SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt

Transkript

1 FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING Arbetssätt för att tidigt upptäcka och möta behov hos patienter med risk för oplanerad återinskrivning SVEA Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt Kontakt:

2

3 INTRODUKTION 1 FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING SVEA enhetliga arbetssätt I Stockholms län blir var åttonde patient som skrivs ut från slutenvården oplanerat återinskriven inom 30 dagar. Närmare hälften återinskrivs redan inom en vecka. En tredjedel av dessa patienter har inte haft kontakt med någon vårdgivare mellan utskrivning och återinskrivning. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har startat ett utvecklingsarbete för sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt, SVEA. Målet med SVEA är att skapa bättre förutsättningar för alla patienter i länet att känna sig trygga i övergången mellan olika vårdoch omsorgsgivare genom förbättrad kommunikation och koordination av insatser. SVEA har utvecklat tre enhetliga arbetssätt: Förstärkt utskrivning, Förstärkt mottagande och Uppsökande vårdinsats. Arbetssätten har utvecklats i nära samarbete med vårdgivare i lokala arbetsgrupper med god representation över vårdgivargränserna. Arbetsgrupperna har diskuterat på vilket sätt övergångar mellan vårdgivare säkras och hur vården kan arbeta mer förebyggande för att undvika att sköra patienter försämras till den grad att de behöver oplanerad slutenvård. Arbetssätten har anpassats enligt gällande lagar och riktlinjer. De tre arbetssätten har utvecklats med fokus på sköra (äldre) patienter med utökat vård- och omsorgsbehov. Arbetssätten är utformade för att i huvudsak stödja vård för patienter med eller utan ordinarie äldreomsorg, det vill säga insatser utifrån socialtjänstlagen. Arbetssätten beskriver inte särskilda förutsättningar för individer med insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Arbetssätten Förstärkt utskrivning och Förstärkt mottagande fokuserar på att: stödja hemgång efter ett slutenvårdstillfälle. Detta betyder att hemgång direkt från akutmottagning inte omfattas av arbetssätten. stödja övergång från slutenvård till primärvård samt kommunal omsorg som har systemstödet WebCare. Verksamheter som inte har WebCare idag är hänvisade till att utforma lokala samverkansrutiner. Det gäller exempelvis vissa verksamheter inom psykiatri, rehabilitering och särskilt boende. stödja patienten under den första tiden efter utskrivning från slutenvården. Därmed omfattas inte den Samordnade individuella planen, SIP, i dessa två arbetssätt. SIP är istället en del av arbetssättet Uppsökande vårdinsats. De tre arbetssätten är inte heltäckande för alla typer av övergångar, men kan fungera som inspiration till vård- och omsorgsgivare i att utveckla lokala rutiner över verksamhetsgränser för alla patienter. Enhetliga arbetssätt för primärvård och slutenvård, SVEA Slutenvård Förstärkt utskrivning Arbetssätt för att tidigt upptäcka och möta behov hos patienter med risk för oplanerad återinskrivning Primärvård Förstärkt mottagande Arbetssätt för att säkerställa adekvat informationsöverföring och uppföljning i primärvården efter ett slutenvårdstillfälle Uppsökande vårdinsats Huvudsakligt användningsområde Arbetssätt för uppsökande verksamhet till patienter med utökat behov av vårdkontakt 3

