KANDIDATUPPSATS. Kvinnors livsvärld efter sexuellt våld. En litteraturstudie. Daniel Konnberg och Mimmi Persson Kemppainen

Transkript

1 Sjuksköterskeprogrammmet 180 hp KANDIDATUPPSATS Kvinnors livsvärld efter sexuellt våld En litteraturstudie Daniel Konnberg och Mimmi Persson Kemppainen Omvårdnad - Vetenskapligt arbete Halmstad

2 Kvinnors livsvärld efter sexuellt våld En litteraturstudie Författare Daniel Konnberg Mimmi Persson Kemppainen Ämne Omvårdnad - Vetenskapligt arbete Högskolepoäng 15hp Stad och datum Halmstad

3 Titel Författare Sektion Handledare Examinator Kvinnors livsvärld efter sexuellt våld. En litteraturstudie Daniel Konnberg och Mimmi Persson Kemppainen Akademin för hälsa och välfärd Elsie Johansson, Universitetsadjunkt i omvårdnad, Fil.mag Ingrid Larsson, Universitetslektor i omvårdnad, Fil.dr Tid Vårterminen 2018 Sidantal 28 Nyckelord Kvinnor, livsvärld, sexuellt våld Sammanfattning Sexuellt våld drabbar en stor del av den kvinnliga befolkningen i världen och ger allvarliga konsekvenser där posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), depression och känslor av skuld ofta ses. Livsvärld definieras som den subjektiva värld en människa erfar vid exempelvis förändringar som sker i livet. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors livsvärld efter sexuellt våld. Studien genomfördes som en allmän litteraturöversikt där sju vetenskapliga artiklar granskades, kodades och tematiserades. I Kvinnors förändrade livsvärld framkom att kvinnorna fortfarande var kvar i traumat, att kvinnorna förlorat sin samhörighet när de känt skam över händelsen, att kvinnorna hade känslor av kränkning och hade olika inställning till livet efter det sexuella våldet. I Kvinnors livsvärld vid avslöjande upplevde kvinnorna ett hot mot jaget genom att de inte blivit bekräftade eller förbisedda vid ett avslöjande men också att de kunde få en känsla av tillhörighet när de fick stöd från familjen eller samhället vid ett avslöjande. Sjuksköterskan kan med sin övergripande kunskap om kvinnors livsvärld lindra lidandet samt underlätta tillfrisknandet för de som utsatts för sexuellt våld. För att stötta sjuksköterskor rekommenderas vidareutbildning med mer förståelse för kvinnors livsvärld inom olika vårdinrättningar samt att riktlinjer tydliggörs och nyttjas.

4 Title Author Department Supervisor Examiner Womens lifeworld after sexual violence. A literature study Daniel Konnberg and Mimmi Persson Kemppainen School of Health and Welfare Elsie Johansson, Lecturer in nursing, MNSc Ingrid Larsson, Senior Lecturer in nursing, PhD Period Spring 2018 Pages 28 Key words Lifeworld, sexual violence, women Abstract Sexual violence affects a large proportion of the female population and causes serious consequences like post-traumatic stress disorder (PTSD) and depression. The lifeworld is defined as the subjective world the person experiences and can describe feelings after a certain event. The aim of this literature study was to describe the lifeworld of women after sexual violence. A general literature review was conducted where seven scientific articles were analyzed and thematized. In Women's changed lifeworld, women were still in trauma, women lost their affinity when they felt ashamed of the incident, the women had feelings of violation, and had different attitudes to the life after sexual violence. In Women's lifeworld upon disclosure, women experienced a threat to the self, because they were not confirmed or overlooked when disclosing, but also that they could have a sense of belonging when they received support from the family or society when disclosing. The nurse, with overall knowledge of the lifeworld can alleviate suffering and facilitate recovery for women who are victims of sexual violence. To support nurses, further training in understanding women s lifeworld is recommended in various healthcare establishments and guidelines need clarification and utilization.

5 Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 2 Definition av sexuellt våld... 2 Följder av sexuellt våld... 2 Teoretisk position Människa, miljö, hälsa & vårdande... 2 Teoretisk position Människa Livsvärld... 3 Teoretisk position Människa Livsvärld Vårdande... 4 Sjuksköterskans ansvar... 5 Kunskapsluckor... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Metod... 6 Design... 6 Urval... 7 Datainsamling... 7 Dataanalysen Forskningsetiska överväganden Resultat Kvinnors förändrade livsvärld Fortfarande i traumat Förlorad samhörighet Känslor av kränkning Inställning till livet Kvinnors livsvärld vid avslöjande Hot mot jaget Känsla av tillhörighet Diskussion Metoddiskussion Databaserna och urvalet Livsvärld och sexuellt våld som begrepp och sökord Dataanalysen Resultatdiskussion Det sexuella våldets inverkan på kvinnans existens Hur ett avslöjande som inte blir bekräftat kan skada kvinnor Hur stöd kan hjälpa kvinnor att komma över det sexuella våldet Konklusion och Implikation... 28

6 Referenser Bilagor Bilaga A: Tabell 1. Sökordsöversikt Bilaga B: Tabell 2. Sökhistorik Bilaga C: Tabell 3. Artikelöversikt

