Journalföring i specialistvården

Transkript

1 Journalföring i specialistvården Revisionsrapport Regionens revisorer

2 REV26 2(11) Sammanfattning Informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har säkerställt att ett systematiskt kvalitetsarbete bedrivs avseende journalföringen inom specialistvården. Vår sammanvägda bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden inte i tillräcklig grad har säkerställt att ett systematiskt kvalitetsarbete bedrivs avseende journalföringen inom specialistvården. Hanteringen av journaluppgifter har betydelse för både informationssäkerheten och patientsäkerheten. De noterade bristerna kring riskanalyser, rutiner, metoder och konkreta verktyg pekar sammantaget på ett behov av att utveckla tillämpningen av de bägge ledningssystemen. Som vi noterat i granskningen har Regionstyrelsen i februari 2018 beslutat om ett utredningsuppdrag kring informationssäkerhetsarbetet. Vi rekommenderar att Hälso- och sjukvårdsnämnden vidtar åtgärder för att säkerställa att journalföringen uppfyller kraven i patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter.

3 REV26 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund Syfte, revisionsfråga och avgränsning Revisionskriterier Metod Resultat av granskningen Finns det rutiner för riskanalyser avseende journalföringen? Genomförs och dokumenteras sådana riskanalyser? Finns det rutiner i syfte att säkra att anteckning förs in i journalen så snart som möjligt? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Finns det rutiner för att säkra signering av journalanteckningar och bekräftelser av åtgärder? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Finns det rutiner för granskning av journalanteckningar i syfte att säkra att dokumentationen uppfyller författningskraven? Genomförs och dokumenteras sådana granskningar? Revisionell bedömning... 10

4 REV26 4(11) 1 Bakgrund Informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Regionens revisorer granskade journalföringen inom specialistvården senast under Granskningen visade bland annat att det förekom en omfattande eftersläpning i arbetet med att föra in journalanteckningar, att verksamheterna inte klarade signeringskravet fullt ut samt att det saknades dokumenterade rutiner i flera verksamheter. De organisatoriska förutsättningarna har förändrats sedan 2014, bland annat har specialistvården infört länskliniker och inhyrningen av tillfällig personal har ökat kraftigt i flera verksamheter. Kraven på det systematiska kvalitetsarbetet avseende journalföringen har också förtydligats. Revisorerna har utifrån sin riskanalys inom området vårddokumentation därför bedömt att det är angeläget att ånyo granska journalföringen i specialistvården. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden har säkerställt att ett systematiskt kvalitetsarbete bedrivs avseende journalföringen inom specialistvården. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Finns det rutiner för riskanalyser avseende journalföringen? Genomförs och dokumenteras sådana riskanalyser? Finns det rutiner i syfte att säkra att anteckning förs in i journalen så snart som möjligt? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Finns det rutiner för att säkra signering av journalanteckningar och bekräftelser av åtgärder? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Finns det rutiner för granskning av journalanteckningar i syfte att säkra att dokumentationen uppfyller författningskraven? Genomförs och dokumenteras sådana granskningar? Granskningen är avgränsad till tre länsverksamheter inom specialistvårdsförvaltningen: Barn- och ungdomsmedicin, Kirurgi/urologi/öron-näsa-hals samt Ögonsjukvård. 3 Revisionskriterier Resultatet av granskningen kommenteras och bedöms med stöd av kommunallagen, patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem respektive journalföring.

