Kritisk Kunskapssammanställning av Operationssalsdesign

Transkript

1 EXAMENSARBETE INOM SAMHÄLLSBYGGNAD, AVANCERAD NIVÅ, 30 HP STOCKHOLM, SVERIGE 2018 Kritisk Kunskapssammanställning av Operationssalsdesign En fallstudieorienterad jämförelse kopplat till litteratur med fokus på operationssalsventilation MICHAEL WOODS ISBN: KTH SKOLAN FÖR ARKITEKTUR OCH SAMHÄLLSBYGGNAD

2 TRITA TRITA-ABE-MBT

3 Sammanfattning Postoperativa sårinfektioner är den tredje mest frekventa anmälda vårdrelaterade infektionen i Sverige enligt Socialstyrelsen (2006). Operationsrummet är det mest kritiska området för infektionskontroll. Enighet tycks råda kring den bakteriella orsaken för postoperativa sårinfektioner, nämligen Staphylocous aureus samt att den förekommer i den normala hudfloran hos oss människor, är individ beroende samt luftburen. Att en betydande del bakteriebärande partiklar kontaminerar såret under operation har även visats samt att de härstammar från den omgivande luften. En relation mellan halten luftburna bakterier och infektionsfrekvens har gjorts för ledplastikoperationer av höft- och knäleder. Dock är relationen mellan sårkontaminering och infektionsfrekvensen inte helt fastställd för övrig kirurgi och frågasätts även för ledplastikoperationer. För att minska infektionsfrekvensen idag används dock en kombination av antibiotikaprofylax, ventilationssystem och kläder. Trots svårigheten i att bedöma halten S.aureus utifrån mängden bakteriebärande partiklar är det trots allt den ända metoden att mäta ventilationssystemets effektivitet på. Det blir än mer viktigt med att uppnå låga halter av dessa i luften i och med ökandet av multiresistenta bakterier. Stor oenighet råder bland dagens experter kring vilken systemvalslösning som är bäst lämpad givet olika förutsättningar och krav på renlighet. Debatten har varit stor främst då det under senaste tiden implementerats olika ventilationsprinciper inom sjukvården i landet. Debatten grundar sig i om ett laminärt system med hastighet under 0,4 m/s beter sig omblandande eller faktiskt laminärt samt om kläder har samma effekt beroende på luftföringsprincip. Det efterfrågas även en större ömsesidig förståelse mellan ingenjörer och kirurger för att medvetengöra personalens inverkan på spridning av bakteriebärande partiklar under pågående operation. Mot bakgrund av detta har målet med denna studie varit att sätta ihop en kritisk kunskapssammanställning kring frågor rörande renhet, arbetsmiljö och inomhusklimat i operationssalar baserat på fallstudier och litteraturstudie inom ämnena. Samt att utifrån detta identifiera risker med utföranden, utmaningar, kunskaps- och samverkansbehov i frågorna. Större delar av studien görs med utgångspunkt från fallstudier utförda genom kvalitativa intervjuer där erfarenheter och information om ämnet samlas in i syfte att kartlägga och exponera sammansatta problem, utmaningar samt skillnader i utförande och systemlösningar. Författaren ämnar inte utföra egna mätningar eller simuleringar utan studien vilar på tidigare forskning i områden kring spridningsmekanismerna och källor till infektionsspridande partiklar, termisk komfort och luftkvalitet i operationssalsmiljö samt empirin från fallstudier och kvalitativa intervjuer. Redskapen som använts har varit en litteraturstudie i kombination med kvalitativa fallstudier där intervjuer har skett med tolv respondenter från olika yrkesgrupper som alla till olika grad varit delaktiga vid beslut/design/utförande av operationssalarna och systemlösningarna. Intervjuerna har varit halvstrukturerade och analyserats utifrån ett pragmatiskt synsätt. Studien i sin helhet har utförts med ett abduktivt förhållningssett där befintliga teorier inom ämnet har jämförts med ny empiri och sammanställts i en syntes. Resultatet har utmynnat i följande: För att minska risken för postoperativa sårinfektioner krävs både rutiner i form av när och hur antibiotikan appliceras, personlig hygien och kläder i samspel med ventilationstekniken men även funktionen av att upprätthålla olika barriärer mellan infektionskälla och patient. För att upprätthålla detta krävs ett samspel mellan ventilationstekniken, byggtekniken och den mäskliga faktorn. Det handlar om att begränsa förekomsten av bakteriebärande partiklar i salen och effektivt transportera bort och spä ut de som oundvikligt förekommer samt begränsa dess livsduglighet över tid. För patientsäkerheten innebär det även i förlängningen att erbjuda både personal och patient 1 (100)

4 en god arbetsmiljö och termiskt klimat för att undvika kirurgiska misstag och nedkylning (hypotermi) av patient. Av de två ventilationsprinciperna behandlade i denna studie, omblandande och laminär strömning visas det att båda kan uppnå godkända nivåer på halter luftburna bakterier under pågående operation. Systemen skiljer i luftföringsprincip men bygger båda till olika grad på riktad strömning och utspädning. Utspädningsprincipen tycks inte till fullo kunna bedöma det laminära systemets förmåga att reducera halten bakteriebärande partiklar likväl antar dess strömning ändå en omblandande karaktär då det är känsligare för hinder. Det antyds att systemet upprätthåller en viss strömningseffekt med undertempererad luft men anses även på grund av detta i samband med stora flöden utsätta patienten för större risk för hypotermi i jämförelse med omblandande systemet. Gemensamt för de båda är beroendet av rätta rutiner hos personal, en upprättad tryckdifferens mellan utrymmen och skyddande klädsel för att minska spridning från angränsande utrymmen och oss människor. Beslutsprocessen gällande val av system kräver mer oberoende forskning, tydligare och adekvata jämförelser samt en försiktighet vid analys av tidigare studier kring ventilationssystemens inverkan på postoperativa sårinfektioner. En enskilds parameters inverkan på infektionsfrekvensen kan idag inte bedömmas. Med denna vetskap är det även av stor vikt med samarbete och förståelse mellan ingenjörer och vårdverksamheter för att upplysa varandra om operationsverksamhetens behov och systemlösningarnas begränsningar samt de förutsättningar som ställs för att en låg infektionsfrekvens ska uppnås. 2 (100)

5 Abstract Surgical site infections (SSI) are the third most commonly reported health-related infection in Sweden according to the National Board of Health and Welfare (2006). The operating theater is the most critical area for infection control. There seem to be an agreement over the most commonly implicated bacterial cause of SSI s, namely Staphylocous aureus and that it occurs in the normal skin flora on humans, and that the occurrence is dependent on the presence of dispersers as well as it being airborne. The fact that a significant proportion of airborne bacteria contaminate the wound during surgery has also been shown and that they stem from the surrounding air. A relationship between the airborne bacteria and the rate of infection has been shown for orthopaedic knee and hip transplant surgery. However, the relationship between wound contamination and infection rate is not proven for other surgery and it has also been questioned for the first case. However, in order to reduce the rate of infection today, a combination of antibiotic prophylaxis, ventilation systems and clothing systems is being used. Despite the difficulty in assessing the level of S.aureus based on the amount of airborne bacteria, it is nevertheless the only way to measure the efficiency of the ventilation system. It is even more important to achieve low levels of these particles in the air with the rise of multi-resistant bacteria. There is a great deal of debate among experts about which ventilation systems is best suited given different conditions and requirements for low levels of airborne bacteria in an operating room (OR). The debate has been even greater, since recently, different ventilation principles have been implemented in the different hospitals in the country. The debate surrounds the actual airflow patterns within the OR, and if clothes have the same effect due to air convection principle. There is also a demand for greater mutual understanding between engineers and surgeons in order to inform about the impact of staffs behavior on the spread of bacterial-bearing particles during ongoing surgery. Against this background, the aim of this study has been to put together a critical knowledge synthesis on the subject of bacterial concentration, work environment and indoor climate issues in OR s based on case studies and literature studies within the subjects. As well as identifying risks with performances, challenges, knowledge and cooperation needs in these questions. Larger parts of the study is based on case studies conducted through qualitative interviews where experience and information about the subject are collected in order to map and expose complex problems, challenges and differences in performance and system solutions. The author does not intend to perform his own measurements or simulations, but the study relies on previous research in areas of spreading mechanisms and sources of infectious particles, thermal comfort and air quality in the operating environment, as well as empirical case studies and qualitative interviews. The tools used have been a literature study in combination with qualitative case studies where interviews have taken place with twelve respondents from different professions, all of whom have been involved in decision-making / design / execution of the operating rooms and system solutions. The interviews have been semi-structured and analyzed based on a pragmatic approach. The study as a whole has been conducted with an abductive attitude, where existing theories in the subject have been compared with new empirical studies and compiled in a synthesis. The study has resulted in the following: To reduce the risk of SSI s the use of both routines in the form of when and how the antibiotic is applied, personal hygiene and clothes in interaction with the ventilation technique, but also the function of maintaining different barriers between the source of infection and the patient is needed. In order to maintain this, there is a need for interaction between the ventilation technology, construction technology and the human factor. It is about limiting the presence of bacterial-bearing particles in the OR and effectively transporting and dilute those inevitable 3 (100)

6 present and limiting their viability over time. For patient safety, it also means to provide both staff and patients with a good working environment and thermal climate in order to avoid surgical mistakes and hypothermia of patients. Of the two ventilation principles discussed in this study, mixing and laminar flow, it appears that both can achieve approved levels of concentrations of airborne bacteria during ongoing surgery. The systems differ in air flow principle, but both depend to different degrees of directed flow and dilution. The dilution principle does not appear to be able to fully assess the ability of the laminar system to reduce the bacterial-bearing particle concentration, although its airflow pattern is still assumed to be of a mixing character, as it is more sensitive to obstacles. It is suggested that the system maintains a certain parallel flow effect with lower temperatures but is also considered due to this in the case of large air volumes expose the patient to greater risk of hypothermia as compared to the mixing system. Common to both of them is the dependence on proper routines of the staff, an established pressure difference between spaces and protective clothing to reduce the spread from adjacent spaces and from humans. The decision-making process for system selection requires more independent research, clearer and adequate comparisons, as well as caution in analyzing previous studies on the effects of ventilation systems on SSI s. An individual's parameter impact on the infection rate cannot be assessed. With this knowledge, cooperation and understanding between engineers and surgeons and other hospital staff are of importance to inform each other about the needs of operations and the constraints of system solutions and the conditions for achieving a low rate of infection. Keywords: Postoperativa sårinfektioner, Laminärt flödessystem, LAF, Omblandande ventilationssystem, CFU, Trafikmönster, operationssal, dörröppningar, tryckdifferens, källstyrka, utspädningsprincip, ventilationssystem. 4 (100)

7 Förord Denna studie är ett examensarbete inom Installations- och energisystem på Kungliga Tekniska Högskolan. Arbetet utfördes under våren 2018 på Skanska Sverige AB, region Stockholm Hus Syd. Jag vill tacka min handledare vid KTH, Ivo Martinac för all den assistans och det stöd som krävts för att fullfölja detta arbete. Jag vill även tacka min handledare på Skanska, Tomas Bjöör för den stöttande, familjära och vänskapliga miljön han erbjudit. Såväl alla kontakter och tips som givits under tiden. Tack ska även riktas till Johan Nordenadler, KI som bistått mig med att besvara frågor kring ett ämne som inte naturligt varit självklart för mig. Likaså Bengt Cederlund och Tomas Tell som gett mig fördjupad inblick från flera perspektiv. Vidare är jag tacksam för den öppenhet och frikostiga information som tillgetts från Locum, projekten Nya Karolinska Solna, Nya Huddinge sjukhus och Nya Södertälje sjukhus och övriga Skanska anställda på dessa projekt. Tack även ni inblandande konsulter för att ni bidragit med ert tekniska kunnande och er erfarenhet i en fråga så komplex som operationssalsventilation. 5 (100)

8 Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Abstract... 3 Förord Introduktion Bakgrund Motivering av arbete Mål och syfte Avgränsning Metod Sammanfattning Förstudie Litteraturstudie Vetenskapligt förhållningssätt och metodval Abduktion Kvalitativa och kvantitativa studier Fallstudier Intervju - Metodprocess Intervjuformer Val och motivering av fall Val av fallstudier Val av respondenter Genomförande Kvalitet och etiska principer Reliabilitet och validitet Etiska överväganden Litteraturstudie Ventilation och CFU/m Historia inblåsningssystem Ventilationssystem idag Kläder Förorenings- och strömningsprinciper Allmänt Dörröppningar och trafikmönster Antal personer Termisk komfort Utredning ventilationssystem: LAF samt omblandande Klimat och arbetsmiljö Omblandande ventilation (100)

9 3.5.3 LAF ventilation Generellt Värme och Ventilationstekniska krav och riktlinjer i världen och Sverige Allmänt Standarder och specifikationer Sammanfattning Utveckling inom kirurgin Medicinsk och teknisk utvekling Operationssalar Empiri Inledning Sammanställning intervjusvar Beslut och utförande Ventilationssystem och utföranden Krav och riktlinjer Renhet Arbetsmiljö och inomhusklimat Svårigheter och risker Diskussion Infektionsfrekvens Faktorers inverkan på bakteriebärande partiklar Utspädning Luftflödesmönster och lufthastighet Sammanfattning risker och framtida utmaningar Luftkvalitet genom filtrering Exponeringstid, föroreningsprinciper Byggnadstekniska och utformnings aspekter kläder Arbetsmiljö och inomhusklimat Termiskt inneklimat Luftkvalitet Kläder Ljud Beslutsprocess och forskningsläge Slutsats Förslag på framtida studier Litteraturförteckning Appendix A (100)

10 1 Introduktion 1.1 Bakgrund Vårdrelaterade infektioner (VRI) anses vara den vanligaste komplikationen som drabbar sjukhusvårdade patienter. Hela 10 % av inlagda patienter på akutsjukvården tros drabbas av en eller flera vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006). Under 2012 och 2013 var VRI den bidragande faktorn där mer än hälften av de vårdtillfällen där patienten dog (SKL, 2013). Socialstyrelsen nämner i sitt underlag; Att förebygga vårdrelaterade infektioner (2006) att variationerna är stora och förekommer givetvis såväl mellan sjukhus av olika storlek som mellan patientgrupper vad gäller riskfaktorer. Man bedömer även förekomsten av vårdrelaterade infektioner vara likartad mellan de flesta i-länder med samma medicinsk och samhällsekonomisk standard. American society of refrigeration and air conditioning engineers (ASHRAE) skriver i HVAC Design Manual for Hospitals and Clinics (2013) att svårighetsgraden av infektionen bedöms utifrån exponeringstiden, mikrobernas virulens (livsduglighet), vart infektionen sker i kroppen samt halten av mikroorganismer. Denna förvärras eller mildras beroende på den exponerade personens motståndskraft och därmed tillhörande riskgrupp. Operationsrum är ett av de mest kritiska områdena för infektionskontroll. I denna miljö är patienten öppen mot den omgivande miljön i ett nedsatt immunförsvars tillstånd. Infektioner i sårområdet efter kirurgiska ingrepp (postoperativa sårinfektioner) var tidigare den andra vanligaste vårdrelaterade infektioner. I dag är det den tredje mest frekventa anmälda VRI i Sverige. I Sverige finns idag inget nationellt system för registrering av vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006). En bedömning är att 7 % av alla operationer leder till postoperativa sårinfektioner (SIS TS-39, 2015). I Norska prevalensmätningar från 130 sjukhus under 2003 hade 5,3 % av patienterna vårdrelaterade infektioner varav 28 % utgjordes av postoperativa sårinfektioner. I en översiktsartikel från USA mellan utgjordes 15 % av totala vårdrelaterade infektioner av postoperativa sårinfektioner. Den relativa förekomsten av postoperativa sårinfektioner utgör i USA ( ) 18,7 %, i Danmark (1999) 25 % av vårdrelaterade infektioner. Den direkta kostnaden för denna typ av infektioner bedöms vara högre än andra vårdrelaterade infektioner då dessa generellt är mer komplicerade och leder till längre vårdtider (Socialstyrelsen, 2006). Sveriges kommuner och landsting (SKL) uppger i rapporten Skador i vården skadeöversikt och kostnad (2013) som är en sammanställning från 63 sjukhus under 6 månaders period att 35,1 % drabbades av vårdrelaterade infektioner varav 21,3 % av dessa var postoperativa sårinfektioner. I samma rapport uppskattar man merkostnaden uppräknat på nationell nivå och det genomsnittliga antalet vårddagar med skada för kirurgisk vård till 2,4 Mkr och 12,3 dagar samt för Ortopedisk vård till 1,3 Mkr och 12,5 dagar. Det genomsnittliga antalet vårdagar är dubbelt så stort jämfört med utan skada. Tillämpningen av dagkirurgi och förkortningen av vårdtiden ställer ökade krav på uppföljningstidens längd. Vid kärl- och ledproteser bör uppföljningstiden vara minst ett år. Sårinfektioner uppträder ofta i hemmen och behandlas av en annan enhet vilket till missvisning i rapportering och frekvens av postoperativa sårinfektioner om patienten endast följs under vårdtiden på sjukhuset (Socialstyrelsen, 2006). Postoperativa sårinfektioner orsakas i de flesta fallen av att vävnaden förorenas av bakterier under själva operationen. I allmänhet anges om infektionen är ytlig (hud övre vävnad) eller djup (djup vävnad, muskler, ben). Staphylococcus aureus (S.aureus), koagulasnegativa stafylokocker och enterokocker är de dominerande bakteriella orsakerna till postoperativa sårinfektioner (Socialstyrelsen, 2006) där den generella bedömningen är att S.aureus och koagulas-negativa stafylokocker är de viktigaste patogenerna associerade med infektion under infektionskänslig ren 8 (100)

