Idrottsrelaterade traumaskador i den oro- faciala regionen; etiologi, profylaktik och akuta behandlingsförfaranden

Transkript

1 Idrottsrelaterade traumaskador i den oro- faciala regionen; etiologi, profylaktik och akuta behandlingsförfaranden Niklas Wärle Odontologiska institutionen Karolinska institutet Sammanfattning Syftet med denna studie är att få en inblick i hur bemötandet av patienter med traumatiska skador inom ishockeyn går till. Profylaktik och information inklusive användande av skydd i form av Mouthguard utgör en stor del i att förhindra denna typ av skador. Frekvens och förekomst av tand- och käkskador, liksom etiologi, diagnoser och behandling i det akuta skedet belyses. Studien redogör också för de prioriteringar som måste göras under en match, och de alternativ som finnes för de vanligaste typerna av dentalt trauma. De av Folksam utfärdade regelverk som tillämpas inom ishockeyn i Sverige idag samt spelarnas egna attityder diskuteras. Studien bygger på intervjuer med läkare och tandläkare inom ishockeyn samt diverse litteraturstudier. Inledning De vanligaste traumaskadorna i den permanenta dentitionen orsakas av fall, följt av trafikolyckor, våld av olika slag och därefter sporter (2). Trafikolyckor har minskat de senaste decennierna, delvis p.g.a. ökad säkerhet och användandet av bilbälten, medan skador inom våld och sport har ökat. Olika typer av idrotter löper självfallet risk för oro- faciala traumaskador av varierande grad. De sporter som främst är i riskzonen är enligt American Academy of Pediatrics Classification of Sports de s.k. kontaktsporterna eller högrisksporterna, vilka inbegriper boxning, fotboll, ishockey, innebandy, kampsporter, rodeo samt brottning (22). Här föreligger ofta kollisionsrisk vid hög hastighet samt i fallet med ishockey även skador av klubba och puck. Dock förekommer skador även inom de sporterna med begränsad kontakt, dvs. baseball, basket, cykling, dykning, gymnastik, skidåkning, squash och volleyball. Det finns 4 gånger fler rapporterade skador inom kontakt versus icke-kontakt sporter, och varje idrottsman/kvinna som ägnar sig åt kontaktsporter har en ca 10 % risk att drabbas av en oro- facial skada per säsong, eller ca % chans under en idrottskarriär (26). Ungefär hälften av alla barn hade enligt Andreasen och Ravn 1972 råkat ut för ett tandtrauma, och allmänt kan sägas att pojkar löper en dubbelt så stor risk jämfört med flickor (1). Att barn oftare drabbas än vuxna kan förklaras av att deras sinnen för motorik och begreppsuppfattning inte är fullt utvecklade. Predisponerande orsaker till varför det är överkäksincisiverna som oftast drabbas är en horisontell överbitning på >3mm och ett inkompetent läppslut. I USA är Sportsdentistry ett etablerat begrepp, flertalet föreningar finns inom detta område varav de största är IADT och IASD, och i stort sett varje lag på elitnivå är bundet till en tandläkare/käkkirurg nischad inom idrottsrelaterade traumaskador. Dentala skador är den vanligaste typen av oro- faciala skador vid idrottande, och i USA slås över 5 miljoner tänder ut varje år (26). I Sverige finns bl.a. Svenska Ishockeyläkarföreningen, vars uppgift är att genom ett samarbete mellan tandläkare och läkare få fram bättre profylax- och behandlingsprogram för skador inom ishockeyn. De flesta lagen i Svenska Elitserien har en 371

2 tandläkare närvarande vid samtliga matcher, men i andra riskidrotter såsom basket och innebandy är det mera sällsynt. I detta arbete läggs främst tyngdpunkten på de skador som uppkommer i samband med ishockey, då denna sport är den mest skadedrabbade i jämförelse med andra idrotter. Profylaktik inom ishockey för undvikandet av oro-faciala traumaskador. Prevention och information är av yttersta betydelse för hindrandet av traumaskador. Förutom användandet av en lång klubba i en kollisionssport med hög fart på halt underlag, kan en puck färdas upp till 192km/h inom elithockeyn. Flertalet faktorer skall tas i beaktande för att profylaktiskt hindra uppkomsten av skador, och inom ishockeyn finns ett tydligt regelverk för vilka former av kroppskontakt som är tillåtna. Det är av stor vikt att tränare i tidig ålder lär ut tacklingar, klubbföring och allmän god etik på planen. Huvuddomaren under matcher har också ett stort ansvar, då han tidigt kan sätta en acceptabel nivå på hur mycket närkontakt som skall tillåtas. Ofta tillåts en hel del farligt spel, och publiken brukar hetsa upp både spelare, och sätta press på domaren. Dock finns här stora individuella variationer på domarna, och även spelares attityder är något som måste förbättras, eftersom det i nästan alla lag finns ett par personer vars främsta uppgift är att neutralisera motståndarlagets viktigaste spelare genom att skada dessa. Alla ishockeyspelare använder skydd för att minska skaderisken, och standardskydden väger runt 5-6 kg. I svenska elitserien finns regelverk som säger att hjälm och visir är obligatoriskt för spelare födda 1966 eller senare. Spelare födda 1984 som inte bär heltäckande ansiktsskydd skall bära godkänt tandskydd (11,12). Nytt för säsongen är att tandläkartillverkade tandskydd är obligatoriska även för seniorspelare. Huruvida spelarna följer dessa regler är upp till dem själva, men med en bättre information och utformning av skydden skulle användandet öka avsevärt. Slutsatsen man kan dra av detta är således att en ishockeyspelares kropp i stort sett är helt täckt av skydd förutom över mandibel och maxilla, dit visiret inte når. Målvakterna brukar dock använda ett galler som skyddar hela ansiktet, genom vilket inga klubbor eller puckar kan nå. I Sverige kostar dessa skador ungefär 4 miljoner kr/år, och av dessa är 2,3 miljoner invaliditetsersättning och 1,2 miljoner tandskadeersättningar. Dessa summor skulle kunna minskas drastiskt med bättre prevention (11, 12). Mouthguards: Den vanligaste metoden för att förebygga tand- och käkskador inom ishockeyn, är användandet av specialtillverkade munskydd, s.k. Mouthguards. Dessa har varit under debatt under ett längre tag, och flertalet undersökningar har utförts avseende deras för- och nackdelar, spelarnas attityder gentemot användandet och huruvida det skall bli en regel att alla spelare måste utnyttja dessa intraorala tandskydd. Idag är det som regel att alla spelare födda 1984 eller senare måste använda mouthguard om de inte har galler på hjälmen (11, 12). De problem som spelare främst anger med mouthguards är svårigheterna att prata/kommunicera, spotta och andas, samt att det känns obehagligt i munnen. Det är troligtvis fråga om en vanesak, och då mouthguards finns i en mängd olika utformningar med varierande passform, går de gamla attityderna säkerligen att ändra på. Enligt undersökningar använder mindre än 50 % av spelarna f.n. mouthguard, trots att skaderisken minskar drastiskt vid användandet. Kraven som bör ställas på ett munskydd för ishockeyspelare är att det har en fullgod skyddande funktion, komfort, resiliens, smak- och luktlöshet, smidig form och ger minimal interferens med tal och andning. Även god retention, passform och tillräcklig tjocklek i utsatta områden är av stor vikt, och dessutom skall materialet uppvisa god biokompatibilitet samt 372

