokumenthanteringsplan. - Nämnden bör försäkra sig om att regionens riktlinje för representation och gåvor är känd i organisationen.

3 REV64 3(13) Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte och revisionsfråga och avgränsning 4 3 Revisionskriterier 4 4 Metod 4 5 Resultat av granskningen Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? Har nämnden ändamålsenlig beslutsformalia 12 6 Revisionella bedömningar 13

4 REV64 4(13) 1 Bakgrund Revisorerna granskar årligen, i den omfattning som följer av god revisionssed, all verksamhet som bedrivs inom nämndernas verksamhetsområden. Den årliga granskningen omfattar grundläggande granskning och fördjupad granskning. Den grundläggande granskningen handlar bland annat om den struktur som nämnderna har för att uppnå en fullgod styrning, uppföljning och kontroll. Revisorerna ska i den grundläggande granskningen bedöma om förutsättningar för tillräcklig intern styrning och kontroll finns, samt om det fungerar i praktiken. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att översiktligt bedöma om Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämndens styrning, uppföljning och kontroll av verksamheten är tillräcklig. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige (avseende både verksamhet och ekonomi) och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? Har nämnden ändamålsenlig beslutsformalia? Uppdraget är primärt avgränsat till att följa nämndens protokoll med tillhörande handlingar. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Resultatet av granskningen kommenteras och bedöms med stöd av kommunallagen. 4 Metod Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, granskning av verifikationer samt en avstämning av vissa uppgifter med förvaltningscheferna för Primärvård och Tandvård. Revisionsrapporten har kvalitetssäkrats enligt gällande rutiner, vilket bl.a. innebär att ett utkast till rapport har överlämnats för saklighetsgranskning till berörda förvaltningschefer och regiondirektören. Den 1 februari 2018 ändrade Landstinget Västernorrland namn till Region Västernorrland. I rapporten förekommer bägge begreppen.

5 REV64 5(13) 5 Resultat av granskningen 5.1 Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? Har nämnden fastställt ett balanserat styrkort för verksamhetsåret 2017 i enlighet med anvisningarna i Landstingsplan ? Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden fastställde sitt styrkort vid sammanträde den 27 maj Nämnden reviderade styrkortet den 15 december 2016 utifrån fullmäktiges beslut om en målbild för utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Nämndens styrkort omfattar framgångsfaktorer, mål och mått för de fyra perspektiven (invånare, medarbetare, processer och ekonomi) med tillhörande inriktningsmål, i enlighet med anvisningarna i Landstingsplan Styrkortet omfattar 26 mål med 37 mått och målnivåer. För 68 procent av måtten är nivåerna både preciserade och mätbara, övriga mått anger en riktning (öka/minska) alternativt en kvalitativ beskrivning. Det framgår av nämndens styrkort vilka mål och mått som avser pimärvårds-, respektive tandvårdsförvaltningen. Kommentar Nämnden har fastställt ett balanserat styrkort för verksamhetsåret 2017 i enlighet med anvisningarna i Landstingsplan Vi menar att nämnden i ökad utsträckning bör precisera målnivåerna så att måluppfyllelsen kan bedömas på ett mer sakligt sätt Har styrkort upprättats på verksamhetsnivå för 2017? I granskningen ingår att verifiera om styrkort har upprättats på samtliga organisatoriska nivåer inom förvaltningsorganisationen och för samtliga verksamheter avseende verksamhetsåret Primärvårdsförvaltningen har upprättat ett övergripande styrkort för Hälsocentralerna, vilket dock inte fogats till budgetskrivelsen. Tandvårdsförvaltningen har till skrivelsen bifogat ett övergripande styrkort. Här finns nedbrutna styrkort också på områdes-, enhets- och individnivå. Österåsen har till budgetskrivelsen fogat ett mångordigt dokument som inte lika stringent kan sägas motsvara styrkortsmodellen. Från primärvårdsförvaltningen uppges att det från 2018 finns ett övergripande styrkort och ett för varje verksamhetsområde med handlingsplaner på enhetsnivå. Kommentar Vi ser positivt på att primärvårdsförvaltningen genomfört ett utvecklingsarbete under 2017 för att upprätta styrkort/handlingsplaner för ytterligare organisationsnivåer.