7 Inledning Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterar att internationellt är det 7,2% av kvinnorna i världen som någon gång blivit utsatta för sexuellt våld utanför sitt partner-förhållande (WHO, 2013). Förenta Nationerna har även beräknat att var femte kvinna i världen någon gång under sitt liv kommer att bli utsatt för försök till våldtäkt eller bli våldtagen (United Nations, 2017). Nationellt har brottsförebyggande rådet (Brå) gjort undersökningar på den svenska befolkningen av utsatthet för sexuellt våld via telefonintervjuer, webbenkäter och postenkäter (Brå, 2018). Telefonintervjuerna visade att 4,1% av de svenska kvinnliga medborgarna blivit utsatta för sexuellt våld under 2016, medan undersökningar via webbenkäter och postenkäter visade att 8,0% av de svenska kvinnliga medborgarna blivit utsatta för sexuellt våld under När det gäller anmälningar av sexuellt våld är mörkertalet stort där bara drygt 11 procent av befolkningen som blivit utsatta för sexuellt våld anmäler våldet (Brå, 2018). I Sverige har Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK) på uppdrag från Socialstyrelsen genomfört en rapport där de uppskattat hur mycket det skulle kosta samhället att vårda och ta hand om en kvinna som blivit utsatt för en våldtäkt (NCK, 2010). Den slutgiltiga siffran skulle resultera i lite drygt 9 miljoner kronor vilket inkluderar kostnaden för att hålla förövaren inlåst (NCK, 2010). WHO (2016) uppmanade de 193 medlemsländerna, inklusive Sverige (WHO, 2008), att förbättra bemötandet av våldsutsatta kvinnor där sexuellt våld är inkluderat (WHO, 2016). WHO (2004) har också tagit fram internationella riktlinjer för hur vårdpersonal bör behandla och bemöta människor som har blivit utsatta för våldtäkt i akuta situationer. De centrala delarna för den framtagna guiden i vårdandet av våldtäktsoffer är: dokumentation av skador, insamling av bevismaterial, behandling av skador, utvärdering av risk för könssjukdom och förebyggande vård, utvärdering av risk för och förebyggande av graviditet, psykologiskt stöd, rådgivning och uppföljning (WHO, 2004). Nationellt har även NCK (2017) i uppdrag från regeringen sammanställt en modell för bemötandet av kvinnor som blivit utsatta för sexuellt våld. NCK (2017) menar på att det är viktigt att fråga om utsatthet för sexuellt våld i samband med vårdkontakt som en insamling av sjukdomshistorik för vidare rekommendation av vård (NCK, 2017). Vårdprocessen som består av datainsamling, diagnos, planering, genomförande och utvärdering (Florin, 2014) är en process som fortgår kontinuerligt tills optimal hälsa har uppnåtts och innebär att vårdprocessen kan fortsätta under lång tidsperiod och under olika vårdformer (Eriksson, 2014). När sjuksköterskan gjort en bedömning efter datainsamling kan sjuksköterskan rekommendera vidare behov av vård (Florin, 2014). 1

8 Bakgrund Definition av sexuellt våld Internationellt definieras sexuellt våld som en ofrivillig sexuell handling, ett försök till att genomföra en ofrivillig sexuell handling oavsett gärningsmannens förhållande till offret och i alla miljöer (WHO, 2002). Nationellt definieras sexuellt våld enligt brottsbalken kap 6 om sexualbrott (SFS 1962:700) som en sexuell handling som har skett mot någons vilja antingen som samlag eller annan sexuell handling där kränkningen är jämförlig med samlag. Gärningen kan definieras som tvång till en sexuell handling genom våld, misshandel eller hot, om gärningsmannen på något sätt utsätter en människa för en ofrivillig sexuell handling genom att utnyttja människan vid medvetslöshet, drogpåverkan eller berusning, vid sjukdom, psykisk störning, beroendeställning eller annan jämförlig utsatthet (SFS 1962:700). Följder av sexuellt våld Sexuellt våld är associerat med långvarigt negativa konsekvenser som exempelvis ångest, depression (Regehr et al. 2013; NCK, 2014; Kucharska, 2017), rädsla (Labrionici, Fegadoli & Correa, 2010), självskadebeteende, riskbruk av alkohol (NCK, 2014; Kalmakis, 2011) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (Campbell, Dworkin & Cabral, 2009; Regehr, Alaggia, Dennis, Pitts, & Saini, 2013; NCK 2014). Symtomen till PTSD innefattar en ständig upplevelse av den traumatiska händelsen och ett ständigt undvikande av liknande känslor associerade till traumat med en förlamande mottaglighet utifrån (Flouri, 2005). Forskning visar att det finns ett starkt samband mellan PTSD och att ha känslor av skuld efter det sexuella våldet (Andrews, Brewing, Rose & Kirk, 2000; Kuwert et al., 2014). Skuld och stigmatisering som kommer utifrån kan också orsaka re-traumatisering (Maier, 2012). I en tidigare studie rapporterades fysiska skador efter en våldtäkt bara av en liten del, ca 20 procent av 759 kvinnor som vände sig till sjukvården efter en våldtäkt (Sugar, Fine & Eckert, 2003). Skadorna visade sig framförallt som svullnad och ytliga skador på slemhinnor (Sugar et al., 2003). Den allmänna kroppsskadan som skett under en våldtäkt (skador på kroppen från slag och sparkar) var mer än dubbelt så stor än vad som hittades vid genitala skador (Sugar et al., 2003). Teoretisk position Människa, miljö, hälsa & vårdande Sjuksköterskan har skyldighet att beforska och skapa kunskap om konsensusbegreppen: människa, miljö, hälsa och vårdande (Bergbom, 2016). Bergbom (2016) menar att konsensusbegreppen och deras inbördes relationer är av intresse att skapa vårdvetenskaplig kunskap om. Begreppet människan ses som en medaktör och en egen deltagare i vård och vårdande. Vårdvetenskapen vill skapa 2

9 kunskap om innebörden av att vara människa eller patient när människan befinner sig inom vården. Begreppet miljö refererar till den fysiska miljön där vården sker, under vilka omständigheter vården sker och i vilken omgivning vården sker. Miljön kan också ses som en del av ett sammanhang då människan hela tiden existerar i en kontext och kan handla om allt från den enskilda människans hem till samhället i stort och lokala till globala förhållanden. Begreppet hälsa handlar inom vårdvetenskapen om en människas hälsotillstånd och deras känsla av välbefinnande. Hälsa innefattar tillstånd när människan är frisk och mår bra, men också människan som är döende eller allvarligt sjuk. Begreppet vårdande ses till de handlingar som vårdaren startar och vidtar på en människas vägnar eller ihop med människan och utgör en process med förväntade mål som vårdandet avses leda till, exempelvis intentionen att lindra lidande (Bergbom, 2016). Teoretisk position Människa Livsvärld Livsvärldsteorin som beskrivs av Dahlberg och Segesten (2010) och Dahlberg (2014) grundar sig från filosofiska texter skrivna av Husserl, Merleau-Ponty, Heidegger, Gadamer och Sartre, som beskriver människans existentiella innebörder och genomsyras av fenomenologin där bland annat Husserl menar på att det inte går att fånga beskrivningen av ett fenomen utan människans upplevelse av fenomenet. Existensen och livsvärlden präglas av sammanhang och mening, även de tidsliga och rumsliga aspekterna är förbundna med sammanhang och mening (Dahlberg & Segesten, 2010). Dahlberg och Segesten (2010) hävdar att kroppen är den fasta medelpunkten i livsvärlden kring vilket världen ständigt rör sig och det är genom den levda kroppen som livsvärlden får sina tidsliga och rumsliga dimensioner, men den förenar även andra aspekter av livet. Dahlberg och Segesten (2010) poängterar att kroppen inte går att ses som bara en kropp där det kroppsliga kan skiljas från det själsliga eller tankar åtskiljas från känslor. Kroppen är fylld av minnen, upplevelser, erfarenheter, tankar, känslor och visdom som är både meningsbärande och meningsskapande (Dahlberg & Segesten, 2010). Dahlberg (2014) beskriver livsvärlden som det sätt människan upplever och begriper det som inträffar dagligen. Livsvärlden beskriver också hur människor förstår och uppfattar sig själva, andra och allt annat i världen. Med andra ord kan livsvärld förstås som världen så som den erfars. Livsvärlden kan också förstås som en inställning, ett sätt som människan förhåller sig till den gemensamma världen. Människor upplever ofta världen på samma sätt, men alla har alltid ett personligt och unikt sätt att förstå sig på den (Dahlberg, 2014). Dahlbergs och Segestens (2010) beskrivning av livsvärlden är att den inte har någon existens men präglas ändå av både tid och rum. Tid och plats får olika mening och innebörd för varje individs unika perspektiv. Till exempelvis kan en viss miljö upplevas som en dröm för en individ medan för en annan kan samma miljö upplevas som en mardröm (Dahlberg & Segesten, 2010). 3