4 INTRODUKTION 2 FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING Arbetssätten introducerar följande sex nyheter: 1. WebCare används för att kommunicera med primärvård och kommun gällande alla sköra patienter Uppföljningar visar att drygt hälften av de patienter som återinskrivs oplanerat inom 30 dagar inte har kommunala insatser. Därför rekommenderar arbetssättet en utökad användning av det förkortade ärendet i WebCare så att kommunikationen för alla sköra patienter kan säkras. 2. Sköra patienter remitteras enligt en standardiserad rutin, även vad gäller sjuksköterskeinsatser Idag saknas länsövergripande rutiner för överrapportering och remittering av framför allt sjuksköterskeinsatser. Arbetssätten beskriver därför en standardiserad handläggning för remittering av omvårdnadsinsatser i nära anslutning till slutenvårdstillfället. 3. Primärvårdens sjuksköterska kallas vid behov till vård- och omsorgsplanering Arbetssätten beskriver en rutin för att utifrån patientens medicinska behov ta ställning till om primärvårdens sjuksköterska ska kopplas in i vård- och omsorgsplaneringen, för en mer ändamålsenlig samverkan. 4. Tid bokas i primärvården till alla sköra patienter innan patienten lämnar avdelningen För sköra patienter som behöver ett uppföljande besök i primärvården i anslutning till sitt slutenvårdstillfälle, bokar utskrivande sjuksköterska tid hos primärvården innan patienten lämnar avdelningen. 5. Samtalsmetodik enligt Teach Back förs vid alla patientsamtal Alla patient- och anhörigsamtal sker enligt Teach Back-metodik för att säkerställa informationsöverföringen. 6. Systematisk uppföljning från primärvården sker för alla sköra patienter Patienter som omfattas av en förstärkt utskrivningsrutin får kontakt med primärvården inom 72 timmar efter utskrivning, antingen vid ett besök eller via telefon. Verksamheternas organisering kring enhetliga arbetssätt Även om läkaren är ytterst medicinskt ansvarig är stora delar av vårdteamet oftast involverade vid vårdövergångar. På de flesta håll delegeras ansvaret för kommunikation i WebCare till sjuksköterskor. Hur ansvaret fördelas i vårdteamet är dock upp till varje verksamhetschef att besluta om och den yrkesgrupp som i störst utsträckning berörs av arbetssätten kommer därför att variera mellan olika enheter. Att olika slutenvårdsavdelningar kan organisera sig olika i förhållande till Förstärkt utskrivning exemplifieras nedan: På en geriatrisk avdelning är det sannolikt att de flesta patienter har behov av Förstärkt utskrivning. Därmed kan det vara aktuellt att all personal på avdelningen är insatt i arbetssättet Förstärkt utskrivning och kan utföra alla delmoment. På en avdelning på ett akutsjukhus har inte alla patienter behov av Förstärkt utskrivning och verksamheten kan då välja att istället ha en dedikerad roll, exempelvis en samordningssjuksköterska, vårdplanerare eller ett utskrivningsteam. Denna funktion stöttar den övriga personalen i att utföra delmomenten i Förstärkt utskrivning. Gemensamt för alla vårdenheter är att en tydlig rollfördelning, ett standardiserat arbetssätt och ett tätt samarbete mellan professionerna bidrar till mer patientsäkra övergångar. Lagstiftning under utveckling Flera viktiga lagar som berör övergångar mellan olika vård- och omsorgsgivare ses nu över i flera statliga utredningar. Lagändringar utifrån dessa utredningar kan träda i kraft tidigast 1 juli De tre arbetssätten tar hänsyn till de kommande förändringarna i lagarna i den utsträckning detta är möjligt. Lagarna betonar ytterligare behovet av samverkan. De enhetliga arbetssätten kommer kontinuerligt att uppdateras med målet att: förenkla en patientsäker och högkvalitativ vård och omsorg för patienten förenkla för verksamheter att följa existerande lagar och regler. 4

5 INNEHÅLL FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING Direktlänkar finns till respektive steg Inskrivning Utskrivningsplanering Överlämning 1. Inskrivning sid 6 2. Rondarbete sid 7 Steg 3-6 utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering 3. Kallelse till vård- och omsorgsplanering sid Genomförande av vård- och omsorgsplanering sid Beslut om utskrivningsklar sid Avisering av utskrivningsdatum sid Omvårdnadsremittering sid Förberedelse inför hemgång sid Utskrivningssamtal sid Överföring av journalinformation sid 19 Appendix sid 20 I varje steg hittar du tre symboler som hjälper dig att komma ihåg vad som är viktigt att tänka på: Medicinska åtgärder och omvårdnad Nödvändiga medicinska och omvårdnadsmässiga ställningstaganden och åtgärder Dokumentation Nödvändiga dokumentationsåtgärder Kommunikation Viktiga kommunikativa åtgärder, både inom vårdlaget, med patient och närstående samt med nästa vård- och omsorgsgivare 5

