SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD AV SEXUELLT- OCH VÅLDSUTSATTA KVINNOR

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD AV SEXUELLT- OCH VÅLDSUTSATTA KVINNOR EN LITTERATURSTUDIE OM HUR OMVÅRDNADEN UPPLEVS UR ETT PATIENT- OCH SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV ISABELL FRITZ LYKKE HARGREAVE Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö

2 SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD AV SEXUELLT- OCH VÅLDSUTSATTA KVINNOR EN LITTERATURSTUDIE OM HUR OMVÅRDNADEN UPPLEVS UR ETT PATIENT- OCH SJUKSKÖTERSKEPERSPEKTIV ISABELL FRITZ LYKKE HARGREAVE Fritz, I & Hargreave, L. Sjuksköterskans omvårdnad av sexuellt- och våldsutsatta kvinnor. En litteraturstudie om hur omvårdnaden upplevs ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Statistiken över anmälda sexuella övergrepp och våldsbrott mot kvinnor ökar ständigt i Sverige, vilket innebär att sjuksköterskan mer frekvent vårdar de utsatta kvinnorna. Följaktligen är det viktigt att sjuksköterskan känner en säkerhet i omvårdnaden och besitter den kunskap som krävs för att den kvinnliga patienten ska uppleva omvårdnaden som god och respektfull. Detta är av stor vikt då denna erfarenhet senare kommer att reflektera kvinnans framtida bearbetning av liknande svåra situationer. Syfte: Studiens syfte var att, utifrån befintlig forskning, belysa upplevelser av omvårdnad för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och våldsbrott, ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Metod: En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar, som granskades och analyserades. Samtliga artiklar var kvalitativa. Resultat: Två huvudkategorier uppkom; sjuksköterskans roll och patientens perspektiv. Inom sjuksköterskans roll påvisades en kunskapsbrist, men även personliga rädslor och osäkerhet gällande omvårdnaden av den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. De visste inte vad som skulle göras, eller hur det skulle genomföras. Det framkom också hur sjuksköterskan påverkas emotionellt av att vårda kvinnor som utsatts för de nämnda brotten och hur detta hanteras. Det uppstod ofta en känslomässig belastning och utmattning som ökade behovet av stöd. Reflektion i grupp bidrog till att sjuksköterskan kände stöttning från arbetskollegor och därmed minskade den emotionella belastningen. Inom patientens perspektiv framkom olika faktorer som spelade en stor roll i hur patienten upplevde omvårdnaden. Det påvisades att sjuksköterskans bemötande utgjorde en avgörande faktor i patientens upplevelse av omvårdnaden. Konklusion: Sjuksköterskor är i behov av ökad kunskap kring omvårdnad av sexuellt- och våldsutsatta kvinnor samt vilka konsekvenser deras handlingar leder till för de drabbade kvinnorna. Nyckelord: emotioner, kunskap, sexuellt- och våldsdrabbade kvinnor, sjuksköterska och upplevelse. 2

3 NURSING CARE FOR SEXUALLY AND VIOLENTLY ABUSED WOMEN A LITERATURE REVIEW ON HOW HEALTHCARE IS EXPERIENCED FROM A PATIENT- AND NURSE PERSPECTIVE ISABELL FRITZ LYKKE HARGREAVE Fritz, I & Hargreave, L. Nursing care for sexually and violently abused women. A literature review on how healthcare is experienced from a patient- and nurse perspective. Degree project in nursing 15 credits Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: The statistics of sexual abuse and violent crimes towards women in Sweden are constantly increasing, which means that nurses more often encounter these individuals in healthcare departments. Therefore it is of considerable importance that the nurses feel secure in the care and treatments of these traumatised individuals and possesses the knowledge required for the female patient to feel respected and safe in the situation. This is of great importance since the experience will later reflect the woman s future processing of similar difficult situations. Aim: The purpose of this study was to, based on existing research, highlight experiences of the nursing care of women exposed to sexual abuse and violent crime, both from a patient and nursing perspective. Method: A qualitative literature study based on ten scientific articles, all qualitative. Result: Two main categories emerged; the nurse's roll and the patient's perspective. In the perspective of the nurse, a lack of knowledge was shown, but also personal fears and assumptions affected the nursing care. For example, the fear of themselves getting hurt. It also emerged how the nurse is emotionally affected by caring for women who have been exposed to the above mentioned crimes and how they are handled. For example the nurses very often felt powerless and some kind of inanition. In the patient's perspective, various factors that played a major role in the patient's experience of the meeting with the nurse appeared. It was found that the nurse's treatment was a crucial factor in the patient's perception of care. Conclusion: Nurses are in great need of increased knowledge about the care of women who are sexually and violently abused, as well as the consequences of their actions towards the affected women. Keywords: emotions, experience, knowledge, nursing, sexual and violent abused women. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Statistik och definitioner 5 Sjuksköterskans erfarenhet och perspektiv 6 Hälso- och sjukvårdens ansvarsområde 6 Patientens behov och juridiska rättigheter 7 Den drabbade kvinnans reaktion 9 Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) definition 10 PROBLEMFORMULERING 11 SYFTE 11 METOD 11 Databassökning 12 Inklusions- och exklusionskriterier 12 Urval 12 Analys och sammanställning 13 RESULTAT 13 Sjuksköterskans roll 14 Brister i omvårdnaden 14 Sjuksköterskans rädslor och antaganden 15 Hur väcks misstanken om våld? 15 Emotionell påverkan 16 Hantering av den emotionella påverkan 16 Sjuksköterskans samverkan med polisen 17 Patientens perspektiv 18 Positiva upplevelser av vården 18 Negativa upplevelser av vården 19 Brister i kommunikationen 20 Brister i information och undervisning 21 Brister i omgivning och miljö 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 23 Sjuksköterskans kunskapsbrist 24 Sjuksköterskans erfarenheter 25 Sjuksköterskans emotionella påverkan 25 Kvinnans upplevelse av vården 26 Samverkan mellan sjuksköterskan och polismyndigheten 28 KONKLUSION 29 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 29 REFERENSER 31 BILAGOR 35 Bilaga 1: Söktabeller 35 Bilaga 2: SBU:s granskningsmall för kvalitativa artiklar. 39 Bilaga 3: Artikelmatris 43 4