5 REV26 5(11) 4 Metod Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier och intervjuer. Intervjuer har genomförts med företrädare för de berörda länsverksamheterna. Uppgifter har också inhämtats från medarbetare inom systemförvaltningen och av informationssäkerhetssamordnaren. Revisionsrapporten har kvalitetssäkrats enligt gällande rutiner, vilket bl.a. innebär att ett utkast till rapport har överlämnats för saklighetskontroll till de intervjuade och övriga uppgiftslämnare liksom förvaltningsledningen och regiondirektören. 5 Resultat av granskningen 5.1 Finns det rutiner för riskanalyser avseende journalföringen? Genomförs och dokumenteras sådana riskanalyser? Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det i verksamheten finns risker för händelser som kan medföra att kraven i Socialstyrelsens föreskrifter om journalföring inte uppfylls. För varje sådan händelse ska vårdgivaren uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Riskanalyserna ska dokumenteras. 1 Enligt de intervjuade saknas en fastställd process för bedömning av informationssäkerhetsrisker i regionen i enlighet med kraven i punkt i Ledningssystem för informationssäkerhet 2. Enligt fullmäktiges beslut ska informationssäkerhetsarbetet bedrivas i enlighet med denna standard. 3 Som en följd av ovanstående saknas också en övergripande planering och styrning för bedömning av informationssäkerhetrisker inom specialistvårdsförvaltningen i enlighet med kraven i punkt 8.1 i Ledningssystem för informationssäkerhet. Vi har noterat att Regionstyrelsen i februari 2018 beslutat att uppdra till regiondirektören att tillsätta en utredning för att bedöma omfattning för ett projekt med målet att utforma och införa ledningssystemet ISO I detta bör även behovet av kompetens, resurser och kostnader analyseras eftersom det är en brist idag. 4 Uppdraget gavs med anledning av revisorernas granskning av IT-säkerheten. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte utsett någon som ska leda och samordna informationssäkerhetsarbetet inom nämndens ansvarsområde i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Den eller de som utses ska minst en gång om året sammanställa information till vårdgivaren med information om de riskanalyser 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, 3 kap. 5 2 SS-EN ISO/IEC 27001: Landstingsfullmäktige, , 121 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) 3 kap. 1-2, ansvarar vårdgivaren för att det finns processer och rutiner för att säkerställa att verksamheten uppfyller kraven på journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Vårdgivaren bör använda svenska standarder för informationssäkerhet då ett sådant ledningssystem byggs upp. 4 Regionstyrelsen, , 28, diarienummer 17RS11321

6 REV26 6(11) som har gjorts. 5 Som vi noterat i tidigare granskning innehåller Patientsäkerhetsberättelsen för 2017 inte den obligatoriska redovisningen av genomförda riskanalyser avseende journalföringen. 6 I de granskade verksamheterna saknas rutiner för riskanalyser avseende journalföringen som en del i ett fortlöpande och förebyggande kvalitetsarbete. Däremot genomförs riskanalyser i samband med utredning av rapporterade avvikelser. Innan man bestämmer sig för en åtgärd, ska händelsen (avvikelsen) bedömas utifrån hur allvarlig den är och hur stor sannolikheten är för att händelsen ska upprepas. 7 Enligt de intervjuade kan uppgifter hanteras på olika sätt i journalsystemet. Det finns skillnader i hur uppgifter registreras och hanteras både inom länsverksamheterna (på olika orter) och mellan länsverksamheterna (på samma ort). Olikheterna uppmärksammas bland annat när ST-läkare skiftar klinik. En bidragande orsak uppges vara att det inte utfärdades gemensamma rutiner och anvisningar i samband med att journalsystemet infördes Ett annat generellt riskområde kring journalföringen som de intervjuade lyfter fram är signering av provsvar och remissvar när inhyrd personal har slutat. En av de granskade länsverksamheterna har utfärdat rutiner kring journalföringen utifrån brister som upptäckts. Enligt Socialstyrelsen kan riskanalyser även behöva genomföras innan förändringar av en verksamhet görs eller inför förändringar av personalens sammansättning och innan nya informationssystem, arbetssätt eller metoder börjar tillämpas och användas. 8 Det finns en regiongemensam riktlinje som berör mer omfattande riskanalyser inom patientsäkerhetsområdet som helhet. 9 Vi har noterat att en sådan övergripande riskanalys har genomförts och dokumenterats avseende journalföringen inför införandet av e-tjänsten Journalen (se även avsnitt 5.3). 10 Kommentar Det ingår inte i uppdraget att granska förekomsten av riskanalyser inom systemförvaltningen eller i det pågående projektet kring nytt journalsystem. 5.2 Finns det rutiner i syfte att säkra att anteckning förs in i journalen så snart som möjligt? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Uppgifter som ska antecknas i patientjournal ska enligt patientdatalagen föras in i journalen så snart som möjligt. 11 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet HSLF-FS 2016:40, 3 kap. 6 och 7 kap. 1 6 Grundläggande granskning av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017, diarienummer 17REV63 7 Riktlinjen Avvikelsehantering i Region Västernorrland, styrdokumentsnummer Handbok till HSLF-FS 2016:40 9 Styrdokumentsnummer Riskanalysen redovisas i en bilaga till riktlinjen Införande av journal via nätet, styrdokumentsnummer Patientdatalag (2008:355) 3 kap Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 5 kap. 2.