3 fysikaliska egenskaper (25). Enligt studier föreslås den optimala tjockleken vara 3 mm buckalt, 2 mm palatinalt och 3 mm ocklusalt (25). Ytterligare en aspekt är att skyddet skall vara av annan färg än vitt, så att det lätt går att hitta på isen. Det har visat sig att om färgen är i den av spelaren tillhörande föreningens färger, så ger detta en ökad psykologisk effekt. Fördelarna med ett munskydd som uppfyller ovanstående kriteria är många; - Det förebygger lacerationsskador på tunga, läppar och kinder mot överkäkständernas vassa kanter. - Det ger enligt vissa studier ca 1100% bättre skydd än utan. - Risken för skada på överkäksfrontalerna minskar med över 90 %. - Det minskar även risken för skada på de posteriora tänderna i både mandibel och maxilla efter ett slag från den inferiora delen av mandibeln, vilket kan ge en kraftig traumatisk hopbitning. Detta kan åsamka såväl infraktioner som kuspfrakturer. - Det absorberar energi från ett traumatiskt slag mot kinden och minskar risken för käkfrakturer. - En full posterior translation av kondylerna förhindras vid slag mot mandibeln underifrån eller rakt framifrån. Detta reducerar den kraft som för kondylerna mot skallbasen, och hindrar risken för konkussion, dvs. hjärnskakning. - Psykologiskt ökar den självförtroendet hos spelare vilket gör att de kan koncentrera sig bättre på sitt idrottsutövande utan att oroa sig för skador. Det finns i huvudsak 3 typer av intraorala tandskydd (9,11,12,18,25,26): Typ 1: Prefabricerade plastskydd, färdiggjorda skenor vanligtvis i storlekarna small, medium och large. Dessa är billigast, lätta att få tag på men de som utgör minst skydd av de tre typerna. Vanligen är passform och retention så pass dålig att skyddet faller ut om man öppnar munnen, och därigenom försvåras både andning och tal. Därtill anser många idrottsmän att den känns för klumpig och stor i munnen, och försöker klippa till den själva, vilket ytterligare försämrar funktionen. Flertalet författare ser t.o.m. skyddet utgöra en potentiell skaderisk i sig, och talar starkt emot detta skydd. Typ 2: Munformade tandskydd, f.n. den mest använda typen av mouthguard på marknaden, och kallas också för Boil and bite. Den består antingen av ett termoplastiskt material eller av etylmetakrylat, som man doppar i kokande vatten och sedan för på plats i munnen m.h.a. fingrar, tunga och bitkrafter. Dess inre mjuka del formas då efter tänderna, och en yttre hårdare plastdel ger ytterligare skydd. Den har ett överkomligt pris, men nackdelarna är smaken, det faktum att de inte alltid täcker de mer posteriora tänderna samt att om inte en tandläkare hjälper till med utformningen, blir ofta retentionen lidande. Typ 3: Tandläkar/Laboratorieframställd mouthguard, den överlägset bästa avseende adaptation, retention, komfort, andning och tal. I dagsläget är denna form endast använd till 10 % av de som använder mouthguard. Då tandläkaren själv utformar skyddet individuellt efter varje patient, kan speciell hänsyn tas till eventuell nivå av idrottsutövande och vilken sport patienten ägnar sig åt, tidigare dentala skador, pågående ortodontisk behandling, saknade tänder eller erupterande tänder hos yngre individer. Det finns två typer; a) Vacuum mouthguard, tillverkas genom att man slår ut ett avtryck i gips, vanligen av överkäken, och därefter appliceras ett termoplastiskt material, poly (ethylene vinyl acetate- EVA) copolymer. Detta är både miljövänligt och olösligt i vatten, och pressas över gipsmodellen med en speciell vacuummaskin. Alla posteriora tänder skall vara med samt gärna så långt upp i omslagsvecket buckalt som möjligt, och därefter trimmas och putsas munskyddet till med avseende på passform, retention, muskelfästen etc. Nackdelarna är att man inte kan få tillräcklig incisal tjocklek och att kraftdistributionen är begränsad. 373

