Datum och ansvarig för sammanställning av innehållet: Rasmus Havmöller Stina Hallberg. Dnr: LE

Transkript

1 Datum och ansvarig för sammanställning av innehållet: Rasmus Havmöller Stina Hallberg Dnr: LE

2 Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning och utvärdering 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Genomfört patientsäkerhetsarbete Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Hantering av klagomål och synpunkter 11 Resultat 12 Måluppfyllelse 18 Övergripande mål och strategier för kommande år 18 Innehållet i denna skrift har sammanställts med största möjliga noggrannhet, men Lasarettet i Enköping tar trots detta inte något ansvar för eventuella skador som kan uppstå på grund av fel eller saknad information i denna skrift. Vi förbehåller oss rätten att göra lämpliga ändringar utan att det meddelas i förväg. Den senast uppdaterade versionen av detta dokument kan erhållas från Lasarettet i Enköping. 2

3 Lasarettet i Enköping har gjort fokuserade satsningar inom patientsäkerhetsområdet sedan 2008 och en patientsäkerhetsorganisation har successivt byggts upp med bland annat funktioner för patientsäkerhetssamordnare och kvalitetsregisterarbete. Under 2015 har organisationen stärkts ytterligare och samarbetet med externa aktörer såsom Akademiska sjukhuset, Primärvården och Enköpings och Håbo kommuner har också kontinuerligt utökats och förbättrats. Egenkontrollen utgår ifrån lasarettets handlingsplan för patientsäkerhet och kvalitet samt en intern kontrollplan. Resultaten följs upp och jämförs årligen. Resultaten har överlag varit goda. Vårdskador identifieras framför allt genom patientklagomål, patientsäkerhetsdialoger, avvikelserapportering, strukturerade journalgranskningar samt punktprevalensmätningar av olika indikatorer såsom vårdrelaterade infektioner, trycksår och smärta. I det dagliga vård- och omsorgsarbetet identifieras risker som analyseras och åtgärdas strukturerat bland annat genom Kaizen-metoden. Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet har under 2015 bl.a. varit trycksår, nutrition, vårdrelaterade infektioner samt risk- och händelseanalyser. Den relativt höga personalomsättningen och brist på vissa nyckelkompetenser innebär fortsatt stora utmaningar för lasarettet med implikationer även för arbetet med patientsäkerhet och verksamhetsutveckling. Medarbetarnas goda insatser har i hög grad bidragit till flera goda resultat inom patientsäkerhetsområdet under Det systematiska patientsäkerhetsarbetet fortsätter 2016 och kommer bland annat att innebära arbete med att koppla ihop det lokala arbetet med nya landstingsövergripande patientsäkerhetsstrategier. 3

4 Den övergripande målsättningen för patientsäkerhetsarbetet har oförändrat varit den som specificeras i lasarettets handlingsplan för patientsäkerhet och kvalitet och knyter an till landstingets nollvision avseende undvikbara vårdskador: Patienterna ska inte drabbas eller riskera att drabbas av undvikbara vårdskador. Lasarettets viktigaste strategier för att uppnå det övergripande målet inkluderar patientcentrering, förstärkta strukturer och rutiner för det systematiska patientsäkerhetsarbetet, stärkt säkerhetskultur som utgår från systemsyn samt att tydliggöra högsta ledningens engagemang avseende patientsäkerhet. Övergripande spelar också tydligare kliniska processer, högre tillgänglighet och stabilare kompetensförsörjning en viktig roll i att förbättra patientsäkerheten. Lasarettet har en patientsäkerhetsorganisation bestående av en övergripande styrgrupp och flera arbetsgrupper för riktade insatser kring bland annat vårdhygien, trycksår, fall, nutrition och vårddokumentation. Förutom en chefsläkare finns även funktioner för samordning av patientsäkerhets- och kvalitetsarbete på både övergripande nivå och på alla centrum som bedriver sjukvård. Styrgruppsarbetet utvecklades under 2014 genom att implementera tidigare intention att sammansättningen utvidgades till att bestå av hela sjukhusledningen och arbetet har fungerat väl Syftet har varit att stärka ledningens engagemang och prioritering av patientsäkerhetsfrågor vid lasarettet. Patientsäkerhet är en stående punkt på sjukhusledningens sammanträdesagenda såväl som på chefsmöten. Detta syftar även till att tydliggöra för lasarettets medarbetare att patientsäkerhet och kvalitet är högt prioriterade. Utöver detta har sjukhusledningen särskilda möten med landstingets enhet för vårdhygien och Strama. Förvaltningsdirektören leder genom sin stab och linjeorganisation arbetet avseende övergripande patientsäkerhet vid Lasarettet i Enköping och ansvarar genom delegation från landstingsdirektören för att arbetet vid förvaltningen är organiserat så att möjligheter finns att bedriva ett författningsenligt patientsäkerhetsarbete. Vid förvaltningsdirektörens stab finns bland annat chefsläkare, patientsäkerhets- och kvalitetssamordnare och utvecklingsenhetens chef som viktiga resurser för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Styrgruppen för patientsäkerhet anger inriktning, fastställer mål och följer upp det lasarettsövergripande patientsäkerhetsarbetet och lasarettets handlingsplan för patientsäkerhet. Det vårdhygieniska arbetet styrs separat av den lokala styrgruppen för smittskydd och vårdhygien där representanter för lasarettets ledningsgrupp och landstingets enheter för smittskydd och vårdhygien ingår. Centrumcheferna ansvarar för patientsäkerheten inom respektive verksamhetsområde. De tillser att egenkontroll sker enligt lasarettets interna kontrollplan. På både Medicinskt och Kirurgiskt centrum inrättades under 2015 patientsäkerhetssamordnarfunktioner som en ytterligare kompetensförstärkning. 4

