Kallelse Hälso- och sjukvårdsnämnden. 21 mars 2018

Transkript

1 Kallelse Hälso- och sjukvårdsnämnden 21 mars 2018

2 Hälso- och sjukvårdsnämnden Sammanträdesdatum Sekreterare Elin Gottfridsson Kallelse HSN 2018/31 Kallelse till hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 21 mars 2018, klockan Konferensrum: Bornholm (1339), Rådhuset Visborg Föredragningslista Förslag på justerare: Boel Jormer (S) Ärende 1 Muntlig information från sjukvårdschefen 2 Muntlig information från hälso- och sjukvårdsdirektören 3 Remiss. HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet HSN 2018/126 4 PAN Remiss - Ökning av klagomål i primärvården HSN 2017/518 5 Gallring av handlingar: ögonbottenfotografier HSN 2018/113 6 Information om överenskommelser mellan staten och SKL HSN 2018/130 7 Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer: Första linjen till barn och unga med psykisk ohälsa HSN 2017/377 8 Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer: Stöd och behandling av våldsutsatta barn HSN 2017/377 9 Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer: Utveckling av stöd till unga vuxna med psykisk ohälsa HSN 2017/ Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer: Utvidgning av socialpsykiatriska teamet HSN 2017/ PCI-verksamhet på Gotland HSN 2018/ Muntlig information: Resultat från hälso- och sjukvårdsbarometern HSN 2018/46 13 Muntlig rapport från arbetet med handlingsplanen för oberoende av inhyrd personal HSN 2017/ Muntlig information: Redovisning av resultatet från medarbetarenkäten HSN 2018/46 15 Verksamheten informerar samt medicinska resultat: Urologi HSN 2018/46 16 Verksamheten informerar: Läkemedelskommittén HSN 2018/46 Kommentar Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Ny bilaga Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

3 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Sammanträdesdatum Kallelse HSN 2018/31 Ärende 17 Månadsrapport februari HSN 2018/9 18 Strategisk plan för HSN 2017/ Informations- och anmälningsärenden HSN 2018/47 Kommentar Ny bilaga Uppdaterad bilaga Bilaga Informations- och anmälningsärenden finns i särskild pärm på sammanträdet. 20 Övriga frågor Stefaan De Maecker Ordförande 2 (2)

4 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Thomas Kunze Chefläkare Tjänsteskrivelse HSN 2018/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Remiss. HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom förvaltningens förslag till remissvar och lämnar det som sitt eget. Bakgrund Folkhälsomyndigheten har under 2017 utrett om pojkar bör erbjudas vaccination mot humant papillomvirus (HPV) inom det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har tidigare lämnat synpunkter på ett remissunderlag (HSN 2017/321). Enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt förhindra smittspridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv, och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccination av pojkar mot humant papillomvirus (HPV) uppfyller smittskyddslagens tre kriterier för att ingå i ett nationellt allmänt vaccinationsprogram. Bedömningen har gjorts utifrån de 13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. Minskad smittspridning och sjukdomsbörda i samhället Folkhälsomyndigheten bedömer att effekterna av HPV-vaccination på epidemiologi och sjukdomsbörda talar för att införa HPV-vaccination även för pojkar i ett nationellt vaccinationsprogram. Vaccinet förväntas ha en god effekt på cancerbördan 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

5 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/126 hos män, framförallt hos män som har sex med män (MSM) som har en hög börda av HPV-relaterad sjukdom och sämre indirekt skydd genom ett vaccinationsprogram som bara omfattar flickor. Ovaccinerade pojkar och flickor förväntas också få ett bättre skydd mot HPV-relaterad sjukdom genom flockeffekter om även pojkar ingår i vaccinationsprogrammet. Påverkan på verksamhet På sikt bedöms sjukvården påverkas genom en lägre HPV-relaterad sjukdomsbörda bland både män och kvinnor. Folkhälsomyndigheten bedömer dock att vaccinationen kommer att påverka elevhälsans medicinska insatser i hög utsträckning för att säkerställa patientsäkerhet, hög vaccinationstäckning samt att övrig verksamhet inte åsidosätts. Sannolikt kommer elevhälsan i landets skolor inklusive friskolor att behöva kompenseras för den utökade arbetsbördan som ett utvidgat vaccinationsprogram innebär. Ingående vacciner är inte upphandlade vilket innebär att kostnaden inte kan anges. Kostnaden för HPV-vaccin har sedan vaccination för flickor infördes 2012 belastat hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Region Gotland. Bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ställer sig bakom Folkhälsomyndighetens underlag och har inga ytterligare synpunkter att tillägga avseende bedömningen av HPVvaccination av pojkar. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anser att kompensation för de ökade kostnaderna för hälso-och sjukvården måste ske. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 27 februari 2018 Remiss HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Socialdepartementet Regionstyrelsen, RS 2018/220 2 (2)

6 Beslutsunderlag om HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet

7

8 Beslutsunderlag om HPV-vaccination av pojkar i det nationella vaccinationsprogrammet

9 Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna titel kan laddas ner från: Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, september Revidering 1 Artikelnummer:

10 Förord Vaccination mot humant papillomvirus (HPV) erbjuds idag endast till flickor inom det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Folkhälsomyndigheten har utrett om vaccination av pojkar mot HPV uppfyller smittskyddslagens tre kriterier för att ingå i ett nationellt vaccinationsprogram. Myndighetens bedömning överlämnas till regeringen i form av detta underlag, vilket är avsett att vara ett stöd för regeringens beslut i frågan. Andra organisationer som kan ha särskilt intresse av rapporten är elevhälsans medicinska insats och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), samt övrig hälso- och sjukvård, särskilt de enheter som erbjuder vaccinationer och de som arbetar cancerförebyggande eller med cancervård. Beslutsunderlaget har tagits fram av Adam Roth och Hélène Englund vid enheten för vaccinationsprogram i samråd med övriga experter i Folkhälsomyndighetens arbetsgrupp. Arbetsgruppen har tagit fram de kunskapsunderlag som beslutsunderlaget bygger på. Samtliga medverkande framgår av bilaga 1. I den slutliga utformningen har enhetschef Ann Lindstrand och avdelningschef Anders Tegnell deltagit. Folkhälsomyndigheten Johan Carlson Generaldirektör

11

12 Innehåll Sammanvägd bedömning... 8 Summary Reglering av nationella vaccinationsprogram Ändringar av nationella vaccinationsprogram Humant papillomvirus Vaccin mot HPV Vaccinationsprogram Bedömning av smittskyddsförordningens 13 faktorer Sjukdomsbörda Vaccinationens effekt Dosering och intervaller Målgrupper Vaccinsäkerhet Påverkan på verksamhet Kombination med andra vacciner Allmänhetens acceptans Andra förebyggande åtgärder eller behandlingar Samhällsekonomisk analys Uppföljning Informationsinsatser Etiska aspekter Bilaga 1. Medverkande till kunskapsunderlaget... 32

13 Sammanvägd bedömning Enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas effektivt förhindra smittspridning eller minska sjukdomsbördan av smittsamma sjukdomar i befolkningen eller vissa grupper av befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv, och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccination av pojkar mot humant papillomvirus (HPV) uppfyller smittskyddslagens tre kriterier för att ingå i ett nationellt allmänt vaccinationsprogram. Bedömningen har gjorts utifrån de 13 faktorer som beskrivs i smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten. Minskar smittspridning och sjukdomsbörda Folkhälsomyndigheten bedömer att den HPV-relaterade sjukdomsbördan och effekten av HPV-vaccination på epidemiologi och sjukdomsbörda talar för att införa HPV-vaccination också för pojkar. Det vetenskapliga underlaget visar att HPV orsakar en betydande sjukdomsbörda hos såväl kvinnor som män, samt att män har direkt nytta av HPV-vaccination genom en minskad förekomst av HPV-infektioner och förstadier till HPV-relaterad analcancer. Underlaget tyder på att detsamma gäller för peniscancer. Kunskapsläget tyder också på att HPV-vaccination skyddar mot HPV-infektion i svalget. Vaccinationsprogram för flickor har lett till minskad förekomst av kondylom bland pojkar, vilket visar att HPV-vaccination även kan ge flockimmunitet. Det krävs långsiktiga studier för att visa vilken effekt vaccinationerna har på HPVrelaterad cancer och dödlighet. I de pågående studierna har sådan effekt ännu inte kunnat påvisas på grund av begränsad uppföljningstid (10 år), men det går att använda modeller som bygger på tillgänglig data och evidens för att uppskatta denna effekt. Vaccinet förväntas ha direkt effekt på cancerbördan hos män, och då särskilt män som har sex med män, en grupp med stor börda av HPV-relaterad sjukdom och sämre indirekt skydd genom flockeffekt i ett vaccinationsprogram som enbart omfattar flickor. Ovaccinerade flickor och pojkar förväntas också få ett bättre skydd mot HPV-relaterad sjukdom genom flockeffekt om också pojkar skulle erbjudas HPV-vaccin inom vaccinationsprogrammet. Sammantaget visar Folkhälsomyndighetens epidemiologiska modellering att två tredjedelar (cirka 200 fall) av de HPV-relaterade cancerfallen bland män kan förebyggas på sikt genom det vaccinationsprogram vi redan har idag för flickor. Genom att även erbjuda pojkar vaccination mot HPV-typerna 16 och 18 kan 8

14 ytterligare cirka 120 cancerfall förebyggas årligen i Sverige, varav hälften bland män. Samhällsekonomiskt kostnadseffektivt Folkhälsomyndigheten bedömer att relationen mellan hälsoeffekter och kostnader är rimlig vad gäller HPV-vaccination för pojkar inom det nationella vaccinationsprogrammet. Den hälsoekonomiska grundanalysen visar att kostnaderna skulle öka med ungefär 2 miljarder kronor under de närmaste 100 åren om även pojkar skulle erbjudas HPV-vaccination inom ramen för det nationella vaccinationsprogrammet, jämfört med att endast erbjuda flickor vaccinationen. Det är en nettokostnad som innefattar både ökade kostnader för vaccin och besparingar inom hälso- och sjukvården på grund av minskad sjukdomsbörda. Samhället skulle under samma tidsperiod vinna ungefär livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY). Detta innebär en kostnad om ungefär kronor per vunnet QALY. Vid nationell upphandling av vaccin är det troligt att det upphandlade priset blir lägre än det listpris som använts i grundanalysen. Om rabattsatsen vid upphandling hamnar på en nivå som i Stockholms läns landsting år 2017 (85 procent) skulle vaccination av alla barn leda till en bättre hälsoeffekt till en lägre kostnad över en hundraårig tidshorisont jämfört med att endast vaccinera flickor. Eftersom HPV-relaterade sjukdomar uppkommer flera år efter själva smittotillfället, ligger besparingar inom hälso- och sjukvården i form av minskad sjukdomsbörda långt fram i tiden. Kostnader som rör vaccination uppkommer dock omgående. Detta innebär att under de första åren efter ett införande kommer vaccination av pojkar endast innebära ökade kostnader, även om priset för vaccin är lägre än listpriset. Om vaccinpriset är 85 procent lägre än 2017 års listpris, och vaccinationstäckningen omkring 80 procent, skulle kostnaderna för vaccin vara ungefär 12 miljoner kronor per år. Kostnader för resursutnyttjande inom elevhälsans medicinska insats skulle tillkomma med ungefär 6 11 miljoner kronor årligen. Budgetpåverkan skulle i detta scenario således vara omkring 20 miljoner kronor årligen. Etiskt och humanitärt hållbart Folkhälsomyndigheten bedömer slutligen att HPV-vaccination av pojkar inom ett nationellt program vore hållbart ur ett etiskt och humanitärt perspektiv. Vaccinens nytta-risk profil bedöms vara god, då vaccinationen innebär små risker och potentiellt stor nytta genom att den kan förebygga livshotande tillstånd. Det vetenskapliga underlaget visar att vaccinen har en god säkerhetsprofil bland flickor och pojkar. Vaccination inom ramen för ett nationellt allmänt program bedöms också vara ett sätt att undkomma många etiska svårigheter, eftersom den blir 9

15 obligatorisk att erbjuda, men frivillig att genomgå. Vaccinationen kommer dessutom erbjudas jämlikt över landet och införandet baseras på lagstadgade bedömningskriterier. Ett vaccinationsprogram som också omfattar pojkar skulle därmed bidra till minskad ojämlikhet mellan kön och familjer med olika ekonomiska möjligheter. Det är dock viktigt att följa upp vaccinationsprogrammet noga för att få ökad kunskap om effekterna. Det är också mycket viktigt att säkerställa extra resurser som öronmärks för elevhälsans medicinska insats, så att inte annan viktig hälsofrämjande och förebyggande verksamhet blir undanträngd. 10

16 Summary Human papilloma virus vaccination of boys in the Swedish national vaccination programme - support for a governmental decision Vaccination against human papilloma virus (HPV) is currently included in the Swedish national vaccination programme for children, and offered to girls free of charge through the school health care service in grades 5-6 (age years). If a vaccination i) efficiently prevents the spread or reduces the burden of communicable diseases in the population or in specified groups, ii) is cost effective from a societal perspective, and, iii) is sustainable from an ethical and humanitarian point of view, it should be included in a national vaccination program according to the Swedish Communicable Diseases Act (SFS 2004:168). The Public Health Agency of Sweden (PHAS) has conducted an investigation to assess if boys could also receive HPV-vaccinations within the national programme and concluded that the vaccination fulfils the three criteria. This report summarizes the results of the investigation regarding HPV-vaccination of boys and has been prepared primarily for the Ministry of Health and Social Affairs of Sweden. An extensive report outlining the 13 factors of the investigation has been published separately.* The PHAS considers the burden of HPV-related disease and the expected impact of HPV-vaccination of boys on disease burden and HPV-epidemiology to be in favour of a vaccination programme against HPV for boys. Scientific evidence shows that HPV causes a considerable disease burden among both men and women. It also shows that males can have direct gain from HPV-vaccination through a reduced risk of HPV-infection and precancerous anal lesions. This is similarly indicated for penile cancer. Available data also indicates that HPV-vaccination protects against HPV-infections of the oropharynx. Extensive follow-up time is needed to show the effects of HPV-vaccination on cancer and mortality. In the ongoing studies, such an effect has not yet been demonstrated due to limited follow-up time (10 years). A vaccination programme for girls has been demonstrated to reduce the incidence of condyloma among both females and males. This shows that HPV-vaccination has herd immunity effects. HPV-vaccination of boys is also expected to reduce the high HPV-related disease burden among men who have sex with men (MSM), a group that is not likely to benefit from the herd immunity conferred by vaccination of girls. In the epidemiologic model developed by the PHAS for the health economic assessment, it is expected that two thirds of the cancer cases among males in Sweden will in time be prevented through the vaccination program that is * Human papilloma virus vaccination of boys in the Swedish national vaccination programme. Folkhälsomyndigheten, Available from: 11

17 already implemented for girls. This corresponds to 200 cases yearly. Through also vaccinating boys it is expected that another 120 cases could be prevented yearly, of which half of them would be among males. The PHAS considers that there is a reasonable relationship between the expected health effects and costs of HPV-vaccination, justifying the extension of the HPVvaccination program to boys. A health economic model has been developed by the PHAS, with a societal perspective and taking herd-immunity into account. The model shows that sex-neutral HPV-vaccination would yield a cost of about 375,000 SEK per QALY gained compared to only vaccinating girls, using officially listed vaccine prices. Assuming instead a procured price for the vaccine at an 85% discount, similar to the 2017 procurement price, and a vaccination coverage of 80%, the introduction of sex-neutral vaccination would have a better effect (measured by quality-adjusted life years) at a lower cost over the next 100 years, compared to only vaccinating girls. In the first few years following introduction, vaccinating boys against HPV would cost about 20 million SEK annually (assuming the current discounted vaccine price). Finally, the PHAS considers HPV-vaccination of boys to be sustainable from an ethical and humanitarian perspective. There is scientific evidence for a positive risk-benefit balance from the available vaccines. The vaccines may prevent potentially life-threatening conditions while the most common adverse reactions are injection site reactions and headache, of which most are mild to moderate. A national vaccination programme which includes boys would also reduce inequality based on sex and economic opportunity, as all children would be offered vaccination free of charge. However, it is very important to provide school health services with extra resources in order to avoid displacement of other health promoting and preventive work. N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced in English. 12

18 Reglering av nationella vaccinationsprogram Sedan den 1 juli 2015 har Folkhälsomyndigheten ansvar för de nationella vaccinationsprogrammen. Regeringen beslutar vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, baserat på underlag från Folkhälsomyndigheten. Därefter meddelar Folkhälsomyndigheten föreskrifter om programmen, t.ex. vilka grupper som ska erbjudas vaccin samt antalet doser som ska ges och med vilka intervall. Landsting och kommuner ansvarar för genomförandet och ska kostnadsfritt erbjuda befolkningen de vaccinationer som ingår i programmen. Vaccinationer inom de nationella programmen ska också registreras i det nationella vaccinationsregistret enligt lagen (SFS 2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten ge ut rekommendationer om vaccinationer. Dessa är inte bindande, utan landsting och kommuner beslutar om och i så fall hur de ska implementeras och om man ska ta ut några avgifter. Ändringar av nationella vaccinationsprogram Smittskyddslagstiftningen och dess förarbeten preciserar vad som ska ligga till grund för ändringar i nationella vaccinationsprogram. Detta ska ge en tydlig och öppen bedömningsprocess. För att en smittsam sjukdom ska kunna omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram måste det finnas ett vaccin mot sjukdomen som går att ge utan föregående diagnos, och som ger mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Detta framgår av smittskyddslagen (SFS 2004:168, 2 kap. 3 d ). Finns det ett sådant vaccin kan Folkhälsomyndigheten bedöma om det finns tillräckliga skäl för att föra in vaccination mot sjukdomen i ett nationellt vaccinationsprogram. Bedömningen ska enligt smittskyddsförordningen (SFS 2004:255, 7 ) beakta 13 faktorer och redovisa dem utan inbördes rangordning. Faktorerna är 1. sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer 2. vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi 3. det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt 4. de målgrupper som ska erbjudas vaccination 5. vaccinets säkerhet 13

19 6. vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och privata vårdgivare 7. vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen 8. allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt 9. vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram 10. vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen 11. möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1 10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning 12. behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser 13. medicinetiska och humanitära överväganden. Utifrån dessa 13 faktorer gör Folkhälsomyndigheten en sammantagen bedömning med fokus på tre kriterier som är särskilt viktiga i lagstiftningen. Enligt smittskyddslagen (2 kap, 3e ) ska en smittsam sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination mot sjukdomen kan förväntas 1. effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen 2. vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt 3. vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. 14

20 Humant papillomvirus Infektioner med humant papillomvirus (HPV) anses vara den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen. Viruset infekterar hud- och slemhinneceller i svalg och övre luftvägar samt i anogenitala områden. Infektionen ger sällan symtom och läker oftast ut spontant, men den blir ibland kronisk och kan då leda till ett antal kliniska utfall såsom kondylom och cancer. Över 200 typer av HPV har identifierats och numrerats, varav 13 typer kan orsaka cancer. Det uppskattas att HPV orsakar nya cancerfall i världen årligen, vilket motsvarar 4,5 procent av all cancer (8,6 procent för kvinnor och 0,8 procent för män). Förekomsten av HPV-relaterad cancer liksom andelen av cancerfallen som kan relateras till HPV varierar mellan olika regioner och med ekonomisk utveckling. För livmoderhalscancer beror förekomst och sjukdomsbörda i stor utsträckning på kvalitén av screeningprogrammet för livmoderhalscancer. För annan HPV-relaterad cancer saknas liknande screeningprogram. I Sverige är incidensen av analcancer tre gånger högre bland kvinnor än bland män, och för svalgcancer är det tvärtom, med en nästan tre gånger högre incidens bland män. För livmoderhalscancer är incidensen som högst mellan 35 och 45 års ålder men vad gäller annan HPV-relaterad cancer insjuknar de flesta betydligt senare i livet, över 60 års ålder. Den stora åldersskillnaden beror delvis på det höga deltagandet i screeningprogrammet för livmoderhalscancer. Genom screeningprogrammet för livmoderhalscancer har vi lärt oss mycket om HPV-infektioner och förstadier till livmoderhalscancer (cellförändringar). Höggradiga cellförändringar kan ta flera år att utveckla och orsakas typiskt av en kronisk HPV-infektion. Dessa förändringar kan sedan leda till invasiv cancer vilket kan ta ytterligare 10 år. Annan HPV-relaterad cancer (i anus, penis, vulva och vagina) är inte lika väl studerad som livmoderhalscancer, men visar en liknande utveckling från HPV-infektion till cancer via förstadier till cancer. För svalgcancer har inte förstadier till cancer kunnat påvisas systematiskt. Vaccin mot HPV Hittills har tre olika vaccin mot HPV utvecklats: ett bivalent vaccin som ger skydd mot HPV-typerna 16 och 18, ett fyrvalent vaccin som även skyddar mot HPVtyperna 6 och 11, och ett niovalent vaccin som dessutom skyddar mot HPV-typerna 31, 33, 45, 52 och 58. Alla vacciner ger antikroppssvar som vida överstiger det som orsakas av en naturlig HPV-infektion. Hur länge skyddet mot HPV-infektion varar har inte fastställts, men uppföljning upp till 10 års tid visar stabilt höga antikroppsnivåer vilket indikerar att antikroppssvaret sannolikt kommer att vara länge. 15

21 Vaccinationsprogram Det första HPV-vaccinet blev godkänt och tillgängligt i Sverige Socialstyrelsen föreskrev 2008 att vaccination mot HPV skulle införas det nationella vaccinationsprogrammet för alla flickor födda från och med år 1999 vid års ålder. År 2012 påbörjades vaccination i alla skolor. Landstingen valde samtidigt att erbjuda gratis catch-up-vaccination till alla flickor födda Vaccinationstäckningen bland flickor har varit kring 80 procent sedan det nationella vaccinationsprogrammet startade. Vaccination av pojkar Socialstyrelsens utredning från 2008 som förordade HPV-vaccination för flickor kom också fram till att det vid den tidpunkten inte var motiverat med ett HPVvaccinationsprogram för pojkar. Dock kunde detta ställningstagande omprövas vid ett bättre kunskapsläge, särskilt när det gäller vaccineffekten mot HPV-relaterad cancer hos män och flockimmunitet. Effekten av vaccination av pojkar ansågs begränsad, då man kunde förvänta en mycket hög vaccinationstäckning bland flickor i Sverige. År 2014 godkändes i Sverige det första HPV-vaccinet för indikationer som berör män, bland annat mot bakgrund av att vaccinet visats ha effekt mot höggradiga förstadier till analcancer bland män som har sex med män (MSM). Flockimmunitet har också påvisats för HPV-vaccin, och det finns en betydande andel ovaccinerade flickor i Sverige för vilka flockimmunitetseffekter av att vaccinera pojkar skulle vara betydelsefulla. Kunskapen om HPV-relaterade cancerformer och deras epidemiologi har också utvecklats betydligt sedan Ett fåtal länder har hittills implementerat HPV-vaccination för såväl flickor som pojkar. I Norden har endast Norge beslutat att införa HPV-vaccination för pojkar, och allmän vaccination inom det nationella programmet planeras starta

22 Bedömning av smittskyddsförordningens 13 faktorer I det här kapitlet redogör vi för myndighetens bedömning av de 13 faktorer som enligt smittskyddsförordningen (SFS 2004:255, 7 ) ska beaktas vid ändringar i nationella vaccinationsprogram. Under varje rubrik står först faktorn så som den är formulerad i smittskyddsförordningen, och därefter finns en kort sammanfattning av kunskapsunderlaget och analysen samt Folkhälsomyndighetens slutsats. Där inget annat anges baseras beslutsunderlaget på det kunskapsunderlag * och den hälsoekonomiska analys som tagits fram vid Folkhälsomyndigheten. Värderingen av det vetenskapliga underlaget gällande kvantitativa effekter och samband har sammanfattats i enlighet med Folkhälsomyndighetens handledning för litteraturöversikter. Om det vetenskapliga underlaget sammantaget bedöms vara av god kvalitet används formuleringar såsom visar att. Om det finns brister i det vetenskapliga underlaget som inte är av avgörande karaktär används t.ex. tyder på att eller indikerar att. Om det finns brister av avgörande karaktär i det vetenskapliga underlaget eller om det saknas studier formuleras detta fynd tillsammans med utlåtanden om att kunskapsläget är oklart. * Human papilloma virus vaccination of boys in the Swedish national vaccination programme. Folkhälsomyndigheten, Health economic evaluation of sex-neutral HPV-vaccination within the Swedish national vaccination programme for children. Folkhälsomyndigheten, Handledning för litteraturöversikter. Förutsättningar och metodsteg för kunskapsframtagande baserat på forskningslitteratur vid Folkhälsomyndigheten. Version 2.0. Folkhälsomyndigheten, Samtliga publikationer finns tillgängliga från: 17

23 1. Sjukdomsbörda Sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer Det vetenskapliga underlaget visar att HPV orsakar cancer. En cancertumör anses vara HPV-relaterad om HPV påvisas i den. Andelen tumörer som är HPVrelaterade varierar mellan de olika cancerformerna och mellan olika länder. Förutom till livmoderhalscancer, relateras HPV framförallt till cancer i anus, svalg, penis, vulva och vagina. HPV är en nödvändig men inte tillräcklig orsak till livmoderhalscancer, och runt 70 procent av fallen orsakas av HPV-typerna 16 och 18. För de andra cancerformerna är andelen som relateras till HPV lägre än för livmoderhalscancer, men beror i ännu större utsträckning på HPV 16. Screeningprogrammet mot livmoderhalscancer i Sverige är väletablerat och erbjuds alla kvinnor i åldern år. Tack vare det har vi en internationellt sett låg sjukdomsbörda vad gäller denna cancerform, med runt 450 fall och 150 dödsfall årligen. År 2014 och 2015 rapporterades dock drygt hundra fler fall per år. Flest insjuknar i livmoderhalscancer i åldrarna år, vilket är betydligt tidigare än övrig HPV-relaterad cancer för vilka de flesta insjuknar efter 60 års ålder. Detta beror delvis på den höga täckningen av screeningprogrammet för livmoderhalscancer. Prognosen för livmoderhalscancer är relativt god om cancern upptäcks i tidigt skede, men om den upptäcks i avancerat skede (40 procent av fallen) är femårsöverlevnaden under 50 procent. År 2015 upptäcktes runt höggradiga cellförändringar (förstadier till livmoderhalscancer) genom screeningprogrammet, vilket oftast leder till kolposkopisk undersökning och, om nödvändigt, kirurgisk behandling. Vidare upptäcktes runt låggradiga cellförändringar, vid vilka behovet av uppföljning styrs av bland annat patientens ålder och resultatet av vidare provtagning. Vagina- och vulvacancer drabbar främst äldre kvinnor (flest insjuknar efter 80 års ålder) och prognosen är sämre än för annan HPV-relaterad cancer, med femårsöverlevnad under 50 procent. Andelen vulvacancer som är HPV-relaterad minskar med åldern och uppskattas motsvara runt 30 nya fall årligen. Vaginal cancer är ovanligare, men runt 75 procent är HPV-relaterad vilket motsvarar runt 30 nya fall årligen i Sverige. Bland de cancerformer som drabbar såväl män som kvinnor är svalgcancer en av dem som ökar snabbast i Sverige, med cirka 5 procent per år. Det är nu den näst vanligaste cancerformen i huvud- och halsregionen med drygt 380 nya fall år 2015 varav cirka 70 procent var män. Det uppskattas att drygt 75 procent av svalgcancerfallen är HPV-relaterade i Sverige, vilket motsvarar runt 85 nya fall årligen bland kvinnor och runt 200 bland män. Runt 150 kvinnor och män får analcancer varje år i Sverige och risken är betydligt högre för kvinnor (incidens 2,04/ ) än för män (0,62/ ). Risken för att få analcancer är dock flerfalt högre bland MSM (incidens 37/ ) och ännu högre för de som också är HIV-positiva. Cirka 90 procent av analcancer är HPVrelaterad, vilket motsvarar runt 95 nya fall årligen bland kvinnor och 40 bland män. 18

24 Invasiv peniscancer drabbar runt 100 män årligen i Sverige. Det har uppskattats att runt 80 procent av peniscancerfallen är HPV-relaterade i Sverige. Femårsöverlevnaden är relativt god, över 70 procent, för HPV-relaterad cancer i svalg, anus och penis. Behandlingen för all HPV-relaterad cancer omfattar ofta kirurgi, kemoterapi och strålning och ger sidoeffekter som har stor inverkan på livskvaliteten på både kort och lång sikt. Det vetenskapliga underlaget visar att HPV-infektion även orsakar annan sjukdomsbörda än cancer. Kondylom är en mycket vanlig sexuellt överförbar sjukdom hos både män och kvinnor och orsakas i stor utsträckning av HPV-typerna 6 och 11. Kondylom har oftast ett lindrigt förlopp, men kan vara svårbehandlad. I åldersspannet med högst förekomst av kondylom (20-24 års ålder) uppskattas incidensen i Sverige vara omkring fall per invånare. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att det finns en stor sjukdomsbörda av HPVrelaterad cancer bland både kvinnor och män. 19

25 2. Vaccinationens effekt Vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi Det vetenskapliga underlaget visar att HPV-vaccination ger ett mycket bra och stabilt immunsvar hos både pojkar och flickor, samt att HPV-vaccination av flickor minskar förekomsten av HPV-infektioner och förstadier till cancer i cervix, anus, vulva och vagina hos kvinnor. Det vetenskapliga underlaget visar också att HPVvaccinerade män har direkt nytta av HPV-vaccination genom en minskad mängd HPV-infektioner och förstadier till HPV-relaterad analcancer. Underlaget tyder på detsamma för peniscancer. Underlaget tyder också på att HPV-vaccination skyddar mot HPV-infektioner i svalget. Ett vaccinationsprogram för flickor har lett till minskad förekomst av kondylom bland pojkar, vilket visar att HPV-vaccination även kan ge flockimmunitet. Det krävs långsiktiga studier för att visa vilken effekt vaccinationer mot HPV har på HPV-relaterad cancer och dödlighet. I de pågående studierna har sådan effekt ännu inte kunnat påvisas på grund av begränsad uppföljningstid (10 år). I avsaknad av data om effekten av allmän vaccination på populationsnivå kan modeller baserade på tillgänglig data och evidens användas för att uppskatta effekterna av att vaccinera såväl flickor som pojkar. Sådana modeller visar att förekomsten av cancer bland kvinnor kan minskas ytterligare genom att även vaccinera pojkar. Effekten blir större ju lägre vaccinationstäckningen är bland flickor. Med nuvarande vaccinationstäckning bland flickor i Sverige (80 procent) blir dock denna effekt begränsad. män får ett gott indirekt skydd mot cancer genom flockeffekt då HPVvaccination av flickor når en täckningsgrad omkring 80 procent, men att man kan öka skyddet ytterligare något genom att också vaccinera pojkar och därmed även ge dem ett direkt skydd. MSM inte får samma nytta som andra män av flockeffekten av ett vaccinationsprogram enbart för flickor. Ett direkt skydd för MSM genom att pojkar erbjuds vaccination är särskilt betydelsefullt då sjukdomsbördan av främst analcancer är mycket hög i denna grupp. både ovaccinerade flickor och pojkar får ett bättre skydd genom flockeffekter när vaccinationsprogram omfattar båda könen. Sammantaget visar Folkhälsomyndighetens epidemiologiska modellering att två tredjedelar (cirka 200 fall årligen) av de HPV-relaterade cancerfallen bland män på sikt kan förebyggas genom det vaccinationsprogram vi redan har idag för flickor med vaccin som skyddar mot HPV-typerna 16 och 18. Genom att införa vaccination också för pojkar beräknas ytterligare cirka 120 cancerfall kunna förebyggas årligen i Sverige, varav hälften bland män. Med ett vaccin baserat på fler HPV-typer som orsakar cancer eller om det föreligger betydande korsimmunitet mot HPV-typer som inte ingår i vaccinet skulle fler fall av cancer 20

26 kunna förebyggas, framförallt av cervixcancer och dess förstadier men även av annan HPV-relaterad cancer. Modellering har slutligen visat att vaccinationsprogram som omfattar både flickor och pojkar har högre stabilitet jämfört med ett program bara för flickor, och minskningar i vaccinationstäckningen får inte samma effekt på framtida cancerförekomst. Detta har också betydelse eftersom det finns exempel på att HPV-vaccinationstäckningen kan falla snabbt, som nyligen i Japan och Danmark, och ta lång tid att återuppbygga. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att effekterna av HPV-vaccination på epidemiologi och sjukdomsbörda talar för att införa HPV-vaccination också för pojkar i ett nationellt vaccinationsprogram. Vaccinet kan förväntas ha direkt effekt på cancerbördan hos män, och framförallt hos MSM som har en särskilt hög börda av HPV-relaterad sjukdom och sämre indirekt skydd genom flockeffekt i ett vaccinationsprogram som bara omfattar flickor. Ovaccinerade flickor och pojkar förväntas också få ett bättre skydd mot HPV-relaterad sjukdom genom flockeffekter om också pojkar ingår i vaccinationsprogrammet. 3. Dosering och intervaller Det antal doser som krävs för att uppnå önskad effekt Alla tre vaccin är godkända för att användas i ett tvådos-schema med sex månaders intervall mellan doserna om de ges före 14 eller 15 års ålder (beroende på vaccin). Från 14 respektive 15 års ålder gäller ett tredos-schema. Det vetenskapliga underlaget visar att det inte finns några immunologiska skillnader i svaret på vaccinet mellan könen som skulle tala för att pojkar respektive flickor behöver olika vaccinationsscheman. Vad gäller behovet av påfyllnadsdoser är kunskapsläget oklart. Det immunologiska svaret på vaccination, mätt som antikroppsnivåer, är dock mångfalt högre efter vaccination än efter naturlig infektion. Tillgänglig data, med en uppföljningstid på 10 år, visar ingen kliniskt relevant minskning av HPV-specifika antikroppar eller minskande effektivitet vad gäller skydd mot HPV-infektion eller förstadier till livmoderhalscancer. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att HPV-vaccin bör erbjudas pojkar med samma antal doser och intervall mellan doserna som till flickor. 21