4 b) Laboratory Pressure Laminated Mouthguard, två till tre lager av EVA material, varav ett lite hårdare, som under hög värme samt tryck pressas samman. Fördelarna är att man får en precis adaptation samt att det endast sker en ringa deformation vid användning. Därtill är det möjligt att addera material för att få bättre tjocklek i något område. Nackdelarna är främst kostnaden samt tillgången på professionell personal som kan utforma skyddet. Vanligtvis måste man byta ut sin mouthguard vart 2-3:e år, eller tidigare om så behövs. Skadefrekvens och etiologi Allmänt om traumaskador bör nämnas att 56 % av skadorna drabbar barn i åldern 0-15 år och 24 % för ungdomar mellan år. Inom ishockeyrelaterade dentala skador står direkt trauma orsakat av puck, hög klubba och kollisioner för ca 80 % av skadorna. Fördelningen mellan skada under träning är 69 % och motsvarande 31 % under match (18). Vissa studier visar dock på ett motsatt förhållande. Mellan 4-6 % av svenska licensierade ishockeyspelare skadas varje säsong, och ishockey är den sport som har högst skadefrekvens enligt en rapport som Folksam presenterat. Här framkommer att under säsongen 1993/94 samt 1994/95 skadades 5910 av spelare (10). Ytterligare en rapport från Folksam som följde tandskador från säsongen visar att ca en tredjedel av skadorna drabbar huvudet i någon form, och var fjärde skada drabbar tand/käke. Endast hand, fot- och knäskador är vanligare. Enligt studien inträffade de flesta skadorna i åldersgruppen år, med en skadefrekvens på 14,3 %. Huvudskador 7% 3% 3% 8% Tand 57% Käke 7% Mun 7% Commotio 8% Näsa, ansikte Öga Ögonbryn Övriga Tabell 1: Vanligaste lokalisationen av huvudskador (11,12) Fördelningen av huvudskador åskådliggörs i tabell 1. Majoriteten av skador inom ishockeyn är åsamkade av puckkontakt. Även klubba och tacklingar utgör dock en väsentlig del, se tabell 2 nedan (11,12). 374

5 Tandskador etiologi 3% 9% 1% 11% Puck Klubba Tackling Galler Sarg,is 7% 14% 55% Bet ihop Vet ej Tabell 2: Orsaker till tandskador inom ishockey (11,12) Beroende på hur skadan kom till, uppkommer olika typer av skador. De vanligaste tandskadorna är konkussioner/subluxationer, följt av okomplicerade kronfrakturer, och dessa tillsammans med exartikulerade tänder skall diskuteras lite närmare. Se procentuell fördelning i tabell 3. 25% 23% Dentala traumaskador Konkussion/Sublu xation Dentinfraktur Emaljfraktur 20% 15% 18% 14% 13%13% Kompl. kronfraktur Luxation Procent % 10% 5% 0% 1 8% 6% 3% 1% 1% Infraktion Rotfraktur Okänd Exartikulation Typ av skada Pulpanekros Tabell 3: Procentuell fördelning av dentala traumaskador (11,12) Notera att andelen utslagna tänder endast står för ca 1 %, vilket delvis kan härledas till att viss användning av mouthguards förekommer. Vid jämförelse med andra sporter är ishockey ändå förutom boxning den sport där den största andelen utövare använder intraorala tandskydd. Akuta prioriteringar och behandlingsförfaranden. En av de största svårigheterna och utmaningarna vid akut dentalt trauma är att kunna prioritera de viktigaste skadorna och snabbt bestämma ordningsföljden för behandlingen. Normalt indelas behovet av snabb behandling i akut (inom ett par timmar), subakut (inom 24 timmar) och försenad behandling (efter de första 24 timmarna). Då en patient som varit med om ett olycksfall kommer in till behandlingsrummet, skall först och främst ett antal frågor 375