6 Inskrivning 1 Inskrivning Målsättning Att tillsammans med patienten tidigt bedöma vilka behov som behöver mötas för att uppnå en säker utskrivning. Att tidigt meddela primärvård och kommun att en patient med ett ökat behov av åtgärder är inskriven på sjukhus. Gör följande: Genomför ett inskrivningssamtal enligt lokala rutiner. Använd bedömningsmallen för att identifiera patienter som är i behov av Förstärkt utskrivning. Om behov finns, fullfölj den Förstärkta utskrivningsrutinen. Inhämta samtycke till informationsdelning med primärvård och/eller kommun via WebCare. Som läkare, säkerställ att patientens aktuella läkemedelslista är korrekt. Bedömningsmallen för Förstärkt utskrivning finns på: Bedömningsmall för Förstärkt Utskrivning Skriv in alla patienter som behöver Förstärkt utskrivning i WebCare. Förtydliga att patienten är i behov av Förstärkt utskrivning. Om du redan nu vet att patienten inte behöver vård- och omsorgsplanering, markera rutan märkt Förkortat ärende. Ärendetypen kan senare ändras vid behov. Se figur 1, Inskrivning i WebCare, i appendix. Se till att rutan märkt PV är markerad så att primärvården kan ta del av inskrivningsmeddelandet. Avgör om även kommunens ruta märkt K ska markeras. Uppmärksamma resten av vårdteamet på att patienten behöver Förstärkt utskrivning. Öppna WebCare regelbundet för att kontrollera att primärvården mottagit och svarat på inskrivningsmeddelandet. Ärendekuvertet omvandlas från ett gult stängt kuvert till ett vitt öppet under fliken Ärenden när meddelandet är mottaget. Ta kontakt med primärvården per telefon om kuvertet förblir gult och stängt. Ta tidigt kontakt med närstående* för informationsutbyte. Bedömnings på: * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 6

7 Utskrivningsplanering 2 Rondarbete Målsättning Att integrera utskrivningsrutiner i rondarbetet så att hela vårdteamet i samråd med patienten kan fatta gemensamma beslut om utskrivningen. Att strukturerat identifiera problem relaterade till risk för återinskrivning och en komplicerad utskrivning. Att tillhandahålla ett underlag som täcker hela patientens vård- och omsorgsbehov för att på ett patientsäkert sätt kunna överlämna patienten till nästa vård- och omsorgsgivare. Socialstyrelsen föreskrifter om bedömning av egenvård» Riktlinjer för läkemedelsgenomgångar Gör följande:» Lathund för Teach Back-samtal finns på: sammanhallenvard Vid första ronden, gå igenom vilka specifika faktorer som lett till att patienten är i behov av en Förstärkt utskrivning. Diskutera preliminär vårdtidslängd redan från första vårddygnet. Genomför gemensamt i vårdteamet en bedömning av patientens samlade vårdoch omsorgsbehov successivt under vårdförloppet. Engagera lämpliga professioner under processen för att: bedöma patientens egenvårdsförmåga inklusive förmåga att hantera läkemedel självständigt. ta reda på om patienten själv kan hämta ut sina läkemedel. bedöma patientens ADL-status. bedöma patientens funktionsstatus. bedöma patientens aktivitetsbegränsningar. bedöma patientens hjälpmedelsbehov. värdera patientens kognitiva förmåga, speciellt patientens förmåga att ta till sig information. vid behov, genomföra läkemedelsgenomgång enligt regelverket. Om patienten bedöms ha ett eftervårdsbehov, värdera om utförare behöver utbildning eller handledning inför övertag. Som läkare, ta ställning till om remiss till annan vårdform är aktuell, t.ex. ASiH eller slutenvårdsgeriatrik, i samråd med patient och närstående*. Läs mer på sid 9. Om remittering inte är aktuell, gå vidare till nästa steg i processen. Ta ställning till om vård- och omsorgsplanering är nödvändig i samråd med patient och närstående*. Anpassa ärendetypen i WebCare och gå direkt till punkt 7 om vård- och omsorgsplanering inte är aktuell. Dokumentera en kortfattad sammanfattning av patientens samlade vård- och omsorgsbehov i journalen. För alla patientsamtal enligt Teach Backmetodik för att säkerställa att patienten förstår och tar till sig viktig information. Diskutera dagligen preliminär vårdtidslängd tillsammans med patienten. Involvera gärna närstående*. Diskutera dagligen utfallet av genomförda bedömningar tillsammans med patienten. Vid misstänkt kognitiv svikt: Kontakta primärvårdens sjuksköterska tidigt under vårdförloppet för att utbyta information. Koppla tidigt in närstående* i vårdförloppet. * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 7