27 4. Målgrupper De målgrupper som ska erbjudas vaccination Flickor erbjuds idag HPV-vaccination i årskurs 5 6 och det vetenskapliga underlaget visar att vaccinationen har bäst effekt om den ges före exponering för HPV-virus, vilket i praktiken innebär före sexuell debut. Vaccinen har visats ge ett gott immunsvar hos såväl flickor som pojkar, och barn i åldersgruppen 9 14 år har dessutom ett bättre immunsvar efter vaccination jämfört med kvinnor år. Det finns också samordningsvinster med att vaccinera både pojkar och flickor i samma årskurser. Om vaccinationen ges före års ålder behöver dessutom endast två doser ges; därefter gäller tredos-schema. Då vaccinationsprogram införs, eller som i detta fall utvidgas, erbjuds vaccinationerna till individer födda från och med ett visst år. Enligt Folkhälsomyndighetens nuvarande föreskrifter om vaccination av barn (HSLF-FS 2016:51) ska kompletterande vaccinationer mot sjukdomar som ingår i det allmänna barnvaccinationsprogrammet erbjudas upp till 18 års ålder. Folkhälsomyndigheten har i samma föreskrifter möjlighet att begränsa denna skyldighet, och har så gjort avseende vissa vaccinationer. Om Folkhälsomyndigheten inte begränsar skyldigheten vad gäller HPV-vaccination av pojkar skulle huvudmännen för elevernas utbildning behöva erbjuda omkring pojkar vaccinationer mot HPV i samband med att vaccinationsprogrammet införs, varav de flesta dessutom skulle behöva vaccineras med tre doser. Modellering visar att vaccination av även äldre pojkar kan påskynda effekten av ett vaccinationsprogram, men att effekten minskar ju äldre pojkarna blir i och med att de debuterar sexuellt. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer utifrån vaccineffekt och möjliga samordningsvinster att vaccination mot HPV inom ett nationellt program bör erbjudas pojkar i samma årskurser som det idag erbjuds flickor. Vilken årskohort som programmet startar med blir beroende av den övriga beslutsprocessen. 22

28 5. Vaccinsäkerhet Vaccinets säkerhet De tre tillgängliga HPV-vaccinen testades i kliniska studier innan de godkändes och sedan dess har de följts inom den globala uppföljningen. Över 300 miljoner doser har distribuerats vilket sannolikt innebär att mer än 100 miljoner personer har vaccinerats. De vanligaste biverkningarna är reaktioner vid injektionsstället (rodnad, smärta eller svullnad) samt huvudvärk. De flesta reaktioner är milda till måttliga. Ett antal signaler om misstänkta allvarliga biverkningar har undersökts av europeiska läkemedelsmyndigheter. Ett orsakssamband mellan HPV-vaccination och de undersökta syndromen posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) och komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) har inte påvisats. Särskilda studier har också gjorts för att utreda eventuella kopplingar mellan det fyrvalenta HPVvaccinet och autoimmuna och neurologiska biverkningar samt venös tromboembolism, men sådana samband har inte påvisats. Det vetenskapliga underlaget visar att vaccinen har god säkerhetsprofil bland flickor och pojkar. Vaccinen har nyligen godkänts för indikationer som berör pojkar och män och de största epidemiologiska säkerhetsstudierna har gjorts på kvinnor, men det finns inga skäl till att säkerhetsprofilen skulle vara annorlunda hos män jämfört med kvinnor. Inget vaccin på marknaden är begränsat till antingen pojkar eller flickor. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att säkerhetsprofilen för de tillgängliga HPVvaccinen talar för att införa vaccinationen även för pojkar. En fortsatt säkerhetsuppföljning enligt gällande rutiner är dock viktig för att kontinuerligt kunna utvärdera vaccinens nytta risk balans och få mer kunskap om säkerhetsprofilen bland pojkar och män specifikt. 23

29 6. Påverkan på verksamhet Vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare På sikt förväntas att sjukvården påverkas genom en lägre HPV-relaterad sjukdomsbörda bland såväl män som kvinnor, men dessa effekter kommer dröja många år efter en implementering av ett vaccinationsprogram för pojkar. HPV-vaccination erbjuds idag genom elevhälsans medicinska insats och det är denna organisation som skulle påverkas mest om vaccinationsprogrammet mot HPV utökades till att även gälla pojkar. Vissa moment förenade med HPVvaccination skulle vara generella för vaccinationen oavsett målgrupp, t.ex. beställa vaccin, ge information i klassrummet och dela ut samtyckesblanketter. Dessa moment skulle därför inte innebära någon större extra arbetsinsats för skolsköterskorna om programmet utvidgades. De generella momenten står dock endast för en mindre del av den totala tiden som HPV-vaccinationer skulle ta. De individuella momenten är de som tar mest tid och varje vaccinationsdos har uppskattats ta minuter, inklusive dokumentation. Tiden för att dokumentera vaccinationen i journal och vaccinationsregister beror på i vilken utsträckning elektroniska journalsystem används och hur möjligheterna till automatisk överföring av vaccinationsdata ser ut och den kan därför variera mellan olika skolor. Vaccination av pojkar mot HPV med två doser skulle kräva extra arbetstimmar nationellt per årskull (om pojkar). Denna uppskattning omfattar inte att två skolsköterskor arbetar tillsammans, vilket är vanligt i vissa skolor och kommuner, eller den tid som krävs av skolläkare för individuella bedömningar. Det är också viktigt att notera att arbetet med vaccinationer är utspritt över en lång tidsperiod, från den första informationen i klassrummet, till dess att den sista samtyckesblanketten är insamlad och de elever som missade det inplanerade tillfället är vaccinerade. En enkät bland skolsköterskor visade att tidsbrist är den största farhågan och utmaningen om även pojkar skulle erbjudas HPV-vaccination. Under senare år har skolsköterskorna fått delvis ändrade arbetsuppgifter och ansvarsområden, t.ex. utökad ordinationsrätt för vaccinationer enligt det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Huvudmannen för elevens utbildning är numera också skyldig att erbjuda kompletterande vaccinationer, även till nyanlända barn. I praktiken får skolsköterskorna denna uppgift. Skolsköterskornas arbetstid har blivit allt mer inmutad av obligatoriska uppgifter, vilket lämnar mindre tid för öppen mottagning etc. Om HPV-vaccination av pojkar införs i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn behövs extra resurser. Annars finns risk för att annan viktig hälsofrämjande och förebyggande verksamhet blir lidande. 24

30 Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccinationen kommer att påverka elevhälsans medicinska insats i mycket hög utsträckning. Det är viktigt att säkerställa patientsäkerhet, bidra till hög vaccinationstäckning och se till att övrig verksamhet inte måste åsidosättas och därför behöver kommuner och friskolor kompenseras för den extra arbetsbörda som ett utvidgat vaccinationsprogram skulle innebära. Denna kompensation bör vidare reserveras för elevhälsans medicinska insats. 7. Kombination med andra vacciner Vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen I det svenska allmänna vaccinationsprogrammet för barn finns inga andra vaccinationer schemalagda vid samma tillfälle som HPV-vaccination. Enskilda barn som behöver kompletterande vaccinationer kan dock komma att erbjudas fler vaccinationer vid samma tillfälle. HPV-vaccin har i kliniska studier getts samtidigt som följande monovalenta vacciner eller kombinationsvacciner mot sjukdomar som ingår i Sveriges allmänna vaccinationsprogram för barn eller omfattas av rekommendationer för vaccination: difteri-tetanus-acellulärt pertussisvaccin med eller utan inaktiverat poliovirus, hepatit B-vaccin För både flickor och pojkar har det visats att antikroppssvaret mot HPV respektive de andra vaccinkomponenterna kan påverkas av samtidig administrering, eller av vaccination inom en månad, men den kliniska relevansen av detta är oklar. Underlaget visar också att biverkningsprofilen för vaccinerna är densamma när de ges samtidigt som när HPV-vaccin ges ensamt. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att HPV-vaccin går att ge samtidigt med andra vaccinationer som kan vara aktuella vid samma tillfälle för pojkar, på samma sätt som i nuvarande program för flickor. Det behövs dock långsiktig uppföljning för att bedöma effekten på HPV-relaterad sjukdom vid samtidig vaccination med HPV-vaccin och andra vaccin. 25

31 8. Allmänhetens acceptans Allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt Sedan HPV-vaccination inkluderades i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn har vaccinationstäckningen bland flickor med minst en dos varit kring 80 procent. Detta är en hög andel vaccinerade i internationella jämförelser, även om andra vaccinationer inom det allmänna programmet i Sverige uppnår täckningsgrader på 95 procent och mer. Flera europeiska och svenska studier har visat att majoriteten av föräldrar till pojkar är positiva till HPV-vaccination av pojkar, men att de flesta har liten kunskap om HPV-relaterad sjukdom hos pojkar och betydelsen av att vaccinera. Täckningsgraden kan antas nå samma nivå bland pojkar som bland flickor, eller bli något lägre, vilket varit fallet i länder som implementerat vaccinationsprogram för pojkar. Det är också möjligt att vaccination av både pojkar och flickor leder till en högre vaccinationstäckning för båda könen. För att nå en hög vaccinationstäckning är det viktigt att föräldrar får bra information och att skolsköterskor och skolläkare inom elevhälsans medicinska insats har god kunskap för att kunna besvara eventuella frågor. Det är inte troligt att HPV-vaccination av pojkar skulle påverka vaccinationstäckningen för andra vaccin inom det nationella programmet eller attityden till vaccinationer generellt. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att det finns goda möjligheter för att allmänheten ska acceptera HPV-vaccination också av pojkar i det nationella programmet, och att införandet sannolikt inte kommer att påverka attityderna till vacciner generellt. En förutsättning för detta är att pojkar och föräldrar får god information och svar på sina frågor. 26

32 9. Andra förebyggande åtgärder eller behandlingar Andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram HPV är mycket smittsamt och sprids genom hud- eller slemhinnekontakt, och det är visat att användande av kondom kan minska men inte helt förhindra HPV-smitta. Screening för livmoderhalscancer är en väletablerad metod som har visats förebygga livmoderhalscancer och inkluderar numera både identifiering av cellförändringar och HPV-infektion. Trots ett välfungerande screeningprogram diagnostiseras årligen runt 500 nya fall av livmoderhalscancer som leder till 150 dödsfall. För analcancer finns utvecklade screeningmetoder för förstadierna, men kunskapsläget är oklart vad gäller om behandling av förstadier också leder till en minskning av cancer. Vissa kliniker erbjuder högriskgrupper screening för förstadier till analcancer, men detta ingår inte i något nationellt program. För annan HPV-relaterad cancer finns inga validerade metoder som kan användas i screeningprogram för att upptäcka förstadier. Riskgruppsvaccination av framförallt MSM har i modeller visats vara effektivt för att skydda denna grupp med extra hög risk för HPV-relaterad sjukdom. Effekten av att vaccinera förväntas avta med åldern även hos riskgrupperna. Det skulle vara svårt att identifiera riskgrupper tillräckligt tidigt och effektivt för att hinna vaccinera innan sexuell debut då vaccinationen ger bäst effekt. Att höja vaccinationstäckningen ytterligare bland flickor skulle innebära ett direkt skydd för de flickor som vaccineras, samt ett ökat skydd för ovaccinerade flickor och pojkar genom bättre flockimmunitet. Pojkar skulle dock inte få möjligheten till ett direkt skydd genom vaccination, och skulle fortsatt vara mottagliga för HPVinfektion. Behandlingen av HPV-relaterad cancer omfattar kirurgi, cellgiftsbehandling och strålning, och den orsakar ofta kraftiga sidoeffekter och nedsatt livskvalitet på både kort och lång sikt. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att varken generella preventiva insatser mot spridning av sexuellt överförbara sjukdomar, riskgruppsvaccination med HPVvaccin eller behandling av HPV-relaterad sjukdom är alternativ till att införa HPVvaccination för pojkar i ett nationellt program. Screening för livmoderhalscancer är ett viktigt komplement men inget alternativ till det skydd som allmän vaccination förväntas ge. Att ytterligare höja vaccinationstäckningen för flickor är en pågående och långsiktig strävan, men ger inget direkt skydd för pojkar och har därför begränsad effekt bland annat för MSM. 27

33 10. Samhällsekonomisk analys Vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och landstingen Inför den hälsoekonomiska analysen utvecklade Folkhälsomyndigheten en epidemiologisk modell som simulerade sjukdomsbördan i befolkningen av HPVrelaterad cancer och relevanta förstadier vid vaccination av både pojkar och flickor samt vid vaccination av endast flickor. Modellen tog hänsyn till flockimmunitet. I den hälsoekonomiska analysen jämfördes hälsoeffekter och kostnader vid HPVvaccination av såväl pojkar som flickor i skolan i årskurs 5-6 med 80 procents vaccinationstäckning, med dagens situation där endast flickor vaccineras. Den hälsoekonomiska analysen hade en tidshorisont på 100 år för att fånga alla relevanta utfall, eftersom många av de aktuella sjukdomarna kan uppstå flera årtionden efter själva smittotillfället. Grundscenariot hade ett samhällsperspektiv och inkluderade därför även indirekta kostnader i form av produktionsförlust vid sjukdom. I grundscenariot antogs 100 % vaccinationseffekt mot cancer relaterad till HPV-typ 16 och 18 och ingen korsimmunitet mot övriga HPV-typer. Modellen antog därmed att skyddseffekten var 70 procent för cervixcancer, 55 procent för vaginalcancer, 54 procent för vulvacancer, 84 procent för analcancer, 60 procent för svalgcancer samt 48 procent för peniscancer. Arbetstiden för en skolsköterska antogs vara 15 minuter per vaccindos. Enligt resultaten från grundscenariot skulle HPV-vaccination av både pojkar och flickor leda till ökade kostnader om ungefär 2 miljarder kronor och till att samhället vinner ungefär livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) under de närmsta 100 åren, jämfört med att endast vaccinera flickor. Detta innebär en kostnad om ungefär kronor per vunnet QALY. Känslighetsanalyser visar att resultaten framförallt var känsliga för priset på vaccin, de hälsotillstånd som inkluderades, tidshorisonten och vaccinationstäckningen bland pojkar. Om analysen inte tog hänsyn till indirekta kostnader, utan endast kostnader inom hälsooch sjukvården, blev kostnaden per vunnet QALY ungefär kronor. Om arbetstiden för skolsköterskorna dubbleras, ett scenario som motsvarar att två skolsköterskor arbetar tillsammans en del av tiden eller att skolläkarbesök behövs i en del fall, leder detta till en begränsad skillnad i kostnad per vunnet QALY. Om vaccinationstäckningen bland flickor skulle bli högre än idag (80 %), skulle effekten av att också vaccinera pojkar vara lägre än i grundanalysen, och innebära en högre kostnad per vunnet QALY. Om analysen även inkluderade effekt på och kostnader relaterade till kondylom minskade kostnaden per vunnet QALY till kronor. I den hälsoekonomiska analysens grundscenario användes listpriset för vaccin enligt Apoteket.se våren Vid en nationell upphandling av vaccin är det sannolikt att det upphandlade priset blir lägre. Om priset vid upphandling vore omkring 85 procent lägre än listpriset (som den aktuella rabattsatsen var vid upphandling av HPV-vaccin 2017) skulle vaccination av såväl pojkar som flickor innebära en bättre hälsoeffekt till en lägre kostnad. 28

34 Folkhälsomyndigheten har beräknat budgetpåverkan under det första året efter ett införande av HPV-vaccination också för pojkar. Givet ett vaccinpris som ligger 85 procent lägre än 2017 års listpris samt en 80-procentig vaccinationstäckning, skulle vaccinerna medföra en ökad årlig kostnad om ungefär 12 miljoner kronor nationellt. Kostnader för att täcka det ökade behovet inom elevhälsans medicinska insats skulle tillkomma med 5,6 11,2 miljoner kronor årligen. Sammantaget skulle alltså budgetpåverkan vara omkring 20 miljoner kronor årligen, men kostnaden är starkt beroende av till vilket pris vaccinet kan upphandlas och nödvändiga personalkostnader. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att de hälsoekonomiska effekterna motiverar ett införande av HPV-vaccination också för pojkar i det nationella programmet. 11. Uppföljning Möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseenden som anges i 1-10 samt statens beräknade kostnader för sådan uppföljning Målet med att erbjuda även pojkar vaccin mot HPV är att förebygga cancerfall hos såväl kvinnor som män. Uppföljningen av effekten av ett vaccinationsprogram mot HPV för pojkar kan och bör integreras med den befintliga uppföljningen av vaccinationsprogrammet mot HPV för flickor. Sverige har utmärkta register över cancerfall, vaccinationer givna inom nationella program och demografi, och därmed kommer det att vara möjligt att kvantifiera HPV-vaccinationernas effekt på cancerförekomsten genom att sambearbeta register inom ramen för rutinuppföljningen. Eftersom det tar lång tid att utveckla cancer är det värdefullt att även studera förekomsten av förstadier till cancer som en tidig markör för effekten av vaccinationsprogrammet. Det kan även vara värdefullt med särskilda studier för att belysa förekomsten av olika HPV-typer i olika typer av prov (t.ex. urin, cellförändringar och tumörer). Vaccinens säkerhet, vaccinationstäckningen och attityderna till vaccination kan följas med samma metoder som används vid uppföljning av andra vaccinationer inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Samma enheter som genomför vaccinationer av flickor kommer att vaccinera pojkar. Därmed tillkommer inte nya enheter eller rapportörer till vaccinationsregistret. En utvidgad uppföljning, anpassad till att även pojkar vaccineras, kommer att förorsaka kostnadsökningar vid Folkhälsomyndigheten i storleksordningen 30 procent, jämfört med den nuvarande och planerade uppföljningen av HPVvaccination av flickor. Detta innebär en total kostnad för HPV-uppföljningen om cirka kronor. Det bör noteras att detta är en marginalkostnad som bygger 29

35 på verksamheten inom redan existerande infrastruktur för övervakning av HPV. Läkemedelsverket förutser inte några ökade kostnader för säkerhetsuppföljningen. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att det finns goda möjligheter att följa upp vaccinationens effekter, tack vare etablerade register och struktur för vaccinuppföljning. För att säkert kunna visa att effekten på förekomsten av cancer beror på vaccinationsprogrammet bör en officiell statistikmyndighet få sambearbeta data på individnivå, inklusive känsliga data om hälso- och sjukdomstillstånd. 12. Informationsinsatser Behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa insatser Internationella och svenska studier har visat att pojkar och föräldrar till pojkar har begränsad kunskap om HPV och HPV-relaterad sjukdom hos pojkar och män, samt om HPV-vaccin och de möjliga hälsovinsterna med vaccination. Flera studier visar också att en majoritet av föräldrarna ändå ställer sig positiva till HPV-vaccination av pojkar. Eftersom kunskap och attityder påverkar i vilken utsträckning vaccinationer accepteras och genomförs är informationsinsatser en viktig del av ett utvidgat vaccinationsprogram. Skolsköterskor och skolläkare är de primära källorna till information om HPV och HPV-vaccin, och även de som kommer att bära huvudansvaret för att besvara frågor från pojkar och föräldrar. De kan behöva olika typer av material som stöd för arbetet med information, kommunikation och dialog. Dessa kan i stor utsträckning bygga på det material som redan utvecklats för HPV-vaccination av flickor. Om vaccinationsprogrammet mot HPV utvidgas till att även omfatta pojkar kommer Folkhälsomyndigheten att ta fram en detaljerad kommunikationsplan och samverka med berörda aktörer och med ansvariga för viktiga kommunikationskanaler. Utifrån en preliminär kommunikationsplan uppskattar Folkhälsomyndigheten att informationsinsatserna under det första året skulle kosta 1,6 miljoner kronor. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att informationsinsatser är nödvändiga för att föräldrar ska kunna fatta ett välinformerat beslut om vaccination och för att framförallt skolsköterskor och skolläkare ska kunna bemöta föräldrars frågor. I förlängningen krävs också informationsinsatser för att nå och bibehålla en god vaccinationstäckning och högt förtroende för vaccinationsprogrammet. 30

36 13. Etiska aspekter Medicinetiska och humanitära överväganden Folkhälsomyndighetens arbetsgrupp bedömde att vaccinationen innebär små risker och potentiellt stor nytta genom att sannolikt kunna förebygga livshotande tillstånd. Vaccinationen kan också innebära en kostnadsbesparing på sikt om upphandling leder till lägre vaccinkostnader. Därmed bedöms vaccinen ha en god nytta-risk profil till en rimlig kostnad. Vaccination inom ramen för ett nationellt program bedömdes också vara ett sätt att undkomma många etiska svårigheter då det blir obligatoriskt för huvudmännen för elevens utbildning att erbjuda vaccinationen, men frivilligt för barnen att genomgå den. Dessutom bygger införandet på lagstadgade bedömningskriterier. Ett könsneutralt vaccinationsprogram skulle därmed bidra till minskad ojämlikhet mellan kön och familjer med olika ekonomiska möjligheter. En god uppföljning och extra resurser som öronmärks för elevhälsans medicinska insats bedömdes dock vara viktiga för att höja kunskapsnivån och undvika att annan viktig verksamhet blir lidande. Statens medicinsk-etiska råd (SMER) har efter Folkhälsomyndighetens förfrågan låtit göra en etisk analys avseende HPV-vaccination av pojkar. Analysen bygger på Folkhälsomyndighetens kunskapsunderlag och de etiska aspekter som Folkhälsomyndighetens arbetsgrupp påtalat. Deras bedömning publiceras i en separat rapport. Slutsats Folkhälsomyndigheten bedömer att det vore etiskt och humanitärt hållbart att införa HPV-vaccination för pojkar i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. 31

37 Bilaga 1. Medverkande till kunskapsunderlaget Folkhälsomyndighetens arbetsgrupp Charlotta Bergquist, utredare vid Läkemedelsverket Andreas Börjesson, utredare vid Läkemedelsverket Tina Dalianis, professor i tumörvirologi vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet Madelene Danielsson, utredare (kommunikatör), enheten för övergripande kommunikation, Folkhälsomyndigheten Miriam Elfström, epidemiolog vid Institutionen för laboratoriemedicin vid Karolinska Institutet och verksamhetsutvecklare för cancerprevention vid Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland Hélène Englund, utredare (epidemiolog), enheten för vaccinationsprogram, Folkhälsomyndigheten Agnetha Fredin, verksamhetschef för elevhälsans medicinska insats, gymnasieskolan, Malmö stad samt ordförande i Riksföreningen för skolsköterskor Hedda Haugen Cange, överläkare vid avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper vid Göteborgs universitet Marie Johannesson, skolöverläkare och verksamhetschef för elevhälsans medicinska insats i Stockholms stad. Adam Roth, utredare (läkare), enheten för vaccinationsprogram, Folkhälsomyndigheten Pär Sparén, professor i medicinsk epidemiologi vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutets Ellen Wolff, utredare (hälsoekonom), enheten för epidemiologi och hälsoekonomi, Folkhälsomyndigheten Experter som inte ingått i arbetsgruppen, men som konsulterats för specifika ämnen Christina Stenhammar, verksamhetschef elevhälsan, Uppsala (Allmänhetens möjlighet att acceptera HPV-vaccinet och dess påverkan på attityder) Maria Grandahl, universitetslektor, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet (Allmänhetens möjlighet att acceptera HPV-vaccinet och dess påverkan på attityder) 32

38 Marie-Louise Lydrup, överläkare, Verksamhetsområde kirurgi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus (analcancer) Peter Kirrander, överläkare, Urologiska kliniken, Örebro universitetssjukhus (peniscancer) 33

39 Folkhälsomyndigheten bedömer att vaccination av pojkar mot humant papillomvirus (HPV) uppfyller smittskyddslagens kriterier för att ingå i ett nationellt vaccinationsprogram. Det här underlaget är avsett att vara ett stöd för regeringens beslut i frågan. Andra som kan ha intresse av detta beslutsunderlag är främst elevhälsans medicinska insats och Sveriges Kommuner och Landsting. Även andra delar av hälso- och sjukvården, särskilt de enheter som erbjuder vaccinationer, arbetar cancerförebyggande eller med cancervård, kan ha intresse av rapporten Folkhälsomyndigheten är en nationell kunskapsmyndighet som arbetar för en bättre folkhälsa. Det gör myndigheten genom att utveckla och stödja samhällets arbete med att främja hälsa, förebygga ohälsa och skydda mot hälsohot. Vår vision är en folkhälsa som stärker samhällets utveckling. Solna Nobels väg 18, SE Solna Östersund Forskarens väg 3, SE Östersund.

40 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gunnar Ramstedt Chefläkare Tjänsteskrivelse HSN 2017/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden PAN Remiss - Ökning av klagomål i primärvården Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att överlämna förvaltningens tjänsteskrivelse som sitt remissvar till regionens patientnämnd. Bakgrund Patientnämnden har till hälso- och sjukvårdsnämnden påtalat en ökning av patientklagomål riktade mot de gotländska vårdcentralerna under 2017, som framför allt rör vårdcentralerna Visby Norr och Wisby Söder. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar patientnämndens åsikt att kontinuitet och samordning av vårdinsatser brister. Problembilden har analyserats och bedöms vara orsakad av en förändrad organisation 2016 samt en brist på fast anställda specialistläkare i allmänmedicin, vilken i sin tur lett till ökat nyttjande av läkare från bemanningsföretag. Nedan presenteras genomförda samt planerade åtgärder för att komma tillrätta med dessa brister. Därmed uppfylls även intentionen i tidigare beslut av hälso- och sjukvårdsnämndens 15 juni 2016 ( 248). Förändrad organisation Primärvården minskade i april 2016 sin ledningsorganisation genom att föra samman de två vårdcentralerna Visby Norr och Wisby Söder, med ca 70 medarbetare, under en chef. Redan våren 2017 stod det klart att denna förändring inte gav förutsättningar för ett effektivt och nära ledarskap. Beslut togs i primärvårdens samverkan att ånyo dela upp vårdcentralerna under var sin chef. Rekryteringen påbörjades direkt och de nya cheferna har tillträtt (Wisby Söder) respektive (Visby Norr). 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

41 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/518 Egen utbildning av specialister i allmänmedicin Det saknas distriktsläkare i hela landet och särskilt i glesbygdsområden. På Gotland inom egenregin är 7 av 21 tjänster tillsatta. Av de 7 anställda har 3½ varit i tjänst heltidstjänster är således vakanta. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har i flera år prioriterat utbildningsplatser för ST-läkare i allmänmedicin samt tillskapat särskilda utbildningsvårdcentraler. Detta är en fortsatt viktig satsning. För närvarande utbildas 17 ST-läkare i egenregin och ytterligare 5 vid de privata vårdcentralerna på Gotland blir 6 färdiga specialister, den första i april. Fler hyrläkare 2017 Under 2017 har ST-läkare på vårdcentralerna Visby Norr och Wisby Söder i stor utsträckning tjänstgjort på lasarettet eller varit föräldralediga. Vårdcentralerna har därför anlitat hyrläkare i hög grad. 64 olika läkare från bemanningsföretag har tjänstgjort 2017, 39 på Wisby Söder och 25 på Visby Norr. Detta har drabbat kontinuiteten hårt och följsamheten till lokala rutiner och riktlinjer har blivit lidande. Det har dessutom blivit allt svårare för bemanningsföretagen att erbjuda läkare med specialistkompetens i allmänmedicin, vilket ytterligare påverkat den medicinska kvalitén. Av de hyrläkare primärvården nyttjade 2017 var endast 66 procent specialister i allmänmedicin. Fortsatt arbete En genomgång med vårdcentralernas personalgrupper om gällande rutiner och bemötandefrågor ingår i de nya enhetschefernas uppdrag. Primärvården har skapat en struktur för att snabbt hantera avvikelserapporter, samt klagomål som inkommer direkt till verksamheten och via patientnämnden. För varje vårdcentral ansvarar enhetschefen för att Avvikelserapporter från medarbetare hanteras skyndsamt Klagomål från patienter och anhöriga direkt till verksamheten skrivs in som avvikelserapporter för att kunna analyseras. Återkoppling till den som klagat ges inom 5 arbetsdagar Klagomål från Patientnämnden hanteras inom utsatt tid (4 veckor) Samtliga avvikelserapporter och klagomål tas upp på arbetsplatsträffar Med denna struktur kan kommande brister, uppmärksammade av både medarbetare, patienter och anhöriga, snabbt tas om hand för analys och åtgärd. Utbildningsvårdcentral som koncept ska förvaltas och utvecklas. Bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningens bedömning är att ovanstående vidtagna åtgärder väl besvarar Patientnämndens remiss och dessutom utgör den handlingsplan som hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade 15 juni 2016 ( 248). Förvaltningens prioriterade område Behålla och rekrytera är ett stöd i det fortsatta arbetet att skapa goda förutsättningar för nuvarande och blivande specialister inom primärvården. Beslutsunderlag PAN Remiss Ökning av klagomål i primärvården HSN 2017/518 Beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden 15 juni 2016 ( 248) 2 (3)

42 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/518 Tjänsteskrivelse daterad 18 februari 2018 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Patientnämnden Carina Söderström, tf verksamhetsområdeschef primärvård Hans Brandström, verksamhetsområdeschef primärvård 3 (3)

43 Patientnämndens kansli Lena Andersson Handläggare Tjänsteskrivelse PAN A 19/ oktober 2017 Patientnämnden Remiss ökning av klagomålen till primärvården Förslag till beslut Patientnämnden beslutar sända denna tjänsteskrivelse till hälso- och sjukvårdsnämnden och begära ett svar på hur hälso- och sjukvården arbetar med de problem som finns i primärvården. Sammanfattning Patientnämnden har under 2017 uppmärksammat en ökning av antalet klagomål till primärvården. Under hela 2015 fick primvården totalt 68 klagomål och under hela 2016 fick de 57 klagomål. Fram till har primärvården i år redan fått 76 klagomål. Se bilaga 1. Det klagas på bemötandet. Detta är ofta kopplat till andra former av missnöje exempelvis på intyg, läkemedel, bristande läkarkontinuitet, brist på läkartider osv. Det klagas på bristande tillgänglighet. Patienter blir inte uppringda på angivna telefontider. De kommer inte fram på telefonbokningen. När det gäller läkemedel så finns bl.a. klagomål kopplade till beroendeframkallande medicin. Det klagas också på bristande uppföljning av läkemedelsbehandling. Detta i sin tur leder ibland till biverkningar, varav en del allvarliga. Det kan konstateras att det finns en bild av att personer med längre sjukperioder får vänta länge på läkarintyg eller att de är bristfälliga. Detta i sin tur skapar problem för patienterna och bidrar till att Försäkringskassans utredningar drar ut på tiden. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-pan@gotland.se Org nr Webbplats

44 Patientnämndens kansli Tjänsteskrivelse Region Gotland PAN A 19/2017 Patienterna känner oro och dåligt psykiskt mående. Det klagas också på brister i samordningen och patienterna beskriver brister i läkarkontinuiteten som orsak. Analys Patienterna beskriver och problem uppstår bl.a. vid: bristande läkarkontinuitet avsaknad av rutin för utskrivning och uppföljning av smärtstillande och beroendeframkallande läkemedel brister i kommunikationen bristande bemötande i telefonrådgivningen bristande bemötande vid läkarkontakter brister i samordning med andra vårdinstanser bristande rutin för att skriva och förlänga läkarintyg till Försäkringskassan bristande tillgänglighet Bedömning Patientnämndens uppdrag är bl.a. att bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården. Detta ska nämnden göra genom att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse till vården. Patientnämnden anser att den ökning av klagomål till primärvården som nämnden sett i sin verksamhet samt den problembild som klagomålen pekar på är skäl att särskilt uppmärksamma hälso- och sjukvårdsnämnden på dessa förhållanden. Patientnämnden är tacksam för återkoppling och besked om åtgärder med anledning av dessa iakttagelser gällande primärvården. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad Tjänsteskrivelse: Rapport av primärvårdens ärenden till patientnämnden under delår Bilaga 1: Statistik i primärvården Patientnämndens kansli Lena Andersson Handläggare Skickas till Hälso- och sjukvårdsnämnden 2 (3)

45 Patientnämndens kansli Tjänsteskrivelse Region Gotland PAN A 19/ (3)

46 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Anna Glas Enhetschef Tjänsteskrivelse HSN 2018/113 9 februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Gallring av handlingar: ögonbottenfoton Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att gallra ögonbottenfoton på avlidna personer vars foton skapades under tidsperioden 1960 till Sammanfattning Fotona är skapade under tidsperioden 1960 till 2002 och omfattar drygt en halv hyllmeter. Tidigare har ögonmottagningen skickat arkivleveranser till regionarkivet men nu då tid har passerat och patienterna varit avlidna sedan en längre tid, önskar ögonmottagningen vid Visby lasarett att gallra dessa istället fick arkivansvarig för medicinsk dokumentation besked från ögonmottagningen att de av misstag råkat skicka fotona för destruktion. Fotona är alltså redan gallrade. När gallring av handlingar ska ske utanför nämndens beslutade dokumenthanteringsplan ska nämnden fatta ett särskilt beslut att gallring får ske. Bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningens bedömning är att fotona bör gallras. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 9 februari 2018 Remissvar från regionarkivet 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

47 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/113 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionarkivet Anna Glas, enhetschef/arkivansvarig medicinsk dokumentation 2 (2)

48

49 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Susanna Syversen Kanslichef Tjänsteskrivelse HSN 2018/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Information om överenskommelser mellan staten och SKL Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner informationen och lägger den till handlingarna. Sammanfattning Under år 2017 fortsatte hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetet med överenskommelser mellan staten och SKL. För flera överenskommelser var arbete påbörjat då SKL hade aviserat om fortsättning. Fördelade medel för respektive överenskommelse såg olika ut. Några var baserade på invånarantal, någon prestation villkorad och för några betaldes medlen ut som en pott. Det har varit varierande om det krävts en handlingsplan i förväg eller inte för att medlen kommit hälso- och sjukvårdsförvaltningen till del. På samma sätt sker redovisningen till staten med olika utföranden och olika tidsintervaller. Sammantaget har arbetet gått bra och redovisningar inskickade som motsvarar efterfrågan och medel har utbetalats. Redovisning för Professionsmiljarden kvarstår då den ska vara inlämnad Några nya överenskommelser har tillkommit för år 2018 Ärendebeskrivning Överenskommelser som har varit aktuella under år 2017: Kortare väntetider i cancervården Förbättrad vård för personer med kroniska sjukdomar m.m. Professionsmiljarden 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