10 Dahlberg och Segesten (2010) belyser att en förändring som sker vid allvarlig sjukdom, akut skada eller annat lidande som exempelvis ångest, ängslan eller rädsla, påverkar inte bara den kroppsdel som är skadad, det organ eller den synaps som inte fungerar. Förändringen och varje sådant lidande påverkar hela existensen på ett eller annat sätt (Dahlberg & Segesten, 2010). Dahlberg (2014) menar att under olika omständigheter kan livet ställas på sin spets och göra oss mer medvetna och närvarande i nuet. Denna medvetenhet kan skapa en existentiell ångest som gör att en individ kan ställa sig frågan vad är meningen med mitt liv? (Dahlberg, 2014). Existens Sammanhang Mening Inställning Livsvärld Innebörd Påverkan Erfarenhet Förståelse Figur 1. Egen tolkning av Livsvärld utifrån beskrivningen av Dahlberg och Segesten (2010). Teoretisk position Människa Livsvärld Vårdande Inom vårdvetenskapen är hälsa ett av vårdandets huvudsakliga mål, men det kännetecknas även på ett övergripande plan av ett patientperspektiv och innebär att det är patienten som utgör ett centrum för vårdandet (Dahlberg & Segesten, 2010). Följaktligen innebär det även att det är patienten som är expert när det gäller sig själva och hur en sjukdom är just för honom eller henne. Dahlberg och Segesten (2010) beskriver att i förståelsen av att hälsa är vårdandets mål berörs vårdandet av patientens värld. För vårdaren betyder det, för att patientperspektivet ska bli tillämpbart behövs ytterligare fördjupning och fler nyanser av patientperspektivet som 4

11 teorin om livsvärlden kan hjälpa till med (Dahlberg & Segesten, 2010). Genom livsvärldsteorin kan vårdaren förstå hur mottagaren känner för, förhåller sig till och tänker om frågor som rör hälsa, och deras vårdande (Dahlberg, 2014) och hur sjukdom och lidande påverkar hans eller hennes livssammanhang (Dahlberg & Segesten, 2010). Livsvärldsteorin ger till stor del viktig kännedom i undersökningssammanhang, för att förstå patienter och närstående (Dahlberg, 2014). För att nå fram till och förstå hur patientens hälsoprocesser främjas behövs en stabil teorigrund (Dahlberg & Segesten, 2010). Det innebär att för att vårdaren ska kunna ge optimal vård behöver vårdaren ha kunskap om och förståelse för hur det är för patienten som vårdas, vad hälsa och välbefinnande betyder just för henne eller honom, hur en sjukdom kan påverka hans eller hennes vardag och upplevelse av sammanhang (Dahlberg & Segesten, 2010). Genom att ha livsvärlden som grund för vårdandet kan kampen emot ohälsa underlättas och livskraften återställas och skapa känsla av meningsfullhet och sammanhang (Dahlberg & Segesten, 2010; Dahlberg, 2014). Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskans skyldigheter enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2012). Sjuksköterskor har även skyldighet att upprätthålla sin kompetens genom fortutbildning och följa forskningen (ICN, 2012) där konsensusbegreppen människa, miljö, hälsa och vårdande är inkluderat (Bergbom, 2016). Hälso- och sjukvårdslagens (SFS, 2017:30) innebörd är att hälsa och en god vård ska ske på lika villkor för hela befolkningen och att hälso- och sjukvården ska förebygga ohälsa. Vården ska bygga på att tillgodose människors behov av säkerhet och trygghet och främja på god kontakt mellan patient och sjukvårdspersonal (SFS, 2017:30). I USA finns ett program, Sexual Assault Nurse Examiners (SANE) där sjuksköterskan får en utbildning som innefattar att ge vård på ett skyndsamt och medlidsamt sätt, där den utsattas värdighet bibehålls, psykologiskt trauma reduceras och insamling av bevis förbättras vid omhändertagandet av kvinnor utsatta för sexuellt våld (Campbell, Townsend, Long, Kinnison, Pulley, Adams & Wasco, 2006). Om utbildningen inte finns tillgänglig eller om sjuksköterskan inte fått omfattande träning, kan sjuksköterskan känna sig otillräckligt förberedd för att kunna bidra till ett fullgott stöd genom bevisinsamling, behandling eller psykologiskt stöd (Patterson, Campbell & Townsend, 2006). I Sverige behöver hälso- och sjukvården enligt NCK (2017) fastställda rutiner i omhändertagandet av kvinnor som blivit utsatta för sexuellt våld men används idag bristfällig i olika delar av landet (NCK, 2017; Sundborg, Saleh-Stattin, Wändell & Törnkvist, 2012). Rutiner som med fördel kan användas är medicinskt omhändertagande där eventuella skador vårdas och dokumenteras och där ett psykosocialt stöd kan erbjudas (NCK, 2017). 5