8 Utskrivningsplanering 2 Rondarbete Att öppna WebCare inför ronden möjliggör att: ta del av inkommande information från primärvården. fortlöpande kommunicera gällande utskrivningsplanering med primärvård och kommun under vårdtiden. Socialstyrelsens definition av egenvård: Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Fem tips för bättre förutsättningar för patient- och närståendemedverkan 1. Bjud in patient och närstående* till rondsamtalet genom att ronda vid sängen eller be patient och närstående att komma in i det rum där ronden äger rum. 2. Låt patient och närstående* ta del av journalanteckningar och bedömningsunderlag när dessa innehåller information som påverkar vårdförloppet. 3. Initiera så kallad bedside-handover där överrapportering mellan vårdlagen sker hos patienten. 4. Förse varje sängplats med en whiteboardtavla där datum för exempelvis vårdoch omsorgsplaneringen och förväntat utskrivningsdatum kan antecknas tillsammans med patienten. 5. Låt patienter som administrerar sina läkemedel självständigt i hemmet pröva att under handledning sköta sin medicinering på sjukhuset för att tillsammans upptäcka om patienten känner sig trygg med hanteringen. Genom att aktivera patient och närstående under hela vårdförloppet skapas förutsättningar för att patienten känner sig trygg och förberedd när utskrivningsdagen kommer. * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 8

9 Utskrivningsplanering 2 Rondarbete fördjupad information Introduktion Remittering till annan vårdenhet är vanligt för denna patientgrupp. Processen initieras ofta sent i förloppet och kan därför leda till förlängda vårdtider. Nedan beskrivs hur remittering till ASiH, avancerad sjukvård i hemmet, och slutenvårdsgeriatrik går till. Remittering till ASiH Bedömningskriterier för remittering till ASiH Läkaren bedömer tillsammans med patient och närstående* om remiss till ASiH ska skickas. Enligt LOV ska remiss till ASiH som inkommit mellan kl 8 17 besvaras inom fyra timmar. En patient som blir godkänd ska erbjudas inskrivning inom 48 timmar. Följande bedömningskriterier ska vara uppfyllda innan remiss skrivs till ASiH: Kontinuitet: Patienten har ett behov av specialiserade medicinska och omvårdnadsmässiga insatser som kräver hög kontinuitet för att kunna vistas/vårdas i hemmet. Tillgänglighet: Patienten har behov av specialiserade medicinska och omvårdnadsmässiga insatser som kräver hög tillgänglighet för att kunna vistas/vårdas hemma. Vårdnivå: Vårdgivaren har säkerställt att patientens behov inte kan tillgodogöras inom husläkaruppdraget. Teambaserat: Patienten har behov av ett multiprofessionellt team för att kunna vistas/ vårdas hemma. Gör följande: Skicka remissen till godkänd ASiH-utövare i patientens aktuella område genom att använda tjänsten Välja ASiH-vårdgivare. Där framgår när nya patienter kan tas emot. Vid godkänd remiss, kontakta mottagande enhet för att gemensamt planera övertagandet. Fullfölj hela den förstärkta utskrivningsrutinen för att avgöra om vård- och omsorgsplanering är nödvändigt. Välja ASiH-vårdgivare» Tänk på följande vid remittering till ASiH: För patienter som är inskrivna hos ASiH vid slutenvårdstillfällets början måste en ny remiss utfärdas om vårdtillfället innebär ett uppehåll av ASiH:s åtgärder på minst 72 timmar från det att patienten bedömts på akuten. Remittering till annan ASiH-vårdgivare bör undvikas om remissen fått avslag på grund av att patientens behov inte bedömts tillhöra ASiH:s uppdrag. * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 9

10 Utskrivningsplanering w 2 Rondarbete fördjupad information Remittering till slutenvårdsgeriatrik Bedömningskriterier för remittering till geriatrisk slutenvård Läkaren har bedömt att patienten tillhör uppdragets målgruppsbeskrivning enligt geriatrisk specialistvård och att något av nedanstående behov föreligger: Medicinska och omvårdnadsmässiga insatser som inte kan tillgodoses genom intermittenta** åtgär der i hemmet Rehabilitering och funktionshöjande insatser som på grund av insatsernas intensitet inte kan tillgodoses genom intermittenta åtgärder i hemmet - Förflyttningsträning - Aktiviteter i dagliga livet (instrumentella och personliga) IADL, ADL (Patienten förväntas förstå och följa instruktioner under vårdtiden) Läkemedelsbehandling där övervakning/optimering/täta kontakter krävs Fortsatta åtgärder för att återställa adekvat nutritionsstatus Fortsatt medicinsk bedömning/utredning som inte kan tillgodoses genom intermittenta åtgärder i hemmet Fortsatta åtgärder/behandling av tidigare känd sjukdom/skada (t.ex. hjärtsvikt, KOL, diabetes) som inte kan tillgodoses genom intermittenta åtgärder i hemmet Gör följande: Belport» Remiss/förfrågan utgår i första hand från patientens eventuella val av geriatrisk klinik i enlighet med valfrihetsprincipen inom samma vårdnivå. Patienten kan välja på de kliniker där ledig plats finns enligt Belport. Om patienten avstår/inte kan välja ställs remiss/förfrågan i första hand till hemmakliniken, om ledig plats finns enligt BelPort, i andra hand till valfri geriatrisk klinik där ledig plats finns enligt BelPort. Kontaktad klinik ansvarar för att planera in patienten på den egna kliniken. Saknas ledig plats hos samtliga ställs frågan till hemmakliniken. Planering påbörjas omgående för övertagning så snart som möjligt. Förfrågan/remiss ställs till enbart en geriatrisk klinik. Om annan geriatrisk klinik behöver kontaktas gäller den första bedömningen Vid godkänd remiss, invänta svar gällande vilken avdelning som tar emot patienten. Ta kontakt med mottagande enhet för att påbörja gemensam planering för övertag. Vid avslag, fullfölj hela den förstärkta utskrivnings- rutinen. * All informationsdelning med närstående kräver patientensamtycke. ** Puntktvis/återkommande Inför nästa steg i Förstärkt utskrivning, avgör om patienten är i behov av nya eller utökade kommunala insatser eller inte. Ändra vid behov ärendetypen i WebCare enligt nedan: Patienten är i behov av nya eller utökade kommunala insatser och skall därför genomgå vård- och omsorgsplanering Patienten har inte behov av förändrade kommunala insatser eller har endast behov av hemsjukvård Komplett ärende Förkortat ärende Gå till Kallelse vårdplanering 3 Gå direkt till Remittering till primärvården 7 10