11 kirurgi som implantat av kroppsfrämmande material ( (Hambraeus, 1988); (Edminston, et al., 2005)). Vid denna typ av infektion menar Socialstyrelsen (2006) att högre krav på diagnostik bör läggas då det annars riskeras såväl under- som överdiagnostik. Den främsta källan till förorening i en operationssal är huden på de närvarande i salen. Varje person avger ca 10 4 partiklar/min under aktivitetsnivå som jämställs med gång. Av dessa är ca 10 % bakteriebärande. (Noble, 1975). Variationerna är stora mellan individer så som storleken på partiklarna. Båda aeroba och anaeroba hudbakterier avges till luften där de anaeroba utgöra ca 30% av det totala antalen bakteriebärande partiklarna i rummet. Dessa överlever tillräckligt länge i luften och är viabla när de når såret (Socialstyrelsen, 2006). Storleken på luftburna bakteriebärande partiklar från människor varierar mellan 4 20 μμμμ (Noble et al. (1963)). Sadrizadeh (2016) redovisar källor som indikerar partikelstorlekar mellan 2,5 60 μμμμ som kan uppträda som bakteriebärande. Den ekvivalenta medeldiametern (sfärisk parikel med enhetsdensitet 1 g/m 3 ) för en bakteriebärande partikel är 12 μμμμ enligt Whyte (1986). Hudflagor betraktas som skrivor med en storlek på μμμμ. Dessa fragmenteras då de passerar tät operationsklädsel. Detta medför att partiklarna blir mindre. Oftast förekommer mätning av partiklar i storlekar 0,5 μμμμ samt 5 μμμμ. Dessa antal säger generellt inte hur många av dessa som är bakteriebärande men ger en bild av halten partiklar i en miljö. Dock kan antas att stora mängder bakteriebärande partiklar är under 10 μμμμ vilka följer med luften och har en lägre sedimenteringshastighet (Nordenadler, 2010). S.aures är allmänt accepterade att vara luftburna och utgör en stor infektionsrisk där bara ett fåtal kan orsaka infektion som nämnt innan. Halten S.aureus är beroende av närvaron av spridare då förekomsten av denna organism hos personer är individberoende. Att använda det totala antalet bakteriebärande partiklar i luften som ett mått på mängden S.aureus är därför inte relevant då även ett lågt antal bakteriebärande partiklar kan innebära hög andel S.aureus (Hambraeus, 1988). Att mäta CFU är därför endast ett mått på ventilationens effektivitet. Infektionsrisken kan dock minskas kraftigt med hjälp av ett lämpligt antibiotikum och ett ventilationssystem med ultra-ren luft enligt Lidwell et al (1983). Infektionerna delas in i endogena och exogena sårinfektioner där endogena orsakas av mikroorganismer från patientens normalflora. Denna kan visserligen ha förts över från annan källa under sjukhusvistelsen då den benämns som sekundär endogen infektion (Socialstyrelsen, 2006). Dessa infektioner kan föranledas vid all typ av kirurgi (SIS TS-39, 2015). Exogena infektioner orsakas av att mikroorganismer förs över från en smittokälla från omgivningen till patienten (Socialstyrelsen, 2006). I en studie av Whyte et al (1982) studerades källan till postoperativa sårinfektioner i höft och knäledsbyten där det konstatera att endast 30 % av totalantalet bakterier föll direkt i operationssåret medan resterande antogs åka i andra banor för att senare komma i kontakt med såret. En direkt relation mellan antalet totalantalet luftburna bakterier och infektioner vid plastikoperationer för höftoch knäleder har påvisats (Lidwell, et al., 1982; Lidwell, 1985). Antibiotikaprofylaxen hade en oberoende påverkan. Liknande relation till övrig kirurgi finns inte bekräftat (Hambraeus, 1988). Även Lindeberg (1978) visar att frekvensen djupa sårinfektioner vid ortopedisk implantat kirurgi kan minskas om luftkvaliteten i rummet förbättras. Detta är till viss del utmanat av Laufman (1978) som menar att den experimentella kontrollen inte varit komplett. Antalet livskraftiga luftburna bakterier har visats korrelera med risken för infektion för patienter som genomgår plastikoperationer av höft- och knäleder där nästan % av uppmätta bakterier som kontaminerar såret härrör från den omgivande luften (Howorth, 1985). Partiklar kan även föras över från patientens egen hud men är en fråga som är omdiskuterad (Sadrizadeh, 2016). Bakteriebärande partiklar kan föras till patientens sår på många sett. Lewis (1993) beskriver partiklars tänkbara källor och banor till sår enligt figur 1. 9 (100)

12 Figur 1. Smittvägar av bakteriebärande partiklar enligt Lewis (1993). Lidwell (1980) påpekar att det inte är en lätt uppgift att bevisa förekomsten av sårinfektioner. Det nämns vidare i samma artikel att om undersökningen ska ha en rimlig chans att visa en minskning från 5 till 3 procent måste ca 4000 operationer observeras, om minskning endast var 4 procent då skulle nästan behövas för att bevisa en ytterligare reduktion. För att minska infektionsfrekvensen använder man idag en kombination av antibiotikaprofylax, ventilation och klädsystem (Nordenadler, 2010). Förebyggande åtgärder för att minska risken för postoperativa sårinfektioner handlar dels om att upprätthålla en barriär mellan vårdavdelningen/mottagningen och operationsavdelningen för att minska risk för spridning av mikroorganismer. Särskilda regler för att föra in patient och material bygger på samma strävan av att minska spridning. Detta gäller även för personal som vistas på fler avdelningar där ren arbetsdräkt är en viktig spärr mot överföring av mikroorganismer. Socialstyrelsen (2006) menar i sitt underlag att risken för att föra vidare smitta från andra avdelningar minskar genom klädbyten. Det påpekar även att det inte finns några studier på att denna rutin skulle få en direkt konsekvens för postoperativa sårinfektioner. Dock finns studie som omnämner att den sannolika orsaken till ett mindre utbrott på en klinik där läkaren hade fört med sig multiresistent S.aureus från en brännskadeavdelning till uppvakningsavdelningen (Ransjö, et al., 1989). God hygien bland såväl patienter som personal poängteras där Socialstyrelsen (2006) ger rekommendationer kring såväl personalens klädsel som rengöring av sal efter operation. Även vikten och den positiva effekten av preoperativ antibiotikaprofylax lyfts fram (Socialstyrelsen, 2006). En stor utmaning inom vården är att öka patientsäkerheten genom att minska infektionsfrekvensen relaterat till kirurgiska ingrepp. Ett större hot mot patientsäkerheten är den rapporterade ökningen av antibiotika resistenta bakterier som sker i Europa såväl som många andra delar av världen. Problemet är ännu ovanligt i Sverige, dock har antalet anmälningar av meticillinresistenta S.aureus (MRSA) ökat med 2,2 under 2004 sedan anmälningsplikt infördes 2000 (Socialstyrelsen, 2006). 10 (100)

13 Många tidigare studier har fokuserat på utvärderingen av åtgärders inverkan på förekomsten av mikroorganismer i operationssår och luften och mindre på de förebyggande åtgärdernas inverkan på infektionsfrekvensen (Whyte et al (1982); Whyte et al (1991); Whyte et al (1992)). Socialstyrelsen (2006) poängterar vikten vid att jämförande studier mellan smittvägar och/eller effekter av infektionsförebyggande åtgärder måste sättas i relation till de förutsättningar som finns i den studerade miljön. Exempel på detta är personalens klädsel, befintlig ventilation, rutiner för huddesinfektion och mikrobiell luftkvalitet i salen likväl bör luftprovtagningsmetod och analys beskrivas. Spridningen av infektionsrelaterade bakterier varierar mycket från person till person och tidpunkt vilket är ett fenomen som inte är kartlagt full ut (Sadrizadeh, 2016). Variationen tycks även vara stor mellan olika typer av operationer. På grund av detta anser Sadrizadeh (2016) att en direkt jämförelse mellan operationsrum med en typ av operation med en annan inte är relevant. I en sammanfattning av 5800 höftledsoperationer av Charnley (1972) lyckades han visa en sänkning av infektionsfrekvensen från ca 7 % till 0,5 % utan användning av antibiotikaprofylax genom operation i kabinett, täta kläder bestående av bland annat hjälm med utsug och en införd ökad arbetsdisciplin. Detta anser Nordenadler (2010) påvisar vikten av att kontrollera antalet bakteriebärande partiklar i operationsmiljön och dess inverkan på postoperativa sårinfektioner. Andelen sådana partiklar antas bero på den mekaniska ventilationen och klädsystem burna av personalen (Nordenadler, 2010). I takt med implantationskirurgins utveckling har kraven på hygienen i operationssalen ökat. Detta har lett till utveckling av nya ventilationssystem och täta kläder. Några nationella lagstadgade krav kring hantering av luftburna bakteriebärande partiklar finns inte idag. Riktlinjer hämtas hos landstingen och andra organisationers rekommendationer. I underlaget av Socialstyrelsen (2006) som nämnts tidigare sägs följande: Ventilation minskar den luftburna smittan. Vid upp till 20 luftväxlingar per timme är minskningen i stort sett proportionerlig om man har en omblandande (turbulent) ventilation. Med en bra, rätt installerad och kontrollerad ventilationsanläggning med omblandande ventilation, bör man kunna hålla nivån av luftburna bakterier under 100 CFU/m3 under en operation med 8 10 närvarande personer med konventionell arbetsdräkt. För ortopedisk implantat kirurgi räcker en nivå på 10 CFU/m3 för att förorsaka djupa postoperativa sårinfektioner (Blomgren et al. (1990); Pasquarella et al. (2003)). CFU kommer från engelskan Colony Forming Unit och syftar på koloniformande enheter, alltså bakteriebärande partiklar. Omblandande strömning bygger på principen av att inkommande luft blandas med rummets befintliga luft med avseende att fullständig omblandning sker relativt fort där 20 omsättningar per timme tidigare ansågs vara den praktiska gränsen för denna typ av system. I ett ordinärt operationsrum motsvara denna luftväxling en tilluft om ca 2000 m 3 /h (Nordenadler, 2010). Vidare i samma rapport från Socialstyrelsen framhålls att en reducering till CFU/m 3 vid operationsbord kan uppnås med s.k. Allandertak. En beskrivning av denna princip görs i avsnitt För operationer som kräver ultraren luft (<10 CFU/m 3 ) vid totala ledplastikoperationer, måste luften tillföras med parallell strömning, s.k. laminar air-flow, ofta benämnt som LAF tak. Luften bör strömma in med hastigheten 0,5 m/s. Flödena varierar här mellan m 3 /h (Socialstyrelsen, 2006). I rapporten Ventilation av vårdlokaler av Spri (1989) ger man samma rekommendation som Socialstyrelsen (2006) med tillägget <50 CFU/m 3 för ortopediska operationer bortsett från ledplastikoperationer. Socialstyrelsen (2006) menar även att det sammantaget med väl fungerande ventilation och tät klädsel bör leda till att en nivå på <5 CFU/m 3 ska kunna uppnås. Nivån <10 CFU/m 3 är idag en vedertagen definition på ultraren luft i operationsrum avsedd för infektionskänslig kirurugi. Värdet är baserat på studier av Lidwell et al (1982) samt Whyte et al (1983). Idag anser man även att icke infektionskänslig kirurgi ska upprätthålla <50 CFU/m 3 (Nordenadler, 2010). 11 (100)

14 Operationssalar med LAF system har i vissa fall visat öka risken för postoperativa sårinfektioner vid totala ledplastikoperationer (Brandt et al., (2008); Hooper et al., (2011)). Då utgångspunkten med dessa studier har varit just postoperativa sårinfektioner påpekar Andersson et al. (2014) att frågor som riskgrupp av patient, klädsel, tidpunkt för applicering av antibiotikaprofylax samt effekten av hypotermi inte varit redovisade. Att infektionsrisken beror på faktorer så som typ av bakterier, patientens motståndskraft mot infektion och bakteriens livskraft vid sårförslutning vidhålls även av Sadrizadeh (2016). En nyligen publicerad studie menar att postoperativa sårinfektioner möjligen inte är korrelerat med sårkontamination (Birgand, et al., 2015). Den nämns dock i flertalet studier (Friberg et al. (2002); Hubble et al., (1996), Pasquarella et al.,(2003); Verkkala et al., (1998)) att bakteriebärande partiklar i luften spelar en avgörande roll gällande direkt eller indirekt sårkontamination. Sadrizadeh (2016) menar att det är allmänt accepterat att stafylokocker frigjorda från hudfloran från operationspersonalen i operationssalen hittas frekvent i operationssåret. Endast en liten del stafylokocker som landar i öppna sår kan förorsaka allvarliga infektioner (Andersson & Kaye, 2009). Att ha ett effektivt ventilationssystem som späder ut och för bort bakteriebärande partiklar för att minska risken för uppkomsten av postoperativa sårinfektioner lyfts även fram av Sadrizadeh et al., (2014a); Sadrizadeh & Holmberg (2014a), Lin et al., (2005); Memarzadeh & Manning (2002). Även att öka skyddsverkan genom användandet av tät klädsel anses få samma effekt och en nödvändig åtgärd för att minska CFU halten i rummet( (Tammelin, et al., 2013a); Sadrizadeh & Holmberg (2014b)) samt att reducera antalet personer i salen under pågående operation (Sadrizadeh, et al., 2014b). Sedimenteringshastigheten har visats vara direkt korrelerat med partikelstorleken. Vidare tycks partikeltransporten till kritisk zon (steril zon) vara korrelerad med distansen mellan källa och det kirurgiska ingreppet vilket antyder att antal personer som (Tammelin, et al., 2012) träder in i steril zon bör begränsas. Partiklars strömningsbild och rörelsemönster påverkas tydligt av luftens strömningsbild och turbulensen i rummet. Vart partiklar släpps verkar ha liten påverkan på koncentrationen av CFU. Så länge en partikel inte har landat och fortsatt är i rörelse finns möjligheten att den kan färdas i hela rummet (Sadrizadeh, 2016). Under de senaste 20 åren har de flesta ventilationssystemen med parallellströmning som installerats i Sverige lufthastigheter lägre än 0,3 m/s. Nordenadler (2010) menar utifrån resultat från fältmätningar i operationsrum med, såväl utan aktivitet att för lufthastigheter lägre än 0,3 m/s så antar strömningsformen ett omblandande mönster. För att låg inträngning av partiklar ska ske från oren zon, där oren zon räknas som området utanför fördelningstaket till operationsområdet, vilket anses vara utanför systemets förmåga att upprätthålla god skyddsverkan bör lufthastigheten överskrida 0,4 m/s. Nordenadler (2010) definierar skyddsverkan som parallellströmningens förmåga att för bort och förhindra att föroreningar förs från en källa vinkelrätt mot strömningens huvudriktning till ett kritiskt område. Nordenadler (2010) menar att fler faktorer påverkar strömningsbilden och koncentrationen av bakteriebärande partiklar, några av dessa bedöms vara mängden takhängd utrustning, dess placering och värmeavgivning samt antalet personer i salen såväl som deras aktivitet och klädsel. Då system med parallellströmning och lufthastigheter under 0,3 m/s (mellan ca m 3 /h) visat upprätthålla godkända nivåer på partikelkoncentrationer trots den observerade omblandande strömningen konstaterades att koncentrationen bakteriebärande partiklar bör kunna uppskattas genom s.k. utspädningsprincipen. Denna beror på antalet personer, täthet av deras klädsel, s.k. källstyrka, samt storleken på det totala tillförda luftflödet. Klädsystemen burna av personalen framgår av samma avhandling spela en avgörande roll i halten luftburna bakteriebärande partiklar under pågående operation. En studie av Memarzadeh & Manning (2002) indikerar däremot att hastigheten på inkommande luft inte bör vara för hög då den kan störa den värmeplym som tänks uppstå ovan ingreppet. 12 (100)

15 1.2 Motivering av arbete Landstingsfullmäktige tog 2011 beslut om inriktningen för framtidens hälso- och sjukvård för Stockholms Län i Framtidsplan för hälso- och sjukvården (LS , u.d.). I denna anges strategier för att trygga kapacitet, behov och erbjuda en högkvalitativ vård som behandlade bland annat Huddinge sjukhus, Södertälje sjukhus, S:t Görans, Nya universitetssjukhuset Solna m.fl. Detta kan ses som ett övergripande dokument och behandlar därmed inte operationssalars utförande. Redan 2008 tog dock Landstinget beslut om nybyggnaden av Nya Karolinska Solna (NKS) (LS , u.d.). Byggnationen av NKS pågick mellan och inrymmer bland annat 36 operationssalar varav 3 stycken så kallade hybridsalar och flertalet interventionssalar. På NKS ställdes krav på nytänkande, flexibilitet och kostnad (Intervjuer). Där kravet på flexibilitet baseras på att man i framtiden vill kunna flytta olika verksamheter samt hänga mer utrustning i taket. Tekniska avväganden gjorde att man installerade ett omblandande system i operationssalar med krav på ultraren luft samt för övrig kirurgi baserat på resultat från Nordenadlers (2010) avhandling. Stor oenighet råder bland dagens experter kring vilken systemvalslösning som är bäst lämpad givet olika förutsättningar och krav på renlighet. Detta framkommer tydligt ur artikeln Infekterad debatt om operationsmiljö i Energi & Miljö (Lundell, 2017). Kritiken som lyfts fram i artikeln mot valet av omblandande system bygger på att laminärt flöde trots hinder från personal eller utrustning anses vara en effektivare lösning när det gäller reducera antalet bakteriebärande partiklar i kritiskt område och att principerna inte kan likställas. Mätvärden från liknanden operationssal i Värmland tas upp och visar på värden över 5 CFU/m 3 utan att närmare precisera förutsättningarna. Även skilda meningar kring om kläders uppmätta källstyrka går att appliceras vid olika luftföringsprinciper lyfts fram i artikeln. I repliken Ventilation med omblandande strömning visar goda resultat i samma skrift (Hagström, et al., 2017) visas mätvärden upp från en driftkvalificering som utfördes som sex simulerade höftoperationer där förutsättningarna anses avspegla en verklig operation men utan patient. Alla värden är under 5 CFU/m 3 och menas överensstämma med teoretiskt beräknade värden. I en vårdanmälan lämnad av Karolinska Universitetssjukhusets Läkarförening daterad uppges klädseln för operationssalspersonal som valts utifrån kravet på 5 cfu/m 3 som för varm, obekväm och orsaka värmeeksem. Man menar även att operationssalarna inte är ändamålsenligt byggda (Åsbring & Almgren-Lidman, 2018). Kirurgiska ingrepp är ofta långvariga och ställer förutom kravet på renlighet även krav på inomhusklimatet och arbetsmiljön för att säkerställa kirurgens koncentration (ASHRAE, 2013). Upprätthållandet av patientens normala kroppstemperatur (normotermi) under operation är även en viktig faktor då det visats att underkylning (hypotermi) av patienten ökar blodförlusten och även ökar risken för postoperativa sårinfektioner hos patienten (Sessler, 2001). Detta ges som en stark rekommendation med stöd av hög och medelkvalitativ forskning enligt O Hara et al (2018). Ett mål bör vara att finna metoder för att minska halten bakteriebärande partiklar i luften och samtidigt förbättra termisk komfort och luftkvalitet. Under 2013 och 2014 startade programhandlingsskedet för byggnationen av Nya Huddinge Sjukhus (NHS) och Nya Södertälje Sjukhus (NSS). Under denna period tittade man på omblandande system för operationssalarna i likhet med lösningen på NKS. Med anledning till byggnationen av NHS gjordes en utredning (LS rev , 2015) för att bestämma vilken typ av ventilationsslösning som bör användas. I utredningen jämförde man LAF, omblandande och TAF (Temperature controlled airflow) utifrån ett antal parametrar där särskild hänsyn togs till renhet, värmelaster och arbetsmiljö. Resultatet utmynnade i att LAF system valdes för operationssalar och omblandande system för salar 13 (100)