12 Kunskapsluckor Kvinnor som söker hjälp inom hälso- och sjukvården nämner sällan att de har blivit utsatta för sexuellt våld om de inte får den direkta frågan av personalen (NCK, 2017). Andra studier visar att kvinnor inte ofta söker vård för att de är rädda för att vara med om framtida trauma genom att inte bli bekräftade eller skuldbelagda inom vården och andra instanser som poliskåren och rättsväsendet (Patterson, Greeson, & Campbell, 2009). Campbell (2006) och Maier (2012) belyser också att det finns en risk för retraumatisering för kvinnor som utsatts för sexuellt våld när de får vänta på vård. I Maiers (2012) studie där SANE-utbildade sjuksköterskor frågas om var någonstans det finns risk för att kvinnorna kan uppleva re-traumatisering, svarar 30 av 40 sjuksköterskor att orsaken ligger inom hälso- och sjukvården, poliskåren och rättsväsendet. SANE-utbildade sjuksköterskor hade sett att kvinnor blivit skuldbelagda, inte bekräftade, blivit pressade till att minnas händelserna, där de fått berätta om händelsen om och om igen för flera olika personer, att kvinnorna inte fått rätt information eller inte fått den hjälp de behövt (Maier, 2012). Problemformulering Sexuellt våld sker frekvent världen över och majoriteten av kvinnorna som utsätts får svåra traumatiska konsekvenser som påverkar deras vardag. Sjuksköterskans vårdande utgår från en förståelse för kvinnors livsvärld med subjektiva erfarenheter efter sexuellt våld. Genom att beskriva kvinnors livsvärld efter sexuellt våld kan förståelsen förstärkas och vårdandet utföras mer evident och patientsäkert i vårdprocessens alla steg. Syfte Syftet var att beskriva kvinnors livsvärld efter sexuellt våld. Metod Design För att få mer kunskap och förståelse över det valda ämnet genomfördes en litteraturstudie enligt Fribergs (2017) och Forsbergs och Wengströms (2015) beskrivning på en allmän litteraturöversikt. Systematiskt gjordes sökningar av litteratur med tydliga inklusions- och exklusionskriterier i databaser med omvårdnad som inriktning (Friberg, 2017; Forsberg & Wengström, 2015). Sökningar gjordes i olika databaser där titlar valdes ut, sammanfattningar lästes och vetenskapliga artiklar granskades. 6

13 Urval Inklusionskriterier (Forsberg & Wengström, 2015; Billhult & Gunnarsson, 2012) var kvinnor som blivit utsatta för sexuellt våld från 14 år och uppåt. De vetenskapliga artiklarna skulle vara publicerade mellan år , ha sammanfattningar tillgängliga, vara peer reviewed och skrivna på engelska eller svenska. I de fall som de vetenskapliga artiklar redovisade olika slags våld mot kvinnor, barn och män som blivit utsatta, skulle det gå att tydligt urskilja vilken data som tillhörde kvinnan som blivit utsatt, ålder vid utsatthet och att våldet handlade om ett sexuellt våld. Grad I och grad II på vetenskaplig kvalitet enligt Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall var att föredra där nivå I (80% - 100%) innebär en hög vetenskaplig kvalitet, nivå II (70% - 79%) visar på medel kvalitet och nivå III (60% - 69%) visar på en låg kvalitet. De vetenskapliga artiklar med grad III exkluderades (Forsberg & Wengström, 2015). Studier som inte redovisade tydliga data på ålder vid utsatthet för det sexuella våldet eller om det var kvinnor som utsatts för sexuellt våld exkluderades också. Datainsamling Sökandet efter resultatartiklar genomfördes enligt Östlundh (2017) i två faser, den inledande och den egentliga informationssökningen. I den inledande informationssökningen kunde en överblick av forskning inom ämnet skapas, därigenom kunde information och förståelse över ämnesområdet införskaffas. Efter den inledande sökningen kunde enligt Östlundh (2017), problemområdet avgränsas och syftet skapas. Östlundh (2017) belyser att genom att prova olika tekniker i sökandet, som exempelvis sökordskombinationer, kunde en grund för den egentliga informationssökningen skapas genom att relevanta databaser, relevanta sökord och kombinationer kopplade till syftet för litteraturstudien användes. Sökorden kunde enligt Forsberg och Wengström (2015) kombineras som fritextoch/eller ämnesords- eller tesaurussökningar tillsammans med de booleska operatorerna AND, OR och NOT (Forsberg & Wengström, 2015). Ämnesordlistor och tesaurusar (subject headings och thesaurus på engelska) (Forsberg & Wengström, 2015) kan användas för att göra sökningarna mer exakta och hitta sökord som är specifikt anpassade till ämnesområdet och som beskriver dokumentens innehåll (Östlundh, 2017). De olika databaserna har ofta sina egna system och namn för ämnesordlistor och tesaurusar (Forsberg & Wengström, 2015). CINAHL har ämnesord i ett system som kallas Cinahl Headings där ämnesorden benämns Major Headings och PubMed har Medical Subject Headings (MeSH) (Karlsson, 2012). Tesaurusar är hierarkiskt uppbyggda och kan hjälpa till att hitta synonymer, andra relaterade termer och smalare eller bredare termer kopplade till sökorden (Forsberg & Wengström, 2015). Vid användandet av ämnesordlista fungerar hierarkin på samma sätt som med tesaurus men det går inte att se relationen mellan de olika termerna (Östlundh, 2017). Genom att kombinera sökorden med de booleska operatorerna 7

14 AND, OR och NOT (Forsberg & Wengström, 2015) kunde sökningarna avgränsas och vidgas. AND användes för att få ett snävare resultat medan OR användes för att utöka antalet träffar (Forsberg & Wengström, 2015). Den booleska operatorn NOT (Forsberg & Wengström, 2015) användes inte med risk för att förlora relevanta vetenskapliga artiklar kopplade till syftet. Trunkeringar (*) användes på sökorden för att få med olika böjningsformer av termerna (Forsberg & Wengström, 2015). Genomförande Databaserna som valdes ut till informationssökandet var CINAHL, PubMed och PsycINFO där vetenskapliga artiklar och tidskrifter som täcker innehåll för omvårdnad erhålls (Forsberg & Wengström, 2015). Samtliga sökningar på databasen PsycINFO genererade inte i några resultatartiklar. De vetenskapliga artiklarna som utmynnades i databasen PsycINFO exkluderades då sökningarna exempelvis gav vetenskapliga artiklar som innefattade barn under 14 år eller hade fokus på upplevelsen av HIV istället för det sexuella våldet. Det gick heller inte att urskilja utsagor från de kvinnor som höll inklusionskriterierna från de som inte höll inklusionskriterierna. Sökningarna på PsycINFO beskrivs därmed ej mer i litteraturstudien. Sökorden som utformades efter syftet blev lifeworld (livsvärld), sexual violence (sexuellt våld) och women (kvinnor) (se tabell 1, bilaga A). Sökordet lifeworld (livsvärld) gav för få träffar i samtliga sökningar och utformades därmed till andra underliggande termer för livsvärld som beskriven av Dahlberg och Segesten (2010). Dahlbergs och Segestens (2010) beskrivning av livsvärld gav sökorden experience (erfarenhet, upplevelse), comprehension (mening, betydelse, innebörd, uppfatta, förstå), meaning of life (meningen med livet), attitude (inställning, hållning) och existence (existens). Vid senare tillfälle utformades även sökorden impact (påverkan) och coherence (sammanhang) utifrån Dahlbergs (2014) beskrivning av livsvärld. Coherence gav för få träffar i samtliga databaser och uteslöts som sökord. Ämnesord användes på sökorden attitude och sexual violence på databasen CINAHL. PubMed hade MeSH-termer på sökorden experience, existence, attitude, meaning och comprehension. Utöver ämnesord på CINAHL användes fritext (Forsberg & Wengström, 2015) på sökorden lifeworld, women, experienc*, existen*, meaning*, comprehension och impact. På databasen PubMed användes olika underliggande termer till sexual violence som fritext för att få med olika slags sexuella våld som PubMeds MeSH-term inte fyllde: sexual violence (sexuellt våld), sexual abuse (sexuellt övergrepp/misshandel), sexual assault (sexuellt överepp), adult sexual assault (sexuellt övergrepp på vuxen), sexual coercion (sexuellt tvång), sexual exploitation (sexuellt utnyttjande) och rape (våldtäkt). Vid senare tillfälle användes även underliggande termer till sexual violence som fritext i databasen CINAHL. 8

