Sjuksköterskors upplevelser av triagering vid akutmottagning -En litteraturstudie

Transkript

1 Självständigt arbete, 15 hp Sjuksköterskors upplevelser av triagering vid akutmottagning -En litteraturstudie Författare: Malin Knutsson & Maria Ruwoldt Handledare: Susanne Syrén Examinator: Gunilla Lindqvist Termin: VT 18 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidatuppsats Kurskod: 2VÅ61E Sida 1(4)

2 Abstrakt Bakgrund Varje år hanterar svenska akutmottagningar omkring två miljoner patientbesök. De flesta besök inleds med att sjuksköterskan genomför triagering av patienten för att på så vis besluta vilken vårdnivå och klinik patienten skall hänvisas till. Detta görs för att öka patientsäkerheten och effektiviteten på akutmottagningen. Syfte Syftet var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att triagera på en akutmottagning. Metod En litteraturstudie med grund i sju kvalitativa artiklar och en kvantitativ artikel har genomförts. Artiklarna har genomgått kvalitetsgranskning och är funna i databaserna Pubmed och Cinahl. Resultat Resultatet utgörs av tre huvudkategorier: Arbetsbelastningens inverkan på triagering, Yrkeserfarenhetens inverkan på triagering, med två underkategorier, samt Sjuksköterskors utsatthet vid triagering. Sjuksköterskor upplever arbetet med triagering på akutmottagning som stressigt med hög arbetsbelastning. Det framhålls att oerfarna sjuksköterskor någon gång känner sig osäkra över sina triagebeslut. Erfarenhet tycks vara en viktig aspekt för tidseffektiv och korrekt triagering. På grund av hög arbetsbelastning upplevs möten med patienter ofta vara korta och standardiserade och möjligheten att skapa en god vårdrelation minskar. Slutsats Om det fanns kunskap och utrymme för att i högre grad möta patienten med ett personcentrerat förhållningssätt skulle detta kunna leda till förbättrade förutsättningar för sjuksköterskor att skapa en god vårdrelation, vilket i sin tur skulle förbättra sjuksköterskors arbetssituation och öka patientnöjdheten. Nyckelord Akutmottagning, Sjuksköterska, Triage, Personcentrerad vård Tack Vi vill rikta ett stort tack till Susanne Syrén för stödjande och vägledande handledning. Tack även till Ingrid Djukanovic som stöttat oss under uppsatsens gång. (4) 2

3 Innehållsförteckning 1 Inledning 1 2 Bakgrund Akutsjukvård Triage Triagemodeller Att vara sjuksköterska inom akutsjukvård Att vara patient på en akutmottagning Teoretisk referensram 7 3 Problemformulering 8 4 Syfte 8 5 Metod Sökprocessen och strategi Urval Databaser Databassökning Cinahl Databassökning PubMed Manuell sökning Kvalitetsgranskning Analys 12 6 Forskningsetiska aspekter 13 7 Resultat Arbetsbelastningens inverkan på triagering Yrkeserfarenhetens inverkan på triagering Osäkerhet kring beslutsfattandet Intuition som verktyg för beslutsfattandet Sjuksköterskors utsatthet vid triagering Metoddiskussion Sökstrategi Kvalitetsgranskning Analysprocessen Forskningsetiska överväganden Resultatdiskussion Erfarenhetens inverkan på triagering Förmåga att använda intuition Arbetsbelastningens inverkan på triagering 27 8 Överförbarhet 30 9 Slutsats Klinisk implikation 30 (4) 3

4 9.2 Förslag på vidare forskning Referenser 32 Bilagor Bilaga A RETTS Bilaga B Databassökning Bilaga C Artikelmatris Bilaga D Kvalitetsgranskningsmallar Bilaga E Poängsystem Bilaga F Exempelmatris integrerad analys (4) 4

5 1 Inledning Intresset för studien uppstod efter att vi under vår sjuksköterskeutbildning läst kursen akutsjukvård. Genom fältstudiedagar fick vi möjlighet att studera sjuksköterskans arbete med triagering på en akutmottagning. Vår nya inblick i det praktiska arbetet tillsammans med personliga upplevelser av att söka akutsjukvård startade intressanta diskussioner och utbyten mellan oss. Hur är det att jobba som sjuksköterska på en akutmottagning där arbetet präglas av korta möten samtidigt som sjuksköterskan förväntas genomföra god humanistisk vård? Dessa funderingar ledde oss vidare till en önskan om att få en ökad kunskap kring sjuksköterskans upplevelse av akutsjukvård och triage, vi valde därför att fördjupa oss i detta område i denna uppsats. 2 Bakgrund 2.1 Akutsjukvård I Sverige bedrivs en stor del av akutsjukvården vid landets 63 sjukhusbundna akutmottagningar. Under 2016 gjordes ca två miljoner besök på dessa. Antalet akutbesök ses öka för varje år (Socialstyrelsen, 2017). Begreppet akutsjukvård innefattar all öppen-och slutenvård som är föranledd av ett medicinskt akut tillstånd. Akut sjukdom definieras som en plötsligt uppkommen sjukdom, åsamkad skada eller hastigt förlöpande sjukdom som genom akut omhändertagande kräver omedelbar behandling. Akutsjukvård innefattar åtgärder som bör utföras inom ett par timmar eller högst ett dygn (Socialstyrelsen, 2016). Personalen på akutmottagningen arbetar i team bestående av läkare med olika specialiteter, sjuksköterskor och undersköterskor. Patienterna som söker sig till en akutmottagning kommer med ambulans, gåendes med egenremiss, är remitterade från vårdcentral eller via telefonrådgivning (Österberg & Nordgren, 2012). Arbetsmiljön på en akutmottagning kan (36) 1

6 upplevas som mycket stressig, detta på grund av den höga patientomsättningen som gör att det ställs höga krav på personalen att arbeta under tidspress. Detta kan göra att det är svårt att under den korta tid som sjuksköterskan träffar patienten ha möjlighet att skapa en relation och bygga upp ett gemensamt förtroende (Wikström, 2006) Triage Begreppet triage kommer ursprungligen från det franska språket trier och betyder välja ut. Med triage som verktyg bedöms patientens medicinska allvarlighetsgrad utifrån anamnes, symtom och vitala parametrar, där sjukaste patienten prioriteras först. Med denna bedömning ökar patientsäkerheten genom att patienter med allvarliga tillstånd och hastiga sjukdomsförlopp som kräver snabb behandling uppmärksammas i ett tidigt skede (Wikström, 2006). Sammanställningen av ovan nämnda parametrar resulterar i en gradering mellan 1 och 5, eller genom att patienten tilldelas en färg, röd, gul, orange, grön eller blå. Dessa beskriver allvarlighetsgraden samt hur länge det är medicinskt säkert för patienten att vänta på en första läkarkontakt. Nivå 1/Röd innebär omgående läkarkontakt, medan patienter som fått graden 4/grön anses kunna vänta på läkare upp till fyra timmar (Arvidsson, 2013) Triagemodeller Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) se bilaga A, är utvecklat i Sverige och togs i bruk Det är nu det vanligaste triagesystemet på svenska akutmottagningar. RETTS används för att enkelt kunna klassificera patienters allvarlighetsgrad samt för att hänvisa patienten till rätt vårdnivå (Institutionen för medicin och hälsa, 2013). Manchester Triage System (MTS) är föregångaren till det triagesystem som används i Sverige idag. MTS brukas fortfarande av en stor del av de Europeiska länderna. Skillnaden från svenska RETTS-systemet är att det i MTS inte ingår några vitala parametrar (Predicare, 2017). (36) 2