7 REV26 7(11) Enligt en statistikrapport från Medspeech (regionens system för digital diktering) avseende journalföringen den 9-15 april 2018 hade alla länsverksamheter 13 utom Onkologi en skrivkö inom någon eller några undersektioner i respektive journaldatabas. Den genomsnittliga kötiden för de diktat som skrivits in i journalerna inom dessa sektioner varierade mellan en till åtta veckor. Fyra länsverksamheter hade en medeltid som var längre än fyra veckor inom någon eller några sektioner, dessa var Geriatrik, neurologi och rehabilitering, Kardiologi, Medicin och Psykiatri. Länsverksamhet Ögon har enligt de intervjuade minskat skrivköerna från flera månader under 2015 till under en vecka vid tiden för granskningen. Enligt de intervjuade innebar skrivköerna, i kombination med brist på ändamålsenliga rutiner, att flera patienter inte kallades till återbesök inom utsatt tid. Den främsta åtgärden har varit att anlita hyrpersonal för journalföringen. Inom de andra två granskade länsverksamheterna (Barn- och ungdomsmedicin och Kirurgi/urologi/ öron-näsa-hals) finns exempel på enskilda sektioner med en skrivkö på cirka två veckor för lågt prioriterade diktat och i övrigt ligger journalföringen i fas med dikteringen. Förekomsten av rutiner varierar i de granskade verksamheterna. En av länsverksamheterna har flera rutiner som berör journalföringen 14 medan övriga två saknar fastställda styrdokument. En av dessa har dock ett internt dokument avseende prioritering i MedSpeech. Gemensamt för de granskade länsverksamheterna är att de medicinska sekreterarna organiseras under enhetschefer på respektive verksamhetsort. Viss samordning sker mellan orterna i syfte att jämna ut skillnader i skrivköerna. Egenkontrollen genomförs av de medicinska sekreterarna på respektive ort som en del i det dagliga arbetet, kontrollerna dokumenteras inte. Länsverksamheterna följer också upp skrivköerna veckovis med en varierande grad av dokumentation och rapportering. En av länsverksamheterna genomför en produktionsplanering för journalföringen och dokumenterar den dagliga styrningen och kontrollen av journalföringen (på en av verksamhetsorterna). Vid behov sätts åtgärder in på torsdagar varje vecka. 5.3 Finns det rutiner för att säkra signering av journalanteckningar och bekräftelser av åtgärder? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som ansvarar för uppgiften. 15 Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som gäller en 13 Länsverksamhet Akutsjukvård och ambulans ingår inte i urvalet då diktaten skrivs in i andra länsverksamheters journaler. Fyra länsverksamheter har inga eller endast ett fåtal diktat: Hörselvården, Operation och intensivvård, Röntgen och klinisk fysiologi samt Specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH). 14 Styrdokumentsnummer (avseende organisation för journalföring), (avseende MedSpeech), och (avseende arbetsbeskrivningar för medicinska sekreterare) och (avseende epikriser). 15 Patientdatalagen, 3 kap. 10