6 REV64 6(13) Vi bedömer att styrkort inte har utarbetats fullt ut inom primärvårdsorganisationen utifrån kraven i landstingsplanen och nämndens anvisningar. Tandvårdsförvaltningen har styrkort på samtliga nivåer. Nämnden har genom beslut godkänt styrkorten. Vi rekommenderar nämnden att utveckla sitt övergripande styrkort i dialog med respektive förvaltning Vilka planer och/eller mål har nämnden beslutat om i övrigt? I granskningen ingår att notera väsentliga beslut om planer och/eller mål, utöver nämndens styrkort. Vi har noterat följande beslut: Målsättningar för patientsäkerhetsarbetet Beslut om inriktning och mål för patientsäkerhetsarbetet inom de fyra prioriterade satsningsområdena. Resultatet ska redovisas i den lagreglerade patientsäkerhetsberättelsen. Handlingsplan för en ekonomi i balans 2 Uppdrag till regiondirektören att rapportera vidtagna åtgärder samt följsamhet till planen. Processplan för kompetensförsörjning 3 Beslut om processplan med mål och en övergripande handlingsplan utifrån det nationella projektet Oberoende av inhyrd personal. Ärendet ska enligt nämndens beslut återrapporteras varje kvartal. I oktober fastställde nämnden en av förvaltningen utarbetad handlingsplan Vilka enskilda uppdrag till verksamheten har nämnderna beslutat om i övrigt? I granskningen ingår att notera väsentliga uppdrag till verksamheten. Vi har noterat följande beslut: Omstrukturering av Folktandvården i Örnsköldsviks kommun 4 Beslut att föreslå fullmäktige besluta att stänga klinik i Husum och flytta verksamheten till Örnsköldsvik. Riktlinje för Folkhälsoenhetens verksamhet Prioriterade områden för folkhälsa med prioriterade uppdrag för rapportering i nämnden halvårsvis. Uppföljning av beslut om äldrevårdsmottagning 6 Nämnden fattade i maj 2016 beslut om inrättande av särskild mottagning för multisjuka äldre och kroniskt sjuka. Vid rapportering i maj 2017 hade mottagning ej igångsatts. I september rapporterades varför verksamhetsområden Härnösand/Sundsvall respektive Sundsvall/Ånge inte kommit , 95. Patientsäkerhetsarbetet berörs närmare i revisorernas granskning Vårdskador (november 2017), diarienummer 17REV , , 34, , FPTN , 5. Fullmäktige , , , 68, , 58, , 89, , 116, , 16

7 REV64 7(13) igång. I november beslutades om rapportering i februari Februari 2018: tre till fyra piloter ska igångsättas med utvärdering hösten Omstrukturering av Folktandvården i Ånge kommun 7 Beslut att föreslå fullmäktige att stänga tandvårdsklinik i Fränsta och flytta verksamheten till Ånge. Nämnden förde vid varje sammanträde t.o.m en sammanställning av nämndens beslutade uppdrag. Sammanställningarna har därefter upphört. Kommentar Vi föreslår att nämnden återupptar noteringar för beslutade uppdrag för att säkerställa en rutin för uppföljning. Vi rekommenderar nämnden att utvecklar ett system för kvalitetssäkring av uppdragen till verksamheten, till exempel genom att precisera uppdragens inriktning, omfattning och tidsgräns. 5.2 Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? Efterlevs de regiongemensamma kraven på rapportering? Vilken huvudsaklig rapportering har därutöver lämnats? En årlig patientsäkerhetsberättelse ska upprättas senast den 1 mars i enlighet med patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Från den 1 mars 2017 gäller att patientsäkerhetsberättelsen även ska innehålla följande uppgifter avseende informationssäkerhet och journalföring 8 : uppföljning av informationssäkerheten, riskanalys avseende journalföring och behandling av personuppgifter, förbättringsåtgärder avseende informationssäkerheten, utvärdering av skyddet mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem, granskning av att journalföring sker enligt gällande författningar. Nämnden behandlade patientsäkerhetsberättelsen avseende 2017 vid sammanträde den 20 februari Vi har noterat att patientsäkerhetsberättelsen inte berör de nya kraven på redovisning avseende informationssäkerhet och journalföring. Primärvårdsförvaltningen har i delårsrapport redovisat resultatet för de mål och mått i nämndens styrkort som ska redovisas per delår. I verksamhetsberättelsen (helår) har resultatet rapporterats/kommenterats för alla mål och mått. Beträffande flera av målnivåerna/måtten konstateras de inte kan anges enligt anvisningar. Inrapportering från enheter var inte jämförbara, journalsystem möjliggör inte uttag av 7 FPTN , 102. Fullmäktige , Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2016:40 med ändring genom HSLF-FS 2017:3, 7 kap. 1