7 2.2 Att vara sjuksköterska inom akutsjukvård Sjuksköterskan inom akutsjukvård har ofta utökad delegering som självständigt kan utföras utan läkarordination, detta för att minska patientens väntetid. Utökade arbetsuppgifter som kan förekomma är provtagning och hantering av laboratoriesvar, omläggning av sårskador, EKG-kontroller samt administrering av läkemedel enligt generella direktiv. Dessa delegeringar sparar många timmars väntan för patienterna då undersökning och behandling kan vara påbörjad redan innan patienten får träffa läkaren (Wikström, 2006). I en studie av Wiman och Wikblad (2004) beskrivs att sjuksköterskans arbete på en akutmottagning innebär att hantera patientens akuta sjukdomstillstånd och att rädda liv. Parallellt med detta bör sjuksköterskans omvårdnad även kännetecknas av empati och omsorg av patienten, då detta är grundpelare inom all sjukvård. Patientens psykiska behov kan dock bli åsidosatt när huvudfokus läggs på medicinska behandlingsåtgärder. I studien framgick att sjuksköterskans arbete präglades av så väl vårdande som icke vårdande aspekter. De icke vårdande aspekterna kunde innebära brist på känslomässigt engagemang hos sjuksköterskan genom ointresse och okänslighet inför patientens tillstånd och behov samt att patientens integritet inte respekterades. De vårdande aspekterna innebar att sjuksköterskan var fysiskt och emotionellt närvarande samt att de använde sig av öppen kommunikation där medkänsla och moraliskt ansvar uppvisades (Wiman & Wikblad, 2004). Sjuksköterskans arbete bygger på tyst kunskap och beprövad erfarenhet, det är därför fördelaktigt om sjuksköterskan har flera års arbetslivserfarenhet innan de söker tjänstgöring på en akutmottagning (Wikström, 2006). Begreppet humanistisk människosyn som nämns i sjuksköterskans kompetensbeskrivning bygger på alla människors lika värde, att varje individ är unik med individuella behov. Sjuksköterskan bör värna om patientens integritet samt arbeta för patientens delaktighet och självbestämmande. God (36) 3

8 humanistisk vård samt humanistisk människosyn är likställt med personcentrerad vård (Vårdhandboken, 2017). När patienten ankommer till akutmottagningen tas hen inledningsvis emot av en sjuksköterska som gör en triagebedömning. Bedömningen inleds med att sjuksköterskan har ett mottagningssamtal för att sedan utföra standardiserade kontroller av vitala parametrar. Utifrån dessa uppgifter gör sjuksköterskan en bedömning om vilken gradering patienten skall erhålla. Sjuksköterskan beslutar även om vilken klinik patienten skall tillhöra, till exempel kirurg, ortoped eller medicin-klinik. Dessa bedömningar kan omvärderas under vistelsens gång om patienten blir sämre eller förändras i sitt tillstånd. Patienter med livshotande tillstånd bedöms omedelbart av en läkare och vårdas på ett akutrum, medan patienter med mindre åkommor blir bedömda av en sjuksköterska genom ett inledande ankomstsamtal i ett särskilt triagerum. Det är viktigt att denna första bedömning blir korrekt, detta för att minska väntetiden för patienten och i och med detta minska risken att patientens tillstånd försämras. Det är därmed betydelsefullt att sjuksköterskan har lämplig utbildning och bred erfarenhet för att kunna genomföra en korrekt triagering (Wikström, 2006). 2.3 Att vara patient på en akutmottagning För de flesta patienter som kommer till akutmottagningen är mötet med sjuksköterskan det första mötet. Sjuksköterskans bemötande kan därför påverka hela patientens upplevelse av besöket. Ur ett patientperspektiv är det därför önskvärt att sjuksköterskan lägger lika stor vikt vid det mellanmänskliga mötet som vid själva triageringen (Wikström, 2006). Resultatet från Göransson och Von Rosen (2010) visar att drygt hälften av alla patienter som ankom till akutmottagningen ansåg att väntetiden var mycket lång. Endast 22 procent av deltagarna fick information om väntetiden relaterat till deras triagekategori. De flesta patienterna upplevde förtroende (36) 4

9 för sjuksköterskan som genomfört triageringen och de ansåg att sjuksköterskan var erfaren nog för uppgiften. 95 procent av de tillfrågade patienterna uppgav att sjuksköterskan behandlat dem med respekt och helt eller delvis lyssnat på dem och tagit deras åsikter på allvar (Göransson et. Al 2010). Många patienter som kommer till en akutmottagning upplever någon form av smärta eller ohälsa. En del patienter har blivit hänvisade av annan vårdinstans, av en orolig anhörig eller efter eget behov av att få en läkarkontakt. Frustration, oro och rädsla är vanligt förekommande känslor hos patienten. Oavsett om känslan härstammar från en medicinsk åkomma eller på grund av ensamhet eller hög ålder, önskar patienten bli mött med respekt och vänlighet då patienten beskriver sin situation utifrån sin egen verklighet (Wikström, 2006). En studie visar att patienter som känner sig oroliga över sitt tillstånd önskar bli bemötta av förtroendeingivande personal som ser och bekräftar dem. Trygghet kan skapas då kompetenta sjuksköterskor upprätthåller en god vårdrelation (Boudreaux & O Hea, 2004). Elmqvist & Frank (2014) beskriver att patienter på akutmottagningen i många fall är nöjda över den vård de får men att de samtidigt upplever sårbarhet och känslor av ensamhet, rädsla och hjälplöshet. Orsaker till detta relateras bland annat till väntan i ovisshet och bristande information om sin sjukdomssituation. Patienter beskriver att de upplever att sjuksköterskan ger dem mer uppmärksamhet i början av besöket men att intresset för dem minskar när den akuta faran är över, detta menar patienterna resulterar i att de blir lämnade ensamma längre stunder vilket får dem att kännas sig oviktiga och övergivna. Vidare visar Elmqvist et al., (2014) att patienterna använder två strategier, passiv eller aktiv strategi, för att hantera sin situation på en akutmottagning. Den passiva strategin går ut på att patienten är tillmötesgående och tålmodigt väntar på sin tur. Patienten hittar egna förklaringar till sin situation och avstår från att be om hjälp och få sina behov (36) 5