5 Chefsläkaren arbetar med övergripande patientsäkerhetsfrågor och stödjer centrumcheferna i deras arbete med dessa frågor. Chefsläkaren är även anmälningsansvarig inom förvaltningen och verkar för att förvaltningens patientsäkerhetsarbete är kongruent med landstingets patientsäkerhetsstrategi. Vidare svarar chefsläkaren för samverkan med externa aktörer i patientsäkerhetsfrågor. Arbetsgrupperna inom för patientsäkerhetsarbetet relevanta områden arbetar utifrån ett lasarettsövergripande uppdrag och består av verksamhetsrepresentanter. Medarbetarnas ansvar utgår från lagar, föreskrifter, författningar och förordningar. Utöver detta förväntas alla medarbetare utöver sina ordinarie arbetsuppgifter även medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet vid lasarettet. Lasarettets resultat sammanställs, analyseras och återrapporteras i sjukhusledningen samt på enhetsnivå och sammanfattas bland annat i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. Chefsläkaren håller, sedan 2015, återkommande uppföljnings- och analysmöten med centrumchefer och patientsäkerhetssamordnare. Delar av sjukhusledningen och centrumchefer deltar i patientsäkerhetsdialoger som är ett viktigt instrument för att följa upp alla verksamheters patientsäkerhetsarbete och stimulera dialog och proaktivt arbetssätt. Dialogerna genomförs återkommande och strukturerat under ledning av chefsläkare. Resultaten återkopplas till styrgruppen via chefsläkare och till enhetens övriga medarbetare via enhetschef eller patientsäkerhetssamordnare. Vårdskador mäts genom punktprevalensmätningar och strukturerad, markörbaserad journalgranskning. Resultat sammanställs, rapporteras och analyseras i såväl sjukhus- som centrumledningarna där förbättringar kan initieras. Exempel på detta är projekt med att undvika postoperativt överfylld urinblåsa. Utöver detta använder lasarettet sig av Infektionsverktyget som implementerats under 2015 som ger ytterligare kompletterande uppskattningar av förekomsten av vårdrelaterade infektioner i slutenvård. Sjukhusledningen samverkar även med landstingets enheter för smittskydd, vårdhygien och Strama inom ramen för en lokal styrgrupp. Vid dessa möten genomförs analys av resultat från bla följsamhetsmätningar av basala hygien- och klädregler och punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner samt antibiotikaförskrivning. Dessutom sker kontinuerlig utvärdering av det strategiska arbetet inom dessa områden. Hygienarbetet på enheterna bedrivs av enhetschefer och hygienombud. Arbetsgruppen med alla hygienombud träffas flera gånger per år och leds av patientsäkerhetssamordnaren och en hygiensköterska från landstingets Enhet för vårdhygien. Mätningarna av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genomförs månadsvis och resultaten återkopplas på enhetsnivå via hygienombuden och till sjukhusledningen via patientsäkerhetssamordnaren. Samtliga enheter på Lasarettet i Enköping har utsedda hygienombud. Lasarettet har fortsatt att intensifiera arbetet med att utveckla avvikelsehanteringssystemet Medcontrol som betraktas som ett viktigt verktyg i patientsäkerhetsarbetet. 5

