Sjuksköterskans förmåga att leda: En förutsättning för en god psykosocial arbetsmiljö

Transkript

1 Sjuksköterskans förmåga att leda: En förutsättning för en god psykosocial arbetsmiljö - En litteraturstudie The Nurse's Ability to Lead: A Qualification for a Good Psychosocial Work Environment - A literature study Vivianne Savolainen Sandra Tjus Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/ Sjuksköterskeprogrammet Kandidatnivå 15 hp Handledare: Maria Bystedt Handledare: Mona Fackel Examinerande lärare: Anna Josse Eklund

2 SAMMANFATTNING Titel: Sjuksköterskans förmåga att leda: En förutsättning för en god psykosocial arbetsmiljö - En litteraturstudie. The Nurses s Ability to Lead: A Qualification for a Good Psychosocial Work Environment - A Literature Study. Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Vivianne Savolainen och Sandra Tjus Maria Bystedt och Mona Fackel Sidor: 23 Nyckelord: Ledarskap, Sjuksköterska, Psykosocial arbetsmiljö Introduktion: I sjuksköterskans uppdrag ingår det att leda omvårdnadsarbetet med fokus på vårdkvalité samt arbeta för en god arbetsmiljö. Syftet var att beskriva vad i sjuksköterskans ledarskap som påverkar den psykosociala arbetsmiljön inom hälsooch sjukvård. Metod: Polit och Beck (2012) niostegsmodell användes för litteraturstudien och litteratursökningen gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. 13 artiklar valdes ut. I analysen markerades meningar som kategoriserades i teman. Resultat: Förmåga att vara uppmuntrande och motiverande samt närvarande och stödjande beskriver att om ledaren har en positiv inställning, uppmuntrar till engagemang, är fysiskt och psykiskt tillgänglig samt stödjer nya idéer så bidrar det till en god psykosocial arbetsmiljö. Att ha kompetens innebär att ledaren tillämpar sin kunskap inom hälso- och sjukvård. Förmågan att skapa relationer genom kommunikation och hantera ett organisatoriskt ansvar beskriver att kommunikation är nödvändigt för att skapa relationer och hantera konflikter samt att tillhandahålla tillräckligt med personal och utveckla verksamheten. Förmågan att tillämpa en god ledarstil visar att olika stilar har olika effekt på den psykosociala arbetsmiljön. Slutsats: Det finns olika dimensioner i ledarskapet som har betydelse för den psykosociala arbetsmiljön. Sjuksköterskans förmåga att leda är en förutsättning för en god psykosocial arbetsmiljö vilket i sin tur ger god omvårdnad och hög vårdkvalité.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Sjuksköterskan som ledare... 4 Ledarskap... 4 Arbetsmiljö... 5 Psykosocial arbetsmiljö... 6 Problemformulering... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Litteratursökning... 8 Urval... 9 Databearbetning Etiska ställningstaganden Resultat Förmåga att vara uppmuntrande och motiverande Förmåga att vara närvarande och stödjande Att ha kompetens inom området Förmåga att skapa relationer genom kommunikation Förmåga att hantera ett organisatoriskt ansvar Förmåga att tillämpa en god ledarstil Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag på fortsatt forskning Slutsats Referenslista Bilaga 1 Artikelmatris Bilaga 2. Fördelning av studier inom respektive tema

4 Introduktion Omvårdnad är ett vetenskapligt ämne. Forskningsområdet innefattar människans utveckling och hälsa i ett livsperspektiv (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2008). Hälso- och sjukvårdlagen [HSL] (SFS 1982:763) beskriver att sjuksköterskan och övrig vårdpersonal ska utföra omvårdnaden utifrån lika villkor där alla får samma rätt till en god vård av hög kvalité. Lagen stärks i International Council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor (SSF 2006) där det beskrivs att sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden och ska arbeta för att vården som ges bidrar till hälsa. Sjuksköterskans ska ta vara på sin egen och sina medarbetares hälsa så inte det påverkar omvårdnaden. Sjuksköterskan har som uppgift att arbeta mot en patientfokuserad omvårdnad med bra kvalité samt arbeta för att främja hälsa och förebygga ohälsa genom att ta tillvara på människans egna resurser (Socialstyrelsen 2005). Om inte resurserna för hälsa finns kan inte ohälsa hanteras (Eriksson 1985). Sjuksköterskan som ledare Sjuksköterskan som omvårdnadsledare innebär att utöva den bästa omvårdnaden som är möjlig genom sitt ansvar att skaffa sig kunskap och utveckla omvårdnaden (Rosengren 2014). Sjuksköterskans funktion i omvårdnadsarbetet är att leda och organisera omvårdnadsarbetet så att uppgifter fördelas och prioriteras efter patientens behov (Kihlgren et al. 2009). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) ska sjuksköterskan leda och styra omvårdnadsarbetet genom att ta hänsyn till olika kompetenser inom arbetslaget, stärka och motivera medarbetare samt utvärdera och utveckla verksamheten för att kunna arbeta kostnadseffektivt och kvalitetssäkert med fokus på omvårdnadskvalité. Sjuksköterskan har huvudansvaret för att omvårdnaden utförs på evidensbaserad grund (Socialstyrelsen 2005). Arbetet sjuksköterskan gör utifrån en evidensbaserad grund stärks i ICN (SSF 2006) vilken beskriver att sjuksköterskan ska arbeta för ett bra samarbete med övriga medarbetare och se till både sin egen och övrigas kompetens vid delegering. Rosengren (2014) menar att ett vårdledarskap kan ses ur ett professionsperspektiv där ledaren är en del i det dagliga arbetet och arbetar utifrån vårdbehovet genom att ha ett kritiskt förhållningssätt till patienten samt anhöriga för att ge så god omvårdnad som möjligt. Att vara ledare handlar inte alltid om att vara chef medan att vara chef alltid handlar om att vara ledare (Rosengren 2014; Kihlgren et al. 2009). Laurent (2000) anser att Orlandos omvårdnadsmodell mellan sjuksköterska och patient går lika bra att tillämpa mellan sjuksköterskan som ledare och medarbetare. Orlandos omvårdnadsmodell (1961) har ett fokus på interaktion och samspel mellan sjuksköterska och vårdtagare i en situation där sjuksköterskan ska ha förståelse för patientens behov. Vidare menar Laurent (2000) att sjuksköterskans fokus på patientens behov går att överföra till att sjuksköterskan som ledare ska ha förståelse för sina medarbetare och deras behov. Ledarskap Chef och ledare är två grenar inom ledarskap. Larsson (2010), Kihlgren et al. (2009), Rosengren (2014) och Thylefors (1991) beskriver chefsrollen som ett formellt ledarskap. En chef rättfärdigar sina beslut och användande av resurser med stöd av lagar och riktlinjer. Thylefors (1991) menar att regler och riktlinjer som följs i det formella 4