6 ställas. Detta är dock inte alltid möjligt i samband med en ishockeymatch, eller då vittnen till olyckan ej finns närvarande. Om man själv inte sett olyckan skall alltid den ansvarige tandläkaren ta reda på detaljer om var, när och hur skadan inträffade och från vilken vinkel traumat kom, symptom, allmänt medicinskt tillstånd, eventuell överkänslighet och om patienten har ett fullgott Tetanusskydd (1,2). I det akuta skedet skall vid en eventuell skada på ishockeyplanen ett samspel mellan läkare och tandläkare ske, där först de mer kritiskt livsavgörande åkommorna vara första prioritet. Andning, blodtryck och puls kontrolleras initialt, med hänsyn tagen till att skapa fria luftvägar och stabilisera huvud och nacke. Härefter undersöks neurologisk status inklusive ryggrad och nacke. Allvarligare mandibelfrakturer kan skapa en posterior displacering av mandibeln orsakande obstruktion av de övre luftvägarna, och då krävs en omedelbar repositionering av käken. M. Genioglossus står här för tungans främre fäste mot mandibeln och förhindrar normalt sådan obstruktion. Även exartikulerade tänder, protetiska ersättningar, bensegment samt blod- och saliv måste avlägsnas (8). En initial facial undersökning av huvudområdet skall omfatta synliga traumatiska skador, inklusive lacerationer, ödem, konturdefekter och bilateralitet. Palpation av huvud, nacke, hals, superiora och inferiora orbitan, näsa, och kranialnervsfunktion är viktigt. Sår bakom örat kan innebära en skallbasfraktur, s.k. Battle s sign. Mandibeln skall evalueras genom bilateral palpation, posteriort och anteriort om misstänkt frakturlokalisation för att se om mobilitet föreligger, TMJ och point tenderness, ocklusion och rörliga tänder (8). Efter en första kontroll av spelarens medicinska tillstånd skall en bedömning göras huruvida tandläkaren kan ta hand om patienten själv eller om denne skall remitteras till sjukhus. Det är dock en fördel om ishockeytandläkaren har en gedigen kunskap i att kunna känna igen de mer seriösa oro- faciala skadorna och förmedla detta till ev. Käkkirurg eller sjukhusmottagning, eller i akuta fall ta hand om skadan själv. Eftersom ishockeyspelare under en viktig match gärna vill fortsätta fastän de har fått en dental skada, måste en snabb diagnostisk bedömning utföras huruvida en temporär behandling kan tillåta fortsatt spel. I vissa fall kan behandling avvaktas till efter match, men spelaren måste informeras om prognoser och risker. Sammantaget är en tydlig kommunikation väldigt viktig mellan spelare och tandläkare, för att uppnå det bästa behandlingsresultatet. Om ett bra förtroende finns från början, är det lättare att förklara varför man ibland måste ta en spelare av planen. De skador där risk för vävnadsdestruktion och försämrad prognos föreligger, skall alltid behandlas först. Ibland bör av naturliga skäl läppsuturering och fixation ske först efter avslutad intraoral behandling. Skador där snabb åtgärd är av yttersta vikt är replantation av exartikulerade tänder, reponering av luxerade och dislokerade dito, pulpala ingrepp och enklare fixeringar. Därefter måste intraoral rengöring och suturering vidtas, främst av tunga och lingual slemhinna, och akut reposition av ev. käkfraktur utföras. För mer avancerade åtgärder där intermaxillära fixationer och kirurgiska ingrepp kan bli nödvändiga, skall patienten remitteras till käkkirurg (7,8). De vanligaste skadorna, konkussion och subluxation samt emalj/dentinfraktur, går ibland att behandla under match, med chans för fortsatt spel under nästkommande period. - Vid fall med konkussion/subluxation, men inga övriga skador, kan tänderna splintas mot granntänderna m.h.a. Kevlar, rostfri- eller glasfibertråd och komposit eller temporär splinting med Protemp. Ofta är tanden perkussionsöm och då kan en lätt inslipning av antagonerande tand vara tillräckligt för att mildra symptomen. Patienten får sedan äta skon kost i 2 veckor, och vanligtvis är inte mer än efterkontroll vid 6 veckor och därefter 1 år tillräckligt. Pulpala komplikationer är väldigt sällsynta. 376

7 - Om tanden har åsamkats en okomplicerad kronfraktur, med substansförlust av emalj och dentin utan pulpablotta, måste frakturytan rengöras snarast möjligt. Eftersom dentintubuli exponeras ökar detta risken för bakteriell invasion av pulpan vilket kan leda till pulpal inflammation. Risken för komplikationer i pulpan är liten, om inte en luxationsskada också drabbat tanden, då prognosen är sämre. Av Andreasen et al. s studie (3) framkommer att av 455 undersökta tänder hade inte en enda tand med komplicerad/okomplicerad kronfraktur utan luxations-skada pulpanekros. Däremot hade okomplicerade kronfrakturer med luxationsskador 28 % pulpanekroser och komplicerade dito 14 %. Normalt räcker det att bygga upp den frakturerade ytan antingen med det tappade fragmentet eller med composite. Enligt studier återfås optimal estetik och funktion om kanterna på frakturen prepareras med en 1-2 mm chamfer. I det akuta skedet appliceras vanligtvis glasjonomercement (2). - Utslagna d.v.s. exartikulerade tänder är mer sällsynta. Tandens prognos är totalt avhängig hur snabbt den kan replanteras, och prognosen höjs avsevärt om detta kan ske inom 30 minuter. Det optimala förfarandet är att tanden initialt läggs i fysikalisk koksaltlösning. Röntgenundersökning skall vidtas för att undersöka ev. kvarvarande fragment samt alveolarväggsfrakturer. Flertalet studier visar att om den exartikulerade tanden läggs i Doxycyklinelösning 0,05 mg/ml i 5 minuter före replantation så för detta med sig mycket gynnsamma prognostiska effekter; lokal applikation av Doxycyklinelösning ökar signifikant revaskulariseringsgraden, frekvensen av mikroorganismer i pulpalumen minskar och även frekvensen av ankylos och inflammatorisk rotresorption minskar (6). Det har inte gjorts så många studier på spelarnas attityder gentemot dentala skador. Ibland är långtidsprovisorier det bästa alternativet, men flertalet spelare kan faktiskt tänka sig att gå tandlösa i frontpartiet tills karriären är över, för att därefter få en permanent ersättning i form av t.ex. implantat eller MK-bro. Fördelen med att vänta med behandling är förstås att undvika nya, allvarligare skador. Diagnoser inom traumabehandling: Dentala skador har genom åren klassificerats enligt många olika faktorer såsom etiologi, anatomi, patologi eller terapeutiska åtgärder. Den indelning som presenteras här är det av World Health Organization (WHO) framtagna systemet, dock med vissa modifikationer av J.O. Andreasen från dennes bok om traumatiska skador på tänderna. Först skall tänder, parodontium och mjukvävnad tas upp, därefter frakturer på käkarna, detta relativt kortfattat för att få en gedigen bas för att få en ökad förståelse för akuta prioriteringar och behandlingen av ishockeyrelaterade traumaskador. Klassifikationen gäller både för det permanenta och primära bettet, dock läggs huvudvikten på det förstnämnda. I stort sett all diagnostisering skall föregås av en adekvat klinisk och röntgenologisk undersökning, sensibilitetstest samt kost och munhygienföreskrifter (1,2,4,7). Grupp 1; Skador på tandens hårdvävnader och pulpa. 1.1 Infraktion, sprickor i emaljen utan förlust av tandsubstans. - Behandling: Röntgenundersökning, sensibilitetstest. I övrigt ingen behandling förutom kost och munhygieninstruktioner samt uppföljning. 1.2 Okomplicerad kronfraktur, en fraktur och tandsubstansförlust enbart omfattande emaljen. - Behandling: Vassa emaljkanter slipas av, och vid större substansförlust görs en compositefyllning med ets/bondingtekniken. 1.3 Okomplicerad kronfraktur, skada med emalj-dentinförlust. 377