6 Resultaten sammanställs, analyseras och återrapporteras av patientsäkerhetssamordnaren till centrumledningar och sjukhusledningen och utgör grund för systematiserat förbättringsarbete på lasarettet. De ärenden som av respektive verksamhetschef bedöms kan vara aktuella för Lex Maria-anmälan hanteras vidare i samverkan med chefsläkaren. Chefsläkaren fattar beslut om att initiera händelseanalyser utifrån rapporterade avvikelser eller inkomna klagomål eller synpunkter. Berörd centrumchef ansvarar därefter för att händelseanalysen utförs. Under 2015 har rutinen för händelseanalys reviderats och en ytterligare kompetensförstärkning skett inom samtliga verksamhetsområden. Centrumchefen ansvarar för att ta ställning till hur resultaten återförs till verksamheten i stort. Centrumchef ansvarar också för att upprätta handlingsplan och genomföra åtgärder i verksamheten samt för att återkoppling från analysteamet sker till patient och närstående samt till inblandad personal. Lasarettets källor för egenkontroll sammanfattas nedan i tabell 1. Resultaten kommuniceras i linjeorganisationen och via dedikerade fora för patientsäkerhet och kvalitet samt via lasarettets intranät. I korthet visar egenkontrollen mycket goda resultat avseende följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler och förekomsten av vårdrelaterade infektioner med resultat i nationell toppklass Resultaten för vårdskador, fall och smärta var goda. För läkemedelshantering, nutrition och trycksår ses förbättringspotential. Nationella kvalitetsregister Verksamheternas resultat följs upp och jämförs årligen genom deltagande i 17 nationella kvalitetsregister såsom Nationella Diabetesregistret, Riksstroke, Swedeheart (RIKS-HIA, SEPHIA), Gallriks, Bråckregistret, Svenska Knäprotesregistret, Svenska Höftprotesregistret och Svenska palliativregistret. En lasarettsgemensam stödfunktion för verksamheterna har skapats för att förbättra uppföljnings- och kommuniceringsrutiner samt öka användningen av lasarettets resultat som underlag i förbättringsarbeten. Under 2015 har lasarettet arrangerat återkommande föreläsningar för alla medarbetare och vid flera tillfällen har kvalitetsdata presenterats och diskuterats. Lasarettet har också under 2015 samarbetat med de andra förvaltningarna i landstinget i att analysera och föreslå förbättringsområden utifrån Öppna jämförelser. En rapport har publicerats och finns tillgänglig via 6

7 Tabell 1. Källor för egenkontroll Lasarettet i Enköping Resultat Verktyg/metod/källa Frekvens Omfattning Basala hygienrutiner och klädregler BHK PPM-BHK 1 g/år Alla enheter (Alla) Hygienobservationer 1 g/månad Alla enheter Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI 1 g/år Slutenvården (SV) Vårdskador Infektionsverktyget löpande Alla enheter Markörbaserad journalgranskning månadsvis Centrum Avvikelser/Medcontrol löpande/tertialsvis Alla enheter Trycksår PPM-Trycksår 1 g/år SV Senior Alert löpande SV Fall Senior Alert löpande SV Avvikelser/Medcontrol löpande Alla enheter Nutrition PPM-Dagen nutrition 2 g/år SV Senior Alert löpande SV Smärta PPM-Smärta 1 g/år SV Palliativregistret löpande SV Läkemedelsanvändning Läkemedelsavstämningar Löpande/årligen SV Infektionsverktyget löpande Alla enheter Avvikelser/Medcontrol löpande Alla enheter STRAMA 6 mån Alla enheter Rökfri inför operation Utdata Cosmic halvår/år Kirurgiskt centrum 7