5 ledarskapet ersätts idag succesivt av förbestämda ramar som ger den formella ledaren en större frihet i sin ledarroll. I HSL (SFS 1982:763) står det att det ska finnas en formell ledare som styr verksamheten och som ska se till att det är en hög kvalité på omvårdnaden samt arbeta kostnadseffektivt. Den formella ledaren skall se till att vården bedrivs patientsäkert (SFS 1982:763). Rosengren (2014) beskriver chefsrollen som det yttersta ansvaret till att utveckla, styra och upprätthålla en balans i verksamheten. I uppgifterna ingår att förmedla kunskap om hur styrdokument om regionala, nationella och internationella direktiv används till medarbetarna samt finna en balans mellan privat, personlig och professionell dimension. Vidare resonerar Larsson (2010) och Kihlgren et al. (2009) om ledaren i ett informellt ledarskap där förmåga att motivera och inspirera bygger upp relationer och förtroende till medarbetarna. Ledarskapet är en komplicerad process där medarbetarnas behov och intressen ska vävas samman. Att ha en bra och stark ledning krävs för att arbetssituationen ska bli väl strukturerad med ordentliga rutiner (Thylefors 1991). Rosengren (2014) ser ledarskapet som ett mellanmänskligt fenomen och en social process mellan ledare och medarbetare som ska sammanföra alla mot det gemensamma målet. Rosengren (2014) visar att ledare kan använda sig av olika ledarstilar. Hon beskriver exempelvis auktoritära ledare, som säger till medarbetarna vad de ska göra och har en envägskommunikation då de tar alla beslut själva, och demokratiska ledare, där det viktigaste är att låta medarbetarna vara delaktiga i beslut rörande verksamheten vilket gör att medarbetarna måste vara kompetenta till att ta beslut (Rosengen 2014). Ledarskapet har en påverkan på vårdkvalitén, på behandlingsresultatet och på hur nöjd patienten är med vården (McCutcheon et al. 2009; Wong & Giallornado 2013). Genom ett professionellt ledarskap kan vårdkvalitén förbättras (Haycock-Stuart & Kean 2012). Sjuksköterskans ledarroll måste vara allmänt accepterad i organisationen för att ett bra omvårdnadsarbete som håller en hög vårdkvalité ska kunna utföras (Kihlgren et al. 2009). Författarna kommer i litteraturstudien utgå från både det informella och formella ledarskapet för att fånga alla dimensionerna som sjuksköterskan kan vara ledare i. Uttrycket ledare kommer att användas. Arbetsmiljö Arbetsmiljö definieras i Nationalencyklopedin (2014) som förhållanden på en arbetsplats. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskan bidra till en bra vårdmiljö genom sin förmåga att vara reflekterande, medverkande och motiverande. Vidare fortsätter kompetensbeskrivningen med att sjuksköterskan ska uppmärksamma de risker som kan uppkomma i arbetet och arbeta för att förebygga dem samt se till att bidra till arbetet med arbetsmiljön. Arbetsmiljölagen [AML] (SFS 1977:1160) reglerar de fysiska och psykosociala arbetsförhållandena och är till för att främja en god arbetsmiljö på arbetsplatsen samt förebygga risken för både fysisk och psykosocial ohälsa. Arbetsmiljökommissionen (SOU 1990:49a) menar att lagen är otydligt formulerad och att fokus i arbetsmiljöarbetet inom vård och omsorg därför ofta läggs på den fysiska arbetsmiljön medan den psykosociala arbetsmiljön hamnar i bakgrunden. Vidare säger AML (SFS 1977:1160) att ansvaret för arbetet med att skapa en god arbetsmiljö ligger både på arbetsgivare och arbetstagare. Arbetsmiljökommissionen (SOU 1990:49b) 5

6 konstaterar att samverkan anses viktigare än arbetsgivarens ansvar då lagtexten behandlar samverkan före den enskildes skyldigheter. Enkla åtgärder som att ge personalen inflytande och insikt i verksamheten samt motivera till personlig och professionell utveckling verkar för en god arbetsmiljö (SOU 1990:49a; SOU 1990:49b). Psykosocial arbetsmiljö Psykosocial arbetsmiljö har betydelse för individens psykiska hälsa (SOU 1990:49b). Arnetz och Hasson (2007) beskriver elva olika dimensioner inom psykosocial arbetsmiljö som ingår i Quality-Work-Competence questionnaire vilket är ett verktyg som används för att undersöka arbetsmiljö inom hälso- och sjukvård. De elva dimensionerna är arbetsrelaterad utmattning, stress på arbetet, delaktighet i beslut om verksamheten, effektivitet, ledarskap, arbetsklimat, mental hälsa, tydliga mål, medarbetarskap, återkoppling på personliga prestationer och utveckling av färdigheter (Arnetz & Hasson 2007). Arbetsmiljöverket (2014) beskriver psykosociala faktorer som omständigheter som kan leda till ohälsa exempelvis hög arbetsbelastning, högt arbetstempo, oregelbundna arbetstider, otrygga anställningsvillkor och sociala kontakter. En rapport från Arbetsmiljöverket (2013) där riskbedömningar gjorts på den psykosociala arbetsmiljön inom hälso- och sjukvård i Europa visar på stora brister. Av totalt 347 inspektioner uppmärksammades 455 brister. Vanligast var hög arbetsbelastning, hot och våld, sociala relationer samt stress. Enligt Arbetsmiljökommissionen (SOU 1990:49a) kännetecknas arbetsmiljön inom vård och omsorg av oregelbundna arbetstider, personalbrist, personal med bristande kompetens och risker för arbetsskador och ohälsa vilket kan jämföras med Arbetsmiljöverkets förteckning över psykosociala faktorer (Arbetsmiljöverket 2014). Den psykosociala arbetsmiljön har enligt Bogaert et al. (2013) en koppling till resultatet på den individuella vården och vårdkvalitén varför den är viktig att belysa. Vidare visar Flynn et al. (2012) att den psykosociala arbetsmiljön har en direkt inverkan på vårdrelaterade skador och läkemedelsfel. Aiken et al. (2011) menar att den psykosociala arbetsmiljön påverkar vårdkvalité och dödlighet på vårdavdelningar. Minskning av arbetsbelastningen för sjuksköterskorna hade enbart en positiv effekt på dödligheten på avdelningar som redan hade en god eller godtagbar psykosocial arbetsmiljö. På avdelningar med sämre arbetsmiljö hade åtgärderna näst intill ingen effekt. Resultatet visar på att sociala förändringar är att föredra framför ekonomiska investeringar i exempelvis mer personal för att stärka en dålig psykosocial arbetsmiljö (Aiken et al. 2011). Arbetsmiljökommissionen (SOU 1990:49b) visade redan på 90-talet att omfördelning av ekonomiska resurser i arbetsmiljöarbetet istället för att öka dem gav en ökad arbetsglädje och en mer kreativ arbetsmiljö. Samverkan och delaktighet krävdes för att arbeta fram nya vägar och former i det fortsatta arbetsmiljöarbetet. Ulrich et al. (2006), Kutney-Lee et al. (2013) och Ritter (2011) diskuterar hur en god psykosocial arbetsmiljö får sjuksköterskor att stanna på arbetsplatsen. För att uppnå en tillfredsställande psykosocial arbetsmiljö menar Schmalenberg och Kramer (2008) att alla dimensioner på en arbetsplats måste ingå. Om någon del saknas är det inte möjligt att uppnå en hälsosam nivå i den psykosociala arbetsmiljön. Det finns forskning om vad som generellt påverkar den psykosociala arbetsmiljön. Ulrich et al. (2006, 2013) longitudinella studie, om hur den psykosociala arbetsmiljön förändras över tid efter att 6