16 med röntgenutrustning, så kallade hybridsalar. Utredningen utmynnade bland annat i att Locum skrev följande rekommendation angående ventilation i operationssalar: Vid val av ventilationsmetod skall hänsyn tas till ekonomi, luftflödeshinder och arbetsmiljö. Avseende ekonomi skall investeringar och förvaltningskostnad (LCC) ingå. WHO har genom evidens-basering och konsensus av experter kommit med rekommendationen att inte använda LAF vid total artroplastik kirurgi med kommentaren att rekommendationen kommer reducera kostnaden för nybyggnationer av framtida sjukvårdsanläggningar i låg- och medelinkomst länder (Allegranzi, et al., 2016). Rekommendationen är baserat på en systematisk undersökning och metaanalys utifrån 1947 stycken rapporter av Bischoff et al., (2017) som menar att det inte är någon skillnad gällande uppkomsten av postoperativa infektioner vid ledplastikoperationer för höft- och knäledsbyten mellan en operationssal med laminär luftströmning jämfört med konventionellt ventilerad operationssal. Av rapporterna valdes 12 studier ut där ingen hade ett randomiserat upplägg samt hade hög klinisk heterogenitet. De menar att risken för uppkomsten av postoperativ sårinfektion är större för laminär ventilation även om effekten inte var signifikant. Resultatet överensstämmer med tidigare utförda systematiska litteraturstudier inom ämnet enligt Bischoff et al., (2017). Många av de analyserade studierna visar på effekten av laminär ventilation i relation till minskning av antalet bakteriebärande partiklar. Studien menar att associationen mellan postoperativa sårinfektioner och koncentrationen mikrobiella bakterier inte bevisats. Samt att nyligen publicerad studie antyder att sårkontamination och uppkomsten av infektion inte direkt är korrelerad. Spridningen och koncentrationen av bakteriebärande partiklar är beroende av faktorer som många gånger står utanför en ingenjörs påverkan. Dess natur och uppkomsten av postoperativa sårinfektioner samt dess relation till ventilation är komplext och inte fullt fastställt. Men att ventilationen kan påverka partiklars rörelsemönster, späda ut koncentrationer eller skapa ansamlingar samt påskynda eller förhindra dess tillväxt är påvisat (ASHRAE, 2013). Sasan Sadrizadeh utrycker i en artikel ut tidningen Energi & Miljö (2016) att det krävs en större ömsesidig förståelse mellan ingenjörer och kirurger för att medvetandegöra personalens inverkan på spridningen av bakteriebärande partiklar under pågående operation. Ett bra samarbete mellan de båda disciplinerna är nyckeln för att få ner infektionsfrekvensen. Även effektiva och frekventa utvärderingar av bakteriehalten i luften för nya såväl som befintliga ventilationssystem är av vikt för att få en förståelse av dess inverkan (Sadrizadeh, (2016); Andersson et al., (2014)). En bred kunskap och förståelse av spridningsmekanismer och källor till infektionsspridande partiklar kan ge värdefulla möjligheter att kontrollera och minimera postoperativa infektioner (Sadrizadeh, 2016). Med utgångspunkt av detta finns behov av att överbrygga erfarenhetsglapp och fylla kunskapsluckor gällande förekomsten av postoperativa sårinfektioner samt systemlösningars påverkan på de arbetsmiljörelaterade aspekterna som finns inom kirurgin. Det blir därmed intressant att studera ur vilket perspektiv operationssalarna konstrueras idag samt hur motiveringen ser ut från en ingenjörs ståndpunkt. För att kunna erbjuda en bred förståelse inom ämnet krävs det att erfarenheter samlas in och kritiskt bedöms med utgångspunkt från det centrala i frågan, nämligen patientsäkerheten. 14 (100)

17 1.3 Mål och syfte Målet med studien är att sätta ihop en kritisk kunskapssammanställning kring frågor rörande renhet, arbetsmiljö och inomhusklimat i operationssalar baserat på fallstudier och litteraturstudie inom ämnena. Samt att utifrån detta identifiera risker, utmaningar, kunskaps- och samverkansbehov i frågorna. Detta görs mot bakgrunden av att det under de senaste åren råder skilda uppfattningar kring (installations)-systemlösningarnas inverkan på koncentrationen av bakteriebärande partiklar och inomhusklimatet i operationsrum vilket lett till implementeringen av olika tekniska lösningar. Större delar av studien görs med utgångspunkt från fallstudier utförda genom kvalitativa intervjuer där erfarenheter och information om ämnet samlas in i syfte att kartlägga och exponera sammansatta problem, utmaningar samt skillnader i utförande och systemlösningar. Studiens frågeställning är därmed: Vilka faktorer anses ha inverkan på halten bakteriebärande partiklar i operationssalen under pågående operation samt vilka samband finns det mellan detta och uppkomsten av postoperativa sårinfektioner? Hur påverkar systemval inneklimatet, arbetsmiljön och koncentrationen av bakteriebärande partiklar? Hur uppfattas beslutsprocessen kring systemval och design av operationssalar och vilka faktorer fokuserar man på i denna? Vad är, och uppfattas som de största skillnaderna mellan en omblandande- och LAFsystemlösning i operationssalar och har detta någon inverkan på val av system? Vilka risker och utmaningar finns det relaterat till visst systemval med utgångspunkt av patientsäkerhet? Vilken information/kunskap/mätdata krävs för att avgöra systemens inverkan på renhet, inneklimat och arbetsmiljö? 1.4 Avgränsning Det primära i sammanhanget är att garantera patientsäkerheten under pågående operation. Patientsäkerhet definieras av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2017) som skydd mot vårdskada. Vårdskada till följd av kirurgisk behandling kan uppstå på många sett både före, under och efter själva ingreppet. Detta arbete kommer att fokusera på uppkomsten av postoperativa sårinfektioner samt arbetsmiljörelaterade aspekter som kan inverka negativt på operativ personal eller patient under pågående operation. Med arbetsmiljöaspekter anses här sådant som direkt kan påverkas av systemlösningen eller utifrån de förutsättningar som i kombination med luftföringen krävs för att uppnå tänkt renhetsgrad. Detta innefattar även den påverkan dörröppningar och klädval har för halten bakteriebärande partiklar i salen. Uppkomsten och orsakerna till postoperativa sårinfektioner är komplexa och inte fullt ut förstådda. Likaså råder stor debatt kring det faktiska luftströmningsmönstret som uppkommer i operationssalar och därmed spridningsmönstret av bakteriebärande partiklar. Att göra ett godtyckligt antagande att halten CFU i operationssalsmiljö står i direkt relation till förekomsten av postoperativa sårinfektioner går inte att göra. Detta har endast påvisats för ortopedisk implantat kirurgi. Däremot är koncentrationen av bakteriebärande partiklar under pågående operation en indikator på ventilationens effektivitet att späda ut och föra bort dessa (Hambraeus, 1988). 15 (100)

18 Område för studien är inriktad mot de systemval som återfinns i fallstudierna. Alltså omblandandeoch LAF-system. Därmed utesluts andra ventilationslösningar så som TAF (Temperature Controlled Airflow) system, deplacerande system eller hybridstrategier så som horisontellt (laminärt) luftflöde eller flyttbara flexibla skärmar för horisontellt flöde. Dessa alternativa systemlösningar tas dock översiktligt upp i litteraturstudien för att ge läsaren djupare inblick i ämnet. Studien fokuserar alltså på ventilationens möjlighet att inverka på förekomsten av VRI inom kirurgin samt erbjuda ett gott inomhusklimat vilket enligt ASHRAE (2013) anses vara följande: Utspädning (genom ventilation) Luftkvalitet (genom filtrering) Exponeringstid (Genom luftomsättning och tryckdifferenser) Temperatur Luftfuktighet Organismers livskraft (Ultraviolett (UV) behandling) Luftflödesmönster Dock görs ingen bedömning av UV-behandling på minskning av bakteriebärande partiklar då detta inte har varit relevant på sjukhusen för fallstudien eller förekommit i diskussioner i någon större utsträckning på andra Svenska sjukhus. Förmågan att minska mängden luftburna bakterier anses vara lägre än effekten av LAF system och kräver dessutom noggrann kontroll av lampor, luftfuktighet samt skyddsåtgärder för personalen (Socialstyrelsen, 2006). Även lufthastighet och temperatur på inkommande luft är faktorer som anses påverka renheten och det termiska klimatet i operationssalen och behandlas i denna studie. Författaren ämnar inte utföra egna mätningar eller simuleringar utan studien vilar på tidigare forskning i områden kring spridningsmekanismerna och källor till infektionsspridande partiklar, termisk komfort och luftkvalitet i operationssalsmiljö samt empirin från fallstudier och kvalitativa intervjuer. 2 Metod 2.1 Sammanfattning Studien är utförd som en kritisk kunskapssammanställning där redskapen har varit en litteraturstudie i kombination med kvalitativa fallstudier där intervjuer har skett med tolv respondenter från olika yrkesgrupper som alla till olika grad varit delaktiga vid beslut/design/utförande av operationssalarna och systemlösningarna. Intervjuerna har varit halvstrukturerade och analyserats utifrån ett pragmatiskt synsätt. Studien i sin helhet har utförts med ett abduktivt förhållningssett där befintliga teorier inom ämnet har jämförts med ny empiri och sammanställts i en syntes. 2.2 Förstudie En förstudie inom ämnet för postoperativa sårinfektioner och dess uppkomst kopplat till operationssalsventilation gjordes initialt för att få ökad kunskap inom ämnet. Detta gjordes genom litteratursökning inom ämnet där teorier samlades in kring vad som anses ha inverkan på partikelhalter i operationssalarna samt ventilationens roll i att föra bort eller spä ut dem. Förutsättningslösa samtal genomfördes med forskare på Kungliga Tekniska Högskolan (KTH), 16 (100)

19 Stockholm samt telefonsamtal med tekniska doktorer inom ämnet. Vidare fördes samtal med Skanska kring olika projekt som behandlar sjukhusbyggnation och vid vilka av dessa det skulle vara aktuellt att kunna utföra intervjuundersökningar. Initial kontakt togs med de olika projekten i fallstudien för att först samla in översiktlig information kring dem. Detta klargjorde ämnets komplexitet och problematik. I förstudien utfördes först några inledande intervjuer utan något mätinstrument (formulär) för att bygga en modell som i ett andra steg testas mot respondenter i en strukturerad intervjuundersökning. Utifrån detta och samtal med handledare på KTH började ett arbete av att samla in forskning, utredningar och rapporter inom ämnet för ventilation och infektionsrisker inom kirurgin 2.3 Litteraturstudie Vid en undersökning med en vetenskaplig ansatts är det viktigt att ta reda på vad som tidigare skrivits inom det aktuella området. Det är även genom detta författaren skapar sig en bild av vad som är känt och okänt samt vilka metoder som används. Litteratur har sökts under hela studien. I begynnelseskedet av studien gjordes detta för att få en övergripande förståelse av ämnet för att kunna fastställa en relevant frågeställning. Forskningsresultat, vetenskapliga artiklar, standarder och annan litteratur har kompletterats under studiens gång när nya relevanta tilläggande frågor dykt upp. Under den empiriska delen av undersökningen har det även framkommit data som författaren senare funnit väsentligt att inkludera i litteratursökningen. Det primära sökverktyget som används har varit Kungliga Tekniska Högskolans e-bibliotek och sökfunktion Primo. Via detta sökverktyg har åtkomst till ScienceDirect getts som även varit en primär sökmotor. Sökord som används är följande: Laminar airflow, surgical infection, SSI, Theatre ventilation, Operating room ventilation, contamination control, unidirectional ceiling distribution system, OR, ultra-clean air, Operating room, airborne infection, Infection control, door opening, OR traffic flow, Protective clothing, orthopaedic surgery, CFD, CFU, thermal comfort, hypothermia, normothermia, Particle transport, Computational fluid dynamics, conventional ventilation, conventional clothing, clothing system. Studien har utöver relevanta vetenskapliga artiklar som valts att inkluderas genom urval även valt att lägga vikt på två doktorsavhandlingar, en utredning samt en standard som anses vara väsentliga utifrån studiens syfte och mål. Dessa presenteras nedan: Något om skyddsventilation i operationsrum Nordenadler (2010). Denna doktorsavhandling har legat som grund till val av omblandande ventilationssystemslösning på ett av sjukhusen i fallstudien. Doktorsavhandlingen har även kompletterats med empiriskt resultat från intervju med dess författare. Design of Hospital Operating Room Ventilation using Computational Fluid Dynamics Sadrizadeh (2016). Doktorsavhandlingen har som syfte att undersöka ventilationens effekt på spridningen av partiklar i operationsrum. Utredningen Ny- och ombyggnad av operation och röntgen, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge (LS rev , 2015). Denna utredning gjordes som en jämförelse mellan tre olika ventilationsprinciper utifrån en definierad målbild. Resultatet låg till grund för val av ventilationslösning på två av sjukhusen i fallstudien. Utredningen har även kompletterats med intervjuer med författarna. 17 (100)

20 Manualen HVAC Design Manual for Hospitals and Clinics ASHRAE (2013) har används och refereras till under studien. Denna manual ger grundliga riktlinjer och rekommendationer kring utförande och design av ventilationssystem för operationssalar. ASHRAE ger även ut standarder som i många länder används som utgångspunkt att förhålla sig till. 2.4 Vetenskapligt förhållningssätt och metodval Abduktion Induktion är den process där observationer görs och empiriska erfarenheter hämtas utifrån ett antal fall i syfte om att säga något generellt och forma en teori utifrån dessa. Induktiv slutledningen har begränsad validitet då empiri hämtad från ett antal fall inte nödvändigtvis betyder att alltid så är fallet. Kvalitativ forskning karakteriseras ofta som induktivt då forskare närmas sig ett ämne utan allt för många idéer att testa. Forskaren låter det empiriska värdet från intervjuerna avgöra vad som är viktigt att söka svar på. Analytiker med induktivt förhållningssätt kommer att koda informationen för att hitta mönster och potentiella förklaringar till dessa (Kvale & Brinkmann, 2014). Metoden är mindre objektiv då den enskilda forskarens uppfattning kommer att färga teorierna då man utifrån iakttagelser eller sin kvalitativa data komma fram till en modell eller förklaring av något. Deduktion innebär att man utifrån befintliga generella teorier härleder testbara hypoteser som sedan resulterar i en slutsats (Kvale & Brinkmann, 2014). Det innebär alltså att en studie görs utifrån redan förekommande teorier och premisser och utifrån dessa dras en logisk slutsats om vad som bör gälla i det allmänna fallet. Svårigheten ligger i om forskaren ska förkasta sin hypotes eller bortse från empiriska observationer som tycks strida mot den generella teorin. Kvalitativ forskning kan arbeta deduktivt exempelvis genom att använda enskilda testfall för generella teorier (Kvale & Brinkmann, 2014). Dock anses deduktion vara en metod som främst används vid kvantitativa studier. Abduktion är en resonemangsform som används i ovissa situationer där något behöver förstås eller förklaras (Kvale & Brinkmann, 2014). Det är en metod som kombinerar både induktion och deduktion där studien inleds induktivt med ett objekt eller situation som studeras för att formulera en teori. Därefter görs en prövning på den framtagna teorin på nya fall vilket kan liknas som ett deduktivt förfarande (Patel & Davidsson, 2011). Abduktion ger forskaren en större frihet där denne kan röra sig mellan teori och empiri och låta förståelsen succesivt växa fram. Det kan även liknas vid att forskaren från något specifikt skapar en förklaring som är mer generell. Detta gör att undersökningens teori blir mer generell och utvecklad. Denna studie bygger på en problemförmulering baserat på tidigare forskning och utredningar inom ämnet operationssalsventilation och design där studiers framförda problem, utmaningar och slutsatser har använts för att forma en teori. Data i form av empiri har sedan samlats in genom intervjuer för att testa mot befintliga teorier. Friheten som ett abduktivt förfarande medför har erbjudit författaren att hoppa mellan teori och empiri i syfte av att skapa en förståelse kring ämnet och dess praktiska utförande för att ge en generell bedömning kring utförandet av operationssalarna i fallstudierna Kvalitativa och kvantitativa studier Den centrala frågan i varje forskning är vad man vill ha svar på. Vid en explorativ studie när forskaren vet väldigt lite i förväg kring ämnet används till fördel en kvalitativ metod (Malterud, 1998). En forsknings som resulterar i numeriska resultat där statistiska eller kvantifierbara resultat används kallas för kvantitativ. Metoden utgår ifrån att det finns en objektiv sanning som försöker mätas i syfte att få information om dess verklighet. Denna föreställning om kunskap som givna fakta som kan kvantifieras är positivistisk (Kvale & Brinkmann, 2014). Här är experiment, enkäter eller prov exempel 18 (100)

21 på redskap för att kvantifiera något. Syftet med den kvalitativa forskningsintervjun är att förstå ämnet från en vardagsvärld ur den intervjuades egna perspektiv (Kvale & Brinkmann, 2014). En kvalitativ studie utgår från studieobjektens perspektiv, medan kvantitativa studier i högre grad utgår från forskarens idéer om vilka dimensioner och kategorier som skall stå i centrum. En kvalitativ undersökning kan även användas som en uppföljning av den kvantitativa undersökningen eller vice versa kan kvantitativa metoder användas som ett komplement till ett kvalitativt resultat. Den halvstrukturerade livsvärldsintervjun som Kvale & Brinkmann (2014) utrycker det definieras som en intervju vars mål är att beskriva respondentens livsvärld i syfte i att tolka dess innebörd av det som studeras. Denna är delvis inspirerad av fenomenologin. Dock ligger fokus i det perspektiv mer kring att kartlägga hur människor upplever livsvärldsfenomen enligt Kvale & Brinkmann (2014). Det centrala är alltså att söka finne de kategorier, beskrivningar eller modeller som bäst beskriver ett fenomen eller ett sammanhang. Fokus ligger enbart på en eller några få miljöer där helheten och nyanserna studeras. Men även kring urskiljandet av prioriteringar och att förmedla erfarenheter. Vilket även fenomenologin till viss del gör men som även kommer till pragmatismen. Pragmatismen motsätter sig idén att kunskap är en representation av verkligheten och prioriterar praktiken och bruksvärdet av de idéer och teorier som lyfts fram av forskaren. Forskaren kan då fokusera på de praktiska aspekterna av vad personerna gör och det hantverksmässiga i sin verksamhet samt kring de frågor om värde och etik som läggs fram genom resultatet (Kvale & Brinkmann, 2014). Det är individernas handlingar och dess följder som står i fokus inom pragmatismen och det är i det kunskapen ligger. Människors handlingar är en grundläggande del av transaktioner och erfarenhetsskapande och således även en del av meningsskapande processer (Quennerstedt, 2006). Erfarenheter och beskrivningen hur dessa tas från en situation till en annan är tydlig (Dewey, 1997). Meningsskapande är alltså hur människor begripliggör det de möter i en viss situation. Pragmatismens upphovsman Charles Sanders Peirce förtydligar sin princip genom följande formulering: "En tankes eller ett begrepps mening ligger i hur de kan tänkas inverka på en avsiktlig handling och bara i detta." (Egidius, 2018) I ett pragmatiskt synsätt kan även de ovan nämnda metoderna vara olika verktyg för att besvara olika frågor där det kvalitativa besvarar hur eller vad något är och det kvantitativa besvara hur mycket av något enligt Kvale & Brinkmann (2014). Centralt i denna studie är att finna beskrivningar och kategoriserar av begrepp och utföranden för att beskriva operationssalsmiljön samt dess inverkan på renhet och arbetsmiljö. Den fokuserar även på projektens specifika utföranden för att lyfta fram meningsskapande i den bemärkelsen av att belysa dess inverkan och konsekvens. Studien är även kvalitativ i den bemärkelsen av att den söker spegla människors beteende eller syn på beslutsprocessen och skillnader mellan systemen. Olika metoder används således utifrån pragmatismen och studien är därmed kvalitativ med en abduktiv ansats. Empiri samlades in utifrån kvalitativa intervjuer med en komparativ, jämförande design där det fokuserades på systemutformningen och operationssalsdesignen på tre sjukhus I Stockholms län Fallstudier Stake (2005) skiljer på tre olika slags fallstudier: den egentliga fallstudien som man gör för att vinna bättre förståelse av detta särskilda fall, den instrumentella fallstudien som görs för att vinna insikt i mer generella frågor och den multipla eller kollektiva fallstudien vilket är en instrumentell fallstudie som utvidgas till flera fall. För fallstudier används ofta flera olika metoder för att beskriva en miljö eller personer med gemensamma karakteristika (Yin, 2007). Ofta används intervjuer för att fokusera på en 19 (100)