8 Styrgruppen för patientsäkerhet Denna styrgrupp har träffats månadsvis. Vid dessa möten har gruppen genomfört analyser och beslutat om åtgärder utifrån redovisade resultat. Dessutom fattas övergripande inriktningsbeslut och patientsäkerhetsstrategier fastslås och utvärderas löpande. Läkemedelshantering Under 2015 deltog Lasarettet i Enköping i arbetet med att ta fram nya landstingsgemensamma riktlinjer för läkemedelshantering. Utöver detta har en lokal handlingsplan utarbetats och särskilda utbildningsinsatser genomförts, bland annat avseende ordination i det elektroniska patientjournalsystemet. Hygien Hygiengruppen har haft regelbundna möten med hygiensjuksköterskan. Gruppen genomför månatliga mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten visualiseras med diagram vid återkoppling på enhetsnivå samt via landstingets intranät och analyseras fortlöpande på flera nivåer. Utbildningssatsningar för bl.a. nyanställda, chefer, AT-läkare och sommarvikarier har genomförts liksom fördjupad hygienutbildning för hygiengruppen. Det har även utförts hygienronder på flera enheter enligt rutin och luftflödesmätningar på två operationssalar med godkända resultat. Patientsäkerhetskultur Arbetet med patientsäkerhetsdialoger som inleddes 2014 har varit mycket uppskattat av såväl chefer som medarbetare och permanentades Patientsäkerhetsdialoger har genomförts på lasarettets samtliga sjukvårdsenheter Introduktionsutbildning i patientsäkerhet Introduktionsprogram - patientsäkerhet för nyanställda finns som stående punkt under introduktionsdagen och har utvecklats. Särskild utbildning erbjuds nyanställda AT-läkare. 8

9 Infektionsverktyget Infektionsverktyget är implementerat i de sjukvårdande verksamheterna inklusive struktur för analys och återkoppling. En förvaltningsövergripande standardrapport för att underlätta framtagande av månadsvisa utdata färdigställdes i slutet av året och så kallade superanvändare har utbildats. Särskild satsning på de mest sköra äldre En särskild satsning har skett för att höja kvalitet och patientsäkerhet för de mest sköra äldre. Detta inkluderar sjuksköterskor med ansvar för utskrivningsprocessen och övergångarna till kommunerna, geriatrisk sjuksköterskekompetens på akutmottagningen och utökade kliniska apotekarresurser där arbetet med läkemedelsgenomgångar under 2015 även inkluderade akutmottagningen. På de medicinska vårdavdelningarna har en särskild checklista införts som syftar till att förebygga, till exempel, fall och trycksår. Förbättrad uppföljning på centrumnivå Chefsläkaren håller sedan 2015 återkommande uppföljnings- och analysmöten med centrumchefer och patientsäkerhetssamordnare för att bland annat effektivisera analys, prioriteringsarbete och korta handläggningstider. Patientens sjukvårdsresa löper ofta över flera förvaltningar och aktörer. I dessa övergångar finns ökade risker för vårdskador och incidenter och fokus för samverkan ligger på dessa processer. Ett viktigt instrument för att säkerställa patientsäkerhet och kvalitet för lasarettets patienter är samverkan med andra vårdgivare. Forum för sådan samverkan exemplifieras nedan: Närvårdssamverkan Håbo kommun ett samverkansforum mellan Håbo kommun och landstinget avseende närvård där lasarettet är representerat på både styr- och arbetsgruppsnivå. Pratorgruppen ett samverkansforum med fokus på informationsöverföring mellan landsting och kommuner Friktionsgruppen möten mellan representanter för Lasarettet i Enköping och aktuella kommuner. I detta forum diskuteras konkreta problem och avvikelser för att främja dialogen och förbättra vårdövergången. Närvårdsavdelningen en vårdavdelning med geriatriska och palliativa vårdplatser som drivs av Lasarettet i Enköping i samarbete med Enköpings och Håbo kommuner. Närvården hanteras i separata samverkansgrupper. 9