10 tillgodosedda. I den aktiva strategin visar patienten upp en positiv attityd även om hen känner ilska, rädsla och frustration över bristande information eller att inte bli sedd. Detta inträffar därför att patienten känner att hen är i beroendeställning gentemot personalen och inte vill bli betraktade som en problematisk patient. Enligt Möller, Fridlund & Göransson (2010) känner många patienter oro och osäkerhet inför besöket på akutmottagningen och över att bli triagerade. Tankar som uppkommer kan vara osäkerhet kring att inte tillräckligt väl kunna beskriva sina symptom, vad som orsakat deras symptom, vilken diagnos de ska få och vad som kommer hända med dem under vårdtiden. Patienter kan även uppleva rädsla över att bli lämnade ensamma och bli bortglömda. Vid de tillfällen då det är hög belastning på akutmottagningen kan patienter uppleva att sjuksköterskan inte har tid för dem. Det finns här en önskan om att bli sedd och bekräftad av sjuksköterskan. Det första mötet med sjuksköterskan och själva triageringen har av många patienter beskrivit som positiv. Att det första mötet får en god start är värdefullt då detta sedan kan påverka resterande upplevelser av besöket på akutmottagningen. Sjuksköterskorna beskrivs under denna process som vänliga, hjälpsamma, lugna och kompetenta. Nackdelar som patienter uppgett med triageprocessen är att de inte alltid förstår vad sjuksköterskan gör, de ser kontrollerna som tidskrävande, onödiga eller upprepande då de själva endast väntar på att få träffa en läkare. När patienten genomgått triagering och sjuksköterskan har gett patienten en färg/gradering kan patienten uppleva att väntetiden är lång. Denna upplevelse blir förstärkt om patienten är smärtpåverkad eller ensam i rummet. Vissa patienter önskar få information kring vilken färg/gradering de blivit tilldelade, detta för att bättre kunna hantera sin situation. Andra anser att det hade skapats frustration och besvikelse om de fått reda på att de blivit tilldelade den lägsta graderingen, som innebär att de kan få vänta på en läkarbedömning i upp till fyra timmar (Möller et al., 2010). (36) 6

11 2.4 Teoretisk referensram I sjuksköterskans kompetensbeskrivning står det att hens arbete skall grundas på vetenskaplig kompetens samt på ett patientnära arbete med en humanistisk människosyn. Den legitimerade sjuksköterskan skall självständigt kunna ansvara för kliniska beslut som leder till att patienter återfår eller bibehåller sin hälsa. De förväntas även kunna kommunicera med patienter, närstående och kollegor med empati, lyhördhet och respekt (Svenska sjuksköterskeföreningen, 2017). Det visar sig dock att frustration, oro och rädsla är vanligt förekommande känslor hos patienten som vårdas på en akutmottagning (Wikström, 2006). Sjuksköterskan i akutsjukvård upplevs ibland visa okänslighet inför patientens tillstånd och behov (Wiman & Wikblad, 2004), detta kan leda till att patienten avstår från att söka upp sjuksköterskan för att prata om sina behov med risk för att uppfattas som besvärlig (Elmqvist et al., 2014). En personcentrerad vård förefaller vara en möjlig väg i akutsjukvården för att utföra behandling och omvårdnad grundad i patientens utryckta upplevelse och behov (Ekman, 2014). Ekman beskriver vidare att begreppet personcentrerad vård grundar sig i att vårdpersonal ser patienten som en autonom person med egna behov, förmågor och viljor samt att patientens egna resurser och möjligheter tas till vara. Vården bör planeras, utföras och genomföras utifrån förståelsen av patientens upplevelse i förhållande till dess sjukdom, behandling och omvårdnad. Utifrån detta kan en gemensam hälsoplan utformas, denna kan liknas vid ett partnerskap som underbyggs av ömsesidig respekt och en förståelse av patientens vilja och självkänsla. Enligt Ekman finns det inom Hälso- och sjukvården ett förhållningssätt sedan gammalt, som innebär att vårdpersonal förstår och förklarar patienten ur ett naturvetenskapligt perspektiv. Fokus vid vårdbesöket är då att finna patientens biologiska svaghet för att sedan bota den. I och med detta fråntar personalen patienten dess eget ansvar över sin vård och hälsa. Genom att vårdpersonalen istället sätter sig in i och försöker förstå patientens situation i (36) 7

12 kombination med medicinsk relevant kunskap, kan hälsoprocessen stärkas i en gemensam relation och förändring påbörjas. Genom att tillämpa personcentrerad vård kan sjukvården uppnå en mer humanistisk, tids- och kostnadseffektiv vård (Ekman, 2014). 3 Problemformulering I Sverige hanteras årligen omkring två miljoner besök på akutmottagningar. För patienten som ankommer till akutmottagningen är mötet med sjuksköterskan oftast det första mötet, ett möte som kan påverka patientens upplevelse av den resterande vårdtiden. Sjuksköterskor upplevs ibland brista i sitt känslomässiga engagemang genom ointresse och okänslighet inför patientens tillstånd och behov. På grund av högt patientflöde tvingas ibland sjuksköterskor bedöma patientens sjukdomstillstånd under tidspress. Under denna triageringsprocess försvåras möjligheten att skapa en relation till patienten och bygga upp ett ömsesidigt förtroende. Sjuksköterskor kan trots detta, förväntas tillämpa en personcentrerad vård i vilken patienten ses som en autonom person där dennes egna behov och förmågor tas till vara. Mot bakgrunden av detta har denna studie för avsikt att öka förståelsen för sjuksköterskans upplevelse av triagering. Studien kan bidra till utvecklingsmöjligheter som möjliggör ett bättre arbetsklimat för sjuksköterskor samt ökad patientdelaktighet. 4 Syfte Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att triagera på en akutmottagning. (36) 8