11 Utskrivningsplanering 3 Kallelse till vård- och omsorgsplanering Steget utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering. Målsättning Att tydliggöra för kommun och primärvård att patienten har behov av att en så kallad Samordnad plan vid utskrivning upprättas. Att kalla till vård- och omsorgsplanering när förutsättningarna finns för att tillsammans med patient, kommun och primärvård upprätta en Samordnad plan vid utskrivning. Följande krav måste vara uppfyllda för att kunna kalla till vård- och omsorgsplanering: Patientens funktionsstatus, aktivitetsbegränsning, hjälpmedelsbehov, egenvårdsförmåga och eftervårdsbehov är kartlagt av patientens vårdteam. Patienten är i behov av nya eller utökade kommunala insatser. Patienten har samtyckt till vårdplanering och önskar kommunalt stöd. Gör följande: Se till att kraven för kallelse till vård- och omsorgsplanering är uppfyllda. Avgör om det finns medicinska skäl för att involvera primärvårdens sjuksköterska i vård- och omsorgsplaneringen. Bedöm om primärvårdens sjuksköterska behöver delta i mötet eller om kontakt per telefon inför mötet är tillräcklig. Informera patienten och närstående* om hur en vård- och omsorgsplanering går till. Till din hjälp kan du lämna ut informationsbroschyren Samordnad vårdplanering. Ta vid behov kontakt med primärvårdens sjuksköterska för informationsutbyte inför mötet. Informationsbroschyr -» Samordnad vårdplanering Det är slutenvårdens läkare som beslutar om primärvårdens sjuksköterska ska kallas till vårdoch omsorgsplaneringen. Detta bör endast ske när det finns särskilda skäl för primärvården att delta. Överväg om en avstämning per telefon inför mötet är tillräckligt. Om kallelsen skickas en vardag före kl börjar antalet betalningsfria dagar för kommunen att räknas från och med nästkommande vardag, enligt betalningsansvarslagen. Fyll i en kallelse i WebCare under fliken Kallelse. Se figur 2, kallelse i WebCare, i appendix. Markera vilka parter som ska kallas utifrån läkarens beslut. Dokumentera ADL-bedömningen. Komplettera övrig information i formuläret utifrån patientens samlade vård- och omsorgsbehov. Föreslå en dag och tidpunkt för mötet och se till att förslaget blir bekräftat. * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 11