10 Det geriatriska teamet genomför konsultativa och operativa insatser i samarbete med kommunerna och Primärvården. Till exempel genomfördes 45 st.webbkollen hemmakontakter år 2015 men verktyget ersattes pga. organisatoriska förändringar. Utifrån ett remissförfarande gör teamet bedömningar, sätter in åtgärder och genomför uppföljningar i hemmet, framför allt hemrehabilitering och hemgång med stöd. Landstingets chefsläkarnätverk erbjuder ett regelbundet samverkansforum för chefsläkarna i hälso- och sjukvårdande förvaltningarna i landstinget och landstingets ledningskontor. Samverkansforum prehospitalt omhändertagande innehåller representanter från länets akutsjukhus, primärvården, ambulans, 1177 med flera och här hanteras prehospitalt omhändertagande, dirigering till BEON och liknande frågeställningar. Antagna skriftliga rutiner för arbetet med riskanalyser finns och reviderades under fjärde kvartalet I huvudsak används den av Socialstyrelsen och SKL föreslagna metodiken. En riskanalys ses som en del av verksamhetsutvecklingen och sker t.ex. i samband med införande av ny metodik, inför organisationsförändringar eller vid tillbud på annat sjukhus eller enhet som även skulle kunna hända inom den egna verksamheten. Under 2015 har riskanalyser bl.a. utförts inför föreslagna organisatoriska förändringar, införande av lasarettsansluten hemsjukvård och inför sommarperioden med dess särskilda utmaningar. Lasarettet tillämpar en systemsyn snarare än en individsyn i avvikelsehanteringsarbetet. Lasarettets personal rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i det elektroniska avvikelsehanteringssystemet Medcontrol. Sjukhusledningen och övriga chefer uppmuntrar medarbetarna till att aktivt använda avvikelsesystemet som ett verktyg för högre patientsäkerhet och förbättring. I Medcontrol utses vem som ska utreda orsak och åtgärda avvikelser. Centrumchef kan också skicka ärenden till chefsläkaren för Lex Maria-bedömning. Avvikelserna orsaksutreds och eventuella åtgärdsplaner tas fram. Detta ligger till grund för återkoppling till berörda personer och enheter. Särskilda utbildningssatsningar har riktats mot lasarettets AT-läkare. Återkoppling sker via dedikerade centrumspecifika möten, via patientsäkerhetsdialoger och via arbetsplatsträffar. En analys av avvikelserna för 2015 visar oförändrade andelar för olika typer av händelser jämfört de senaste åren, d.v.s. inga tydliga trender över tiden. 10

11 Under 2015 har 722 patientsäkerhetsärenden inkommit, vilket är en minskning jämfört med 2014 (883 st.), men nästan en fördubbling jämfört med Minskningen kan bero på ett medvetet kvalitetshöjande grepp avseende avvikelserapportering samt organisatoriska förändringar och en strategisk omställning från slutenvård till annan vård. Utvecklingen kommer att följas noggrant under Dock bör det noteras att antalet avvikelserapporter motsvarar 1.7 rapporter per årsarbetare vilket bedöms som en acceptabel nivå. Andelen rapporter med betydande eller katastrofal allvarlighetsgrad var 0.07% vilket utgjorde en minskning jämfört 2014 (2.2%). Under 2015 inkom 10 st. avvikelserapporter från kommun att jämföra med 17 st. året innan. De vanligaste avvikelserna rörde brister i läkemedelshantering. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående ses som viktiga komponenter i lasarettets förbättringsarbete. Klagomål inkommer i regel direkt till berörd enhetseller centrumchef men kan även inkomma via Patientnämnden, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), förvaltningsdirektör, chefsläkare eller via till registrator. Klagomål registreras i avvikelsehanteringssystemet Medcontrol utifrån de reviderade riktlinjer för klagomålshantering, som genomfördes i landstinget under Klagomål som inkommer från Patientnämnden, kommuner och Inspektionen för vård och omsorg diarieförs, utreds och handläggs i regel inom respektive centrum och vid behov i samråd med chefsläkaren som vid behov tar hjälp av chefsläkaren. Återkoppling sker inom berörd verksamhet och till patient eller närstående. En samlad analys av avvikelser och ärenden från IVO, Patientnämnden och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) görs årligen av chefsläkaren och återkopplas till sjukhusets ledningsgrupp och i linjeorganisationen. Lasarettet saknar i dagsläget lösningar för sammanställning och analys av alla klagomål och synpunkter på aggregerad nivå. Under 2015 har 5 st. Lex Maria-anmälningar gjorts. Antalet anmälningar till LÖF var 84 st. att jämföra med 17 st och 35 st Ökningen förklaras sannolikt delvis av den nya Patientlagen som trädde i kraft 1 januari 2015 och som bland annat innebär tydliggjord upplysningsskyldighet från vårdgivare till patient och närstående vid inträffad skada. Ett annat skäl till ökningen kan vara att Lasarettet arbetat mer målmedvetet med informationsspridning till chefer och medarbetare vilket ökar kunskapen om försäkringen. Antalet anmälningar till Patientnämnden var 77 st. för 2015 jämfört med 76 st Denna oförändrade nivå ska ses i relation mot en ökning av antalet ärenden i landstinget under samma period med nästan 20 %. Sammantaget ses positiva förändringar för de allra flesta avvikelseindikatorer. 11