8 REV64 8(13) data, m.fl. orsaker. Resterande mål och mått avser resultatet från den nationella patientenkäten som inte sammanställts i tid för verksamhetsberättelsen samt medarbetarenkäten som inte genomförts under Tandvårdsförvaltningen har redovisat mål och målnivåer, dock med undantag beträffande ej genomförd medarbetarenkät. Utöver ovanstående krav på rapportering har vi noterat att nämndens system för rapportering under 2017 huvudsakligen bestått av: månadsrapport från respektive förvaltningschef utifrån de fyra perspektiven i styrkortet, månatlig rapport från förvaltningscheferna utifrån aktuella frågor, rapportering från inbjudna, exempelvis angående digitalisering i maj och november samt, delgivningar. I övrigt har vi noterat ett antal skriftliga rapporter i enskilda frågor och ärenden, till exempel patientsäkerhet, nya överenskommelser mellan staten och SKL, nivåstrukturering inom cancerområdet, läkemedelsfrågor och resultatet av chefs- och medarbetarenkäten Kommentar Vi bedömer att de regiongemensamma rapporteringskraven i huvudsak har efterlevts. Det ingår inte i granskningen att bedöma om rapporteringen är tillräcklig för att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med uppställda mål och riktlinjer. Vi rekommenderar att nämnden tillser att patientsäkerhetsberättelsen kompletteras med uppgifter avseende informationssäkerhet och journalföring Har nämnden beslutat om åtgärder med anledning av eventuella avvikelser i det redovisade resultatet? Vi har inte kunnat utläsa av nämndens protokoll att nämnden vidtagit några åtgärder med anledning av bristande måluppfyllelse eller avvikelser i verksamhetens resultat. Vi har noterat att nämnden fick en ekonomisk rapport vid sammanträde i mars där Primärvårdsförvaltningen prognostiserade ett underskott på 40 miljoner kronor för Vid sammanträde i maj var prognosen ett underskott om 52 miljoner kronor. Av protokollet framgår vidare och att handlingsplanen för ekonomi i balans (16 milj kr) förväntades utfalla med 4 milj kr under Tandvårdsförvaltningens prognoser pekade mot ett nollresultat. Nämnden beslutade vid båda ovanstående sammanträden att lägga informationen till handlingarna. Vid delårsbokslut pekade prognosen mot ett underskott för hälsocentralerna om 58 miljoner kronor. Samtidigt redovisades en reviderad Handlingsplan för ekonomi i balans med en beräknad kostnadssänkning om 30 miljoner, varav ca 4 miljoner kronor förväntades kunna uppnås under 2017.

9 REV64 9(13) Verksamhetsberättelsen för hälsocentralerna redovisar ett slutligt underskott om 54,8 miljoner kronor samt ett överskott för de särskilda uppdragen om 2,4 miljoner kronor. Kommentarer Nämnden har vid sammanträde i mars 2017 uppdragit till regiondirektören att återkomma med en uppdaterad och fördjupad handlingsplan för ekonomi i balans. Den reviderade plan som redovisas i delårsbokslutet får sägas ha fastställts vid fastställandet av delårsbokslutet i sin helhet. Vi vill i övrigt hänvisa till vår fördjupade granskning av ekonomistyrning vid Hälsocentralerna Har nämnden säkerställt åtgärder med anledning av de granskningar som Regionens revisorer genomfört under föregående revisionsår? Under revisionsåret 2016 genomfördes tre fördjupade granskningar som berörde Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden. I sammanställningen nedan har därtill två granskningar från revisionsåret 2015 medtagits där nämndens åtgärder genomförs Rapporterna finns tillgängliga på regionens webbplats tillsammans med revisorernas skrivelser och nämndens svar. Delegation av beslutanderätt 10 Med anledning av revisionsrapporten beslutade nämnden att uppdra till regiondirektören att säkra efterlevnad av befintlig rutin. Av nämndens protokoll och handlingar framgår att delegationsbeslut redovisats i begränsad omfattning vid ett sammanträde , 112. Intern styrning och kontroll inom Folktandvården 11 Med anledning av revisionsrapporten beslutade nämnden , 111, att uppdra till regiondirektören att under 2017 utveckla den interna kontrollen genom att förvaltningarna kompletterar sina ledningsprocesser med en tydligare mer formaliserad riskhantering. Primärvårdens organisering och bemanning 12 I svar på revisionsrapporten och revisorernas skrivelse anges att nämnden avser att tydliggöra mål, mått och uppföljning för nämndens verksamhetsområde samt se över resursfördelning vid framtagande av styrkort för Läkemedelsgenomgångar för äldre 13 samt Vården av astma- och KOL-patienter 14 I nämndens internkontrollplan för 2017 infördes såväl läkemedelsgenomgångar som vård av astma-/kolpatienter för kontroll via journalgranskning. 9 Ekonomistyrning Hälsocentralerna, revisionsrapport , 16REV , 16REV , 14REV , 15REV , 16REV36