5 INLEDNING Antalet anmälningar om våld och sexuella övergrepp mot kvinnor har ökat drastiskt de senaste åren. Från år 2010 till 2016 har det anmälts drygt 51 sexualbrott om dagen i Sverige (BRÅ 2018). Det är av stor vikt att ha i åtanke att denna statistik endast behandlar de brott som anmälts, med detta sagt finns det ett stort mörkertal. De kvinnor som utsätts för sexual- och våldsbrott har rätt att söka vård inom alla vårdinrättningar, vilket betyder att sjuksköterskor kan komma i kontakt med de drabbade oavsett om de arbetar inom kvinnosjukvård eller exempelvis på en medicinavdelning. Vi har under sjuksköterskeprogrammets gång förvärvat kunskap i form av att omvårdnaden ska utföras personcentrerat med ett holistiskt synsätt, d.v.s. sjuksköterskan ska se till hela människan, personen bakom sjukdomstillståndet. Trots detta har vi under den verksamhetsförlagda utbildningen fått uppfattningen om att sjuksköterskor överlag endast fokuserar på det kliniska arbetet, och till viss del glömmer bort att vårda människan bakom diagnosen eller det nuvarande sjukdomstillståndet. Detta kan bero på rädsla och okunskap gällande vård av kvinnor som drabbats av de nämnda brotten. Vi grundar detta i att vi under utbildningens gång inte erhållit den kunskap och kompetens som efterfrågas av de utsatta kvinnorna i omvårdnaden, utan att denna typ av kunskap måste erhållas på eget initiativ. Vi vill därför nu undersöka sjuksköterskors upplevelse av att vårda och möta kvinnor som utsatts för sexual- och våldsbrott. Även vilka faktorer som förbättrar och försämrar patientens upplevelse av sjuksköterskans omvårdnad. Då vi inom en snar framtid är färdiga grundutbildade sjuksköterskor känner vi en viss skyldighet i att belysa detta problemområde. Dels på grund utav att vi själva kommer att möta dessa utsatta kvinnor ute i sjukvården och då vill kunna förse dem med god, kompetensrik och respektfull vård. Men även då vi anser att ämnet är i behov av mer uppmärksamhet och forskning. BAKGRUND Omvårdnad är huvudområdet inom sjuksköterskeprofessionen där människan ska ses som en helhet, d.v.s. omvårdnaden ska utgå från ett holistiskt synsätt. Alla människor är unika och har lika stort värde (Thurén 1991). Vårt valda intresseområde är mycket komplext och frågorna som uppstår är högst relevanta utifrån vårt huvudområde som sjuksköterskor, omvårdnad. Inom detta område är det även av intresse att se till samverkan med andra yrkeskategorier. Statistik och definitioner Enligt BRÅ (2018) anmälde kvinnor över 18 års ålder att de blivit misshandlade år 2015 i Sverige, av dessa brott skedde inomhus av en bekant till kvinnan. Av alla anmälda våldtäkter mot vuxna år 2016 var 96 % mot kvinnor, vilket motsvarar stycken. Kvinnor i åldern år är de som i störst utsträckning utsätts för sexualbrott. När det kommer till kostnaderna så medför den pågående stegringen gällande våld mot kvinnor samhället 2,7 3,3 miljarder varje år, varav 38 miljoner enbart går till sjukhuskostnader (a.a). Enligt WHO (2018) är den ökande problematiken rörande sexualbrott och våld mot kvinnor är ett av de största problemen gällande mänskliga rättigheter, och framförallt ett steg i fel riktning. Sexuellt utnyttjande är betydligt mycket mer än själva övergreppet, de konsekvenser som tillkommer är oändliga och kan påverka 5

6 kvinnans psykiska och fysiska hälsa mycket negativt. Exempel på negativa följder gällande kvinnans fysiska hälsa är alla sexuellt överförbara sjukdomar, oönskade graviditeter och gynekologiska besvär (a.a). Med all fakta i åtanke är det högst relevant för sjuksköterskeprofessionen att ha kompetens och kunskap om hur tidiga tecken på utsatthet för våldsbrott och sexuellt utnyttjande upptäcks, detta för att kunna förhindra en del av de konsekvenser som sexuella övergrepp och våldsbrott innebär. Samt att förse de utsatta kvinnorna med personcentrerad omvårdnad i form av trygghet, aktivt lyssnande och förståelse. Sexuella övergrepp är mycket komplext i de avseende att det inte enbart är en typ av händelse eller ett typ av övergrepp (WHO 2018). Sexuella övergrepp är en akt som är driven av makt och kontroll. Begreppet är övergripande för bland annat att ha i avsikt att utföra något sexuellt övergrepp, sexuella trakasserier, trafficking, våldtäkt, sexuellt våld och hot eller tvång. Som tidigare nämnt är det vanligast att offret är en kvinna där förövaren är en manlig bekant till kvinnan. Det kan röra sig om en tidigare partner eller exempelvis en släkting till den drabbade kvinnan. Många anser att de nämnda begreppen är synonymer till varandra då de alla går under vålds- och sexualbrott. Rent juridiskt sett tillkommer det stora distinktioner vilket är otroligt angeläget för personal inom hälso- och sjukvård att ha i åtanke i vårdmöten med utsatta kvinnor (a.a). Sjuksköterskans erfarenhet och perspektiv I en studie från Sverige, utförd av Sundborg et al (2012) poängteras vikten av att sjuksköterskor ska ha beredskap att ge vård till kvinnor som drabbats av våld i nära relationer. En som blivit utsatt för våld kan komma att drabbas av b.la. psykisk ohälsa och sexuella/reproduktiva dysfunktioner, det är även vanligt att kvinnan drabbas av svåra tillitsproblem. De sjuksköterskor som kände sig förberedda och säkra i mötet med de drabbade kvinnorna, hade på eget initiativ aktivt sökt information om ämnet. Detta grundades ofta i ett personligt intresse och engagemang inom området. Medan de resterande sjuksköterskorna som inte kände sig förberedda i mötet med den utsatta kvinnan drog sig ifrån att ställa relevanta frågor och att eventuellt gå vidare i vårdkedjan om fynd av skador som bekräftade misstankar om våld. För att kunna förbereda sjuksköterskor bättre i mötet med den våldsutsatta kvinnan krävs mer stöttande arbetsteam och trygga arbetsmiljöer. Detta kan erhållas genom utbildning i att möta våldsutsatta kvinnor, ständig stöd från organisationen och tillräckligt med tid att spendera vid varje möte med den våldsutsatta kvinnan (a.a). Hälso- och sjukvårdens ansvarsområde Enligt hälso-sjukvårdslagen 2 a (HSL) ska all vård som utövas uppfylla kraven på god och säker vård. Patientens behov av trygghet skall uppmärksammas och vården skall bygga på respekt. Ännu ett krav är att vården ska vara lättillgänglig samt att den skall främja en god kontakt mellan patienten och sjukvården (HSL 1982:763). Socialstyrelsen (2014) tillhandahåller föreskrifter samt allmänna råd om våld i nära relationer, detta gäller både socialtjänsten och hälso- sjukvården. Målet med dessa föreskrifter är att stödet för de våldsutsatta ska blir så betryggande som möjligt. I kapitel 8 beskrivs vårdgivarens ansvar gällande rutiner, 1 förklarar att vårdgivaren ska fastställa de rutiner som krävs för att de våldsutsatta ska erhålla vård i högsta kvalitét (SOSFS 2014:4). 6