12 Utskrivningsplanering 4 Genomförande av vård- och omsorgsplanering Steget utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering. Målsättning Att tillsammans synliggöra patientens kvarstående vård- och omsorgsbehov. Att tillsammans fördela ansvaret gällande vilken enhet som tillgodoser de olika behoven. Gör följande: Inför mötet Fyll i patientens vård- och omsorgsbehov under fliken SOVP i WebCare utifrån patientens samlade vård- och omsorgsbehov som dokumenterats i steg 2. Detta kallas att justera. Se figur 3, SOVP i WebCare, i appendix. Under mötet Se till att patienten står i centrum för diskussionen om eftervårdsbehov mellan slutenvård, primärvård och kommun. Låt närvarande närstående komma till tals. Informera patienten om att patienten själv måste ansöka om kommunala insatser för att kommunen ska kunna bevilja dessa. Ansökan kan göras muntligt under mötets gång. Det är viktigt att ge fullständig information i WebCare inför vård- och omsorgsplaneringen. Kommunen kan annars hävda att underlaget inte är tillräckligt för att vård- och omsorgsplaneringen ska kunna äga rum, vilket ytterligare försenar förloppet. En samordnad plan vid utskrivning är upprättad först när alla parter har justerat den. Detta ska utföras inom 24 timmar från att vård- och omsorgsplaneringen har ägt rum. OBS! Det är remitterande enhet som bär det medicinska ansvaret för patienten tills mottagande enhet bekräftat övertagandet. Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder kommunens betalningsansvar ändå enligt 11 om den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Efter mötet Säkerställ att kommun och primärvård bekräftar övertag av de vård- och omsorgsinsatser som de övertar ansvaret för genom att de i sin tur justerar SOVP-dokumentet i WebCare inom 24 timmar efter vård- och omsorgsplaneringsmötet har ägt rum. 12

13 Utskrivningsplanering 5 Beslut om utskrivningsklar Steget utförs endast för patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering. Målsättning Att tydliggöra när patienten inte längre är i medicinskt behov av landstingets slutenvård. Signalera till kommun och primärvård att verkställa sina insatser. Gör följande: Som läkare, fatta beslut om att patienten är utskrivningsklar när patienten inte längre är i behov av landstingets slutenvård. Fyll i fältet Utskrivningsklar fr.o.m. under fliken Utskrivningsklar i WebCare. Se figur 4, utskrivningsklar i WebCare, i appendix. Förankra beslutet med patienten och var lyhörd för patientens egna tankar om att åka hem. 6 Avisering av utskrivningsdatum Steget utförs endast för patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering. Målsättning Att säkerställa att patienten skrivs ut till beviljad kommunal insats så snart som kommunen bereder plats. Gör följande: Ta del av kommunens meddelande om när och var patienten kan tas emot i kommunal omsorg. Påbörja planering av utskrivningsdagen så att särskilt sköra patienter kan lämna avdelningen på morgonen. Försök planera så att särskilt sköra patienter lämnar avdelningen på morgonen på utskrivningsdagen för att möjliggöra för hemsjukvård och hemtjänst att träffa patienten i hemmet samma dag. Fyll i fältet Patienten skrivs ut under fliken Utskrivningsklar i WebCare. Se figur 5, avisera utskrivningsdatum i WebCare, i appendix. Informera patienten om datumet och bekräfta att patienten tackar ja till insatserna. 13

14 Överlämning 7 Omvårdnadsremittering till primärvården Målsättning Att tydliggöra att all legitimerad vårdpersonal omfattas av regelverket för remittering vid beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Att beskriva en standardiserad och ändamålsenlig metod för remittering och överrapportering mellan sjuksköterskor för den närmaste tiden efter ett slutenvårdstillfälle. Remissregelverket med förtydligande» kommentarer (SLL) Introduktion I överlämningsfasen mellan vårdgivare är utskrivande och mottagande enhet skyldiga att följa regelverket för remittering. Denna beskrivning syftar till att sammanställa det viktigaste att tänka på. För att ta del av det kompletta regelverket kring remittering, klicka på länken ovan. Både elektronisk remiss och WebCare kan användas vid överlämning förutsatt att regelverket för remittering följs. Allmänt Socialstyrelsen har en bred definition av remiss: Handling om patient som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Alla legitimerade yrkesutövare kan utfärda remisser inom sitt respektive yrkesområde. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens regelverk för remisshantering föreskriver att regelverket i första hand är framtaget för remittering mellan läkare, men att det ska tillämpas i alla sammanhang där remisser sänds och tas emot. Detta betyder att önskan om insatser från primärvårdens sjuksköterska vilket förmedlas via WebCare också är att betrakta som en remiss. Patientmedverkan Remissen ska utfärdas i samråd med patienten. Beslutet om vem remissen ska skickas till fattas i samråd med patienten. Information i remissen Det ska tydligt framgå att det är en remiss mottagaren erhåller. Remissen måste innehålla: Tydlig frågeställning Vem remissen skickas från Vem remissen skickas till Patientens personuppgifter Relevanta kliniska grunddata Hantering Akuta remisser ska bedömas snarast efter mottagande. Icke-akuta remisser ska bedömas inom tre arbetsdagar efter mottagande. En remissbekräftelse ska alltid skickas, även om vårduppdraget redan är utfört. Det ska finnas rutiner för bevakning av utgående remisser, inkommande remisser och remissvar. Vårdgarantin Läkarbedömning i primärvården måste kunna erbjudas inom fem dagar från remittering. För sjuksköterskebedömning finns ingen bestämd tidsgräns. 14

