Hur kan strukturerad dokumentation främja insamling av nationell statistik i kommunal hälso- och sjukvård

Transkript

1 Hur kan strukturerad dokumentation främja insamling av nationell statistik i kommunal hälso- och sjukvård Ann-Helene Almborg, Klassifikationer och terminologi Ulrika Eriksson, Statisitik 2 Avd för statistik och jämförelser

2 Information om.. Hälsa och e-hälsa Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa ICF Klassifikation av vårdåtgärder KVÅ ICF o KVÅ i processen Register Insamling av KVÅ

3 Antal personer med kommunal hälso- och sjukvård år patienter i den kommunala hälso- och sjukvården Majoriteten (83%) av dessa var 65 år eller äldre Bland de äldre personerna var andelen kvinnor högre, 63 procent. Skillnaden kan delvis förklaras med att kvinnor lever längre än män. Antalet kvinnor och män var ungefär jämt fördelade bland personer upp till och med 64 år. Bland dem som var 65 år eller äldre 2016, bodde ungefär 33 procent i permanent särskilda boenden enligt SoL. En majoritet av patienterna i kommunal hälso- och sjukvård vårdas i hemmet med hemsjukvård. Rapport: Kvalitetsregister i kommunal hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen 2018

4 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap. Ansvar för och användning av ett ledningssystem 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten

5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården Patientjournalens struktur 1 Vårdgivaren ska säkerställa att de uppgifter som finns dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av uppgifterna. Allmänna råd De delar av en patients journal som hör till en och samma individanpassade vårdprocess bör hållas samman.

6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården Patientjournalens innehåll 2 Vårdgivaren ska säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är entydiga. Allmänna råd För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga bör vårdgivaren använda följande publikationer, när de är tillämpliga: Socialstyrelsens termbank Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE) Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms (Snomed CT).

7 5 Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om 1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, 2. utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa, 3. ordinationer och ordinationsorsak, 4. resultat av utredande och behandlande åtgärder, 5. slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård, 6. överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen, 7. komplikationer av vård och behandling, 8. vårdrelaterade infektioner, 9. samtycken och återkallade samtycken, 10. patientens önskemål om vård och behandling, 11. de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras, 12. intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information, och 13. vårdplanering.

8 Vad är hälsa? hälsa är fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada Socialstyrelsens termbank baserat på WHO:s definition av hälsa Socialt välbefinnande inbegriper att faktorer som boende, arbetsliv, ekonomiska möjligheter och socialt nätverk har betydelse för att minska ohälsa e-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa.

9 Tidigare strategier inom E-hälsa 2006 Nationella IT-strategin för vård och omsorg Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Apoteket AB och Carelink 2010 Nationell ehälsa strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, Vårdföretagarna och Famna.

10 År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. 79df147f5b194554bf401dd88e89b791/visio n-e-halsa-2025.pdf

11 e-hälsa - Förbättringar för individen, vårdoch omsorgspersonal och beslutsfattare e-hälsa handlar om hur vården och omsorgen som helhet ska fungera och förbättras med hjälp av verktyg som utgår från individens behov administrativa stöd för att benämna, mäta och följa upp samma typ av information e-tjänster som förenklar för både individer och professionen.

12 Socialstyrelsen har uppdraget att förvalta och vidareutveckla en gemensam informationsstruktur Lägger grunden till: hur information ska struktureras, utifrån nationell informationsstruktur (NI) hur information ska uttryckas entydigt, utifrån nationellt fackspråk termer och begrepp i Socialstyrelsens termbank, Snomed CT och hälsorelaterade klassifikationer

13 Vad är ändamålsenlig och strukturerad dokumentation? Kan definieras av sex övergripande mål som anger att dokumentationen ska struktureras så att den kan vara:

14 Övergripande mål - ändamålsenlig och strukturerad dokumentation Utgångspunkt för vård och stöd och behandling av en enskild individ Underlag för patientens eller brukarens ställningstagande Fullvärdig som underlag för att följa upp grupper av patienter och brukare på olika nivåer Lämplig som kompletterande underlag för beslutsstöd Tillräckligt bra för att utgöra underlag för forskning Tillräckligt specifik för att tillåta en juridisk bedömning av den enskilda processen

15 Varför behövs ändamålsenlig och strukturerad dokumentation? Informationen i dokumentationen ska kunna återanvändas (lagras, tolkas, analyseras, överföras) på olika sätt och i olika syften.