7 I 9 beskrivs vad som skall göras av hälso- sjukvården om en vuxen visar tecken eller symtom som väcker misstankar om att hen har utsatts för våld av något slag, eller sexuella övergrepp av någon som står en nära, d.v.s. våld i nära relationer. Sjukvårdspersonalen skall; 1. Ta in patienten i enrum och fråga om orsaken till de tecken eller symtom som uppvisas. Kvarstår då misstankar om våld eller övergrepp ska vårdgivaren göra följande; 2. Finna ut om det finns barn med i bilden, om så är fallet skall en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap 1 socialtjänstlagen (2001:452) göras. Om det inte förekommer några barn med i bilden skall det informeras om vilka möjligheter det finns till omvårdnad och vård från hälso-sjukvården. Vilka behov patienten har ska beaktas, om det är fysiska såväl psykiska. 3. Åtgärder enligt ovan skall sättas in. 4. Symtom och tecken på våld skall dokumenteras i patientjournalen (SOSFS 2014:4). Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK) tar bland annat upp samarbetet med olika yrkesgrupper bakom mötet med den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. Hälso- och sjukvården fungerar därför som rättsväsendets förlängda arm då sjukvårdspersonalen genom en undersökning efter ett sexual- eller våldsbrott kan finna ett flertalet fynd. Stödbevis som senare kan användas vid en eventuell rättsprocess kan framkomma genom anamnes, undersökning, provtagning och spårsäkring. Det är därför av stor vikt att all sjukvårdspersonal agerar professionellt, är medvetna om sina roller och vilket ansvar den enskilda individen behagar (NCK 2014). Sjuksköterskor ska ständigt arbeta efter International Council of Nurses (ICN) etiska kod, där det beskrivs att sjuksköterskans uppgifter är; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Koden har ett stort ansvar att se till mänskliga rättigheter, där sjuksköterskan i varje nytt möte med en patient står inför nya etiska dimensioner. Inom detta möte belyses även sjuksköterskans moraliska ansvar gällande sina bedömningar och beslut. Etiska utmaningar inom vården ökar ständigt och de blir allt mer svårbedömda. Några av dessa etiska frågor som behandlar vårt utsedda ämne är hur vi inom sjukvården bevarar patientens integritet och rätten till egna val, efter ett sexual- eller våldsbrott (Svensk Sjuksköterskeförening 2016). Patientens behov och juridiska rättigheter Nationellt centrum för kvinnofrid hänvisar till rapporten Report of the Special Rapporteur on violence against women, its causes and consequences, Yakin Ertürk Mission to Sweden (2007), där FN:s generalförsamling framförde år 1993 vilja om att avskaffa våld mot kvinnor. Sexuellt, psykiskt och fysiskt våld mot kvinnor, oavsett var detta inträffat och av vem (a.a). Patientlagen (2014:821) beskriver patientens rättigheter, 6 beskriver målet med hälso-sjukvården, det är att förse all befolkning med god vård, vården ska ges med respekt för den enskilde människans värdighet och alla människors lika värde. Den som har störst behov av vård ska ges företräde. 7 förklarar att patienten har rätt till att erhålla en omsorgsfull och sakkunnig vård som utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet (a.a). 7

8 3 kap 5 BrB innefattar begreppet misshandel, d.v.s. den som tillfogar en annan person kroppsskada, smärta eller sjukdom, kan denne dömas till fängelse enligt Lag (1998:393). 6 tar upp brott som avser 5 men anser vara grovt, d.v.s. grov misshandel, om gärningen anses som livsfarlig eller om gärningsmannen har orsakat svår kroppsskada, allvarlig sjukdom eller annan hänsynslöshet eller råhet. Särskilt beaktande är om kroppsskadan är bestående eller om handlingen har medfört synnerligt lidande (Brottsbalken 2017:332). Sexualbrott och våldtäkt regleras i 6 kap Brb, 1 beskriver begreppet våldtäkt; om någon genom misshandel, annat våld eller hot tvingar en annan person till samlag, eller utföra eller ta emot annan sexuell handling som med kränkningens handling är jämförlig med samlag döms denne till fängelse mellan 2-6 år för våldtäkt. Detsamma gäller om en person utgör ovanstående handlingar mot en annan som på grund av drogpåverkad, berusning, sjukdom rädsla, kroppsskada, sömn, medvetslöshet, psykisk störning eller befinner sig i en utsatt situation inte kan förse sin egen vilja i första hand. Då anses detta som mindre grovt och straffet kan högst blir 4 år i fängelse. Anses däremot brottet som grovt är lägsta straffet 4 år i fängelse och högsta straffet 10 år i fängelse. När bedömningen görs om brottet är grovt beaktas om våldet eller hotet varit av särskilt allvarlig art eller om flera personer har förgripit sig på offret eller på annat sätt deltagit i övergreppet, eller om gärningsmannen med hänsyn till tillvägagångssättet eller annars visat hänsynslöshet eller råhet, detta enligt Lag (2013:365). I NCK:s Handbok: Nationellt handlingsprogram för sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp (2008) sammanfattas de mänskliga rättigheterna kortfattat; Hälsa: De drabbade har rätt till god hälso- och sjukvård, inklusive efterföljande vård för de fysiska och psykiska konsekvenser som följer efter ett sexuellt övergrepp. Exempelvis mödravård, prevention och behandling av oönskad graviditet och sexuellt överförbara sjukdomar. Viktigt att ha i åtanke att patienten har utsatts för ett brott och sjukvården inte ska utsätta patienten för vidare integritetsintrång. Värdighet: Som vid mötet vid alla andra tänkbara patienter ska de drabbade behandlas med värdighet och respekt. Det är dock av stort vikt att vi tänker lite extra på att garantera patientens sekretess kring medicinska handlingar, den personliga integriteten och arbeta i en säker klinisk miljö. Jämlikhet: För att personer som utsatts för sexuella övergrepp inte ska råka ut för diskriminering finns det riktlinjer och lagar som talar för tillgång till vård, stöd och behandling. Självbestämmande: Den drabbade har självbestämmanderätt gällande undersökningar och behandlingar, därmed är det angeläget med adekvat information så att patienten gör informerade val. Det är även mycket viktigt att patienten själv får bestämma om hon vill ha sällskap med sig under samtal och undersökningar. Ovanstående val måste vårdgivaren respektera. Information: Erbjuda information till den drabbade på ett individuellt sätt, det vill säga information angående alla alternativ inom den drabbades aktuella tillstånd, oberoende av vårdgivarens personliga åsikter. Personlig integritet: Arbeta inom teamet för att garantera kvinnans personliga integritet. Vid undersökning och behandling bör endast de personer vars delaktighet är nödvändig närvara, inklusive den person eller de personerna den drabbade vill ha med som stöd. Sekretess: Det råder sekretess angående all medicinsk- och hälsoinformation, detta gäller även familjemedlemmar. Vårdpersonal får endast lämna information angående hälsotillståndet till de personer som nödvändigtvis måste medverka vid vården, eller med den drabbades samtycke (a.a). 8