8 - Behandling: Vid blottat dentin måste pulpan skyddas från infektion. Tvätt med fysikalisk koksaltlösning och därefter restaurering med composite eller om det losslagna fragmentet finns kvar och visar god passform bondas detta fast igen. 1.4 Komplicerad kronfraktur, omfattande emalj, dentin samt blottad pulpa. - Behandling: Målet vid en blottad pulpa är att om möjligt behålla denna frisk och vital. Detta kan ske genom pulpaöverkappning om öppningen är liten, det sker snart efter olyckstillfället, inga rotfrakturer föreligger, tanden inte är displacerad samt om inga stora fyllningar finns i området. Om dessa faktorer inte uppfylls, skall en partiell eller total pulpektomi, följt av en konventionell rotfyllning, utföras. 1.5 Kron- rotfraktur, involverande emalj, dentin och cement, med eller utan pulpablotta (okomplicerad/komplicerad) Frakturen går vanligtvis från buckalytan och snett nedåt apikalt lingualt, strax under gingivan. - Behandling: Beror på frakturens lokalisation, och om det koronala segmentet fortfarande finns kvar skall detta tas bort för att undersöka hur djup frakturen är. Frakturgränsen kan undersökas genom gingivotomi/osteotomi eller genom ortodontisk/kirurgisk extrusion. Om frakturen går ner så pass långt under gingivan att ration krona rot efter extrusion inte möjliggör för en kronrestauration, skall tanden extraheras. Annars görs en compositefyllning alt. krona. Vid pulpal exponering görs en konventionell rotbehandling på tänder med fullständig rotutveckling 1.6 Rotfrakturer, kliniskt ser tanden ofta elongerad ut, och är ofta displacerad palatinalt. - Behandling: Om frakturen ligger i incisala 1/3- delen av roten skall det koronala fragmentet tas bort, och därefter görs en överkappning/pulpektomi om möjligt. Prognosen är relativt dålig. Om frakturen däremot ligger i apikala 1/3- delen är prognosen god, om omedelbar reponering utförs vid mobilitet samt fixering i 2-3 månader. I ca 25 % av fallen blir det nekros, och i vissa fall kan interna/externa rotresorptioner iakttas som komplikationer. Grupp 2: Skador på parodontiet. 2.1 Concussion, mild parodontal skada utan mobilitet men ökad sensitivitet. - Behandling: Slipning av antagonist för att lindra symptomen. 2.2 Subluxation, parodontal skada med ökad mobilitet, dock ingen dislokation. - Behandling: Slipning av antagonist, om extrem rörlighet splinting mot granntänderna. 2.3 Intrusiv luxation, gravare parodontal skada samt dislokation av tanden in i alveolarbenet resulterande i en kompressionsfraktur, ibland så pass grav att tanden inte syns alls kliniskt - Behandling: Vid perkussion hörs ett metalliskt ljud. Alternativen har diskuterats och är aningen kontroversiella. Vissa menar att tanden ofta reerupterar om man låter den vara, andra att man skall utföra en kirurgisk reponering och splinting, men detta kan ha parodontala och pulpala konsekvenser. Det sista alternativet är långsam ortodontisk framdragning under en 3-4 veckors period, och därefter splinting. Hos barn är det viktigt med noggrann röntgenologisk kontroll om huruvida follikeln för det underliggande permanenta anlaget har tagit skada. Om roten kan palperas buckalt kan antas att anlaget är intakt. - Komplikationer: Ca 75 % drabbas av intern/extern rotresorption. 2.4 Extrusiv luxation, partiell dislokation ut ur alveolen. - Behandling: Om skadan inträffade nyligen omedelbar reposition till normalt läge och därefter splinting i 1 3 veckor. 2.5 Lateral luxation, i annan än axial riktning, ofta med alvolarväggsfraktur samt gingival laceration som följd. 378