8 REV26 8(11) patients vård och behandling. 16 Vårdgivaren får besluta om undantag från kravet på signering. Sådana undantag ska framgå av rutinerna för signering. 17 Det finns ingen regiongemensam riktlinje avseende signering av journalanteckningar eller beslut om undantag från signeringskravet. Det finns inte heller en gemensam riktlinje inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde. En av de granskade länsverksamheterna har ett fastställt ett styrdokument avseende signering av journalanteckningar. 18 Enligt en statistikrapport från journalsystemet per den 23 april 2018 fanns det cirka osignerade uppgifter i journalsystemet, av dessa avsåg journalanteckningar. 19 De sektioner i journalsystemet som hör till de två länsverksamheterna Medicin och Ögon stod tillsammans för drygt hälften av de osignerade journalanteckningarna. Merparten av övriga osignerade journalanteckningar hörde till länsverksamheterna Geriatrik/neurologi/rehabilitering, Kirurgi/ urologi/öron-näsa-hals, Ortopedi och Psykiatri. Inför en planerad anpassning av databaserna i journalsystemet till den nya organisationsstrukturen med länsverksamheter uppmärksammade en utredning att det fanns stora mängder osignerade journalanteckningar i specialistvården. Förvaltningschefen beslutade i december 2015 om en tillfällig rutin och vägledande principer för efterhandssignering. I förebyggande syfte betonades vikten av att det finns skriftliga och väl kända rutiner för signering i verksamheten. 20 Införandet av en ny organisationsstruktur i journalsystemet avbröts i maj 2016 på grund av att det bedömdes vara ogörligt att åtgärda signeringsköerna. De två största databaserna Division Kirurgi och Division Medicin ligger kvar oförändrade och används idag av drygt hälften av länsverksamheterna. Frågan om hur osignerade journalanteckningar ska hanteras har även aktualiserats inför att regionen anslöt sig till e-tjänsten Journalen 21 i mars Enligt det nationella ramverket för Journalen ska journalinformationen göras tillgänglig direkt när den är införd i patientjournalen. Användaren kan själv välja att ta del av uppgifter som är osignerade/ovidimerade och som är nyare än 14 dagar. Inför införandet av Journalen har regionen genomfört och dokumenterat en övergripande riskanalys avseende generella risker för patienter respektive regionens medarbetare. Av dokumentationen framgår att varje verksamhet behöver göra en egen bedömning av konsekvenser av att implementera tjänsten Journalen med uppgifter från NCS Vårdportal samt eventuellt genomföra kompletterande riskanalys med tillhörande åtgärder utifrån behov. 22 De granskade verksamheterna genomför inte en regelbunden egenkontroll och dokumentation av osignerade journalanteckningar. Några särskilda åtgärder för att 16 HSLF-FS, 6 kap HSLF-FS, 6 kap Styrdokumentsnummer Exempel på andra uppgifter är provsvar, remissvar, brev och vidimeringsposter. Uppgifterna avser alla personalkategorier som för journal. 20 Tillfällig rutin för efterhandssignering av journalanteckningar, diarienummer 15HSN Medborgarna får direktåtkomst till sin journal via webbplatsen 1177.se 22 Riktlinjen Införande av journal via nätet, styrdokumentsnummer

9 REV26 9(11) minska mängden osignerade journalanteckningar genomfördes inte vid tiden för granskningen. Det finns funktioner i journalsystemet för att söka efter osignerade journalanteckningar per anställd och per sektion. På grund av den stora mängden osignerade journalanteckningar bedömer de intervjuade att dessa verktyg inte är tillräckliga. Det går till exempel inte att analysera vilka anteckningstyper och personalkategorier som är berörda, från vilka tidsperioder som de osignerade journalanteckningarna hör eller i vilken utsträckning berörda medarbetare fortfarande arbetar inom verksamheten. Den enskilde medarbetaren kan däremot enligt de intervjuade lätt kontrollera sin egen signeringskö genom funktionen Användarens Att göra längst ner på bildskärmen i journalsystemet. 5.4 Finns det rutiner för granskning av journalanteckningar i syfte att säkra att dokumentationen uppfyller författningskraven? Genomförs och dokumenteras sådana granskningar? Vårdgivaren ska regelbundet granska att hälso- och sjukvårdspersonalen dokumenterar i patientjournalen enligt gällande författningar. 23 Patientsäkerhetsberättelsen ska innehålla uppgifter om den granskning som har gjorts av hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring. 24 Det finns ingen regiongemensam riktlinje i syfte att säkerställa att journalanteckningar uppfyller författningskraven. Det finns inte heller en gemensam riktlinje inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde. En av de granskade länsverksamheterna har ett fastställt ett styrdokument i syfte att standardisera innehållet i journalanteckningarna. 25 Ett problem som aktualiserats i den aktuella verksamheten samband med införandet av e-tjänsten Journalen är förekomsten av förkortningar i journalanteckningarna. En annan av de granskade verksamheterna har fastställt ett styrdokument som berör markörbaserad journalgranskning, som enligt uppgift innefattar både vårdskador och journalföring. Resultatet dokumenteras och redovisas till länsverksamhetschefen. Ett exempel på en vanligt förekommande brist i journalföringen inom specialistvården är att uppgift om diagnos, diagnoskod och åtgärdskod saknas. Enligt en statistikrapport hämtad från regionens system för analys och uppföljning saknas en registrerad diagnos för cirka vårdkontakter under 2017 i den öppna specialistsjukvården, varav cirka 20 procent avser läkarbesök. Avsaknaden av diagnoskoder och åtgärdskoder påverkar i förlängningen även frågor som utomlänsfakturering och rapportering till nationella kvalitetsregister HSLF-FS 2016:40, 5 kap HSLF-FS 2016:40, 7 kap Styrdokumentsnummer Ett exempel är den obligatoriska rapporteringen till Patientregistret i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2013:35) Uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister.