12 Patient- och anhörigperspektivet är viktigt för lasarettet och understryks bland annat i de lokala handlingsplanerna för patientsäkerhet. Patienter och anhöriga som framför klagomål och synpunkter kontaktas av verksamhetschef eller i vissa särskilda fall av chefsläkaren. Patienter och anhöriga erbjuds också att träffa berörd personal efter önskemål. På de flesta enheter används ett strukturerat sätt att bearbeta patientsynpunkter enligt Kaizen-metodik. Genom olika informationssatsningar understryks även patienters och närståendes möjligheter att själva medverka i till exempel det fallförebyggande arbetet. Samarbete och informationsutbyte förekommer med vissa patientföreningar. Under 2015 har en stor del av den skriftliga patientinformationen reviderats i syfte att förbättra kommunikationen mot patienterna. Samverkan med patienter fortsätter vara ett prioriterat förbättringsområde för förvaltningen. Strukturmått Se avsnittet ovan under rubriken Genomfört patientsäkerhetsarbete Processmått Läkemedelsgenomgångar Totalt genomfördes läkemedelsgenomgångar (140 fördjupade, 1258 enkla) år 2014, jämfört med 1137 året innan (+23%) och 746 genomgångar år 2013 (+87%). Det är viktigt att notera att en stor andel av de enkla snarare är att betrakta som utvidgade och strax under de fördjupade i omfattning och komplexitet. Arbetet inriktades på patienter äldre än 65 år. En fördjupad analys visade en minskning med i genomsnitt 2 läkemedel efter genomgång och en minskning av kvalitetsmåttet Medication Appropriateness Index från 14 till 2 vilket indikerar en kvalitetsökning av patientens läkemedelshantering. Nya tekniska lösningar bidrar till säkrare läkemedelshantering. 12

13 Följsamhetsmätningar av basala hygienrutiner och klädregler Följsamhetsmätningar till basala hygienrutiner och klädregler baseras på ca observationsstudier genomförda per månad på slutenvårds- och öppenvårdsenheterna, enligt SKLs metod. Mätning görs varje månad under perioden januari till december. Följsamheten har varit mycket hög och framgår av nedanstående diagram. 13

14 Fallprevention Det fallförebyggande arbetet har implementerats ytterligare under 2015 och sammanlagt riskbedömningar genomfördes (se diagram nedan). Inom Medicinskt Centrum har vårdavdelningarna infört nya rutiner och ett flertal åtgärder för att minimera antalet fall bland patienterna. Närvårdsavdelningens registreringar upphörde i samband med att avdelningen övergick i Lasarettsansluten hemsjukvård under hösten. Inom Kirurgiskt centrum har Kirurgisk vårdavdelning infört SKL-modellen för fallprevention under hösten. Andelen riskbedömningar varierar mellan 80-90% över året för relevanta enheter. För uppföljningen av fall används avvikelsehanteringssystemet Medcontrol där alla fallincidenter registreras och utreds. Fallhändelserna hanteras och analyseras i en särskild arbetsgrupp varje månad inom Medicinskt centrum. Antalet fall fortsätter minska, sannolikt ett resultat av ett systematiskt fallförebyggande arbete under de senaste åren. Antalet registrerade fall 2015 var 116 st. jämfört med 142 st och 147 st