50 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/130 Förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess (sjukskrivningsmiljarden) Försäkringsmedicinska utredningar Psykisk hälsa Överenskommelsen har hållits ihop på regional nivå genom regionstyrelseförvaltningen. Våld i nära relationer Överenskommelser för år 2018 som är aviserade sedan tidigare och funnits med också under år 2017: Förbättrad cancervård aviserad t.o.m. år 2018 Arbete fortsätter enligt plan Professionsmiljarden aviserad t.o.m. år 2018 Här har en förändring till tidigare beslut inkommit för den delen som inkluderar IT-stöd och processer för förenklad administration och bättre tillgång till information för vårdens medarbetare. En viktig insats inom detta område är bl.a. att förbättra hälso-och sjukvårdens möjligheter att skapa en samlad information om patentens läkemedelsbehandling. Införandet av en nationell läkemedelslista är ett led i detta arbete. Förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa aviserad t.o.m Tillägg till överenskommelsen har inkommit aviserat tom 2022 Psykisk hälsa aviserad t.o.m. år 2020 Delar av överenskommelsen hålls ihop av RSF. För HSF, insatser i primärvården, ungdomsmottagning, psykiatrin och eventuellt barn-och ungdomsmedicin. En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings/rehabiliteringsprocess aviserad t.o.m. år 2018 Inga nya villkor Försäkringsmedicinska utredningar aviserad t.o.m. år 2018 Gemensam upphandling med SLL för att säkerställa att de gotländska medborgare som behöver en försäkringsmedicinsk bedömning får det. I enlighet med lag som förväntas träda i kraft Lagförslaget innebär att landstingen blir skyldiga att se till att försäkringsmedicinska utredningar genomförs. Våld i nära relationer aviserad t.o.m. år (3)

51 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/130 Nya överenskommelser för år 2018: Patientmiljarden aviserad t.o.m. år 2020 Överenskommelsen syftar till att införa förstärkt vårdgaranti i primärvården och insatser som bidrar till att införa patientkontakt Personalmiljarden aviserad t.o.m. år 2020 Överenskommelsens områden: Utveckla medarbetarnas arbetssituation; ökad bemanning, ledarskap, kompetensutveckling, bibehålla medarbetare och arbetsmiljöfrågor. Utveckla vårdens verksamheter; utvecklingsarbeten, kapacitets och produktionsplanering samt verksamhetsstöd. Insatser för ökad tillgänglighet i barnhälsovården m.m. Denna överenskommelse spänner över ett mycket brett fält. Ökad tillgänglighet i barnhälsovården Mot en säkrare vård, inkl. Strama Förbättrad läkemedelsinformation Långsiktig inriktning för vård och behandling sällsynta sjukdomar Främja uppföljning inom primärvårdskvalitet Hälso- och sjukvården arbete med civilt försvar. För att möta omfattningen av överenskommelserna och genomföra arbetet med dessa har HSF skapat en beredningsgrupp. Beredningsgruppen består av; ekonomichef, chefläkare, omvårdnads- och kvalitetsstrateg/kvalitetschef, chef för ehälsa/mit och projektledare som är sammanhållande för gruppen. En process för arbetet med överenskommelser har tagits fram. Det kommer också att finnas en rutin för arbetet. Till hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde i juni återkommer förvaltningen med ett underlag som mer detaljerat beskriver respektive överenskommelses syfte och planerat arbete för år Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 16 februari 2018 Processkarta överenskommelsearbete för statliga satsningar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 3 (3)

52 Process för överenskommelser med SKL (statliga satsningar) ÖK in från SKL W3D3 Beredningsgrupp Informerar sig om ÖK:s omfattning Tjänsteskrivelse HSFLG för beslut Gå vidare eller inte Information till HSN Processas i SLG Innehållet i ÖK Handlingsplan alt beskrivning tas fram Förankra HSFLG För info och godkännande Genomförande Delrapportering till HSFLG Återredovisning I verksamheten Går det bra med ÖK eller inte HSFLG SKL HSN Gult=beslutspunkt HSF

53 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Tjänsteskrivelse HSN 2017/377 SON 2017/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer (1) Första linjen till barn och unga med psykisk ohälsa Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden/socialnämnden tar emot och godkänner framtaget underlag, om behov av utveckling av första linjen i form av en integrerad mottagning till barn unga med psykisk ohälsa, som kommer att presenteras för budgetberedningen Paragrafen justeras omedelbart. Sammanfattning Den psykiska ohälsan hos barn och unga ökar. Varför ohälsan ökar är ovisst, det kan delvis handla om en ökad medvetenhet, att unga idag talar mer öppet om psykisk ohälsa och en större benägenhet att söka vård, men eftersom en så stor andel av ungdomsgruppen är drabbad spelar förmodligen ungas livsvillkor också in och flera faktorer talar för att ökningen av psykisk ohälsa kan vara reell. För att kunna främja psykisk hälsa, förebygga utveckling av mer långvarig problematik och leva upp till nationella riktlinjers rekommendationer fordras ökad tillgång till stöd och behandling. Ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten är oumbärligt för att tillgodose individers behov av sammansatta insatser. Var hjälp finns att få måste vara väl känt. Hälso- och sjukvården och socialförvaltningen planerar att till hösten 2018 starta en pilot av en integrerad och samlokaliserad mottagning för barn och unga med psykisk ohälsa. En sådan mottagning skapar bättre förutsättningar för ett närmare samarbete där olika perspektiv adderar till varandra. För att inte psykiatrisera sociala svårigheter och överdiagnostisera är socialtjänstens perspektiv och kunskap på psykiska symtom och besvär viktigt, men det är också angeläget att inte missa psykiatriska och medicinska problem hos barn och unga som lever i social utsatthet. Ytterligare ett perspektiv som på längre sikt behöver införlivas i en så kallad första linje-verksamhet är det pedagogiska perspektivet. En fungerande skolmiljö minskar risken för psykisk ohälsa, samtidigt som barn och unga med psykiska eller sociala svårigheter kan ha behov av särskilt stöd i skolan. En första linje-verksamhet av god 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

54 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Socialförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/377 SON 2017/289 kvalitet bör därför ha tillgång till specialpedagogisk kompetens samt nära samarbete med barn- och elevhälsan och skolan. Den planerade piloten kan finansieras med stöd av de statliga stimulansmedel som hälso- och sjukvård och socialtjänst kan rekvirera genom överenskommelsen om psykisk ohälsa. Pilotverksamheten kommer att följas och utvärderas. Om pilotverksamheten visar att det är ett bra arbetssätt för barn och unga med psykisk ohälsa och om den bedrivs på ett kostnadseffektivt sätt kommer nämnderna att senare behöva återkomma med äskanden om resursförstärkning. Ärendebeskrivning I oktober 2017 beslutade regionstyrelsen att förstärka stödet till barn, unga och familjer genom att prioritera utvecklingen av första linjen med en tydligare samordning av familjestöd (socialförvaltningen) och de insatser som erbjuds inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen för barn och unga med en identifierad psykisk ohälsa. Verksamhetsledare för BarnSam fick i uppdrag att utreda ärendet vidare och presentera underlag till budgetberedningen Som underlag till det förslag till utveckling av första linjen på Gotland som verksamhetsledare för BarnSam har tagit fram har material från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) nyttjats. Under hösten har deltagande i en av SKL anordnad konferens om första linjen bidragit till omvärldsperspektiv och goda exempel på hur andra kommuner och landsting har arbetat med att samordna insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Ett nära samarbete har också skett med företrädare för de verksamheter som möter barn och unga med en primär psykisk ohälsa inom hälsooch sjukvården och socialtjänsten. Arbetet har mer utförligt sammanfattats i en rapport Första linjen, integrerad mottagning för barn och unga med psykisk ohälsa. Bedömning Regionstyrelseförvaltningens bedömning är att hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver förstärka och utveckla sina insatser på den nivå som kallas första linjen vid psykisk ohälsa. Det ska vara enkelt för barn, unga och familjer att söka vård och få sammansatta behov tillgodosedda. För att kunna förebygga psykisk ohälsa behöver tillgången till psykologisk behandling öka. Underlaget som verksamhetsledare för BarnSam, tillsammans med berörda förvaltningar (SOF och HSF) har tagit fram innehåller ett förslag till en integrerad och samlokaliserad mottagning som skapar bättre förutsättningar för samordning och det helhetstänk som SKL definierar i de stödmaterial om första linjen som Uppdrag Psykisk Hälsa har publicerat. Det närmaste året kan statliga stimulansmedel genom överenskommelse om psykisk hälsa finansiera genomförande av pilot. För en långsiktigt hållbar lösning kan äskande behöva göras till framtida budgetberedning. Beslutsunderlag Yttranden från BUN 2017/598 och GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från SON 2017/289 har inkommit Protokollsutdrag från GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från HSN 2017/ RS 2017/744, AU 305, RS Underlag: Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer. Första linjen till barn och unga med psykisk ohälsa. För frågor eller funderingar på underlagets innehåll, kontakta gärna verksamhetsledare för BarnSam, Christine Senter. 2 (3)

55 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Socialförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/377 SON 2017/289 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Marica Gardell Socialdirektör Skickas till Regionstyrelsen, RS 2017/744 Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam 3 (3)

56 Regionstyrelseförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Underlag Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer Första linjen till barn och unga med psykisk ohälsa Bakgrund Psykisk ohälsa ökar bland barn och unga i Sverige I december 2017 presenterade Socialstyrelsen en rapport 1 över utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna. I rapporten konstateras att den psykiska ohälsan hos barn i åldern år har ökat med 100 procent på tio år (från 2006 till 2016). Totalt uppskattas barn i Sverige lida av någon form av psykisk ohälsa och enligt rapporten är det troligt att ohälsan kommer att fortsätta att öka åtminstone den närmaste perioden framöver. Störst risk att drabbas löper individer som lever under särskilt psykosocialt utsatta förhållanden, men i rapporten beskrivs att ohälsan även omfattar fler från hela ungdomsgruppen. Varför ohälsan ökar är ovisst, det kan delvis handla om en ökad medvetenhet, att unga idag talar mer öppet om psykisk ohälsa och en större benägenhet att söka vård, men eftersom en så stor andel av ungdomsgruppen är drabbad spelar förmodligen ungas livsvillkor också in och flera faktorer talar för att ökningen av psykisk ohälsa kan vara reell. Det är framför allt nedstämdhet/depression samt oro/ångest som ökar, tillstånd där också förskrivning av läkemedel har ökat över tid. Enligt rapporten har dock inte andelen barn och unga med depression eller ångest som medicinerar med psykofarmaka ökat, utan ökningen följer den ökade diagnostiseringen/upptäckten. Likväl skulle tidig upptäckt, där psykologisk behandling sätts in, sannolikt kunna ersätta en del av läkemedelsförskrivningen. Rapporten presenterar också statistik som visar på att barn som insjuknar i depression eller annan psykisk sjukdom riskerar långdragna sjukdomsförlopp med försämrad hälsa, försämrad funktionsnedsättning och sämre skolresultat som följd. Därtill ökad förekomst av självmordsförsök och självmord. Det är därför angeläget att utveckla arbetssätt som tidigt fångar upp barn och unga som har, eller som är i risk för, psykisk ohälsa så att en negativ utveckling kan förebyggas. Psykisk ohälsa på Gotland Tillgänglig data tyder på att den ökning av psykisk ohälsa bland barn och unga som ses nationellt även gäller för Gotland, undersökningar och statistik pekar till och med på en högre förekomst av psykisk ohälsa på Gotland än i riket genomfördes en mer omfattande analys av den psykiska hälsan på Gotland. Analysen visade på en relativt hög förekomst av psykisk ohälsa hos barn och unga, men också hos vuxna. Det var förhållandevis många barn och unga som hade kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin och/eller socialtjänsten. Det var också vanligare på Gotland än i övriga riket att barn och unga levde med en förälder med psykisk funktionsnedsättning. Denna bild har sedan bekräftats, dels av den fördjupade analys av barn och ungas psykiska hälsa som genomfördes 2017, dels av en så kallad målgruppsinventering som socialtjänsten har gjort. Av målgruppsinventeringen 1 Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med Socialstyrelsen. Artikelnummer Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

57 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 2 (6) framkom bland annat att en stor andel av de barn och unga som socialtjänsten möter också har kontakt med BUP eller PrimBUP (första linjens vård för barn och unga, 7 17 år, med psykisk ohälsa). Behov av en integrerad och tillgänglig verksamhet Mot denna bakgrund finns det anledning att stärka samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten, så att barn och unga och deras föräldrar kan få tillgång till ett mer samordnat stöd och i större utsträckning än idag få det samlade behovet tillgodosett. En integrerad och samlokaliserad första linje-verksamhet för barn och unga (0 17 år), med det uppdrag som idag PrimBUP har och delar av det som familjestödsenheten gör, ses som en möjlighet. Det skulle öppna upp för ett närmare samarbete där olika perspektiv adderar till varandra. För att inte psykiatrisera sociala svårigheter och överdiagnostisera är socialtjänstens perspektiv och kunskap på psykiska symtom och besvär viktigt, men det är också angeläget att inte missa psykiatriska problem hos barn och unga som lever i social utsatthet. Ytterligare ett perspektiv som på längre sikt behöver införlivas i en så kallad första linje-verksamhet är det pedagogiska perspektivet. En fungerande skolmiljö minskar risken för psykisk ohälsa, samtidigt som barn och unga med psykiska eller sociala svårigheter kan ha behov av särskilt stöd i skolan. En första linje-verksamhet av god kvalitet bör därför ha tillgång till specialpedagogisk kompetens samt nära samarbete med barn- och elevhälsan och skolan. Utgångspunkter Som underlag till det förslag till utveckling av första linjen på Gotland som föreliggande dokument beskriver har material från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) nyttjats, till exempel Första linje-boken 2 och Vänd dig hit! 3. Ett nära samarbete har också skett med företrädare för de verksamheter som möter barn och unga med en primär psykisk ohälsa inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Arbetet har mer utförligt sammanfattats i en rapport Första linjen, integrerad mottagning för barn och unga med psykisk ohälsa. Definition av begreppet första linjen Första linjens verksamhet ansvarar för att ge insatser till barn och unga med lätt till medelsvår psykisk ohälsa, vilket betyder att problemen ska vara mer tydligt avgränsade i såväl omfattning som tid med begränsat lidande och funktionsbortfall. Som definition på första linjen och verksamheter som har i uppdrag att fungera som första linjen används den formulering som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har lanserat. En definition som är antagen av Region Gotlands stöd- och samverkansstruktur RSS (BarnSam). Definitionen beskrivs nedan under två rubriker: första linjen och första linjens verksamhet. 2 Förstalinjeboken. Stödmaterial för första linjens arbete för barn och ungas psykiska hälsa. Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL. 3 Vänd dit hit! Guide för kommuner och landsting att kartlägga och utveckla sin första linjeverksamhet för psykisk hälsa hos barn och unga. Psykisk hälsa barn och unga, SKL.

58 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 3 (6) Specialistnivå Första linjen Generella insatser I pyramidens bas finns de generella insatser som erbjuds alla barn, till exempel besök på barnavårdscentral och hälsosamtal inom barn- och elevhälsovården. Dessa insatser är framför allt förebyggande. I toppen finns specialistinsatser som riktar sig till en mindre andel barn som behöver mer specialiserad hjälp, till exempel av barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjänsten. Mitt emellan dessa nivåer finns första linjen. Första linjen Beskrivning från SKL: Den så kallade första linjen avser den eller de funktioner eller verksamheter som har i uppgift att först ta emot barn, ungdomar eller familjer som söker hjälp för att ett barn mår dåligt, oavsett om problemet har psykologiska, medicinska, sociala eller pedagogiska orsaker. I praktiken innebär det att många funktioner och verksamheter på Gotland ingår i processen/kedjan första linjen, men alla som ingår i första linjen ansvarar inte för att erbjuda de insatser och kompetenser som en verksamhet med formellt första linjeuppdrag gör. Första linjens verksamhet Första linjens verksamhet finns för att kunna ge rätt hjälp i rätt tid för barn och unga som visar tidiga tecken på, eller har risk för, psykisk ohälsa. En lättillgänglig första linje behövs för barn och unga med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa. Första linjens verksamhet är alltså den verksamhet som andra instanser ska kunna hänvisa barn och unga med psykisk ohälsa till, det ska också vara möjligt för barn, unga och föräldrar/vårdnadshavare att själva kontakta första linjens verksamhet. De verksamheter som har ett ansvar att fungera som första linje ska kunna: 1. identifiera olika former av problematik 2. göra basala utredningar av lätt till medelsvår psykisk ohälsa 3. behandla lindrigare former och tillstånd av psykisk ohälsa 4. identifiera svårare former av psykisk ohälsa 5. snabbt remittera vidare till rätt instans Det betyder att första linjens verksamhet behöver ha personal med kompetens och erfarenhet att identifiera olika former av symtom och tecken på psykisk ohälsa. Kompetensen behöver vara bred så att såväl psykologiska, medicinska, sociala som pedagogiska orsaker till problemen kan uppmärksammas. Personalen ska på ett enkelt men strukturerat vis kunna utreda lätt till medelsvår psykisk ohälsa och dessutom ha väl beprövade metoder att behandla lindrigare former och tillstånd av psykisk ohälsa.

59 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 4 (6) Nödvändigt är också kunskap om svårare former av psykisk ohälsa och tydlig information om vilka andra instanser som kan ta vid när första linjens insatser inte är tillräckliga. Ansvar för första linjen på Gotland Många verksamheter inom de förvaltningar som dagligen möter barn och unga har en viktig uppgift vad gäller upptäckt av psykisk ohälsa, färre verksamheter har i uppdrag att ge kvalificerat stöd och behandling. I hälso- och sjukvården är det framför allt barnhälsovården (BVC), barn- och ungdomsmedicinska mottagningen (BUM), PrimBUP, primärvården och ungdomsmottagningen som möter barn och unga med psykisk ohälsa. De barn och unga som kommer via BVC, BUM och primärvården har ofta en somatisk problematik där den psykiska ohälsan kanske snarare är sekundär men likväl behöver adresseras, något som ofta kan göras som en del i den redan pågående behandlingen. Till PrimBUP kommer barn och unga med uttalad/primär psykisk ohälsa, och det är PrimBUP som erbjuder mer specifika psykologiska och psykopedagogiska insatser. Så långt som möjligt är ett samlat omhändertagande att föredra, men ibland har individer flera behandlingskrävande tillstånd som kräver insatser från flera mottagningar parallellt. Ansvarsfördelningen för första linjen inom sjukvården finns närmare beskrivet i dokumentet Hälso- och sjukvård till barn och unga med psykisk ohälsa. Inom socialtjänsten är det familjestödsenheten som ansvarar för att erbjuda öppna insatser (råd och service) till barn, unga och familjer som har behov som kan relateras till sociala svårigheter och psykisk ohälsa. Familjestödsenheten tillhandahåller även biståndsbedömda insatser. Ökad efterfrågan på stöd och behandling Såväl familjestödsenheten som PrimBUP beskriver en ökad efterfrågan på rådgivning, stöd och behandling, en efterfrågan som med befintliga resurser stundtals är problematisk att möta upp. Verksamheterna ser också, precis som socialtjänstens målgruppsinventering har kartlagt, att många familjer har överlappande problem och behov av både socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser. Stöd och behandling i första linjen på Gotland De första linjen-insatser som idag erbjuds inom PrimBUP och familjestödsenheten följer i stort de rekommendationer som finns i Första linje-boken men fortlöpande kompetensutveckling behövs eftersom området utvecklas och nya medarbetare kommer till. Vid planering av kompetensutveckling framåt ska i första hand utbildning i metoder som omfattas av Första linje-boken och andra vedertagna riktlinjer på området beviljas. Integrerad modell för att möta psykisk ohälsa I dokumentet Handlingsplan för psykisk hälsa 2017 finns första linjen med som ett prioriterat område, där målsättningen på sikt är att tillskapa en integrerad verksamhet mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och socialförvaltningen (SOF). Mot bakgrund av den information som framkommit i diskussion med företrädare för PrimBUP och familjestödsenheten, tillsammans med den kunskap som analys och målgruppsinventering (fördjupad inventering av familjer som får stöd av socialtjänsten) har bringat finns goda skäl att arbeta för en utveckling av en integrerad mottagning mellan HSF och SOF. En integrerad verksamhet skulle skapa bättre förutsättningar för att möta barn, unga och familjer med det helhetstänk som SKL i sin definition formulerar. En integrerad verksamhet skulle också fungera som en väg in och därmed underlätta för de som söker stöd och vård.

60 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 5 (6) Med goda erfarenheter från de integrerade och samlokaliserade verksamheterna MiniMaria och socialpsykiatriska teamet (SPT) föreslås en liknande struktur för första linjens verksamhet till barn och unga upp till 17 år. Inledningsvis genom att integrera och samlokalisera det uppdrag som idag PrimBUP och delar av familjestödsenheten har, men utvärdering får visa om även andra verksamheter eller funktioner kan vara aktuella att inhysa under samma tak. Den integrerade mottagningen ska fylla de kriterier för en effektiv första linje som SKL definierar, det vill säga den ska vara lättillgänglig (i såväl fysisk som digital bemärkelse), ha möjlighet att tidigt upptäcka tecken på psykisk ohälsa, den ska ha bred kompetens och erbjuda kvalitativa insatser, samverkan med angränsande aktörer ska vara god och systematisk uppföljning ska vara en del i mottagningens ordinarie arbete. Mottagningen ska ge stöd och behandling såväl individuellt som i grupp, den ska kunna fungera som ett konsultativt stöd för andra verksamheter, den ska ha kompetens att definiera problem och i förekommande fall hänvisa och remittera till annan instans/vårdnivå. Även om första linjen-mottagningars huvuduppdrag vanligtvis är att ge insatser när det finns tecken på psykisk ohälsa är det önskvärt att mottagningen har förutsättningar att arbeta främjande och förebyggande, till exempel kan ett hälsofrämjande och lösningsfokuserat förhållningssätt anammas så att det som fungerar väl lyfts fram och stärks. Att arbeta förebyggande kan i det här sammanhanget handla om att uppmärksamma riskfaktorer, exempelvis social utsatthet eller skolsvårigheter. Pilot Inledningsvis är förvaltningarnas ambition att driva en pilot av integrerad verksamhet, den integrerade verksamheten ska byggas utifrån de viktiga kriterier för och hörnstenar i en effektiv första linje-verksamhet som den här rapporten sammanfattar. De metoder som den integrerade verksamheten ska erbjuda ska så långt som möjligt vara evidensbaserade, eller om tydlig evidens saknas vila på väl beprövad erfarenhet och bästa tillgängliga kunskap. Som stöd har verksamheterna Första linje-boken som innehåller tydliga rekommendationer om val av behandlingsmetod vid olika problem/tillstånd. Piloten syftar till att prova och utvärdera ett arbetssätt som gör det enklare för barn, unga och familjer att söka stöd vid psykisk ohälsa. Istället för att som idag behöva besöka socialtjänsten om den psykiska ohälsan orsakas av sociala problem eller besöka hälso- och sjukvården om problemen antas vara relaterade till mer psykologiska och/eller medicinska faktorer ska barn, unga och familjer ha en ingång. Via den ingången ska sedan vidare hänvisning göras om så bedöms behövligt. Arbetssättet ska också leda till att barn, unga och familjer får hjälp utifrån ett helhetstänk, där risken för att sociala svårigheter medikaliseras minskar samtidigt som möjligheten att tidigt fånga upp barn och unga med mer psykiatriska problem som i socialtjänstens verksamhet kan missas ökar. I piloten är planen att också inkludera de stödgrupper som idag erbjuds inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Stödgrupperna riktar sig till både barn, unga och föräldrar och många gånger är det samma individer som besöker stödgrupperna som besöker andra första linjen-verksamheter. Genom att placera stödgrupperna på den integrerade mottagningen kan också personalresurserna samordnas effektivare, eftersom personal från socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan samarbeta och vid behov täcka upp för varandra. Piloten kan till en början finansieras genom att förvaltningarna bidrar med ett befintligt tjänsteutrymme var och sedan finansierar resterande tjänster med hjälp av de statliga stimulansmedel som förvaltningarna (SOF och HSF) kan rekvirera genom

61 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 6 (6) överenskommelsen om psykisk hälsa 4. Finansiering av driftskostnader (lokal, administrativa kringkostnader) kvarstår att lösa. Berörda verksamheter, tillsammans med verksamhetsledare för BarnSam, arbetar på att ta fram ett förslag till pilot med möjlig start hösten En utmaning, oavsett hur verksamheten finansieras, är kompetensförsörjningen. Att arbeta med barn och ungas psykiska hälsa kräver akademisk utbildning och erfarenhet. Rekrytering av efterfrågad kompetens är svårt, såväl nationellt som på Gotland. Finansiering på längre sikt På kort sikt innebär utvecklingen av första linjens verksamhet en kostnadsökning, en ökning som förvaltningarna inte själva kan bära med befintliga budgetramar men som bedöms motiverad och angelägen utifrån de underlag som sammantaget visar på den ökande psykiska ohälsan hos barn och unga såväl nationellt som lokalt. Den rapport som Socialstyrelsen gav ut i december visar på en hundraprocentig ökning av psykisk ohälsa hos barn och unga de senaste tio åren ( ) och enligt rapporten tyder ingenting på att trenden är vikande, tvärtom är en fortsatt ökning att vänta varför kommuner och landsting behöver rusta för att möta fler. Till regionstyrelsens budgetberedning 2018 har verksamhetsledare för BarnSam i uppdrag att presentera underlag till hur regionstyrelsen kan förstärka stödet till barn och unga med psykisk ohälsa och behov av insatser inom första linjen. Denna rapport kommer att delges regionstyrelsen. Framöver kan äskande om budgetmedel till socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen behöva göras, så att en integrerad mottagning kan permanentas. Regionstyrelseförvaltningen Peter Lindvall regiondirektör 4 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om psykisk hälsa. Insatser inom psykisk hälsa-området 2018.

62 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Tjänsteskrivelse HSN 2017/377 SON 2017/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer (2) Stöd och behandling av våldsutsatta barn Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden/socialnämnden mottar och godkänner framtaget underlag om stöd och behandling av våldsutsatta barn och beslutar om att presentera det till budgetberedningen Paragrafen justeras omedelbart. Sammanfattning I oktober 2017 beslutade regionstyrelsen att stödja implementeringen av evidensbaserade metoder för stöd och behandling av våldsutsatta barn. Verksamhetsledare för BarnSam fick i uppdrag att presentera underlag till budgetberedningen Våren 2017 genomförde BarnSam, i samarbete med Stiftelsen Allmänna Barnhuset, en kartläggning av regionens arbete med upptäckt och behandling av våldsutsatta barn och unga. Utifrån kartläggningen har en åtgärdsplan tagits fram (åtgärdsplanen bifogas tjänsteskrivelsen). Åtgärdsplanen har förankrats i BarnSam och arbetet med att implementera planens delar pågår. En utav insatserna i åtgärdsplanen rör införande av en evidensbaserad, specialiserad metod för behandling av barn som utsatts för barnmisshandel. För utbildning i den specifika metoden har Region Gotland beviljats medel av Länsstyrelsen, medel som täcker kursavgift och resor för fyra personer. Kostnad för arbetstid får förvaltningarna själva stå för. Övriga insatser i åtgärdsplanen räknar förvaltningarna med att, åtminstone i ett första skede, kunna finansiera själva. Erfarenheter från andra delar av landet pekar på att när ljus riktas mot, och kunskapen ökar om, våld och våldsutsatthet ökar också upptäckten och därmed behoven av stöd och behandlingsinsatser. Att förebygga våld, och hantera våldets verkningar, kräver insatser på fler områden än de som åtgärdsplanen täcker. Socialförvaltningen kommer till budgetberedningen äska medel för att möjliggöra ett bredare våldspreventivt arbete. 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

63 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Socialförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/377 SON 2017/289 Ärendebeskrivning Kommittén mot barnmisshandel beräknar att omkring 10 procent av alla barn i Sverige har bevittnat våld (SOU 2001:72), liknande siffror återkommer i Socialstyrelsens folkhälsorapport från I publikationen Våld mot barn, en nationell kartläggning från 2017 (Stiftelsen Allmänna Barnhuset) uppger 24 procent av barnen/ungdomarna att de någon gång utsatts för fysisk misshandel av en vuxen, nästan 11 procent uppger att de utsatts för allvarlig fysisk misshandel. I en annan nationell kartläggning, Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige (Stiftelsen Allmänna Barnhuset), från 2011 framkommer att användandet av kroppslig bestraffning av barn har ökat under åren 2006 till 2011, det är framför allt att ha knuffat, huggit tag i eller ruskat om barnet som har ökat kraftigt. Att barn och unga blir utsatta för våld är således relativt vanligt förekommande men långt ifrån alla upptäcks, än färre får stöd eller behandling. Kunskap om våldsutsatthet är en viktig framgångsfaktor för upptäckt. Alla som i sitt arbete möter barn och unga behöver ha kunskap om våldets förekomst och utbredning och vara medvetna om att våld förekommer i alla samhällsklasser. I arbetet med att sprida kunskap, och öka tillgången till behandling, har Region Gotland via BarnSam stöd av Stiftelsen Allmänna Barnhuset som på uppdrag av regeringen bedriver ett utvecklingsprojekt. Projektet är en del i regeringens handlingsplan till skydd för barn mot människohandel, exploatering och sexuella övergrepp. Projektet påbörjades 2016 och pågår till och med 2018, möjligen med viss förlängning. Syftet är att ge barn som utsatts för våld eller sexuella övergrepp bättre möjligheter till stöd och behandling. Målet är att ta fram en modell för stöd och behandling som faktiskt kan fungera i en vanlig region. Allmänna Barnhusets projekt har resurser att stödja tre regioner att prova och utvärdera olika förbättringsåtgärder under Gotland antogs inte som projektområde, men gavs möjlighet att vara med som tilläggsområde. Genom att Allmänna Barnhuset beslutat bidra med projektledartimmar och stöd kan Gotland genomföra vissa delar parallellt med projektet och vara med på flera av projektets satsningar. Bedömning Regionstyrelseförvaltningens bedömning är att våldsutsatthet är en angelägen fråga, där de förvaltningar (främst UAF, SOF och HSF) som möter barn och unga behöver ha goda kunskaper om tecken på våldsutsatthet och rutiner för omhändertagande/hänvisning. Våldsutsatthet utgör risk för till exempel psykisk ohälsa och funktionsförsämring varför tidig upptäckt och insättning av stöd är prioriterat. Den åtgärdsplan som tagits fram och beslutats av BarnSam innehåller satsningar som ska leda till att våldsutsatta barn och unga i större utsträckning upptäcks och får adekvat stöd och behandling. Med det bidrag som Länsstyrelsen beviljat regionen för utbildning i en specialiserad behandlingsmetod bedöms förvaltningarna i dagsläget ha egna förutsättningar att implementera åtgärdsplanen. Erfarenheter från andra delar av landet pekar dock på att ökad kunskap om våldsutsatthet kan leda till ökade behov, eftersom personal blir bättre på att upptäcka individer som tidigare kan ha förbisetts. Uppföljning av regionens arbete med att möta våldsutsatta får fungera som underlag till framtida diskussioner om eventuella behov av resurstillskott. Beslutsunderlag Yttranden från BUN 2017/598 och GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från SON 2017/289 har inkommit Protokollsutdrag från GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från HSN 2017/ (3)

64 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Socialförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/377 SON 2017/289 RS 2017/744, AU 305, RS Som underlag bifogas av BarnSam sammanställd åtgärdsplan för arbete med våldsutsatta barn. Åtgärdsplanen, och den kartläggning som planen baseras på, fastställdes på styrgrupp för regional- samverkans och stödstruktur För frågor och funderingar på underlagets innehåll, kontakta gärna verksamhetsledare för BarnSam, Christine Senter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Marica Gardell Socialdirektör Skickas till Regionstyrelsen, RS 2017/744 Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam 3 (3)

65 Regionstyrelseförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Åtgärdsplan Arbete med våldsutsatta barn Åtgärdsplan för att öka tillgången till stöd och behandling för barn som utsatts för våld och sexuella övergrepp Mål och aktiviteter Utifrån den kartläggning som BarnSam, i samarbete med Stiftelsen Allmänna Barnhuset, genomförde våren 2017 har fem övergripande mål formulerats: ökad tillit till socialtjänsten; ökad kunskap om våldsutsatthet; bättre tillgång till information; erbjudande om stöd i samband med förhör samt tillgång till specialiserade metoder. De aktiviteter som föreslås ska genomföras under resterande del av 2017 och Ökad tillit till socialtjänsten För att barn och unga som har varit utsatta för våld ska få det stöd och i förekommande fall skydd de behöver är det viktigt att den som misstänker, eller upptäcker, att ett barn utsätts informerar socialtjänsten. För att socialtjänsten ska kunna göra sitt arbete behöver såväl medarbetare i regionens verksamheter som barn, unga och föräldrar känna tillit till socialtjänsten och de insatser som socialtjänsten ger. Som aktiviteter för att nå målet föreslås: att alla medarbetare som möter barn och unga får information om socialtjänstens utbud och vilka insatser som görs i samband med en orosanmälan. Ökad kunskap om våldsutsatthet Medarbetare som i sitt yrkesutövande möter barn och unga behöver ha kunskap om våldets förekomst och verkningar. När ett barn eller ungdom har utsatts för våld behöver medarbetarna känna till aktuella rutiner och kontaktvägar. Som aktiviteter för att nå målet föreslås: att medarbetare från socialförvaltningen, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och utbildnings- och arbetslivsförvaltningen får en gemensam utbildning som innehåller kunskap om våld, handläggningsrutiner och vilka insatser som erbjuds på Gotland. Bättre tillgång till information För att kunna hjälpa barn, unga och familjer till rätt instans och insats behöver material om våldsutsatthet finnas lättillgängligt. Som aktiviteter för att nå målet föreslås: att för målgruppen (barn, unga och deras föräldrar/vårdnadshavare) anpassat skriftligt material tas fram (detta i samarbete med Stiftelsen Allmänna Barnhuset). att sagagotland.se kompletteras med information om Barnahus. att sagagotland.se görs mer känd i friskolorna. Vid framtagandet av material bör barn och unga tillfrågas om såväl innehåll i som formen (broschyr, hemsida, app) på materialet. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