7 ett omfattande förbättringsarbete påbörjats inom området, visar på förändringar inom sex dimensioner där ledarskapet är en dimension. Problemformulering Sjuksköterskan är en omvårdnadsledare som ska ta hänsyn till både patientens och den övriga vårdpersonalens behov. Sjuksköterskan som omvårdnadsledare ska i sin profession främja den personliga hälsan och arbeta för en god arbetsmiljö. Vårdledarskapet innebär både att formellt styra verksamheten samt att informellt leda omvårdnadsarbetet med patientfokus. Arbetsmiljön inom hälso- och sjukvård präglas av flertalet psykosociala faktorer som exempelvis oregelbundna arbetstider och personalbrist. Det finns forskning som fastställer att ledarskapet får konsekvenser i den psykosociala arbetsmiljön. Ledarskapet har därmed betydelse för den psykosociala arbetsmiljön men vad i ledarskapet är det som påverkar den psykosociala arbetsmiljön? Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva vad i sjuksköterskans ledarskap som påverkar den psykosociala arbetsmiljön inom hälso- och sjukvård. 7

8 Metod Metoden som användes var en litteraturstudie vilket innebär att fokus läggs på ett problemområde där aktuell litteratur genomsöks för att kritiskt granskas och sammanställas (Forsberg & Wengström 2013). Arbetet med en litteraturstudie tydliggörs i en modell från Polit och Beck (2012) där nio steg beskrivs fritt översatt av författarna. 1. Formulera syfte och frågeställningar 2. Bestäm en sökstrategi där du väljer databaser och sökord 3. Sök och identifiera potentiella artiklar samt dokumentera sökningarna 4. Identifiera och välj ut relevanta artiklar 5. Läs artiklarna samt identifiera eventuellt nya artiklar 6. Sortera informationen från artiklarna 7. Kritiskt granska artiklarna 8. Analysera och sammanställ materialet i teman 9. Färdigställ en summering Steg 1 genomfördes i introduktionen i form av problemformulering och fastställande av syfte. Litteratursökning Steg 2 i modellen från Polit och Beck (2012) handlar om att välja ut databaser och sökord. Sökorden valdes delvis genom att provsöka i Swemed+ för att få en start på korrekta översättningar och förslag till MeSH-termer. Databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) och Public Medline (PubMed) användes till artikelsökningarna och valdes utefter relevans till ämnesområdet. I CINAHL och PubMed söktes det i tesaurus för att få relevanta ämnesord. Backman (2008) beskriver tesaurus som en katalog över ämnesord eller nyckelord. I CINAHL heter ämnesorden Headings och i PubMed MeSH-termer. De används för att bredda respektive smalna av en sökning (Backman 2008). I CINAHL användes Headings: Leadership, Work Environment, Management Styles och Nurse Managers. I PubMed användes nurs* i fritext samt MeSH-termer: Leadership, Workplace och Social Environment. Stjärnan bakom nurs* betyder att sökningen är trunkerad vilket gör att grundformen av ordet och alla dess ändelser inkluderas i sökningen. Trunkering kan även användas för att redovisa dubbletter i sökningarna (Backman 2008). Olika sökalternativ som Work Environment och Workplace i CINAHL respektive PubMed har använts för att arbetsmiljö för att de olika databaserna använder olika Headings och MeSH-termer för samma uttryck eller ämne (Polit & Beck 2012). Vidare hittades termer som Management Styles, Nurse Managers och Social Environment som nyckelord i tidigare sökningar. För att redan i sökningarna få bort så många dubbletter som möjligt kombinerades sökningar med konstaterat liknande resultat ihop med OR. De dubbletter som upptäcktes vid första artikelgenomgången redovisas endast i urval 1. Artikelsökningarna redovisas i tabell 1 och 2. Inklusionskriterier för artikelsökningarna var studier publicerade mellan och samt peer review. Exklusionskriterier för sökningarna var artiklar 8

9 med personer under 18 år och artiklar som var skrivna på annat språk än engelska och svenska. Tabell 1 Databassökning CINAHL Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 1. Leadership Work Enviroment Management 106 Styles 4. Nurse Managers AND AND OR AND (7*) 0 0 Totalt *interna dubbletter Tabell 2 Databassökning PubMed Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 1. Nurs* Leadership Workplace Social Enviroment AND AND 2 AND AND 2 AND OR (10**) 2 2 Totalt **externa dubbletter Urval Flera av stegen i Polit och Becks (2012) arbetsmodell kan kopplas till urvalsarbetet. I urval 1 användes steg 3 och steg 4 vilka handlar om att identifiera och välja ut relevanta artiklar. 256 titlar och abstrakt primärgranskades varav 158 kom från CINAHL och 98 från PubMed. I urval 1 valdes totalt 44 artiklar ut vars innehåll verkade relevant till studiens syfte, 33 artiklar från CINAHL och elva från PubMed. Författarna primärgranskade artiklarna på var sitt håll för att sedan gemensamt resonera fram urval 1. Orsaker till att artiklar valdes bort var exempelvis att de inte uppfyllde de språkliga inklusionskriterierna eller att de hade vetenskapliga brister. Vidare kan steg 5 och steg 6 kopplas till urval 2 där informationen i artiklarna ska läsas och sorteras samt att eventuellt nya artiklar identifieras (Polit & Beck 2012). I urval 2 lästes syfte, metod och resultat i de 44 artiklarna av författarna på var sitt håll som var för sig markerade 9