9 - Behandling: Manuell reposition och splinting i 1 3 veckor. - Komplikationer: Nekros i 70 % av fallen, då konventionell rotfyllning. Obliteration i ca 14 % av fallen, konserverande rotbehandling eller apikal kirurgi om osteit föreligger. Om rotresorptioner, avlägsning av granulationsvävnad och därefter rotfyllning. 2.6 Avulsion/Exartikulation, helt utslagen tand vanligen överkäksincisiverna. - Behandling: Fysikalisk koksaltlösning och 5 minuter före replantation Doxycyklinelösning 0,05 mg/ml. Tanden skall försiktigt sättas på plats efter viss urspolning av alveolen för att avlägsna blodkoagel och smuts. Fixering i 1 2 veckor. Därefter rotfyllning inom 3 veckor, då tanden alltid går i nekros. Grupp 3: Övriga skador på gingiva och mjukdelar: Som regel behandlas alltid skador på hårdvävnad före mjukvävnad. 3.1 Abrasion, ett superficiellt skrubbsår med en rå och blödande yta ofta kombinerat med viss smärta då många ytliga nervändslut är involverade. - Behandling: Ordentlig tvätt och borttagning av främmande material med pincett. Ibland är det indicerat att tvätta med en antibiotikalösning, dock ej systemisk antibiotika normalt 3.2 Kontussion, vanligen kallad kross- skada eller blåmärke, innebär att det skett en blödning subcutan blödning utan att gingiva/hud sårgjorts. - Behandling: Is eller tryck appliceras för att stoppa blödningen. Viktigt att undersöka underliggande ossösa frakturer. 3.3 Laceration, epitelial och subepitelial, penetrerande sårskada orsakad av ett vasst föremål såsom en kniv eller glasskärva, eller av ett föremål med stor kraft. - Behandling: Beror på skadans djup. Efter adekvat anestesi skall såret tvättas rent och därefter tas lösa delar bort (dock med försiktighet, då den maxillofaciala regionen är rikligt blodförsörjd) Innan man kan suturera igen såret måste hemostas vara uppnådd, antingen med hjälp av klampning och ligaturtråd eller medelst elektrokoagulation. Ett av de största blodkärlen i ansiktsregionen är A. Labialis som går under den labiala mukosan, och detta är ofta involverat i vertikala läpplacerationer. Faciala frakturer delas vanligen upp i 2 huvudgrupper: 1. Mandibularfrakturer 2. Mellanansiktsfrakturer 1. Mandibularfrakturer: Även här finns flera olika klassificeringar. Vanligen beskrivs mandibularfrakturer beroende på anatomisk lokalisation, normalt 7 till antalet; kondylär, ramus, angle, body, symfys, alveolär och processus coronoideus (8). Det vanligaste frakturstället är kondylen, följt av angle och därefter symfysis/hakområdet. (Se figur 1) 379

10 Figur 1: Vanligaste lokalisationerna för mandibelfrakturer (8) Ett annat sätt att klassificera och katagorisera mandibelfrakturer är genom att beskriva typen av fraktur (8). Här tar man i beaktande graden och utsträckningen av frakturen, benfragmentens kondition och möjlig kommunikation med den externa miljön. Se figur 2. - Greenstickfrakturen uppvisar vanligen ingen eller ringa mobilitet vid palpation, och innefattar ofullständiga frakturer med flexibelt ben. Oftast är detta en enkel men genomskärande fraktur men med minimal fragmentation. - Comminuted fracture ses ofta som multipla segment, och etiologin är vanligtvis skottskador, penetrerande objekt och andra skador som har träffat mandibelregionen med stor kraft och hög hastighet t.ex. en ishockeypuck. - Compound/Open fracture, brukar resultera i kommunikation med den orala eller externa miljön, t.ex. genom sinus maxillaris, lacerationer, gingivala sulcus eller parodontalligamenten. Figur 2: Klassificering av mandibelfrakturer enligt typen av skada; A. Greenstick B. Enkel C. Comminuted D. Compound/Öppen fraktur (8) 380

11 En viktig aspekt vid diagnosticeringen av en mandibelfraktur är att utreda huruvida dess angulation samspelar med det orala muskeldrag som finns i området eller ej. Man brukar kalla detta favorable eller unfavorable, beroende på om krafterna från t.ex. M. Masseter drar det frakturerade området i fel riktning och displacerar detta med malocklusion som följd, eller om det har motsatt stabiliserande effekt (8). 2. Mellanansiktsfrakturer: Inom denna kategori ingår maxillan, de zygomatiska strukturerna samt det s.k. NOEkomplexet. Den vanligaste mellanansiktsfrakturen är Zygomaticuskomplex- frakturen, som uppstår efter att t.ex. ett objekt såsom en baseball, ett slag eller en ishockeypuck träffar kinden lateralt ifrån (8). Se figur 3. Klassificeringen består av en indelning beroende på anatomisk lokalisation; - Le Fort 1 frakturer uppstår då en horisontell kraft riktas mot maxillan, vilket leder till en separation av maxillan från de pterygoida, nasala och zygomatiska strukturerna genom sinus maxillaris och längsmed näsbotten. Maxillan kan i detta fall antingen separeras i ett stycke från de övriga delarna, dela gommen eller slås i småbitar, beroende på kraftens styrka och angulation. - Le Fort 2 frakturer uppstår då en kraft med mer superior riktning träffar mellanansiktet. Detta resulterar i att maxillan och det nasala komplexet separeras från skallbasen och de orbitala och zygomatiska strukturerna. - Le Fort 3 frakturer uppkommer då en horisontell kraft mer superiort ifrån för att separera maxilla, NOE- komplexet samt zygomaticus från skallbasen, s.k. Kranio- Facial separation. - Isolerade frakturer kan även uppstå på Zygomatico- Maxillariskomplexet, Arcus Zygomaticus och NOE- komplexet. Figur 3: Mellanansiktsfrakturer uppdelade i Le Fort 1-3 (8) Enligt Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 kan skadorna delas upp i underdiagnoser med följande diagnosnummer: (20) 381