13 5 Metod Uppsatsens metodologi var en litteraturstudie. Denna metodologi är en av de vanligaste inom hälso- och vårdvetenskapliga områden. Genom att göra en litteraturstudie kan kliniska problem och förslag på förändrade arbetssätt lyftas fram för att sedan omsättas i praktiken (Kristensson, 2014). För att besvara studiens syfte vill vi studera vad tidigare forskning visar om sjuksköterskors upplevelser av triagering. 5.1 Sökprocessen och strategi Sökprocessen inleddes med att kunskap samlades in kring sökförfarandet, detta genom att noggrant studera och sätta sig in i processens olika delar i vald metodbok av Kristensson (2014). För att finna vilka sökord som skulle användas vid provsökningen skrevs svenska nyckelbegrepp, synonymer och närliggande begrepp från vårt tänkta område upp. Dessa översattes i Karolinska institutets Svensk MeSH till internationella indexord som kan användas i aktuella databaser. Indexorden förväntades vara känsliga och specifika för att på så vis kunna sortera bort irrelevanta artiklar. Indexorden togs sedan vidare till respektive databas där söksträngar skapades. För att undersöka forskningsläget gjordes en provsökning som skedde i fritext. När sökningen var färdig fastställdes arbetsversionens syfte och en mer specifik sökning inleddes. Linneuniversitetets bibliotek kontaktades och en handledning bokades. Vid denna handledning diskuterades vilka sökord som var mest relevanta och hur söksträngen skulle läggas upp. En väl genomförd litteratursökning är grunden till en bra uppsats och dess resultat, därför gavs denna process stort utrymme. De artiklar som väljs ut är sedan avgörande för hur hög kvalité uppsatsen kommer att få (Kristensson, 2014). (36) 9

14 5.2 Urval För att få ett riktat resultat som var överensstämmande med uppsatsens syfte utarbetades inklusionskriterier. Artiklarna förväntades vara skrivna mellan , innehålla sjuksköterskans upplevelser av att jobba med triage på en akutmottagning samt vara skrivna på engelska. Krav fanns på att artiklarna var peer reviewed för att få ett resultat av hög kvalité. I PubMed kontrollerades detta genom Ulrichsweb och i Cinahl valdes peer reviewed vid search options som ett kriterium. När resultatet från sökningen lästes igenom exkluderades artiklar som var inriktade på enbart triagering av barn eller äldre individer, samt triage vid specifika somatiska eller psykiatriska sjukdomar. 5.3 Databaser Vetenskapliga artiklar som svarar an på syftet har sökts i två databaser, PubMed och Cinahl. I båda dessa databaser finns det vetenskapliga artiklar inom ämnet omvårdnad. För att få fram adekvata sökord så användes Svensk MeSH som är en websida tillhanda hållen från Karolinska institutet och resurser på biblioteket på Linneuniversitet i Kalmar. 5.4 Databassökning Cinahl För att få ett brett resultat söktes orden både i Cinahl Headings och i fritext. Genom att använda de Booleska operatorerna AND och OR kunde sökningen bli mer specifik och inriktad. Sökningen baserades på tre block. I första blocket ingick Triage (ämnesord samt fritext) tillsammans med Decision making OR Decision making, clinical (ämnesord). I andra blocket ingick orden Job experience (ämnesord) OR Experience (fritext) OR Job experience (fritext). De två blockens resultat kopplades samman med fritextsökningen Emergency department OR Emergency room och blev sökningens slutresultat på 317 träffar. Årsintervallet som valdes var , men då antalet träffar inte blev tillfredsställande utökades sökningen med ett år i (36) 10

15 taget tills resultatet blev tillfredställande, det slutgiltiga årsintervallet blev år Sju artiklar togs vidare till granskning. Sökresultatet kan ses i Bilaga B. Provsökning skedde mellan Den slutgiltiga sökningen gjordes mellan Databassökning PubMed Sökningen började med att indexorden Triage och clinical decision making sattes ihop med booleska operatorern OR, dessa söktes i fritext. Detta block kopplades samman med indexordet emergency nursing genom booleska operatoren AND. Årsintervallet som valdes var , sökningen resulterade i 1356 artiklar. Två artiklar togs vidare till granskning då dessa ansågs ha hög relevans för studiens syfte, övriga artiklar valdes bort då de inte svarade an mot studiens syfte. Den slutgiltiga sökningen pågick mellan Sökresultatet kan ses i Bilaga B. 5.6 Manuell sökning En artikel blev funnen via manuell sökning. Genom att läsa referenslistor på redan valda svenska artiklar fann vi en artikel vars titel verkade intressant. Artikeln söktes upp i Cinahl, lästes i fulltext för att sedan tas vidare till granskning. Sökningen skedde Artikeln kan ses som Nr två i Bilaga C. 5.7 Kvalitetsgranskning Tio vetenskapliga artiklar granskades avseende dess kvalité. Sju artiklar med kvalitativ ansats och tre med kvantitativ ansats. För att bedöma om artiklarna höll tillräcklig hög kvalité för att kunna ingå i uppsatsen granskades de enligt granskningsmallar från Forsberg och Wengström (2003), en för kvalitativa och en för kvantitativa artiklar. Granskningen utfördes systematiskt och dokumenterades. Granskningsmallarna omarbetades till Ja-och Nej- frågor, se bilaga D. Ett poängsystem upprättades med stöd av Kristensson (2014), se bilaga E. (36) 11

16 Under denna fas exkluderades två artiklar på grund av att dess kvalitet inte var tillräckligt hög. Övriga åtta artiklar bedömdes ha hög kvalitet och finns med i uppsatsens resultat, dessa presenteras i bilaga C, Artikelmatris. 5.8 Analys En integrerad analys enligt Kristensson (2014) användes, detta är en metod för att sammanställa och presentera resultatet på ett överskådligt vis. Analysen började med att de valda artiklarna noggrant lästes i sin helhet för att få en konkret bild över artiklarnas resultat och dess skillnader och likheter. I nästa steg skapas kategorier. Detta gjordes genom att artiklarna lästes ytterligare en gång och meningsbärande enheter som gick att koppla till syftet identifierades. Dessa klipptes ut och markerades med en viss färg beroende på dess innehåll. De meningsbärande enheterna sorterades in i underkategorier och kategorier utifrån dess skillnader och likheter, under processen diskuterades kontinuerligt vilka underkategorier som skulle sättas ihop till kategorier. Den integrerade analysen resulterade slutligen i tre kategorier. Arbetsbelastningens inverkan på triagering, Yrkeserfarenhetens inverkan på triagering och Sjuksköterskans utsatthet vid triagering. Yrkeserfarenhetens inverkan på triagering resulterade i två underkategorier, Osäkerhet inför beslutsfattandet och Intuition som verktyg. Dessa fördes sedan in i en tabell för att på ett överskådligt sätt sammanställas. Se exempel på analysen i bilaga F. I det tredje och sista steget sammanställdes artiklarnas resultat i löpande text under de tre framkomna kategorierna, som då blev till rubriker i uppsatsens resultat. (36) 12