10 REV26 10(11) 6 Revisionell bedömning Vår sammanvägda bedömning är att Hälso- och sjukvårdsnämnden inte i tillräcklig grad har säkerställt att ett systematiskt kvalitetsarbete bedrivs avseende journalföringen inom specialistvården. Vår bedömning grundas på de iakttagelser som gjorts utifrån nedanstående revisionsfrågor. Iakttagelserna redovisas i sammandrag. Hanteringen av journaluppgifter har betydelse för både informationssäkerheten och patientsäkerheten. De noterade bristerna kring riskanalyser, rutiner, metoder och konkreta verktyg pekar sammantaget på ett behov av att utveckla tillämpningen av de bägge ledningssystemen. Som vi noterat i granskningen har Regionstyrelsen i februari 2018 beslutat om ett utredningsuppdrag kring informationssäkerhetsarbetet. Vi rekommenderar att Hälso- och sjukvårdsnämnden vidtar åtgärder för att säkerställa att journalföringen uppfyller kraven i patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter. Finns det rutiner för riskanalyser avseende journalföringen? Genomförs och dokumenteras sådana riskanalyser? Det finns en regiongemensam riktlinje som berör riskanalyser inom patientsäkerhetsområdet som helhet. En övergripande riskanalys har genomförts och dokumenterats avseende journalföringen inför införandet av e-tjänsten Journalen. Det saknas en fastställd process för bedömning av informationssäkerhetsrisker i regionen i enlighet med kraven i ledningssystemet för informationssäkerhet. Det saknas en övergripande planering och styrning för bedömning av informationssäkerhetsrisker inom specialistvårdsförvaltningen i enlighet med kraven i ledningssystemet för informationssäkerhet. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte utsett någon som ska leda och samordna informationssäkerhetsarbetet inom nämndens ansvarsområde i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Hälso- och sjukvårdsnämndens patientsäkerhetsberättelse för 2017 saknar den obligatoriska redovisningen av genomförda riskanalyser avseende journalföringen. I de granskade verksamheterna saknas rutiner för riskanalyser avseende journalföringen i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Riskanalyser har inte genomförts som en del i ett fortlöpande och förebyggande kvalitetsarbete. Finns det rutiner i syfte att säkra att anteckning förs in i journalen så snart som möjligt? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Skrivköerna har förkortats i specialistvården sedan tidigare granskningar. Den genomsnittliga kötiden för de diktat som skrivits in i journalerna i

11 REV26 11(11) mitten av april 2018 varierade mellan en dag och åtta veckor bland länsverksamheterna. En av de granskade länsverksamheterna har rutiner som berör journalföringen medan övriga två saknar fastställda styrdokument på området. Egenkontrollen genomförs av de medicinska sekreterarna på respektive ort som en del i det dagliga arbetet, kontrollerna dokumenteras inte. Länsverksamheterna följer också upp skrivköerna veckovis med en varierande grad av dokumentation och rapportering. Finns det rutiner för att säkra signering av journalanteckningar och bekräftelser av åtgärder? Genomförs och dokumenteras egenkontroller? Det finns cirka osignerade uppgifter i journalsystemet inom specialistvårdsförvaltningen. Några särskilda åtgärder för att minska mängden osignerade journalanteckningar genomförs inte i de granskade verksamheterna. Det finns ingen regiongemensam riktlinje avseende signering av journalanteckningar eller beslut om undantag från signeringskravet. Det finns ingen gemensam riktlinje inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde. En av de granskade länsverksamheterna har ett fastställt styrdokument avseende signering av journalanteckningar. De granskade verksamheterna genomför inte en regelbunden egenkontroll av osignerade journalanteckningar. Finns det rutiner för granskning av journalanteckningar i syfte att säkra att dokumentationen uppfyller författningskraven? Genomförs och dokumenteras sådana granskningar? Det finns ingen regiongemensam riktlinje i syfte att säkerställa att journalanteckningar uppfyller författningskraven. Det finns ingen gemensam riktlinje inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde. En av de granskade länsverksamheterna har ett fastställt styrdokument i syfte att standardisera innehållet i journalanteckningarna. En av de granskade verksamheterna har fastställt ett styrdokument som berör egenkontroll av journalföringen. Kontrollerna dokumenteras. Härnösand Certifierad kommunal revisor