16 Gemensam informationsstruktur Klassifikationer Nationell informationsstruktur Snomed CT Termbanken Nationellt fackspråk

17 Vård och omsorg Vård- och omsorgstagare Patient Brukare Hälso- och sjukvård Socialtjänst

18 Att mena och mäta samma sak Förflyttning Att ta sig i och ur säng Att gå 50 m Att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel Förmågan att ta sig runt i hus och institution Att förflytta sig inomhus Att förflytta sig utomhus

19 Klassifikationer med fokus på ICF och KVÅ

20 Socialstyrelsens klassifikationer WHO:s huvudklassifikationer Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (ICD-10- SE) Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter (KSI)

21 Sjukdom i relation till funktionstillstånd Två personer med samma sjukdom kan ha olika nivåer av funktionstillstånd och två personer med samma nivå av funktionstillstånd har inte nödvändigtvis samma sjukdom Två personer med samma sjukdom kan ha mycket olika funktionsprofiler och därför olika behov Information om diagnosen ger inte tillräcklig information för att se på effekterna av olika åtgärder

22 Funktionstillstånd/ funktionshinder ICF - biopsykosocial modell Hälsotillstånd (störning/sjukdom) Kroppsfunktioner & kroppsstrukturer Aktiviteter Delaktighet Omgivningsfaktorer Personfaktorer Kontextuella faktorer

23 Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer Kapitel Kroppsfunktioner Kroppsstrukturer 1 Psykiska funktioner Strukturer i nervsystemet 2 Sinnesfunktioner och smärta Ögat, örat och därmed relaterade strukturer 3 Röst- och talfunktioner Strukturer involverade i röst och tal Hjärta-, kärl-, blodbildnings-, immunsystemets- och andningsfunktioner Matsmältnings-, ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner Funktioner i köns- och urinorganen och reproduktiva funktioner Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Strukturer i hjärt-kärlsystemet, immunologiska systemet och andningssystemet Strukturer som sammanhänger med matsmältnings- och ämnesomsättningssystemen och endokrina systemet Strukturer som sammanhänger med köns- och urinorganens system Strukturer som sammanhänger med rörelse Huden och därmed sammanhängande strukturer

24 Aktiviteter och delaktighet Kapitel 1 Lärande och att tillämpa kunskap 2 Allmänna uppgifter och krav 3 Kommunikation 4 Förflyttning 5 Personlig vård 6 Hemliv 7 Mellanmänskliga interaktioner och relationer 8 Viktiga livsområden 9 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv

25 Omgivningsfaktorer Kapitel 1 Produkter och teknik 2 Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar 3 Personligt stöd och personliga relationer 4 Attityder 5 Service, tjänster, system och policies

26 Personfaktorer..?

27 Bedömningsfaktorer ICF:s generella skala inget lätt måttligt svårt totalt xxx.0 ingen svårighet (inget, frånvarande...) 0 4 % xxx.1 lätt svårighet (litet, lågt...) 5 24 % xxx.2 måttlig svårighet (medel, ganska stort...) % xxx.3 stor svårighet (gravt, stort ) % xxx.4 total svårighet (fullständigt ) % xxx.8 ej specificerad xxx.9 ej tillämpbar

28 Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa - nationellt ICF (ICF-CY) Hur kan ICF användas Kort termer Utbildningsmaterial 3 delar Introduktion, struktur, innehåll Kodning Mappningsregler ICF uppdateringar WHODAS 2.0 ICF checklista ICF e-learning tool ICF standardurval

29 Möjlighet finns att söka i klassifikationer - ICF

30 Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) Består av två delar Kirurgiska åtgärder (KKÅ97) Icke-kirurgiska åtgärder (KMÅ) Åtgärder i hälso- och sjukvården innebär patientinriktade insatser (handlingar) som huvudsakligen utförs i ett utredande, behandlande eller förebyggande syfte Kan användas i kommunal hälso- och sjukvård En del utvecklad av arbetsterapeuter, fysioterapeuter och sjuksköterskor (med ICF- struktur)

31 Klassifikation av operationer Första upplagan 1963 Gällde Fyrsiffriga koder Nordic Classification of Surgical Procedures Nordiskt samarbete Publicerad av Nomesco 1996 Används i de nordiska länderna, Estland och Lettland Gemensam nordisk uppdatering fram till 2012, nu nationellt Klassifikation av kirurgiska åtgärder KKÅ Svensk översättning av NCSP Infördes 1997 Ingår i KVÅ sedan 2007 Ca 6000 koder

32 Klassifikation av medicinska åtgärder Infördes 2005 Icke-kirurgiska åtgärder (Medicinska åtgärder) Radiologi (KRÅ91) Anestesi ICF-relaterade Ca 3600 koder Finns ej i tryckt version Ingår i KVÅ men har en annan kodstruktur än KKÅ 32

33 Klassifikation av vårdåtgärder - KVÅ en gemensam åtgärdsklassifikation för alla kategorier av hälso- och sjukvårdspersonal en gemensam terminologi och ett enhetligt sätt att rapportera utförda åtgärder ett redskap för att beskriva hälso- och sjukvården på ett mer fullständigt sätt än vad som varit möjligt tidigare beskriver omhändertagandet av den enskilde patienten