15 Trycksårsprevention För förebyggande av trycksår ses genomförda registreringar. Lasarettet har startat en trycksårsförebyggande arbetsgrupp under 2015 samt deltagit i ett landstingsövergripande nätverksmöte för trycksårsansvariga För förebyggande av trycksår ses motsvarande nivåer som för fall, det vill säga, riskbedömningar i 80-90% av patienterna över 65 år på relevanta enheter. Resultatmått Journalgranskning Journalgranskningen har gjorts enligt metoden Markörbaserad journalgranskning (MJG) men har, på grund av, personalbrist endast kunnat utföras i begränsad omfattning under året. Resultaten bör därför jämföras och tolkas med försiktighet. Andelen vårdskador genom strukturerade journalgranskningar visade något bättre nivåer jämfört föregående år (7.6 vårdskador per vårddagar jämfört med 9 vårdskador per vårddagar 2014 och 10 per vårddagar 2013). Andelen vårdtillfällen med vårdskada har minskat från 8.5 % 2014 till 3.6 %

16 Vårdrelaterade infektioner Lasarettet hade i den punktprevalensmätning som genomfördes 2015 en prevalens av vårdrelaterade infektioner på 4.4 % vilket som 2014 är under riksgenomsnittet. Prevalensen är fortsatt sjunkande över tiden (se diagram nedan) och utgjorde en minskning med 12 % jämfört föregående års mätning. Då materialet är begränsat och representerar ett slags ögonblicksbild rekommenderas att resultaten trots allt tolkas med försiktighet. Trycksår Resultaten från punktprevalensmätningen 2015 visar att trycksår av kategori 2-4 förekom i 7,7 % av fallen. Mätmaterialet skilde sig åt mellan 2014 och 2015 och vissa metodförändringar genomfördes vilket sannolikt förklarar den icke statistiskt signifikanta uppgången från föregående års mätresultat. Även den totala prevalensen (trycksår 1-4) visade en uppåtgående trend. Utvecklingen kommer att följas under 2016 och den lokala handlingsplanen för trycksårsarbete har uppdaterats. 16

17 Nutrition Den punktprevalensmätning som genomfördes 2014 avseende nutrition visade att nutrition är ett fortsatt förbättringsområde för lasarettet men är också en spegling av ett allt sjukare och skörare patientklientel inom framför allt den internmedicinska slutenvården. Drygt 83 % av de patienter som åt själva uppnådde mer än 75 % av sitt dagliga energibehov. Inkluderar man även patienter som behövde stöddropp sjönk andelen till 73 % vilket är i nivå med föregående års mätningar. Andelen patienter som var riskbedömda avseende undernäring enligt SKLs mall på tillämpliga enheter uppgick till 88 %. Av de riskbedömda uppvisade ungefär hälften risk för undernäring. Ungefär en tredjedel av riskbedömningarna genomfördes inom patientens första dygn på vårdenheten. Smärta Resultat från den punktprevalensmätning som genomfördes vid lasarettet i december (se diagram nedan) visade i huvudsak en oförändrad andel patienter med smärta senaste dygnet jämfört föregående två år (ca 60 %). Andelen patienter med smärta som fått smärtlindring har dock försämrats vilket behöver analyseras. Palliativ vård Under 2015 registrerades 182 patienter i Svenska palliativregistret. 17

18 Lasarettet har inte helt kunnat undvika vårdskador under 2015 men våra möjligheter att upptäcka dem, utreda dem tillsammans med patienter och vårdpersonal har förbättrats. Flera patientsäkerhetsindikatorer har förbättrats 2015 såsom ökat antal läkemedelsgenomgångar, minskad andel patienter med vårdrelaterade infektioner i punktprevalensmätning, hög följsamhet till basala hygienrutiner, minskad andel allvarliga avvikelser och minskat antal avvikelser från kommuner. Detta ger fog för att anta att patientsäkerheten vid lasarettet överlag har varit god 2015 och fortsatt förbättras över tiden. Lasarettets strategier för 2015 bedöms ha varit ändamålsenliga. Under 2016 kommer nya landstingsövergripande strategier för patientsäkerhetsarbete och vårdrelaterade infektioner med tillhörande handlingsplaner att implementeras. Lasarettet kommer sannolikt även fortsatt vara bra rustat med bland annat reviderade lokala handlingsplaner samt förstärkt patientsäkerhetsorganisation för att ytterligare utveckla patientsäkerhetsarbetet under kommande år. Lasarettets fokusområden i patientsäkerhetsarbetet under 2016 kommer bland annat att vara fall, trycksår, vårdrelaterade infektioner, läkemedelshantering och undvikbara återinläggningar. Fortsatt nära samverkan med HR-enheten angående patientsäkerhet och arbetsmiljö kommer sannolikt även att behövas. 18