66 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 2 (2) Erbjudande om stöd i samband med förhör Att samhället utan föräldrarnas vetskap griper in och hör ett barn om brott som föräldrarna misstänks för, medför ett stort ingrepp i familjen. Det kan medföra starka reaktioner hos alla inblandade. Det finns behov av krisstöd för både barn och föräldrar i samband med förhör och särskilt vid det tillfälle de återförenas efter förhöret Som aktiviteter för att nå målet föreslås: att styrgruppen för Barnahus enas om att avsätta resurser så att krisstöd kan erbjudas. att styrgruppen för Barnahus kommer överens om en metod/modell för krisstöd. att de medarbetare som ska erbjuda krisstöd erhåller erforderlig kompetens. Tillgång till specialiserade metoder Barn och unga som har bevittnat eller utsatts för våld är ingen homogen grupp. Individerna är olika och har olika behov. För att kunna nå fram till så många som möjligt behöver det finnas ett brett utbud av fungerande stöd och väl beprövade behandlingsmetoder. Barn och unga som utsatts för fysisk barnmisshandel ska kunna erbjudas specialiserad, anpassad behandling. Som aktiviteter för att nå målet föreslås: att medarbetare utbildas i TF-KBT (traumafokuserad kognitiv beteendeterapi) att medarbetare utbildas i KIBB (Kognitiv Integrerad Behandling vid Barnmisshandel). att medarbetare utbildas i metod för traumabehandling för småbarn. Regionstyrelseförvaltningen Peter Lindvall regiondirektör

67 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Tjänsteskrivelse HSN 2017/377 SON 2017/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer (3) Utveckling av stöd till unga vuxna med psykisk ohälsa Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden/socialnämnden antar framtaget underlag om stöd till unga vuxna och beslutar om att presentera det till budgetberedningen Paragrafen justeras omedelbart. Sammanfattning I oktober 2017 beslutade regionstyrelsen att prioritera utvecklingen av stöd till unga vuxna med psykisk ohälsa, med en integrerad verksamhet (HSF och SOF) som en möjlig målsättning. Något som ligger i linje med den önskvärda utveckling som formuleras i Region Gotlands Handlingsplan psykisk hälsa. Verksamhetsledare för BarnSam fick i uppdrag att, tillsammans med berörda förvaltningar, utreda ärendet vidare och presentera ett underlag till budgetberedningen Någon tydlig modell för integrerat arbete finns dock inte ännu, förvaltningarna behöver mer tid att utreda frågan. Bland annat behöver synpunkter från den aktuella målgruppen fångas upp så att de arbetssätt som utvecklas ligger i linje med det som brukare och patienter själva efterfrågar och saknar. Steg mot närmare samarbete mellan förvaltningarna har likväl tagits, ett samarbete där ungdomsmottagningen utgör navet. Utvärdering av samarbetet, i kombination med lärdomar från den satsning på integrerad mottagning för barn och unga upp till 18 år som parallellt planeras för, kommer att användas som underlag i det fortsatta arbetet med att utveckla stödet till unga vuxna med psykisk ohälsa. Ärendebeskrivning För att kunna besvara regionstyrelsens fråga om hur stödet till unga vuxna med psykisk ohälsa kan utvecklas har verksamhetsledare för BarnSam vid ett antal tillfällen träffat en arbetsgrupp bestående av berörda chefer och representanter från de verksamheter som idag möter unga vuxna med psykisk ohälsa. Det vill säga företrädare för ungdomsmottagningen, primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), vuxenpsykiatriska öppenvården, familjestödsenheten och barn- och elevhälsan. Verksamhetsledare har också tagit del av nationell statistik och beskrivningar av vad andra landsting och kommuner har gjort för att möta den 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

68 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Socialförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/377 SON 2017/289 ökande psykiska ohälsan hos unga vuxna. Arbetet har sammanfattats i ett underlag som bifogas denna tjänsteskrivelse. Bedömning Regionstyrelseförvaltningens bedömning är att insatser till unga vuxna med psykisk ohälsa behöver utvecklas och göras mer lättillgängliga, för att individer inte ska behöva besöka flera olika verksamheter för att få sammansatta behov tillgodosedda är en integrerad mottagning eftersträvansvärt. Dock finns inte någon genomarbetat modell för en sådan mottagning ännu varför det i dagsläget inte är möjligt att presentera tydligt underlag eller äska om ytterligare budgetmedel. Istället får förvaltningarna, om så bedöms behövligt i samarbete med verksamhetsledare för BarnSam, återkomma till framtida budgetberedning när mer precisa förslag är framtagna. Värt att notera är att en förutsättning för att kunna möta unga vuxna med psykisk ohälsa, oavsett organisationsmodell eller arbetssätt, är att evidensbaserade och väl beprövade metoder finns tillgängliga. Nationella riktlinjer förespråkar psykologisk behandling som förstahandsval vid lätt till medelsvår depression och ångest, något som verksamheterna har svårt att leva upp till. I dagsläget överstiger efterfrågan på psykologisk behandling i primärvården, och i psykiatrin, tillgången. Beslutsunderlag Yttranden från BUN 2017/598 och GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från SON 2017/289 har inkommit Protokollsutdrag från GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från HSN 2017/ RS 2017/744, AU 305, RS Underlag: Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer. Stöd till unga vuxna med psykisk ohälsa. För frågor och funderingar på underlagets innehåll, kontakta gärna verksamhetsledare för BarnSam, Christine Senter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Marica Gardell Socialdirektör Skickas till Regionstyrelsen, RS 2017/744 Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam 2 (2)

69 Regionstyrelseförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Underlag Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer Stöd till unga vuxna med psykisk ohälsa I oktober 2017 beslutade regionstyrelsen att prioritera utvecklingen av stöd till unga vuxna med psykisk ohälsa, med en integrerad verksamhet (HSF och SOF) som en möjlig målsättning. Något som ligger i linje med den önskvärda utveckling som formuleras i Region Gotlands Handlingsplan psykisk hälsa. Verksamhetsledare för BarnSam fick i uppdrag att, tillsammans med berörda förvaltningar, utreda ärendet vidare och presentera ett underlag till budgetberedningen Bakgrund I den rapport 1 om utvecklingen av barn, unga och unga vuxnas psykiska hälsa som Socialstyrelsen presenterade i december beskrivs en tydlig ökning av psykisk ohälsa över tid. På tio år ( ) har den psykiska ohälsan bland unga vuxna (18 24 år) ökat med 70 procent fick 15 procent av kvinnorna i åldersgruppen år vård för någon psykiatrisk diagnos. Med vård i det här sammanhanget avses minst ett vårdtillfälle inom specialiserad öppenvård eller heldygnsvård, alternativt minst ett uttag av psykofarmaka och där ingår även förskrivningar av primärvården. För männen var andelen drygt 10 procent. Det betyder att drygt unga vuxna i Sverige år 2016 hade en behandlingskrävande psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa är dock ett vidare begrepp än psykisk sjukdom varför det är rimligt att anta att en betydligt större andel av gruppen unga vuxna har problem. Obehandlad psykisk ohälsa hos en ung person kan leda till mer allvarlig problematik och långtgående konsekvenser. Socialstyrelsen konstaterar att orsakerna bakom ökningen till stor del är okända men nämner några tänkbara förklaringar såsom en ökad benägenhet att söka vård, att unga har lättare att tala om psykisk ohälsa och påfrestande livsvillkor. Vidare resonerar Socialstyrelsen att vad gäller neuropsykiatriska tillstånd kan den ökade diagnostiseringen vara en följd av ökad medvetenhet och kunskap medan ökning av depression och ångest kan vara reell. Beträffande psykofarmaka så har förskrivningen av antidepressiva läkemedel samt lugnande/ångestdämpande preparat ökat över tid, enligt rapporten har dock inte andelen unga med depression eller ångest som medicinerar med psykofarmaka ökat, utan ökningen följer den ökade diagnostiseringen/upptäckten. Likväl skulle tidig upptäckt, där psykologisk behandling sätts in, sannolikt kunna ersätta en del av läkemedelsförskrivningen. Psykologisk behandling är också den insats som nationella riktlinjer rekommenderar vid lätt till medelsvår depression/ångest. I praktiken har många mottagningar svårt att leva upp till rekommendationerna, inte sällan på grund av resursbrist och utmaningar vad gäller rekrytering av personal med adekvat kompetens. 1 Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med Socialstyrelsen. Artikelnummer Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

70 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 2 (4) Psykisk ohälsa hos unga vuxna på Gotland Över tid har psykisk ohälsa hos unga vuxna ökat även på Gotland. Oklart om det är en reell ökning eller om det, på samma vis som Socialstyrelsen resonerar, snarare handlar om en ökad benägenhet att söka vård för tillstånd som tidigare varit omgärdade med än mer stigma än vad som är fallet idag. Över tid har också hälso- och sjukvården blivit bättre på att registrera och koda besök och diagnoser varför det idag är lättare att ta fram statistik över antalet individer som behandlas för psykiatriska tillstånd och symtom än vad som var möjligt för tio år sedan. Som en del i Överenskommelsen om psykisk hälsa 2 samlade Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) förra året in information, så kallade nyckelindikatorer, som kan relateras till barn och ungas psykiska hälsa. Informationen sammanställdes i rapporter 3 som kommuner och landsting förväntades analysera. Enligt resultat på nyckelindikatorerna gjordes det under 2016 jämförelsevis få psykosociala besök (besök hos kurator, psykolog eller KBT-utbildad samtalsterapeut) av gruppen unga vuxna (18 24 år) i primärvården på Gotland jämfört med övriga riket. Förvånande, med tanke på att det samtidigt rapporteras om att den psykiska ohälsan ökar hos unga vuxna. Möjligt att jämförelsen med övriga riket är något missvisande, då det var svårt att få fram efterfrågad data. I sammanställningen fanns också statistik på besök på ungdomsmottagning, vilket är relevant i det här sammanhanget då delar av det arbete som ungdomsmottagningen gör kan kategoriseras som första linjen-insatser till unga med psykisk ohälsa. Besöken till ungdomsmottagningen på Gotland låg i linje med besöken i snitt i övriga landet. Besök i vuxenpsykiatrisk öppenvård fanns inte med bland nyckelindikatorerna, men av hälso- och sjukvårdens egna statistiksystem (Qlikview) framkommer att det under 2017 var 499 individer i åldern år som gjorde minst ett besök i psykiatrin. 499 individer motsvarar drygt 10 procent av den gotländska befolkningen i aktuell åldersgrupp. En relativt stor andel av gotländska unga vuxna har således besökt vuxenpsykiatrin, något som kan ses som positivt då det betyder att unga vuxna har god tillgång till psykiatrisk vård. Emellertid finns en risk för psykiatrisering av en ohälsa som möjligen skulle kunna hanteras på en lägre vårdnivå. Arbete med psykisk ohälsa hos unga vuxna Arbetsgrupp för unga vuxna Verksamhetsledare för BarnSam har vid ett antal tillfällen träffat en arbetsgrupp bestående av berörda chefer och representanter från de verksamheter som idag möter unga vuxna med psykisk ohälsa. Det vill säga företrädare för ungdomsmottagningen, primärvården, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), vuxenpsykiatriska öppenvården, familjestödsenheten och barn- och elevhälsan. Arbetsgruppen har träffats sedan ett par år tillbaka för att, på liknande vis som barnnätverket dock inte lika frekvent, diskutera gemensamma frågor och behov av utveckling. Bland annat har uppdraget, att se på hur stödet till unga vuxna med psykisk ohälsa kan förbättras, behandlats i arbetsgruppen. Konsultationstid Utifrån arbetsgruppens möten har till exempel månatliga konsultationstider införts, där ungdomsmottagningen, BUP och familjestödsenheten, träffas för att diskutera uppdrag, gränssnitt och samarbete

71 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 3 (4) Patient-/brukarmedverkan Arbetsgruppen är överens om att ytterligare information behövs för att kunna vidareutveckla stödet till unga vuxna. Många goda idéer finns men centralt är att ta reda på vad unga vuxna själva har för behov och synpunkter. Därför angeläget att genom exempelvis fokusgrupper och enkäter lyssna in unga vuxna, såväl individer som har sökt och fått vård för psykisk ohälsa som individer som inte har behövt nyttja välfärdens tjänster i det här avseendet. Att inhämta synpunkter från målgruppen är en målsättning för Utveckling av samarbete runt ungdomsmottagningen Även om unga idag talar mer öppet om psykisk ohälsa kan motståndet att söka vård vara stort för vissa. I utvecklingen av stödet till unga vuxna är val av plats/lokal därför viktigt. Ungdomsmottagningen är en verksamhet som många unga har förtroende för, det är låg tröskel in och verksamheten har inte samma sjukvårdsstämpel som till exempel primärvården och psykiatrin. Utifrån detta resonemang finns planer på att utveckla stödet till unga vuxna med ungdomsmottagningen som nav, då det kan öka förutsättningarna för individer att våga ta kontakt. Ungdomsmottagningen är också en verksamhet som ofta upptäcker såväl yngre som äldre ungdomar med psykisk ohälsa varför ett närmare samarbete mellan mottagningen och de verksamheter som erbjuder mer riktad psykologisk behandling är central. En ambition är att prova en pilot, där en behandlingsresurs (kurator, psykolog eller sjuksköterska med KBT-utbildning) från primärvården några dagar i veckan bemannar ungdomsmottagningen och i ungdomsmottagningens lokaler möter unga vuxna. Formerna för piloten är ännu inte klara, men tanken är att såväl ungdomsmottagningen själva som primärvårdens triageringssystem i så fall ska kunna boka in unga vuxna med lätt till medelsvår psykisk ohälsa hos behandlaren. En eventuell lösning på finansiering av en pilot är att använda delar av de statliga stimulansmedel som hälso- och sjukvården kan rekvirera genom Överenskommelsen om psykisk hälsa. Hur arbetsmodellen framöver ska finansieras blir en senare fråga, först måste pilotens effekter och resultat utvärderas så att en bedömning kan göras huruvida arbetssättet bör permanentas och vidareutvecklas. Första linjen för barn och unga upp till 18 år Parallellt med arbetet med att se på hur stödet till unga vuxna med psykisk ohälsa kan utvecklas pågår utveckling av första linjen till barn och unga upp till 18 år. Där finns relativt långt framskridna planer på att prova en integrerad modell som innebär att delar av socialtjänsten och hälso- och sjukvården samarbetar nära och under samma tak. Integrerade modeller förordas av SKL och liknande projekt pågår på vissa andra håll i landet. Ambitionen är att kunna starta en pilot under hösten 2018, men det förutsätter att finansiering kan ske med stöd av statliga stimulansmedel. Piloten ska utvärderas och utvecklas successivt och de erfarenheter och lärdomar som dras kan med fördel användas i utvecklingen av stödet till unga vuxna. Runt unga vuxna kommer delvis andra samarbetspartners vara viktiga, exempelvis Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan, men i stort kan förmodligen arbetssätt och principer generaliseras. Sammanfattande bedömning Den psykiska ohälsan hos unga vuxna ökar och för att förhindra att enklare svårigheter utvecklas till mer långdragna och svårbehandlade tillstånd, med försämrad funktionsförmåga som följd, behöver vård och stödinsatser finnas lättillgängliga. Det ska vara enkelt att söka hjälp och individer som har behov av sammansatt stöd ska få det, något som fordrar nära samarbete mellan till exempel hälso- och sjukvård och socialtjänst. Någon tydlig modell för integrerat arbete finns inte i dagsläget, förvaltningarna behöver mer tid för att utreda frågan. Bland annat behöver synpunkter

72 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 4 (4) från den aktuella målgruppen fångas upp så att det arbetssätt som utvecklas ligger i linje med det som patienter och brukare faktiskt efterfrågar och saknar. Ett första steg mot ett närmare samarbete har likväl tagits, ett samarbete där ungdomsmottagningen utgör navet. En mer långsiktig utveckling kan vara att koppla insatser från andra verksamheter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård som riktar sig till unga vuxna med psykisk ohälsa till ungdomsmottagningen, så att individerna så långt som möjligt inte behöver gå till flera olika mottagningar. En förutsättning för att kunna möta unga vuxna med psykisk ohälsa, oavsett organisationsmodell eller arbetssätt, är att evidensbaserade och väl beprövade metoder finns att tillgå. Nationella riktlinjer förespråkar psykologisk behandling som förstahandsval vid lätt till medelsvår depression och ångest, något som verksamheterna har svårt att leva upp till. I dagsläget överstiger efterfrågan på psykologisk behandling i primärvården, och i psykiatrin, tillgången. Regionstyrelseförvaltningen Peter Lindvall regiondirektör

73 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Tjänsteskrivelse HSN 2017/377 SON 2017/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer (4) Utvidgning av socialpsykiatriska teamet Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden/socialnämnden mottar och godkänner av verksamhetsledare för BarnSam framtaget underlag om utvidgning av socialpsykiatriska teamet. 2. Hälso- och sjukvårdsnämnden/socialnämnden delar verksamhetsledarens bedömning, att socialpsykiatriska teamet inte bör utvidgas i dagsläget då stöd för effektiv metod saknas. Paragrafen justeras omedelbart. Sammanfattning I oktober 2017 gav regionstyrelsen verksamhetsledaren för BarnSam i uppdrag att, i samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin (HSF), utreda förutsättningarna för att utvidga det socialpsykiatriska teamet till att omfatta även barn i yngre åldrar. Verksamhetsledare för BarnSam kan konstatera att insatser till barn och ungdomar, och deras föräldrar/vårdnadshavare, med komplex problematik där risk för placering i familjehem eller på institution föreligger är ett relativt obeforskat område. Internationella studier på området ger stöd för att integrerad individ- och familjebehandling som också tar hänsyn till det sociala sammanhanget i övrigt har god effekt på suicidalt- och självdestruktivt beteende hos unga. Någon utvärderad metod som har påvisat god effekt på familjer med yngre barn finns emellertid inte i dagsläget. Möjligen att hälso- och sjukvården och socialtjänsten framöver bör kunna erbjuda metoden FFT-prevention, en metod som är utvecklad för att möta familjer med yngre barn där problembeteende föreligger, men förvaltningarna avvaktar vidare utvärderingar av metoden. Istället bör breda satsningar göras, så att individer med tecken på social utsatthet och psykisk ohälsa kan fångas upp i ett tidigt skede. Flera satsningar pågår redan i regionen och för närvarande finns planer på att starta en integrerad mottagning på den nivå som kallas första linjen. Ärendebeskrivning För att kunna besvara regionstyrelsens fråga, huruvida socialpsykiatriska teamet kan utvidgas till att också omfatta yngre barn, har verksamhetsledaren fört resonemang 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

74 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Socialförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/377 SON 2017/289 med berörda representanter (chefer och samordnare) för socialpsykiatriska teamet. Verksamhetsledare har inhämtat utvärderingar och underlag från liknande satsningar samt tagit del av resultat från behandlingsstudier med fokus på komplexa problem som exempelvis självdestruktivt- och/eller suicidalt beteende. Arbetet har sammanfattats i ett underlag som bifogas denna tjänsteskrivelse. Bedömning Regionstyrelseförvaltningens bedömning är att socialpsykiatriska teamet för närvarande inte ska utvidgas till att också omfatta barn i yngre ålder. Att utveckla metoder som tidigt förmår möta upp barn och unga med riskproblem är emellertid angeläget. Placeringar ger sällan de bestående goda resultat som efterfrågas och de är kostsamma. Dock finns inte tillräckligt starkt stöd för att breddning av det socialpsykiatriska teamet är den satsning som ger bäst utdelning. Mer utredning krävs för att kunna avgöra vilka metoder eller arbetssätt som är mest lämpliga att satsa på, och när metoder med bevisad god effekt finns tillgängliga ska förstås hälso- och sjukvården och socialtjänsten tillägna sig dem. Tills vidare bör därför socialpsykiatriska teamet fortsätta i befintlig form, samtidigt som hälso- och sjukvården och socialtjänsten får arbeta vidare med de satsningar som redan pågår och i första hand säkra att det finns en god tillgänglighet till såväl generella insatser som till insatser på den nivå som kallas första linjen. Beslutsunderlag Yttranden från BUN 2017/598 och GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från SON 2017/289 har inkommit Protokollsutdrag från GVN 2017/136 har inkommit Protokollsutdrag från HSN 2017/ RS 2017/744, AU 305, RS Underlag: Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer. Utvidgning av socialpsykiatriska teamet. För frågor eller funderingar på underlagets innehåll, kontakta gärna verksamhetsledare för BarnSam, Christine Senter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Marica Gardell Socialdirektör Skickas till Regionstyrelsen, RS 2017/744 Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam 2 (2)

75 Regionstyrelseförvaltningen Christine Senter, verksamhetsledare BarnSam Underlag Ytterligare insatser för barn, unga och deras familjer Utvidgning av socialpsykiatriska teamet Regionstyrelsen har gett verksamhetsledaren för BarnSam i uppdrag att, i samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin (HSF) och individ- och familjeomsorgen (SOF), utreda förutsättningarna för att utvidga det socialpsykiatriska teamet till att omfatta även barn i yngre åldrar. Bakgrund Tidigare placerades ungefär 150 gotländska barn och unga årligen i familjehem eller på institution. Jämfört med övriga riket placerade Gotland relativt många barn och unga. Barnen och ungdomarna hade komplexa behov som socialtjänsten inte förmådde möta och hälso- och sjukvården tog inte tillräckligt stort ansvar och lösningen blev ofta placering. Uppföljningar 1 visar dock att resultatet av mer kortvariga placeringar är otillfredsställande, barnen och ungdomarna gör förvisso framsteg under tiden för placering men den positiva utvecklingen är sällan bestående. Dessutom är placeringar kostsamma. Tillsammans konstaterade socialtjänsten och hälso- och sjukvården att det borde gå att utforma effektivare arbetsformer för att möta upp barn, unga och familjer med omfattande svårigheter, men ordinarie metoder och samarbete räckte inte till. Inspirerade av ett team i Uppsala tillskapades så småningom socialpsykiatriska teamet (SPT). Teamet bedriver intensiv kontextuell behandling (IKB), det vill säga en intensiv behandling till barnet/ungdomen och föräldrar/vårdnadshavare som tar hänsyn till och involverar omgivande sammanhang såsom skola och övrigt nätverk. Socialpsykiatriska teamet startade som ett projekt men har nu permanentats, detta då teamet har kunnat påvisa goda resultat för de 55 familjer som de hittills har träffat. Mot bakgrund av denna framgång har funderingar väckts, om teamets arbete går att bredda och inkludera även barn i yngre åldrar. Metoder och arbetssätt När socialpsykiatriska teamet inrättades fanns en tydlig modell med en beprövad metod att tillgå. En modell som i stort utgår från en manual för intensiv kontextuell behandling framtagen av kliniker kopplade till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Insatser till barn och ungdomar, och deras föräldrar/vårdnadshavare, med komplexa behov där risk för placering i familjehem eller på institution föreligger är i övrigt ett relativt obeforskat område. Internationella studier 2 på området ger dock stöd för att 1 Socialstyrelsen : Vård och omsorg om placerade barn. Öppna jämförelser och utvärdering. Rekommendationer till kommuner och landsting om hälsa och utsatthet. 2 Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB: Protecting adolescents from self-harm: a critical review of intervention studies. Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

76 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 2 (4) integrerad individ- och familjebehandling som också tar hänsyn till det sociala sammanhanget i övrigt har god effekt på suicidalt- och självdestruktivt beteende hos unga. Någon utvärderad metod som har påvisat god effekt på familjer med yngre barn finns emellertid inte i dagsläget. Som exempel på försök som har gjorts kan nämnas Katamaran och FFT-prevention. Katamaran är ett team i Uppsala med specialistkompetens för att möta behoven hos barn och ungdomar (11 20 år) med sammansatt psykiatrisk och social beteendeproblematik. FFT-prevention är en variant av FFT (funktionell familjeterapi, en utav metoderna som socialpsykiatriska teamet arbetar utifrån) utvecklad för att möta familjer med barn i årskurs 3 6 som uppvisar tidiga tecken på problembeteenden som obehandlade kan leda till komplexa problem på sikt. Utvärderingar av Katamaran 3 och FFT-prevention 4 har visat på delvis goda resultat men ingen av insatserna har tydligt kunnat påvisa minskat behov av institutionsvård. Möjligt att FFT-prevention ändå är en insats som hälso- och sjukvård och socialtjänst på Gotland på sikt bör kunna erbjuda. Andra insatser Att erbjuda specialiserade teaminsatser kan vara viktigt och avgörande för barn och unga med mer omfattande behov. I enlighet med preventionsparadoxen 5 uppnås dock störst preventiv effekt om insatser riktas mot hela befolkningen och inte bara mot riskgrupper. Detta då det på förhand är mycket svårt, rent utav omöjligt, att på förhand veta vilka barn som är i risk för att utveckla problem. För att förebygga komplex problematik och placering av yngre, såväl som äldre, barn och ungdomar behövs en bred ansats med god tillgänglighet till såväl generella insatser som till så kallade första linjen-insatser och insatser på specialistnivå. Dessutom är en förutsättning för ett nischat, och i någon mån högspecialiserat, team som socialpsykiatriska teamet att det finns en differentierad och kvalitativ ordinarie vård och socialtjänst som tar vid när teamets intensiva arbete avslutas. Pågående satsningar Inom regionen pågår redan ett antal satsningar som på olika vis syftar till att avhjälpa och förebygga komplexa problem. Satsningar som är viktiga att följa och utvärdera effekterna. Hem för utredning och akut stöd Hösten 2017 öppnade socialtjänsten Silvergatan, ett hem för vård och boende (HVB). Silvergatan ska fungera som ett utredningshem för barn och föräldrar som syftar till att förhindra uppbrott och onödiga miljöombyten. Familjeorienterat skolstöd (FOSS) Hösten 2017 startades även FOSS-projektet inom individ- och familjeomsorgens familjestödsenhet. FOSS-projektet har införts i syfte att stärka socialtjänstens möjlighet Asarnow JR, Berk M, Hughes JL, Anderson NL: The SAFETY Program: a treatment-development trial of a cognitive-behavioral family treatment for adolescent suicide attempters. Pineda J, Dadds MR: Family intervention for adolescents with suicidal behavior: a randomized controlled trial and mediation analysis. 3 Uppföljning av Katamaran. Diarienummer OSN FFT-prevention. En utvärdering av metoden och resultatbeskrivning. Firouzeh Badiee och Agneta Wiik. Vård & Bildning, Råd & Stöd Barnen är viktiga därför satsar vi på föräldrarna. Hur använder vi våra resurser smartast? Åsa Svanström och Karin Rolf.

77 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 3 (4) att utveckla ett familjeorienterat skolstöd i samarbete med grundskolorna på Gotland. FOSS arbetar informativt, förebyggande och uppsökande i de miljöer där ungdomar vistas i sin vardag. Familjerådslagsteam En annan satsning inom individ- och familjeomsorgen är familjerådslagsteam som inrättades under senare delen av hösten Teamets uppgift är att se inom vilka områden barnet/ungdomens privata nätverk har resurser som kan stödja och på så vis förhindra placering, eller finnas med som en länk om en placering trots allt skulle bli nödvändig. Samarbetsprogram och utvidgade hembesök Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har så kallade samarbetsprogram kring blivande föräldrar där oro av någon anledning föreligger. Föräldrarna kan till exempel leva i social utsatthet, ha kognitiva funktionsnedsättningar eller egen problematik som gör att graviditet och föräldraskap blir mer sårbart. Här planerar BVC och familjestödsenheten att införa så kallade utvidgade hembesök, där hälso- och sjukvård och socialtjänst tillsammans besöker de nyblivna föräldrarna. Planerna ligger i linje med rekommendationer i den överenskommelse om barnhälsovård och sällsynta sjukdomar som SKL och regeringen slöt i december Andra satsningar I nära samarbete mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården pågår ett arbete med att utveckla tydligare samordning och en integrerad mottagning för barn och unga med lätt till medelsvår psykisk ohälsa (en så kallad första linjen-mottagning). En integrerad mottagning skulle öppna upp för ett närmare samarbete där olika perspektiv adderar till varandra. För att inte psykiatrisera sociala svårigheter och överdiagnostisera är socialtjänstens perspektiv och kunskap på psykiska symtom och besvär viktigt, men det är också angeläget att inte missa psykiatriska problem hos barn och unga som lever i social utsatthet. En integrerad mottagning skulle också göra det enklare för familjer att söka stöd. Det pågår också ett arbete i regionen som har fokus på våldsutsatta barn, en grupp barn som utgör särskild risk för att utveckla mer omfattande problem. Arbetet görs i samarbete med Stiftelsen Allmänna Barnhuset och syftar till att öka tillgången till stöd och evidensbaserad behandling, men arbetet syftar också till att sprida kunskap om våldsutsatthet så att medarbetare som möter barn och unga blir bättre rustade att upptäcka våldsutsatta barn. Sammanfattande bedömning Att utveckla metoder som tidigt förmår möta upp barn och unga med riskproblem är angeläget. Placeringar ger sällan de bestående goda resultat som efterfrågas och de är kostsamma. Dock finns inte tillräckligt starkt stöd för att breddning av det socialpsykiatriska teamet är den satsning som ger bäst utdelning. Mer utredning krävs för att kunna avgöra vilka metoder eller arbetssätt som är mest lämpliga att satsa på, och när metoder med bevisad god effekt finns tillgängliga ska förstås hälso- och sjukvården och socialtjänsten tillägna sig dem. Tills vidare är bedömningen att socialpsykiatriska teamet ska fortsätta i befintlig form, och att hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska arbeta vidare med de satsningar som redan pågår och i första hand säkra att det finns en god tillgänglighet till såväl generella insatser som till insatser på den nivå som kallas första linjen.

78 Regionstyrelseförvaltningen Region Gotland 4 (4) Regionstyrelseförvaltningen Peter Lindvall regiondirektör

79 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Elin Gottfridsson Nämndsekreterare Tjänsteskrivelse HSN 2018/ februari 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden PCI-verksamhet på Gotland Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att en PCI-verksamhet på Visby lasarett ska inrättas. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott beslutade HSN-AU 377 att ge förvaltningen i uppdrag att fortsätta utredningen kring ett införande av PCI på Gotland. PCI är en förkortning av Percutan Coronar Intervention och innebär en undersökning då en ballongvidgning görs vid förträngningar i hjärtats kranskärl, vanligen vid akut hjärtinfarkt. Idag skickas dessa patienter till Karolinska sjukhuset. Ju snabbare patienten genomgår undersökning och behandling efter att symptom uppstått desto mindre blir risken för komplikationer och bestående men. Att bygga upp en PCI-verksamhet på Gotland skulle innebära att patienter snabbare får vård genom att inte behöva transporteras till Karolinska sjukhuset, det är bra för patienten, ekonomin och miljön. Att utveckla kardiologin på Gotland genom att införa PCI skulle medföra flera positiva effekter för verksamheten där rekryteringsbefrämjande, resurseffektivt samt utvecklande av kompetens särskilt lyfts fram. En utmaning med en PCI-verksamhet på Gotland är sårbarheten då få medarbetare kommer att ha PCI-kompetens samt att upprätthålla den. Årligen genomförs omkring 200 angiografier på Karolinska sjukhuset för gotländska patienter, omkring 400 undersökningar behövs för att upprätthålla kompetens. Mängdträning behöver därmed göras på fastlandet. Dessutom tar det flera år att bygga upp en PCIverksamhet. Om en PCI-verksamhet startas upp på Gotland blir det under 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

80 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/125 kontorstid, patienter som insjuknar akut utanför den tiden och där sjukdomstillståndet kräver akut insats kommer att behandlas som idag. Andra frågor som behöver belysas är hur en lämplig lokal ska vara utformad, planering för nyttjande av lokalen övrig tid, vårdhygiensiska aspekter samt fysisk och organisatorisk placering av en PCI-verksamhet. Bedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen gör bedömningen att fördelarna överväger utmaningarna med en PCI-verksamhet på Gotland och föreslår därför att den inrättas. Att starta en PCI-verksamhet kräver mycket planering och förarbete vilket kan påbörjas i och med detta beslut. Investeringsmedel för PCI-verksamheten kommer att äskas i samband med ärendet kring Strategisk plan samt läggas in i lokalplanen. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 21 februari 2018 Utredning PCI-verksamhet på Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Cathrine Malmqvist, sjukvårdschef Veronica Snoder, tf verksamhetschef internmedicin Regionstyrelseförvaltningen (som bilaga till Strategisk plan) 2 (2)

81 UTREDNING PCI-verksamhet på Gotland Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden Framtagen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum Ärendenr HSN 2018/125 Version [1.0] PCI-verksamhet på Gotland Innehåll 1. Bakgrund Patientnytta Verksamhetsnytta Rekryteringsbefrämjande Resurseffektivitet Kompetens Omvärldsbevakning Lokaler och vårdgrannar Vårdhygieniska aspekter Ekonomiska aspekter Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott beslutade HSN-AU 377 att ge förvaltningen i uppdrag att fortsätta utredningen kring ett införande av PCI på Gotland. PCI är en förkortning av Percutan Coronar Intervention och är en undersökning som används vid förträngningar i hjärtats kranskärl, vanligen akut hjärtinfarkt. Via en åder i antingen handleden eller ljumsken förs en plastkateter upp till hjärtat där en ballongvidgning görs i det igentäppta kärlet. Även en så kallad stent kan sättas in vilket innebär att ett rörformat metallnät som håller kärlet öppet förs in placeras och lämnas kvar i kärlet när ballongen och katetern avlägsnas. Idag skickas patienter, främst med helikopter, för PCI-undersökning/behandling till Karolinska sjukhuset Även flygambulans och reguljärt flyg används vid vissa tillfällen. De patienter som inte kan få en undersökning direkt får underhållande behandling i Visby i väntan på transport. Ju snabbare patienten genomgår undersökning och behandling efter att symptom uppstått desto mindre blir risken för komplikationer och bestående men. Ett Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