12 S02.6 : Samtliga slutna frakturer på mandibeln utom alveolarutskottsfrakturer. S02.61 : Samtliga öppna frakturer på mandibeln utom alveolarutskottsfrakturer. S02.50 : Sluten tandfraktur. S02.51 : Öppen tandfraktur. S02.40 : Sluten fraktur på överkäken utom alveolarutskottsfrakturer. S02.41 : Öppen fraktur på överkäken utom alveolarutskottsfrakturer. S02.80 : Sluten fraktur på alveolarutskottet på överkäke respektive underkäke. S02.81 : Öppen fraktur på alveolarutskottet på överkäke respektive underkäke. Behandlingsprinciper av käkfrakturer: Målet med behandlingen av faciala frakturer är förstås en maximal rehabilitering av patienten. Detta innefattar bl.a. en så snabb benläkning som möjligt med hjälp av fixation och stabilisering, att få till stånd en normal nasal, syn, tal och tuggförmåga, och en för patienten acceptabel estetik i det skadade området. Självfallet skall detta utföras under så goda komfort och nutritionsmässiga förhållanden som möjligt. Ur ett käkkirurgiskt perspektiv är den allra vanligaste skadan sårskador i läpp- och kindområdet. Vid fall med frakturer där ingen eller endast en mindre dislokation har skett mellan bensegmenten, får patienten normalt en konservativ behandling, vilket innebär skon kost, hygieninstruktioner och uppföljning. Grundprincipen för behandlingen är att först genomföra en reposition av frakturerade bensegment till deras ursprungliga anatomiska lokalisation, vartefter dessa fixeras och stabiliseras. Dock är det av yttersta vikt att ocklusionen först stabiliseras i ett gynnsamt läge samt avlägsning/prevention av eventuella infektioner i området. Faciala frakturer skall som regel behandlas så snart det är möjligt, i vissa fall måste man dock avvakta ett par dagar för att låta ödem i området avta. En annan viktig aspekt är att börja med de frakturer som lättast går att stabilisera för att sedan bearbeta de mer instabila områdena. (8) Då aktuell fraktur vid ett tandbärande ben är lokaliserad och diagnosticerad, måste den ocklusion som fanns innan olyckan inträffade etableras och fixeras. För att åstadkomma detta finns flertalet olika behandlingsmetoder. Den vanligaste kallas för MMF, MaxilloMandibulär Fixation, eller IMF, InterMaxillär Fixation. Genom att använda en prefabricerad båge runt maxillans och mandibelns tänder, kan dessa fixeras till en normal relation och frakturändarna reponeras och stabiliseras fast. (Varianter på denna båge är Ivy loop wiring technique och Continuous loop wiring technique ). Man kan även använda ett intermaxillärt elastiskt band, då frakturer inte blivit behandlade på ett par dagar och det är svårt att direkt placera segmenten till normal lokalisation. Även vid stora displaceringar av bensegment kan detta elastiska band hjälpa till med att dra dessa på plats gradvis under loppet av ett par timmar eller dagar. Beroende på skadans art skall fixeringen sitta fast mellan 2-6 veckor. Med sluten reposition och immobilisering menas att ingen kirurgi behövs för att föra de frakturerade fragmenten på plats. Öppen reposition och osteosyntes med Rigid Intern Fixation, RIF, innebär att man genom ett kirurgiskt ingrepp reponerar och fixerar fragmenten med t.ex. titanplattor mot benet. Mellanansiktsfrakturer kan indelas i de som stör ocklusionen såsom Le Fort I-III, och de som inte har någon ocklusionsmässig påverkan t.ex. isolerade zygomaticus- och näskomplexfrakturer. Målet är även här att erhålla en för patienten acceptabel syn, nasal- och mastikatorisk funktion, samt få en fullgod facial estetik. Dock skall nämnas att denna typ av skador är sällsynta inom just ishockeyn. Behandlingsprincipen är att stabilisera ocklusionen först och därefter försöka repositionera aktuella fragment till deras ursprungslokalisation och 382

13 fixera dessa med titanplattor, normalt medels RIF d.v.s. genom ett kirurgiskt ingrepp. Detta kan ske både extraoralt och intraoralt ifrån. (8) Inom området för käkleden, Temporo Mandibular Joint, är käkledskontusion vanligast. Diskussion Förhindrandet av traumaskador inom idrotten har fått mer uppmärksamhet de senaste åren. Orsaken till detta är förutom att antalet idrottsutövare i världen ökat, att man nu har börjat få upp förståelsen för hur viktigt det är med en ordentlig kunskap i området. Eftersom ishockeyn är en av de sporter där skadefrekvensen är som högst, måste man här införa hårdare regler och en bättre grund för såväl profylaktik som tillgång till professionellt utbildad personal som snabbt kan behandla och bedöma denna typ av skador. Det anbelangar inte bara spelare och tränare att ta sitt ansvar, utan dessa tillsammans med ett korrekt regelverk som domarna på ett konsekvent sätt använder sig av, är nyckeln till framgång. Även föräldrar till juniorspelare måste från början på ett tydligt sätt berätta för sina barn om vad som är lämpligt och inte på isen. Därtill kommer tandläkarens roll som i det här fallet består i att först och främst informera spelare och tränare om de risker som finns. Då skador faktiskt oftare uppkommer på träning än under match, måste extra försiktighet läggas vid dessa tillfällen. Enligt olika källor används mouthguards f.n. av mellan % av spelarna i Svenska Elitserien i ishockey. Det låga antalet beror mycket på spelarnas attityder, och målet är förstås att skyddet skall vara av sådan art att det är något man stoppar in i munnen och sedan inte tänker så mycket mer på. Oftast ses skydden hänga fritt i hjälmen, där de gör föga nytta. Spelarna själva anger andningssvårigheter, priset och att de inte är tillräckligt bekväma. Vissa tycker t.o.m. att det ser töntigt ut med tandskydd, medan andra inte bryr sig om att gå med ett par utslagna tänder tills karriären är över. Det bästa munskyddet är utan tvekan det tandläkarframställda, men tandläkarskräck spelar nog in i varför inte alla vill ha ett munskydd. Det skulle betyda mycket om varje lag hade en tandläkare alt. någon form av skyddsombud som informerade om mouthguards för- och nackdelar, och kontinuerligt uppmanade spelarna att anväda tandskydd. Visst kan det vara kostsamt då de måste bytas ut efter ett tag, men om försäkringsbolagen tillsammans med föreningarna kunde täcka en del av kostnaderna, skulle den ekonomiska aspekten inte vara något problem längre. Tand- och käkskador är i dagens läge ersättningsmässigt inte lika högt prioriterade som t.ex. knä- och handledsskador hos försäkringsbolagen. Dock börjar Folksam få upp förståelsen för lönsamheten i att de förhållandevis små tandskadorna faktiskt är relativt många till antalet, och genom att höja premien, skulle fler börja använda tandskydd istället. Hos yngre spelare brukar skador orsakade av klubban förekomma oftare än hos vuxna. Detta beror på att de inte riktigt lärt sig och kan kontrollera sina klubbrörelser, och att reglerna inte följs på samma sätt som hos seniorspelare. Reglerna säger att klubban ej får föras över axelhöjd. Gör den det skall detta resultera i 5 minuters utvisning, men ofta tillåter domarna denna typ av farligt spel. Traumaskador i huvud- och ansiktsregionen kan medföra allvarliga och ibland livslånga skador, men det är ändå detta område som är minst skyddat på hela kroppen. Ibland används halsskydd, men dessa gör spelarna stela. Dock skadades en spelare år 2001 av en puck i halsregionen och fick då A. Carotis avslagen. Av naturliga skäl vill inte ishockeyspelare använda galler då detta minskar synen avsevärt. Men även visiren upplevs som störande då reflektionen gör att de ser sämre. Några företag försöker nu tillverka visir som inte reflekterar ljus lika mycket, och som dessutom når ner ända till hakan. Huruvida spelarna ställer sig positiva till detta återstår att se. Många spelare som slår ut tänder i överkäksfronten tycker att detta tillhör spelet, och vill inte ha någon ny ersättning. Detta är en kontroversiell fråga, då t.ex. en MK-bro eller 383