17 6 Forskningsetiska aspekter Vi har inför denna studie tagit del av Helsingforsdeklarationen som antogs av World Medical Association 1964 och uppdaterades Deklarationen innehåller centrala forskningsetiska riktlinjer gällande forskare som medverkar i medicinsk forskning (Helsingforsdeklarationen, 2013). Det är av stor vikt att etiska aspekter och riktlinjer under forskningsprocessen följs. Detta för att inte utsätta människor för risk under själva forskningen men även för att forskning på lång sikt påverkar samhället i stort. För att forskning skall betraktas som vetenskapligt godtagen skall all redovisning av forskningsresultaten ske öppet. Forskare har alltid ett ansvar att de resultat som presenteras inte är vilseledande, förfalskade eller modifierade (Vetenskapsrådet, 2017). När artiklarna lästes hade vi dessa forskningsetiska principer i åtanke och vi kontrollerade att alla artiklar var etiskt godkända. Nio artiklar hade ett utskrivet etiskt godkännande, detta kontrollerades under granskningsprocessen. I artikeln nummer tio kunde inget etiskt godkännande eller etiskt resonemang utläsas varvid författaren till artikeln kontaktades för att säkerställa huruvida artikeln var etiskt prövad eller ej. Efter kontakt via e- post framkom att författaren fått forskningen godkänd av Chesapeake IRB, som är en kvalitetsgranskande plattform som säkerställer god etik och skydd för forskningsdeltagarna. 7 Resultat Resultatet av sjuksköterskors upplevelse av att triagera, presenteras i enlighet med kategorier och underkategorier i nedanstående tabell. Arbetsbelastningens inverkan på triagering Yrkeserfarenhetens inverkan på triagering Osäkerhet kring beslutsfattandet Intuition som verktyg för beslutsfattandet Sjuksköterskors utsatthet vid triagering (36) 13

18 7.1 Arbetsbelastningens inverkan på triagering Det framgår att sjuksköterskor upplever att arbetet på en akutmottagning ofta präglas hög arbetsbelastning och snabba kast mellan olika patienter med varierande sjukdomsbild. Mötena upplevs ofta vara korta och standardiserade och möjligheten att skapa en god vårdrelation minskar i och med detta (Andersson, Jakobsson, Furåker & Nilsson, 2012). Arbetet beskrivs som krävande med slitningar mellan att ge vård till patienter- och att möta anhöriga samtidigt som att hela tiden vara beredda på att ta emot nästa patient (Andersson et al., 2012; Elmqvist, Fridlund & Ekbergh, 2012). I det ojämna patientflödet är stunderna utan patienter, andningshål till att samla energi (Elmqvist et al., 2012). Lediga stunder visar sig också kunna vara allt för långa med risk att tappa sitt professionella fokus (Andersson et al., 2012). Det framhålls att det under triageringsprocessen alltid finns en oförutsägbarhet närvarande, vilket ställer höga krav på kreativitet, flexibilitet och en öppenhet för nya utmaningar (Andersson et al., 2012; Elmqvist et al., 2012). Vid de tillfällen då det är hög arbetsbelastning och tidspress upplever sjuksköterskor att de bör snabba på sitt arbete eftersom de kan ha många patienter som väntar på bedömning av sjukdomstillstånd samt att få sina vårdbehov tillgodosedda (Elmqvist et al., 2012). Detta kan leda till att sjuksköterskor inte har tid att fördjupa sig med frågor rörande status och anamnes utan främst fokuserar på vitala parametrar (Andersson, Omberg & Svedlund, 2006; Wolf, Delao, Perhats, Moon & Zavotsky, 2017). Denna tidsbegränsning försvårar sjuksköterskors beslut att göra en korrekt triagering (Chung, 2005). Det beskrivs att det mest stressande och tidskrävande i arbetet är situationer när det ska ges information till patienten gällande dennes situation på akutmottagningen, samt att få patienten att följa givna instruktioner. Det (36) 14

19 finns en förväntan av att patienten ska kunna tillgodogöra sig snabb information trots att de ofta befinner sig i ett läge där de har svårt att ta in den information som ges. Detta kan leda till att sjuksköterskor svarar kort på patientens frågor, visar med kroppsspråk att det inte finns tid att stanna kvar eller att de undviker att gå förbi patienten vid senare tillfällen eftersom de är rädda att få ytterligare frågor som påverkar triageringens längd. Tidsbristen påverkar även personalens interna kommunikation, något som sjuksköterskor upplever negativt då informationen till patienten riskerar att bli bristfällig. Sjuksköterskor uttrycker att de önskar att det fanns mer tid för patienten och dess anhöriga då kommunikationen och informationen skulle bli mer tillfredsställande för båda parter (Elmqvist et al., 2012). Det visar sig att det krävs en förmåga att vara avståndstagande gentemot patienter och anhöriga för att vara tidseffektiv, samtidigt som sjuksköterskan bör vara fysiskt närvarande för att snabbare kunna upptäcka förändringar i patientens status (Andersson et al., 2012). Sjuksköterskor upplever att triageprocessen påverkas negativt av återkommande störningsmoment som härleds av hög arbetsbelastning. Störningen kan bland annat bero på plötsliga händelser i väntrummet, nya ankommande patienter samt frågor av andra patienter eller kollegor. Detta upplever sjuksköterskor som faktorer som kan påverka beslutsprocessen eftersom de skyndar sig igenom sina bedömningar med oro över att bli avbrutna (Chung, 2005). Det framhålls som ett problem att triagenivån kan bli felaktig på grund av öppna utrymmen i väntrum och salar samt hög patientbelastning på akutmottagningen. Detta påverkar patientens integritet och vilja att berätta om sina symptom. Patienter i öppna miljöer verkar undanhålla information om sitt tillstånd då andra patienter och deras anhöriga kan höra vad som sägs, viss status och anamnes kan utebli (Chang, Liu, Goppy, Chen, Chen & Han, 2017). (36) 15