34 Åtgärder i KVÅ 1. Patientrelaterade åtgärder 2. Vårdgivaroberoende 3. Lokaloberoende 4. Tidsoberoende 5. Diagnosoberoende 6. Kostnadsoberoende 7. "Paketerade" åtgärder ska undvikas 8. Jämn nivåindelning 9. Terminologi 10. Kontinuitet 11. Flexibilitet 12. Användarvänlighet

35 Kapitel i KMÅ icke kirurgiska åtgärder A Utredning, anatomiskt perspektiv D Behandling, anatomiskt perspektiv G Kompensation, information/undervisning, samordning, administrativ handläggning P ICF-associerade utredande åtgärder Q ICF-associerade behandlande åtgärder S Anestesi V Standardiserade vårdförlopp (SVF) X Övriga åtgärder Z Tilläggskoder

36 Kapitel P ICF-associerade utredande åtgärder - avsnitt A B C D E F G H J K L M N P Q R S T V Utredning av psykiska funktioner Utredning av sinnesfunktioner och smärta Utredning av röst- och talfunktioner Utredning av hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystemet och andningsfunktioner Utredning av matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner Utredning av funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Utredning av funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Utredning av förmåga till lärande och tillämpning av kunskap Utredning av att genomföra allmänna uppgifter och krav Utredning av att kommunicera Utredning av förflyttning Utredning av personlig vård Utredning av hemliv Utredning av mellanmänskliga interaktioner och relationer Utredning av arbets-, studie- och ekonomiskt liv Utredning av socialt och medborgerligt liv Utredning av omgivningen Bedömning av behov av informerande, rådgivande och undervisande åtgärder

37 Kapitel Q ICF-associerade behandlande åtgärder - avsnitt A Behandling av psykiska funktioner B Behandling av sinnesfunktioner och smärtbehandling C Behandling av röst- och talfunktioner D Behandling av hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystemet och andningsfunktioner E Behandling av matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner F Behandling av funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner G Behandling av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner H Behandling av funktioner i huden och därmed relaterade strukturer J Åtgärder som grund för lärande och att tillämpa kunskap K Behandling av förmåga att genomföra allmänna uppgifter och krav L Behandling av kommunikationsförmåga M Förflyttningsträning N Träning av personlig vård P Träning i hemliv Q Behandling av mellanmänskliga interaktioner och relationer R Träning av förmågan till arbets-, studie- och ekonomiskt liv S Träning av socialt och medborgerligt liv T Behandling genom omgivningspåverkan V Information/undervisning av patient/brukare X Åtgärder som ännu inte funnit sin plats i strukturen

38 KVÅ QK003 Kod = Åtgärden uttryckt i kod som har fem tecken KMÅ 2 bokstäver 3 siffror 1:a bokstaven - kapitel 2:a bokstaven avsnitt KKÅ 3 bokstäver 2 siffror Stöd och/eller träning i att genomföra daglig rutin (i) Information, undervisning och stöd samt träning i att genomföra enkla eller samordnade handlingar för att planera och hantera tid och energi samt genomföra de aktiviteter som innefattas i dagliga rutiner under hela dygnet. ICF d230 TEXT= Åtgärden utryckt i text (brukar även kallas kodtext) (i) att det finns BESKRIVNING = beskrivningstext BESKRIVNING = beskrivningstext

39 Exempel på urval i KVÅ PE000 PE002 PE003 PE005 PE006 PE007 PE009 PE010 AV072 AV084 AV090 AV091 AV112 Utredning av matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner Bedömning av sväljfunktion Bedömning av matsmältningsfunktioner Bedömning av avföringsfunktioner Bedömning av viktuppehållande funktioner Bedömning av besvär relaterat till matsmältning Bedömning av vätskebalans Bedömning av värmereglerande funktioner Dygnsmätning av dryckes- och urinvolymer Längdmätning (kroppslängd) Näringsvärdesberäkning, förenklad Näringsvärdesberäkning, komplett Viktmätning AV Ej organrelaterad utredning (i kapitel A Utredning, anatomiskt perspektiv)

40 Exempel på urval i KVÅ QG000 QG001 QG003 QG004 QG005 QG007 DN001 DN003 DN006 DN009 Behandling relaterad till rörelsefunktioner Rörlighetsträning Muskelfunktions- och styrketräning Träning av posturala reaktioner Koordinationsträning Avslappningsträning Avgipsning Ortosbehandling Mobilisering Muskeltöj DN Rörelseapparaten (i kapitel D Behandling, anatomiskt perspektiv)