15 Överlämning 7 Omvårdnadsremittering till primärvården Bakgrund till rekommendation i Förstärkt utskrivning Nedan listas några faktorer som ligger bakom de rekommendationer som gäller remittering mellan sjuksköterskor. Detta gäller i första hand för de åtgärder som kan bli aktuella i nära anslutning till utskrivning: Få sjuksköterskor är medvetna om att överrapportering av sjuksköterskeinsatser omfattas av remitteringsriktlinjerna. Remitteringsriktlinjerna beskriver inte situationer som är direkt tillämpbara på sjuksköterskeremittering. Sjuksköterskor omfattas inte av vårdgarantin, vilket i praktiken betyder att sjuksköterskeinsatser i primärvården måste kunna erbjudas så snart patienten lämnar sjukhuset. En länsövergripande möjlighet att omedelbart kunna överföra en skriftlig vårdbegäran saknas, vilket är särskilt viktigt vid remittering av sjuksköterskeinsatser. Mot bakgrund av detta föreslås i arbetssätten en remitterings- och överrapporteringsrutin där överlämnandet av ansvar mellan sjuksköterskor görs både skriftligt och muntligt när primärvårdens insatser önskas den närmaste tiden efter utskrivning. Att arbetssättet rekommenderar att den skriftliga delen utförs i WebCare beror på att det i dagsläget är det systemstöd som har bäst täckning bland vårdgivare i länet och som sjuksköterskor redan idag använder för kommunikation mellan slutenvård och primärvård. Att överrapporteringen rekommenderas ske muntligt utgör en extra säkerhetsnivå. Remitteringsanvisningar till slutenvård och ASiH hittar du under punkt 2. Nedan hittar du generella remitteringsanvisningar till andra vårdgivare exempelvis primärvård och SÄBO. Gör följande: Ta ställning till vilka omvårdnadsmässiga åtgärder som nästa vårdgivare ska ta över ansvaret för, utöver vad som överenskommits vid en eventuell vård- och omsorgsplanering. Remittera via WebCare i funktionen Tilläggsanteckning i första hand. Att remittera via elektronisk remiss när både avsändare och mottagare har samma journalsystem är också ett bra alternativ. I andra hand faxas en avidentifierad pappersremiss. Se figur 6, knapp för tilläggsanteckning i WebCare, och figur 7, tilläggsanteckning i WebCare, i appendix. Vid remittering till primärvården, avtala tid för telefonavstämning med primärvårdens sjuksköterska för att: rapportera remitterade åtgärder muntligen boka tid för uppföljning. För patienter som genomgår vård- och omsorgsplanering och därmed har ett komplett ärende i WebCare, bör majoriteten av omvårdnadsremitteringen till primärvården ha skett i samband med justeringen efter vård- och omsorgsplaneringen. 15

16 Överlämning 7 Omvårdnadsremittering fördjupad information Remittering av omvårdnadsåtgärder mellan sjuksköterska i slutenvård och sjuksköterska i primärvård via WebCare Exempel på patientfall där omvårdnadsremittering är lämplig: Patienten har hemsjukvård och behöver såromläggning i hemmet inom tre dagar. Patienten har inte hemsjukvård men behöver hjälp med insulinadministrering de första dagarna efter utskrivning. Slutenvårdens sjuksköterska ser till att följande utförs: Välj senast aktuella flik vilket är beroende av om patienten genomgått vård- och omsorgsplanering eller inte. Att remittera via elektronisk remiss när både avsändare och mottagare har samma journalsystem är också ett bra alternativ. Det är remitterande enhet som bär ansvaret för patienten tills mottagande enhet bekräftat övertaget. OBS! Undvik att endast uppmana patienten att själv ta kontakt med vårdcentralen! Klicka på knappen Tilläggsanteckning. Se figur 6, knapp för tilläggsanteckning i WebCare. Skriv in rubriken Omvårdnadsremiss. Se figur 7, tilläggsanteckning i WebCare, i appendix. Skriv in de åtgärder som begärs av primärvårdens sjuksköterska samt en angiven tidsram. Kontrollera att mottagandet av remissen bekräftas av mottagande enhet genom att kontrollera när och av vem som tilläggsanteckningen blivit öppnad. Kontakta mottagande primärvård per telefon för att: säkerställa att vårduppdraget tas över. boka tid för uppföljning i primärvården innan patienten lämnar avdelningen så att patienten direkt kan informeras om tid för uppföljning i primärvården. 16