22 specifik person, situation eller institution (Kvale & Brinkmann, 2014). Det handlar många gånger om att förstå, tolka och förklara människors subjektiva bild av ett fenomen. Studien tar sin form av en kombination av den egentliga och instrumentella. Kvalitativa intervjuer används för att förstå och tolka personernas subjektiva bild av operationssalsventilationens och designens påverkan på patientsäkerheten i den bemärkelsen som nämns i avsnitt 1.4. Även annat material samlas in för att ge en djupgående beskrivning och slutsats. 2.5 Intervju - Metodprocess Processen för intervjuerna har tagit många likheter från de sju stadier som finns i en intervjuundersökning enligt Kvale & Brinkmann (2014). Dessa förklaras överskådlig i avsnittet nedan. Hur den aktuella studien relaterar till dessa finns beskrivet i avsnitt 2.7. Tematisering: I detta steg identifieras ämnet för intervjuundersökningen. Det är syftet som är centralt och besvarar frågorna varför och vad. Detta bör göras innan beslut kring metod fattas. Det kan även innefatta konsultationer i formen av explorativa intervjuer enligt Kvale & Brinkmann (2014). Detta görs för att reda ut vilket ämne som är föremål för studien. Planering: Här reder man ut de procedurer, metoder och tekniker som ska användas. Alltså studiens hur. Relevansen för denna del är större vid systematiska undersökningar än vid explorativa undersökningar. Intervju: Intervjuerna genomförs enligt intervjuguide med ett reflekterande förhållningsätt till kunskapen som eftersökt och kontexten av intervjun. Utskrift: Att förbereda intervjun för analys är enligt Kvale & Brinkmann (2014) ingen enkel kontorssyssla utan en tolkande process där skillnaden mellan muntligt tal och skriven text ger upphov till en rad frågor. Analys: Utifrån undersökningens syfte, ämne samt intervjumaterialets karaktär väljs analysmetod som är lämplig Verifiering. Här fastställs intervjuresultatens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. Är resultatet konsistent och har det som är avsett att undersökas undersökts? Rapportering: Rapportering sker i en form som motsvarar vetenskapliga kriterier som beaktar etiska aspekter och är läsbart Intervjuformer Intervjuformen är beroende på syfte med undersökningen, kunskapens karaktär samt intervjupersonens och intervjuarens färdighet och stil. Intervjuformerna ska ses som verktyg och bör anpassas efter ovanstående villkor. Faktaintervjuer, begreppsintervjuer, fokusgruppintervjuer så som narrativa och diskursiva intervjuer är exempel på olika former som är kopplade till olika sociala dynamiker och frågeteknik (Kvale & Brinkmann, 2014). Ur ett fenomenologiskt perspektiv anses en kvalitativ intervju försöka täcka både faktaplanet och meningsplanet (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjun kan vara fokuserad på ett visst tema men inte utifrån strängt standardiserade frågor men riktade mot forskningsämnet genom öppna frågor och kommer an på att intervjupersonen tar fram de dimensioner som hon finner viktiga inom området. Det handlar även om att från empiriskt resultat inhämta typiska erfarenheter av ämnet. Intervjuer kan ta formen av historieforskning med intresset av informationen intervjupersonen kan ge om sociala eller historiska händelse. Faktaintervjuer fokuserar mindre på historieberättarens egna 20 (100)

23 perspektiv på en händelse utan på trovärdig information om ett kollektivt förflutet. Dock finns svårigheter i att få fram faktisk information då personer uppfattar händelseförlopp olika vilket är väl dokumenterat i vittnespsykologi. Den explorativa intervjun har karaktären av att vara öppen med en låg struktur. I denna form introducerar endast intervjuaren en fråga eller ett ämne som ska kartläggas eller sammansatta problem som ska exponeras. Ofta följs svaren upp med nya frågor för att få ny information (Kvale & Brinkmann, 2014). Den halvstrukturerade livsvärldsintervjun är enligt Kvale & Brinkmann (2014) varken öppen och vardaglig eller sluten så som ett frågeformulär. Den utförs enligt en intervjuguide där fokus ligger på teman vilket innehåller förslag på frågor. Här ges utrymme för tolkningar. Den utskrivna intervjun och inspelningen är materialet som är föremål för analys. I en helt strukturerad intervju lämnas litet utrymme för intervjupersonen att svara inom och svaren kan oftast förutsägas. En intervju kan även bedömas på dess standardiseringsgrad vilket innebär i vilken utsträckning frågorna följer en viss struktur och om nya frågor dyker upp under intervjun. En annan form är telefonintervjuer. Den skiljer sig inte nämnvärt från övriga i den aspekten att även de kan ha en viss grad av standardisering eller strukturering. Fördelen är den ökade möjligheten att tala med människor på geografiskt avlägsna platser. Nackdelen är avsaknaden av vägledning från kroppsspråket (Kvale & Brinkmann, 2014). Då intervjuernas syfte dels har varit att ta reda på respondenternas uppfattning kring forskningsläget vad gäller systemlösningarnas inverkan på CFU halt och postoperativa sårinfektioner samt hur de upplever beslutsprocessen kring valen av dessa system likväl vad de anser är viktigt för att kunna uppnå kraven på arbetsmiljö och renhet har delar av intervjuerna formats i avseende att täcka meningsplanet. Även faktaplanet har varit centralt då frågor kring kriterier som följts samt vad man ansett varit viktigt och hur man jobbat för att uppnå dessa. Intervjun har därför tagit formen som en kombination av historieforskning och faktaintervjuer beskrivet tidigare i avsnittet. Frågor kring vad intervjupersonerna anser vara svårt eller kan komma att innebära komplikationer för det fortsatta arbetet med att designa en operationssal som uppfyller kriterierna har ställts i syfte att fånga in erfarenheter men även för att urskilja vilka områden eller tekniska utförande de anser vara kritiska, och därmed i förlängningen kunna tolka deras värderingar och prioriteringar, har ställts och format intervjun till att vara explorativ och meningsskapande enligt fenomenologin. Intervjuerna har således fokuserat på temat operationssalsventilation och design och dess inverkan på renhet, arbetsmiljö och i förlängningen uppkomsten av postoperativa sårinfektioner. Intervjuerna har följt en intervjuguide (se Appendix A) med kompletterande frågor för att ge utrymme för tolkningar. Den har därmed låg struktureringsgrad och frågor har ställts i olika ordningsföljd beroende på intervjupersonens tidigare erfarenhet inom ämnet och roll i projekten. Intervjuerna kan därför anses följa den form som den halvstrukturerade livsvärldsintervjun Kvale & Brinkmann (2014) beskriver. Standardiseringsgraden var hög gällande utformningen av frågorna dock var ordningsföljden varierande som tidigare nämnt. En del intervjuer har även utförts som telefonintervjuer då den geografiska distansen varit för stor eller möjligheten att få ett fysiskt möte varit liten. Författaren anser ändå att dessa är givande att ha med i studien men är medvetna om att den övriga information som ges genom ett fysiskt möte är frånvarande. 21 (100)

24 2.6 Val och motivering av fall Val av fallstudier Fallen som valdes i studien var tre sjukhusprojekt som inrymde operationsavdelningar av olika storlekar i Stockholms län. Samtliga projekt är helt eller delvis utförda av Skanska Sverige AB (nedan kallat Skanska) som har avslutats eller håller på att konstrueras. De som har avslutats eller delvis avslutats där vårdenheterna inom kirurgi flyttat in har gjort det under det senaste året. Skanska som företag valdes då det är ett entreprenadbolag som tagit hem många av kontrakten för om- och nybyggnationer av sjukhusenheter i Stockholms region. Företaget har även resurser för att handleda examensarbeten och bistå med den information och kontakter som krävs för att kunna utföra studien. Två av projekten har Locum som fastighetsförvaltare och följer därmed deras riktlinjer i utförande. Det andra projektet har en avtalsform som skiljer de övriga och ett annat bolag har förvaltningsansvaret. Efter denna förvaltnings tid är det däremot Locum som planerar att ta över ansvaret. Kontraktet är därmed till stora delar format så att de överensstämmer med Locums riktlinjer för operationssals byggnation. Att det är samma eller i framtiden planerade förvaltare gör jämförelsen mellan projekten enklare. Det har även underlättat i kontakt med personer som har koppling till något av sjukhusen för att erhålla dokument kring riktlinjer som kan anses beskriva kraven för samtliga projekt. Likväl har förutsättningen att samma entreprenadföretag ansvarat för byggnationen underlättat i att skapa kontakt och få tillgång till särskild dokumentation gällande operationssalarna. Endast tre sjukhus valdes var på grund av att data från intern dokumentation och intervjuer skulle kunna analyseras på ett tillräckligt genomgripande sätt inom den givna tidsramen för projektet. Val av projekt har haft som utgångspunkt att systemvalen för ventilation helt eller delvis skilts åt i och med att ett av målen med studien är jämförelsen mellan ett omblandande och laminär-strömnings system. På grund av hur författaren valt att definiera det omblandande systemet men även för att studien till viss del skulle sakna syfte om avsaknaden av ett projekt med denna typ av omblandande ventilation är det meningslöst att anonymisera projekten. Det är även så att mycket av debatten i frågan som lyfts fram genom studien är offentlig och därmed kan läsaren med enkelhet peka ut vilket detta projekt är. Det har även lätt till beslutet att samtliga projekt kommer att nämnas med sitt korrekta namn i studien då lika villkor anses viktigt Fallstudie Nya Karolinska Solna (NKS) Nya Karolinska är ett så kallat OPS-avtal (offentlig-privat samverkan) mellan SLL och Swedish Hospital Partners (SHP) vilket är ett bolag mellan Skanska och det brittiska riskkapitalbolaget Innisfree. SHP är vad man kan kalla för en intern beställare åt Skanska Healthcare. Kontraktet med Skanska Healthcare skrevs 2010 med en planerad byggtid mellan NKS har 34 operationssalar varav 3 stycken så kallade hybridsalar, alla installerade med ett omblandande ventilationssystem. Inflyttning av vissa verksamheter startade Kostnaden för att bygga och utrusta är beräknat att ligga på 22,8 miljarder kronor. Service partner fram till och med 2040 är Coor Service Management (NKS, 2015) Fallstudie Nya Huddinge Sjukhus (NHS) Nya Huddinge sjukhus har upphandlingsformen totalentreprenad i samverkan med SLL som finansierare genom Locum vilka är projektledare för bygg och fastighet. Projektägare och programledare är Strategiska fastighetsfrågor och investeringar (SFI). Projektledare vårdverksamhet är Karolinska Universitetssjukhuset. Skanska kom in vid systemhandlingsskede vid 2016 och projektet planeras vara klart Sjukhuset har 23 operationssalar varav 2 hybridsalar och 1 22 (100)

25 utrymmeskrävande sal. 17 salar planer att installeras med LAF system och resterande med omblandande likt NKS. Kontraktet är värt ca 1,2 miljarder kronor (Skanska, 2016) Fallstudie Nya Södertälje Sjukhus (NSS) SLL är beställare genom Locum och kontraktet är totalentreprenad i samverkan likt NHS. Skanska tecknas avtal 2014 och sjukhuset stod klart i början av Sjukhuset har 8 nya operationssalar samt 1 sal för kejsarsnitt samtliga installerade med LAF system. Verksamhetsutövare är Södertälje sjukhus AB. Kontrakt summan låg på 968 miljoner kronor (Skanska, 2014) Under projektets gång plockades operationssalarna ut för att handlas upp som en totalentreprenad. Kontraktet togs hem av annat bolag Val av respondenter Respondenter som intervjuats har valts på grund av deras inblick och medverkan i designprocessen kring operationssalarna och ventilationssystemen i dem. Då projektledare och projekteringsledare inom ett entreprenadföretag ibland har begränsad kunskap om de tekniska systemen som sådana har författaren valt att utöver personer med den befattningen även intervjua VVS-konsulter från olika företag som på något sett medverkat kring operationssals-utförandet på sjukhusen. Dessa har antingen medverkat i programhandlingsskede samt/eller i systemhandlingsskede. Även en representant från vårdverksamheten som på något sett medverkat i två av fallstudierna samt projektledare och en ventilationsexpert från beställarsidan har intervjuats som varit delaktiga kring operationsavdelningen på sjukhusen eller genom sin roll anses ha en övergripande inblick i frågan. Dock anser författaren att för få respondenter från beställarsidan och vårdverksamheten har intervjuats för att fullt ut kunna skapa en representation av deras värderingar eller synsätt i frågan. Författaren har ändå valt att inkludera de få som tillgåtts för att få in deras erfarenheter och kunskap av vårdverksamheten och systemen som sådana då det även anses ha ökat studiens bredd. En del respondenter har varit delaktiga i fler än en av sjukhusens processer kring design och utförande av operationssalarna som är mål för fallstudien. Vid dessa intervjutillfällen har intervjun delats upp genom att först behandla de allmänna frågorna för att sedan tala specifikt om vardera fallstudien och deras erfarenheter kring dessa. Totalt sett har tolv respondenter medverkat och intervjuats. Av dessa är två representanter från beställaren, en från vårdverksamheten, fem stycken konsulter, två projekteringsledare en installationssamordnare samt en projektchef från Skanska. För att inte med enkelhet röja respondenternas identitet då en uppdelning av dessa i de redan angivna fallstudierna skulle tjäna just det syftet har författaren valt att endast ange antal respondenter per fallstudie dock inte deras yrkestitel men endast om de representerar beställare, konsult eller Skanska Fallstudie NKS Här har respondenter i egenskap av tre konsulter och två anställda på Skanska intervjuats. Respondenterna har helt eller delvis jobbat med operationsavdelningen på sjukhuset Fallstudie NHS Här har respondenter i egenskap av två konsulter, två från beställarsidan, en från vårdverksamheten samt två anställda på Skanska intervjuats. Respondenterna har helt eller delvis jobbat med operationsavdelningen på sjukhuset Fallstudie NSS I detta fall har respondenter i egenskap av en konsult, en representant från vårdverksamheten samt en representant från Skanska intervjuats. Respondenterna har även här helt eller delvis jobbat med operationsavdelningen på sjukhuset. 23 (100)

26 2.7 Genomförande Uppsatsen började med en förstudie vilket bland annat genomfördes utifrån förutsättningslösa samtal med forskare på Kungliga Tekniska Högskolan (KTH), Stockholm samt telefonsamtal med tekniska doktorer inom ämnet operationssalsventilation och postoperativa sårinfektioner. Vidare fördes samtal med Skanska kring olika projekt som behandlar sjukhusbyggnation och vart det skulle vara aktuellt att kunna utföra intervjuundersökningar. Initial kontakt togs med de olika projekten i fallstudien för att först samla in översiktlig information kring dem. Utifrån detta och samtal med handledare på KTH började ett arbete av att samla in forskning, utredningar och rapporter inom ämnet för ventilation och infektionsrisker inom kirurgin. Detta handlade bland annat om att gå igenom avhandlingen Något om skyddsventilation i operationsrum av Nordenadler (2010) som låg till grund till varför ett omblandande system valdes för NKS. Men även avhandlingen Design of Hospital Operation Room Ventilation using Computational Fluid Dynamics av Sadrizadeh (2016) som generellt förespråkar en LAF lösning för att bilda en uppfattning av motiveringarna till de olika systemen samt relevanta teorier men även omfattningen och komplexiteten i ämnet operationssalsventilation och postoperativa sårinfektioner. Båda dessa avhandlingar refereras i litteraturstudien som blev nästa steg i studien. Utöver dessa samlades även annan forskning in och studerades (läs mer i avsnitt 2.3 kring förfarandet av litteraturstudien). Litteraturstudien var en process som pågick under hela studien där nya studier togs in allt eftersom intervjuerna fortgick då nya områden eller frågeställningar togs upp av intervjupersonen. När författaren hade skapat sig en överskådlig bild av ämnet formulerades och sammanställdes kvalitativa intervjufrågor. Dessa diskuterades ihop med handledaren på KTH och justeringar gjordes utifrån vad som ansågs vara lämpligt att försöka få svar på. De första intervjuerna initierades sedan och hölls utifrån den skapade intervjumallen. Frågorna var mesta dels öppna för att frambringa beskrivningar av situationer och specifika händelser. Dessa kompletterades med mer specifika frågor där författaren ansåg att kunskap och erfarenhet kunde hämtas. Intervjuerna transkriberades och sammanställdes skriftligt. När all data var sammanställd analyserades svaren utifrån ett pragmatiskt perspektiv när det gäller erfarenheter och faktiska utföringar och prioriteringar men även ur ett fenomenologiskt perspektiv för att söka få en inblick i hur de uppfattar debatten och forskningsläget. Specifik data om operationssalarna och utförande har även hämtats in genom interna dokument för att kunna användas i en jämförelse mellan operationssalarnas utförande. Slutligen sammanfattades en slutsats med utgångspunkt i frågeställningen där potentiella risker med vissa utföranden lades fram samt förslag på ämnen och frågor som bör redas ut innan en bedömning av systemens verkliga effekt kan göras. 2.8 Kvalitet och etiska principer Reliabilitet och validitet Inom området för intervjuforskning behandlas frågor som reliabilitet och validitet. Reliabilitet handlar om konsistens och tillförlitlighet i relation till om resultatet kan reproduceras. Det handlar även om intervjupersonerna kommer att ändra sina svar vid ett annat intervjutillfälle (Kvale & Brinkmann, 2014). Alltså graden av överensstämmelse och en förutsättning om en och samma verklighet. Med kvalitativa metoder är detta svårt att uppfylla då uppfattningen om verkligheten är olika för olika individer. Reliabilitet diskuteras även för intervjuaren om denne exempelvis oavsiktligt eller medvetet påverkar svaren genom att ställa ledande frågor eller hur denne genom formulering av frågor kan påverka utfallet (Kvale & Brinkmann, 2014). Även om det är önskvärt att genom motverkande av godtycklig subjektivitet öka resultatens reliabilitet menar Kvale et al (2014) att en för stor tonvikt på reliabiliteten kan hindra kreativiteten och variationsrikedomen i intervjumetodiken och resultatet. Han menar även att ledande frågor många gånger kan öka reliabiliteten då det prövar tillförlitligheten i intervjupersonens svar. 24 (100)