15 Trunkeringar (*) (Forsberg & Wengström, 2015) användes på sökorden experience (experienc*), meaning of life (meaning*), existence (existen*), nursing (nurs*) och care (care*), för att få med ordens olika böjningsformer. För att få databaserna att inte söka på enskilda ord i fraserna sexual violence, sexual assault, adult sexual assault, sexual abuse, sexual coercion och sexual exploitation användes citationstecken ( ) (Karlsson, 2012) på följande sätt: sexual violence. Utan citationstecken söker databaserna vanligtvis med boolesk operator (Karlsson, 2012) på exempelvis frasen sexual violence som: sexual AND violence. Samtliga sökord redovisas i en sökordsöversikt (se tabell 1, bilaga A) och samtliga sökningar redovisas i en sökhistorik (se tabell 2, bilaga B). Artikelsökningar i CINAHL CINAHL är en förkortning på Cumulated Index of Nursing and Allied Health och är en databas som täcker forskning inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Databasen innehåller vetenskapliga tidskriftsartiklar, monografier, doktorsavhandlingar och konferensmaterial med referenser från 1982 och framåt (Forsberg & Wengström, 2015). Första egentliga sökningen (Östlundh, 2017) i CINAHL gjordes med fritextsökning (Forsberg & Wengström, 2015) på sökorden lifeworld, experienc*, comprehension, meaning*, existen* och women. Ämnesord (Forsberg & Wengström. 2015) användes på sökorden attitude och sexual violence på följande sätt: MH attitude och MH sexual abuse. De booleska operatorerna AND och OR (Forsberg & Wengström, 2015) användes för att kombinera sökorden som följande: ( experienc* OR meaning* OR lifeworld OR existen* OR comprehension OR MH attitude ) AND MH sexual abuse AND women. Sökningen resulterade i 361 träffar där samtliga titlar lästes varav 49 sammanfattningar granskades mot litteraturstudiens syfte. Utav de 49 vetenskapliga artiklarna var det 28 vetenskapliga artiklar som svarade på syftet och granskades vidare utifrån inklusionskriterierna. Utav de 28 vetenskapliga artiklarna var det fem som svarade på både syftet och inklusionskriterierna. Tre av de fem vetenskapliga artiklar som granskades uteslöts då deltagarnas utsagor inte gick att särskilja från de deltagare som inte höll inklusionskriterierna. De resterande två av de fem vetenskapliga artiklarna kvalitetsgranskades med Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Båda två fick grad I och blev därefter resultatartiklar. En andra egentlig sökning (Östlundh, 2017) i CINAHL gjordes när tidigare sökningar inte genererats med tillräckligt många resultatartiklar. Ämnesord (Forsberg & Wengström. 2015) användes då inte på sexual violence och fritextsökning (Forsberg & Wengström, 2015) gjordes istället på sökorden sexual violence, sexual assault, sexual abuse, sexual exploitation, sexual coercion, adult sexual assault och 9

16 rape. De booleska operatorerna AND och OR (Forsberg & Wengström, 2015) användes för att kombinera sökorden som följande: ( experienc* OR meaning* OR lifeworld OR existen* OR comprehension OR MH attitude ) AND ( sexual violence OR sexual assault OR sexual abuse OR sexual exploitation OR sexual coercion OR adult sexual assault OR rape ) AND women AND nurs*. Sökningen gav 79 träffar där samtliga titlar lästes och sju sammanfattningar granskades mot litteraturstudiens syfte. Utav de sju vetenskapliga artiklarna var det tre som svarade på syftet och kontrollerades mot litteraturstudiens inklusionskriterier. Två utav de tre som granskades överensstämde med både litteraturstudiens syfte och inklusionskriterier och en uteslöts då deltagarnas utsagor inte gick att särskilja från de deltagare som inte höll inklusionskriterierna. Två vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades med Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall och båda fick grad I. Dessa två blev därefter resultatartiklar. En tredje egentlig sökning (Östlundh, 2017) gjordes i CINAHL när ett nytt sökord utkristalliserats efter Dahlbergs och Segestens (2010) beskrivning av livsvärld. Det nya sökordet blev påverkan (Impact). Ämnesord (Forsberg & Wengström. 2015) användes på sexual violence som MH sexual abuse och den booleska operatorn AND (Forsberg & Wengström, 2015) användes för att kombinera ämnesordet med sökorden Impact och women. Sökningen blev följande: MH sexual abuse AND impact AND women och gav 83 träffar (se tabell 2, bilaga B). Samtliga titlar lästes och 18 sammanfattningar granskades mot litteraturstudiens syfte. Utav de 18 sammanfattningarna var det sju vetenskapliga artiklar som överensstämde med litteraturstudiens syfte och granskades utifrån litteraturstudiens inklusionskriterier. Fyra av sju sammanfattningar överensstämde med både syfte och inklusionskriterierna. Två av de fyra som överensstämde med både syfte och inklusionskriterierna var dubletter från tidigare sökning. De två kvarvarande vetenskapliga artiklarna kvalitetsgranskades med Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall och blev grad I. Dessa två blev resultatartiklar. Artikelsökningar i PubMed Sökningar gjordes i PubMed (Public Medline) där det huvudsakligen finns vetenskapliga artiklar som täcker medicin, omvårdnad och odontologi (Forsberg & Wengström, 2015). Den egentliga sökningen (Östlundh, 2017) i databasen delades upp för en mer systematisk bearbetning där den första sökningen fokuserade på sökordet experience och löd ( life change events [MeSH Terms] OR experienc* ) AND ( sexual violence OR sexual assault OR sexual abuse OR sexual exploitation OR sexual coercion OR adult sexual assault OR rape ) AND women. Sökningen gav 115 träffar där samtliga titlar lästes och 54 sammanfattningar 10