9 Det framgår i Campbells (2005) studie att i ett möte med den sexuellt våldsutsatta kvinnan ska kvinnan inte bara tilldelas personcentrerad vård av högsta kvalitet utan också erbjudas stöttning gällande polisanmälan för de brott som hon utsatts för. Kvinnan ska erbjudas eventuella åtgärder gällande de konsekvenser ett sexuellt utnyttjande kan innebära, d.v.s. graviditetskontroll, kontroll av sexuellt överförbara sjukdomar, kontroll av eventuell drogpåverkan samt eventuell spårsäkring (a.a). Enligt Reisenhofer och Seibold (2007) kan kvinnor som söker sjukvård efter att ha blivit utsatt för våldsbrott erhålla en känsla av frihet, då kvinnan erbjuds hjälp. Dock varierar upplevelsen av vården och ibland kan kvinnor uppleva en förminskning inom vården. Då det är vanligt förekommande med stigmatisering, fördomar och missförstånd mellan kvinnan och sjuksköterskan (a.a). För att förhindra detta krävs b.la. direkt omhändertagande på en akutvårdsmottagning (Skwarek et al 2003). Då kvinnor som utsatts för sexual- och våldsbrott uppger att detta bidrar till att deras chocktillstånd fortare avtar och självläkningsprocessen snabbare påbörjas. De får annars en känsla av att bli försummade och bortglömda. Det är även viktigt att kvinnorna erhåller en kontinuitet i omvårdanden, d.v.s. att de endast vårdas av en sjuksköterska, annars upplevdes situationen som mer pressad och traumatisk. De våldtagna kvinnorna föredrar ett avskilt rum för att kunna återberätta händelsen då brottet skedde, de upplever då att deras personliga integritet respekteras och att sekretessen följs. Kvinnorna uppgav önskan om kvinnliga sjuksköterskor och läkare. De framförde även önskningar om att ha en tillgänglig sjuksköterska till sitt förfogande under akutbesöket. Samt att tillhandahålla grundlig information om undersökningar och provtagningar. Krissamtal prioriterades inte i det akuta skedet utan endast god omvårdnad i form föregående exempel samt vila och värme (a.a). Den drabbade kvinnans reaktion Hedlund och Göthberg (2005) skriver i boken Våldtagen: En handbok i att möta utsatta kvinnor att kvinnan efter en våldtäkt drabbas av en total känsla av rädsla. Självklart är reaktionen individuell, chocktillståndet kan visa sig genom förvirring och oförmåga att ta hand om sig själv medan vissa kan agera lugnt och säkert. Vid ett möte med den drabbade kvinnan har polisen till uppgift att erbjuda skydd medan sjukvårdspersonalen ger omvårdnad i form av vila, värme och vänlighet. Det första bemötandet ligger till grund för kvinnans självläkningsprocess. För att snabbt få igång denna process har det visat sig vara mest effektivt att bemöta kvinnan med ett lugn, god inlevelse och förståelse. Fokus ska inte läggas vid kvinnans beteende då detta kan leda till att kvinnan skuldbelägger sig själv. Om kvinnan tidigare blivit utsatt för liknande brott och övergrepp kan detta förstärka reaktionen. Fruktan för fysiska konsekvenser av sexuella övergrepp är stark, ex kan kvinnan drabbas av skador i underlivet, könssjukdomar och psykiska besvär (a.a). Upplever den drabbade kvinnan inte att hon känner tillit till hälso-sjukvården eller att hon fått stöttning genom vårdprocessen finns det större risk för längre återhämtning (Padden 2008). En annan faktor som har negativ påverkan på patienten är om sjuksköterskan uppvisar ett dåligt bemötande d.v.s. inte är professionell i sin roll som sjuksköterska och inte arbetar efter en personcentrerad omvårdnad. Detta kan då leda till att patienten skuldsätter sig själv, känner oro över framtiden och/eller utvecklar en depression (Campbell 2005). I en studie av 9

10 Callahan Long (2014) framgår det att kvinnans delaktighet i vården kan ha positiv påverkan på hennes välbefinnande. På längre sikt kan kvinnan drabbas av tillitsproblematik, både tilliten till andra men även till sig själv. Kvinnans gränser har överträtts, tron på hennes egen förmåga till att säga nej har gått förlorad och känslan av personlig integritet är som bortblåst. För många kvinnor blir det extremt svårt att hantera och deltaga vid eventuella framtida sexuella umgängen. Depression, irritation och retlighet är en del av de konsekvenser som kan bli aktuella efter ett sexuellt övergrepp (Hedlund & Göthberg 2005). Enligt DSM 1V 1991 är PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom) en diagnos som de utsatta kvinnorna kan drabbas av. Det kan då förekomma Flashbacks och mardrömmar. En del har beskrivit att de helt plötsligt ser gärningsmannens ansikte framför dem, eller att de återupplever övergreppet och utvecklar plågsamma minnesbilder samt tankar som är bundna till övergreppet. Detta tillstånd kan leda till att kvinnan börjar begränsa och isolera sig då vissa platser och människor framkallar dessa hemska minnesbilder. En likgiltighet gentemot sig själv och andra kan även komma att utvecklas (Hedlund & Göthberg 2005). Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) definition Under talet i USA uppmärksammades det att vården av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp var bristfällig och otillräcklig. Vården höll inte samma höga standard som vid vårdandet av andra patientgrupper. De patienter som inkom till akuten pga. av sexuella övergrepp var ofta väldigt oroliga över de konsekvenser som övergreppet kan medföra, såsom sexuellt överförbara sjukdomar och oönskade graviditeter. Sjuksköterskorna identifierade brister i sin kunskap samt omvårdnad angående denna patientgrupp, detta ledde i sin tur fram till starten av ett SANE-program. Det första SANE programmet startades under talet i Memphis, Tennessee, USA (Office Of Justic Programs 2017). Office Of Justic Programs (2017) definierar vad en SANE sjuksköterska är; En Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) är en legitimerad sjuksköterska som besitter en specialistutbildning inom området; omvårdnad av sexuellt våldsutsatta kvinnor (a.a). För att kunna utbilda sig till en Sexual Assault Nurse Examiner krävs en sjuksköterskelegitimation, d.v.s. en genomförd 4 årig universitetsutbildning som resulterar i en kandidatexamen (Forensic Nurses 2017). Därefter krävs minst 2 års av klinisk erfarenhet, med fördel på en akutvårdsavdelning. Sedan följer online- och/eller klassrums undervisning samt klinisk utbildning med krav på godkända lärandemål. Sista delen av specialistutbildningen består av klinisk verksamhetsförlagd utbildning där studenten får arbeta som en SANE med övervakning och handledning av en lärare. Det är sedan läraren som avgör om och när studenten är redo för att arbeta självständigt som en SANE. Efter alla avklarade moment genomförs en skriftlig examination. Därefter erhålls certifikatet på avklarad SANE utbildning (a.a). Vårdandet av denna patientgrupp innefattar att vårda patienten med ett holistiskt synsätt, ha kunskap om akuta och långsiktiga konsekvenser, reaktioner efter ett sexuellt övergrepp samt personcentrerad omvårdnad. Sjuksköterskan har även kunskaper om rättsliga processer. Arbetet innefattar bl.a. att samla bevis med ändamål för en kommande rättsprocess. Hen har även till uppgift att vårda och informera om prevention gällande sexuellt överförbara sjukdomar och graviditet. Om och när patienten väljer att anmäla övergreppet ska sjuksköterskan informera 10

