KÄLLA: Tidningen: Manualen nr Manualen är Svensk Förening för Ortopedisk Medicin, SFOMs medlemstidning.

Transkript

1 1 KÄLLA: Tidningen: Manualen nr Manualen är Svensk Förening för Ortopedisk Medicin, SFOMs medlemstidning. Referat från OM-dagen i Stockholm den 19 oktober 2001 av föredrag hållet av Eckhard Volle, neuroradiolog Sendlingerstrasse 7, Innenhof, München. Tyskland. Tel Homepage: dr.volle@gmx.se (dr.volle@allgaeu.org) Föredragets titel: Cervico-cranial trauma (whiplash) - Change in diagnostic modalities and surgical procedures Referent: Gunilla Bring, med dr Belastningsskadecentrum Arbetslivsinstitutet Box UMEÅ

2 2 Cervico-cranial trauma (whiplash): Change in diagnostic modalities and surgical procedures Eckhard Volle, neuroradiolog Referent: Gunilla Bring, med dr Bakgrund Dr Eckhard Volle höll sitt föredrag to the honour of dr Alf Breig, som idag är 91 år och bor i Söderhamn, fortfarande aktiv som forskare. Hans bok Skull traction and cervical cord injury (Springer-Verlag 1989) är en omarbetad version av en publikation från 1978 (Almqvist & Wiksell: Adverse mechanichal tension in the central nervous system ), som i sin tur byggde på Breigs banbrytande avhandling från Breig kunde genom mycket metodiska studier på kadaver och donerade lik i kombination med kliniska iakttagelser visa på ryggmärgens plasticitet och otroliga rörlighet inne i spinalkanalen vid normal funktion och efter skada. Han kunde också demonstrera vilka implikationer detta har vid skador och belastningar på halsryggen, men också för vilken operationsteknik man väljer vid kirurgiska ingrepp pga diskbråck, spinal stenos, frakturer och instabilitet. Bland annat betonar Breig betydelsen av att såvitt möjligt återställa den funktionellt viktiga halslordosen vid olika behandlingar. Alla som kommit i kontakt med David Butlers arbeten är införstådda med Breigs betydelse för förståelsen av funktion och dysfunktion i nervsystemet. Volle uttryckte således med all fog sin djupa respekt för Breigs insats för förståelsen av den funktionella anatomin i halsryggen. Betoningen av den funktionella anatomins betydelse gick sedan som en röd tråd genom Volles föreläsning och också i det seminarium som ägde rum följande dag på Karolinska sjukhuset och där både Volle och hans samarbetspartner, neurokirurgen Abbas Montazem föreläste och svarade på frågor. Jag återkommer kort till det seminariet senare i mitt referat. Det har sagts förut, men det tål att upprepas: Läkarvetenskapen, som under 1900-talet utvecklats i en fantastisk och alltmera rasande takt, har vad gäller diagnostik och behandling av smärttillstånd i rygg och nacke, starkt försummat kunskaperna om fysiologi och funktionell anatomi. Man kan nog lugnt påstå att det är främst sjukgymnaster och kliniskt verksamma entusiaster inom ortopedmedicinen samt vissa fysiologiforskargrupper som fört utvecklingen framåt på dessa områden. Än idag precis som i röntgenteknikens barndom är röntgendiagnostiken (inklusive myelografi, CT och MRI) av rörelseapparaten fokuserad på stillbilder av 2-dimensionell anatomi. Inom andra områden har man bättre tillvaratagit möjligheten till undersökning i genomlysning, t ex för att kartlägga funktion och dysfunktion hos coronarartärer, mag-tarmkanalen eller urinvägarna, etc. Men nu har kombinationen av ortopedmedicinska kunskaper hos neuroradiologen Volle och den öppna magnetkameran möjliggjort funktionsdiagnostik av de övre nacklederna hos whiplashpatienter och därmed