27 Validitet i ett brett perspektiv hänför sig till den utsträckning en metod undersöker det den är avsedd till att undersöka. Den kan ses som en process där man söker utveckla mer välgrundade tolkningar av observationer (Kvale & Brinkmann, 2014). Det handlar om styrkan och hållbarheten i ett uttalande, alltså trovärdigheten. En intervjuperson kanske inte säger sanningen i sitt intervjusvar men uttalandet kan ändå till exempel uttrycka sanningen om personens uppfattning om sig själv eller situationen (Kvale & Brinkmann, 2014). Fokus och värdet ligger därmed i den upplevda sanningen och inte i den egentliga sanningen. Även här kan kritiska frågor som utmanar intervjupersonens uttalande styrka validiteten i resultaten. Sanningsvärde förklaras som inre validitet och överförbarhet eller generaliserbarhet som yttre validitet. Validitet är en tolkning som baseras på forskarens erfarenheter och kan därmed inte fullt ut garanteras. Kvale et al (2014) menar att tonvikten på validering bör ligga på forskningsprocessen och inte på slutprodukten. Validering bör ske under de sju stadier för en intervjuprocess (se avsnitt X). Det ligger dels i hur väl underbyggda de teoretiska antagandena är och logiken i härledningen från teori till forskningsfrågor. I planeringen handlar detta om hur passande intervjudesignen och metoden är för undersökningens syfte och ämne samt ur ett etiskt perspektiv ska den forskningen producera kunskap som är till nytta för människor. Under intervjun handlar det om tillförlitligheten hos respondenternas rapporter och kvaliteten på själva intervjuerna. Dessa ska omfatta en noga utfrågning om meningen i det som sägs. Vid utskrift ligger frågan i validiteten av skriftligt språk och stil. Huruvida de frågor som ställs utifrån en text är gångbara och logiken i tolkningarna är hållbara hör till analysdelen av processen. Kring valideringssteget bör enligt Kvale (2014) en klok bedömning göras angående valideringsmetod samt val av lämplig grupp för dialog kring den göras. I slutsteget, rapportering handlar det om just denna ger en valid redogörelse för undersökningens huvudresultat. Den inre validiteten kan även styrkas med så kallad triangulering vilket innebär att man ser på problemet ur flera synvinklar. Exempelvis kan man intervjua personer med olika relation till problemet (källtriangulering) (Malterud, 1998). Olika forskare med olika yrkesperspektiv kan delta i datainsamling (observatörstriangulering) (Malterud, 1998). Triangulering kan även ske genom att flera metoder, informationskällor eller forskare används för att verifiera den slutsats som studien mynna ut i. Yttre validitet handlar om i vilken mån resultatet kan appliceras på andra situationer. Inom kvalitativ forskning behandlas generalisering oftast i relation till fallstudier (Kvale & Brinkmann, 2014). (Stake, 2005) skiljer på tre olika slags fallstudier: den egentliga fallstudien som man gör för att vinna bättre förståelse av detta särskilda fall, den instrumentella fallstudien som görs för att vinna insikt i mer generella frågor och den multipla eller kollektiva fallstudien vilket är en instrumentell fallstudie som utvidgas till flera fall. Stake (2005) hävdar även att egentliga fallstudier har ett värde i sig. Frågan man bör ställa sig är kanske inte om intervjuresultatet kan generaliseras i största allmänhet utan om den kunskap som produceras kan överföras till andra relevanta situationer. På basis av Stakes diskussion nämner Kvale (2014) analytisk generalisering som en metod. Metoden innebär att man gör en välöverlagd bedömning om i vad mån resultaten från en studie kan ge vägledning för vad som kan hända i en annan situation. Den bygger på en analys av likheter och olikheter mellan situationerna (tveksamt om detta kan användas). Forskning som på ett givande sätt bidrar till offentlig diskussion om värden och målet i samhället skulle ur ett pragmatiskt perspektiv vara en valid kvalitativ forskning enligt Kvale (2014). Genom att tydligt beskriva tillvägagångsättet och metoden i studien anses studien öka i reliabilitet. Triangulering genom att intervjua flera respondenter med olika befattning och roll i projekten styrks antaganden och dess trovärdighet och därmed den inre validiteten. Att även tydligt och transparent beskriva de risker som initialt förekommer i studien ökar validiteten. Likväl ökar denna genom 25 (100)

28 förfarandet av att spela in och transkribera samtliga intervjuer. Efter intervju har även respondenter kontaktas om oklarheter förekommit vilket gett deltagaren utrymme för att korrigera och/eller bekräfta en tolkning. Genom att jämföra resultaten från fler fallstudier ökar generaliserbarheten och därmed den yttre validiteten Etiska överväganden Kvalitativ forskning bör uppfylla vissa etiska krav. Dessa är i denna studie applicerbara såsom de beskrivs enligt Vetenskapsrådet (2002) som Informationskravet; Undersökningsdeltagaren ska informeras om syftet med studien och deras deltagande samt att deltagande är frivilligt och att intervjun kan avbrytas när som helst samt att samlad information endast används i forskningssyfte. Samtyckeskravet; samtycke att deltagande ska inhämtas där deltagaren har rätt att bestämma omfattningen av deltagandet samt att intervjun ska kunna avbrytas utan att medföra några negativa konsekvenser. Konfidentialitetskravet; om forskningsprojektet omfattar etiska känsliga uppgifter om deltagarna bör alla med tillgång till dessa uppgifter underteckna tystnadsplikt. Uppgifter ska antecknas, lagras och rapporteras på ett sätt så att utomstående inte kan identifiera enskilda individer. Nyttjandekravet; Uppgifter insamlade för forskningsändamål får inte användas i eller utlånas i kommersiellt syfte eller andra icke-vetenskapliga syften. I studien har dessa aspekter tagits i hänsyn och applicerats i olika forskningsstadier presenterade av Kvale et al (2014) där även andra etiska frågor tas upp: Planering Erhåller undersökningspersonerna samtycke att delta i undersökningen? Samtliga intervjupersoner har i förväg blivit informerade om syftet med arbetet och sedan fått förfrågan om att delta. Intervjusituationen Vilka blir dom personliga konsekvenserna för intervjupersonen? Innan intervjun startat har intervjupersonen har information getts om studiens syfte samt att det inte förutsetts att personen bör ge svar på alla frågor om denne inte vill. Personen har blivit informerad om att inga negativa konsekvenser kommer att förekomma om denne vill avbryta. Utskrift hur säkras intervjupersonens konfidentialitet och är utskriften lojal mot uttalanden? Personliga intervjuer har mot frågan om det är ok spelats in. Det har även poängterats att inspelningen endast är till för studiens bruk och för att få med allt som sägs. Dessa har sedan transkriberats utan att nämna namn med ett kodord som endast författaren känner till i syfte av att kunna urskilja vem som intervjuats. Om några oklarheter uppstår har författaren tagit kontakt med intervjupersonen för att komplettera en eller flera frågor. Analys Hur djupt kan en intervju analyseras? Då kvalitativa forskningsintervjuer undersöker intervjupersonens livsvärld och dennes föreställningar om sin omgivning är informationen subjektiv. Detta bör has i beaktan när slutsatser dras. Rapportering vid offentlig publikation, hur säkerställs intervjupersonernas konfidentialitet? Likt vid utskrift så kodas intervjupersonernas identitet likt respondent 1, 2, Vid intervjuer med forskare och utredare angående dennes avhandling eller utredning har samtycke medgivits att direkt referera till denne i texten. 26 (100)

29 3 Litteraturstudie 3.1 Ventilation och CFU/m 3 I en operationssal mäts koncentrationen av bakteriebärande partiklar som antalet koloniformande enheter (colony forming units) per kubikmenter (cfu/m3). Ett rätt dimensionerat ventilationssystem kan erbjuda ett rent förhållande med låga CFU värden i salen, dock finns alltid en risk för att bakteriebärande partiklar förs in i salen eller landar i såret på grund av personalens aktivitet (ASHRAE, 2013). Ett lämpligt ventilationssystem är den främsta beståndsdelen för att upprätthålla en säker och hälsosam miljö i en operationssal. Den ska även verka för att ge ett gott termiskt klimat för personal och patient (Sadrizadeh, 2016). Lidwell (1980) menar att ventilationens syfte är att: Ge en bekväm arbetsmiljö Kontrollera lukt och potentiella skadliga ångor Utesluta inträde av luftburna föroreningar från utsidan Upprätthålla så låg nivå av föroreningar som möjligt från spridande källor i rummet Den främsta faktorn för ett ventilationssystem är luftomsättningen vilket uttrycks som tillförd luft genom rumsvolymen per tidsenhet (oms/h) (Sadrizadeh, 2016). Omsättningen är även ett mått på uppreningstiden vilket beskriver tiden för att sänka bakteriekoncentrationen i rummet till en accepterad nivå vilket ofta mäts som två storleksordningar (e.g. från 1000 till 10). Uppreningstiden bör beaktas när dörr till operationssal har stått öppen eller efter rengöring av rummet innan den tas i bruk för operation eller uppdukning av redskap (Nordenadler, 2010). Även positionering av frånluften verkar ha betydelse när det kommer till uppreningstiden där en lösning med frånluft i varje hörn både högt och lågt föredras ( (Memarzadeh & Manning, 2002) (Sadrizadeh & Holmberg, 2014)). Nya operationsmetoder så som diatermi medför partikelkoncentrationer som är höga och i storleksordningen 1 μμμμ. I och med detta bör det lägsta tilluftflödet av uteluft inte underskrida dagens riktvärde på 2000 m 3 /h (Nordenadler, 2010). Trycksättningen i operationsrum har beskrivits av Bourdillon, McFarlan & Thomas (1948), och illustrerad av Wolf, Harris & Hall (1961). Sedan dess har begreppet av uteslutning av externt förorenad luft genom överflödig tillförsel till operationssalen, vilket resulterat vid ett lufttryck högre än i intilliggande rum, blivit accepterad praxis (Lidwell, 1980). Luftburen partikelöverföring till operationsrum begränsas normalt med användning av en positiv tryckdifferens av operationssal mot angränsande lokaler (Sadrizadeh et al., 2016). Detta anses även vara en riskförebyggande åtgärd för att minimera sannolikheten för sår kontamination. Syftet med trycksättningen är även att överföra potentiella skadliga partiklar från ett rent utrymme till ett mindre rent utrymme (ASHRAE, 2013). Trycksättning kan ske genom att antingen att strypa frånluften eller öka tilluften. 27 (100)

30 3.1.1 Historia inblåsningssystem Nordenadler (2010) redovisar i Något om skyddsventilation i operationsrum en utförlig redogörelse kring inblåsningssystemens historia. Läsare som önskar djupare inblick hänvisas till denna. En kortfattad beskrivning görs endast i denna studie. Inblåsningssystem med konventionellt omblandande strömning var i början av 1960 talet väl etablerat. Konventionell omblandande ventilation bygger på att ren luft introduceras in i rummet och relativt snabbt omblandas med befintlig i syfte att späda ut. Denna metod brukar generellt appliceras vid icke infektionskänslig kirurgi (Nordenadler, 2010). Blowers & Crew (1960) visar i en studie att med en ökad luftväxling upp till omsättningar per timma (oms/h) så reduceras föroreningshalten proportionellt. En luftomsättning på 20 oms/h anses då även vara den praktiska gränsen för ett konventionellt omblandande system. Redan då påpekas vikten av att ha filtrerad tilluft, betydelsen av antal personer i salen och deras aktivitet samt inverkan av in och ut passage i rummet. Ett konventionellt omblandande beskrivs ofta som att luften introduceras vid tak nivå från fyra eller två utspridda don (Whyte et al. (1973), Memarzadeh & Manning (2002)). Figur 2. Konventionellt omblandande system. Illustration är skapad utifrån Memerzadeh & Manning (2002). Charnley (1964) utvecklade en operationskabin som liknar ett rum i rummet med nedåtriktad strömning och menar för att denna ska upprätthållas bör kännedom kring hinders inverkan has samt att strömningen bör överstiga uppåtgående luftrörelser som orsakas av aktivitet och konvektionsflöden från personer och utrustning. Han anser att lufthastigheten bör vara runt 0,3 m/s samt menar att renheten ökar med flödet och därmed bör luftväxlingen överskrida 100 oms/h. Grunden för renrumsfilosofin lades av Whitfield (1967) enligt Nordenadler (2010) där han konstruerade ett kontrollerat rum med HEPA-filtrerad tilluft och parallellriktad strömning med lufthastighet på ca 0,5 m/s, så kallad ultraren miljö. Luften genom HEPA-filtren kan antingen strömma vertikalt eller horisontellt in i rummet. Under 1970-talet hade parallellströmningen i många av dessa rum avgränsande väggar vilket i Sverige har fått benämningen operationsbox (Nordenadler, 2010). Dessa system eftersträvade lufthastigheter som ovan nämnt vilket medförde luftflöden på ca m 3 /h. Minimivärdet på flöde för konventionell omblandande strömning är 2000 m 3 /h (SBN 67 (1967), SBN 1980 (1980)). 28 (100)

31 Allander (1965) konstruerade ett system där de avgränsande väggarna byttes ut mot luftridåer längs med takets ytterkanter. Principen framkommer i figur 3. Luftflödena för dessa system ligger vanligen mellan m 3 /h där luftväxlingen i zonen innanför luftridån är ca 100 oms/h (Nordenadler, 2010). Figur 3. Allandertak. Lufthastigheten för vertikal såväl som horisontellt riktad parallellströmning har studerats av Whyte et al. (1973) under 16 och 20 knä- och höft implantat operationer där personalen använt konventionell klädsel som enligt Whyte et al gör ytterst lite för att förhindra spridningen av partiklar från individer. Whyte et al menar att lufthastigheten bör ligga på mellan 0,3-0,4 m/s för att uppnå låga CFU halter. Detta är mer fördelaktigt än hastigheter över 0,4 m/s då han menar att systemet blir tystare och billigare samt att skillnaden i partikelhalt är marginell. Mätningarna för lufthastigheten gjordes 1 meter från filterytan. Dagens mätavstånd ligger vanligtvis på mellan 0,1-0,3 m (ISO (2005)). Andra system kan nämnas är luft som introduceras via en snedställd skärm i taknivå, ett system med undanträngande strömning där luften förs in i golvnivå och tas ut i takhöjd. Sådant system kallas deplacerande (se Figur 4). Detta system installerades vanligen under 1980 och 1990 talet (Nordenadler, 2010). Studier av dessa system med flöden mellan m 3 /h visar att de är relativt störningskänsliga (Andersson et al., (1985); Hillerbrant och Ljungqvist, (1990)). Friberg (1998) menar att ett deplacerande system är sämre än ett omblandande ur en bakteriologisk synvinkel. Figur 4. Deplacerande ventilation (Sadrizadeh, 2016). 29 (100)

32 Numeriska studier på inblåsningshastigheten med parallellströmning i operationsrum visar enligt Chow & Yang (2005) att högre hastigheter minimerar luftrörelsernas påverkan av värmeavgivning samt att en högre hastighet är nödvändig för en god skyddsverkan. Jämförelserna gjordes på hastigheter mellan 0,13 m/s och 0,38 m/s. Studien visar även att hinder så som operationslampor kan ha en negativ inverkan på skyddsverkan samt att avsaknad av sidoväggar kan öka risken för att angränsande luft tar sig in i operationsområdet Ventilationssystem idag De vanligaste ventilationssystemen som används i operationsrum idag är vertikalt laminärt flöde (LAF), omblandande, deplacerande och hybrida system. Skillnaden mellan systemen är primärt tilluftsprincipen hos dem (Sadrizadeh, 2016). Även med samma oms/h så är skillnaden stor mellan olika systems förmåga att transportera bort bakteriebärande partiklar (Sadrizadeh & Holmberg, 2014a). Vidare visar Memarzadeh & Manning (2002) att för stor luftomsättning kan skapa strömningsförhållanden som för tillbaka partiklar till kritiskt område. Den första publicerade studien där patienterna slumpmässigt tilldelades operationsrum utrustade med horisontellt laminärt luftflöde eller konventionellt luftflöde och där alla patienter fick lämplig behandling med antibiotikaprofylax gjordes från 1981 till 1990 (Fitzgerald, 1992). Studien fann ingen skillnad i risk för djupa postoperativa sårinfektioner efter totalt höft- och knäledplastikoperationer. Däremot visar studier jämförandes horisontella laminära flödessysteme av Sadrizadeh et al (2014a) och Sadrizadeh & Holmberg (2014b) samt Lui et al (2009) visade att systemet var mindre känsligt för hinder och konvektionsströmmar från personal och utrustning. Deplacerande system är sedan tidigare beskrivet. Principen bygger på att underkyld luft förs in vid golvnivå och sedan stiger vid uppvärmning för att transportera bort partiklar i taknivå. Studie av Memarzadeh & Manning (2002) ansåg att deplacerande var mer effektivt än konventionellt omblandande utformat som att luft fördes in via två eller fyra don i taknivå på rummet och frånluften var placerad i de fyra hörnen av rummet. Komplexiteten rörande infektionsrisk och halten CFU för operationssalar är stor. Ventilationen är endast en faktor i det hela. En operationssal inrymmer flera yrkesgrupper med stor variation på tekniker och utföranden där små misstag kan få stor inverkan. Många faktorer påverkar renheten där inte minst den mänskliga faktorn är en stor del vilket visas av Andersson et al. (2014). Det faktiska resulterande luftrörelsemönstret i en operationssal är fortfarande en fråga som väcker stora diskussioner bland forskare. Det antyds att luften rör sig mellan laminärt och turbulent eller en kombination av de båda. Ofta väljs typ av systemlösning utifrån vilken typ av kirurgi som förväntas utföras i salen och kraven på inomhusluften (Sadrizadeh, 2016). 30 (100)