11 om olika tillvägagångssätt, sätta patienten i kontakt med de olika myndigheterna samt finnas där som stöd genom hela processen. SANE s är också utbildade till att medverka i rättegångar, de agerar då som ett fakta- eller expertvittne. De har också en specifik förståelse för de etiska förpliktelserna och begränsningarna i sitt vittnesbörd (Office of Jusitic Programs 2017). PROBLEMFORMULERING Mot denna bakgrund, framkom då att det fanns stora brister hos sjuksköterskan beträffande omvårdnad av våldsutsatta kvinnor (Sundborg et al 2012). Det framfördes även att patienter upplevt ett missnöje över omvården samt fått känslor av skuldbeläggning och depression efter ett möte med sjuksköterskan (Campbell 2005). Frågor som skapades var vilka egenskaper och kunskaper patienten önskade fanns, som sjuksköterskan saknade. Även mer djupgående hur mötet upplevdes ur de båda perspektiven. Med utgångspunkt i problemidentifieringen genomfördes en litteraturstudie med en kvalitativ ansats för att öka kunskapen inom detta område. I det stora hela önskade författarparet uppmärksamma brister och därmed även förslag på förbättringsarbeten och på så vis erhålla nya lärdomar som författarna själva kunde använda sig utav i kommande arbetsliv. SYFTE Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans roll i mötet med den sexuelltoch våldsutsatta kvinnan. Samt hur den drabbade kvinnan upplevde vården som sjuksköterskan försåg henne med. METOD Metoden för examensarbetet var en kvalitativ litteraturstudie. En litteraturstudie kan förklaras genom att det är en sammanställning av existerande forskning inom ett specifikt område. Denna litteraturstudie syftade till att granska vad som är känt och vad som brister inom ett område (Polit & Beck 2014). Enligt Forsberg och Wengström (2015) kan litteraturstudier även användas som bakgrund för att styrka empiriska undersökningar vid avslöjade kunskapsluckor. Henricson (2017) förklarar att en kvalitativ metod grundar sig i den holistiska traditionen och har till avsikt att studera personers levda erfarenheter av ett fenomen. Eftersom examensarbetet utgick från två olika perspektiv, d.v.s. sjuksköterskans men också patientens perspektiv bearbetades artiklar som behandlade båda områdena separat. Då resultatet skulle vara uppbyggt av studier med en kvalitativ ansats valde författarna att stödja bakgrunden med kvantitativa artiklar. Innan sökningen påbörjades använde författarna sig av POR-modellen utformad av Willman et al (2016) för att strukturera sökningen. Tabell 1. POR-modellen. P=population O=område/fenomen R=resultat Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp och våldsbrott Omvårdnad Upplevelser ur patient- och sjuksköterskeperspektiv 11

12 Databassökning Evidensbaserade studier och vetenskapliga artiklar söktes till en början i CINAHL och PsycINFO. Därefter beslutades om att Pubmed även skulle inkluderas. Pubmed ger gratis åtkomst till MEDLINE som enligt Polit & Beck (2014) är en stor databas som ger tillgång till artiklar inom medicin, hälsa och omvårdnad. CINAHL används då det är en omfattande databas med ett stort urval av litteratur och forskning inom omvårdnad (a.a). Till en början genomfördes en bred sökning i fritext för att få en inblick om hur stort utbudet var. Axelsson (2012) nämner detta tillvägagångssätt som en pilotsökning, en sådan sökning kan ligga bra till grund för att precisera en senare sökning. Exempel på sökord i fritext som gav ett stort utbud i databasen CHINAL var nursing care, nurse experience, sexual abuse, intimate partner violence, battered women och violence against women. Därefter lades andra sökord till som exempelvis knowledge, preparedness, attitudes och experience för att rikta sökningen åt syftet och problemidentifieringen. De booleska operatörerna som användes var AND och OR (Willman 2011). Med hjälp av olika kombinationer begränsades sökningen till ett relevant urval av artiklar och studier. Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökningen innefattade specifikt utformade inklusions- och exklusionskriterier. Detta bidrog till en utsållning av evidensbaserade studier och artiklar som inte matchade problemidentifieringen. Exklusionkriterier; Män Barn Sjuksköterskestudenter Missbruk hos patienten Inklusionskriterier; Kvinnor från 18 års ålder och uppåt Uppsökt vård efter vålds- eller sexualbrott Mött en sjuksköterska Artiklar och studier skrivna på engelska Tillgängliga i fulltext Peer rewied Begränsningar i artikelsökningen vad avsåg tid genomfördes för åren , detta gällde samtliga databaser. Skälet till detta var då författarparet endast ville nå de artiklar som ansågs vara aktuella och behandlade den nuvarande problematiken. Urval Sökningarna gjordes av de båda författarna, individuellt, fast på exakt liknande sätt, vilket ökar trovärdigheten för examensarbetet (Olsson 2011). Sökningarna innefattade de valda sökorden, kombinationerna och de booleska operatörerna. Vid varje sökning lästes ett stort antal titlar och abstrakt, vilket redovisas i söktabellerna i bilaga 1. Sammanlagt sparades tretton artiklar i ett gemensamt dokument, de ansågs då vara lämpliga utifrån syftet och tog hänsyn till författarparets inklusions- och exklusionskriterier. Därefter gick författarna tillsammans igenom de artiklar som sparats, de lästes då i fulltext. Sedan följde kvalitetsgranskningen av de utvalda artiklarna. Det är av stor vikt att kritiskt 12