20 7.2 Yrkeserfarenhetens inverkan på triagering Det visar sig att sjuksköterskor i akutsjukvården upplever att utbildning, erfarenhet och kunskap bidrar till en mer tidseffektiv och korrekt triagering (Andersson et al., 2006; Chung, 2005; Elmqvist et al., 2012; Wolf et al., 2017). Sjuksköterskor upplever att detta kan leda till att triageprocessen blir mer patientsäker då patienten i högre utsträckning hänvisas till rätt vårdnivå direkt (Chung, 2005). Erfarenhet tycks leda till att sjuksköterskor ställer mer specifika frågor och upptäcker kritiska tillstånd som annars inte hade blivit uppmärksammade om bedömningen endast gjorts genom vitala parametrar och patientens egen berättelse (Chung, 2005; Elmqvist et al., 2012). Oerfarna sjuksköterskor eller sjuksköterskor som känner sig mindre säkra på vissa områden upplever att de saknar den bredd av klinisk erfarenhet som krävs och har därför en tendens att prioritera patienten till en högre triagenivå av osäkerhet att missa allvarliga tillstånd. Detta menas ha en negativ påverkan gällande tidsaspekt och resursfördelning då fokus kan läggas på fel patient (Andersson et al., 2006; Chung, 2005; Wolf et al., 2017). Det visar sig även att sjuksköterskor med lång erfarenhet har benägenhet att prioritera patienten högre på triageskalan, detta för att prioriteringen baseras på erfarenhet och rädsla för att tidigare upplevda kritiska situationer skall upprepas (Elmqvist et al., 2012). Det visar sig att variationen av expertis och erfarenhet som finns på en akutmottagning gör att besluten påverkas mer av personen som utför triageringen än av själva triagesystemet (Wolf et al., 2017) Osäkerhet kring beslutsfattandet Sjuksköterskor beskriver att arbetet med triagering på en akutmottagning innebär att kunna fatta egna beslut och då även kunna lita på sin egen förmåga (Andersson et al., 2006; Wolf et al., 2017). Många upplever att de någon gång känner sig osäkra över sina beslut och prioriteringar och ibland ändrar dem under processens gång. Detta gäller främst mindre erfarna (36) 16

21 sjuksköterskor (Andersson et al., 2006; Chung, 2005). Erfarna sjuksköterskor beskrivs som ett viktigt stöd och fungerar som konsulter. Att kunna fråga sina kollegor om råd kring beslut som skall fattas bidrar till ökad säkerhet och trygghet för sjuksköterskorna, även patientsäkerheten ökar i och med detta (Andersson et al., 2006). Sjuksköterskor beskriver att de upplever tidsbrist, detta kan leda till att felaktiga beslut kring prioriteringen fattas vilket resulterar i en osäkerhet kring om patienten har fått rätt prioritering (Chung, 2005). Sjuksköterskor beskriver att de inte far illa över stressen i sig, men att den upplevda osäkerheten kring att de kan ha gjort felbedömningar är mycket stressande och påfrestande (Andersson et al., 2006). Att göra triageprioritering visar sig handla om mod. Sjuksköterskor upplever att de måste våga ta beslut och sedan stå upp för dem, något som kan vara påfrestande om triagebeslutet ifrågasätts av andra sjuksköterskor eller läkare. Vidare beskrivs att det är en fördel att diskutera beslut om sjuksköterskan som skall ta över patienten inte förstår eller känner sig bekväm med den tilldelade prioriteringen. Det framhålls att det är viktigt att sjuksköterskor som skall ta över vårdandet av en patient antingen ifrågasätter de tidigare besluten om de själva känner tveksamhet, eller att de accepterar och litar på den tidigare bedömningen (Andersson et al., 2006) Intuition som verktyg för beslutsfattandet Förmågan att tänka brett och lita på sin magkänsla, intuition, lyfts fram som ett viktigt redskap för beslutsfattandet vid triagering. Möjligheten att använda sig av intuition under triageprocessen tycks öka genom erfarenhet (Andersson et al., 2006; Chang et al., 2017; Cork, 2014; Elmqvist et al., 2012). Nyutexaminerade sjuksköterskor upplevs främst förlita sig på regler och riktlinjer och har ett mindre kritiskt tänkande, medan kritiskt tänkande och intuition sker automatiskt för erfarna sjuksköterskor. Det framkommer en önskan om att para ihop erfarna och mindre erfarna sjuksköterskor, detta (36) 17

22 skulle leda till att de oerfarna lär sig ställa frågor om logiken kring de beslut som fattas (Cork, 2014). Intuition beskrivs av sjuksköterskor som en betydelsefull förmåga eftersom patienten kan uppvisa diffusa symptom med normala parametrar men ändå lida av ett hotfullt kliniskt tillstånd. Den erfarna sjuksköterskan upplever att de vid sådana tillfällen kan använda sin intuition till att göra en mer tidseffektiv och korrekt prioritering (Andersson et al., 2006). Intuition kan inte bevisas men beskrivs av sjuksköterskor ändå vara ett verktyg som behövs för att ge god vår och förbättra utfallet för patienten (Cork, 2014). 7.3 Sjuksköterskors utsatthet vid triagering Sjuksköterskor upplever att de ibland blir utsatta för verbala och fysiska övergrepp under sina arbetspass på akutmottagningen. Patienter som fått vänta länge tenderar att bli upprörda och tappa tålamodet och i större utsträckning klaga på och ifrågasätta sjuksköterskans prioriteringar (Chang et al., 2017; Pich, Hazelton, Sundin & Kable, 2011), detta väcker obehag och leder till inre stress. Att under triagering göra sitt yttersta för att tillgodose patientens vårdbehov och i vissa fall då bli bemött med svärord upplevs frustrerande. Det är vanligt förekommande att patienten höjer rösten och ställer orimliga krav på sjuksköterskorna. Sjuksköterskor beskriver att de känner sig upprörda och maktlösa inför sådana situationer och att det ibland är svårt att vara empatiska när de möts utav detta. De menar även att yngre eller mindre erfarna sjuksköterskor oftare tenderar att bli utsatt för verbalt hot eller våld. De skiljer dock på oavsiktligt och avsiktligt våld. Det förstnämnda anses vara mindre negativt och lättare att hantera då patienten kanske saknade kontroll över sina handlingar på grund av exempelvis hög smärta. Det vittnas om att de upplevt rädsla vid verbala och fysiska övergrepp cirka en gång i månaden. En sjuksköterska säger att hen känner sig tveksam till att fortsätta jobba med triage i och med detta (Pich et al., 2011). (36) 18