17 Överlämning 8 Förberedelse inför hemgång Målsättning Att se till att alla nödvändiga förberedelser inför patientens utskrivning har utförts. Socialstyrelsen - läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Regelverk för läkemedelsberättelse i Stockholms län»» Riktlinjer för dosförpackade» läkemedel i Stockholms län Gör följande: Som läkare, säkerställ att obligatoriska moment som gäller patientens läkemedel och remittering genomförs inför utskrivning. Se till att: aktuell läkemedelslista är uppdaterad. läkemedelslistan överensstämmer med ordinationer i Pascal. läkemedelsberättelse är upprättad och innehåller uppgifter från hela patientens vårdtid, inklusive uppgifter från andra kliniker vid eventuella förflyttningar. recept är utfärdat för de närmaste tre månaderna. nödvändiga remisser är utfärdade. Som sjuksköterska, ta initiativ till en avstämning i vårdlaget före hemgång. Se till att: nödvändiga omvårdnadsremisser är utfärdade och bekräftade av mottagaren. uppföljning i primärvården är bokad innan patienten lämnar avdelningen. patienten har tillgång till läkemedel för de tre första dagarna efter utskrivning patienten har tillgång till förbrukningsartiklar det första dygnet. nödvändiga hjälpmedel finns tillgängliga. patienten har tillgång till hemnyckel. Slutför både förkortade och kompletta ärenden under fliken Utskrivning i WebCare genom att fylla i fälten Hemkomstplanering samt Medicinska åtgärder och behandling. Se figur 8, utskrivning ur WebCare, i appendix. Vid behov, kontakta mottagande omsorgsgivare eller närstående* för att planera för att patienten blir mött i hemmet vid utskrivning. * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 17

18 Överlämning 9 Utskrivningssamtal Målsättning Att bidra till trygga patienter och närstående genom att information ges efter patientens förutsättningar. Lathund för Teach Back-samtal finns på: sammanhallenvard Gör följande: Planera utskrivningssamtalet i god tid och bjud in närstående* att delta. Genomför ett utskrivningssamtal enligt Teach Back-metodik. Lägg särskild vikt vid hur det planerade omhändertagandet efter utskrivning ser ut. Se till att ge samma information muntligt som patienten fått skriftligt. Kontakta primärvårdens sjuksköterska om du upplever att patienten har svårt att ta till sig informationen. På så vis kan primärvården hjälpa till att upprepa informationen. Informera patientens närstående* via telefon för att ge samma information. Förse patienten med utskrivningsinformation tidigt på utskrivningsdagen. Samtliga patienter ska tilldelas: Utskrivningsmeddelande Aktuell läkemedelslista Läkemedelsberättelse Kontaktuppgifter vid eventuell försämring Patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering ska även tilldelas: Trygghetskvitto utskrivet från WebCare * All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke. 18

19 Överlämning 10 Överföring av journalinformation Målsättning Att tillgängliggöra information om vårdtillfället så att mottagande enheter har den information som krävs för att utföra sitt vård- eller omsorgsuppdrag. Gör följande: Se till att medicin- och omvårdsepikris skrivs samma dag som patienten lämnar avdelningen. Som läkare, se till att epikrisen kompletteras med läkemedelsberättelsen. I första hand, skicka epikrisen elektroniskt när detta är möjligt. I andra hand, faxa epikrisen avidentifierat eller skicka epikrisen med prioriterad post. Information om patientens behov av hälsooch sjukvård och socialtjänst skall senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården och socialtjänsten. SOSFS 2005:27 4kap 2 Det är speciellt viktigt att snabbt göra epikrisen tillgänglig för de patienter där slutenvården önskar uppföljning från primärvården. Detta gör att remisser kan bedömas och prioriteras för att förbereda inför eventuella besök. 19

20 Firgur 1, inskrivning i WebCare a) tidigare listad patient b) tidigare olistad patient 20

21 Figur 2, kallelse i WebCare 21

22 Figur 3, SOVP i WebCare Figur 4, utskrivningsklar i WebCare 22

23 Figur 5, avisering av utskrivningsdatum i WebCare Figur 6, knapp för tilläggsanteckning i WebCare, 23

24 Figur 7, tilläggsanteckning i WebCare Figur 8, utskrivning ur WebCare 24

25 25