13 granska de valda artiklarna för att undvika att inkludera artiklar som inte avser att undersöka det som är bestämt (Axelsson 2012). För att artiklarna skulle platsa i urvalet till författarnas studie krävdes minst en medelhög kvalité, detta för att öka litteraturstudiens trovärdighet. Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån SBU s (2014) mall Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelse, bilaga 2. Där återfanns frågor rörande studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Det fanns fyra olika svarsalternativ till vardera frågan: ja, nej, oklart och ej tillämpat (SBU 2014). Författarparet gav ett poäng för varje fråga som besvarades med ett ja, resterande alternativ gav noll poäng. För att sedan räkna ut procentsatsen divideras antalet poäng med antalet frågor. Om artikeln fick ett tal under 69 % bedömdes den till låg kvalité. Artiklar som bedömdes till % tilldelades medelhög kvalité. De artiklar som erhöll en procentsats mellan % bedömde ha hög kvalité. Efter detta moment tog författarna ett gemensamt beslut om att utesluta tre artiklar då de efter kvalitetsgranskningen erhöll en låg kvalité. I artikelmatriserna som återfinns som bilaga 3 kan artiklarnas bedömning urskiljas. Då denna matris är skriven på engelska översattes medelhög kvalité till good och hög kvalité till very good. Analys och sammanställning Efter att de 10 utvalda artiklarna genomgått kvalitetsgranskningen påbörjades materialet att analyseras och sammanställas. Artiklarna lästes ännu en gång i fulltext med fokus på resultatdelen. Författarna beslutade därefter om att välja 5 artiklar var och skriva en sammanfattning på varje artikel. Utifrån syftet skapade författarna två huvudkategorier som resultatet skulle behandlas i. De två huvudkategorier var: sjuksköterskans roll och patientens perspektiv. Därefter påbörjades arbetet gällande subteman. Parets tillvägagångssätt var att understryka och färg markera de stycken som behandlade samma sort av tema. Enligt Olsson et al (2011) ledde detta fram till skapandet av underkategorier. Därefter skapades ett nytt dokument där de olika färgmarkerade styckena lades in tillsammans organiserade efter färg under vardera underkategorin. Därefter skrevs delarna in i resultatet, likheter och skillnader kunde då lättare urskiljas inom de olika områdena och därmed uppnås en bättre struktur enligt Axelsson (2012). I bilaga 3 återfinns en artikelmatris där artiklarnas författare, titel, publicerings år, undersökningens frågeställningar, design, urval, bortfall, datainsamlingsmetoder, resultat och slutsatser presenteras (Forsberg & Wengström 2015). RESULTAT Nedan har författarparet sammanställt resultatet utifrån tio vetenskapliga studier med kvalitativa ansatser. Fem stycken bedömdes ha en medelhög kvalité och fem hade hög kvalité. Sex stycken behandlade sjuksköterskans perspektiv och resterande fyra redogjorde för patientens perspektiv, varav två av dessa även tog upp polisens påverkan. En var skriven i Brasilien, två stycken i Sverige, en i Sydafrika och återstående sex stycken i USA. Resultatet redovisas utifrån tre huvudkategorier och efterföljande underkategorier som uppkom under analysen av de utvalda artiklarna: Tabell 2. Huvudkategorier med underkategorier Huvudkategorier Underkategorier Sjuksköterskans roll Brister i omvårdnaden 13

14 Sjuksköterskans rädslor och antaganden Hur väcks misstanken om våld? Emotionell påverkan Hantering av den emotionella påverkan Samverkan med polisen Patientens perspektiv Positiva upplevelser av vården Negativa upplevelser av vården Brister i kommunikationen Brister i information och undervisning Brister i omgivning och miljö Sjuksköterskans roll De bearbetade artiklarna har påvisat olika faktorer i vården och hos sjuksköterskorna som bidragit till att omvårdnaden av sexuellt och våldsutsatta kvinnor inte varit optimal. Brister i omvårdnaden Brister i bemanningen samt tidsaspekten leder till att omvårdnaden av sexuelltoch våldsutsatta kvinnor försämras (Barros et al 2015; Sundborg et al 2015). Många gånger får de utsatta kvinnorna sitta i timmars väntan på en undersökning, vilket kan orsaka att kvinnorna blir offer på nytt. Efter en sådan traumatisk händelse borde kvinnorna förses med vård utan väntetid (Barros et al 2015; Maier 2012). En annan händelse som kan göra att kvinnorna erhåller en känsla av att bli ett offer igen är när de tvingas genomgå en undersökning (Maier 2012). De deltagande sjuksköterskorna i studien av Ross et al (2010) poängterar vikten av att vara medveten om patientens historia angående sexuellt våld. Sjuksköterskorna upplevde att om patienten inte berättade att hon utsatts för sexuellt våld, men att det fanns tydliga tecken, fick de genast en känsla av dem var långt ifrån varandra. Detta ledde fram till metaforen där de befinner sig på varsin sida om bron, båda två rädda för att gå över (Ross et al 2010). Distansering från patienten kunde uppkomma under screeningen för sexuellt våldsutsatthet. Då frågan inte ställs under rätt förutsättningar har de hade inte hunnit bilda någon sorts relation/koppling till patienten och därför finns där ingen tillit till vårdgivaren. De har också oftast ont om tid och frågan ställs därmed som på rutin (a.a). Deltagarna beskrev en osäkerhet gällande omvårdnaden av den sexuellt- och våldsutsatta kvinnan. De visste inte vad som skulle göras, eller hur det skulle genomföras, vad som skulle sägas eller hur det skulle sägas. En patient återberättade hur sjuksköterskan inte ens vågade titta henne i ögonen under deras första möte (Barros et al 2015). Sjuksköterskorna kände sig obekväma och osäkra gällande hur de skulle ställa frågan till patienten om de blivit utsatta för våld av någon närstående. Detta berodde på att de inte hade kunskapen om hur de skulle hantera svaret (Sundborg et al 2015; Ross et al 2010). Sjuksköterskorna uppgav avsaknaden av strategier för att hantera ett svar från en patient som utsatts för våld av närstående. Därför avstod de ofta från att ställa frågan angående våld i nära relationer, för att slippa stå till svars vid ett jakande. Istället bollade de över ansvaret till en annan yrkesgrupp vid misstanke om våld i nära relation, exempelvis psykologer eller socialarbetare (Sundborg et al 2015). 14