10 REV64 10(13) 5.3 Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? Har nämnden beslutat om en plan för uppföljning av den interna kontrollen under 2017 utifrån en bedömning av risk och väsentlighet? Nämnden fastställde en plan för uppföljning av den interna kontrollen 2017 vid sammanträde i februari Nämnden har enligt protokollet bedömt risk och väsentlighet. Vi har inte kunnat verifiera en dokumenterad riskanalys och det framgår inte av protokollet att det finns ett sådant beslutsunderlag. Vi har för Hälsocentralerna och Österåsen inte funnit att riskanalyser har genomförts, dokumenterats och bifogats budgetskrivelser för 2018 i enlighet med budgetanvisningar. Tandvårdsförvaltningen har bifogat riskanalys. Kommentarer Vi menar att internkontrollplaner bör bygga på genomförda riskanalyser och att nämnden bör besluta om en internkontrollplan som bygger på de risker som uppmärksammas i förvaltningarnas internkontrollprocess Har resultatet av den interna kontrollen redovisats till nämnden i enlighet med nämndens beslut? Enligt nämndens plan för uppföljning av den interna kontrollen ska förvaltningarna återrapportera resultatet i samband med delårsrapporteringen och verksamhetsberättelsen. Primärvårds- och tandvårdsförvaltningen har redovisat resultat av kontrollaktiviteterna. Rapporteringen från primärvårdsförvaltningen ger inga tydliga svar på de frågor som nämnden har ställt vid delårsrapportering. Följsamhet till behandlingslinje för astma/kol kan inte besvaras därför att alla enheter, i sin tur, inte rapporterat samt att uppdraget för specialistsjuksköterskorna varierar mellan enheter. Besöksstatistik för unga med psykisk ohälsa kan inte tas fram. Kallelser för hälsosamtal har inte kunnat prioriteras p.g.a. personalbrist/resursbrist. Rapportering till verksamhetsberättelsen har utökats och åtgärder har vidtagits för att tillförsäkra en bättre rapportering för Tandvårdsförvaltningen har rapporterat enligt anvisning. Nämnden beslutade godkänna rapportering av delårsbokslut , 82. Verksamhetsberättelsen behandlades av nämnden , Kommentarer Nämnden bör säkerställa att internkontrollplanens kontrollaktiviteter genomförs och följs upp vid de tillfällen som har beslutats. Nämnden bör vidare säkerställa att det finns enhetliga rutiner och verksamhetssystem som stöder uppföljningen och att internkontrollarbetet genomförs inom förvaltningarna i form av en löpande process under verksamhetsåret.

11 REV64 11(13) Verifiering av den interna kontrollen I granskningen ingår att verifiera den interna kontrollen avseende dokumenthantering och representation. Dokumenthantering Nämnden ska enligt arkivreglementet 15 upprätta en dokumenthanteringsplan som fortlöpande kompletteras. Dokumenthanteringsplanen ska redovisa de typer av handlingar som förekommer i myndighetens verksamhet. Den ska innehålla uppgift om handlingens funktion, samband med andra handlingstyper (processuella samband), tidpunkt för gallring enligt gällande gallringsföreskrifter, tidpunkter för avställning och arkivering samt lagringsmedium. Nämnden har inte fastställt en dokumenthanteringsplan. Tandvårdsförvaltningen uppger att man har lagt ned ett betydande arbete under 2017 för att systematisera och dokumentera sina handlingar med utgångspunkt i ett sammanhållet ledningssystem men att man efterlyser en dokumenthanteringsplan. Representation Representationen regleras i riktlinjerna Representation samt gåvor till medarbetare 16, Personalförmåner i Landstinget Västernorrland - inklusive belöning och uppvaktning av medarbetare 17 samt i styrdokumentet Tillämpning av attest- och utbetalningsreglementet 18. Granskningen omfattar totalt 25 fakturor avseende representation och gåvor 19 fördelat på nämnden, de två förvaltningarna samt Österåsen. Granskningen visar en bristande tillämpning av regionens riktlinjer. Vanligt förekommande brister är att namn på deltagare saknas och vem som är ansvarig för representationen. I flertalet fall saknas också namn på de som varit föremål för uppvaktning. Utifrån de uppgifter som framgår av fakturaunderlagen är det i ett antal fall oklart om representationen och gåvorna ryms inom de ramar som anges i riktlinjerna. Kommentarer Det finns brister i den interna kontrollen avseende dokumenthantering och representation. Vi rekommenderar att nämnden upprättar en dokumenthanteringsplan. Vi menar vidare att nämnden bör försäkra sig om att regionens riktlinje för representation och gåvor är känd i organisationen. Efterlevnad av riktlinjen kan med fördel följas upp genom återkommande stickprovsgranskning. 15 Styrdokumentsnummer Styrdokumentsnummer Styrdokumentsnummer Styrdokumentsnummer Konton: och (personalrepresentation), (uppvaktning/presenter), och (representation)