17 granskades mot litteraturstudiens syfte. Utav de 54 sammanfattningarna var det 26 vetenskapliga artiklar som svarade mot syftet och dessa granskades noggrannare utifrån litteraturstudiens inklusionskriterier. Fem utav de 26 vetenskapliga artiklarna svarade på både litteraturstudiens inklusionskriterier och syfte. Två av fem uteslöts då de var kvantitativa och det inte gick att utläsa kvinnornas egna erfarenheter. Det resulterade i att tre vetenskapliga artiklar granskades i sin helhet med Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall och genererade i en resultatartikel med grad I. De andra två vetenskapliga artiklarna fick grad III och uteslöts från litteraturstudien. En andra egentlig sökning (Östlundh, 2017) fokuserade på sökordet attitude och blev följande: ( attitude [MeSH Terms] OR attitude ) AND ( sexual violence OR sexual assault OR sexual abuse OR sexual exploitation OR sexual coercion OR adult sexual assault OR rape ) AND women AND ( nurs* OR care* ). Sökningen gav 191 träffar där samtliga titlar lästes och 50 sammanfattningar granskades mot litteraturstudiens syfte. Utav de 50 sammanfattningarna granskades 14 vetenskapliga artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte mot litteraturstudiens inklusionskriterier. Fyra utav 14 vetenskapliga artiklar svarade på både syfte och inklusionskriterierna. Utav de fyra vetenskapliga artiklarna uteslöts tre då de var kvantitativa och det inte gick att utläsa vilket våldet var eller kvinnornas egna utsagor. Detta resulterade i en artikel som dock var en dubblett från tidigare sökning. Sökningen genererade då inte någon ny resultatartikel. Den tredje egentliga sökningen (Östlundh, 2017) fokuserade på sökorden meaning och comprehension och gav sökningen: ( comprehension [MeSH Terms] OR meaning* ) AND ( sexual violence OR sexual assault OR sexual abuse OR sexual exploitation OR sexual coercion OR adult sexual assault OR rape ) AND women. Sökningen gav 32 träffar där samtliga titlar lästes och 13 sammanfattningar kontrollerades mot litteraturstudiens syfte. Utav de 13 sammanfattningarna som svarade mot litteraturstudiens syfte granskades fem vetenskapliga artiklar utifrån litteraturstudiens inklusionskriterier. Tre av fem vetenskapliga artiklar överensstämde med både syfte och inklusionskriterierna och granskades i sin helhet med Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Två av tre vetenskapliga artiklar uteslöts, varav den ena fick grad III enligt Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall och den andra uteslöts för att resultatet var skriven som en diskussion och vinklad till annan forskning. En artikel var en dubblett från tidigare sökning och framkom därmed inte med någon ny resultatartikel. När ett nytt sökord utkristalliserats från Dahlbergs och Segestens (2010) beskrivning av livsvärld gjordes ytterligare en sista egentlig sökning (Östlundh, 2017). Det nya sökordet blev påverkan (Impact) och fick bli fokus för sökningen. Sökningen blev följande: impact AND ( sexual violence OR sexual assault OR sexual abuse OR sexual exploitation OR sexual coercion OR adult sexual assault OR rape ) AND women AND care* och gav 106 träffar (se tabell 2, bilaga B). 11

18 Samtliga titlar lästes och 22 sammanfattningar kontrollerades mot litteraturstudiens syfte. Utav de 22 sammanfattningarna som svarade mot litteraturstudiens syfte granskades åtta vetenskapliga artiklar utifrån litteraturstudiens inklusionskriterier. Utav de åtta sammanfattningarna svarade två vetenskapliga artiklar på både litteraturstudiens syfte och inklusionskriterier varav en artikel var en dubblett från tidigare sökning. Den andra artikeln uteslöts då den var kvantitativ och det inte gick att utläsa kvinnornas egna utsagor. Sökningen resulterade därmed inte i någon ny resultatartikel. Sammanfattning av artikelsökningar Samtliga sökningar i PsycINFO genererade inte i några resultatartiklar. Sammanlagt blev det 523 träffar i CINAHL där samtliga titlar kontrollerades och 64 sammanfattningar lästes. I CINAHL granskades 34 vetenskapliga artiklar och resulterade i sex resultatartiklar. I PubMed blev det sammanlagt 444 träffar där samtliga titlar kontrollerades och 139 sammanfattningar lästes. Av dessa granskades 44 vetenskapliga artiklar som resulterade i en resultatartikel. De vetenskapliga artiklarna som valdes ut kvalitetsgranskades med Carlsson och Eimans bedömningsmall (2003) och vetenskapliga artiklar med grad I blev resultatartiklar. Kvalitetsgranskningen utmynnade i sju vetenskapliga artiklar med grad I. Dataanalysen För att öka tillförlitligheten sammanställdes de vetenskapliga artiklarna som inkluderades i litteraturstudien i en artikelöversikt (se tabell 3, bilaga C). Dataanalysen inspirerades av Hermeneutisk analysmetod beskriven av Forsberg och Wengström (2015) och Friberg och Öhlén (2012). Hermeneutiken innebär en tolkning av texter och är en metod som används för att få en förståelse för en djupare mening och innebörd av texter för att sen kunna placera de i ett sammanhang (Forsberg & Wengström, 2015). Hermeneutiska frågeställningar (se tabell 4) ställdes för att komma fram till ett resultat. Med stöd av Forsbergs och Wengströms (2015) innehållsanalys, som innebär att en identifiering av meningsbärande enheter och koder i texterna görs, utmynnades olika teman. En hermeneutisk innehållsanalys användes för att få en djupare förståelse för texterna. Artiklarna lästes igenom flertalet gånger för att få en klar bild över vad artiklarna handlade om. Därefter lästes de om med den hermeneutiska analysmetoden (Forsberg & Wengström, 2015; Friberg & Öhlén, 2012) som huvudfokus. Meningsbärande enheter identifierades och sammanställdes ihop med koder för att komma fram till olika teman (se tabell 2) där de hermeneutiska frågeställningarna (se tabell 1) varit utgångspunkt. 12