15 Sjuksköterskans rädslor och antaganden Enligt Ross et al (2010) upplever sjuksköterskorna ofta en motvilja att fråga om patienten utsatts för sexuellt våld, och även många patienter undviker att tala om sexuellt våld. En del deltagare förklarade att de fruktade samtal om sexuellt våld då det var som att öppna Pandoras ask. De visste aldrig vad och hur mycket patienten skulle dela med sig (a.a). Det framkommer även i studien av (Sundborg et al 2015) att sjuksköterskornas osäkerhet gällande om de ska ställa frågan eller inte beror på tidigare erfarenheter och tyckande. De beskrev en åsikt om att våld i nära relationer är mer vanligt och accepterande i andra kulturer och länder. De berättade även att de fått intrycket av att äldre kvinnor är mer accepterande till våld i nära relationer då uppfostran förr i tiden innefattande en del våld (a.a). En del av sjuksköterskorna i studien uppgav att det kunde vara plågsamt att tala om sexuellt våld med patienterna, detta visade sig bero på att vissa själva upplevt våld och missbruk i privatlivet (Ross et al 2010). Sjuksköterskorna upplevde även en känsla av rädsla då deras handlingar kunde få konsekvenser, en del fruktade till och med för livet. De var även rädda för att behöva vittna i rättegång om patienten valde att gå vidare med anmälan o.s.v. De förklarade att det är en tuff och krävande process för sjuksköterskor att möta kvinnor som utsatts för sexuellt våld, särskilt om det inte händer frekvent i deras arbetsliv (Ross et al 2010). Det fanns även en rädsla av att bli för involverad i kvinnornas liv och att framstå som löjlig, därför undvek sjuksköterskorna att fråga patienterna om våld i nära relationer (Sundborg et al 2015). De deltagande sjuksköterskorna i studien av (Ross et al 2010) uppgav att de oftast fann patienter som utsatts för sexuellt våld motvilliga till att samtala om händelserna. Enligt deras egna antaganden beror detta på att patienterna är rädda för att bli skuldbelagda och avvisade av sjuksköterskorna. Andra antaganden var att de utsatta kvinnorna skuldbelägger sig själva och upplever en stigmatisering inom hälso- och sjukvården. I de patientfall där det fanns barn med i bilden, upplevde sjuksköterskorna en ännu starkare motvillighet till att samtala om sexuellt våld utsatthet. Vårdgivarna uppgav att detta kunde bero på rädslan av att kvinnan skulle bli anmäld till socialen och därmed riskera att förlora vårdnaden om sitt/sina barn (a.a). Hur väcks misstanken om våld? Ross et al (2010) använde tidigare metaforen om att befinna sig på varsin sida om en bro. För att kunna ta sig över bron och nå fram till patienten krävs det både mod, vilja och kunskap av sjuksköterskan. Detta startar oftast genom att sjuksköterskan erhåller en känsla, instinktiv uppfattning eller rent utav bildar sig en hypotes om att någonting inte står rätt till med patienten. Grunden till denna känsla eller uppfattning kan bildas ur att sjuksköterskan noterar att kvinnan reagerar märkbart, negativt och överdrivet på fysisk kontakt. Tydliga fysiska tecken kan exempelvis vara hematom, psykiska tecken d.v.s. låg självkänsla, och utmärkande kroppsspråk (a.a). Exempel ges också på icke-verbala tecken på stress, såsom undvika ögonkontakt och rastlöshet, d.v.s. kvinnan kan inte sitta stilla och upplevs väldigt plockig (Ross et al 2010; Sundborg et al 2015). Misstankar kunde även väckas av att kvinnans partner uppvisade tecken. Tecken från partnerns sida kan vara i form av att hen svarar på frågorna som egentligen är ställda till patienten och att hen uppvisar tecken på aggressivitet (Ross et al 2010). 15

16 Emotionell påverkan Sjuksköterskorna i studien av Van der Wath et al (2013) beskriver att de ibland får en känsla av att de vill undgå och slippa se bevittna vad de inkommande kvinnorna utsatts för, då deras skador kan vara brutala. De beskrev patientfall där kvinnan blivit blind till följd av flertalet slag mot ansiktet. Även kvinnor som avlidit på grund av utsatthet för dagligt våld som resulterat i svåra inre blödningar. Efter sådana möten lämnas sjuksköterskorna kvar med en känsla av maktlöshet och total förtvivlan. Det framkommer även att sjuksköterskan känslor i mötet med den våldsutsatta kvinnan oftast liknar överlevarens känslor. De känner ilska mot gärningsmannen, oro och känslomässig smärta när de utsatta berättar om övergreppet. Även om mötena med patienter på en akutvårdsavdelning är korta så är den emotionella påverkan enorm. Ibland kan det komma in liknande fall som gör att sjuksköterskan återigen blir påmind och berörs på nytt (a.a). Det är känslomässigt belastande och utmanande att lyssna till de detaljerade historierna om övergreppen (Maier 2011; Sundborg et al 2015). Sjuksköterskorna beskrev att det var särskilt påtagligt att blir berörd då kvinnan överlevt övergreppet och våldet men tvingas leva resten av livet med dess konsekvenser såsom psykiska skador och handikapp (Van der Wath et al 2013). Den emotionella påverkan som mötet med den våldsutsatta kvinnan medför kan leda till känslor såsom nedstämdhet, ilska, depression och skräck (Van der Wath et al 2013; Maier 2011). Deltagarna beskriver i studien att de ofta grät, ibland till och med framför patienten. Mötet med kvinnorna är ofta mycket intensiva och gripande, de berör sjuksköterskorna på djupet. Detta leder till att sjuksköterskornas privatliv även berörs. Känslor och mentala bilder följer med sjuksköterskorna hem efter tuffa dagar (a.a). SANE s på akuten upplever det extremt påfrestande att inte veta hur det går för de utsatta kvinnorna efter besöket (Maier 2011). Trots det korta mötet, har mycket energi lagts på att knyta an och inge trygghet till kvinnan. Detta tär på sjuksköterskorna då oron över kvinnan fortlöper. SANE s har inte tillåtelse att följa upp patienterna då det kan bidra till att deras vittnesmål vid en senare rättegång kan komma att bli ogiltiga (a.a). Av 39 deltagande SANE s i en studie av Maier (2011) uppgav 51 % att de drabbats av sekundärt trauma till följd av sitt arbete. Symtom på detta tillstånd beskrevs som sömnsvårigheter, känslor av otillräcklighet, hjälplöshet, frustration och förändrad syn på omvärlden. Även oförmågan att frånskilja sig från patienterna efter ett tufft arbetspass. Dessa följder till vårdandet av våldtäktsoffer gör att många sjuksköterskor blir extra vaksamma över situationer i vanliga livet som kan vara farliga. De berättade även hur överbeskyddande de blev mot kvinnor och barn i deras närhet. Utbrändhet hade drabbat 46 % av de 39 deltagande SANE s. Utbrändhet liknar sekundärt trauma men i svårare grad. Symtom på utbrändhet innefattar depression, emotionell utmattning, personlighetsförändringar, nedsatta prestations känslor, apati, förlust av medkänsla och cynism (a.a). Hantering av den emotionella påverkan Deltagarna i studien (Van der Wath et al 2013) återger hur de känner med de kvinnorna som gått igenom våld i nära relation. Hur de känner empati för deras maktlöshet och smärta men samtidigt hur lättade de känner sig när de ser framsteg i kvinnornas mående. Om och när sjuksköterskorna får se de utsatta kvinnorna le 16