12 REV64 12(13) 5.4 Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? Ryms nämndens beslut inom delegationen/uppdraget från fullmäktige? I granskningen har det inte framkommit något som explicit tyder på att nämnden har överträtt sina befogenheter. Kommentarer Vi menar att nämnden vid två tillfällen fattat beslut som leder till otydligheter. Vid sammanträde , 71, har nämnden i sin helhet, i protokollet infogat en protokollsanteckning som avviker från det egna beslutet. Beslutet i sig var att lägga informationen till handlingarna. Vid sammanträde , 102, beslutar nämnden att föreslå regionstyrelsen föreslå fullmäktige att besluta om stängning av en tandvårdskliniken. Nämnden föreslår också att nämnden ska ges möjlighet att ompröva det föreslagna beslutet. Vi har noterat att beslutet förmodligen inte ska uppfattas som en formell överprövning av fullmäktigebeslut. 5.5 Har nämnden ändamålsenlig beslutsformalia? Rapporteras delegationsbeslut löpande till nämnden? Delegationsbesluten har inte rapporterats löpande till nämnden, se även avsnitt Har nämndens protokoll hanterats enligt gällande regelverk? I granskningen ingår att verifiera nämndens rutiner genom stickprov. Enligt de granskade anslagsbevisen har ett protokoll inte justerats inom 14 dagar, i enlighet med bestämmelserna i kommunallagen. Vid ett tillfälle har anslagstiden inte varit tillräcklig. Vår uppföljning visar att nämndens protokoll för januari och februari 2018 tillgodoser lagkrav.

13 REV64 13(13) 6 Revisionell bedömning Har nämnden tolkat mål och uppdrag från fullmäktige och brutit ned dessa till styrsignaler för verksamheten? Vi bedömer att styrkort inte har utarbetats fullt ut inom primärvårdsorganisationen utifrån kraven i landstingsplanen och nämndens anvisningar. Vi ser positivt på att primärvårdsförvaltningen genomfört ett utvecklingsarbete under 2017 för att upprätta styrkort/handlingsplaner för ytterligare organisationsnivåer. Tandvårdsförvaltningen har styrkort på samtliga nivåer. Nämnden har genom beslut godkänt styrkorten. Har nämnden beslutat om uppföljning och rapportering av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet samt hanterat eventuella avvikelser i resultatet? Nämnden har beslutat om rapportering och erhållit sådan, månadsvis och vid delårsrapportering. Vi bedömer vidare att rapporteringen har varit tillräckligt utförlig för att ge nämnden underlag för styrande beslut. Vi bedömer sammanfattningsvis att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden, under 2017, inte i tillräcklig utsträckning har tagit beslut för att leda, ge direktiv och styra den ekonomiska utvecklingen mot en ekonomi i balans. Har nämnden en övergripande process för den interna kontrollen? Nämnden har fattat beslut om den interna kontrollen. Vi har dock inte kunnat verifiera en dokumenterad riskanalys och det framgår inte av protokoll att det finns ett sådant beslutsunderlag. Vi har för Hälsocentralerna och Österåsen inte funnit att riskanalyser har genomförts, dokumenterats och bifogats budgetskrivelser för 2018 i enlighet med budgetanvisningar. Tandvårdsförvaltningen har bifogat riskanalys. Vi bedömer att nämnden endast delvis har tillsett att de beslutade internkontrollmålen har kunnat rapporteras. Vi menar att processen för intern kontroll inte har varit ändamålsenlig under Har nämnden fattat beslut inom ramen för sina befogenheter? Har nämnden ändamålsenlig beslutsformalia? Nämnden har under 2017 vid två tillfällen fattat beslut som kan uppfattas som otydliga utifrån nämndens behörighet. Vi bedömer att nämndens beslutsformalia är i huvudsak ändamålsenliga. Härnösand Certifierad kommunal revisor