10 relevanta stycken med olikfärgade överstrykningspennor och märkte upp med post-itlappar för att sedan gemensamt sammanställa urval artiklar valdes ut, 11 från CINAHL och 2 från PubMed. Orsaker till bortfallet var antingen att studierna inte svarade på litteraturstudiens syfte, studierna var antingen utförda på områden utanför omvårdnad eller utförda på specialistsjuksköterskor eller att resultat för sjuksköterskor inte gick att urskilja från övriga i urvalsgruppen. Till urval 3 kopplas steg 7 där de återstående artiklarna kritiskt granskades av författarna gemensamt enligt granskningsmallarna Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report i Polit och Beck (2012). Ingen artikel föll bort i granskningen. Databearbetning I steg 8 ska resultaten i artiklarna analyseras och sammanställas (Polit & Beck 2012). De 13 artiklarna numrerades utifrån bokstavsordning. Sedan lästes de i sin helhet flertalet gånger av författarna både gemensamt och var för sig. Viktiga stycken i texten markerades med olika färger. Relevanta meningar valdes ut och skrevs upp på post-it lappar i olika färger utifrån tänkbara teman. Post-it lapparna, som var numrerade efter artiklarnas nummer, sorterades runt i olika kombinationer för att först bilda fyra stora teman vilka bröts ner till tio mindre teman för att slutligen forma sex teman. I Steg 9 sammanställdes resultatet i text (Polit & Beck 2012). Etiska ställningstaganden Vid en litteraturstudie är det viktigt att göra vissa etiska ställningstaganden. Enligt Forsberg och Wengström (2013) och Polit och Beck (2012) ska enbart artiklar som är godkända från en etisk kommitté, alternativt att alla etiska aspekter blivit värderade av artikelförfattarna själva, ingå i studien. Vidare ska alla artiklar och resultat oavsett utgång redovisas. I litteraturstudien har alla resultat i artiklarna relevanta för litteraturstudiens syfte sammanställts, tolkats och redovisats. Resultaten har inte på något sätt, trots tolkning, förvanskats genom att originalkällan alltid har redovisats samt att översättningar gjorts med hjälp av lexikon vid tvetydiga betydelser. 10

11 Resultat I litteraturstudien användes totalt 13 vetenskapliga artiklar som redovisas i en artikelmatris i bilaga 1. Av artiklarna var nio av kvantitativ metod, tre av kvalitativ metod och en artikel där kvantitativ och kvalitativ metod blandades. Av de analyserade artiklarna framkom sex teman: förmåga att vara uppmuntrande och motiverande, förmåga att vara närvarande och stödjande, att ha kompetens inom området, förmåga att skapa relationer genom kommunikation, förmåga att hantera ett organisatoriskt ansvar samt förmåga att tillämpa en god ledarstil. Temana visas i figur 1 och bilaga 2 samt redovisas i löpande text. Förmåga att vara uppmuntrande och motiverande Förmåga att tillämpa en god ledarstil Förmåga att vara närvarande och stödjande Sjuksköterskans ledarskap Förmåga att hantera ett organisatoriskt ansvar Att ha kompetens inom området. Förmåga att skapa relationer genom kommunikation Figur 1. Resultatet som visar vad i ledarskapet som påverkar den psykosociala arbetsmiljön. 11

12 Förmåga att vara uppmuntrande och motiverande Ledare med ett positivt förhållningssätt bidrar till en god psykosocial arbetsmiljö (McCabe & Sambrook 2013; Moore et al. 2013; Sellgren et al. 2008). McCabe och Sambrook (2013) menar att en ledare som uppvisar ett positivt förhållningssätt smittar av sig till övriga på avdelningen och bidrar positivt till den psykosociala arbetsmiljön. Enligt McCabe och Sambrook (2013), Moore et al. (2013) och Suliman (2009) ska ledaren vara uppmuntrande till arbete och utveckling samt visa uppskattning för professionen. I McCabe & Sambrooks (2014, 2013) och Moore et als. (2013) studier uttrycker sjuksköterskorna en önskan om att ledaren ska uppmuntra dem till delaktighet att ta egna initiativ i beslutsprocesser och kontinuerlig förändring. McCabe och Sambrook (2013) och Moore et al. (2013) menar att sjuksköterskans empowerment stärks vilket bidrar till en positiv psykosocial arbetsmiljö. Cummings et al. (2008) stärker ovanstående studier då de visar att möjligheterna till att delta i beslutsprocessen gör att sjuksköterskan känner sig delaktig i verksamheten och upplever att arbetsplatsen har en god psykosocial arbetsmiljö. McCabe och Sambrook (2013) och Suliman (2009) menar att utan uppskattning och delaktighet kan arbetsbelastningen för sjuksköterskan kännas högre och risken för arbetsrelaterad stress ökar vilket bidrar negativt till den psykosociala arbetsmiljön. Suliman (2009) och Moore et al. (2013) belyser att om ledaren har ett negativt förhållningssätt och inte är uppmuntrande leder det till dålig psykosocial arbetsmiljö. Förmåga att vara närvarande och stödjande En stödjande ledare är positivt för den psykosociala arbetsmiljön (Cummings et al. 2008; McCabe & Sambrook 2013; Moore et al och Udod 2012) vilket innefattar både att stödja nya idéer (Cummings et al. 2008) och att engagera sig i sjuksköterskans profession (Udod 2012). En ledare bör vara närvarande fysiskt och psykiskt på avdelningen (McCabe & Sambrook 2014; Sellgren et al. 2008; Udod 2012). McCabe och Sambrook (2014) och Moore et al. (2013) visar att sjuksköterskan uppskattar om ledaren är lätt att kontakta och är delaktig i det fysiska arbetet. Vidare visar McCabe och Sambrook (2014) att det är lättare för ledaren på avdelningen att skapa förtroende än för en högre uppsatt ledare som inte är fysiskt närvarande på avdelningen. Om ledaren inte vet vad som händer på avdelningen eller upplevs som frånvarande uppstår en osäkerhet bland medarbetarna som känner sig isolerade och till och med börjar motarbeta ledaren (Udod 2012). McCabe & Sambrook (2014) visar att brist på stöd från ledaren gjorde att sjuksköterskan inte kunde utföra sitt arbete utifrån professionell standard. I värsta fall blev sjuksköterskan förflyttad (McCabe & Sambrook 2014; Moore et al. 2013). Att ha kompetens inom området En kompetent ledare har förmåga att skapa förtroende och fördela arbetet samt att stärka sjuksköterskan i sin profession vilket bidrar positivt till den psykosociala arbetsmiljön (Lucas et al. 2008; Udod 2012). I McCabe och Sambrook (2014, 2013) uppfattar sjuksköterskan att nya ledare med nya dimensioner inom vården som härrör från den privata sektorn, inte har tillräcklig kompetens. Ledarna har ingen tidigare erfarenhet inom hälso- och sjukvård och de arbetar utifrån resurser och resultat istället för att se till sjuksköterskans och patientens behov. Många sjuksköterskor ansåg det viktigare med en professionell kompetens än personkemi hos ledaren (McCabe & Sambrook 2014). 12