33 Omblandande ventilation Enligt (LS rev , 2015) beskrivs LAF takens princip enligt leverantörer som följande: Koncentrerad inblåsning mot centrum ska borttransportera CFU alstrad av operatör. Omblandande strömning av hela rummet minskar antalet bakteriebärande partiklar i luften genom utspädning. Detta ska ge ultraren luft i hela rummet. Inblåsningsmönstret minimerar påverkan från hinder Huvudtekniken beskrivs även i samma utredning som: Hög lufthastighet riktas mot alla delar i rummet dock merparten mot operatörsområdet. Samma inblåsningstemperatur i hela rummet. Luftmängden dimensioneras efter klädsystem och personantal. Möjlighet att förändra inblåsningsmönster om verksamhetsförändring Ett omblandande system bygger på utspädningsprincipen av bakteriebärande partiklar. Ren luft tillförs oordnat eller linjeformat genom don. Vid fullständig omblandning anses temperaturen såväl som koncentrationen CFU vara likformig i hela rummet (Sadrizadeh, 2016). I en studie av Sadrizadeh et al (2014b) gjordes datorsimuleringar i operationssal som efterliknar en operationssal på Nya Karolinska Solna installerat med omblandande system (se figur 5). Salen har ett flöde på 2500 l/s där luften i studien förs in vertikalt från en ring i taket med 24 don. Luftomsättningen är ca 47 oms/h. Men en källstyrka på 4 CFU/s testas CFU halten med varierat antal personer (4-10 st) i salen med olika positioner. Partiklar från individer antas utgå från huvud och halsområdet. Salen har en värmelast på ca 4,4 kw från utrusning och personer. Salen var utrustad med en op-lampa. Partikelprovtagning skedde med båda passiv och aktiv metod där partiklar i storlekarna 5, 10 och 20μμμμ mättes. Utifrån resultatet visas att personantalet i salen inte får överskrida 5-6 personer för att upprätthålla nivån på 10 CFU/m3. Det termiska klimatet ansågs uppfylla ANSI/ASHRAE standard 55 (2008) samt ISO 7730:2005 (2005) med att upprätthålla en temperaturdifferens under 3 CC i operationszonen. Figur 5. Isometrisk vy av operationssal (Sadrizadeh, 2016). 31 (100)

34 I en annan studie baserat på samma operationsrum (se figur 5) med samma typ av omblandande system mättes CFU koncentrationer i salen med nio personer. Tre olika källstyrkor applicerades på 1,5, 4, 5 CFU/s. Målet var att utröna effekten av portabla ventilationsskärmar samt effekten av personalens lutande position över operationsområde och instrumentbord. Inblåsningen var i denna studie anpassad efter leverantörens riktlinjer där 1/3 av luten riktades mot mitten, en del ned som en ridå och resterande ut i periferin. Flödet var satt till 2 m 3 /s med en temperatur på 20 CC. Salen var satt i ett övertryck på 15 Pa mot angränsande utrymmen. Frånluften var här placerad vid golvnivå i rummets fyra hörn. Två lampor och två utrustningar med avgiven värme antogs. Författaren gör här själv en uppskattning på det totala värmelasten som antas vara kring 3,5 kw. Ur tabell 1 kan beräknade medelvärden med standardavvikelser utläsas för de tre olika källstyrkorna mätta vid tre olika områden i salen utan effekten av den portabla laminära strömningen med personer i lutande och upprätt position. Vid lutande position antas en person luta över respektive instrumentbord samt en person luta över patient vid huvudändan samt en vid fotändan (Sadrizadeh, et al., 2016). Tabell 1. Koncentrationer CFU/m 3 vid olika källstyrkor samt olika position hos personalen. UP-upprätt position, BP- böjd position samt flöde på 2 m 3 /s och 9 personer utifrån redovisade värden av (Sadrizadeh, et al., 2016) Källstyrka CFU/s Operationsbord CFU/m 3 (standardavvikelse) Instrumentbord 1 (mot dörr mot korridor) CFU/m 3 (standardavvikelse) Instrumentbord 2 (motsatt sida OP-bord och instrumentbord 1) CFU/m 3 (standardavvikelse) UP BP UP BP UP BP 1,5 6.4 (1.6) 6.9 (3.1) 5.7 (1.1) 6.9 (1.3) 4.6 (1.1) 5.5 (1.5) (1.5) 18.3 (2.7) 15.4 (1.9) 18.5 (2.4) 12.2 (1.8) 14.6 (2.1) (1.2) 22.8 (2.3) 19.2 (2.1) 23.1 (2.7) 15.3 (1.3) 18.3 (2.5) Figur 6. Illustration av omblandande NKS (Illustration från Halton på produkten Halton Vita Care OR, 2018). 32 (100)

35 Utspädningsprincipen och koncentrationsberäkning Vid fullständigt omblandande strömning bestäms föroreningars koncentrationer med hjälp av utspädningsprincipen. Givet små läckage in i operationsrum samt filter effektivitet på 100 % för inkommande luft samt utifrån att personalen utgör den dominerande delen av alstrandet bakteriebärande partiklar blir uttrycket enligt Nordenadler (2010): cc = nnkkqq ss QQ CCCCCC/mm3 (1) Där nn =antar personer, kk = korrektionsfaktor för källstyrka, qq ss = Källstyrka (medelvärde) för body-box försök (CFU/s), QQ = Totalflödet (m 3 /s). Nordenadler (2010) visar genom att använda medelvärdet på 5 CFU/s för källstyrkan i enlighet med avsnitt 3.2 kan koncentrationen uttryckas som en funktion av det totala flödet Q och vid jämförelse med uppmätta värden utifrån de 111 pågående operationerna med flöden mellan m 3 /s funnit en god överenstämmelse med funktionen för koncentrationen av CFU haltens medelvärde uttryckt som funktion av det totala flödet utifrån en undre, medel och övre nivå baserat på korrektionsfaktorn och antal personer på 4, 6 och 8. Utifrån samma operationer har antal personer varierat mellan tre till nitton personer. Då det vanligtvis varit sex personer i salen har halten CFU normerats till sex personer. Vidare har normerade CFU värden grupperats i luftflödesintervall där varje operationsrums haltmedelvärde utgjorde utgångsvärde för statistisk behandling. Från detta har Nordenadler (2010) gjort beräkning med 95 % konfidensintervall (t-fördelning) och erhållit medelvärden, standardavvikelser och konfidensintervall enligt tabell 2 nedan Tabell 2 Erhållna medelvärden, standardavvikelser och 95 % konfidensintervall (t-fördelning) ac antalet CFU per m 3 under pågående operation med 6 personer bärandes tät operationsklädsel i operationsrum vid olika luftflöden och principer (tabell skapad utifrån Nordenadler (2010) s.88) Antal CFU per m 3 Konfidensintervall Flödesprincip Luftflödesintervall m 3 /s Medelvärde Standardavvikelse Undre Övre Omblandande 0,5-0,56 16,2 8,2 10,3 22,1 Laminärt flöde 2,9-3,9 2,2 2,0 0,9 3,5 Laminärt flöde 4,4-5 1, Ett stort antal haltvärden från dessa mätningar är redovisade som 0 och <1 (satts till 0,5). 2 Ej tillämpligt Dessa värden poängterar Nordenadler (2010) stämmer väl överens med det värdet på 20 CFU/m 3 som SFVH (2003) anger bör vara lägre för pågående operation med luftväxlingar per timma (vanligtvis 0,5 0,56 m 3 /s), användning av tät klädsel och mellan 6-8 personer i sal. För flöden som överskrider 4,6 m 3 /s är värdena lägre än de som redovisas i tabell 2 vilket Nordenadler (2010) menar kan bero på att hastigheten överskrider 0,4 m/s och därmed har en parallellströmning som kan medföra en borttransporterande effekt. Värdena från de övriga intervallerna 0,50 0,56 m 3 /s och 2,9 33 (100)

36 3,9 m 3 /s anses ha god överenstämmelse med ekvation 1 och därmed anses utspädningsprincipen gälla för dessa (Nordenadler, 2010). Nordenadler (2010) har utfört belastningstester och hastighetsmätning i tre operationsrum utan pågående aktivitet med parallellströmning. Ena salen hade ett flöde på 8600 m 3 /h med en lufthastighet uppmätt till 0,27 m/s där luften fördes in med en grads undertemperering. Den andra salen hade ett flöde på m 3 /h och m 3 /h med uppmätt hastighet på 0,27 respektive 0,40 m/s där luften infördes isotermt. Den tredje salen hade ett flöde m 3 /h och zonisk inblåsning där hastigheten i den inre zonen uppmättes till 0,50 m/s och i den yttre till 0,25 m/s och luften fördes in isotermt. Partikelbelastningen har skett dels precis utanför takets randzon vid dess fyra sidor samt under operationsbord och mätsonden placerats mitt på operationsbordet. Två operationslampor var satta i operationsläge och påslagna under mätningarna. Hastighetsmätningar i ovan nämnda visar på hastigheter under 0,1 m/s strax ovanför operationsbordet då ingen aktivitet förekommer i salen. En skillnad på hastigheter strax ovanför bordet på mellan 0,3 0,5 m/s kan utläsas för salen med zonindelad luftströmning. Nordenadler (2010) menar även att luft under operationsbordet kan iakttas komma upp på bordet genom rökvisualisering utan pågående aktivitet och isotermiska förhållanden samt med en lufthastighet under 0,3 m/s. Utifrån belastningstesterna menar Nordenadler (2010) att bäst skyddsverkan och minst inträngning av partiklar i operationsområdet fås om lufthastigheten på inblåsningssystemet är över 0,4 m/s. Det visas även att salen med zonindelad inblåsning ger lägst inträngning. Inträngning av partiklar tycks för hastigheter lägre än 0,27 m/s komma från golvnivå till operationsområde. Samt att vid denna hastighet så antas en oordnad strömningsbild ovan operationsbord enligt Nordenadler (2010). Sammantaget menar Nordenadler (2010) att högre lufthastigheter >0,4 m/s ger lägre CFU halter än system med hastigheter <0,3 m/s. Vid de högre hastigheterna menar han att parallellströmningen får en borttransporterande effekt men vid de lägre blir strömningsbilden oordnad och antar en omblandande strömningsform. Därmed anser Nordenadler att utspädningsprincipen börjar äga giltighet för de lägre hastigheterna (<0,3 m/s) i område ovan operationsbord. Nordenadler påpekar även att under verkliga pågående operationer kommer andra faktorer att spela roll däribland operationslampors och annan utrustnings placering, klädsel samt aktivitet i rummet och antal personer. Även belastningstester i testmiljö med eller utan person som antingen står stilla eller utför enkla rörelser i litet utrymme har gjorts med parallellströmningshastigheter på 0,3 m/s, 0,4 m/s och 0,5 m/s med låg turbulens. Ur detta framkommer att hastigheten bör ligga på över 0,4 m/s för att ge god skyddsverkan (Nordenadler, 2010). Mikrobiologisk provtagning utfördes i fem salar under pågående aktivitet. Salarna beskrivs utförligt enligt Nordenadler (2010). Kort beskrivet kan sägas att två av salarna har parallellströmning med flödena 8600 m 3 /h samt m 3 /h, där i salen med lägre flöde luften först in isotermt och taket har glasskärm med höjden 0,8 m. Den andra salen har tilluft med en grads undertemperering och ett cirkulärformat tilluftstak. Hastigheterna på inkommande luften är i båda fallen 0,27 m/s. Två salar har omblandande strömning där i det ena fallet 2340 m 3 /h förs in via 14 don i taket och tre graders undertemperering och det andra kan liknas vid deplacerande strömning där 1950 m 3 /h förs in via 4 don i golvnivå med en grads undertemperering. Den femte salen har ett Allander tak där 2650 m 3 /h luft förs in med en grads undertemperering. Mätinstrumenten har varit placerade så till vida att en är belägen vid bordshöjd ca 0,8 m från operationsbordet samt en mätpunkt ca 0,3 m ovan golv. Utförliga beskrivningar ges av Nordenadler (2010) ss Utifrån mätningarna och redovisat resultat menar Nordenadler (2010) att halter av partiklar påverkas av antal personer och verksamhet i salen medan halten CFU endast verkar bero på antal personer, 34 (100)

37 deras kläder och aktivitetsnivå. Det noteras även att i salarna med omblandande strömning verkar halten CFU vara lika i som utanför sterilzon. Dock har endast mätningar utanför sterilzon förekommit i en av salarna med omblandande (deplacerande) ventilation. Mätningar vid uppdukningsbord i sterilzon har även förekommit i salar med parallellströmning där en viss skillnad tycks ses mellan mätningar vid operationsbord. Mätzondernas placering i sterilzon intill operationsbord visar på låga CFU halter i de salar med parallellströmning och hastighet på 0,27 m/s samt en grads undertemperering och Nordenalder (2010) menar att parallellströmningen till synes i dessa fall ha en viss borttransporterande effekt. Utifrån belastnings- och hastighetstesterna anser Nordenadler (2010) att för de system som installerats i Svenska sjukhus under tiden en första approximation kan utgå från att utspädningsprincipen gäller i steril zon under pågående operation. Vid känt totalflöde och totala källstyrkan kan således en skattning göras av förväntad halt av luftburna CFU i operationsrum. För att upprätthålla låg inträngning av partiklar i operationsområdet och en förhöjd skyddsverkan visar resultaten entydigt att lufthastigheten bör överskrida 0,4 m/s. Nordenadler (2018) vidhåller att LAF i den rätta bemärkelsen är då inblåsningshastigheten är runt 0,45 m/s vilket helst bör hållas någon meter nedanför donet. Då LAF system men inblåsningshastighet under denna gräns ändå har visat sig hålla CFU halter inom kraven menar han därmed att det är utspädningsprincipen som gäller (se ekvation 2). Varpå ett system därmed borde kunna designas om för att öppna upp taket och utgå från en omblandande princip. Vilket skulle innebära en flexiblare lösning. Det ger dessutom utrymme för ingenjörer att i tidigt skede börja planera mängden schakt utifrån det flödet som krävs för att upprätthålla en viss koncentration (Nordenadler, 2018). Nordenadler (2018) menar även att det måste finnas en tanke med vart tilluften placeras för att uppnå en fullständig omblandning. cc = nnqq ss QQ CCCCCC/mm3 (2) Där värdet på källstyrkan sätts utifrån approximationer från försök i spridningskammare samt undersökningar under pågående operationer där klädedräkten angivits (SIS TS-39, 2015). Således menar Nordenadler (2010) att för system med parallellströmning där hastigheten medför en borttransport av partiklar vid operationsområde som leder till lägre CFU halt att flöde mindre än det som ges av att applicera utspädningsprincipen kan väljas. Vid omblandande system om denna är ofullständig bör istället ett högre värde än det som ges av utspädningsprincipen appliceras. I en jämförande studie baserat på datorsimulering togs mätvärden på CFU koncentrationer där man testade vertikalt och horisontellt LAF system utifrån två olika konstellationer av personer. Värdena jämfördes sedan med beräknade värden utifrån utspädningsprincipen. Salen utgår ifrån rumsliga dimensioner likt de på Nya Karolinska Solna. Simuleringar gjordes utifrån luftomsättningar som varierade mellan oms/h med temperaturen 20 CC på inkommande luften. Luften fördelades via 24 don placerade i ett jämt mönster för att efterlikna en homogen inblåsningsyta. Studien visar på stora skillnader mellan beräknat värde utifrån utspädningsprincipen och mätvärden. De beräknade värdena låg i alla fall högre än de simulerade mätvärdena förutom i fallet med horisontell inblåsning där en person skymmer tilluften vid en omsättning på 20 oms/h vid mätningar vid operationsbordet. I övrigt ses skillnader både vid mätningar kring operationsbord samt uppdukningsbord (Sadrizadeh, et al., 2014a). Utifrån redovisade rumsdimensioner (rumsvolym ca 209 m 3 ) samt en antagen inblåsningsyta på ca 8,6 m 2 ligger hastigheten på inkommande luften i spannet på oms/h på mellan 0,13-0,34 m/s. Sadrizadeh et al (2014a) menar att applicering av ekvation 2 kan ge stora missvisande värden. Dock anser de att metoden som en första uppskattning av medelkoncentrationer på CFU halten vid tidiga skeden av nybyggnation av operationsrum kan vara applicerbart. Simulerade värden ses i figur (100)

38 Figur 7. Graf visandes CFU halten för olika luftomsättningar (ACH) för horisontellt LAF utan blockerande person (Horizontal-1) samt horisontellt LAF med blockerande person (Horizontal-2), vertikalt LAF (Vertical) samt beräkning av det teoretiska värdet enligt ekvation 2 (Analytical) (Sadrizadeh, 2016) Laminär flödesventilation Enligt (LS rev , 2015) beskrivs LAF takens princip enligt leverantörer som följande: Underkylning och lufthastigheten skall i kombination skapa stabil laminär luftström som tränger undan orenheter och skapar ultraren zon under LAF-taket Huvudtekniken beskrivs även i samma utredning som: 0,27 m/s inblåsningshastighet, 0,5-3 lägre inblåsningstemperatur än övriga rummet beroende på rummets värmelaster. Luftmängd=270 l/s,m 2. Laminär strömning kännetecknas av att luften för in med parallell strömning antingen vertikalt eller horisontellt. Luften är riktad mot operationsområdet i syfte att hålla zonen ren från bakteriebärande partiklar. I syfte att uppnå ultraren luft (<10 cfu/m3) krävs en lufthastighet på 0,5 m/s enligt Tammelin & Hambraeus (2006). Lidwell (1980) menar att benämningen laminär är felaktig och vidhåller att det ska benämnas unidirectional flow, alltså enkelriktat flöde. Principen illustreras i Figur (100)

39 Figur 8. Illustration av LAF (Sadrizadeh, 2016). I en jämförande studie av Andersson et al. (2014) mellan ett LAF system och deplacerande system kunde en reducering på 89 % i antalet CFU ses med LAF-system där mätvärden var justerat utefter antal personer, dörröppningar och längd på operationerna. LAF systemet hade ett flöde på 9160 m 3 /h och ett medelvärde på inblåsningshastighet på ca 0,25 m/s. Det deplacerande systemet hade ett flöde på 2430 m 3 /h. Konventionell klädsel (50 % bomull och 50 % polyester) användes i båda fallen. Av 164 mätvärden tagna nära ingreppen visade endast 2 värden på koncentrationer över 10 CFU/m 3 där medelvärdet var 5 CFU/m 3 /operation. För det deplacerande var relationen 52 av 91 som visade koncentrationer över 10 CFU/m 3 med ett medelvärde på 60,4 CFU/m 3 /operation. I en studie av Memarzadeh & Manning (2002) genom numerisk simulering kom de fram till att vertikalt LAF system erbjuder den bästa lösningen för kontroll av halten bakteriebärande partiklar mot jämförelsen av omblandande system där luft förs in vid salens fyra hörn i takhöjd. Att LAF system minskar antalet luftburna bakterier vidhålls även av McHugh et al., (2015). Chow et al (2006) visar att med hastigheter över 0,38 m/s så blir flödet stabilt och effekten av konvektionsströmmar från operationslampor blir minimal och flödet får en borttransporterande effekt. I kontrast till detta visar Rui et al (2008) genom experimentell studie i sal med 9 personer och varierad inblåsningshastighet att för höga hastigheter skapar förhöjda CFU värden. Under förutsättningarna i studien visar de att hastigheter över 0,3 m/s skapar turbulens och virvlar över patienten. Resultatet visar att med en inblåsningsyta på 2,400 x 2,650 mm är en hastighet på 0,25 m/s optimal. Memarzadeh och Manning (2002) antog att det över det kirurgiska såret uppstår en termisk plym som bidrar med att förhindra att bakteriebärande partiklar från personal intill faller in i såret. Med hjälp av CFD simuleringar konstaterade Memarzadeh att hastigheten vid tilluftsdonen inte får överskrida 0,15 m/s för att förhindra störningen av denna. Ett projekt av ASHRAE (RP 1397) med syfte att studera detta fenomen har gjorts. Indikationer från denna studie förmedlar att temperaturen vid ingreppet är så lågt som 26,7 och det ifrågasätts om en sådan låg temperatur kan skapa en värmeplym. Den indikerar även att tilluftstemperaturen är den största faktorn för att upprätthålla laminär strömning och att detta kan leda till en omformulering av kraven med rekommendationer på tilluftstemperatur och hastighet (ASHRAE, 2013). Temperaturen på den inkommande luften med ett LAF system måste vara lägre än rumstemperaturen ( (VDI 2167, 2007); (DIN 1946, 2007); (ASHRAE/ASHE, 2008)). Detta är nödvändigt för att motverka de 37 (100)