41 Exempel på urval i KVÅ kapitel D Behandling, anatomiskt perspektiv DT DT006 DT011 DT016 DT017 DT018 DT019 DT020 DT021 DT022.. Farmakologisk behandling (läkemedel) Läkemedelstillförsel, konjuktativt Läkemedelstillförsel, intramuskulär Läkemedelstillförsel, intravenös Läkemedelstillförsel, kutan Läkemedelstillförsel, nasal Läkemedelstillförsel, peroral Läkemedelstillförsel, rektal Läkemedelstillförsel, subkutan Läkemedelstillförsel, transkutan

42 Exempel på urval i KVÅ GD GD001 GD002 GD003 GD004 GD009 Administrativ handläggning Anmälan enligt lag Intyg, enklare Intyg, omfattande Övriga anmälningar Registrering i kvalitetsregister kapitel G Kompensation, information/undervisning, samordning, administrativ handläggning

43 Sök i klassifikationer

44 ICF och KVÅ i processen

45 ICF för att beskriva behov och följa resultat - behovsorienterat arbetssätt Beskriva den enskildes behov Beskriva tillstånd eller situation Sätta mål Bedöma behov Följa resultat Beskriva tillstånd eller situation Måluppfyllelse KVÅ för att beskriva åtgärder 9_ pdf

46 Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktions -tillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Övergripande mål med insatser Bedömt och avsett funktionstillstånd Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd (Mål) Ingen Lätt Måttlig Svår Total Ingen Lätt Måttlig Svår Total Att röra sig på olika sätt Att tvätta sig Exempel fritext: NN har svårt att ta sig i och ur badkaret vid dusch. Har också svårt att själv tvätta och torka rygg och fötter. Målet för NN är att med hjälpmedel klara förflyttning i och ur badkaret. Samt behålla sin nuvarande förmåga att tvätta och torka sig. Individens behov i centrum

47 Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Måluppfyllelse Tidigare avsett och nytt bedömt funktionstillstånd Att röra sig på olika sätt Avsett funktionstillstånd Datum: Nytt bedömt funktionstillstånd Datum: Ingen Lätt Måttlig Svår Total Ingen Lätt Måttlig Svår Total Att tvätta sig Exempel fritext: Målet är att NN med hjälpmedel klarar förflyttning i och ur badkaret. Samt behåller sin nuvarande förmåga att tvätta och torka sig. NN behöver lite stöd av personal för att ta sig i och ur badkaret vid dusch. Har behållit sin förmåga att tvätta och torka sig. Individens behov i centrum

48 Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Måluppfyllelse Måluppfyllelse - Livsområden Måluppfyllelse Nej Delvis Ja Att röra sig på olika sätt Att tvätta sig Individens behov i centrum

49 NI:s processmodell hälso- och sjukvård Utredande åtgärder Funktionstillstånd Måltillstånd Bedömt behov Behandlande åtgärder Uppföljande/ utredande åtgärder Funktionstillstånd Måluppfyllelse Status på åtgärd ex planerad, utförd. Koderna i ICF och KVÅ är användbara bakom i systemet

50 Vem dokumenterar vad i kommunal hälso- och sjukvård? Sammanfattning behov av en systematisk dokumentation av informationen i vårdprocessen där samtliga involverade yrkesgruppers dokumentation samordnas för att kunna inhämta statistik på det sätt som efterfrågades informationen som finns i processen måste dokumenteras med en enhetlig terminologi för att verksamhetsuppföljning på såväl nationell som lokal nivå ska kunna genomföras med hög kvalitet

51 Vem dokumenterar vad i kommunal hälso- och sjukvård? Sammanfattning Dokumentationen täcker inte behovet av att kunna följa resultatet av vården och omsorgen kring den enskilde Genom att sätta mål och dokumentera de åtgärder som planeras och genomförs samt följa resultat ökar möjligheten att bättre värdera resultatet av vården och omsorgen på lokal såväl som nationell nivå.

52 Beskriva äldres behov och följa resultat inom kommunal hälso- och sjukvård - Urval ur ICF och KVÅ 36 kommuner har medverkat Arbetsterapeuter, fysioterapeuter, sjuksköterskor (250) Delphi-metoden Second opinion- professionella organisationer Validering mot ICF core sets post akut geriatrik Resultat 265 ICF kategorier 291 Åtgärder KVÅ Användning av ICF och KVÅ i processen

53 Uppdatering av urvalen Workshop december 2017 Verksamhetsföreträdare 6 kommuner Även omfatta yngre personer än 65 år

54 Sammanfattning Strukturera informationen för återanvändning i digital dokumentation ICF kan användas för att beskriva aktuellt funktionstillstånd, mål, bedöm behov och resultat ICF tankemodell för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd ICF professionsneutral KVÅ kan användas föra beskriva planerade och utförda åtgärder KVÅ professionsneutral Koderna bakom i systemet

55 Mer om ICF Mer om KVÅ