82 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PCI-verksamhet på Gotland införande av PCI-verksamhet på Gotland skulle även minska antalet transporter till fastlandet samt korta vårdtiderna. Årligen genomförs omkring 200 angiografier på Karolinska sjukhuset för gotländska patienter. År 2014: 199 vårdhändelser på 195 patienter, 2015: 239, 2016: 212, 2017: 179 vårdhädelser på 166 patienter (tom 31/10). Kvalitetsregistret visade vid sin årliga rapport tydliga skillnader i uppnådda målnivåer bland de sjukhus som har PCI-labb inom sitt eget sjukhus och där patienter måste transporteras för undersökningen. För gotlänningarna innebär detta att en låg andel genomgår en PCI under första dygnet efter en hjärtinfarkt, vilket är ett kvalitetsmått. Vidare visar kvalitetsregistret att det inte enbart är tillgången på PCI labb som avgör detta utan också arbetsformer i respektive verksamhet. 2. Patientnytta Att utveckla kardiologin på Gotland genom att införa PCI kommer att medföra flera positiva effekter för patienten. Gotland har en äldre befolkning, en stor andel med övervikt samt en stor andel rökare jämfört med riket vilket är riskfaktorer vad gäller hjärt-kärlsjukdom. Hälsofrämjande insatser behöver utvecklas alltmer men kommer framförallt att kunna påverka ökningstakten av insjuknandet i hjärt-kärlsjukdom. Då PCI idag inte utförs på Gotland medför det en risk att alla som är i behov av undersökningen inte genomgår behandlingen, eftersom vissa patienter väljer att avstå på grund av transportbehovet. Vid akut hjärtinfarkt är risken för komplikationer högst innan patienten har genomgått PCI. Risken för bestående nedsättning av pumpkraften i hjärtat (hjärtsvikt) är också större ju längre tid som går innan PCI utförs. Det gäller även risken för ny hjärtinfarkt under vårdtiden. Det är därför viktigt att utföra PCI så tidigt som möjligt. Riktlinjerna för hur snabbt PCI bör utföras skiljer sig beroende på typ av hjärtinfarkt och patientens individuella risk, och ligger mellan 1-72 timmar efter ankomst till sjukhus (vanligast inom timmar). Utförande av PCI på Gotland skulle vara till stor nytta för patienterna eftersom en undersökning och behandling skulle vara mer lättillgänglig och korta tiden mellan symptom till undersökning/åtgärd. Det gäller både vid akuta tillstånd såväl som elektiva (planerade) ingrepp. Vid de akuta tillstånden är bedömningen att en mycket större andel av patienterna skulle få sin undersökning inom rekommenderad tid. I de fall undersökningen ligger till grund för annan åtgärd på fastlandet (exempelvis klaffoperation) kan undersökningen göras på Gotland och bilderna skickas digitalt till Stockholm för bedömning och patienten slipper en extra resa. Ärendenr HSN 2018/125 Datum Vid akut ST-höjningsinfarkt (STEMI) är direkt-pci en bättre metod än trombolysbehandling som idag ges på Gotland på grund av de stora avstånden till en PCIverksamhet. Direkt-PCI ska göras inom någon timme från ankomst till sjukhus. För de patienter med STEMI som kommer under kontorstid skulle Gotland med en egen PCIverksamhet kunna erbjuda direkt-pci vilket blir en förbättring jämfört med nuläget för dessa patienter. Med en egen PCI-verksamhet finns möjligheten att i framtiden bygga ut verksamheten dygnet runt med någon form av jourbemanning. En dygnet-runt verksamhet 2 (7)

83 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PCI-verksamhet på Gotland innebär en betydligt ökad kostnad för jour- och beredskap dygnet runt och föreslås därför inte. 3. Verksamhetsnytta Att utveckla kardiologin på Gotland genom att införa PCI skulle medföra flera positiva effekter för verksamheten där rekryteringsbefrämjande, resurseffektivt samt kompetens särskilt lyfts fram Rekryteringsbefrämjande Erfarenheter från internmedicin på Gotland är att det varit svårt att behålla och rekrytera sjuksköterskor till avdelningarna. Efter att avdelningarna separerades från varandra 2016 och tydligt bemannade varje avdelning med egen personal har det svängt och nu är exempelvis hjärtavdelningen fullbemannad. Det hänförs direkt till att sjuksköterskornas specialistkunskap och deras vilja att utvecklas inom ett område. Detta främjar också att avdelningarna och medarbetarna kan sätta tydliga mål samt en kompetensutvecklingsplan och karriärstege kopplat till specialiteterna. Att etablera PCI skulle bidra till en positiv och stimulerande miljö med möjlighet till utveckling för både verksamhet och medarbetarna. Medarbetare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har uttryckt ett intresse att arbeta med PCI. Kontakt är även tagen med en erfaren PCI-operatör som är intresserad av att flytta till Gotland för att bygga upp verksamheten. Därefter skulle redan nu anställda läkare kunna läras upp Resurseffektivitet Vid ett införande av PCI skulle lasarettet kunna ändra sitt arbetssätt och därigenom inte använda intensivvårdsavdelningen (IVA) i lika stor omfattning till patienter med akut hjärtsjukdom som idag. Om hjärtavdelningen utvecklas kan mer avancerad hjärtsjukvård ske där. På så sätt skapas förutsättningar för att patienter vårdas på rätt vårdnivå och resurserna på IVA kan nyttjas till andra intensivvårdskrävande patienter. Ett införande av PCI på Gotland skulle göra att kardiologerna kan ansvara för hela vårdkedjan inom Visby lasarett och är inte beroende av en utomstående part. Att äga hela vårdkedjan ger även goda förutsättningar till att effektivisera flödet. Kvaliteten på vården riskerar att försämras och antalet vårddagar ökar vid flytt av patienter mellan olika enheter vilket skulle undvikas med en PCI-verksamhet på Gotland. Antalet vårddagar för patienterna på Karolinska sjukhuset skulle undvikas vilket är positivt för både patienten och även ekonomiskt. För patienten är det positivt att korta antalet vårddagar och vårdas på flera enheter vilket minskar risken för vårdrelaterade skador. Ärendenr HSN 2018/125 Datum Transporterna som främst sker med helikopter och reguljärt flyg till Karolinska sjukhuset skulle minska om PCI-verksamhet fanns på Gotland. Det är positivt för både patient och miljö. Idag är hälso- och sjukvården beroende av transporterna och att de finns tillgängliga för att patienterna ska få den bästa vården inom rimlig tid. Aspekter som att helikoptern är upptagen med annan transport, iväg på service/underhåll eller att vädret inte tillåter transport minskar tillgängligheten och hänvisar till luftambulans. Även om helikoptern finns tillgänglig tar den tid och förlänger tiden från symptom till önskad åtgärd. 3 (7)

84 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PCI-verksamhet på Gotland 3.3. Kompetens En utveckling av verksamheten leder till en kompetensutveckling i första hand med de medarbetare som arbetar med det som utvecklas, i detta fall framförallt sjuksköterskor och läkare inom hjärtsjukvård. Det ger även effekter mer perifert i verksamheten då hela vården kommer att påverkas av ett införande av PCI. Medarbetare inom internmedicin, anestesi, kirurgi och primärvård är exempel på kategorier som kommer att komma närmare en PCIverksamhet än vad de är idag. I och med det behöver övergripande kunskaper och rutiner lyftas. Att Gotland har en hälso- och sjukvård i utveckling och kan tillhandahålla rutiningrepp så som PCI är viktigt för medborgare, patienter samt för medarbetare inom hälso- och sjukvården. Det visar på jämlik och likvärdig vård samt bidrar till engagerade medarbetare. Det kommer att ge en spin-off effekt till hela sjukvården och samverkansvinster med andra verksamheter. 4. Omvärldsbevakning Omvärldsbevakning har gjorts genom kontakt med ett antal vårdgivare runt om i landet där PCI utförs: Karlstad, Eskilstuna, Halmstad, Örebro, Kalmar, Falun, Gävle, Sunderbyn och Karlskrona. Sammanfattning av omvärldsbevakning Kan vara svårt att rekrytera personal med kompetens, utbilda själva Rekryteringsläget har förbättrats efter att PCI införts Mortaliteten hos patienterna har minskat sedan PCI införts Klarar Gotland att bemanna med egen personal eller kan avtal med Karolinska vara ett alternativ? Omkring 400 ingrepp per PCI-operatör och år behövs för att upprätthålla kompetensen, vilket innebär behov av mängdträning på fastlandet. För sjuksköterskorna och/eller undersköterskorna är hjärtkompetens den viktigaste Det tar upp till fem år för att bli en erfaren PCI-operatör Kontorstid är lämpligt då patienter sällan söker nattetid Lokalmässigt är det ej nödvändigt med PCI i anslutning till röntgen men kan underlätta samarbete personalmässigt Rotationstjänster där personalen även arbetar på hjärtavdelningen har varit en framgångsfaktor samt minskar verksamhetens sårbarhet Ärendenr HSN 2018/125 Datum Kontakt har även tagits med en PCI-operatör i Östersund, som är den senaste enheten för att införa ett angio/pci-lab i Sverige. Ett stort intresse finns från sjuksköterskor att komma in i verksamheten. Stort intresse från ST-läkare att utbilda sig inom kardiologi och PCI finns. Införandet har även underlättat rekryteringen bland både sjuksköterskor och läkare. Statistik visar att efter införandet av PCI i Östersund får patienterna snabbare en undersökning/åtgärd än tidigare. 4 (7)

85 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PCI-verksamhet på Gotland 5. Lokaler och vårdgrannar Vid planeringen av en PCI-verksamhet behöver hänsyn tas till både fysisk placering och även organisatorisk tillhörighet. Samverkan mellan olika verksamheter kan påverka placeringen samt flödet och behovet kring själva ingreppssalen. Andra frågor är hur lokalerna behöver utrustas och utformas samt nyttjandegraden av lokalen, hur kan lokalen användas optimalt övrig tid? En genomarbetad beskrivning och behovsanalys behöver göras. I Strategisk plan och budget för ingår också en investeringsplan för åren I underlaget beskrivs behovet av ombyggnation av operationsavdelningen. Vid ett beslut om att fortsätta planeringen för att ta hem PCI-verksamheten till Gotland behöver placeringen av denna ingå i förstudien av ombyggnation av operationsavdelningen. 6. Vårdhygieniska aspekter När det gäller PCI ur ett vårdhygieniskt perspektiv framgår det enligt Byggegenskap och vårdhygien från 2010 att: Operativa ingrepp, som exempelvis hjärtkateterisering, vilka kräver sterilklädsel av personal samt eventuell anestesiologisk service ska utföras i särskild lokal. För lokalen gäller samma krav på standard som för operationssal utanför operationsavdelning. Operationssalen ska ha samma hygieniska standard och luftrenhet som gäller för motsvarande operativt ingrepp när det utförs på operationsavdelning. Idag har inte många PCI-lab i riket operationsstandard men det är en strävan när man bygger nytt och möjliggör samutnyttjande av salen till annan verksamhet, ex vis pacemakerinläggning och annan kärlkirurgi. 7. Ekonomiska aspekter En tur- och returresa med helikopter till Karolinska sjukhuset (KS) beräknas till 110 minuter. Avtalet är skrivet så att den rörliga ersättningen enbart utgår för tiden i luften. Total kostnad, inkluderat del av det fasta abonnemanget, tur och retur är kronor. Den rörliga kostnaden tur och retur är ca kronor. Bedömd minskad kostnad baserad på ca 200 patienter. Minskade kostnader i samband med vård på KS för patienter inskrivna måndag till fredag Vårdkostnad på KS baserat på 200 patienter Helt rörlig kostnad Tkr Ärendenr HSN 2018/125 Datum Rörlig transportkostnad för ca 200 patienter, helikopter samt reguljärflyg Totalt minskad kostnad (7)

86 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PCI-verksamhet på Gotland Information om kostnader på KS Cirka 80 av patienterna får en stent insatt, snittpris för denna är i snitt cirka kronor. Stentarna kostar mellan och kronor Ökade kostnader vid övertagande på Visby lasarett, baserat på nuvarande volym cirka 200 patienter per år Om oförändrat antal vårddygn i Visby ger detta ingen ökad kostnad jämfört med idag Tkr Materialkostnader cirka 80 stycken stentinsättningar a kr/st 800 Ökad läkarbemanning 1 PCI-operatör Ökad bemanning 1,0 PCI-sjuksköterska 600 Årlig utbildningskostnad PCI-operatör, PCI-sjuksköterska (några veckor per år på fastlandet) 200 Utbildningsinsatser till övrig personal, IVA mm 100 Avskrivningar för investering baserat på investering på Tkr Internränta för investering baserat på investering på Tkr 200 Ökade driftkostnader i samband med investeringar cirka 10 % på investeringsbeloppet Övriga operationskostnader, material mm. 500 Lokalhyra 100 Summa årliga kostnader Utöver ovanstående beräkning tillkommer: Utbildningskostnader cirka 6 månader PCI-operatör och 3 månader för 2 PCI-sjuksköterskor, vilket är mer av en uppstartskostnad Ärendenr HSN 2018/125 Datum (7)

87 Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PCI-verksamhet på Gotland Kommentar till ovanstående tabell Bedömning är att ingen förändring sker av behov av vårdplatser på Visby lasarett. Ingen hänsyn är tagen till ökade volymer av patienter. På totalen är det egentligen inte rimligt att räkna med att Gotland gör PCI-behandling till en lägre kostnad än vad Karolinska gör. Det som gör att kalkylen ändå vid en förändring från Stockholm till Gotland kan ge en kostnadsbesparing är att antalet vårddygn inte förändras på Gotland fastän verksamheten överflyttas. Antal vårddygn för patienten minskar däremot, dvs samtliga vårddygn på Karolinska utgår, samt förändring av transportkostnader. Besparingen av transportkostnader är beräknat utifrån nuvarande avtal. I nuläget är stor del av priset för helikoptern en abonnemangskostnad och en mindre del rörlig kostnad. Det är den rörliga kostnaden för transporterna som utgår vid färre flygningar. Om det nya avtalet som ska gälla from kommer att förändras om antalet flygningar förändras stort, går inte att i nuläget säga. Ingen hänsyn tagen till förändrade volymer av andra personalkategorier än PCI-operatör och PCI-sjuksköterska. Uppstart av PCI-verksamhet på Gotland kräver en investering som i nuläget bedöms till ca 10 miljoner. Ärendenr HSN 2018/125 Datum (7)

88 Medarbetarenkät 2017 Svarsfrekvens HSF 76%, RG 79% Hållbart medarbetarengangemang (HME), SKLs gemensamma mått HSF 75, RG 78, jämför man med andra landsting är många omkring 75. Teameffektivitet HSF 65, RG 67 Engagemangsindex HSF 67, RG 72 Ledarskapsindex HSF 68, RG 70 Psykosocial arbetsmiljö HSF 65, RG 68 Nina Ljung, HSF 1

89 Frågor med högst resultat för HSF Mitt arbete känns meningsfullt Är du fri från diskriminering på jobbet (avseende kön, könsöverskridande identitet Samma frågor som RG Känner du dig respekterad av dina kollegor? Är du motiverad i ditt arbete? Jag lär nytt och utvecklas i mitt dagliga arbete % 20% 40% 60% 80% 100% 2017 Nina Ljung, HSF 2

90 Summering Många medarbetare är motiverade i sitt arbete och tycker att det är kul att gå till jobbet Relativt få har blivit utsatta för diskriminering Många känner sig respekterade av chef och kollegor Samarbetet fungerar bra inom många enheter Nina Ljung, HSF 3

91 Frågor med lägst resultat Tycker du att förvaltningen leds bra av förvaltningsledningen? Är förvaltningsledningen bra på att informera? Samma frågor som RG Genomsyrar s värderingar arbetet inom förvaltningen? Är din arbetsplats fri från konflikter som påverkar arbetet negativt? Min arbetsplats mål följs upp och utvärderas på ett bra sätt % 20% 40% 60% 80% 100% 2017 Nina Ljung, HSF 4

92 Summering Förtroendet för förvaltningsledningen är lågt och få känner att värderingarna genomsyrar arbetet Många grupper har utmaningar med konflikter vilket hör starkt samman med arbetsfördelning och planering Feedback från chefen har stor utvecklingspotential Det upplevs svårt att få saker genomförda i arbetsgrupperna Tydligheten är låg både bland chefer och medarbetare Nina Ljung, HSF 5

93 Teameffektivitet Utvärderar samarbete och effektivitet i arbetsgruppen Känner du dig respekterad av dina kollegor? Samarbetar ni på din arbetsplats? Kan ni fritt framföra era åsikter på din arbetsplats? Planeras arbetet på ett bra sätt på din arbetsplats? Är ni bra på att ge feedback till varandra på din arbetsplats? Fungerar arbetsfördelningen bra på din arbetsplats? Följer ni på din arbetsplats upp ert arbete? Är det lätt att få saker genomförda på din arbetsplats? Är din arbetsplats fri från konflikter som påverkar arbetet negativt? Störst negativ skillnad mot RG 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2017 Nina Ljung, HSF 6

94 Engagemangs index Mäter engagemang i form av energi och tydlighet Energi Som helhet störst negativ skillnad mot RG Tydlighet Är du motiverad i ditt arbete? Har du tydliga mål för ditt arbete? Tycker du det är kul att gå till jobbet? Arbetar ni på din arbetsplats efter era mål? Anstränger du dig lite extra för att Region Gotland ska uppnå sina mål? Är du stolt över att jobba på Region Gotland? Störst negativ skillnad mot RG Känner du till Region Gotlands övergripande mål? Ser du hur din arbetsplats bidrar till att nå Region Gotlands övergripande mål? 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Nina Ljung, HSF 7

95 Ledarskap Utvärderar nyckelegenskaperna hos en ledare Känner du dig respekterad av din chef? Störst positiv skillnad mot RG Får du stöd av din chef när du behöver det? Får du tillräckligt med information från din chef? Tycker du att din arbetsgrupp leds bra av din chef? Störst negativ skillnad mot RG Är din chef tydlig med vad som förväntas av dig? Känner din chef till vad du har presterat den senaste månaden? Får du regelbunden feedback av din chef? % 20% 40% 60% 80% 100% Nina Ljung, HSF 8

96 Psykosocial arbetsmiljö Är du fri från diskriminering på jobbet (avseende kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk Känner du dig respekterad av din chef? Får du tillräckligt med återhämtning mellan arbetspass? Har du de förutsättningar du behöver för att göra ett bra jobb? Får du stöd vid hög arbetsbelastning av din chef? Har du en rimlig stressnivå i ditt arbete? Är din arbetsplats fri från konflikter som påverkar arbetet negativt? % 20% 40% 60% 80% 100% Nina Ljung, HSF 9

97 Att åtgärda på operativ nivå Många grupper har utmaningar med konflikter och dessa är viktiga att hantera där de finns Arbetsfördelning och planering hör starkt samman med konflikterna så att arbeta med dessa områden för att förebygga att fler konflikter kommer upp Att få saker genomförda hör också samman med konflikterna. Grupperna behöver ta reda på vad som upplevs svårt. Stressnivån är relativt hög inom organisationen Att ha rätt förutsättningar för att kunna göra ett bra jobb, samt att kunna påverka sin arbetssituation är viktiga komponenter för att minska stressen Att involvera medarbetarna mer i planeringen kan också öka känslan av att kunna påverka Nina Ljung, HSF 10

98 Att åtgärda på strategisk nivå Förtroendet för förvaltningsledningen är mycket lågt. Här är det viktigt att ledningen når ut med sin kommunikation om vad de faktiskt gör Att arbeta mer med värderingarna för att få medarbetarna att både känna till dem och att de genomsyrar organisationen Kommunicera även de övergripande målen för organisationen, samt gör tydligt hur varje medarbetare och chef bidrar till att nå dem Nina Ljung, HSF 11

99 Vad gör vi nu? Alla enheter arbetar med sina resultat Resultatet har tagits upp på förvaltningens ledningsgrupp gemensamma aktiviteter för hela förvaltningen Resultatet har tagits upp på samverkansgruppen gemensamma aktiviteter för hela förvaltningen Nina Ljung, HSF 12

100 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Yvonne Skovshoved Ekonomichef Tjänsteskrivelse HSN 2018/9 13 mars 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Månadsrapport februari 2018 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner rapporten och lägger den till handlingarna. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdens budgetavvikelse är för perioden januari-februari Tkr års början har inneburit en hög kostnadsutveckling på 5 procent. Framförallt gäller detta personalkostnader. Djupare analys av detta pågår. Kostnaderna för hyrsjuksköterskor minskar jämfört med 2017 medan kostnaderna för hyrläkare fortsätter att öka jämförelsevis. Läkemedelskostnader för behandling av hepatit-c påvisar en kraftig ökning då nationella indikationer gällande vilka patienter som ska komma i fråga för behandling har förändrats och därmed utökats. Ekonomiskt resultat Ekonomiskt resultat för perioden är Tkr Ekonomisk utveckling för perioden jan-feb 2018 jämfört med samma period 2017 Nettokostnadsutveckling: 8,3 procent. Extern kostnadsutveckling 5,0 procent. Extern intäktsutveckling: - 26,5 procent. Personalkostnadsutveckling: 7,0 procent. Arbetskraftskostnader: 6,9 procent. Kostnadsutveckling utomlänsvård: 0 procent. 1 (6) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

101 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/9 Kostnadsutveckling förskrivna läkemedel: 16,7 procent. Kostnadsutveckling rekvisitionsläkemedel: 4,5 procent. miljoner. Kostnadsutveckling hyrpersonal: 3,2 procent. Utveckling av externa intäkter De externa intäkterna har minskat jämfört med föregående år. Detta beror på att de riktade statsbidragen för 2018 ännu inte är bokförda på resultatet, vilket de delvis var i början av För att ha en bättre kontroll över statsbidragen är de i nuläget bokförda på balanskonton och syns inte som intäkt. Bedömning av hur mycket som ska redovisas som intäkt kommer att göras minst inför varje delårsbokslut. Utveckling av arbetskraftskostnader 2018 har börjat med en hög kostnadsutveckling för arbetskraft för perioden på 6,9 procent. Kostnadsutveckling för anställd personal, både tillsvidareanställda, vikarier och timanställda har en kostnadsutveckling för perioden på 7,0 procent. För första gången på lång tid är kostnadsutvecklingen lägre när kostnadsutvecklingen för hyrpersonal räknas in. Kostnadsutvecklingen för hyrpersonal är endast 3,2 procent vilket gör att den påverkar väldigt lite i utvecklingstakten. Hälso- och sjukvården har en hög kostnadsutveckling generellt när det gäller personalkostnader. Flera olika kostnadsslag inom personalkostnader har en oroande hög utvecklingstakt. Inte minst kostnadsutveckling för övertid/mertid. Under början av året 2018 är upplevelsen att årets influensaperiod gjort att mycket personal har insjuknat i influensa eller haft barn som insjuknat eller båda delarna, efter varandra. Samtidigt finns ett ambitiöst arbete med att minska behovet av hyrpersonal vilket gör att där inga andra lösningar finns, är det egen personal som arbetar mertid och övertid. Detta gäller främst nattetid, där det fortfarande finns stora svårigheter med bemanningen på några av vårdavdelningarna. Det har också varit en hög beläggning av vårdplatserna under stora delar av dom två första månaderna vilket har gjort att extra vårdplatser varit tvungna att öppnats vid flertalet tillfällen. Arbetskraftskostnadsutvecklingen är olika mellan olika verksamheter. För vissa verksamheter har kostnadsutvecklingen påverkats relativt kraftigt beroende på förändring av beroendet av hyrpersonal. Akutmottagningen är ett exempel som har en negativ kostnadsutveckling. Det vill säga att kostnaderna för arbetskraft är lägre än samma period 2017, till stor del beroende på att under 2018 är akutmottagningen helt oberoende av hyrpersonal. Inom öppen/slutenvård är också utvecklingen av arbetskraftskostnaderna betydligt lägre än utvecklingen av de egna personalkostnaderna. Primärvården har fortfarande en hög kostnadsutveckling för arbetskraft medan om man ser till kostnaderna för den egna personalen är den lägre än samma period Färre anställda ger också lägre kostnader för egen personal men då man ökar behovet av hyrpersonal blir utvecklingen allt jämt hög. En mer ingående analys kopplat till personalstatistik både i antal anställda och arbetade timmar har initierats inom flertalet områden. 2 (6)

102 Förvaltningsledning Sjukvård ledning Akut omhändertagande Habilitering/Rehabiliter Service/Diagnostik Öppenvård/Slutenvård Med. & Oper.specialiteter Barn- & ungdomsmedicin Obstetrik/Gynekologi Psykiatri Primärvård Tandvård Axeltitel Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/9 10,00% 8,00% Ackumulerad arbetskraftskostnadsutveckling 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Kostnadsutveckling arbetskraftskostnader 20,0% 15,0% 10,0% 10,8% 13,8% 15,0% 9,9% 11,0% 14,2% 5,0% 5,0% 3,4% 4,5% 2,0% 0,0% -5,0% -0,5% -10,0% -9,7% -15,0% Månadslöner Timlöner Övertid, mertid Schabloners läkare Kontant ersättning Jour och beredskap Sjuklöner dag 2-14 Sjuklön dag Hyrpersonal Konsulter Utfall jan-feb Utfall jan-feb Utveckling ,0 % ,7 % ,7 % ,9 % ,3 % ,8 % ,0 % ,2 % ,8 % 3 (6)

103 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/9 Hyrpersonalkostnader Kostnaderna för hyrpersonal är på samma nivå som motsvarande period En ökning totalt med 246 Tkr. Uppdelat på läkare och sjuksköterskor så minskar kostnaderna för hyrsjuksköterskor medan de fortsätter att öka på läkarsidan. Ökningen på läkarsidan finns inom framförallt primärvården men också kostnader för anestesiläkare via bemanningsföretag. I bokslutsarbetet gjorde ett systemfel att ca 500 Tkr för hyrläkare inom primärvården på vårdcentralen Wisby Söder bokfördes på 2018 istället för på 2017 som det borde ha gjorts Månadsvis kostnad för hyrpersonal totalt 0 jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Månadsvis kostnad för hyrpersonal läkare jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec (6)

104 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/9 Månadsvis kostnad för hyrpersonal ej läkare jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Periodens avvikelse och utveckling av utomlänskostnader Periodens avvikelse för utomlänsvården är 1 miljon. Även kostnadsutvecklingen är låg, till och med negativ. Det är framförallt den oremitterade vården som har en procentuellt stor minskning. Den oremitterade vården har inte minskat under lång tid, utan ständigt ökat. Vad denna minskning beror på går inte att utläsa i nuläget. Ett antagande är att det är en tillfällig minskning. I februari månad betalades ett enskilt vårdtillfälle med mycket hög kostnad, ca 4,3 miljoner. Att den negativa avvikelsen inte är större är att del av den buffert på 10 miljoner för vårdtillfällen med hög kostnad har periodiserats in på perioden. Periodbudget Periodutfall Avvikelse Utfall 2016 % förändring Rättspsykiatrisk vård ,3% Oremitterad vård på fastlandet fysiska och digitala % Remitterad vård ,7 % Totalt ,0 % 5 (6)

105 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2018/9 Kostnader för förskrivna läkemedel Förmånsläkemdelsfakturan (tkr) Kostnaden för förskrivna läkemedel fortsätter att öka. För januari hade Gotland den lägsta kostnadsökningen av förskrivna läkemedel på 2,9 procent. I riket var genomsnittet 10,3 procent. Februari månads faktura var däremot 9,3 procent högre än februari 2017 för Gotland, rikets siffra finns ännu inte tillgänglig. Gotland har dessutom sen tidigare den högsta kostnaden per invånare för förskrivna läkemedel. Ett intensivt arbete pågår utifrån den handlingsplan som nämnden har beslutat för att sänka ökningstakten för förskrivna läkemedel. Förutom de läkemedel som ingår i förmånsläkemedlen är det också en kraftig höjning av läkemedel mot hepatit-c i början av Under 2016 ökade kostnaderna för hepatit-c läkemedlen kraftigt för att sedan sjunka under De flesta patienter enligt nationella indikationerna för insättande av läkemedlet behandlades under From 1 januari 2018 har indikationerna utvidgats till att i stort sett samtliga patienter med hepatit-c ska/kan behandlas med dessa läkemedel. Läkemedlen har i sig sjunkit i pris men antalet hepatit-c behandlingar med dessa läkemedel har ökat kraftigt sedan de nya indikationerna blev godkända. Gotland följer de nationella indikationerna. Genomlysning av hur stor kostnaden kommer att bli under 2018 pågår. Bedömning Förvaltningens bedömning är att månadsrapporten väl speglar periodens resultat och att en mer fördjupande analys kommer att ske i delårsrapport 1 som presenteras i april månad. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 13 mars 2018 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 6 (6)

106 Februari 2018 Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut Hälso- o sjukvårdsförv Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Sem-löneskuld Summa kostnader Netto Sida 1

107 Februari Förvaltningsledning Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal 3 Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Sem-löneskuld Summa kostnader Netto Sida 2

108 Februari Konkurrens. vårdtjänster Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal 1-1 Utbildning & resor Läkemedel Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel 9 9 Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 3

109 Februari Läkemedel Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Bidrag Övriga intäkter externa Summa intäkter Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader Inventarier & material Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 4

110 Februari Sjukvård Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 5

111 Februari Tandvård Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Bidrag -66 Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 6

112 Februari 2018 Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut Konkurrens. vårdtjänster Patientavgifter Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal 1-1 Utbildning & resor Läkemedel Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel 9 9 Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 1

113 Februari Privata specialister Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller -1-9 Summa intäkter Köpt verksamhet Interna labtjänster Externa labtjänster Inventarier & material Övriga tjänster 2 Summa kostnader Netto Sida 2

114 Februari 2018 Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut Njursjukvård privat regi Utomlänsintäkter Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader 1 Läkemedel Sjukvårdsartiklar 13 Externa labtjänster Tele & IT kostnader Inventarier & material 92 Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 3

115 Februari Primärvårdsbeställare Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Utbildning & resor 18 Läkemedel Sjukvårdsartiklar Externa labtjänster -1 Hjälpmedel 9 9 Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material 13 Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 4

116 Februari 2018 Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut Köpt ambulansverksamhet Patientavgifter Utomlänsintäkter Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader 3 5 Hyrpersonal 1-1 Utbildning & resor Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 5

117 Februari Tandvårdsenhet Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter -2-2 Summa intäkter -2-2 Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Utbildning & resor Tele & IT kostnader Inventarier & material Övriga tjänster 5 Summa kostnader Netto Sida 6

118 Februari Sjukvårdsrådgivning Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Köpt verksamhet Personalkostnader 1 Tele & IT kostnader Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 7

119 Februari 2018 Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut Sjukvård Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 1

120 Februari Sjukvård ledning Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Externa labtjänster Hjälpmedel 9 Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 2

121 Februari Akut omhändertagande Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Bidrag -42 Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 3

122 Februari Habilitering/Rehabiliter Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal 6 Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 4

123 Februari Service/Diagnostik Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller -30 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 2 17 Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 5

124 Februari Öppenvård/Slutenvård Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller -2 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 6

125 Februari 2018 Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut Med. & Oper.specialiteter Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 7

126 Februari Barn- & ungdomsmedicin Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna -64 Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 8

127 Februari Obstetrik/Gynekologi Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor 4 Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 9

128 Februari Psykiatri Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna -327 Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 10

129 Februari Primärvård Budget 2018 Periodbudget Periodutfall Avvik period Perutfall 2017 Bokslut 2017 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Interna labtjänster Externa labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 11

130 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Tjänsteskrivelse HSN 2017/ mars 2018 Hälso- och sjukvårdsnämnden Strategisk plan för Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden antar strategisk plan och budget inklusive bilagor och begär att: Regionfullmäktige förändrar resursfördelningsmodellen för hälso- och sjukvårdsnämnden till att omfatta 2,5 procent av budgeten, enligt SKL:s ekonomirapport oktober För 2019 totalt 39,2 miljoner, det vill säga 4,2 miljoner ytterligare. Regionfullmäktige, utöver ovanstående, kompenserar hälso- och sjukvårdsnämnden med 21,8 miljoner enligt nedanstående redovisning. Regionfullmäktige, utöver ovanstående, kompenserar hälso- och sjukvårdsnämnden med 11,815 miljoner för uppräkning av externa avtal samt sedvanlig uppräkning av personalkostnadsökningar och regioninterna avtal. Regionfullmäktige tilldelar hälso- och sjukvårdsnämnden extra medel för särskilt svårrekryterade grupper, bristyrken och jämställdhet. Regionfullmäktige tilldelar hälso- och sjukvårdsnämnden investeringsmedel enligt sammanställningen i Strategisk plan Sammanfattning Hälso- och sjukvården i Sverige är i ett skede där såväl förutsättningar som själva uppdraget förändras, så också på Gotland. Denna utveckling kommer att fortsätta och förstärkas under planperioden. Tidigare medicinska landvinningar har bidragit till att medellivslängden ökat. Utvecklingen innebär dock att sammansättningen av sjukdomstillstånd som hälso- och sjukvården ska hantera förändras, andelen patienter med kroniska sjukdomar ökar. Sammantaget kan konstateras att fler måste tas omhand av färre, samtidigt som skatteintäkterna inte förväntas öka i samma takt som behoven. Utmaningarna delas i hög grad med andra landsting, men i många fall är 1 (3) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE V isby T elefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats w w w.gotland.se

131 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/292 utmaningarna, nationellt jämfört, särskilt stora på Gotland. I strategisk plan beskrivs stora utmaningar som hälso- och sjukvården på Gotland har att hantera. De är: Hälso- och sjukvård med utgångspunkt från patienten Hälso- och sjukvård på rätt nivå En hälso- och sjukvård för alla Systematisk verksamhetsutveckling God kompetensförsörjning av hälso- och sjukvården Förmåga att hantera ökad digitalisering Långsiktigt hållbar finansiering Utifrån dessa utmaningar är den strategiska planen för planperioden uppbyggd och aktiviteter kopplade till utvecklingsområdena. Utöver resursfördelningsmodellen för hälso- och sjukvården, som tar hänsyn till och kompenserar för den medicinska och medicintekniska utvecklingen samt demografiska förändringar, begär hälso- och sjukvårdsnämnden kompensation enligt följande: Ytterligare 4,2 miljoner i resursfördelningsmodell, baserat på 2,5 procent av budget ,7 miljoner i statsbidrag för glasögonbidrag ålder 8-19 år 0,8 miljoner i statsbidrag som kompensation för avgiftsfri gynekologisk screening, cellprovskontroller. 15 miljoner för buffert gällande dyra vårdtillfällen under utomlänsvård 3 miljoner i kompensation för att den statliga satsningen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess tas bort och kopplat till den delen av den statliga satsningen som behöver införlivas i verksamheten utan statliga medel. Dessa medel har finansierat samtalsbehandlare inom primärvården, såväl inom egenregin som privata aktörer. 2,3 miljoner i kompensation för att den statliga satsningen kortare väntetider i cancersjukvården avslutas utan att kostnaderna kan minska i samma omfattning. Totalt 26 miljoner förutom resursfördelningsmodell enligt plan, sedvanliga uppräkningar för regioninterna kostnader, externa avtal samt personalkostnadsökningar. Dessutom extra medel för särskilt svårrekryterade grupper utifrån genomförd lönekartläggning jämfört med andra landsting/regioner. Hälso- och sjukvården har behov av att investera i kompetens och utrustning för att kunna genomföra PCI (Percutan Coronal Intervension) på Visby lasarett, (fördjupat underlag HSN 2018/125). Ärendebeskrivning Strategisk plan och budget följer anvisningarna från regionstyrelseförvaltningen och tjänar som underlag inför budgetberedningen. Bedömning Förvaltningens bedömning är att utvecklingsområden, målsättningar och aktiviteter stämmer väl överens med regionfullmäktiges mål i det beslutade koncernstyrkortet. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 13 mars (3)