13 Förmåga att skapa relationer genom kommunikation En viktig del i ett bra ledarskap är att kunna kommunicera med annan vårdpersonal (Cummings et al. 2008; Moore et al. 2013; Udod 2012). I kommunikationen är det en fördel om ledaren behärskar egenskaper som öppenhet, ärlighet och förmåga att lyssna (Moore et al. 2013). Vidare menar Cummings et al. (2008), McCabe och Sambrook (2014) och Moore et al. (2013) att en ledare som har kommunikativa färdigheter också har goda möjligheter till att konfrontera konflikter vilket bidrar till en god psykosocial arbetsmiljö. Udod (2012) visar att sjuksköterskorna kände sig trygga i den psykosociala arbetsmiljön och sin profession när ledaren genom kommunikativa handlingar stödde dem i konflikter med anhöriga eller andra yrkesgrupper. Samtidigt framkommer det i Moore et al. (2013) att sjuksköterskorna önskade bli uppmuntrade till att själva lösa konflikter mellan varandra vilket enligt den studien stärker den psykosociala arbetsmiljön positivt. McCabe och Sambrook (2014) visar att mötesplatser som exempelvis personalmöten fungerar som en möjlighet till gemensam kommunikation mellan sjuksköterskan och ledningen där relevanta frågor och problem öppet kan diskuteras. När mötesplatser saknades skapades konflikter vilket ledde till dålig psykosocial arbetsmiljö (Udod 2012). För att en ledare ska kunna skapa goda relationer och förtroende krävs kommunikation och respekt för sina medarbetare (Moore et al. 2013). Förmåga att skapa förtroende visar sig i McCabe och Sambrook (2014) vara positivt för både sjuksköterska och ledare genom att det stödjer teamarbetet vilket är nödvändigt för att uppnå en god och hälsosam psykosocial arbetsmiljö. Bristfällig kommunikation leder till förtroendebrist vilket i sin tur ökar risken för konflikter och stress i den psykosociala arbetsmiljön (McCabe & Sambrook 2014). Förmåga att hantera ett organisatoriskt ansvar Att arbeta med personalfrågor innebär allt från att ha en adekvat bemanning, en tillräckligt stor personalgrupp (Cummings et al. 2008; Lucas et al. 2008; McCabe & Sambrook 2014, 2013; Moore et al. 2013; Zori et al. 2010) till att tillhandahålla fortbildning och utveckling för sjuksköterskorna (Cummings et al. 2008; McCabe & Sambrook 2014, 2013; Sellgren et al. 2008). Den psykosociala arbetsmiljön på arbetsplatsen varierar beroende på personalens personliga egenskaper och kompetens (McCabe & Sambrook 2014, 2013; Moore et al. 2013) samt storlek på personalgrupp (Cummings et al. 2008; Lucas et al. 2008; Moore et al. 2013; Zori et al. 2010). Lucas et al. (2008) visar att stämningen på arbetsplatsen blir sämre då ledaren ansvarar för en stor personalgrupp jämfört med en liten. McCabe och Sambrook (2014, 2013) visar att ett ledarskap som enbart är inriktat på resurser är negativt för den psykosociala arbetsmiljön. Orsaker är att ledarens ekonomiska målsättning gör att exempelvis erfarna sjuksköterskor ersätts med inhyrd vårdpersonal som inte har tillräcklig kompetens samt att resurser för fortbildning och utveckling reduceras. 13

14 Förmåga att tillämpa en god ledarstil Sju studier visar på att vilken förmåga ledaren har att tillämpa en förutbestämd ledarstil har betydelse för den psykosociala arbetsmiljön i både positiv och negativ bemärkelse (Cummings et al. 2008; Kanste et al. 2007; Laschinger et al. 2014, 2012; Lucas et al. 2008; Malloy & Penprase 2010; Suliman 2009). Resonant 1 ledarstil (Laschinger et al. 2014) och autentisk 2 ledarstil (Laschinger et al. 2012) motverkar mobbning och dålig stämning inom personalgruppen samt minskar risken för mental utmattning vilket påverkar den psykosociala arbetsmiljön positivt (Laschinger et al. 2014, 2012). Kanste et al. (2007), Malloy och Penprase (2010) och Suliman (2009) jämför transformell 3, transaktionell 4 och passiv laissez-faire 5 ledarstil. Det framkommer att transformell ledarstil förekommer mer frekvent än övriga (Malloy & Penprase 2010; Suliman 2009). Transformell ledarstil samverkar positivt med den psykosociala arbetsmiljön genom motivation till större engagemang samt minskad risk för mental utmattning och utbrändhet (Kanste et al. 2007; Malloy och Penprase 2010; Suliman 2009). Kanste et al. (2007) tillägger att transformell ledarstil skyddar sjuksköterskan mot mental utmattning. Kanste et al. (2007) fortsätter med att beskriva att en transaktionell ledarstil har ett positivt samband med den psykosociala arbetsmiljön genom påverkan på det personliga engagemanget. Malloy & Penprase (2010) beskriver att transaktionell ledarstil består av tre olika dimensioner. En dimension samverkar positivt med den psykosociala arbetsmiljön medan de två andra dimensionerna samverkar negativt genom det personliga engagemanget. En passiv laissez-faire ledarstil har ett negativt samband med den psykosociala arbetsmiljön genom att minska motivation till personligt engagemang samt öka risken för mental utmattning och utbrändhet (Kanste et al. 2007; Malloy & Penprase 2010). 1 Ett ledarskap som bygger på relationer mellan ledare och medarbetare (Goleman et al. 2003). 2 Ett ledarskap som utgår från ledarens personlighet (Rosengren 2014). 3 Ett ledarskap som bygger på medarbetarnas styrkor, gemensamma visioner och mål (Rosengren 2014). 4 Ett ledarskap som bygger på straff och belöning utifrån utfört arbete (Rosengren 2014) 5 Ett ledarskap där ledaren är passiv och inte vill ha ansvar (Rosengren 2014) 14