23 7.4 Metoddiskussion I metoddiskussionen bearbetas studiens sökstrategi, kvalitetsgranskning samt artiklarnas kvalité och relevans enligt Kristensson (2014). Nedan kommer kvaliteten i genomförandet av litteraturstudien att diskuteras Sökstrategi Då vi valde att göra en litteraturstudie inleddes vår sökstrategi med provsökningar för att kontrollera forskningsläget inom vårt ämne. De ord som valdes innehöll alltid orden triage och emergency room eller emergency department. Denna process lades det mycket tid på för att skapa en bra grund till arbetet vilket vi ser som en styrka. Enligt Kristensson (2014) ska syftet avgöra vilka databaser som ska användas, därför valdes databaserna Chinal och PubMed då de är inriktade på omvårdnad och medicin och var lätta att söka i. Anledningen till att databasen PsycInfo valdes bort var för att dess innehåll inte var relevant för vårt område då dess artiklar är inriktade på psykiatri och psykologi. Det kan inte uteslutas att flera artiklar skulle kunnat inkluderats om PsycInfo hade använts, detta kan ses som en svaghet i sökprocessen. Vi anser dock att uppsatsens resultat inte påverkats i någon större utsträckning på grund av att databasen PsykInfo valts bort. Arbetet med att besluta vilka ord som skulle ingå i söksträngen var tidskrävande. Det fanns en svårighet med att skapa liknande söksträngar i båda databaserna då orden inte fungerade tillfredställande i vardera. Cinahl krävde mer variationer på ämnesorden för att få ett övertäckande resultat medan PubMed krävde mindre variation för att resultatet inte skulle bli oöverskådligt. De ord som användes i den slutgiltiga sökningen i båda databaserna var Triage och decision making clinical. Emergency department OR room byttes ut till emergency nursing när det söktes i PubMed. Att vi lät denna process ta tid ser vi som en styrka då sökningen blivit noggrann och (36) 19

24 välgenomtänkt. Genom att finna relevanta och korrekta sökord som stämmer överens med vårt syfte stärks studiens resultat. Det ger en bra grund till arbetet att söka med många ämnesord för att sedan ta de ord som ger bäst relevanta resultat och göra en söksträng av dem. Alla titlar i slutresultatet i Cinahl samt de 100 första titlarna i PubMed lästes tillsammans. De artiklar som verkade intressanta togs vidare till nästa steg där vi läste dess abstrakt var för sig. Tillsammans diskuterades sedan vilka artiklar som skulle läsas i fulltext. Efter läsning av artiklarna i fulltext på var sitt håll delade vi åsikt om vilka artiklar som skulle inkluderas i granskningen. Det var en styrka till arbetet att båda författarna fann samma artiklar relevanta relaterade till studiens syfte. Vi valde även att göra en manuell sökning eftersom vi ville ha en till svensk artikel för att se sjuksköterskors upplevelse av triagering i Sverige, då det är inom svensk sjukvård vi förväntas jobba. Att finna andra studier i liknande kontext anser vi stärker denna studies överförbarhet. Referenslistorna lästes och där fann vi en artikel som var intressant, denna söktes upp manuellt. Att vi inte gjorde en systematisk sökning som endast innefattade svenska artiklar ser vi som en styrka, då vi i sådant fall annars hade gått miste om relevanta artiklar från andra länder Inklusion- exklusionskriterier Från början söktes det i ett tidsspann av tio år men då antalet artiklar i Cinahl inte blev tillfredsställande så utökades sökningen med ett år i taget tills sökningen gav tillräckligt bra underlag, det slutgiltiga tidsspannet blev 13 år. Det skulle kunna vara en svaghet att två artiklar är äldre än tio år eftersom innehållet kan ses som inaktuellt. Men efter noga övervägande ansågs innehållet ändå vara väsentligt utifrån vårt syfte, vilket vi ser som en styrka. Eftersom sökningen i Cinahl och PubMed förväntades vara så lika som möjligt resulterade det i att antalet träffar i PubMed blev oöverskådligt, detta (36) 20

25 gjorde att vi endast läste de 100 första titlarna. Bland dessa 100 titlar hittade vi artiklar som svarade an mot vårt syfte och läste därför inte de resterande titlarna. Det skulle kunna finnas en risk att vi missat relevanta artiklar då alla titlar inte lästes vilket kan ses som en svaghet, men eftersom sökningens träffar sorterades efter relevans anser vi att de mest relevanta artiklarnas titlar är lästa vilket ändå stärker studiens trovärdighet. I Cinahl valdes peer rewied för att artiklarna skulle hålla en hög vetenskaplig kvalité, vilket ses som en styrka. Alla artiklarna förväntades vara skrivna på engelska för att minska risken för språkförbistringar vid översättandet. Om resultatet påverkades genom att vi exkluderade icke engelska artiklar vet vi inte säkert, möjligtvis kan vi ha missat europeiska artiklar där liknande triagesystem används, vilket hade varit relevant för studien. Orsaken till att vi exkluderade dessa var att vi i ett tidigt skede fann att det var för svårt att översätta artiklar korrekt på andra språk än engelska. De exklusionskriterier som sedan gjordes manuellt var att välja bort artiklar som endast innehöll triagering av barn, äldre individer och triage vid specifika sjukdomar. Att inte ta med artiklar som endast är inriktade mot barn, äldre individer samt specifika sjukdomar kan ses som en styrka då resultatet blir generellt överförbart till triagering inom akutsjukvård. Genom att göra detta manuellt minskade risken att relevanta artiklar missades då det annars genom sökmotorns inklusion- exklusionsfunktion hade funnits en risk att dessa sorterat bort trots relevans Kvalitetsgranskning I databaserna finns det miljontals artiklar, en del med hög kvalité och en del med låg kvalité. Därför ska artiklar som väljs ut genomgå granskning för att fastställa varje artikels kvalité. Denna process bör ske i flera steg, abstraktläsning, fulltextläsning och granskning genom att ställa den mot en granskningsmall (Kristensson, 2014). Vi valde att följa en granskningsmall från Forsberg och Wengström (2003) då den var tydlig och enkel att arbeta (36) 21

26 med. Frågorna ändrades till Ja och Nej-frågor och ett poängsystem upprättades, se bilaga E. Att vi valde en tydlig mall ses som en styrka då det var enkelt att jämföra artiklarna mot varandra, därmed har vi lyckats få en rättvisande bild av artiklarnas kvalitét. Artiklarna granskades av oss två författare var för sig. Vidare sammanställdes resultaten genom triangulering, som förespråkas av Kristensson (2014), detta innebar att vi efter den enskilda läsningen tillsammans analyserade och diskuterade data för att öka tillförlitligheten till studien och minska risken att artiklar valts ut av en enskild individ. Åtta av tio granskade artiklar bedömdes ha hög kvalité. Två artiklar exkluderades i denna fas eftersom dess resultat var svårt att utläsa, vilket ledde till tveksamheter vid poängsättningen. Detta kan ha lett till att vi missat relevant data vilket kan ses som en svaghet. En annan svaghet skulle kunna vara att vi fick fram ett begränsat antal artiklar till kvalitetsgranskningen. Anledningen till detta var att vi inledningsvis läste artiklarna ingående vilket resulterade i att flera artiklar valdes bort redan innan genomgången med granskningsmallen, detta för att de inte höll kvaliteten vi sökte. Vi anser därför inte att studiens resultat har påverkats av att få artiklar togs vidare till kvalitetsgranskningen Analysprocessen En integrerad analys genomfördes enligt de tre steg som beskrivs i Kristensson (2014), genom att följa dessa steg utfördes analysen systematiskt vilket stärker studiens trovärdighet. Första steget i analysen var att identifiera likheter och skillnader, detta utfördes genom triangulering, vilket innebar att artiklarnas resultat lästes var för sig för att sedan diskuteras tillsammans, detta stärker resultatets tillförlitlighet. Sedan identifierades meningsbärande enheter som kondenserades och bildade underkategorier och kategorier. Under processens gång kontrollerades kontinuerligt att de meningsbärande enheterna svarade an mot vårt syfte. Många meningsenheter föll bort under detta steg då de inte (36) 22