40 termiska plymer som orsakas av operatörerna, operationslampor belägna direkt nedanför LAF taket och av annan medicinsk utrusning så som anestesimaskiner. Utan denna temperaturskillnad kommer konvektionsströmmarna störa det laminära flödet och orsaka turbulens. Vidare, är temperaturskillnaden för hög kommer lufthastigheten att öka vilken minskar storleken på den enkelriktade flödesarean då luften accelererar och drar ihop sig till en luftkolonn menar Van Gaever et al (2014) och refererar till Ham (2002). I studie av Sadrizadeh et al., (2014a) med syfte att studera horisontellt och vertikalt LAF-system med datorsimuleringar i sal med luftflöde på 2,5 m 3 /s med 20 tempererad luft bedömdes sedimenteringshastigheten hos partiklar vara större för vertikalt LAF system och även att uppreningstiden ansågs vara längre med det systemet. Utrustning som installeras under tak och ovan operationsbordet anses reducera det vertikala LAF-systemets effektivitet och att värmeplymer från installationer drastiskt försämrar dess effekt (Sadrizadeh, et al., 2014a). En korrekt positionering av lampor för att minimera denna effekt kan reducera förekomsten av stagnerande luft och därmed reducera CFU halten ovan bord (Whyte & Shaw, 1974). I en studie av Elschahawi et al (2011) studerades effekten av olika storlekar eller inget LAF system på antalet bakteriebärande partiklar. Resultatet visar att CFU halten var signifikant associerat med storleken på taket och inte med längden på operationen eller antalet personer. En rekommendation gällande LAF takets storlek ligger kring dimensioner på 320 x 320 cm (Robert-Koch-Institute, 2000). Många system internationellt har idag en storlek på 120 x 240 cm vilket kan leda till oavsiktlig turbulens vid randen av taket och kontamination av instrument kan bli en följd (McHugh, et al., 2015). En multi-center studie utförd i Nya Zealand visar att infektionsrisken var högre för patienter som opererades i salar med LAF-system jämfört med konventionell ventilation (Hooper, et al., 2011). Detta menar McHugh et al (2015) är en viktig anledning till att utvärdera LAF takets fulla effekt men även vikten i att ta med patient-faktorn i bedömningarna kring infektionsfrekvens. 3.2 Kläder Kläders förmåga att släppa igenom partiklar och därmed generera partiklar till omgivningen per tidsenhet benämns källstyrka och mäts i CFU/s. För att förhindra att partiklar släpps ut finns krav på kläders passform och inpassning kring hals, arm och fotled. Detta i kombination med huva, munskydd och handskar samt att dräkten bärs rätt är en förutsättning och avgör den sammanlagda förmågan att utgöra en fullgod barriär mot utsläppandet av bakteriebärande partiklar. Klädernas förmåga att stänga inne partiklar framhålls även av Friberg et al. (2002). Vidare anses i samma studie större delar av partiklarna sprids från huvudet ned till midjan varpå vikten av tät huva framhålls. Tammelin & Hambraeus (2006) menar även att om syftet är att minska risken för luftburen smitta så bör tät klädsel användas men menar även att mudd vid arm och fotled inte fyller någon funktion om plagget i övrigt inte är tätt. Vidare anger Whyte (1988) att materialets porstorlek spelar en avgörande roll för plaggets källstyrka. Friberg et al. (2002) menar att partikeltät klädsel ska användas vid konventionellt ventilerad operation och Pasquarell et al. (2003) påstår att med laminärt flöde spelar kläder en mindre roll. Dock menar Blomgren et al. (1990) samt Hubble et al. (1996) att partikeltäta kläder bör användas oavsett ventilationssystem. I en studie av Whyte et al (1990) sågs att koncentrationen bakteriebärande partiklar var lägre när klädsel av polyester användes vid laminärt flöde än vid konventionellt flöde. 38 (100)

41 Klädernas betydelse tillsammans med bra ventilation lyfts av Pasquarella et al. (2003) som två viktiga faktorer för att hålla halten luftburna partiklar till en låg nivå. Vidare poängteras även vikten av personalens förhållningssätt och uppträdande som en ytterligare faktor i detta (Verkkala et al., 1998). Källstyrkan är visat bero på antalet tvättar plagget genomgått. Ljungqvist och Reinmüller (2004) har genom body-box försök fastställt variationen enligt tabell 3 nedan där en uppdelning gjorts mellan 1, 25 och 50 tvättar för klädsel för kirurgi, så kallad tät klädsel enligt Nordenadler (2010) (50 % polyester och 50 % bomull, hårskydd, munskydd, kortärmad blus) och klädsel av renrumskvalitet (100 % polyester). Tabell 3 Jämförelse av medelvärde på källstyrka då personer är klädda i olika klädsystem tvättade /(steriliserade endast renrumskläder) 1, 25 och 50 gånger i body-box försök (testmiljö) enligt (Ljungqvist & Reinmüller, 2004). Källstyrka, partiklar per sekund och CFU per sekund Klädsystem Partiklar och CFU 1 tvätt 25 tvättar 50 tvättar Partiklar 5μμμμ Klädsystem kirurgi* Partiklar 0,5μμμμ CFU 1,7 4,2 9,0 Högkvalitativa klädsystem för renrum** Partiklar 5μμμμ Partiklar 0,5μμμμ CFU 0,38 0,49 1,14 * Klädsystem för kirurgi består av hårskydd, sterilt munskydd, byxa och kortärmad blus instoppad i byxa (50 % bomull och 50 % polyester), underkläder i bomull (T-shirt), byxor och sandal. ** Klädsystem för renrum består av hårskydd (steril huva), sterilt munskydd, (engångs), renrumsoverall (polyester), sandal och sterila överdragsstövlar, renrumskläder och renrumstrumpor (100 % polyester). Då inte antalet tvättar för ett klädessystem är känt antas ett medelvärde på 5 CFU/s (Nordenadler, 2010). Detta är ett medelvärde som Vogelsang & Gustafsson (2018) kallar för normal arbetsdräkt och menar att specialdräkt bör ha ett medelvärde på 1,5 CFU/s. Nordenadler (2010) sammanställde data från 111 operationer som ansågs relevanta där han utifrån de operationssalarna i mätningarna med omblandad strömning med flöden mellan m3/h och antalet personer oftast var sex, beräknade att källstyrkan låg på 0,4-3,7 CFU/s. Under försöken anses personerna ha tät klädsel varpå källstyrkan bör ligga på 1-2 CFU/s enligt Nordenadler (2010). Han jämför i samma avhandling detta med värdet på 5 CFU/s för klädsel för kirurgi enligt Ljungqvist och Reinmüller (2004) (se tabell 3) och menar att en korrektionsfaktor på 0,3 kan erhållas mellan värden mätta i body-box och under operation. Skillnaden mellan värden i testmiljö och i sal menar han bero på olika aktivitetsnivå mellan försöken. Tammelin-Brandemark (2001) har genom försök från pågående operation redovisat variationer i CFU halt mellan tät klädsel och konventionell klädsel där Nordenadler (2010) skattar att källstyrkan 39 (100)

42 teoretiskt kan beräknas till 1 CFU/s. Vilket även påpekas vara 20 % av värdet i testmiljö enligt Ljungqvist och Reinmüller (2004) tabell 3. Hambraeus et al (1977) redovisar från försök under 15 pågående operationer med omblandande strömning ett medelvärde på CFU halten där Nordenadler (2010) beräknar ett teoretiskt värde på källstyrkan på 2,4 CFU/s vilket han menar ligger i nivå med skattat medelvärde för konventionella kläder enligt Tammelin-Brandemark (2001) och menar är 50 % lägre än Ljungqvist och Reinmüller (2004) tabell 3. Utifrån värdena från Tammelin-Brandemark (2001) för tät klädsel jämfört med värdet för skattat medelvärde på 5 CFU/s enligt Nordenadler (2010) ges en korrektionsfaktor på 0,2. Utifrån de två olika värdena på korrektionsfaktorn på 0,2 och 0,3 erhåller Nordenadler (2010) att en korrektionsfaktor för källstyrka på kläder bör vara 0,3 ± 0,1. Där det övre värdet ligger i linje med värdet från Hambraeus et al (1977). Klädsel av 50 % bomull och 50 % polyester anses inte hindra att luftburen smitta sprids från bäraren då väven inte är tillräckligt tät för att stänga inne partiklar. Tammelin & Hambraeus (2006) menar även att vid användning av vad de kallar för tät klädsel (specialdräkt) kan den luftburna smittan minska med % och hänvisar till Whyte et al. (1990). I en studie av Mitchell et al. (1978) påpekas klädernas betydelse för bekvämligheten såväl som barriär för utsläpp av partiklar. Blomgren et al. (1990) lyfte fram personalens upplevelse av de då nya täta kläderna av bomull/polyester där det ansågs att dessa var bekvämligare och lättare att arbete i än de tidigare som bestod av tätt vävd bomull. Personalen ansåg då att de möjligen var för varma men accepterades. Lidwell et al (1982) har i en stor internationell undersökning studerat mer än 8500 operationer mellan åren med olika klädsystem och ventilationsprinciper. Resultatet visas i tabell 4 där en skillnad mot uppemot en tredjedel lägre värden på partikelhalt/m 3 kan utläsas mellan klädsystemen. Någon upplysning om storleken på flödena i de olika fallen ges inte. Ett antagande kan göras utifrån vad som ansågs vara standard för den tiden enligt avsnitt Historia. Tabell 4 Medelvärde på antalet bakteriebärande partiklar per kubikmeter luft vid olika ventilationssystem och klädsel (enligt Lidwell et al (1992)). Antal bakteriebärande partiklar/m 3 Ventilationssystem Vanligt Klädsel Specialdräkt (Body-exhaust suits) Konventionell (turbulent) Allander Horisontell luftföring 22 1 Vertikal luftföring utan avgränsande väggar Vertikal luftföring med avgränsande väggar ,4 40 (100)

43 Nordenadler (2010) har gjort mätningar med fyra olika klädsystem (Mertex (69 % bomull, 30 % polyester och 1 % kolfiber), konventionell klädsel (50 % bomull och 50 % polyester), clean-air suite (99 % polyester 1 % kolfiber), renrumskvalitet (100 % polyester)) i sal med deplacerande ventilation med luftflöde på 1959 m 3 /h med mätning intill operationsbord. I salen antas omblandande strömning och att utspädningsprincipen bör gälla. Tilluften förs in via fyra don i golvnivå svagt undertempererad. Ur resultat framkommer det att kläder med polyester jämfört med kläder med blandmaterial har högre skyddsverkan. Nordenadler (2010) påpekar att dessa värden är baserat på begränsat material och att det krävs mer mätningar för att statistiskt kunna fastställa medelvärden på källstyrkorna och att värdena i tabell 5 bör ses som indikationsnivåer. Tabell 5 Redovisning av beräknad källstyrka per person för respektive klädsystem med deplacerande system och flöde 1959 m 3 /h enligt Nordenadler (2010) Medelvärde CFU halt Medelvärde antal Klädsystem (CFU/m 3 Källstyrka (CFU/s) ) personer (st) Mertex 58,9 5 6,4 Konventionellt klädsystem ,0 Clean Air Suite 13,4 8 0,9 Renrumskvalitet 2,4 7 0,2 Klädsystem spelar en avgörande roll på halten CFU under pågående operation menar Nordenalder (2010). Detta anses medföra att ett system för att klassificera kläder utefter källstyrka är lämpligt. Detta styrks även av Sadrizadeh (2016) som genom simuleringar menar att den initiala källstyrkan kan minskas om högskyddande kläder används. Tammelin et al (2012) undersökte kläders påverkan på CFU halten under pågående ortopediska operationer i fem salar med omblandande ventilationssystem. Salarna hade flöden mellan 0,755-1,05m 3 /s. Antal personer i salarna under pågående operation varierade mellan 5-9 personer. Kläder som testades var ett av blandmaterial med två olika tvättar (69 % bomull, 30 % polyester, och 1 % kolfiber) samt två typer av polyester kläder (99 % polyester och 1 % kolfiber). Resultatet av källstyrkan ses i tabell 6. Tabell 6. Klädsystem och källstyrka samt min och max värden enligt (Tammelin, et al., 2012) Klädsystem Källstyrka medelvärde CFU/s (min-max) Bland material (ny) 4.2 ( ) Bland material (tvättad) 4.0 ( ) Polyester (100g/m 2 ) 2.4 ( ) Polyester (120/m 2 ) 0.6 ( ) 41 (100)

44 3.3 Förorenings- och strömningsprinciper Allmänt Luftströmning kan antingen karakteriseras som lugn och fri från störningar vilket kallas laminär strömning. Den kan även vara påverkad av instabiliteter och därmed skapas små tillfälliga virvlar. Hastigheten är då inte längre konstant utan varierar runt ett medelvärde. Denna form kallas turbulent (Nordenadler, 2010). När luften är i rörelse transporteras partiklar via konvektion och diffusion vid förutsättningen att elektriska krafter är försumbara samt relaterat till partiklar under 20 μμμμ då tyngdkraften börjar inverka (Nordenadler, 2010). Störningar vid en parallellformad strömning kan uppstå om hinder ligger för strömningsriktningen. Vid dessa fall bildas bakvirvlar som kan ha en föroreningsackumulerande effekt (Ljungqvist, 1979)Även konvektionsströmmar från utrustning och människor har en störande effekt. Mätningar på en naken stående person utförda av Clark och Edholm (1985) visar att dessa strömningar varierar mellan 0,3 0,5 m/s. Vid en fullständigt omblandande strömning gäller utspädningsprincipen som medför att partikelkoncentrationen är jämt fördelar i hela rummet (Nordenadler, 2010). Spridning av partiklar vinkelrätt mot strömningsriktningen från en individ anses vara större vid turbulent än laminärt flöde då diffusionen får en större inverkan. Nordenadler (2010) visar utifrån en jämförelse mellan en cylinderformad källa och uppmätta värden från en person som utför enkla armrörelser i renrumskammare med parallellströmning att föroreningsspridningen och områdesgränsen är ca 50 % större då personen är i rörelse. Han menar att strömningen och partikelspridningen påverkas av människans bakvirvlar, konvektionsflöden och rörelse. Skyddsverkan på den avsedda luftföringen påverkas således negativt av låga hastigheter på den inkommande luften (Nordenadler, 2010) Dörröppningar och trafikmönster Luftflöden genom dörröppningar påverkas av en kombination av storheter så som densitetsskillnad mellan utrymmen, mekanisk ventilation, personers rörelser genom dörröppningen samt av dörrbladets rörelse där densitetsskillnad är orsakad av temperaturdifferens mellan rummen (Nordenadler, 2010). Operationssalens avsiktliga övertryck ger upphov till att luft flödar ut ur rummet vid dörröppningar. Om dörröppningar sker frekvent eller om förblir öppen under en längre tid undermineras övertrycket då det inte klarar av att upprätthållas vilket leder till föroreningsspridning mellan rummen (Sadrizadeh et al., 2018). Kiel och Wilson (1989) visar att luftrörelsen på grund av dörrbladets rörelse är försumbar då temperaturdifferensen överskrider 3-5 CC. Densitetsskillnaden är det som driver utbytet av luft mellan två utrymmen. Samband för en halv dörröppning och det totala luftflödet i varje riktning finns beskrivet av Nordenadler (2010). Vid isotermiska förhållanden är storleken på luftmängden proportionellt med hastigheten av dörröppningen. Luftvolymen som förs in är ca 50 % av dörrbladets svepta volym (Keil & Wilson, 1989). En teoretisk beskrivning av dörröppningars inverkan på luftburna bakteriebärande partiklar i operationsrum finns beskrivet av Ljungqvist et al. (2009). Med antagandet att luften i operationsrum och intilliggande rum har omblandande strömning och därmed jämt fördelad koncentration av bakteriebärande partiklar, tilluften HEPA-filtrerad, en temperatur differens mellan utrymmena på 3,5 CC samt att antalet personer är lika innan som efter dörröppning i salen har Nordenadler (2010) teoretiskt beräknat koncentrationsvariationer och 42 (100)