15 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att ta reda på vad i sjuksköterskans ledarskap som påverkar den psykosociala arbetsmiljön inom hälso- och sjukvård. I resultatet framkom sex teman: förmåga att vara uppmuntrande och motiverande, förmåga att vara närvarande och stödjande, att ha kompetens inom området, förmåga att skapa relationer genom kommunikation, förmåga att hantera ett organisatoriskt ansvar samt förmåga att tillämpa en god ledarstil. Resultatdiskussion Uppskattning av prestationer och uppmuntrande till deltagande i förändringsarbete ansågs i litteraturstudien ge en god psykosocial arbetsmiljö. Åkerlind et als. (2013) studie visar att uppskattning och möjligheten till delaktighet leder till nöjdare vårdpersonal och lägre sjukfrånvaro vilket stärker litteraturstudiens resultat. Rosengren (2014) menar att ledarskap är att aktivera vårdpersonal genom att göra dem delaktiga, engagera dem och skapa arbetsglädje. Ett bra arbetsklimat bidrar till en god psykosocial arbetsmiljö där vårdpersonalen känner sig motiverad. Det är även reglerat i AML (1977:1160) att medarbetare ska ges möjlighet till att vara delaktiga i den egna verksamheten och att de ska motiveras till ta egna beslut och initiativ. I litteraturstudien framkom det att en stödjande ledare bör vara engagerad fysiskt och psykiskt i frågor och situationer som berör arbetsplatsen. Det innebär att en ledare bör vara närvarande på avdelningen och delta i omvårdnaden för att skapa förtroende med sina medarbetare vilket McCabe & Sambrook (2014) visar i litteraturstudien. De menar att en ledare på avdelningen har lättare att skapa förtroende än en administrativ ledare som inte finns på avdelningen vilket också stärks av Ulrich et al. (2006). Möjligen innebär det att på ett mindre sjukhus där arbetet sker närmare och samarbetet mellan avdelningarna är tydligare är ledningen mer delaktig eftersom ledningen finns i nära anslutning till verksamheten och vården. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) står det att sjuksköterskan som ledare ska ha förmåga att styra omvårdnadsarbetet på ett kostnadseffektivt sätt. Enligt McCabe & Sambrook (2014, 2013) i litteraturstudiens resultat ansåg sjuksköterskorna att en ledare som enbart jobbar utifrån resurser påverkar den psykosociala arbetsmiljön negativt då de menade att ekonomin kom före vårdkvalitén. Rosengren (2014) benämner personalen som den viktigaste resursen inom vården. Rätt personal i rätt mängd med rätt kompetensen behövs för att driva runt verksamheten. Enligt HSL (1982:763) ska det inom och hälso- och sjukvård alltid finnas den personal och de resurser som behövs för att bedriva god omvårdnad. Om det finns en balans i ledarskapet genom att ha relevant kunskap inom omvårdnad och att ha rätt personal möjliggör det att ledaren samtidigt kan driva verksamheten kostnadseffektivt. I litteraturstudiens resultat framkom det att ledarens kompetens har betydelse för hur sjuksköterskan uppfattar sin omgivning vilket styrks genom Udod och Care (2004). De har graderat 106 ledarkompetenser och på topp tio återfinns kommunikation, konfliktlösning och personalhantering medan resurshantering och administration 15

16 hamnar i botten. Det tyder på att en ledare som har en helhetssyn på verksamheten och kan hantera situationer som uppstår på avdelningen, bidrar till ett lugn i personalgruppen samt en effektiv verksamhet med god omvårdnad. I Sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen 2005) ska sjuksköterskan som ledare stärka medarbetarna till att själva lösa konflikter och problem inom gruppen vilket sjuksköterskorna i Moore et al. (2013) efterfrågade. Det förefaller att ledaren kan vara ett stöd i konflikthantering men att det också kan vara en styrka i personalgruppen att kunna ta egna beslut och att hantera problem på egen hand. Enligt Åkerlind et als. (2013) studie är det en viktig kompetens att kunna tillhandahålla fortbildning och utveckling för personalgruppen. Det framkommer i litteraturstudiens resultat att fortbildning och utveckling verkar positivt för den psykosociala arbetsmiljön då kompetensen hos sjuksköterskan höjs. I kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen 2005) ingår det att sjuksköterskan ska hålla sig uppdaterad om ny forskning och kontinuerligt utvecklas i sin profession. Det står i ICN (SSF 2006) och regleras genom AML (1977:1160) att det ska finnas möjlighet till både personlig och professionell utveckling vilket antyder att det är viktigt att ledaren bidrar till att sjuksköterskan får möjlighet till fortbildning och utveckling. För att möta framtida krav bör medarbetarna erbjudas hälsofrämjande fortbildning vilket stärker vårdkvalitén (SSF 2008). I Udod och Cares (2004) studie kommer kommunikation på första plats som kompetens hos ledaren. Att kunna kommunicera framkommer i litteraturstudiens resultat vara en viktig kompetens för att ha möjlighet att främja den psykosociala arbetsmiljön. Kommunikationens betydelse stärks av Milisen et al. (2006) som visar att kommunikationen mellan sjuksköterskan och ledaren har betydelse för relationen inom gruppen samt sjuksköterskans autonomi. Det styrks av Laurent (2000) som har modifierat Orlandos omvårdnadsmodell till att behandla interaktionen mellan sjuksköterska och ledare. Han menar att relationen stärks om ledaren har förståelse för vårdpersonalens behov. I Powells (2013) studie framkommer det att sjuksköterskor som jobbar natt upplever att det finns brister i kommunikationen vilket ger en känsla av osäkerhet och utanförskap. Bristen av kommunikation kan leda till missförstånd som leder vidare till risker i omvårdnaden och en vård med sämre kvalité (Eide & Eide 2007). Det framkom i McCabe och Sambrooks (2014) studie att deltagarna föredrog en professionell relation framför en kompisrelation till sin ledare. Det kan innebära att konflikter kan uppstå inom ledarskapet då ledaren förväntas vara både chef och vän och att svårigheten ligger i att hitta en balans mellan de båda dimensionerna. I samtliga artiklar i litteraturstudien var samtliga eller merparten av sjuksköterskorna och ledarna kvinnor, ytterst få män deltog i studierna. Studierna av Laschinger et al. (2004), McGilton et al. (2007) och Warshawsky et al. (2013) utgick från ledarens perspektiv och över 90 % av deltagarna var kvinnor. Enligt Thylefors (1991) finns det en genusskillnad i ledarskapet. Den manliga ledaren är verksamhetsinriktad medan den kvinnliga ledaren är mer relationsinriktad. I litteraturstudiens resultat framkom förmåga att tillämpa en god ledarstil som ett tema. Det förefaller att beroende på vilken ledarstil som används av ledaren ingår de egenskaper och kompetenser som framkom i litteraturstudiens resultat i olika kombinationer. Förmågan att aktivt tillämpa en av ledaren utvald stil kan innebära att 16