27 handlade om upplevelser utan mer om strategier vid triage. Noggrannhet under analysprocessen stärker studiens kvalité och resultat. För att stärka verifierbarheten i studien gjordes en exempelmatris på meningsbärande enheter från det insamlade datamaterialet, detta för att läsaren skall kunna verifiera att resultatet representerar insamlad data. Vid granskningen framkom det att endast en artikel handlade om det våld som triagepersonal kan uppleva, denna artikel kan anses ha en svag relevans då den inte är generell, men då syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelse där också våld ingår bestämdes det att artikeln skulle ingå Forskningsetiska överväganden Genom att vi i metodavsnittet har beskrivit forskningsprocessen så noggrant vi kunnat stärks enligt Kristensson (2014) studiens tillförlitlighet och trovärdighet. Under arbetets gång har vi diskuterat och reflekterat kring vår egen förförståelse som tidigare skapats under fältstudiedagar och verksamhetsförlagd utbildning. Vår förförståelse innebar att vi upplevt dilemman kring triagering och bemötande inom akutsjukvård. Denna förförståelse beaktades och diskuterades under hela arbetets gång så att uppsatsen inte skulle vinklas av våra egna tankar kring det vi hade upplevt. Detta stärker tillförlitligheten då vi inte medvetet har exkluderat några artiklar på grund av vår förförståelse. Det är en styrka att studiens inkluderade artiklar är etiskt godkända. Även detta ger studien tillförlitlighet. Vår avsikt under hela arbetsprocessen har varit att hålla oss till de forskningsetiska principer som vi nämnt i tidigare avsnitt. 7.5 Resultatdiskussion Litteraturstudiens syfte var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att triagera på en akutmottagning. (36) 23

28 Nedan kommer resultatet diskuteras med grund i de två kategorierna Erfarenhetens inverkan på triagering och Arbetsbelastningens inverkan på triagering samt i underkategorin Förmåga att använda intuition. Diskussionen kommer att fokusera på skillnader och likheter som framkommit i dessa kategorier i jämförelse med annan forskning och den valda teoretiska referensramen-personcentrerad vård Erfarenhetens inverkan på triagering I studiens resultat framkom att sjuksköterskor upplever att utbildning, erfarenhet och kunskap bidrar till en mer tidseffektiv och korrekt triagering. Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors (2006) menar att erfarenhet kopplat till anställningstid inte har någon betydelse då det inte kan påvisas att det finns någon signifikant skillnad mellan sjuksköterskors förmåga att utföra en korrekt triagering baserat på tidsintervallet de har varit anställda. Däremot menar Göransson at al., (2006) att en viss skillnad i kunskap kan ses mellan sjuksköterskor som arbetet inom akutsjukvård mot de som endast arbetat med allmänsjukvård. Wikström (2014) menar dock att det har betydelse för sjuksköterskans utförande av triage hur lång arbetslivserfarenhet hen har, Wikström anser att det är betydelsefullt att sjuksköterskan har flera års arbetslivserfarenhet innan hen söker sig till en akutmottagning. Detta stöds även av lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område som beskriver att sjuksköterskan skall genomföra sitt arbete i samstämmighet med beprövad erfarenhet och vetenskap. Sjuksköterskan har ett eget ansvar för hur hen utför sina arbetsuppgifter. Detta anser vi kan vara en komplex uppgift för sjuksköterskan då arbetssituationen på en akutmottagning ställer höga krav på sjuksköterskan i och med den höga arbetsbelastningen som råder. Då tillräckligt med tid inte finns kan sjuksköterskan ofrivilligt tvingas kringgå denna lag och patientsäkerheten bli lidande. (36) 24

29 I studiens resultat framgår att många sjuksköterskor känner sig osäkra över sina beslut och prioriteringar vilket gör att besluten ändras under processens gång, även detta påverkar patientsäkerheten. Resultatet visar att sjuksköterskor upplever brist i kunskap och utbildning hos sig själva och sina kollegor. De menar att oerfarna sjuksköterskor eller sjuksköterskor som är ovana inom ett visst område, saknar klinisk erfarenhet och bredd för att utföra en patientsäker triagering, dessa sjuksköterskor tenderar att prioritera patienten till en högre grad på triageskalan av osäkerhet för att inte missa allvarliga tillstånd. Detta påverkar resursfördelning och tidsaspekten negativt då resurser kan läggas på fel patient. Med bakgrund av detta anser vi att det finns ett behov av intern vidareutbildning och möjlighet till att kliniskt öva olika patientsenarior, det tror vi skulle gynna både den erfarna och den oerfarna personalen då de både skulle få mer praktisk övning och samtidigt ges möjlighet att utbyta kunskap med varandra. Detta stöds av Tippins (2005) som menar att sjuksköterskor upplever att de i sin grundutbildning mest givits teoretisk kunskap och saknat tillfällen för praktisk träning. Vidare beskrivs att sjuksköterskorna upplever kunskapsluckor i sitt kliniska arbete när de tagit anställning, dessa luckor har till viss del kunnat fyllas under tillfällen för kompetensutveckling och klinisk övning med patientscenarion. Hurvida personcentrerad vård inom akutsjukvården kan hjälpa sjuksköterskans osäkerhet vid triagering i brist på erfarenhet är svårt att svara på. Vi anser inte att vi sett någon samband mellan erfarenhet och möjligheten att ha ett personcentrerat förhållningssätt. Å ena sidan skulle erfarenhet och kunskap kunna underlätta för sjuksköterskan att på ett naturligt sätt involvera patienten och erbjuda denne delaktighet i sin vård. Å andra sidan skulle erfarenhet kunna vara ett hinder i tillämpningen av personcentrerad vård, då gamla vanor och mönster i sjuksköterskans förhållningssätt kan vara svåra att bryta om de inte faller inom ramen för personcentrerad vård. Detta styrks av Ekman (2014) som menar att det finns svårigheter med omställningen till (36) 25