132 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2017/292 Strategisk plan och budget Lokalförsörjningsplan Blanketter Investeringsäskanden lokaler och utrustning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Regionstyrelseförvaltningen 3 (3)

133 PLAN Strategisk plan Hälso- och sjukvården Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden Framtagen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum Ärendenr HSN 2017/292 Version [1.0]

134 Strategisk plan Innehåll Strategisk plan Sammanfattning Inledning och disposition av texten Hälso- och sjukvårdens utmaningar och strategier Hälso- och sjukvård med utgångspunkt från patienten Större delaktighet och ökat inflytande...6 Utveckla modeller för ökat patientinflytande Hälso- och sjukvård närmare patienten...6 God tillgänglighet till hälso- och sjukvård... 8 Flytta vården närmare patienten... 9 Gotlands litenhet - en möjlighet... 9 Arbetssätt som skapar trygghet...10 Basen i hälso- och sjukvården måste vara stark...10 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård...10 Verksamhetsplanering utifrån patienternas behov Hälso- och sjukvård på rätt nivå Från förebyggande till högspecialiserad vård Utveckling av förebyggande hälso- och sjukvård...13 Ökade möjligheter till egenvård...13 Ökad andel vård i öppna vårdformer...13 Samarbete inom sjukvårdsregionen Stockholm-Gotland...14 Påverkan utifrån nationell förändring av organisering av högspecialiserad vård En hälso- och sjukvård för alla Kunskapsbaserad och jämlik hälso- och sjukvård Sammanhållen struktur för kunskapsstyrning...15 Speciella förutsättningar för hälso- och sjukvården på Gotland...16 Standardiserade vårdprocesser...16 Strukturerat deltagande i statliga satsningar...16 Verksamhet efter avslutade statliga satsningar...16 Förskrivarstöd med genusperspektiv...17 FMU - Försäkringsmedicinska utredningar för medborgare på Gotland...17 Rehabkoordinatorer inom primär- och specialistvård...17 Riktade insatser till utsatta grupper...17 Beslut att planera för, och under planperioden införa, angiografi/pci-verksamhet på Gotland...18 Resurskrävande förändringar prioriteras ner Systematisk verksamhetsutveckling Fler behandlings- och diagnostikmetoder Gemensam nationell och regional struktur för kunskapsstyrning

135 Ordnat införande av ny medicinteknik...20 Ordnat införande av nya läkemedel Resultatjämförelse Strategier för resultatjämförelse...21 Jämförelser med andras och egna resultat Förmåga till verksamhetsutveckling både som en del av vardagen och för större omställningar Skapa förutsättningar för kontinuerligt förbättringsarbete...22 Systematiskt förbättringsarbete ökar patientsäkerheten...23 Förändrat behov av kompetens vid utvecklingsarbete God kompetensförsörjning av hälso- och sjukvården Vara en attraktiv arbetsgivare med engagerade och delaktiga medarbetare Utveckla ledarskap och medarbetarskap...25 Aktivt arbete med lönebildning...25 Utveckling av arbetstidsfrågor och scheman...25 Utveckla rekryteringsstrategier...25 Förutsättningar för forskning Minska sjukfrånvaron Skapa arbetssätt för att tidigt identifiera källor till ohälsa...26 Utveckla samverkansstrukturerna mellan arbetsgivare och hälso- och sjukvård Kompetensutveckling och förändrat behov av kompetens Analyser av hur kompetensutveckling kan gynna både bredd och djup i olika yrkesgrupper...27 Förändrade behov av kompetens...27 Fortsätta arbetet med rätt använd kompetens...27 Samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset avseende specialisttjänstgöring för läkare...28 Öka användande av digitala lösningar gällande kompetensutveckling Förmåga att hantera ökad digitalisering Regional samverkan...30 Omfördelning av resurser...30 Införa framtidens vårdinformationsmiljö Långsiktigt hållbar finansiering av hälso- och sjukvården på Gotland Nära dialog med politik och regionledning...32 Effektiviseringar Drift- och investeringsbudget Verksamhet och resurser för Beskrivning av behov inom konkurrensutsatta verksamheter Investeringsförslag med motiveringar Investeringspott Maskiner och inventarier utöver pott Bygg- och anläggningsinvesteringar Bilaga 1 Uppsatta mål in hälso- och sjukvården på Gotland

136 1 Sammanfattning Hälso- och sjukvården i Sverige är i ett skede där såväl förutsättningar som själva uppdraget förändras, så också på Gotland. Denna utveckling kommer att fortsätta och förstärkas under planperioden. Tidigare medicinska landvinningar har bidragit till att medellivslängden ökat. Utvecklingen innebär dock att sammansättningen av sjukdomstillstånd som hälsooch sjukvården ska hantera förändras, andelen patienter med kroniska sjukdomar ökar. Sammantaget kan konstateras att fler måste tas omhand av färre, samtidigt som skatteintäkterna inte förväntas öka i samma takt som behoven. Utmaningarna delas i hög grad med andra landsting, men i många fall är utmaningarna, nationellt jämfört, särskilt stora på Gotland. I strategisk plan beskrivs stora utmaningar som hälso- och sjukvården på Gotland har att hantera. De är: Hälso- och sjukvård med utgångspunkt från patienten Hälso- och sjukvård på rätt nivå En hälso- och sjukvård för alla Systematisk verksamhetsutveckling God kompetensförsörjning av hälso- och sjukvården Förmåga att hantera ökad digitalisering Långsiktigt hållbar finansiering Kopplat till respektive utmaning beskrivs strategier för att hantera utmaningen. I flera fall pågår det strategiska arbetet redan och kommer att fortsätta efter planperioden. För respektive utmaning finns även en sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden. 4

137 2 Inledning och disposition av texten Hälso- och sjukvården i Sverige är i ett skede där såväl förutsättningar som själva uppdraget förändras, så också på Gotland. Denna utveckling kommer att fortsätta och förstärkas under planperioden. I början av 1900-talet var nästan var fjärde invånare i Sverige 10 år eller yngre och endast 8 procent 65 år eller äldre. Vid årsskiftet 2016/2017 var motsvarande siffra för andelen invånare 65 år eller äldre 19,8 procent för riket och 24,7 procent på Gotland. Planperiodens sista år, 2021, beräknas 27 procent av Gotlands befolkning vara 65 år eller äldre. Tidigare medicinska landvinningar har bidragit till att medellivslängden ökat. Nya behandlingar och läkemedel gör att tillstånd som längre tillbaka var allvarliga, ibland med dödlig åtgång, idag kan behandlas och i viss mån botas. Forskningen gör kontinuerligt nya framsteg och kunskapen inom olika diagnoser ökar, vilket leder till behov av ökad specialisering. Sverige placerar sig väl i internationella jämförelser gällande medicinska resultat. Utvecklingen innebär dock att sammansättningen av sjukdomstillstånd som hälso- och sjukvården ska hantera förändras, andelen patienter med kroniska sjukdomar ökar. Prognosen för förekomst av cancer pekar på en kraftig ökning. Som främsta skäl anges åldrande befolkning och ökad överlevnad. Även andra sjukdomsgrupper förväntas öka, detta gäller särskilt sjukdomar som är vanligare förekommande i högre åldrar, t ex demens. Den nya sammansättningen av sjukdomstillstånd ställer andra krav än tidigare, patienterna har ofta flera diagnoser och behovet av koordinering ökar. Samma förändring ses inom tandvården, alltfler äldre och alltfler med kroniska sjukdomar, vilka ofta påverkar tandhälsan, kommer att öka behovet av tandvårdsinsatser både inom folktandvård och specialiserade tandvård. Ett gott förebyggande arbete innebär att alltfler äldre än tidigare har kvar sina egna tänder vilket är positivt, men ökar också behovet av insatser jämfört med om patienten har protes. Den demografiska förändringen får även andra följder, sammantaget kan konstateras att fler måste tas omhand av färre, samtidigt som skatteintäkterna inte förväntas öka i samma takt som behoven. Försörjningskvot är ett mått som relaterar andelen av befolkningen i arbetsför ålder (20-64 år) med hela befolkningen beräknas Gotland vara det län med högst försörjningskvot i landet. Det vill säga, antalet invånare per varje invånare i arbetsför ålder kommer att vara högst i landet. Denna inledning syftar till att skapa förståelse för att förändringarna i förutsättningar och uppdrag i hög grad förstärker de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför under planperioden. Utmaningarna delas i hög grad med andra landsting, men i många fall är utmaningarna, nationellt jämfört, särskilt stora på Gotland. Vilka utmaningar som hälsooch sjukvården på Gotland har att hantera under planperioden beskrivs närmare nedan. Kopplat till respektive utmaning beskrivs direkt kopplade strategier för att hantera utmaningen. I flera fall pågår det strategiska arbetet redan och kommer att fortsätta efter planperioden. För respektive utmaning finns även en sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden. I strategisk plan ingår endast de strategier och aktiviteter som hälso- och sjukvårdsnämnden själva förfogar över (i det ingår att bidra till direkt tillämpliga koncernmål). Under planperioden ska hälso- och sjukvårdsförvaltningen utöver detta även 5

138 bidra till det regionala arbetet gällande den långsiktiga finansieringen av hälso- och sjukvården på Gotland. 3 Hälso- och sjukvårdens utmaningar och strategier 3.1 Hälso- och sjukvård med utgångspunkt från patienten Större delaktighet och ökat inflytande Hälso- och sjukvården ska utgå från patienten, detta gäller på individuell nivå såväl som på verksamhets- och strukturell nivå. På individuell nivå handlar det om patientens inflytande och delaktighet i den egna vårdprocessen. Att öka patienternas delaktighet i vården ökar effektivitet, kvalitet och patientsäkerhet. Flertalet studier visar på stora vinster med en personcentrerad vård; vårdtidens längd på sjukhus blir kortare, patienter känner sig tryggare och medicinska komplikationer minskar. Att stärka patienternas delaktighet är ett prioriterat utvecklingsområde i verksamhetsplan 2018, arbetet kommer dock att behöva fortsätta långsiktigt. Ett annat perspektiv gällande större delaktighet och ökat inflytande avser att, då det är lämpligt, skapa förutsättningar för att på ett bra sätt involvera patientens anhöriga. Som exempel kan nämnas att erbjuda möjligheten att delta i vårdplanering via länk. Inom psykiatrin erbjuds redan idag patient och anhörigutbildning vilket gör de anhöriga involverade och ger patienten ytterligare stöd i sin behandling. Med inflytande och delaktighet avses även att skapa förutsättningar för att de som vill och förmår, kan ta ett stort egenansvar för sin vård. Digitala lösningar ger stora möjligheter men innebär också att vården måste utarbeta nya arbetssätt. Strategier för att öka patienternas delaktighet och inflytande i sin vårdprocess Utveckla modeller för ökat patientinflytande Under 2018 är några av de statliga satsningarna inriktade mot detta område. Det innebär en möjlighet att testa olika modeller för att inför planperioden ha tagit fram de som bäst svarar mot patienters/närståendes behov. Att stärka patienternas delaktighet är också en prioriterad aktivitet i verksamheternas aktivitetsplaner för Hälso- och sjukvård närmare patienten På strukturell nivå handlar utmaningen om att hälso- och sjukvården ska utgå från patienten och att hälso- och sjukvården ska finnas när och där patienten behöver det, att flytta vården närmare patienten. Med närhet avses flera dimensioner; dels geografiskt, dels tillgänglighetsmässigt i form av öppettider, fysiska/digitala möten och kontaktmöjligheter men också relationellt vilket skapas genom kontinuitet, samordning, trygghet och kompetens. Närhet bör utgå från patientens upplevelse. Nationellt jämförs tillgänglighet till sjukvård utifrån vårdgarantin. Resultaten visar att tillgängligheten till den gotländska vården jämförelsevis nationellt är god, eller mycket god, inom flera områden exempelvis till läkarbesök, behandling, sjukvårdsrådgivning och specialisttandvård. Det finns dock förbättringsområden, exempelvis innebär brist på allmänläkare inom primärvården att kontinuitet inte kan erbjudas patienterna i tillräcklig omfattning. Nationell statistik visar att på Gotland är insatstiden för ambulans vid prio-1- ärenden näst högst i landet. Avseende tillgängligheten till allmäntandvård i Visby finns utmaningar kopplat till undanträngningseffekter pga. akuttandvård, på landsbygden är situationen bättre. 6

139 Resultatet från den årliga befolkningsundersökningen visar att övervägande del av gotlänningarna instämmer helt eller delvis i att de har tillgång till den sjukvård de behöver och två av tre instämmer helt eller delvis i att väntetiderna till vårdcentraler och sjukhus är rimliga. Gotlands resultat är högre än genomsnittet i riket. Den relationella betydelsen av närhet har fått allt större utrymme i den allmänna debatten. Allt fler patienter har sammansatta behov som involverar flera aktörer. Vården, gemensamt med de andra aktörerna, måste bli bättre på samarbete och samordning. Patientens upplevelse av trygghet är central, erfarenheter visar att om patienten känner sig trygg med att vården finns när och där hen behöver den så minskar behovet av vård. En mängd olika mätningar visar att tillgänglighet är mycket viktigt för invånarna. Tillgänglighet är därmed direkt kopplat till befolkningens förtroende för hälso- och sjukvård. Gotlands litenhet innebär i många sammanhang svårigheter, men den innebär också en unik möjlighet till nära samarbete över förvaltningsgränser med utgångspunkt från befolkningens behov. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen har sedan tidigare ett gott samarbete med etablerade strukturer för samarbete på olika nivåer. Gemensamma strukturer underlättar och ger förutsättningar för utveckling inom etablerade samarbetsområden. Det finns en potential i att initiera nya organisatoriska former för samarbete som inte självklart ryms inom nuvarande strukturer. På nationell nivå slår flera utredningar fast att en strukturförändring inom den svenska hälso- och sjukvården är nödvändig för att bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och samtidigt ha kontroll på kostnaderna. Regeringen har tillsatt en särskild utredare som ska stödja landsting, berörda myndigheter och organisationer i arbetet att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Utredarens förslag till målbild är en hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser, och tydligt utgående från patientens behov. Inriktningen är att nuvarande styrande principer för vårdens organisering, bör ersättas av nya principer som betonar närheten till patienten. Utredaren föreslår tre nya principer: Att hälso- och sjukvården ska ordnas nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Med nära avses dels geografiskt dels genom olika tekniska lösningar. Att vården i förstahand ska ges som öppen vård. Att den slutna vården kan ges på vårdinrättning eller på annan plats. 7

140 Utredaren är samtidigt tydlig med att förändringen till en nära vård inte bara gäller Primärvården som den är organiserad idag, utan att den första linjen hälso- och sjukvård man beskriver är bredare och innefattar flera idag angränsande verksamheter, bilden nedan ska ses som exemplifierande och är inte uttömmande. Kommunal vård och omsorg Nära vård Sjukhusvård specialiserad vård ASIH Primärvård Idag Mobila - team E- hälsa Ungdoms - mott Företags hälsovård Elevhälsa Utredaren menar att ett tioårsperspektiv är nödvändigt för den stora omställning som beskrivs och betonar att omställningen kommer att innebära puckelkostnader. Strategier för att säkerställa en hälso- och sjukvård närmare patienten God tillgänglighet till hälso- och sjukvård En hälso- och sjukvård som utgår från patienten behöver kunna erbjuda olika lösningar för olika grupper. Det gäller öppettider såväl som besök och kontaktmöjligheter. Ingen lösning kommer att passa alla, men genom att utgå från patienterna kommer någon lösning som passar att kunna erbjudas. För att förstå vilka behov som finns måste hälso- och sjukvården bli bättre på att bjuda in till dialog med olika intressenter exempelvis fokusgrupper, patientföreningar etc. Ett annat perspektiv som kommer att vara betydelsefullt för att möta behoven för dem som bor och vistas på Gotland är ökad förekomst av distansoberoende vård. Dagens etablering av nätdoktorer kan ses som ett bevis för att det finns ett behov av flexibla lösningar som vården inte uppfyller. En framgångsfaktor i arbetet är kännedom om hur vården bör utformas för olika grupper och förmåga att bemöta olika grupper med olika lösningar. Att hälso- och sjukvården på Gotland i högre grad än idag kan erbjuda digitala lösningar är en viktigt strategisk fråga. E-hälsa är ett område med stor betydelse för den framtida vården. Inom området finns både utmaningar och möjligheter för en mer jämlik vård. I ett förslag som processas på nationell nivå ska vårdgarantin förstärkas. Fokus är att patienten snabbt ska möta den yrkeskategori som är bäst lämpad utifrån patientens behov. Förslaget är att den enskilde ska erbjudas medicinsk bedömning inom 3 dagar, istället för 8

141 som idag innehålla krav på fysiskt läkarbesök inom 7 dagar. Förändringen föreslås gälla från För 2018 har staten och Sveriges kommuner och landsting tecknat en överenskommelse kallad patientmiljarden. Målet med överenskommelsen är att bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och samordningen av patienternas vårdinsatser. Överenskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården samt att stödja införandet av patientkontrakt. Under planperioden behöver det utredas om ambulansens insatstid, inom ramen för nuvarande avtal, kan förbättras och vad det skulle innebära för konsekvenser. Nuvarande avtal om ambulanssjukvård gäller till och med Flytta vården närmare patienten 2014 inrättades i samarbete med Socialförvaltningen trygghetspunkter på orter där det finns ett särskilt boende men inte någon vårdcentral. Utbudet på trygghetspunkterna ska kontinuerligt fortsätta att utvecklas i dialog med såväl patienter, som mellan medarbetare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen. Flera genomförda och/eller pågående arbeten lokalt går i samma riktning som de nationella utredningarna pekar mot. Den strukturella omställningen behöver även genomföras på Gotland. Litenheten är i detta sammanhang både en fördel, exempelvis avseende närhet till socialtjänst, och en utmaning, framförallt när det gäller resursförflyttning. Flera team är inrättade som möjliggör att patienten vårdas i hemmet exempelvis omvårdnadsteamet inom psykiatriska vården, palliativa teamet och äldresjukvårdsteamet. Arbetssättet ska fortsätta att utvecklas. Digitala lösningar kan också användas för att flytta vården närmare patienten. Som exempel kan nämnas att barn på södra Gotland kan erbjudas logopedbesök via länk från Hemse vårdcentral och att inskrivningsbesök inför operation vid Karolinska Universitetssjukhuset kan göras via länk. Det är viktigt att i sammanhanget betona att förändringen måste utgå från förändrade arbetssätt och den tekniska lösningen ska utformas som ett stöd för arbetet. Att kunna erbjuda fler digitala lösningar, både på Gotland och i samarbete med vårdgivare i andra landsting, är en viktig strategisk fråga för planperioden. Att skapa strukturer och konkretisera förflyttningen av vården närmare patienten är en prioriterad aktivitet i verksamhetsplan Arbetet kommer att pågå under hela planperioden. Gotlands litenhet - en möjlighet Gotlands litenhet är i många sammanhang en utmaning, men den innebär också en unik möjlighet. Samverkan sker på regional nivå och samordnas då av Regionala samverkansoch stödstrukturer (RSS). De regionala samverkanstrukturerna ska skapa förutsättningar för samverkan, kunskapsutveckling och kunskapsstyrning inom de områden där socialförvaltningen, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och utbildnings- och arbetslivsförvaltningen har gemensamma beröringspunkter. Fokus är individer, i alla åldrar, i riskgrupper med komplexa och sammansatta behov (VuxenSam och BarnSam). För dessa processer finns särskilda verksamhetsledare, anställda i regionstyrelseförvaltningen, med ansvar att hålla ihop och driva gemensamma frågor. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen har sedan tidigare ett gott samarbete med etablerade strukturer för samarbete på olika nivåer. Att det finns gemensamma forum på olika nivåer bedöms vara en framgångsfaktor i att driva 9

142 gemensamma frågor framåt. De etablerade strukturerna kommer under 2018 att infogas i Sam-strukturen beskrivet ovan. Som exempel på samarbete kan nämnas gemensam handlingsplan för äldre, men samarbetet avser även andra åldersgrupper exempelvis gällande första linjens hälso- och sjukvård för barn- och unga med psykisk ohälsa. Exempel finns också på verksamhet som med lyckosamma resultat bedrivs gemensamt. En viktig strategisk fråga för planperioden är hur samarbetet med framförallt hälso- och sjukvård och socialtjänst kan fördjupas och utvidgas. Arbetssätt som skapar trygghet Erfarenheter visar att när patienten känner sig trygg minskar behovet av vård. Flera goda exempel i denna riktning finns, exempelvis omvårdnadsteamet inom psykiatriska verksamheten som utgör en brygga mellan öppen-/slutenvård som ska förebygga inskrivning och möjliggöra tidig utskrivning. Arbete pågår med att utveckla arbetssätt kopplat till införandet av den nya lagstiftningen för trygg och effektiv vård som syftar till att tydliggöra att öppenvården har huvudansvaret för samordningen i samband med utskrivning från slutenvård. Det handlar om att utgå från patienten som en helhet och förstå vilka behov som är drivande. En viktig aspekt av att skapa trygghet är samarbete mellan olika aktörer runt patienten för att säkerställa att patienten inte märker av organisatoriska gränser. Under planperioden ska arbetet med att utveckla arbetssätt som tillgodoser patienternas behov av kontinuitet och samordning fortsätta. Som nämnts ovan har staten och Sveriges kommuner och landsting för 2018 tecknat en överenskommelse kallad patientmiljarden för att stödja införandet av patientkontrakt. Basen i hälso- och sjukvården måste vara stark Primärvården utgör basen i hälso- och sjukvården och har ett betydande ansvar i att samordna vården runt patienten. Primärvården är den aktör som förväntas ha helhetsperspektivet om patienten, identifiera och hantera sjukdomstillstånd tillfälliga såväl som kroniska och förebygga ohälsa. Primärvården ska vara den naturliga första kontakten vid sjukdom eller oro för ohälsa. I många vårdförlopp är primärvården medborgarnas första liksom avslutande instans. Kraven på tillgänglighet till besök, kontakt per telefon och tjänster via 1177 är höga och förväntas öka. Primärvården har också en central roll i trygghetsskapandet för patienterna. Nya arbetssätt behöver utarbetas och samarbeten med vårdgrannarna förbättras. En viktig förutsättning dels för utvecklingsarbetet men också för att kunna erbjuda kontinuitet för patienterna är att stärka primärvården. Flera insatser pågår, och har genomförts, arbetet behöver dock fortsätta långsiktigt. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård För att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården ska ansvaret för planering av patientens fortsatta vård och omsorg flyttas från sluten specialistvård till öppenvård. En ny lag har införts Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagen trädde i kraft 1 januari 2018 för den somatiska vården. Från 1 januari 2019 omfattas även patienter i den slutna psykiatriska vården av den nya lagen. Verksamhetsplanering utifrån patienternas behov För att kunna erbjuda en god tillgänglighet behöver hälso- och sjukvården i större utsträckning planera verksamheten utifrån behov istället för tillgängliga resurser. Detta ska ske genom att förbättra arbetet med produktions- och kapacitetsplanering, genom att innefatta fler verksamheter och som verktyg för styrning av verksamheten. 10

143 Sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden för att säkerställa en hälso- och sjukvård som utgår från patienten Strategiskt utvecklingsområde: Öka patienternas inflytande och delaktighet i den egna vården I högre grad erbjuda olika lösningar för olika behov Förstärkt vårdgaranti (sannolikt från 2019) Tillgänglighet till ambulans Flytta vården närmare patienten Arbetssätt som skapar trygghet Fördjupa och utvidga samarbetet med Socialtjänsten Kortfattad beskrivning av vad som ska göras under planperioden: Utifrån erfarenheterna från 2018 års arbete ska arbetet fortsätta. Utifrån en större förståelse om behov erbjuda olika kontaktmöjligheter och olika besöksformer med utgångspunkt från patienten. Förutsatt att nationella beslut fattas så skall förstärkt vårdgaranti införas under planperioden. Genomlysa om insatstiden för ambulans kan förbättras och vad det skulle innebära för konsekvenser. Konkretisera och genomföra faktisk flytt av vård från sjukhuset till att erbjudas närmare patienten, fysiskt och/eller digitalt. Utveckla arbetssätt som tillgodoser patienternas behov av kontinuitet och samordning. Inom etablerade strukturer ska förvaltningarna fortsätta utveckla samarbetet med utgångspunkt från gotlänningarnas behov. Hälso- och sjukvårdsnämnden avser att initiera frågan om hur en effektivare och mer integrerad verksamhet mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden skulle kunna uppnås. Stärka primärvården Trygg och effektiv utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård Förbättra arbetet med produktions- och kapacitetsstyrning Fortsatta åtgärder för att stärka primärvården, basen i hälso- och sjukvården. Skapa strukturer och rutiner för att kunna omhänderta det förändrade uppdraget. Införa produktions- och kapacitetsplanering i fler verksamheter och i högre grad använda detta som ett verktyg för styrning av verksamheterna. 11

144 3.2 Hälso- och sjukvård på rätt nivå Från förebyggande till högspecialiserad vård En annan utmaning som hälso- och sjukvården har att hantera är att verka på rätt nivå, vilket innefattar såväl i förebyggande skede som då vårdbehov uppstått. Ohälsosamma levnadsvanor har konstaterats öka risken för flera sjukdomar, samtidigt går utvecklingen avseende levnadsvanor i flera fall åt fel håll. Medvetna satsningar på hälsofrämjande och förebyggande åtgärder är därför av största vikt inom såväl sjukvård som tandvård. Åtgärderna är olika för olika grupper exempelvis träffar barnhälsovården alla fyraåringar och pratar levnadsvanor utifrån en Bamse tidning. Det finns ett tydligt levnadsvanefokus i stora delar av sjukvården, från mödravården via barnavårdscentralen till ungdomsmottagningen och primärvårdens vårdcentraler. Under 2017 har antalet patienter som tillfrågats om sina levnadsvanor ökat, ökning ses också för antalet åtgärder som syftar till att förändra en ohälsosam vana. Inom tandvården erbjuds personer med funktionsnedsättning på grund av kroniska sjukdomar och personer med stort omvårdnadsbehov så kallad nödvändig tandvård genom statligt tandvårdsstöd. Nödvändig tandvård omfattar kostnadsfri munhälsobedömning i det egna hemmet och kostnadsfri utbildning till omvårdnadspersonal. Under 2017 fick samtliga som tackade ja till erbjudandet om munhälsobedömning en sådan genomförd och ca 300 medarbetare i socialförväntningen utbildades. När vårdbehov uppstått ska den vårdsökande få hjälp på rätt nivå. Den genomsnittlige patienten är mer informerad och insatt i symptom och sjukdomsbild, många vill och kan ta ett större eget ansvar. Många människor lever med kronisk sjukdom och behöver stöd och verktyg för att själva kunna hantera och följa sin sjukdom. Rätt vårdnivå handlar också om hur vårdflöden organiseras och vårdaktörer samarbetar, både inom och utom Gotland. Gotlands litenhet ger särskilda möjligheter till nära samarbete med exempelvis socialförvaltningen. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, exempelvis att flytta vården närmare patienten, förändrar gränssnitten och innebär nya möjligheter och utmaningar till samarbeten. Stora strukturella förändringar påverkar även i relation till vårdgivare utanför Gotland. Mycket av samarbetet riktas idag mot vårdgivare inom Stockholm läns landsting, där stora strukturella förändringar pågår. Vårdkartan inom Stockholms läns landsting håller på att göras om, tanken är att patienten ska möta en vård där olika vårdgivare samarbetar med varandra i vad som kan beskrivas som ett nätverk kring patienten. Även hälso- och sjukvården på Gotland påverkas av denna förändring och i takt med att de olika vårdgivarnas uppdrag förändras finns det ett tydligt behov av utökat samarbete inom sjukvårdsregionen Stockholm-Gotland såväl som med andra sjukvårdshuvudmän. Hälsooch sjukvården på Gotland har sedan många år tillbaka ett nära samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset. Från och med 1 januari 2017 finns ett förnyat avtal, avtalet gäller för perioden På nationell nivå pågår en utveckling mot ökad centralisering av den högspecialiserade vården. Syftet med regeringens förslag att nivåstrukturera denna del av vården är att stärka förutsättningarna för forskning, kunskapsutveckling och god kompetensförsörjning för patientens bästa. En nationell arbetsprocess för nivåstruktureringen håller på att arbetas fram. Redan i betänkandet som ligger till grund för arbetet poängterade utredaren att förutsättningarna för att kunna utföra akutuppdrag i hög grad kommer att påverkas av förslagen. Gotland har på grund av ö-läget behov av ett akutsjukhus trots ett litet 12

145 befolkningsunderlag. Hur arbetet fortgår har därmed stor påverkan på den gotländska hälso- och sjukvården. Strategier för att säkerställa en hälso- och sjukvård på rätt nivå Utveckling av förebyggande hälso- och sjukvård Utöver vårdens traditionella roll att behandla sjukdom och skada, har hälsofrämjande hälso- och sjukvård en vidare roll i förebyggande av sjukdom och skada samt främjande av hälsa. Det hälsofrämjande arbetet är därför ett fortsatt prioriterat område, inte minst för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Socialstyrelsen kommer under 2018 att presentera reviderade riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Remissversionen betonar särskilt vikten av åtgärder för att stödja definierade riskgrupper att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Riktlinjerna föreslås nu även inkludera barn och unga. Sammantaget betyder detta att hälsooch sjukvården behöver både vidmakthålla men även skapa nya strukturer för att svara upp mot riktlinjerna. Under planperioden kommer implementeringsarbete att ske i verksamheterna. Ökade möjligheter till egenvård Digitalisering ger nya möjligheter till förändrade vårdflöden exempelvis så bygger dagens sjukvårdsrådgivning via telefon på att invånaren ringer in och pratar med en sjuksköterska om sina symtom. Sjuksköterskan bedömer symtomen och hänvisar patienten vidare till rätt vårdnivå: egenvård hemma, tidbokning på vårdcentral eller besök på akutmottagning. Med ett automatiserat verktyg kan invånaren sköta flera av de här faserna själv, från att bedöma sina egna symtom till att få ett digitalt vårdmöte. Först i sista fasen kommer ett fysiskt vårdmöte, om det visar sig behövas. Invånaren får fler verktyg för att sköta sin egen och närståendes vård, och fler möjligheter till digitala vårdmöten som hänger ihop med hela vårdkedjan. För vissa sjukdomsgrupper kan internetbehandling helt eller delvis ersätta fysiska besök med likvärdigt eller bättre behandlingsresultat. Sjukvården får en helt annan roll än tidigare exempelvis i att identifiera lämpliga patienter, erbjuda lämpliga verktyg och större fokus på den uppföljande rollen Vårdguidens e-tjänster möjliggör digital kommunikation mellan vårdgivare och invånare på ett säkert sätt. Invånaren kan göra sina vårdärenden och kontakta vården elektroniskt på tider som passar hen själv, till exempel boka tid, förnya recept och läsa sin journal. Under planperioden ska arbetet med att införa efterfrågade e-tjänster utifrån 1177 vårdgivarguiden fortsätta. Inom flera områden används olika appar både som ett verktyg för patienten och som en naturlig del i sjukvården. Utvecklingen går mycket fort och drivs till största del av intressenter utanför hälso- och sjukvården. En strategi är att aktivt ta del i utvecklingen och införliva lämpliga appar i verksamheten. Ökad andel vård i öppna vårdformer Som ovan beskrivit går utvecklingen nationellt mot att mer vård ska erbjudas i öppna vårdformer. Behandlingar och ingrepp som tidigare gjordes med patienten inneliggande ska i ökad omfattning kunna utföras i dagvård/dagkirurgiskt, detta gäller även rehabiliterande insatser. Ett intensivt arbete pågår, under 2017 var ett utpekat fokusområde i verksamhetsplanen aktiviteter för att minska behovet av slutenvård. Även under 2018 är området i fokus i verksamhetsplanen. Det handlar om att ändra arbetssätt, att delaktiggöra 13

146 patienten så patienten känner sig trygg med att åka hem samma dag. Arbetet kommer att fortsätta under planperioden. Samarbete inom sjukvårdsregionen Stockholm-Gotland Hälso- och sjukvården på Gotland har sedan många år tillbaka ett nära samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset. Nuvarande avtal gäller till och med 2019, och löper därmed ut under planperioden. Samtidigt sker stora förändringar av hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting. Hälso- och sjukvården på Gotland påverkas av denna förändring och i takt med att de olika vårdgivarnas uppdrag förändras finns det ett tydligt behov av utökat samarbete inom sjukvårdsregionen Stockholm-Gotland såväl som med andra sjukvårdshuvudmän. Samarbeten med fler parter och på nya sätt kommer att innebära ökad resursåtgång både i berörda verksamheter och för stödresurser. Exempelvis behöver olika avtal/överenskommelser tecknas. Innehållen kommer oundvikligen att vara olika och kunskap om innebörd för varje avtal/överenskommelse behövs både av verksamheten såväl som stödresurser. Uppföljningsarbetet kommer även att påverkas. Påverkan utifrån nationell förändring av organisering av högspecialiserad vård Den nationella utvecklingen går mot att den högspecialiserade vården ska nivåstruktureras. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en arbetsprocess för detta. Processen ska besvara frågor som vilken vård som ska koncentreras var, på olika nivåer; nationellt, sjukvårdsregionalt och lokalt. Processen håller på att tas fram och kommer att testas under För hälso- och sjukvården på Gotland är det av största vikt att aktivt delta i processen och föra in Gotlands perspektiv samt noga bevaka vilken eventuell påverkan utvecklingen har för de kompetensmässiga förutsättningarna att klara akutuppdraget. Sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden för att säkerställa en hälso- och sjukvård på rätt nivå Strategiskt utvecklingsområde: Satsningar på förebyggande insatser Öka andelen öppenvård Samarbete med Stockholms läns landsting Bevaka förändringar i förutsättningarna för akutuppdraget Kortfattad beskrivning av vad som ska göras under planperioden: Implementering av socialstyrelsens reviderade riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Erbjuda fler insatser i öppna vårdformer. Etablera och utveckla nya och befintliga samarbeten med vårdgivare inom Stockholms läns landsting. Dagens avtal med Karolinska löper ut Bevaka hur det nationella arbetet med koncentrering av den högspecialiserade vården påverkar den gotländska hälso- och sjukvård möjligheter att klara akutuppdraget. 14