3 3 behandling av en del av de svåraste posttraumatiska tillstånden efter till synes lindriga nackskador. Funktionell anatomi Volle framhöll de övre nacklederna som extremt viktiga för den sensoriska informationen till CNS för uppehållande av balans, koordination och postural och motorisk kontroll. Han beskrev den mycket speciella anatomin mellan C0 och C3 som en sockel-led där det finns fibrösa kapslar mellan C1 och C3 och en nyupptäckt denskapsel, medan ligamenten går mellan C0 och C2. Dessa ligament är utomordentligt viktiga för att skydda ryggmärg och hjärnstam vid huvudets normala rörelser. Ligamentum transversum håller dens på plats i anterio-posterior riktning medan ligamenta alaria utgör bromsen, stoppet för rotationen kring dens. Ligamentum transversum är starkare (tål upp till 320 N) än alar-ligamenten (tål bara 240 N) och skador på detta vid de krafter det handlar om vid vanliga whiplashskador är mycket sällsynta. Ligamenta alaria är i neutralposition inte belastade, men om man har huvudet roterat i skadeögonblicket finns risk för partiella eller totala rupturer, till och med på båda sidor, eftersom båda spänns vid maximalrotation. Detta medför också att det bara är när man provocerar fram belastning på dessa ligament med funktionsdiagnostik som man kan påvisa eventuella skador. Även betydelsefulla skador i hjärnan av impression från tentorium cerebelli eller clivus kan vara mycket svåra att visualisera, då en blödning resorberas snabbt och ärrutvecklingen tar flera månader. Detsamma gäller utvecklingen av myelomalacier som beror på kärlskador, samt intermittent påverkan på blodflödet i arteria vertebralis, som kan påverkas mekaniskt från C0-C3-regionen, och/eller via sympaticusretning. Symptom och symptomutveckling Det verkar inte finnas några typiska akuta symptom på ligamentrupturer i denna region. Det verkar vara snarast regel att symptomen utvecklas först efter en tid, ibland flera år. Detta kan förklaras med att ligamenten i sig inte är smärtgivande, att instabiliteten till följd av ligamentum alare-ruptur inte ger sig till känna i neutralläge, att muskelspasm och låsningar mellan kotor skyddar mot ryggmärgspåverkan samt att utrymmet mellan dens och ryggmärg hos de flesta är mycket väl tilltaget. En instabilitet till följd av ligamentum alare-ruptur behöver således inte ge några specifika symptom alls och vid undersökning noteras vanligtvis nedsatt rörlighet. I de fall tidiga symptom förekommer utlöses de fördröjt (timmar dagar) och först då man lyckas återställa rörligheten och fått muskelspasmen att släppa. Symptomen hos de whiplashskadade patienter som kommit till undersökning hos Volle i den öppna MR-kameran är som regel mycket omfattande, subjektiva, svårförklarliga och intermittenta till sin natur. De är av sekundär karaktär och ofta kopplade till rörelser i halsryggen eller viss belastning av denna. Vanliga sådana symptom är yrsel, svimningstendens, illamående,

4 4 kräkningar, huvudvärk, öronsus, lockkänsla, synrubbningar, sväljnings- och talsvårigheter, domningar i ansikte, armar och ben, med mera. Utvecklingen av dessa symptom kan som nämnts vara avsevärt fördröjd och deras intermittenta karaktär är förbryllande för både patient och undersökare. Inte sällan har neurologer ställt diagnosen hysteri eller psykogen smärta på dessa patienter och hos försäkringsbolagen har de enorma svårigheter att bli trodda. Undersökning och fynd Vid den specifika dynamiska MR-undersökningen är Volle hela tiden med och ställer in huvudet i olika positioner och bilderna tas i olika, främst axiala projektioner. Volles medverkan är utomordentligt viktig då det inte sällan händer att patienten svimmar eller börjar må illa vid dessa provokationer. Då måste undersökningen avbrytas och man får gå ännu försiktigare fram. Hela undersökningen tar c:a 6 timmar och brukar delas upp på två dagar. Med datortekniken görs sedan en videofilm genom att sätta ihop de olika positionerna till en rörlig sekvens som visar hur C2 rör sig i förhållande till C1 och hur avståndet mellan dens och ryggmärgen varierar under rotationen. De exempel som Volle valt att visa tydliggjorde för auditoriet * att avståndet mellan dens och ryggmärg normalt är väl tilltaget; * att ruptur av ena sidans ligamentum alare innebär en asymmetri i dens rörlighet, dens shifting, men att dens benstruktur ej kommer åt ryggmärgen; * att ryggmärgen kan tryckas ihop under viss del av rotationen/sidoböjningen, men * att det av allt att döma är mjukdelar på dens som åstadkommer denna intryckning; och * att dessa mjukdelar ej förekommer normalt utan torde utgöras av ärrvävnad i den fibrösa kapsel som finns på dens vid ligamentfästena. Av de 1200 WAD-fall som genomgått denna typ av funktions-mri hos Volle har man påvisat total ruptur av det ena alar-ligamentet hos 4%, denskapselruptur + ligamentskada hos 17% och lättare ligamentskador eller fibrösa kapselskador hos 34%. Vad man främst inriktar sig på är diagnostisering av en patologisk rörlighet hos dens med påvisbar funktionell spinal stenos och intryckning av ryggmärgen (sannolikt från en förtjockad denskapsel). Vid sådant fynd remitteras patienten till neurokirurgen Abbas Montazem för eventuellt stabiliserande ingrepp. Diskussion En viktig förklaring till både fördröjningen av symptom och till dessas intermittenta karaktär finns således i att instabiliteten inte behöver ge symptom förrän ärrbildningarna börjar inkräkta på ryggmärgens utrymme i visst moment av rotationen och/eller sidoböjningen. En bidragande orsak till svårigheterna att diagnostisera dessa skador är den stora individuella variationen i anatomin i området. Kanske inte alla har någon denskapsel? Kanske kan medfödda