19 Tabell 1. Frågeställningar utformade ur Hermeneutiken enligt Forsberg och Wengström (2015). Vad (Forsberg & Wengström, 2015) beskriver kvinnor för livsvärld efter sexuellt våld? Var (Forsberg & Wengström, 2015) beskrivs kvinnors livsvärld efter sexuellt våld? Hur (Forsberg & Wengström, 2015) beskrivs kvinnors livsvärld efter sexuellt våld? Förförståelse som del av analysen Förförståelsen beskrivs som en central del i arbetet av att tolka texter och är konstruerad för att skapa en förståelse (Forsberg & Wengström, 2015; Friberg & Öhlén, 2012). Förförståelse som författarna till den här litteraturstudien haft har funnits som stöd i tolkningen av texterna. Förförståelsen har också under arbetets gång utvecklats och förändrats successivt. Förutfattade meningar och fördomar har författarna av den här litteraturstudien fått med sig i uppväxten, genom nyheter och andra sociala medier. 13

20 Tabell 4. Översikt av koder och meningsbärande enheter för utformning av subteman enligt Forsbergs och Wengströms (2015) innehållsanalys. Vetenskaplig artikel Fråga: Vad? Fråga: Var? Fråga: Hur? Teman som utformats Dichter, M. E., Wagner, C., & True, G. (2018). Grad 1, 85% PTSD och depression Ej hörd Inget stöd Ignorerad Miljö - På arbetet And when I said something to his commander, his commander told me a husband can t rape his wife. s.854 Fortfarande i traumat Hot mot jaget Halvorsen, L., Nerum, H., Øian, P., & Sørlie, T. (2013). Rad I, 94% Objektifierad Ej hörd Förbisedd Minnas tillbaka Ge upp Skam & Skuld Värdelöshet Nersmutsad Miljö - På sjukhuset I was back in it (the rape), being held down and not being able to move. In any case I was completely naked. I felt a kind of shame too Nothing left to fight for s.185 Fortfarande i traumat Känslor av kränkning Hot mot jaget Knapik, G. P., Martsolf, D. S., & Draucker, C. B. (2008). Grad I, 81% Få stöd av gud Att gud finns med en Att gud ger styrka att överleva Att bli född på nytt Miljö - I samhället You just want to be loved and then you can t get it from the human type so you get it from God. s.4 Inställning till livet Känsla av tillhörighet Mukamana, D., & Brysiewicz, P. (2008). Grad I, 87,5% Värdelöshet Förlorad respekt Förlorad tillhörighet Stigmatisering Skam & Skuld Förlorat hopp om framtiden Rädslor Flytta Lögner Finna tillhörighet Övervinna stigma Miljö - I samhället The experience of being raped had changed my life. Because I didn t feel as a girl because I am not a virgin but I am not a woman either because I have no husband s.382 Förlorad samhörighet Känslor av kränkning Inställning till livet Hot mot jaget Känsla av tillhörighet Park, J. H., Lee, K., Hand, M. D., Anderson, K. A., & Schleitwiler, T. E. (2016). Vill dö Skam Stigmatisering Fysisk smärta Depression Miljö - I samhället I hemmet My mom eventually found me. I finally came back home with her, but I couldn t stay there longer because I was very Fortfarande i traumat Förlorad samhörighet Känslor av kränkning 14

21 Vetenskaplig artikel Fråga: Vad? Fråga: Var? Fråga: Hur? Teman som utformats Grad I, 89,5% Förlorad vardag Redan död Återfinna livet Stöd från familj shameful of myself. My parents new what I had done. s.339 Inställning till livet Hot mot jaget Känsla av tillhörighet Reis, M. J., Lopes, M. M., & Osis, M. D. (2017). Grad I, 92% Redan död Bli dömd Skam & Skuld Rädslor Finna tro Överkomma rädslor Tankar om att man kunnat förhindra Få stöd Distrahera Återfinna livet Miljö - I hemmet På arbetet I samhället På sjukhuset I felt like my life had ended. I thought that I would never go back to my regular life; it s an assault that s worse than death s.2355 I was ashamed to go out on the street But my mother was at my side, my father said: Be more like yourself. s.2356 Fortfarande i traumat Förlorad samhörighet Känslor av kränkning Inställning till livet Hot mot jaget Känsla av tillhörighet Watt, M. H., Dennis, A. C., Choi, K. W., Ciya, N., Joska, J. A., Robertson, C., & Sikkema, K. J. (2016). Grad I, 87,5% PTSD & depression Värdelöshet Minnas tillbaka Tankar om att man kunnat förhindra Distrahera Skam Rädslor Bli dömd Nersmutsad Miljö - I samhället It made me feel weak. It made me feel so unimportant. I feel useless. I feel like I m something to be thrown away. s.3213 HIV is easier to control and easier to talk about than sexual abuse The abuse you cannot just share with anyone... s.3214 Fortfarande i traumat Förlorad tillhörighet Känslor av kränkning Hot mot jaget Forskningsetiska överväganden När forskning bedrivs är skapandet av kunskap och förståelse för olika fenomen i människors liv utgångspunkten (Kjellström, 2012). Etiska riktlinjer behövs när forskning på människor bedrivs, så kallad forskningsetik. Forskningsetiken grundar sig på lagar, regler, föreskrifter och andra etiska principer och koder. Riktlinjerna finns till för att skydda de människor som medverkar i studier och ska värna om människors lika värde, rättigheter, integritet, självbestämmande och frihet (Kjellström, 2012). Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460) är en del av forskningsetiken och innebär att forskningen som bedrivs ska 15

22 genomgå en etikprövning innan den godkänns. För att få godkännas krävs det att mänskliga rättigheter beaktas, att respekt för människovärdet finns och att deltagarna ha gett samtycke (SFS, 2003:460). Vid behandling av personuppgifter finns personuppgiftslagen (SFS, 1998:204) som syftar till att skydda människors personliga integritet genom korrekt behandling av personuppgifter. Enligt Kjellström (2012) bör även en analys av risk och nytta för deltagarna genomföras innan en studie genomförs. Det var önskvärt att de vetenskapliga artiklar som användes i litteraturstudien hade blivit godkända av en etisk kommitté och tagit hänsyn till forskningsetiken. Alla vetenskapliga artiklar i resultatet hade en tydlig beskrivning över sitt godkännande från en etisk kommitté. Beskrivning fanns också i flera av studierna där deltagarna blivit tillfrågade om medverkan och lämnat sitt samtycke skriftligt eller muntligt. Utsagor var avidentifierade så att personerna inte gick att identifiera. Resultatet från litteraturstudien är av nytta då en förstärkt förståelse för kvinnors livsvärld efter sexuellt våld möjliggör ett vårdande som är mer evident och patientsäker. Sjuksköterskan kan genom resultatet få kunskap och förståelse som kan hjälpa till att förebygga lidande och förbättra vårdandet för kvinnor som utsatts för sexuellt våld. Resultat De sju resultatartiklarna kommer från USA, Norge, Rwanda, Korea, Sydafrika och två från Brasilien. Kvinnornas livsvärld beskrivs i samband med olika situationer i livet där kvinnornas bakgrund är spridda med olika upplevelser av sexuellt våld och kommer hädanefter benämnas sexuellt våld i litteraturstudien oavsett om det handlar om exempelvis våldtäkt eller sexuellt utnyttjande. I resultatet framkom två huvudteman och fem subteman (se figur 2). Kvinnors förändrade livsvärld Fortfarande i traumat Förlorad samhörighet Känslor av kränkning Inställning till livet Kvinnors livsvärld vid avslöjande Hot mot jaget Känsla av tillhörighet Figur 2. Tema och subtema som beskriver kvinnors livsvärld efter sexuellt våld. 16