147 3.3 En hälso- och sjukvård för alla Kunskapsbaserad och jämlik hälso- och sjukvård Kunskapssammanställningar från Socialstyrelsen, nationella kvalitetsregister och annan statistik visar att vården som idag ges inte är jämlik. Bedömning, behandling och bemötande kan skilja sig åt beroende på exempelvis vilket kön man har, vilket land man är född i och vilken utbildningsbakgrund man har. Medicinsk genusforskning har också visat att de medicinska behoven mellan kvinnor och män kan skilja sig åt och att vårdens insatser inte alltid tar hänsyn till det. Exempelvis är de mest förekommande dödsorsakerna i befolkningen vanligare bland personer med kort utbildning, t.ex. hjärtsjukdom, stroke, cancer, olyckor, suicid och alkoholrelaterade diagnoser. Personer med kort utbildning rapporterar också sämre allmänt hälsotillstånd och har mer psykisk ohälsa. För att uppnå en mer jämlik vård behöver hälso- och sjukvårdens resultat följas upp utifrån ett jämlikhetsperspektiv, vilket leder till att man systematiskt försöker hitta strukturella mönster och omotiverade skillnader. Jämlikhet avser rättvisa förhållanden mellan alla individer och grupper i samhället och utgår från alla människors lika värde oavsett kön, etnicitet, religion, social tillhörighet med mera. God patientsäkerhet förutsätter en jämlik vård utan omotiverade skillnader. Jämställdhetsarbetet ska integreras i alla verksamheters ordinarie processer och styrande dokument. Det är av stor vikt att identifiera individer med de största behoven och eventuellt omfördela resurser utifrån dessa behov. Trots en i huvudsak positiv utveckling och ett aktivt arbete inom ett stort antal områden kvarstår eller ökar vissa hälsoskillnader, exempelvis mellan olika socioekonomiska grupper. För att uppnå en mer jämlik vård behöver förbättringar inom hela organisationen ske. Hälso- och sjukvård ska bidra till en jämlik hälsa genom att tillhandahålla en jämlik vård och att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Staten i samarbete med Sveriges kommuner och landsting (SKL) gör särskilda satsningar i form av överenskommelser. Överenskommelser tecknas inom områden som båda parter har identifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner, landsting och regioner. De flesta överenskommelser mellan staten och SKL är riktade för specifika områden, tidsperspektivet kan variera. Överenskommelserna brukar aviseras i slutet av året. Det innebär att tiden mellan det att överenskommelsen är klar till att insatserna ska vara genomförda i vissa fall är mycket kort. Även om tidsperspektivet för de statliga satsningarna varierar är de alltid tidsbegränsade. En utmaning i sammanhanget är därmed det fortsatta arbetet efter avslutad överenskommelse exempelvis ytterligare implementeringsarbete och aktiviteter som inte är avslutade men framförallt den fortsatta förvaltningen. En annan aspekt av jämlik hälso- och sjukvård är gotlänningarnas behov av att trots ett litet befolkningsunderlag även fortsättningsvis ha ett akutsjukhus. De kompetensmässiga förutsättningarna för detta påverkas av tidigare nämnda nivåstrukturering. Förutsättningarna handlar också om Gotlänningarnas förmåga att själva finansiera sin hälso- och sjukvård. Strategier för att säkerställa en kunskapsbaserad och jämlik hälso- och sjukvård Sammanhållen struktur för kunskapsstyrning För att skapa bättre förutsättningar för en kunskapsbaserad och jämlik vård har ett nytt nationellt system för kunskapsstyrning i landstingssamverkan utvecklats En sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Grunden är att bästa kunskap ska användas i mötet med patienten kring vård och behandling. Med utgångspunkt från nationella 15

148 strukturer har samverkan börjat utvecklats regionalt inom sjukvårdsregion Stockholm Gotland. Målet är att reformera system för kunskapsstyrning för att bättre kunna stödja vårdverksamheterna för att öka vårdkvalitet, förbättrad patientsäkerhet, jämställdhet och jämlikhet. Syftet är också att kraftsamla kring uppföljning och förbättringar i vården. Erfarenheter i Regionala Cancercentrums (RCC) utveckling av standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården i samverkan med patientföreträdare ska tas tillvara och vara en modell i det fortsatta arbetet. Speciella förutsättningar för hälso- och sjukvården på Gotland Gotlands isolerade läge som ö innebär att hälso- och sjukvården på Gotland måste ha en beredskap att klara akutsjukvården själv. Transporter är inte alltid möjliga antingen av tidsmässiga skäl eller på grund av vädret. Samtidigt har Gotland ett litet befolkningsunderlag. Gotland är landets i särklass minsta sjukvårdshuvudman, kostnaden för att ha ett akutsjukhus ska bäras av få och möjligheterna till strukturella effektiviseringar är ytterst begränsade. En viktig strategi för att även fortsättningsvis kunna erbjuda en jämlik hälso- och sjukvård på Gotland är en nära dialog med politik och regionledning om finansiering, prioritering och eventuella behov av omfördelning. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bidrar även aktivt i det regionala arbetet gällande den långsiktiga finansieringen av hälso- och sjukvården på Gotland. Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av systemet för kostnadsutjämning för kommuner och landsting. Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni Standardiserade vårdprocesser För att vården ska bli jämlik, effektiv och patientsäker är en tydlig framgångsfaktor att vårdprocesserna är standardiserade. Detta innebär att vården behöver utgå från bästa tillgängliga kunskap. En standardiserad vårdprocess innebär att vilka åtgärder som skall göras, hur de skall göras och i vilken ordningsföljd är definierade. Standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården kan ses som ett exempel på standardiserade vårdprocesser. Andra vårdprocesser med behov av standardisering ska identifieras och implementeras via den nationella kunskapsstyrningen. Strukturerat deltagande i statliga satsningar Staten i samarbete med Sveriges kommuner och landsting (SKL) gör satsningar i form av överenskommelser. Utifrån syftet dvs att göra insatser inom särskilt viktiga områden, så är det ofta naturligt att hälso- och sjukvården på Gotland ska delta i överenskommelsen. Det innebär dock mycket arbete både i verksamheten men också i form av redovisning för att medel ska erhållas. Utvecklingen har gått mot att överenskommelserna har blivit bredare och ofta innefattar flera verksamheter, i flera fall tangerar de också samma områden vilket ställer allt större krav på styrning och ledning av arbetet utifrån överenskommelserna. Struktur och modell för att planera, leda och följa upp överenskommelser är under framtagande. Administrationen och hantering ska omfatta hela processen, från att överenskommelsen inkommer, beredning för prioritering och beslut i förvaltningens ledningsgrupp, förankring till berörda verksamheter, framtagande av handlingsplan till återrapportering. Verksamhet efter avslutade statliga satsningar De statliga satsningarna i form av överenskommelser är alltid tidsbegränsade. Fem överenskommelser upphör, enligt nuvarande information, vid årsskiftet 2018/2019. Vad det fortsatta arbetet innebär ser olika ut utifrån de olika överenskommelserna. Hur den fortsatta hanteringen ska se ut utreds under De överenskommelser som upphör är: 16

149 Överenskommelsen om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården (sk professionsmiljarden) Goda förutsättningar för vårdens medarbetare (förstärkning av professionsmiljarden) Kortare väntetider i cancervården En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelser om försäkringsmedicinska utredningar Förskrivarstöd med genusperspektiv Genom samverkan med SLL har förskrivare inom hälso- och sjukvården på Gotland tillgång till Genus på Janus/Genusknappen. Det är en unik kunskapsbank om köns- och genusaspekter inom området läkemedelsanvändning. Genusknappen är ett förskrivarstöd där den som förskriver direkt kan få information om det föreligger viktiga könsskillnader som man måste ta hänsyn till vid förskrivning. Alla godkända läkemedel från Kloka listan ingår. Kloka listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar och beslutas av läkemedelskommittén. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. FMU - Försäkringsmedicinska utredningar för medborgare på Gotland Från och med 1:a januari 2019 har en ny lag aviserats med medföljande finansiering som innebär att landstingen är skyldiga att utföra de försäkringsmedicinska bedömningar som beställs av Försäkringskassan i förekommande fall. Utredningarna beställs då Försäkringskassan utifrån det underlag de fått av sjukvården bedömer att det behövs en än mer fördjupad utredning av arbetsförmågan hos individen. Region Gotland ämnar upphandla tjänsten tillsammans med Stockholms Läns Landsting för att säkerställa det gotländska behovet av utredningar. Rehabkoordinatorer inom primär- och specialistvård Rehabiliteringskoordinering är ett relativt nytt uppdrag för hälso- och sjukvården som innebär att förebygga eller förkorta sjukskrivning samt främja återgång i arbete. Det finns rehabkoordinatorer inom primärvården i samtliga landsting och några har även valt att ha rehabkoordinatorer inom specialistvården. Rehabkoordinatorerna inom primärvården i Region Gotland har fram till och med 2018 finansierats av den statliga överenskommelsen En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Under 2018 finansieras även en rehabkoordinator i projektform inom specialistvården, cancer/kirurgi, med dessa medel. Socialdepartementets ambition är att en lag med medföljande finansiering kan träda i kraft från 1:a januari Lagen ska förutom rehabkoordinatorerna även omfatta det övergripande arbetet med sjukskrivning i landstingen som arbetsgivare. Det är oklart exakt hur stor den statliga finansieringen beräknas bli i förhållande till behovet av rehabkoordinatorer inom primär- och specialistvården på Gotland. Riktade insatser till utsatta grupper Inom ramen för överenskommelse mellan staten och SKL har handlingsplan för psykisk hälsa tagits fram inom Region Gotland. Handlingsplanen för psykisk hälsa på Gotland baseras på slutsatserna av analysen av psykisk hälsa på Gotland och beskriver områden som är angelägna att utveckla på kort (1 år) och på längre sikt (5 år). Handlingsplanen avser perioden och följs upp årligen. Exempel på utvecklingsområden som berör Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är patienters delaktighet i den egna vården, socialpsykiatri, första linjens insatser och suicidprevention. Ett särskilt fokus är tidiga och 17

150 effektiva insatser gällande första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga avseende psykisk hälsa. Omhändertagandet av gruppen mest sjuka äldre är en av nyckelfrågorna för hälso- och sjukvården. En ökande äldre befolkning kommer att ha ett ökat behov av omhändertagande både inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. För att möta behovet krävs ett annat arbetssätt än idag och gränsöverskridande processer. Gemensamma strukturer finns etablerade med socialförvaltningen, arbetet bedrivs utifrån Handlingsplan för gemensamma äldrefrågor Region Gotland. Att i samverkan med Socialförvaltningen skapa strukturer för att säkerställa en integrerad beroendevård för personer med olika typer av missbruks- och beroendeproblematik är ett av förvaltningens prioriterade uppdrag från nämnden. För barn och unga upp till 24 år finns MiniMaria men för äldre personer saknas sammanhållna strukturer. För att förebygga framtida psykisk ohälsa/sjukdom för barn med avvikande kognitiv utveckling/misstänkta autismspektrumstörningar finns det idag evidens för att tidiga insatser kan minska negativa effekter av barnens funktionsnedsättning. Framförallt handlar det om träning i samspel och kommunikation. Föräldrastöd är också en viktig hörnpelare. Regeringen har beslutat om en tioårig nationell strategi för att stärka förutsättningarna att nå det jämställdhetspolitiska delmålet att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. Strategin omfattar också arbete mot hedersrelaterat våld och förtryck samt om våld i samkönade relationer. I strategin lyfts särskilt behovet av att stärka det förebyggande arbetet. Inom Region Gotland pågår arbete med framtagande av strategi inom området Våld i nära relation ett arbete där hälso- och sjukvårdsförvaltningen deltar. Inom ramen för statlig överenskommelse Våld i nära relation har hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomfört och kommer att genomföra insatser för att sprida kunskaper och metoder och med fokus på förebyggande arbete. Beslut att planera för, och under planperioden införa, angiografi/pci-verksamhet på Gotland En utredning har genomförts huruvida det är verksamhetsmässigt och ekonomiskt möjligt att starta en angiografi/pci-verksamhet på Gotland. Kranskärlssjukdom är en av de vanligaste sjukdomarna i befolkningen. En central del i utredning och behandling är kranskärlsröntgen (coronarangio eller angio)och ballongsprängning (PCI - Percutaneous Coronary Intervention). Idag sköts all angio och PCI för gotlandspatienter på Karolinska. De allra flesta patienter slipper, med verksamheten befintlig på Gotland, få vården på Karolinska. Beslutet att planera för och under planperioden införa angiografi/pciverksamhet på Gotland förutsätter ett beslut i regionfullmäktige att bevilja investeringen enligt investeringsplanen. Lämplig lokal för ändamålet ska planeras i samband med ombyggnationen av operationsavdelningen alternativt röntgenavdelningen. Resurskrävande förändringar prioriteras ner Alla barn och ungdomar behöver få möjligheten att ha sina föräldrar hos sig under sjukhusvården. Sjuka nyfödda barn, såväl fullgångna som prematura, har idag inte den möjligheten. Det skulle kräva större investeringar i lokalerna vilket inte i dagsläget finns ekonomiska förutsättningar för. I psykiatrins nya lokaler kan barn vårdas inom psykiatrin men avskilt från vuxna patienter och med barnens behov i fokus. Psykiatrins ombyggnation är ett gott exempel på ambitionen att öka tryggheten för barn under sjukhusvistelse. Under planperioden ska möjligheten för alla barn att ha sina föräldrar hos sig under sjukhusvård fortsatt hållas aktuell. 18

151 Behandlingsmetoden psykoeduaktiv träning även kallad mångsidiga intensiva insatser (MII) som innebär att barnet genom mångintensiv träning lär sig nya färdigheter vilket förebygger/minskar problemskapande beteende och underlättar vardagen. Insatserna är dock mycket resurskrävande och det förutsätter tillskott av resurser inom såväl HSF som UAF. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen står inför mycket stora utmaningar för att klara ekonomiska åtaganden på både kort och lång sikt. Det bedöms generellt inte som möjligt att införliva nya uppdrag om dessa inte samtidigt innebär att resurser kan frigöras, alternativt ramförstärkning för uppdraget.. Hälso- och sjukvårdsdirektören har därför bedömt att av ekonomiska skäl kan behandlingsinsatsen inte införas som en del av habiliteringens utbud tillsvidare. Sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden för att säkerställa en hälso- och sjukvård för alla Strategiskt utvecklingsområde: Sammanhållen kunskapsstyrning Även fortsättningsvis kunna erbjuda en god och jämlik hälso- och sjukvård på Gotland Strukturerat deltagande i statliga satsningar Förvaltning av upphörda överenskommelser Identifiera individer med störst behov och genomföra riktade insatser. Sammanhållen vård för sjuka äldre Riktade insatser till särskilda grupper Riktade insatser till särskilda grupper Planera för och införa angiografi/pci på Gotland Kortfattad beskrivning av vad som ska göras: Utveckla samverkande strukturer nationellt, regionalt och lokalt och aktivt delta i arbete med nationella och regionala riktlinjer Dialog med politik och regionledning om finansiering, prioritering och eventuella behov av omfördelning. Genomföra aktiviteter utifrån överenskommelserna samt säkerställa övergripande samordning av arbetet. Vad det fortsatta arbetet innebär ser olika ut utifrån de olika överenskommelserna. Hur den fortsatta hanteringen ska se ut ska utredas under Identifiera och genom omfördelning prioritera insatser riktade till vissa grupper. Tillsammans med Socialförvaltningen fortsätta genomföra aktiviteter utifrån den gemensamma äldreplanen. Bidra till förbättrad psykisk hälsa- med särskilt fokus på unga genom insatser utifrån regional handlingsplan för psykisk hälsa Skapa strukturer för att säkerställa en integrerad beroendevård för personer med olika typer av typer av missbruks- och beroendeproblematik. Planera för och införa angiografi/pci-verksamhet på Gotland. 19

152 3.4 Systematisk verksamhetsutveckling Fler behandlings- och diagnostikmetoder Antalet behandlings- och diagnostikmetoder genom läkemedel och medicinteknik fortsätter att öka och behöver föras in i sjukvården på ett standardiserat och transparent sätt baserat på förekomst av evidens och hälsoekonomiska ställningstaganden. En särskild utmaning i sammanhanget är finansieringen av de nya metoderna. Många rekommendationer och underlag om metoder ska användas eller inte sker på nationell nivå där respektive landsting själv fattar beslut om införande eller inte. I realiteten är dock möjligheterna för enskilda landsting att begränsa ett rekommenderat införande ringa. Akut trombektomi i samband med stroke har utvecklats alltmer under de senaste åren och kan komma att fortsätta att utvecklas med bredare indikationer. Beroende på den framtida utvecklingen kan detta framöver komma att leda till behov av akuta patienttransporter till fastlandet för en helt ny patientgrupp. Intensiv forskning pågår för att utveckla vacciner för fler sjukdomar än infektionssjukdomar. Förebyggande vaccin mot virus som orsakar cancer har utvecklats framgångsrikt, däribland ett vaccin mot HPV-Humant PapillomVirus, som orsakar livmoderhalscancer. I framtiden kan det eventuellt bli möjligt att vaccinera mot flera cancersjukdomar, demens och hjärt-kärlsjukdomar. Strategier för att standardiserat och transparent införande av fler metoder Gemensam nationell och regional struktur för kunskapsstyrning Den medicinska utvecklingen genererar nya kunskaper i hälso- och sjukvården som bättre behöver implementeras och följas upp. Införande och utveckling av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning, även beskrivet under avsnittet en hälso- och sjukvård för alla, bedöms som central framtida framgångsfaktor för detta. Ordnat införande av ny medicinteknik Nya behandlings- eller diagnostikmöjligheter på teknisk bas utvecklas alltmer och förs idag in i sjukvården ofta utan prövning med avseende på evidens eller hälsoekonomiska ställningstaganden. Efter beslut i SKL kommer en nationell process för ordnat införande av ny medicinteknik/metoder, baserad på erfarenheterna från motsvarande process för nya läkemedel, tas fram med start under Området är på flera sätt mer komplext än för läkemedel och det kommer troligen att behövas en längre tid för att få till en bra nationell och regional process. Ordnat införande av nya läkemedel Förvaltningen har en lokal rutin som avser ordnat införande av läkemedel baserad på en nationellt framtagen process. Syftet är att säkerställa systematiskt ställningstagande till en mängd parametrar, exempelvis utfasning, verksamhetsmässiga konsekvenser och finansiering i förhållande till medicinsk effekt. 20

153 3.4.2 Resultatjämförelse God vård är ett nationellt samlingsbegrepp som visar vilka mål och kriterier som ska vara vägledande när man följer upp hälso- och sjukvårdens processer, resultat och kostnader. I Nationella indikatorer för God vård presenterar Socialstyrelsen 24 nationella uppföljningsområden, 28 hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer samt indikatorer från Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Strategier för resultatjämförelse Jämförelser med andras och egna resultat De nationella indikatorer som Socialstyrelsen pekat ut ska användas för återkommande jämförelser, uppföljningar och utvärderingar av hälso- och sjukvården. Systemet med nationella kvalitetsregister (NKR) kommer framöver att förändras för att bli en nationellt mer integrerad del i strukturerna för sammanhållen kunskapsstyrning. Målet är att på ett bättre sätt än idag vara ett stöd för att uppnå jämlik hälsa och resurseffektiv vård. Hälsooch sjukvårdsnämnden har beslutat att det övergripande kvalitetsmålet för hälso- och sjukvården på Gotland är att resultaten ska ligga i nivå med riket. Verksamhets- och kvalitetsuppföljning behöver ske på olika nivåer och ur olika perspektiv. Av verksamheten som en del av egenkontrollen och som grund för verksamhetsutveckling. Förvaltningsövergripande utifrån styrnings och ledningsperspektiv bland annat genom årliga dialoger med samtliga verksamheter. Dialogerna ger också underlag till bedömning om det inom något område behövs särskilda satsningar inom ramen för verksamhetsplansarbetet, antingen inom en verksamhet eller som en sjukvårdsövergripande satsning. Till hälso- och sjukvårdsnämnden genom att verksamheten bjuds in för att berätta. Verksamhetsstatistik presenteras även på intranätet. Hälso- och sjukvården levererar också data till olika nationella uppföljningar, som exempel kan tillgänglighetsdata nämnas. Det är mycket som mäts inom hälso- och sjukvården både i de olika verksamheterna och på övergripande nivå. Som bilaga till denna plan finns en förteckning av ett urval av mätetal och målvärden som hälso- och sjukvården på Gotland arbetar efter. Ett arbete med att effektivisera verksamhetsuppföljning inom förvaltningen pågår. 21

154 3.4.3 Förmåga till verksamhetsutveckling både som en del av vardagen och för större omställningar För att säkerställa effektiva flöden som ger bästa möjliga resultat för invånarna måste verksamheterna ständigt arbeta med utveckling av verksamheterna. Att systematiskt arbeta med förbättringar ökar även patientsäkerheten. Förväntningarna på verksamhetsutveckling är höga och kommer från olika håll. Alla verksamheter förväntas både arbeta med förbättringar och effektiviseringar utifrån det man ser i den egna verksamheten och bidra till positionsförflyttning inom de förvaltningsövergripande prioriterade utvecklingsområdena som beslutas årligen i verksamhetsplanen. Statliga satsningar i form av överenskommelser innebär förväntningar på förändring. Utvecklingen har gått mot att överenskommelserna har blivit bredare och ofta innefattar flera verksamheter vilket innebär större utmaning vid utvecklingsarbete. Hälso- och sjukvården står dessutom inför flera mycket stora omställningar under planperioden som exempel kan nämnas införandet av framtidens vårdinformationsmiljö, övergång till en vård närmare patienten och ombyggnationen av akutmottagningen/intensivvårdsavdelningen/operation. Ombyggnationen handlar till mycket stor del om förändrade arbetssätt och effektivare flöden, själva ombyggnationen är snarare att se som en konsekvens. För att skapa förutsättningar för verksamheternas kontinuerliga utvecklingsarbete finns ett antal utbildningar inom förvaltningen med målsättning att ge verksamheterna verktyg och metoder att själva arbeta med verksamhetsutveckling. Allt tydligare efterfrågar verksamheterna även ett aktivare stöd under själva utvecklingsarbetet. Att verksamheterna kan få tillräckligt stöd i utvecklingsarbete är en viktig strategisk fråga för att hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska ha förmåga att genomföra de förändringar som ska göras. Skapa förutsättningar för kontinuerligt förbättringsarbete För att skapa förutsättningar för verksamheternas kontinuerliga arbete med verksamhetsutveckling och ständiga förbättringar erbjuds ett antal utbildningar inom förvaltningen. Grundkurs förbättringskunskap för chefer - genomförs i syfte är att stödja och utveckla chefernas förmåga att leda och genomföra systematiska förbättringar och ger grundläggande kunskaper i systemkunskap, mätningar och variationer, förändrings-psykologi och lärandestyrt förbättringsarbete. Förbättringsprogram- genomförs för att utveckla det strukturerade arbetet med ständiga förbättringar i hela organisationen. Tanken med förbättringsprogrammet är att skapa förutsättningar, för multi- och tvärprofessionella team att tillsammans med berörda chefer, arbeta systematiskt med att förbättra vården. A3 - en användbar metod för vardagsförbättringar - metoden kan användas vid problemlösning, projektarbete, avvikelsehantering och bygger på dialog med berörda och analys av fakta. Mellan har cirka ett hundratal medarbetare utbildats i A3 metoden. För att sprida goda exempel inom förvaltningen anordnas årligen en förbättringsdag. Flertalet förbättringsarbeten inom förvaltningen har resulterat i prisade förbättringsarbeten både regionalt och nationellt. 22

155 Systematiskt förbättringsarbete ökar patientsäkerheten Patientsäkerhet innebär skydd mot vårdskada. Genom att vidta åtgärder som ökar patientsäkerheten minskar risken för skador i samband med vård. En grundläggande metod för att öka patientsäkerheten är att analysera felhändelser och vidta åtgärder som minskar eller undanröjer risk för liknande händelser. Patienter och närstående ska enkelt kunna lämna sina synpunkter, direkt till vården. Dessa synpunkter ska tas om hand snabbt och effektivt. Förändrat behov av kompetens vid utvecklingsarbete Behov av aktivt stöd i själva utvecklingsarbetet efterfrågas allt tydligare av verksamheterna, inte minst kopplat till digitalisering. Det är mycket svårt att gå från dagens arbetssätt till något helt nytt. Dessutom behövs under förändringsresan i regel olika analyser göras, underlag tas fram och kontakter tas med andra verksamheter som påverkas av förändringen osv. Patienters/invånares delaktighet har blivit alltmer betydelsefullt i arbetet med verksamhetsutveckling. Under 2017 avslutade fyra medarbetare inom förvaltningen en utbildning i Ineras regi i e-hälsocoachning. Syftet från Ineras sida var att få fart införande av e-tjänster. Metoderna kan dock tillämpas även för andra utvecklingsarbeten. Ett arbete pågår inom förvaltningen för att tydliggöra vilka metoder som ska användas i vilka sammanhang. En workshop ska genomföras under våren De stora omställningarna så kallade paradigmskiften som hälso- och sjukvården står inför ställer särskilda krav på förändringsledning vilket förvaltningen måste beakta för att skapa bra förutsättningar. Sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden för att säkerställa en hälso- och sjukvård med systematisk verksamhetsutveckling Strategiskt utvecklingsområde: Gemensam nationell kunskapsstyrning Ordnat införande av medicinteknik/behandlingsmetoder Effektiv verksamhetsuppföljning Utveckla kopplingen mellan metodutbildning och verksamhetsplan Säkerställa att verksamheterna får rätt sorts stöd för verksamhetsutveckling Säkerställa förmåga att genomföra större verksamhetsförändringar under planperioden Utveckla ramverk för patientmedverkan Kortfattad beskrivning av vad som ska göras: Utveckla samverkande strukturer nationellt, regionalt och lokalt och aktivt delta i arbete med nationella och regionala riktlinjer Skapa en lokal rutin för processen, baserad på motsvarande process för nya läkemedel. Effektivisera verksamhetsuppföljningen inom förvaltningen utifrån påbörjat arbete. Tydliggöra hur metodutbildningarna ska stödja verksamheternas arbete utifrån förvaltningens verksamhetsplan. Genomföra aktiviteter utifrån det arbete som genomförs under Hur detta ska göras på bästa sätt är inte klarlagt. Skapa en helhetsbild över patientmedverkan och en struktur för att arbeta med området på individ-, verksamhet- och strukturell nivå. 23

156 3.5 God kompetensförsörjning av hälso- och sjukvården Vara en attraktiv arbetsgivare med engagerade och delaktiga medarbetare Hälso- och sjukvården är i en situation där många av organisationens yrkesgrupper kan betraktas som bristyrken och är därmed svårrekryterade. Situationen ser likadan ut i hela landet, men utmaningarna är än större ju längre från de större städerna man kommer, ö- läget samt bostadsbristen, främst i Visbys närområde, är också en utmaning. Idag är hälso- och sjukvården i alltför stor omfattning beroende av inhyrd personal. Detta påverkar på flera sätt såväl arbetsmiljö, som kontinuitet för patienter, förutsättningar för verksamhetsutveckling samt ekonomiskt. Flera aktiviteter pågår och har även genomförts, området har varit ett prioriterat utvecklingsområde för förvaltningen i verksamhetsplanen för 2017 såväl som I årsredovisningen för 2017 konstaterades att i slutet av 2017 kunde effekter ses avseende hyrsjuksköterskor vilket är glädjande. Arbetet fortsätter såväl för hyrsjuksköterskor som för andra yrkesgrupper. Egen anställd personal är på många sätt en mycket viktig grundförutsättning för verksamheten. Utmaningen att vara en attraktiv arbetsgivare med engagerade och delaktiga medarbetare måste mötas samlat på flera olika sätt, samtidigt som strategierna i flera fall vävs samman. Exempelvis är en bra arbetsmiljö viktigt för att behålla medarbetare, medarbetare som trivs och talar väl om sin arbetsplats attraherar andra osv. Att behålla befintliga medarbetare är därför särskilt viktigt. Resultatet i senaste medarbetarenkäten visar att 95 procent upplever att arbetet känns meningsfullt. 9 av 10 medarbetare som svarade i enkäten känner sig motiverade i sitt arbete samt att man lär nytt och utvecklas i det dagliga arbetet. Det är ett resultat att vara stolt över! Utvecklingsområden bland annat är förtroende för förvaltningsledning, att öka tydligheten och att det upplevs svårt att få saker genomförda. En grundförutsättning för delaktiga medarbetare är att vi har ledare som skapar förutsättningarna för medarbetare att vara engagerade och motiverade, men lika viktigt är att medarbetarna själva är intresserade av att bidra till att utveckla verksamheten. Under 2017 genomfördes medarbetarintervjuer med sjuksköterskor inom resursområden öppen- /slutenvård. Det som framkom under intervjuerna har gett underlag i det fortsatta arbetet. Första linjens chefer har en mycket viktig roll för att skapa förutsättningar och ta tillvara medarbetares engagemang. Chefer har olika förutsättningar både utifrån person men också för att uppdragen innehållsmässigt ser olika ut både avseende omfattning och komplexitet. För att ge effekt behöver stöd som riktas till cheferna utgå från individuella behov. Under pågår chefsdialoger som en del i att stötta chefer och för att identifiera vilka aktiviteter som behöver genomföras. Förvaltningen deltar också i ett regionalt arbete med genomlysning av chefers förutsättningar. I en kunskapsintensiv organisation som hälso- och sjukvård är möjligheten till utbildning och forskning en viktig fråga för att vara en attraktiv arbetsgivare. Utbildning beskrivs i särskilt stycke om kompetensutveckling. FoUU ska fungera som en brobyggare mellan akademi och praktik och verka för att ny kunskap omsätts till praktiskt arbete till gagn för patienten och medarbetarna samt för olika verksamheter i Region Gotland. Gällande forskning så är Gotlands litenhet en utmaning för att skapa en hållbar och långsiktig struktur för FoUU-verksamhet. Samarbete med annan befintlig FoUU-verksamhet kan vara en väg att etablera ett stöd inom området forskning och utveckling. 24

157 Strategier för att vara attraktiv arbetsgivare med engagerade och delaktiga medarbetare Utveckla ledarskap och medarbetarskap Kontinuerligt återkommande chefsmöten är ett sätt att skapa en gemensam arena både för information och diskussion inom vissa frågor men är också en möjlighet till erfarenhetsutbyte med andra chefer i förvaltningen. Chefsdialoger för att stötta chefer och för att identifiera aktiviteter som behöver genomföras fortsätter. Första linjens chefer har en nyckelroll i att skapa förutsättningar och ta tillvara medarbetares engagemang i verksamheten. För att ge bästa möjliga förutsättningar ska systematik kring hur delaktigheten från medarbetare utvecklas. Utveckling av arbetsmiljöarbetet måste ske kontinuerligt och långsiktigt. En god arbetsmiljö är en förutsättning för en god patientsäkerhet. En fråga som är ständigt aktuell på olika nivåer. Resultaten av medarbetarenkäten ger en återkommande ögonblicksbild och analyseras årligen på olika nivåer. Erfarenheten visar att resultaten från medarbetarenkäten respektive patientsäkerhetskulturmätningen visar på likartade slutsatser då mätningarna har delvis överlappande frågor. Förvaltningen har av den anledningen övergripande tagit ett samlat tag i dessa frågor. Även på verksamhetsnivå har flera enheter valt att integrera arbetet med handlingsplaner och åtgärder utifrån de båda perspektiven. Riktade insatser som gör skillnad kan identifieras och ska genomföras, men i många fall ses resultat först på lång sikt efter enträget arbete. Aktivt arbete med lönebildning För att attrahera och behålla medarbetare måste lönebildningen följa omvärlden samt upplevas jämställd och uppmuntra till goda prestationer. Utveckling av arbetstidsfrågor och scheman Utveckling av arbetstidsfrågor och schema är viktiga ur både arbetsmiljöperspektiv och för att säkerställa att våra personella resurser används optimalt. Ett förvaltningsövergripande projekt genomförs Utgångspunkten för projektet är att säkerställa att arbetstider och scheman balanserar verksamhetens behov, medarbetarnas önskemål samt hälsoaspekter gällande arbetstidsförläggning. Förvaltningen deltar även i SKLs arbete med att flera ska arbeta heltid och som ett led i den framtida kompetensförsörjningen kommer fler medarbetare att behöva utöka sysselsättningsgraden. Utveckla rekryteringsstrategier För att attrahera nya medarbetare måste ständiga analyser av olika marknadsföringsaktiviteter göras. Det gäller både upplägg och kanaler. Flera av förvaltningens yrkesgrupper är bristyrken och konkurrensen mellan arbetsgivarna hård. Det gäller att kunna lyfta fram det som utmärker och våga tänka nytt! Samarbete med lärosäten är en viktig rekryteringsstrategi. Det etablerade samarbetet med Uppsala Universitet har gett goda effekter avseende tillgång till sjuksköterskor på ön, den verksamhetsförlagda utbildningen av exempelvis sjuksköterskestudenter är ett mycket viktigt sätt att nå framtida potentiella medarbetare. Önskan är att Uppsala Universitet förlägger ännu fler utbildningar, framförallt inom bristyrken, till Gotland. Det gäller både på grundutbildning och specialistnivå såväl som andra yrkesgrupper inom traditionella vårdyrken. Samarbete med yrkeshögskolan gällande utbildning av medicinska sekreterare är ett annat exempel som varit positivt ur rekryteringssynpunkt. 25