5 5 anomalier i ben-, led- eller kärlstrukturer medverka till att en skada uppstår respektive blir symptomgivande? Kanske är det tillfälligheter som gör att ligamentrupturen orsakar ärrbildningar i denskapseln hos en del och därför så småningom inkräktar på ryggmärgens utrymme? I vilket fall som helst, menar Volle, är det bara genom en multi-angled funktionsanalys i olika provocerande positioner som man kan diagnostisera symptomgivande instabilitet till följd av alar-ligamentrupturer. Som avslutning på föreläsningen fick vi möta en svensk kvinna som utretts och opererats enligt denna modell. Utredningen gjordes förra sommaren, den var urjobbig men uthärdlig och värdefull redan genom den symptomförklaring den gav henne. Operationen utfördes i oktober 2000 och innebar stelläggning från C0 till C3 med plattor och skruvar. Symptomlättnaden var omedelbar: huvudvärken som var migränliknande och svår innan, försvann, illamående, kräkningar och svimningar liksom smärtorna minskade markant, men i stället har hon fått besvärliga muskelkramper i nacken. Känseln i ena benet har i huvudsak återkommit och hon behöver inte gå med kryckor längre. Men det bästa är att hon kan planera sin vardag, hon behöver inte längre leva med ovissheten att symptomförvärring kan fälla henna när som helst. Huvudet har blivit stabilt men också lättare, klarare. Hon ångrar definitivt inte operationen, men hon tvingas inse att det tar tid att lära sig ett nytt rörelsemönster och vänja sig vid att inte kunna vrida eller böja på huvudet som förr. Efterord Följande dag fick vi en genomgång av undersöknings- och operationsmetoder av Volle och Montazem och patienten från fredagen stod till förfogande för frågor. Det stod då klart att hennes dramatiska, sekundära symptom, som ledde till utredning och operation i Tyskland och som bevisligen orsakades av ligamentrupturer, instabilitet och påverkan på ryggmärgen, inte debuterade förrän efter 7 år! Innan hade hon moderata besvär av framför allt nackspärr och intermittent värk i nacke och huvud. Hon kunde arbeta och hade inga nämnvärda funktionsnedsättningar. Olycksfallet som orsakade skadan var ej ersättningsbart via någon försäkring. A propos detta påpekade Montazem att 40% av de patienter som genomgått denna påfrestande utredning och operation, gjort det på egen bekostnad då försäkringsskyddet i trafikförsäkringen i Tyskland bara gäller om man själv inte är vållande eller medvållande till olycksfallet. Det ger, tycker jag, ett intressant perspektiv på de studier som åberopas från försäkringsbolagens läkare och som påstås visa att utan försäkring inga kroniska besvär, respektive minskad frekvens kroniska besvär om försäkringsformen inte ersätter symptom utan bara inkomstförlust. Både Volle och Montazem underströk att oberoende av försäkringsform lider dessa patienter av en sjukdom till följd av skada och instabilitet och det går att visa det med funktionsdiagnostik och det går att hjälpa en del av dessa fall med stabiliserande kirurgi. Fortfarande är det dock en öppen fråga hur vi väljer ut vilka patienter som bör bli föremål för denna specifika funktionsdiagnostik, hur vi hjälper dem till Tyskland och hur deras utlandsvård ska bekostas.