45 uppreningstider för två salar med 0,65 m 3 /h och 3,0 m 3 /h när den angränsande korridoren har koncentrationer på 100 CFU/m 3 och 180 CFU/m 3. Jämförelse mellan olika dörröppningstider på 2, 5 och 12 sekunder har gjorts. När luftflödet är 0,65 m 3 /h blir koncentrationsökningen under förutsättningarna nämnda ovan relativt liten. Större blir den och kan i vissa fall överstiga det maximala rekommenderade värdet vid flöden på 3,0 m 3 /h utifrån samma förutsättningar (Nordenadler, 2010). Nordenadler menar att operationsrum för infektionskänslig kirurgi inte bör ligga i anslutning till korridorer med mycket trafik samt att dessa intilliggande utrymmen bör ha koncentrationer underliggandes 100 CFU/m 3. Förberedelserum som får funktion som luftsluss skulle kunna medföra annan placering av operationssal än ovan (Nordenadler, 2010). Angränsande ytors inverkan på renligheten i operationssalen vidhålls även av Andersson et al (2014). Antal dörröppningar under en pågående operation varierar beroende på vilken typ av kirurgi som uträttas och tidsåtgång. Under ledplastik-operationer är det vanligt förekommande att dörröppningar sker varje 2,5 minuter (Mears, et al., 2005). Att utföra experimentella undersökningar av dörröppningars betydelse under verkliga förhållanden är svårt. Andersson et al (2012) visar dock genom studie utförd under pågående ortopedisk implantat kirurgi en stor negativ inverkan av trafikmönster relaterat till dörröppningar på halten CFU/m 3 nära ingreppet. Relationen är mindre vid jämförelse mellan enskilda mätvärden än med den totala halten under operationen. Detta anses bero på ändring i luftrörelsemönster då turbulens skapar en oorganiserad spridning av partiklarna. I samma studie framlyfts att anledningarna till dörröppningarna där endast 7 % var relaterat till medicinsk rådgivning och i 26 % av fallen var det relaterat till hämtning av material eller utrustning. Sadrizadeh et al. (2018) utförde studie på dörröppningars inverkan på koncentrationen CFU i operationssal med datorsimuleringar i en testmiljö. Testmiljön var uppbyggd så att inkommande luft hade ett flöde på 2,5 m 3 och temperaturen 20 CC med hastigheten 0,28 m/s. Tilluften var formad som en kvadratisk ring ovan operationsbordet likt systemet installerat på Nya Karolinska Solna. Temperaturen i angränsande utrymme var satt till 24 CC med en partikelkoncentration på 180 CFU/m 3. Salen hade värmelaster och övertryck. 3 individer var placerade i salen med en källstyrka på 5 CFU/s. Den totala dörröppningstiden var satt till 16 sekunder där man testade både sidohängd och skjutdörr. Tryckskillnaden mellan utrymmena jämnas snabbt ut på ca 3 sekunder efter öppning varpå dess effekt på spridningen blir marginell och flödet blir drivet av densitetsskillnad som visat av Kiel och Wilson (1989). Resultaten visar även en avklingningstid på ca 4 min för att nå ursprunglig CFU koncentration i salen. Vid simulering av dörröppningar varje 2,5 minut i enlighet med Mears et al. (2005) hinner inte systemet med att hålla nere halten och en ökning om ca 7 CFU på den totala koncentrationen visas. Simuleringarna tar inte hänsyn till om personantalet ökar eller minskar relaterat till dörröppningarna varpå Sadrizadeh et al. (2018) lyfter fram detta som en potentiellt säkerhetsproblem som kan äventyra steriliteten i salen. Andersson et al. (2014) har studerat trafikmönster under pågående operationer och gjort jämförelse mellan två salar med LAF och deplacerande system. Skillnader i personalens rutiner gällande dörröppningar kunde ses beroende på vilken sal som operationen utfördes i. De antyder att olika kulturer gällande renhetsfilosofi beroende på yrkesgrupp kan förekomma vilket leder till olika rutiner som därmed kan inverka på renheten i salen. Vidare visar studien att under pågående operation i sal installerad med LAF tak berodde 15 % av dörröppningarna på sociala besök eller utan anledning. Vidare berodde endast 8 % på konsultation, 31 % för hämtning av instrument och 19 % på grund av raster. I samma studie visades varje dörröppning stå för en ökning på 5,3 CFU/m 3 för det deplacerande systemet. Ingen signifikant ökning på grund av dörröppningar sågs vid jämförelse med LAF systemet. Medelfrekvensen för dörröppningar var 11,4 i sal med LAF-system under en medeltid på 101 minuter 43 (100)

46 för en operation samt 17.4 under en medeltid på 83,5 minuter för operation i sal med deplacerande system. I en studie av Smith et al. (2013) visas en medelfrekvens på 54,6 dörröppningar under en operation vilket signifikant ökar CFU halten i ett operationsrum med LAF system. Dörr-typ verkar även ha påverkan där en slagdörr har större inverkan på bakteriespridningen än en skjutdörr (Tang et al., 2013). Läckage genom dörrar varierar även beroende på storlek, temperaturdifferens och tryckdifferenser över dörren ( (Lidwell, 1977); (Sadrizadeh & Holmberg, 2014c)). Dock har hastigheten på dörröppningen eller en persons passering en mindre effekt på läckaget (Sadrizadeh, 2016). Personers rörelse i salen samt in och ut i rummet har en direkt koppling till ventilationssystemets effektivitet och dess luftrörelsemönster och därmed transporten av partiklar i salen (Sadrizadeh, 2016). Vidare har en skillnad i förekomsten av postoperativa sårinfektioner setts mellan två sjukhus där den med lägre infektionsfrekvens hade riktlinjer för att minska antal dörröppningar (Campell, et al., 2008) Antal personer Sadrizadeh (2016) visar genom simulering av luft-, partikel- och spårgasflöden med olika flödesprinciper att antalet genererade partiklar i en operationssal kan begränsas genom att minska antalet personer närvarande. Med detta menar han att infektionskänsliga operationer bör utföras av så lite personal som möjligt. Vidare framhölls vikten av personalens arbetsställning och positionering fram som en påverkande faktor på strömningsbilden. Antal personers inverkan på CFU halten visades även av Sadrizadeh et al (2014b). 3.4 Termisk komfort Ett dåligt klimat har större inverkan i en operationssalsmiljö där en negativ inverkan på arbetsmiljön kan leda till lägre effektivitet och möjlighet för kirurgiska fel (Van Gaever et al., (2014)). Termisk komfort definieras som den sinnesstämning som utrycker tillfredsställelse med det termiska klimatet (ASHRAE, 2008). Det definieras även som då det inte finns någon tendens att korrigera de termiska förhållandena för en miljö av ockupanterna (Hensen, 1991). Den mänskliga kroppen försöker att vidhålla en konstant temperatur. För att upprätthålla denna så måste den avgivna värmen vara i balans med kroppens värmegenerering (Sadrizadeh, 2016). En väletablerad modell som används vid praktiska tillämpningar för att mäta termisk komfort är med hjälp av att skatta PMV från engelskan Predicted mean vote som uppskattar en större grupp individers upplevelse av det termiska klimatet samt PPD Predicted Percentage Dissatisfied för att uppskatta procentandelen som är missnöjda med det termiska klimatet (ISO 7730:2005, 2005) utvecklad av Fanger (1970). PMV mäter på en sjugradig skala från -3 (kallt) till +3 (varmt) där 0 anses vara neutralt. Modellen tar hänsyn till personers fysiska aktivitet och klädsel men även inomhusklimat förhållanden så som temperatur, relativ luftfuktighet, värmestrålning och relativ lufthastighet. Avvikelser mellan faktiska och uppmätt termisk komfort med modellerna har visat svårigheten i att mäta personers upplevda komfort. Det kan ofta handla om dåliga uppskattningar på inverkan av klädernas isolerande förmåga eller aktivitetsnivå vilket leder till minskad noggrannhet vid skattning av PMV (Sadrizadeh, 2016). Van Gaever et al (2014) visade att Fanger s modell underskattar PPD värdet för sjuksköterskor och anestesipersonal nära komfortområdet (PMV mellan -0,5 - +0,5). Likaså var uppskattningen av PPD värdet för kirurger i den kalla regionen överskattad samt underskattad i den varma regionen på skalan. En operationssal inrymmer många olika yrkesgrupper under operation med olika värmeisolerande klädsel där varje person har individuella parametrar som leder till termisk komfort. Sjuksköterskor och anestesipersonal upplever samma klimat som kirurg-sköterskan men har olika klädsel. Vidare har anestesipersonalen en lägre metabolism då de ofta har en lägre aktivitetsnivå. Uppskattningar visar 44 (100)

47 100 % missnöjdhet hos anestesipersonalen utifrån inomhusklimat relaterade parametrar satt från internationella standarder. Van Gaever et al (2014) menar att en godtagbar termisk komfort inte kan uppnås för anestesin om inte de ökar klädseln samt i tillägg måste temperaturen ökas till 20,5 CC även lufthastigheten bör minska till 0,1 m/s för att upprätthålla god termisk komfort. Kirurgerna upplever ett för varmt klimat mycket på grund av klädseln (bly förkläde) men även på grund av en hög värmestrålning från operationslampor. Vid en temperatur på 13 CC krävs en hastighet på över 0,5 m/s under operationslamporna vilket skulle ge en bättre upplevelse (Van Gaever et al., 2014). Utifrån kraven från internationella standarder där temperaturen sammantaget bör variera mellan CC, lufthastighet mellan 0,13 0,35 m/s och att temperatur på inkommande luft vilket ska komma med 1-2 graders undertemperering mot rumstemperaturen med ett LAF system anser Van Gaever et al (2014) att det är omöjligt utifrån PMV och PPD att tillgodose en korrekt termisk komfort för samtliga i salen. Detta vidhålls även av Belaras et al (2007) som menar att ett 100 % godtagbart inomhusvärmeförhållande är praktiskt omöjligt. Speciellt när det rapporteras att föredragna inomhustemperaturer för anestesin är CC, för sjuksköterskor mellan 22-24,5 CC och kirurger mellan CC. För patienter däremot ligger den rekommenderade temperaturen på mellan CC (Balaras, et al., 2007). I en jämförande studie mellan omblandande och LAF system utförd genom simulering och utvärderad med PMV och PPD antyds att ett något bättre termiskt klimat verkar uppnås med det omblandande där högsta värden på PMV indikerar hög värme och därmed obehag kring hals och huvud på kirurgen (Sadrizadeh, 2016). Passform och bekvämlighet vad gäller kläder är av stor vikt då en kirurg som är bekvämt klädd utför en mindre risk att göra felbedömningar och agera korrekt än en kirurg som svettas och är tungt klädd ( (Sadrizadeh & Holmberg, 2016); (Sadrizadeh & Loomans, 2016)). Utförligare bedömningar kring kläders inverkan på kirurgens arbetsmiljö efterfrågas (Sadrizadeh, 2016). En annan aspekt är att det termiska klimatet även ska garantera patientens säkerhet och motverka hypotermi och minska risken för infektioner. För detta krävs ofta en relativt hög omgivande temperatur. Johnston & Hunder (1984) antyder att en temperatur mellan CC är lämplig. Där temperatur under 21 CC kan utsätta patienten för risk. Men även att temperaturen bör vara mellan CC för personalen. Leslie & Sessler (2003) samt (Balaras, et al., 2007) menar dock att en temperatur över 23 CC är ohållbart för kirurger. Då en patient får generell anestesi tappar de mellan 1-3 CC beroende på dos, kirurgisk exponering samt omgivande temperatur. Kärntemperaturen faller CC under första timmen för att följande 2-3 timmarna falla linjärt för att slutligen nå ett läge där den hålls konstant. Det är under den linjära fasen som passiv värmning av patient har som störst effekt. Luftrörelser vid patient ökar värmeförlusten markant genom att föra bort värme. Värmeförlusten är även större vid större ingrepp (Sessler, 2000). Hypotermi definieras som en kärntemperatur mindre än 36 CC (Hooper, et al., 2009; Torossian, 2008). Den graderas även där mild hypotermi anses vara mellan 35,0-35,9 CC, måttlig mellan 34,0-34,9 CC, samt allvarlig <33,9 CC (NCCNSC, 2008). De faktorer som spelar in är längd på operation, hög ålder, trauma, bukoperationer, thoraxoperationer massiva transfusioner av vätska eller blod samt massiva förluster av dessa. Konsekvensen av hypotermi är bland annat en ökad infektionsrisk (Sajid, et al., 2008). I en studie av Yang et al., (2015) har man identifierat användningen av LAF tak som en riskfaktor för hypotermi. En rekommenderad temperatur för att minska risken är satt till 23 CC. På grund av anpassning av temperatur för att erbjuda personalen och kirurgerna en bättre termisk komfort sågs 45 (100)

48 risken och förekomsten av hypotermi öka. Risken sågs som störst under allmän kirurgi. McHugh et al (2015) menar att LAF takets funktion vilket kräver höga luftflöden och hastigheter kan bidra till att sänka den omgivande temperaturen vilket kan leda till hypotermi hos patienten. Detta anses kunna åsidosätta den annars gynnsamma effekten kring reducering av CFU och därmed leda till en förhöjd infektionsrisk. Luftfuktigheten i rummet har förutom effekten av den latenta värmen som påverkar upplevt värmeklimat även effekten av att för torr luft kan förorsaka irritationer i luftvägar. För höga luftfuktigheten är även förknippat med allergier och andningssjukdomar. Hög luftfuktighet ökar dessutom risken för mögelpåväxt samt förekomsten av damm-kvalster (ASHRAE, 2013). En mikroorganisms livskraft som transporteras via aerosol påverkas dessutom av temperatur, luftfuktighet och lufthastighet (Memarzadeh, 2011a). Memarzadeh (2011b) menar att det inte finns avgörande bevis för att en enda faktor, oavsett om det är en specifik temperatur, relativ luftfuktighet eller geografisk plats kan tillämpas universellt på den breda variation av olika infektionsvirus för att minska luftbureneller kontaktöverföring, men det finns genomgripande bevis i litteraturen att ett virus vitalitet och andra smittämnen delvis beror på halterna av den relativa luftfuktigheten. 3.5 Utredning ventilationssystem: LAF samt omblandande I en utredning (LS rev , 2015) inför val av ventilationssystem för operationssalar och interventionssalar på Nya Karolinska Huddinge gjordes jämförelse mellan tre olika systemlösningar utifrån en uppsatt målbild. Systemen som utvärderades var LAF-system, omblandande system (likt det som installerats på NKS) samt TAF (Temperature controlled airflow). Utredningen genomfördes med hjälp av datorsimuleringar, labbförsök samt utifrån studerade mätresultat från referensinstallationer. Utredningen sammanställdes av Thomas Tell och Bengt Cederlund. Då den aktuella studien endast behandlar LAF- och omblandande system kommer en kort redogörelse av utredningens resultat endast att fokusera på resultaten kring dem. Utredningen utmynnade även i en rekommendation av dessa två system för olika salar. Redovisningen kompletteras även med empiri från intervjuer med utredarna och refereras då till respektive individ. Målbilden för verksamheten i operationssalen delades in i fyra områden med olika hygienkrav, temperaturmål, och personbelastning. Denna utvärderades vid tre olika värmelaster på 4, 6 och 9 kw vilket ska motsvara värmelasterna under höftprotesoperation, leveroperation och hybridsal. Värmelasterna hade både strålning och konvektion (Cederlund, 2018). Vid en värmelast kring 4 kw antas en undertemperering av tilluften vid 2,5 m 3 /s vara ca -2 CC. Vid en värmelast på ca 6 kw antas den ligga på ca -3 CC. För LAF-systemet har ett kvadratiskt tak valts med arean 9,35 m 2 och lufthastighet på 0,27 m/s. För det omblandande systemet har ett flöde på 2,5 m 3 /s valts och utformats utifrån de parametrar som var kända vid utredningens start i likhet med systemet som installerats på Nya Karolinska Solna. Förutsättningarna för testmiljön och såldes operationssalen har varit: En sal på 60 m 2 Fast anestesiplats Luftmängd till sal på max 2,5 m 3 /s 10 personer Dörröppningar minimerat till 4 46 (100)

49 Klädsel vid labbförsök Mertex med källstyrka enligt body-box: 10 CFU/s, med antagen källstyrka under ortopedisk operation mellan 3,5-4,5 CFU/s Källstyrka under CFD simulering på 1 CFU/s Body-box värden anses överdriva värdet på källstyrkan varpå ett värde som är ca 50 % av detta kan antas vid verkliga kliniska förhållanden (Cederlund, 2018). Ett antagande om att partiklar släpps från huvud och halsområde gjordes. Vart ifrån dessa egentligen släpps finns det ingen vetenskap kring (Cederlund, 2018). Labbförsöken ansågs verifiera rimligenheten i resultaten från CFD simuleringarna med rökvisualisering och CFU mätningar gällande CFU koncentrationer och luftrörelsemönster. Hygienkraven har ställts som ett skallkrav på 5 CFU/m 3 där inget enskilt värde ska överstiga 15 CFU/m 3. Vidare har ett bör krav formulerat som så ren luft som möjligt eftersträvat i operationsområdet och instrumentområdet. Det menas att luftkvaliteten i rummet är en funktion av klädsystem, arbetssätt och ventilationssystem. Det påpekas att mätvärden av CFU halter i labbmiljö bör analyseras med försiktighet då resultaten många gånger var vid detektionsgränsen för mätinstrumenten samt att absoluta värden bör tolkas med försiktighet då olika instrument användes vid mätningarna. Utredningen påpekar att målet inte eftersträvat det djup som krävs för en akademisk publikation utan att ge rekommendationer inom rimlig tids och kostnadsgräns till beslut av ventilationssystem i ett enskilt projekt Klimat och arbetsmiljö I utredningen framhåller man svårigheten i att kunna erbjuda samma termiska komfort för respektive yrkesgrupp i salen under pågående operation. På grund av olika klädsel och aktivitet menas det att av arbetsmiljöskäl bör ändock temperaturen i område 1 kunna vara 18 CC samtidigt som den för anestesi bör kunna vara 21 CC. Kirurger är fysiskt aktiva och har kortärmad specialdräkt och sterilrock samt blyförkläde. Personal i anestesi- och administratörområdet har kortärmad specialdräkt, icke sterilklädda. Anestesin använder vid behov frysrockar med ¾ ärm. I utredningen rapporteras intryck från andra projekt där det uppfattas som kallt vid högre luftflöden och vid temperaturer 21 CC används frysrockar av personalen. Därav anses att temperaturer under 20 CC inte anses möjligt utan att få arbetsmiljöproblem för område 3. Vid referensprojekt har det vid frånluftstemperaturer kring 21 CC upplevts som kallt för anestesin. Vid labbförsök med låg klädsel och aktivitetsnivå gjordes uppskattningen att temperatur på 19 CC för operationsområdet och 21 CC för anestesiområdet var acceptabelt. För kontorslokaler rekommenderas en lufthastighet på 0,3 m/s. Från labbförsök i Lund hänvisade i utredningen var en lufthastighet på 0,6 m/s och temperatur på 19 CC upplevd som acceptabel för sterilklädd personal med huva. I utredningen anses att beskrivningen av operationssalens område enligt SIS TS39 (2005) inte är tillräcklig för att beskriva de olika kraven på temperatur ur ett arbetsmiljöperspektiv samt CFU krav ur ett verksamhetsperspektiv. Även krav kring ventilationens funktion i respektive område sattes. En idealisk uppdelning (se Figur 10-11) har således gjorts enligt följande punkter: 47 (100)

50 Område 1: Operationsområde Inrymmer sterilklädd personal samt huvuddelen av sterila instrument Många människor på liten yta Möjlighet att styra temperatur mellan CC. Bibehållen ventilationseffekt trots hinder som t.ex. operationslampor och c-båge (röntgen) Lufthastighet 0,6 m/s. Ingen inträngning av luft från angränsande områden. Område 2: instrumentområde Instrumentbord uppställd utanför operationszon Högt hygienkrav Låg persontäthet Inga temperaturkrav Värmeavgivande utrustning bör ej placeras i detta område Behov av utspädande ventilation, ingen inträngning av luft från område 4 eftersträvas Område 3: Anestesi- och administrationsområde Icke sterilklädd personal som vistas större delen av tiden Lättare klädsel jämfört med område 1 Låg fysisk aktivitet med temperaturkrav på 21 CC Vid fullt belastad operationssal (10 personer) är 50 % av belastningen i detta område Lägre hygienkrav då inget instrumentbord placeras i området. Området bör ej placeras när dörr till uppdukningsrum Föroreningar från detta område bör ej belasta område 1 och 2 Lufthastighet 0,6 m/s Område 4: Övrigt område Ingen kontinuerlig personbelastning Ingen placering av instrumentbord sker i detta område Inga temperaturkrav Figur 10. (Tv) belastning kontra renhetskrav, Figur 11. (Th) Områdes placering i OP sal enligt LS rev (2015). 48 (100)