14 implantat kan öka risken för nya skador. Det finns dock få studier som har undersökt huruvida ett trauma mot en käkbensförankrad skruv ger större skada än ett trauma mot en vanlig tand. Ibland går det att fästa titanskruvar i käkbenet efter exartikulation, och på dessa sätta en provisorisk protetisk konstruktion. Efter avslutad karriär kan sedan en permanent ersättning i form av exempelvis porslinskronor på skruvarna fås. Även här finns få studier på spelarnas attityder, risker och prognos. Slutligen bör nämnas att fler förfrågningar och enkätundersökningar borde göras bland idrottsutövare i allmänhet och ishockeyspelare i synnerhet för att både dom och tandläkare/läkare skall få en ökad förståelse för problemet med oro- faciala skador. Det finns fortfarande mycket att göra för att minska den höga tandskadefrekvensen. Tillkännagivanden Ett stort tack till Christian Haupt, leg. tandläkare för Svenska ishockeylandslaget och AIK, Georgios Tsilangaridis, specialist inom pedodonti och nischad inom traumatologi på Eastmaninstitutet och Lars-Erik Lindgren, tandläkare för Djurgårdens IF. Även tack till Iannis Magounakis, lagläkare och käkkirurg inom Linköpings HC. Referenser: 1. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 3 rd edn. Copenhagen: Munksgaard, Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries to the teeth- a manual, 2nd edn. Munksgaard Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Noren JG. Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root development and associated luxation injury. Int J Paediatr Dent 2000; 10: Borssén E. Traumatic dental injuries to the primary and permanent dentition- a cohort study in northern Sweden. Thesis. Umeå Castaldi CR. Prevention of craniofacial injuries in icehockey. Dent. Clin. North Am Oct.; 35(4): Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P. Effect of topical application of doxycykline on pulp revascularisation and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol 1990 Aug;6(4): Degerstrand B. Traumabehandling, Karolinska Institutet, Odontologiska institutionen, Avd. för endodonti Ellis E, Hupp J, Peterson L, Tucker M. Contemporary oral and maxillofacial surgery. Second Edition. Mosby. 1993; Ferrari CH, Ferreria de Mederios JM. Dental trauma and level of information: mouthguard use in different contact sports. Dent Traumatol Jun;18(3): Blackwell Munksgaard, 2002 Denmark. 384

15 10. Folksam. Idrottsskador. Jönköping: Tabs; Haupt C. Ishockey- ett slag i ansiktet? Svensk idrottsmedicin 2/ Haupt C. Mörkertal i skaderapporteringen. Svensk idrottsmedicin 3/ Jörgensen U, Schmidt- Olsen S. The epidemiology of icehockey injuries. Br J Sports Med Mar;20(1): Kenny DJ, Barrett EJ, Casas MJ. Avulsions and intrusions: The controversial displacement injuries. J Can Dent Assoc May;69(5): Liathi H, Sane J, Ylipaavalniemi P. Dental injuries in icehockey games and training. Med Sci Sports Exerc Mar;34(3): Lorentzon R, Wedrén H, Pietilä T. Incidence, nature, and causes of ice hockey injuries. A three-year prospective study of a Swedish elite ice hockey team. Am J Sports Med Jul-Aug;16(4): Lundberg M. Riktlinjer för akutbehandling av tandolycksfall på barn och ungdomar. Eastmaninstitutets pedodontiavdelning, oktober Newsome P.R.H, Tran D.C, Cooke M.S. The role of the mouthguard in the prevention of sports- related dental injuries: a review. Int J Paediatr Dent Nov;11(6): Olsburgh S, Jacoby T, Krejci I. Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol Jun;18(3): Socialstyrelsen. Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: Present strategies and future directions. Dent Traumatol Feb;18(1):

16 386