17 igen, kunna öppna sina ögon eller svara på tilltal översköljs de med en känsla av befrielse. De har då fått bekräftat att den vård och omvårdnad de försett kvinnorna med faktiskt har gjort skillnad. De berättade även att känslor av nedstämdhet, depression och maktlöshet försvann. Kvar stannar istället känslan av att de gör skillnad för de patienter som de ansvarat för. Om de däremot inte får uppleva framsteg och förbättring i den drabbade kvinnans liv, behåller sjuksköterskorna de tidigare nämnda negativa känslorna (a.a). I studien Maier (2011) uppgav alla SANE s att de tog hjälp av olika copingstrategier, oberoende om de drabbats av sekundärt trauma eller utbrändhet. Dessa togs till hjälp efter ett tufft arbetspass eller emotionellt påfrestande patientmöten. Copingstrategierna innefattade att prata med familjemedlemmar, ta hjälp och stöd från andra SANE s. Ibland kunde det även innefatta att kontakta advokater och utredare som arbeta med det patientfall som oron rörde. Andra copingstrategier var att finna aktiviteter där de kunde koppla av och rensa tankarna. Det fanns även möjlighet till att medverka i möten med andra SANE s där fokus låg på att ventilera och avlasta. Där de kunde prata om olika problem de stött på efter att ha vårdat våldtäktsoffer, hur de kunde avskilja sig från patienterna och gå vidare utan att bära med sig oron och de hemska minnena (a.a). Sjuksköterskans samverkan med polisen Som sjuksköterska men också som SANE är personcentrerad omvårdnad fokus i alla patientfall, det som skiljer en sjuksköterska och en SANE åt är att en SANE även samlar bevis och är mer delaktig i samarbetet med polisen (Campbell et al 2010). Inom hälso- sjukvården är det centralt i vårdandet att det inte enbart grundas på den medicinsktekniska kunskapen, utan att vårdandet av kvinnan sker som en helhet, med empati, trygghet och ett varmt välkomnande. För att det sammanställda omhändertagandet av den utsatta kvinnan ska bli så bra som möjligt krävs det att olika yrkesområden samarbetar (Barros et al 2015). SANE s beskriver i studien av Maier (2012) att de upplever att när andra yrkesområden utöver hälso-sjukvården engagerar sig i fallen med våldtäktsoffer så blir patienterna mer traumatiserade. Detta för att skulden och skammen läggs på offret i många fall och att frågorna som polisen ställer är formulerade på ett felaktigt sätt vilket resulterar i att kvinnan inte känner sig betrodd. De uppkom en press om att gång på gång återberätta om överfallet. Det beskrivs i studien hur polisens sätt att förhöra dessa kvinnor skrämmer kvinnorna, deras attityd påvisar tydligt hur de lägger skulden på kvinnan och deras frågor är formulerade på ett opassande och icke respektfullt sätt (a.a). I slutändan är de kvinnorna som känner sig som en brottsling (Maier 2012; Pratt-Eriksson et al 2014). Många av de deltagande kvinnliga patienterna uppgav att de hade negativa upplevelser av rättsväsendet, där de behandlades som en i mängden, utan respekt och medlidande (Fehler-Cabral et al 2011; Campbell R et al 2010). De deltagande menar på att det kan bero på att polisen inte är utbildad i hur bemötandet skall ske mot denna typ av offer och att deras attityd och framfusighet kan beror på att de helt enkelt är för okänsliga. De deltagande i studien är från olika städer och alla de SANE s som blivit intervjuade kom fram till samma slutsats, d.v.s. att polisen är så inställda på att bygga ett starkt fall att de under tiden tappar förmågan att visa förståelse, empati och känslighet mot offren (Maier 2012). De upplevde även att det ofta dröjde innan polisen samlade in bevismaterial och kallade in till förhör. De berättade även om de låga straffen som gärningsmännen 17

18 döms till, där de ibland överklagar och får igenom ett ännu lägre straff (Pratt- Eriksson et al 2014). Merparten av de intervjuade SANE s i studien delar uppfattning om att framförallt rättssystemet och därmed poliserna gör offren offer på nytt. Först är det förövaren som gör kvinnan till offer sedan är det olika yrkesgrupper som orsakar att kvinnan ännu en gång känner sig som ett offer. De var betydligt mindre av de deltagande i studien som påstod att hälso-sjukvården eller samhället var grunden till att kvinnan blev till offer på nytt. Inte nog med den traumatiserande händelse de nyligen varit med om, att sedan inte bli betrodd eller bli ifrågasatt om vems fel det egentligen var är en annan traumatiserande händelse (Maier 2012). I studien av Campbell et al (2010) beskriver SANE s som deltar hur processen och kommunikationen mellan de drabbade kvinnorna och deras professionella roll går till. De menar på att det alltid är upp till kvinnorna själva om det vill gå vidare med en anmälan till polisen eller inte. De går inte in med egna värderingar eller försöker styra offren åt de ena eller de andra hållet. De finns där som stöd och de beskriver att deras mål är att få kvinnorna att känna att de har tillbaka kontrollen över deras liv och kropp. Känner inte den drabbade kvinnan sig redo att gå vidare med en anmälan så framgår det till polismyndigheten, att patienten helt enkelt inte är redo (Campbell et al 2010). En SANE som intervjuades i studien fick frågan om det finns något tillfälle då hon uppmuntrar offren att delta i utredningen eller anmäla. Hennes svar på frågan var att om det förekommer mycket svåra fall, där kvinnan är i livsfara. Då försöker hon att uppmuntra att gå vidare med anmälan och då även förklara hennes oro över kvinnans säkerhet (a.a). Patientens perspektiv I ett möte mellan patient och sjuksköterska kan situationen ses ur två olika perspektiv. Den sexuellt- och våldsutsatta kvinnans upplevelse av vården skiljer sig från sjuksköterskans upplevelse. Nedan finns en sammanfattning av de mest relevanta fynd som gjorts i studier som bearbetar patientens perspektiv av mötet med vården i en mycket komplex och utsatt situation. Positiva upplevelser av vården Enligt patienterna som nyligen blivit utsatta för sexuella övergrepp hjälpte det bl.a. om sjuksköterskan grundligt berättade steg för steg vad som skulle göras. Andra exempel som förbättrade upplevelsen var om sjuksköterskan arbetade personcentrerat och exempelvis planerade in och genomförde vårdplaneringar för de utsatta kvinnorna. Andra hjälpande faktorer var om de blev erbjudna valmöjligheter, exempelvis hur snabbt eller långsamt en undersökning skulle genomföras eller när den skulle avbrytas (Fehler-Cabral G et al 2011; Campbell R et al 2010). Ännu ett exempel framkom i studien av Reeves (2017) då de deltagande beskrev uppskattningen av att få välja att ha en kvinnlig vårdgivare medverkande, då undersökning utfördes av en manlig läkare. Ett antal deltagare berättade även om att vissa vårdgivare kunde skräddarsy vården efter deras behov. Exempelvis fick de behålla kläderna på vid vissa undersökningar och sjuksköterskorna tog sig tiden till att förklara ingående hur allting skulle genomföras. Den övervägande komponenten till att göra detta möjligt var att sjuksköterskorna tog sig tiden till varje enskild patient och patientcentrerade vården i hög grad (a.a). 18