23 Kvinnors förändrade livsvärld Fortfarande i traumat Kvinnor beskrev hur PTSD och depression kom som följd av det sexuella våldet (Dichter, Wagner och True, 2018; Watt et al., 2016) och symtom på PTSD kunde också ge en bild av deras berättelser i olika situationer (Halvorsen, Nerum, Øian & Sørlie, 2013). Kvinnor redogjorde för hur PTSD kunde förhindrar de att fortsätta arbeta (Dichter et al., 2018). Svårigheter att få barn, påfrestande relationer med män, ensamhet, depression och fysisk smärta i buken som orsakats efter många år av kontinuerligt sexuellt våld beskrevs av kvinnor och gjorde att de kände att de inte kunde leva som andra kvinnor (Park, Lee, Hand, Anderson, & Schleitwiler, 2016). Känslan av att fortfarande vara i traumat gjorde att kvinnor hade sämre förmåga till en god nattsömn på grund av tankar i huvudet som rusade, men också drömmar som relaterades till det sexuella våldet där de slogs mot förövaren (Watt et al., 2016). I samband med en förlossning kände kvinnor att de befann sig i en dragkamp (Halvorsen et al., 2013). Kvinnorna upplevde starka känslor som att de var med om ett sexuellt våld istället för en förlossning där de mentalt slogs mot förövaren från det sexuella våldet de varit med om. Kvinnorna beskrev även att de vid förlossningen kunde ge upp och lämna sin kropp i liknelse till när de var med om det sexuella våldet när förlossningspersonalen inte reagerade på deras kroppsspråk (Halvorsen et al., 2013). I no longer knew I was giving birth. It was very unreal, but so is a rape. I felt that in a way, I left my body, like when I was raped. I did not know where I was, if I was above myself looking down. But it felt very similar. (Halvorsen et al, 2013, s. 185). Kvinnor berättade om olika upplevelser i vardagen som fått dem att minnas tillbaka till tillfället då det sexuella våldet skedde (Watt et al, 2016; Halvorsen et al., 2013; Reis, Lopez & Osis, 2017). Kvinnorna kunde snabbt få tillbaka rädslan och minnena av våldet om de var ensamma, om de såg någon som påminde kvinnorna om förövaren, om de var i en miljö som påminde om det sexuella våldet eller om de såg bilder på sexuellt våld i media (Watt et al., 2016). Andra kvinnor beskrev att minnen från det sexuella våldet fick dem att fortfarande vara kvar i traumat och gjorde att de var rädda för att de skulle bli överfallna igen och därför slutade gå ut så ofta (Reis et al., 2017). Kvinnor kände sig också rädda för att inte kunna komma tillbaka till livet efter det sexuella våldet (Reis et al., 2017). Kvinnor kunde medvetet undvika tankar kring sina rädslor (Reis et al., 2017) och det sexuella våldet genom att distrahera sig eller sysselsätta sig med sådant som inte associerades med det sexuella våldet (Watt et al., 2016). Minnen av det sexuella våldet kunde också trigga igång grubblerier för vissa kvinnor, där tankar dök upp om varför det sexuella våldet hänt och om kvinnan kunnat göra någonting för att förhindra händelsen (Reis et al., 2017; Watt et al., 17

24 2016). Kvinnor påmindes också om det sexuella våldet när de behandlade sin HIV som kvinnorna fått från det sexuella våldet (Watt et al., 2016) Förlorad samhörighet Kvinnor berättade att de flyttade, eller kände sig tvungna att flytta efter att ha blivit stigmatiserade (Mukamana & Brysiewicz, 2008), för att de kände skam inför sin familj över händelsen (Park et al., 2016) eller för att de trodde att grannarna kanske visste om händelsen (Reis et al., 2017). Förlorad samhörighet beskrevs också genom att kvinnorna kände att de varken tillhörde flickorna eller kvinnorna efter det sexuella våldet (Mukamana & Brysiewicz, 2008). Kulturen ansåg att för att klassas som flicka skulle de vara oskuld och transitionen från flicka till kvinna skedde via giftermål, men kvinnorna beskrev att kulturen också gjorde att ingen ville gifta sig med en flicka som förlorat sin oskuld (Mukamana & Brysiewicz, 2008). The experience of being raped had changed my life. Because I didn't feel as a girl because I am not a virgin but I am not a woman either because I have no husband and I know no one will agree to marry a girl who is not a virgin. (Mukamana & Brysiewicz, 2008, s.382). Förlorad samhörighet upplevdes av kvinnorna när erfarenheten av det sexuella våldet påverkade kvinnornas relationer med andra och hur de interagerade med världen (Watt et al., 2016). Det beskrevs av kvinnorna att det sexuella våldet de genomlidit påverkade deras förmåga att bygga upp tillitsfulla relationer med andra (Reis et al., 2017; Watt et al., 2016). Tilliten till rättsväsendet beskrevs av kvinnor som svårt att skapa efter ett dåligt bemötande efter det sexuella våldet (Reis et al., 2017). Känslor av kränkning Kvinnor beskrev hur upplevelsen av det sexuella våldet fått dem att känna att de förlorat sin värdighet (Mukamana & Brysiewicz, 2008; Watt et al., 2016), hur kvinnorna kände sig värdelösa (Mukamana & Brysiewicz, 2008; Halvorsen et al., 2013; Watt et al., 2016), objektifierade och kränkta (Halvorsen et al., 2013). Andra kvinnor beskrev att upplevelsen av det sexuella våldet även fått dem att känna en förlust av sin respekt (Mukamana & Brysiewicz, 2008). Efter det sexuella våldet hade självkänslan blivit påverkad med en känsla av att vara oviktig (Watt et al., 2013). It made me feel weak. It made me feel so unimportant. I feel useless. I feel like I'm something to be thrown away. (Watt et al., 2016, s.3213). Känslor av skam beskrivs av kvinnor som en följd av det sexuella våldet (Mukamana & Brysiewicz, 2008; Reis et al., 2017; Park et al., 2016; Watt et al., 2016). När familj, 18