17 den psykosociala arbetsmiljön påverkas antingen positivt eller negativt. Transformell ledarstil framstår i litteraturstudien som den stil som samverkar mest med den psykosociala arbetsmiljön i en positiv riktning. Salanova et al. (2011) kopplar den transformella ledarstilen till en ledare som har en förmåga att stärka sjuksköterskorna till initiativtagande och delaktighet. Det styrks av Nielsen et al. (2008) som menar att delaktighet leder till en god psykosocial arbetsmiljö genom att vårdpersonalen känner att arbetet är tillfredställande. Westberg och Tafelin (2014) studie visar att den transformella ledarstilen har en indirekt positiv effekt på vårdkvalitén. Metoddiskussion Litteraturstudien utfördes från en modifierad modell med egen översättning från Polit och Beck (2012). Modellen användes för att kunna lägga upp ett systematiskt arbete och få en bra översikt. I litteratursökningen användes databaserna CINAHL och PubMed då de innehåller omvårdnadsforskning (Backman 2008; Forsberg & Wengström 2013; Polit & Beck 2012). Sökningen hade kunnat snävas in i CINAHL och PubMed för att kompletteras med ytterligare databaser exempelvis PsycINFO. PsykINFO är en databas inom psykologi där även forskning inom omvårdnad och socialt arbete finns tillgänglig (Backman 2008; Forsberg & Wengström 2013; Polit & Beck 2012). Användning av fler databaser kunde bidragit till ett mer specifikt material. En fritextsökning utan MeSHtermer kunde också ha genomförts för att komplettera materialet. Endast MeSH-termer valdes utom i PubMed där Nurs* användes i fritext för att skilja omvårdnadsforskning från medicinsk forskning. Då CINAHL innehåller mestadels omvårdnadsforskning ansågs inte Nurs* som ett nödvändigt sökord. Sökningar med MeSH-termer kan vara en styrka då sökträffarna blir mer specifika (Backman 2009). Några manuella sökningar på potentiella artiklar utfördes utan resultat då artiklarna bedömdes ligga utanför litteraturstudiens syfte. Nyckelordet arbetsmiljö visade sig som olika MeSH-termer i databaserna. För att få så lika betydelse som möjligt användes MeSH-termerna Work Environment i CINAHL och Workplace AND Social Environment i PubMed. När olika termer används finns risk för skillnader i resultatet då innebörden av termerna kan skilja sig (Backman 2008) vilket kan ses som en svaghet. Artiklar som var skrivna på annat språk än engelska eller svenska exkluderades för att minska risken för feltolkningar. Där av kan det ha uteslutits forskning som kunde ha påverkat resultatet. Forskning som inkluderades skulle vara publicerad under de senaste tio åren då fem år inte gav tillräckligt med material. Om sökningarna specificerats med ytterligare manuella sökningar hade troligtvis inklusionskriteriet fem år gett tillräckligt med material men då ett slutdatum för litteratursökningarna sattes inkluderades inga nya sökningar i resultatet efter I det första urvalet valde författarna att läsa alla titlar och abstrakt från sökningar med under 200 träffar för att få ett brett material inom rimliga gränser för litteraturstudien. Att bara läsa titel och abstrakt kan vara en svaghet i litteraturstudien då risken finns att relevant forskning sorteras bort om studiernas resultat inte redovisas tydligt i abstraktet. Genom att ha läst artiklarna flertalet gånger, systematiskt numrerat dem och kodat deras huvudresultat med relevanta meningar på numrerade post-it lappar, växte litteraturstudiens resultat fram succesivt. Lapparna flyttades runt i olika kombinationer för att bilda tio teman. Efter vidare bearbetning bildades sex teman som utgjorde det 17

18 slutgiltiga resultatet. Bearbetningen av materialet i analysen gör att resultatet är starkt då alla meningar prövats flertalet gånger mot varandra för att finna ett samband. Kulturella skillnader kan finnas i studierna då vårdsystem och attityder kan skilja sig mellan olika kulturer. Majoriteten av studierna är utförda i Nordamerika och resterande studier kommer från Europa och Saudi Arabien, vilket kan ses som en svaghet. Sju av litteraturstudiens resultatartiklar hade ett bortfall på över 60 % vilket är en svaghet i deras resultat. Bortfallet diskuteras i artiklarna som en begränsning vilket gör att resultatet inte är helt generaliserbart. Klinisk betydelse Att ta reda på vad i ledarskapet som påverkar den psykosociala arbetsmiljön har en klinisk betydelse. Ledarskapet påverkar direkt och indirekt sjukskrivning, om sjuksköterskan lämnar eller stannar på jobbet samt hur nöjd sjuksköterskan är med sin profession. Vårdkvalitén försämras om arbetsplatsen inte har en god psykosocial arbetsmiljö. Det är viktigt för sjuksköterskan som ledare att i teorin veta vad som krävs i ledarskapet för att skapa en god psykosocial arbetsmiljö på arbetsplatsen och där igenom praktiskt kunna bedriva ett arbetsmiljöarbete i syfte att förbättra den psykosociala arbetsmiljön. Förslag på fortsatt forskning Under arbetet med litteraturstudien framkom det att det finns mer forskning om positiva än negativa egenskaper i omvårdnadsledarskap. Kompletterande forskning kring negativa faktorer saknas i stor utsträckning. Det är av lika stor vikt att ta reda på vad som ger en negativ psykosocial arbetsmiljö som en positiv. Om en arbetsplats har en dålig psykosocial arbetsmiljö behöver ledaren veta vad i ledarskapet som kan ha bidragit till det dåliga klimatet för att förbättringar ska kunna göras. Många studier innehåller det formella ledarskapet medan informellt ledarskap hamnar i bakgrunden. För att framhäva sjuksköterskans roll som ledare i omvårdnaden behövs vidare forskning som belyser det informella ledarskapet på en vårdavdelning. Det saknas forskning som handlar specifikt om ledarskapets betydelse för arbetsmiljön då studierna oftast fokuserar på vad arbetsmiljön eller ledarskapet leder till exempelvis utbrändhet och hög personalomsättning. Slutsats Det finns olika dimensioner i ledarskapet som har betydelse för den psykosociala arbetsmiljön. En ledare med en transformell ledarstil förknippas med en god psykosocial arbetsmiljö. Att vara uppmuntrande, motiverande, närvarande, stödjande, kompetent, organisatorisk och kunna kommunicera är alla viktiga delar i sjuksköterskans ledarskap. Det är av stor vikt att ha rätt kompetens på rätt plats för att främja den psykosociala arbetsmiljön. Sjuksköterskans förmåga att leda är en förutsättning för en god psykosocial arbetsmiljö vilket i sin tur ger god omvårdnad och hög vårdkvalité. 18

19 Referenslista Arbetsmiljöverket (2014). Psykosociala faktorer i arbetsmiljön. Tillgänglig: [ ] [Elektronisk]. Arbetsmiljöverket (2013). Projektrapport - Inspektionskampanj SLIC 2012, psykosociala riskbedömningar. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Aiken, L.H., Cimiotti, J.P., Sloane, D.M., Smith, H.L., Flynn, L. & Neff, D.F. (2011). The Effects of Nurse Staffing and Nurse Education on Patient Deaths in Hospitals With Different Nurse Work Environments. Med Care. 49(12), Arnetz, J.E. & Hasson, H. (2007). Evaluation of an educational toolbox for improving nursing staff competence and psychosocial work environment in elderly care: Result of a prospective, non-randomized controlled intervention. International Journal of Nursing Studies. 44, Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Bogaert, P.V., Kowalski, C., Weeks, S.M., Heusden, D.V. & Clarke, S.P. (2013). The relationship between nurse practice environment, nurse work characteristics, burnout and job outcome and quality of nursing care: A cross-sectional survey. International Journal of Nursing Studies. 50(12), Cummings, G.G., Olson, K., Hayduk, L., Bakker, D., Fitch, M., Green, E., Butler, L. & Conlon, M. (2008). The relationship between nursing leadership and nurses job satisfaction in Canadian oncology work environments. Journal of Nursing Management. 16, Eide, H. & Eide, T. (2007). Omvårdnadsorienterad kommunikation: Relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1987). Vårdandets idé. Stockholm: Nordstedts Förlag. Flynn, L., Liang, Y., Dickson, G.L., Xie, M. & Suh, D-C. (2012). Nurses Practice Environments, Error Interception Practices, and Inpatient Medication Errors. Journal of Nursing Scholarship. 44(2), Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier - Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Goleman, D., Boyatzis, R. & McKee, A. (2003). The new leaders: Transforming the art of leadership in to the science of results. International Journal of Information Management. 23(3), Haycock-Stuart, E. & Kean, S. (2012). Does nursing leadership affect the quality of care in the community settings. Journal of Nursing Management. 20,

20 Kanste, O., Kyngäs, H. & Nikkilä, J. (2007). The relationship between multidimensional leadership and burnout among nursing staff. Journal of Nursing Management. 15, Kihlgren, M., Engström, B. & Johansson, G. (2009). Sjuksköterska med uppdrag att leda. Lund: Studentlitteratur. Kutney-Lee, A., Wu, E.S., Sloane, D.M. & Aiken, L.H. (2013). Changes in hospital nurse work environments and nurse job outcomes: An analysis of panel data. International Journal of Nursing Studies. 50, Larsson, I. (2010). Att leda patientnära omvårdnadsarbete. I Dahlborg Lyckhage, E. (red.) Att bli sjuksköterska- En introduktion till yrke och ämne. Lund: Studentlitteratur. s Laschinger Spence, H.K., Wong, C.A., Cummings, G.G. & Grau, A.L. (2014). Resonant Leadership and Workplace Empowerment: The Value of Positive Organisational Cultures in Reducing Workplace Incivility. Nursing Economics. 32(1), Laschinger Spence, H.K., Wong, C.A. & Grau, A.L. (2012). The influence of authentic leadership on newly graduated nurses experiences of workplace bullying, burnout and retention outcomes: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies. 49, Laschinger Spence, H.K., Almost, J., Purdy, N. & Kim, J. (2004). Predictors of Nurse Managers Health in Canadian Restructured Healthcare Settings. Nursing Leadership. 17(4), Laurent, C.L. (2000). A nursing theory for nursing leadership. Journal of Nursing Management. 8, Lukas, V., Laschinger Spence, H.K. & Wong, C.A. (2008). The impact of emotional intelligent leadership on staff nurse empowerment: the moderating effect of span of control. Journal of nursing management. 16, Nielsen, K., Yarker, J., Brenner, S-O., Randall, R. & Borg, V. (2008). The importance of transformational leadership style for well-being of employees working with older people. Journal of Advanced Nursing. 63(5), Malloy, T. & Penprase, B. (2010). Nursing leadership style and psychosocial work environment. Journal of Nursing Management. 18, McCabe, T.J. & Sambrook, S. (2014). The antecedentes, attributes and consequences of trust among nurses and nurse managers: A concept analysis. International Journal of Nursing Studies. 51, McCabe, T.J. & Sambrook, S. (2013). Psychological contracts and commitment amongst nurses and nurse managers: A discourse analysis. International Journal of Nursing Studies. 50,

21 McCutcheon, A.S., Doran, D., Evans, M., Hall, L.M. & Pringle, D. (2009). Effects of leadership and span of control on nurses job satisfaction and patient satisfaction. Canadian Journal of Nursing Leadership. 22(3), McGilton, K.S., McGillis H., L., Boscart, V. & Brown, M. (2007). Effects of Director of Care Support on Job Stress and Job Satisfaction among Long-Term Care Nurse Supervisor. Nursing Leadership. 20(3), Milisen, K., Abraham, I., Siebens, K., Darras, E. & Dierckx de Casterlé, B. (2006). Work environment and workforce problems: A cross-sectional questionnaire survey of hospital nurses in Belgium. International Journal of Nursing Studies. 43, Moore, W.L., Leahy, C., Sublett, C. & Lanig, H. (2013). Understanding Nurse-to-Nurse Relationships and Their Impact on Work Environments. MEDSURG Nursing. 22(3), Nationalencyklopedin. (2014). Arbetsmiljö. [Elektronisk]. Tillgänglig: se/sok?q=arbetsmilj%c3%b6 [ ]. Orlando, I.J. (1961). The dynamic nurse-patient relationship. New York: Putnam s Sons Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. Powell, I. (2013). Can you see me? Experiences of nursing working night shift in Australian regional hospitals: a qualitative case study. Journal of Advanced Nursing. 69(10), Ritter, D. (2011). The relationship between healthy work environments and retention of nurses in a hospital setting. Journal of Nursing Management. 19, Rosengren, K. (2014). Vårdledarskap - Att utveckla och förbättra framtidens vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur. Salanova, M., Lorente, L., Chambel, M.J., & Martinez, I.M. (2011). Linking transformational leadership to nurses extra-role performance: The mediating role of self-efficacy and work engagement. Journal of Advanced Nursing. 67(10), Schmalenberg, C. & Kramer, M. (2008). Essentials of a Productive Nurse Work Environment. Nursing Research. 57(1), Sellgren, F.S., Ekvall, G. & Thomson, G. (2008). Leadership behaviour of nurse managers in relation to job satisfaction and work climate. Journal of nurse managers. 16, SFS 1977:1160. Arbetsmiljölag. Stockholm: Arbetsdepartementet. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. 21