158 Förutsättningar för forskning I samarbete med Stockholms läns landsting (SLL) utreda möjligheten att hälso- och sjukvården på Gotland kan anslutas till FOUU-strukturerna inom SLL Minska sjukfrånvaron En annan utmaning som förvisso har nära beröring med ovanstående, men som ändå kan beskrivas avgränsat är att sänka både den korta och långa sjukfrånvaron. Senaste åren har vi en tendens till ökad sjukfrånvaro. Under 2017 deltog hälso- och sjukvårdsförvaltningen i ett projekt drivet av Sveriges kommuner och landsting. Projektet innehöll behovs- och nulägesanalyser, baserad på kvalitativ och kvantitativ data, av sjukfrånvaro även kopplat till regionen som vårdgivare. Upprepad korttidsfrånvaro är en viktig riskfaktor. Analysen visade att två tredjedelar av den långa sjukskrivningen föregås av upprepad korttidsfrånvaro. Personer med upprepad korttidsfrånvaro, som sedan blev sjukskrivna under längre tid, har dessutom längre sjukskrivningstid och har efter återgång i arbete en högre risk att inom ett år bli sjukskrivna igen eller åter ha upprepad korttidsfrånvaro. Variationen mellan arbetsplatserna är stor. Skillnaderna mellan arbetsplatser verkar inte kunna förklaras av olika strukturella förutsättningar som exempelvis arbetsplatsens storlek. Intervju och enkätsvaren pekar också på bristen på samverkan och kommunikation mellan arbetsgivaren och vårdgivare. Stor kraft bör således läggas framförallt på upprepad kortsjukfrånvaro då den är en tydlig signal om risk för längre sjukfrånvaro. För att förbättra situationen kan samverkan mellan arbetsgivare och vårdgivare utvecklas, särskilt för personer i risk för sjukskrivning och i samband med arbetsåtergång. Hinder för samverkan utgörs framför allt av upplevda svårigheter att prioritera samverkan framför andra arbetsuppgifter och avsaknad av struktur, rutiner och ansvar för hur samverkan ska ske. Strategier för att minska sjukfrånvaro Skapa arbetssätt för att tidigt identifiera källor till ohälsa Identifiera arbetsplatser med hög korttidssjukfrånvaro, analysera orsakerna till den höga sjukfrånvaron och ge stöd för arbetet med åtgärderna. Se över och skapa rutiner för identifiering av kortidssjukfrånvaro på individnivå samt förslag på åtgärder i ett tidigt skede. Utveckla samverkansstrukturerna mellan arbetsgivare och hälso- och sjukvård För att utveckla samverkansstrukturerna behöver vi se över och utveckla rehabiliteringskoordinator funktionen och tillsammans med regionen utveckla samverkan med företagshälsovården. 26

159 3.5.3 Kompetensutveckling och förändrat behov av kompetens Utbildning och forskning är en central fråga inom hälso- och sjukvård som även har stor betydelse i att vara en attraktiv arbetsgivare. Med det lilla befolkningsunderlag Gotland har behöver många yrkesgrupper ha en bred kompetens samtidigt som vi även har behov av specialistkompetens. För att möta behovet behöver vi se över hur kompetensutvecklingen bäst ska kunna stödja både djup och bredd. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, med att bland annat flytta vården närmare patienten, ökad digitalisering, större samordnande roll osv, innebär dessutom successivt krav på nya kompetenser för vårdens medarbetare. Kopplat till att det råder brist inom flera yrkesgrupper behövs fortsatt arbete med rätt användning av kompetens. Förståelse och kunskap om varandras professioner behöver utvecklas för att använda kompetens från andra yrkesgrupper än traditionell hälso- och sjukvårdspersonal för olika arbetsprocesser och stödjande funktioner, liksom olika förbättringsmodeller som också kan bidra till att skapa ökad patientnytta. Detta kan innebära behov av nya yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården som exempel kan nämnas inrättandet av vårdnära service. Digitala lösningar ökar inom vården, det kan bidra till effektivisering och kvalitetssäkring samt till att vissa bristsituationer kan underlättas. Digitala lösningar ger även ökade möjligheter till deltagande i utbildningar och andra kompetenshöjande sammanhang exempelvis team-konferenser runt patientfall. Strategier inom utbildning och förändrade behov av kompetens Analyser av hur kompetensutveckling kan gynna både bredd och djup i olika yrkesgrupper Under kommande års arbete i verksamheternas kompetensförsörjningsplaner ska särskilt fokus läggas på analys och förslag till utvecklingsåtgärder för att kompetensutvecklingsåtgärder ska stödja både bredd och djup i verksamhetens yrkesgrupper. Förändrade behov av kompetens I samarbete med verksamheterna analysera konsekvenser av nya sätt att arbeta samt användandet av ny teknik. Av detta dra slutsatser hur det påverkar kompetensbehovet i framtiden. Fortsätta arbetet med rätt använd kompetens Med begreppet rätt använd kompetens (RAK) menas att vid planering och organisering av arbete så värderas arbetsuppgifter utifrån principen att de ska utföras av den yrkeskategori som är bäst lämpad för uppdraget. För att säkerställa att omfördelning av arbetsuppgifter är hållbara behöver dessa värderas och bedömas utifrån ett flertal perspektiv. Samtidigt är det viktigt att ett aktivt ställningstagande görs avseende det utrymme som frigörs vid en omfördelning. Erfarenheter både lokalt och nationellt visar att denna del är en särskilt svår utmaning. För att ge förutsättningar för alla verksamheter att arbeta med frågan har tidigare arbetats fram en modell med tillhörande checklista för vilka ställningstaganden/överväganden som behöver göras och hur beslut om omfördelning ska ske. Riktade satsningar har genomförts inom primärvård respektive resursområde öppen- /slutenvård. Inom primärvården var utgångspunkten vilka arbetsuppgifter som kan utföras av annan yrkeskategori än läkare och inom resursområde öppen-/slutenvård har satsningen inneburit utbildningar riktade till undersköterskor för att därigenom skapa förutsättningar för att växla arbetsuppgifter från sjuksköterskor. Arbetet fortsätter både inom primärvård och resursområde öppen-/slutenvård såväl som inom andra verksamheter. Principen ska vara ett förhållningssätt som genomsyrar alla verksamheters planering av arbetet. Ur ett 27

160 styrnings- och ledningsperspektiv är det viktigt att kontinuerligt efterfråga hur arbetet fortgår. Några ytterligare riktade satsningar är i dagsläget inte planerade. Samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset avseende specialisttjänstgöring för läkare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har idag ett samarbete gällande specialisttjänstgöring (ST) för läkare. Flertalet av de sidoutbildningar som krävs för att bli specialist, och som HSF Gotland inte kan tillgodose, sker på Karolinska. Samarbetet idag sker i hög grad på individuell nivå och på subspecialitetsnivå. För att samarbetet ska kunna utvecklas behövs en mer övergripande struktur tydliggöras. Intentionen är även att samarbetet i högre grad ska bli ömsesidigt, det vill säga att ST-läkare från Karolinska även gör del av sin utbildning på Gotland. Att fördjupa samarbetet kring ST är ett prioriterat utvecklingsområde i Samverkansavtalet. Öka användande av digitala lösningar gällande kompetensutveckling Digitaliseringen innebär möjligheter och utmaningar även inom området kompetensutveckling. Att medarbetare använder digitala lösningar som alternativ till resande uppmuntras i hög grad inom förvaltningen. Ofta skapar det förutsättningar att kunna delta på utbildningar/seminarier där det reella alternativet hade varit att inte delta alls. En annan form av kompetensutveckling är de kollegiala diskussionerna som exempel kan nämnas team-konferenser runt patientfall. Som en viktig del i upplägget för utbildningsvårdcentralen inom primärvården ingår att kollegial diskussion via länk där andra vårdcentraler kan ansluta. En framgångsfaktor för ökad användning är att det finns tillgång till utrustning som är lätt att använda. En utmaning i sammanhanget är att det ställer krav på en annan part avseende både upplägg av utbildning och utrustningsmässigt. 28

161 Sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden för att säkerställa god kompetensförsörjning av hälso- och sjukvården Strategiskt utvecklingsområde: Utveckla ledarskap och medarbetarskap Kortfattad beskrivning av vad som ska göras: Genomföra chefsdialoger och identifiera och genomföra åtgärder på individ och gruppnivå. Delta i region gemensamt arbete med genomlysning av chefers förutsättningar. Utveckla systematik kring hur delaktigheten från medarbetare kan tas tillvara. Utveckla arbetsmiljöarbetet Utifrån medarbetarenkätens resultat genomföra aktiviteter enligt upprättad handlingsplan. Samla in och analysera svar från Region Gotlands gemensamma avslutsenkät samt chefers avslutssamtal. Aktivt arbete med lönebildning Utveckla rekryteringsstrategier Samarbete med Uppsala universitet Utveckla förutsättningar för forskning Skapa arbetssätt för att tidigt identifiera källor till ohälsa Kompetensutveckling som gynnar både bredd och djup i olika yrkesgrupper Använda medarbetarnas kompetens på bästa sätt Samverkan med Karolinska universitetssjukhus gällande specialisttjänstgöring Årligen analysera och utveckla lönebildning så att lönebildningen bidrar till kompetensförsörjningen. Utveckla annonsering, medverka vid mässor mm Föra dialog om etablering av fler utbildningar på Uppsala Universitet Campus Gotland. I samarbete med Stockholms läns landsting (SLL) utreda möjligheten att hälso- och sjukvården på Gotland kan anslutas till FOUU-strukturerna inom SLL Analysera och identifiera orsaker till korta sjukskrivningar, ta ge stöd till berörda verksamheter. I kompetensförsörjningsarbetet på verksamhetsnivå lyfta frågor kring kompetensutveckling för framtida behov av bredd och djup. Fortsätta att utveckla RAK (rätt använd kompetens) samt utveckla användandet av IT-stöd. Fördjupa samverkan bland annat genom att skapa en gemensam struktur, tydliggöra kontaktvägar, planeringsförutsättningar och ansvarsfördelning. 29

162 3.6 Förmåga att hantera ökad digitalisering Med en utveckling mot ökad digitalisering inom i princip alla ovanstående utmaningar blir en särskild utmaning i sig att hantera utvecklingen resursmässigt, både kompetensmässigt och ekonomiskt. I många sammanhang tillkommer dessutom någon form av förvaltningsarbete efter en förändring både i verksamheten och för att system/teknik ska fortsätta fungera/uppdateras. Detta kommer att medföra ökat behov av stödresurser exempelvis systemförvaltare och systemutvecklare. För att skapa förutsättningar för den utveckling mot ökat användande av digitala lösningar så behövs både en god systemmässig infrastruktur och teknik som stödjer nya arbetssätt och är lätt att förstå/ta till sig. Dessa förutsättningar finns inte på plats idag. Arbete för att det ska finnas öppna nät pågår tillsammans med regionstyrelseförvaltningen. Hälso- och sjukvården på Gotland har idag gemensamt journalsystem med Stockholms läns landsting. För att på ett bättre sätt stödja vårdens medarbetare och stärka patienternas förutsättningar att vara delaktiga i sin vård ska dagens journal system fasas ut och ersättas av en mer flexibel vårdinformationsmiljö. Arbetet pågår under beteckningen FVM, framtidens vårdinformationsmiljö. FVM består med andra ord av en transformation som till stor del präglar såväl kultur som tankesätt i vård och omsorg. Trots att man ännu ej riktigt vet hur den nya miljön är utformad rent praktiskt ligger utmaningen för hälso- och sjukvården att redan nu förbereda sig inför detta nya tänk. Strategier för att hantera ökad digitalisering Regional samverkan Utvecklingen av e-tjänster är både kostsam och tekniskt komplicerad, samverkan mellan kommuner, landsting och regioner är nödvändig. Lokala satsningar på infrastruktur ska utformas tillsammans med Region Gotlands övriga nämnder. Omfördelning av resurser Resurser för systemförvaltning, -utveckling och -avveckling behöver öka. Kompetens inom informatik behöver sannolikt rekryteras. Tid och kompetens för verksamhetsutveckling behöver tillskapas. En stor del av finansieringen måste ske genom effektivisering med hjälp av digitaliseringen. Införa framtidens vårdinformationsmiljö Upphandling tillsammans med Stockholms läns landsting och TioHundra beräknas vara slutförd 2019, den nya miljön ska sedan implementeras (tillsammans med RSF, SOF och UAF). FVM innebär inte bara nya IT-system utan också en större förändring av såväl informationsflöden som arbetssätt inom hälso-och sjukvårdens verksamheter. De övergripande effektmålen är: 1. Att göra det lättare för patienten (ger exempelvis förutsättningar för nya och enklare sätt att förbereda och kommunicera med vården). 2. Att göra det lättare för vårdens medarbetare (färre inloggningar, vårdundersökningar på distans, färre onödiga och kostsamma undersökningar, bättre förutsättningar till kommunikation mellan olika vårdgivare, enklare informationsöverföring med entydiga begrepp undvika dubbelarbete). 3. Att göra det lättare att optimera kvalitet och effektivitet inom vården (gemensam digital plattform som möjliggör nätverkssjukvård, standardisering och gemensamma arbetssätt, lättare kvalitetsuppföljning samt planering av vårdproduktionen och 30

163 förbättringsarbete, ökad informations- och IT-säkerhet samt effektivare och uppstädat systemlandskap där data hanteras enligt rådande lagstiftning). Tanken är att programmet ska driftsättas successivt. När Gotland rent praktiskt kommer att gå över i den nya miljön är ännu oklart. Sannolikt kommer man under en tidsperiod tvingas använda parallella system och under denna tidsperiod kommer även ekonomin att belastas på flera sätt. Målet med införandet av FVM är dock att effekterna förväntas påverka ekonomin långsiktigt på ett positivt sätt. Sammanställning av särskilt viktiga strategiska utvecklingsområden under planperioden för att säkerställa förmågan att hantera ökad digitalisering Strategiskt utvecklingsområde: Regionala satsningar på infrastruktur Förbättra förutsättningarna för ökad digitalisering Införa framtidens vårdinformationsmiljö Kortfattad beskrivning av vad som ska göras: Öppna, trådlösa, nät byggs successivt under planperioden tillsammans med RSF och regionalt E-arkiv ska införas. För att skapa förutsättningar för förändring och ökad digitalisering är det viktigt att det finns god tillgång till teknik som stödjer arbetssätt samt att den är lätt att förstå och ta till sig. Verksamhetsmässigt och systemmässigt, i samverkan med SLL och andra nämnder inom Region Gotland, införa framtidens vårdinformationsmiljö. Sannolikt kommer man under en tidsperiod tvingas använda parallella system vilket kommer att innebära en ekonomisk belastning. 3.7 Långsiktigt hållbar finansiering av hälso- och sjukvården på Gotland Hälso- och sjukvården i Sverige är i ett skede där såväl förutsättningar som själva uppdraget förändras, så också på Gotland. Denna utveckling kommer att fortsätta och förstärkas under planperioden. Demografiska förändringar gör att sammansättningen av sjukdomstillstånd som hälso- och sjukvården ska hantera förändras, andelen patienter med kroniska sjukdomar ökar vilket ställer nya krav på hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården måste klara att möta både tidigare och nya behov. Nationella utredningar pekar på att det måste ske en strukturell omställning av det svenska sjukvårdssystemet, omställningen som ska göras är mycket omfattande. Utredarna betonar både att omställningen behöver ske under en längre tidsperiod, tio årsperspektiv bedöms rimligt, och att den kommer att innebära omställningskostnader. Medicinsk utveckling och nationella satsningar innebär i princip alltid kvalitetsmässiga ambitionshöjningar vilket är positivt, något som ofta inte diskuteras i sammanhanget är kostnadsmässiga konsekvenser. Effektiviseringar frigör även resurser som kan omfördelas men ofta innebär förändringarna kostnadsökning. Som tydligt exempel kan nämnas nationella satsningar: under uppbyggnadsskedet finns avsatta statliga medel, men när satsningen upphör måste verksamheten finanserias inom rambudgeten. Som liten sjukvårdshuvudman är möjligheten till strukturella effektiviseringar ytterst begränsade. Region Gotland har ansvar för att erbjuda de som bor och vistas på Gotland en hälso- och sjukvård på lika villkor som resten av befolkningen. För att säkerställa detta samarbetar hälso- och sjukvården på Gotland med andra sjukvårdshuvudmän. Hälso- och 31

164 sjukvården på Gotland har dock huvudansvaret vilket innebär att det måste finnas förmåga och kapacitet både i verksamheten och gällande stödresurser. Tydligaste exemplet är akutsjukvården: Gotlands isolerade läge som ö innebär att hälso- och sjukvården på Gotland måste ha en beredskap att klara akutsjukvården själv. Transporter är inte alltid är möjliga antingen av tidsmässiga skäl eller på grund av vädret. Sammantaget kan konstateras att hälso- och sjukvården på Gotland är i en ytterst utsatt situation. Förmågan att verksamhetsmässigt och ekonomiskt hantera omställningen såväl som att tillgodose de kommande behov som förutses är en utmaning. Hälso- och sjukvårdens strategier för att även framöver kunna erbjuda en hälso- och sjukvård på lika villkor till de som bor och vistas på ön har beskrivits tidigare i planen. Strategier för att säkerställa en långsiktigt hållbar finansiering av hälso- och sjukvården på Gotland Nära dialog med politik och regionledning En mycket viktig strategi är nära dialog med politik och regionledning, med tydliga signaler om ekonomiska konsekvenser utifrån den information som finns att tillgå och hälso- och sjukvårdens bedömningar. Tydligheten försvåras av att de ekonomiska konsekvenserna är oerhört svårbedömda. I dagsläget är konstaterat att förändring behövs men inte i detalj vilka förändringar och vilka konsekvenser de innebär. Effektiviseringar Hälso- och sjukvården är väl medveten om att den demografiska förändringen även påverkar Region Gotlands finanseringsförmåga. Att så långt möjligt effektivisera för att kunna omfördela resurser inom ram är en annan viktigt strategi. 4 Drift- och investeringsbudget Verksamhet och resurser för Kortfattad bedömning av balansen mellan nämndens uppdrag, mål och resurser baserad på resultat 2017 Hälso- och sjukvårdens ekonomiska resultat 2017 slutade på 54,2 miljoner. En nettokostnadsutveckling på 5,4 procent vilket är i nivå med andra landsting De två dominerande faktorerna för det negativa resultatet är fortsatt ökade kostnader för hyrpersonal på grund av svår bemanningssituation inom flera områden samt höga kostnader för utomlänsvård. Kostnaden för utomlänsvård för remitterade vårdtillfällen i kostnadssegmenet Tkr kronor har ökat markant de senaste åren. I den gruppen finns övervägande vårdtillfällen där det utförs någon form av avancerad kirurgi. Ingrepp som inte ska utföras på Gotland. De riktigt kostsamma vårdtillfällena fluktuerar i antal och kostnader mellan åren. I den budget som hälso- och sjukvården disponerar finns i nuläget inget utrymme för att hantera kraftiga kostnadsökningar för kostsamma vårdtillfällen. Kostnaden för den oremitterade vården ökar också med 16 procent. Det utökade uppdrag som landstingen/regionerna har idag med att ge vård även till de som vistas i landstinget/regionen innebär att landsting inte längre kan säga nej när exempelvis gotlänningar söker vård då man befinner sig på fastlandet. Tidigare var det ofta som besökslandstinget hänvisade tillbaka till hemlandstinget. Detta tillsammans med ökade kostnader inom läkemedelsområdet och för laboratorieprover till följd av den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen ger det negativa resultatet för 2017, som i viss mån förbättras genom högre intäkter än beräknat. 32

165 Bedömningen av balansen mellan nämndens uppdrag, mål och resurser är att möjligheterna att rymma verksamheten inom befintliga budgetramar är avhängigt ett antal stora frågeställningar och förutsättningar. Bemanningssituationen- Det stora beroendet som i nuläget finns av hyrpersonal kommer inte att rymmas inom givna budgetramar. Att nå framgång i projektet behålla och rekrytera med målet om att vara oberoende hyrpersonal from 1 januari 2019 är en nödvändighet för att minska överkostnaderna inom hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården är det i slutet av 2017 ett mer gynnsamt läge på sjuksköterskesidan, bemanningen är bättre och kostnaderna för hyrpersonal lägre. På läkarsidan, framförallt inom primärvården är det ett fortsatt stort behov av hyrläkare. Satsningen på ST-läkare kommer att på sikt ge en bättre läkarbemanning i primärvården, men utbildningen tar tid och det är viktigt att skapa en god arbetsmiljö för de nyfärdiga specialisterna för att de ska välja att stanna kvar och i sin tur vara med och handleda kommande ST-läkare. Medicinsk och medicinskteknisk utveckling- Den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen inom flera områden ger ökade kostnader. Tidigare har detta varit tydligt främst på läkemedelskostnaderna som ökat. Exempel på det är biologiska läkemedel, hepatitc-läkemedel och olika läkemedel inom cancersjukvården. Denna utveckling fortsätter även om det i nuläget också kommer billigare preparat som kan ersätta de dyra biologiska läkemedlen men samtidigt utvecklas de dyra läkemedlen till att omfatta allt fler diagnosgrupper. Ett annat område kopplat till den medicinska utvecklingen som varit tydlig under 2017 är laboratoriekostnader. Kostnaderna för externa laboratorieprover har ökat med 15 procent under Allt fler undersökningar utförs där någon form av genprovtagning är involverad, detta görs vid allt fler sjukdomstillstånd för att kartlägga ärftlighet och därmed ökad risk. Den allt mer smala specifika läkemedelsbehandlingen ger också behov av betydlig ökad laboratorieprovtagning för att kunna sätt in exakt rätt behandling och också för att veta när behandling ska avslutas. Ett annat exempel på medicinsk utveckling är att ny forskning visar att tidsfristen för att en trombektomi (operation där en propp tas bort) i hjärnan har positiv effekt om den utförs inom 24 timmar, tidigare sade forskningen att den måste utföras inom 6 timmar för att få effekt. Vid gränsen 6 timmar är det inte möjligt för gotlänningar att ta del av detta men om trombektomier blir en rekommenderad behandling om den utförs inom 24 timmar istället kommer ett antal gotlänningar bli aktuella för helikoptertransport och till fastlandet och utomlänsvård. Fantastiskt för patienterna och kostsamt för hälso- och sjukvården. Vaccinationer är ett annat område som är under stark tillväxt. Utomlänsvården har kraftigt fluktuerande kostnader mellan åren. Detta beror till största del av fluktuationer i antal och kostnad för de kostsamma vårdtillfällena på fastlandet. Den del av utomlänsvården där Gotland har störst möjlighet att påverka kostnaden är främst de vårdtillfällen som är de flesta till antalet, men till lägre kostnad per styck. Inom det kostnadssegmentet sker endast mindre variationer mellan åren, kostnaden har de senaste åren varit ca miljoner. De mer kostsamma vårdtillfällena, vårdtillfällen mellan Tkr per styck och de vårdtillfällen över 500 Tkr kronor per styck har från 2012 till idag, varierat från 20 miljoner lägre till 20 miljoner högre än ett medelvärde för perioden. Således en variation på ca 40 miljoner inom några år har varit ett år med hög kostnad för 33

166 utomlänsvården. Kostanden för akut vård på fastlandet samt den rättspsykiatriska vården är svår att påverka. Den demografiska utvecklingen är på sikt en stor ekonomisk utmaning för hälsooch sjukvården. Från ett år till ett annat är dock inte den demografiska utvecklingen avgörande. Stora delar av den, till antal, stora åldersgruppen 40-talister, har nu passerat 70 år. Trots att många äldre idag är både friskare och piggare än förr så ökar sannolikheten för många olika sjukdomar när åldern ökar. Dessutom har den medicinska utvecklingen och den ökade folkhälsan längre upp i åldrarna gjort att betydligt fler äldre nu genomgår både stora och avancerade kirurgiska ingrepp och medicinska behandlingar än vad fallet var ett antal år tillbaka. Tillsammans gör detta att vårdbehovet ökar utifrån flera parametrar med stigande ålder. För att möta ovanstående ekonomiska utmaningar och förutsättningar arbetar hälso- och sjukvården kontinuerligt med att effektivisera verksamheten och minska kostnaderna. Den övergripande handlingsplanen som arbetades fram under hösten 2016 omfattar: Minska antalet vårdplatser med 7 stycken. Nettobesparing ca 5 miljoner Minska behovet av hyrpersonal. Nettobesparing ca 10 miljoner. Minska kostnaderna för utomlänsvården. Besparing 5 miljoner Handlingsplan för läkemedel, bromsa kostnadsutveckling så att kostnaderna inte ökar. Övrigt, såsom avtalstrohet, begränsa sortiment, minska resor mm. Beräknad besparing på 5 miljoner. Inom detta område har det tillkommit handlingsplan för laboratoriekostnader och ytterligare förtydligande gällande att handla förbrukningsmaterial utanför gällande avtal. Handlingsplanen ovan gäller fortfarande. Antalet vårdplatser har minskats med 7 stycken, däremot fortsätter antalet vårdtillfällen att öka. Grunden i att kunna minska behovet av vårdplatser är att hälso- och sjukvården, ofta tillsammans med socialtjänsten, lyckas med att tillgodose behovet av vård, utan att patienten behöver läggas in i slutenvård. Under planperioden kommer detta arbete att ytterligare intensifieras. Enligt utredningen God och nära vård är det absolut nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen lyckas med att flytta vården närmare patienten och till öppna vårdformer istället för slutenvård och också slutenvård på andra ställen än på sjukhus. Ett steg i detta är den lagstiftning som from 2018 är gällande att det är öppenvården som är ansvarig för vårdplaneringen när patienter ska skrivas ut från sjukhus. Denna omstrukturering av vården kommer att intensifieras under 2018, bland annat utifrån den statliga satsningen som kallas patientmiljarden som vars intention är just att säkerställa att landstingen arbetar i den riktningen. Den statliga styrningen ger allt mer vid handen att såväl staten som medborgarna förväntar sig att vården ska vara jämlik, gällande flera olika parametrar. Hälso- och sjukvården är i dagsläget, till skillnad från tidigare, utsatt för jämförelser på många olika sätt och inte sällan poängterar statsmakten att regionala skillnader i kvalitet, tillgänglighet mm inte är försvarbara. Den hälsofrämjande hälso- och sjukvården är även den högprioriterad för att gagna folkhälsan och minska på sjukvårdsbehovet. Att sänka kvaliteten på sjukvården ger sällan lägre kostnader. Det finns ingen korrelation mellan låg kvalitet och låga kostnader, snarare tvärtom. De landsting som brukar framhållas som goda exempel är Jönköping, 34

167 Kalmar och Östergötland. Dessa landsting/regionen är sjukvårdshuvudmän som satsat på kvalitet inom hälso- och sjukvården, och ändå lyckas hålla låga kostnader. Kvalitetsbristkostnader är en följdeffekt av låg kvalitet. Det som återstår för hälso- och sjukvården för att hålla ner kostnadsutvecklingen är effektiviseringar och flytt från kostsamma vårdformer till mindre kostsamma. På Gotland är den typen av effektiviseringar som genomförs för att vinna stordriftsfördelar oftast inte möjliga. Att omstrukturera vården som ofta sker på fastlandet där flera sjukhus antingen bildar gemensamma enheter för att tillskapa mer effektiva processer är inte möjligt med endast ett lasarett i drift. Under en omställningstid kommer de förflyttningar av vård som är nödvändiga troligtvis att generera merkostnader. Driftbudget Enligt ovanstående bedömning av uppdrag, mål och resurser begär hälso- och sjukvårdsnämnden följande ramförstärkning inför budgetåret Den resursfördelningsmodell som hälso- och sjukvårdens tillskott baseras på är en utredning som SKL genomfört där prognosen för kostnadsutvecklingen för landstingen är 2,5 procent (SKL:s ekonomirapport oktober 2015). Hälso- och sjukvården har sedan tidigare begärt att resursfördelningsmodellen justeras årligen utifrån 2,5 procent på föregående års budget. För ,568 miljoner vilket, vid en uppräkning med 2,5 procent ger 39,2 miljoner istället för de 35 miljoner som finns med i den ekonomiska plankalkylen för kommande år. Hälso- och sjukvårdsnämnden begär därmed att resursfördelningsmodellen räknas upp med 2,5 procent vilket inför budget 2019 innebär 39,2 miljoner. En utökning av resursfördelningsmodellen med 4,2 miljoner. Hälso- och sjukvården avser att inom kort initiera ett ärende för att be regionstyrelsen utreda om den resursfördelningsmodell som nu är beslutad är ändamålsenlig som resursfördelningsmodell till hälso- och sjukvården. Statsbidraget som avser glasögonbidrag till barn och unga 8-19 år var ett riktat statsbidrag i budget 2016 och gick då direkt till hälso- och sjukvårdsnämnden. Från och med 2017 blev statsbidraget en del av det generella statsbidraget till Region Gotland utan att hälso- och sjukvården kompenserades för detta. Inför 2019 begär hälso- och sjukvårdsnämnden därmed en budgetförstärkning med 700 Tkr för finansiering av glasögonbidrag till barn och unga. Statsbidraget som avser kompensation till landsting/regioner för avgiftsfri gynekologisk screeningverksamhet, cellprovskontroller, har aviserats som riktat statsbidrag 2018 och går då direkt till hälso- och sjukvårdsnämnden. Från och med 2019 är statsbidraget aviserat som generellt statsbidrag och blir då en del av det generella statsbidraget till Region Gotland. Inför 2019 begär hälso- och sjukvårdsnämnden att bidraget överförs till nämnden som en budgetförstärkning. Gotlands andel av kompensationen som totalt är 141 miljoner förväntas bli ca 800 Tkr. Den budgetram som hälso- och sjukvården har till sitt förfogande inrymmer inte något utrymme utöver en medelkostnad för de dyra vårdtillfällena inom utomlänsvården. Därav begär hälso- och sjukvårdsnämnden en ytterligare förstärkning med 15 miljoner att hantera som en buffert för just dyra vårdtillfällen inom utomlänsvården. Den statliga satsningen En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivning- och rehabiliteringsprocess, den s.k. sjukskrivningsmiljarden avslutas. Istället finns indikationer på att staten kommer att via lagstiftning ge landsting/regioner i 35

168 uppdrag att tillhandahålla rehabiliteringskoordinatorer. Vid nya uppdrag till landsting/regioner gäller finansieringsprincipen och hälso- och sjukvården förväntas få dessa tjänster finansierade. Hur finansieringen från staten kommer att se ut vid en eventuell lagstiftning är i nuläget inte känt. Inte heller om det i så fall blir ett riktat statsbidrag eller om det går in i det generella statsbidraget. Viktigt är att det kommer hälso- och sjukvården till del, då det är hälso- och sjukvården som får uppdraget. Försäkringsmedicinska utredningar kommer att bli lag och istället att ges som uppdrag till landstingen att utföra, inklusive finansiering enligt finansieringsprincipen. Kortare väntetider inom cancersjukvården. För närvarande omfattar satsningen för Gotlands del ca 2,3 miljoner om hälso- och sjukvården kvalificerar sig till ersättningen, vilket man gjort under 2017 och förväntas göra under Den utveckling som skett av cancersjukvården under den statliga satsningen har främst gällt standardiserade vårdförlopp. Det innebär en betydande förbättring för många patienter med standardiserade förlopp som går fortare än tidigare. Arbetssättet innebär också att exempelvis kontaktsjuksköterskor har anställts och att standardiseringen har inneburit att fler laboratorieprover tas mm. De ökade kostnaderna som satsningen inneburit kommer inte att, när statsbidraget tas bort, kunna tas bort. De nya behandlingsförloppen som ger ett stort mervärde för patienterna kommer inte att gå tillbaka till de gamla och mindre kostsamma. Det borttagna statsbidraget ger hälso- och sjukvården ett indirekt sparbeting med motsvarande belopp. Därav begär hälso- och sjukvårdsnämnden att bli kompenserad för minskat statsbidrag med 2,3 miljoner. Under planperioden kommer de stora ombyggnationerna inom hälso- och sjukvården att bidra till höjda hyreskostnader. Då inga större ombyggnationer kommer att vara färdigställda under beräknas de ökade hyreskostnaderna inte träda i kraft förrän tidigast Sammanfattningsvis begär hälso- och sjukvården att kompenseras i driftbudget med: Ytterligare 4,2 miljoner mer i resursfördelningsmodell, baserat på 2,5 procent av budget 2018, enligt SKL:s ekonomirapport oktober ,7 miljoner i statsbidrag för glasögonbidrag ålder 8-19 år. 0,8 miljoner i statsbidrag för avgiftsfri gynekologis screening, cellprovskontroller. 15 miljoner för buffert gällande dyra vårdtillfällen utomlänsvård 3 miljoner i kompensation för att den statliga satsningen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivning- och rehabiliteringsprocess tas bort och kopplat till den delen av den statliga satsningen som behöver införlivas i verksamheten utan statliga medel. Dessa medel har finansierat samtalsbehandlare inom primärvården, såväl inom egenregin som privata aktörer. 2,3 miljoner i kompensation för att den statliga satsningen kortare väntetider i cancersjukvården avslutas utan att kostnaderna kan minskas i samma omfattning. Driftkonsekvenser av projektet Framtidens vårdinformationsmiljö kommer att kompletteras med innan materialet lämnas till budgetberedningen. Summa av driftbudgetäskande inför 2019 blir 25,2 miljoner förutom resursfördelningsmodell enligt plan, sedvanliga uppräkningar för regioninterna kostnader, externa avtal samt personalkostnadsökningar. Dessutom extra medel för särskilt 36

169 svårrekryterade grupper utifrån genomförd lönekartläggning jämfört med andra landsting/regioner. Taxor och avgifter, interna och externa Inga aviserade förändringar gällande taxor inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar själv för den årliga höjningen av tandvårdstaxan Kompensation för externa avtal Avtal Omslutning (tkr) Beräknad indexhöjning Beräknad volymförändring Kompensation 2019(tkr) Alarmering o dirigering (SOS Alarm, MSB, Saab Security) Privata vårdgivare enl nationella taxan. Läkare och sjukgymn. Privata vårdgivare enl avtal (sjukgymnastik, psykoterapi, fotvård) Njursjukvård (B Braun) Privat primärvård (Praktikertjänst, Unicare) tkr 2,4% 0 % tkr 2,4% 0 % tkr 2,1% +/ tkr 0% 0% tkr 2,4% +5% (Ökn listningspoäng & bonusar) Ambulans (Falck) ,4 % 0% 740 Luftburen % 6% ambulanssjukvård Sjukvårdsrådgivning 3179 tkr 2,4% 2% 140 (Previa) Distribution av 620 tkr 80% LCI 0% 15 läkemedel (ApoEx)) Regionvård ,6% Konsultavtal (till ,6% 350 största delen KARGO) Privat barn- och tkr 2,6 % 35 ungdomstandvård Privat tandvård tkr 2,6 % 30 Tandvård till särskilda patientgrupper. Totalt

170 Under flertalet år har hälso- och sjukvårdsnämnden inte erhållit någon kompensation för avtal gällande utomlänsvården. Samtliga sjukvårdshuvudmän höjer priset på utomlänsvård år från år. Ca 110 miljoner av de 177 miljonerna för 2017 är köpt vård från Karolinska sjukhuset. I skrivande stund har hälso- och sjukvården begärt omförhandling av priset på köpt vård då det föreslagna priset för 2018 ökat med ca 20 procent på öppenvården och minst 5,78 procent på KPP-priset. De 5,78 procenten kommer av att Karolinska inte följt nationella KPP-principer vid beräkning av KPP, vilket nu rättas till och ger denna kostnadsökning. Den ca 20 procentiga föreslagna ökningen av öppenvårdsdrg är i nuläget oklar vad den beror på. Landstingen har under 2017 en nettokostnadsutveckling på ca 5,0 procent i genomsnitt. Detta är inte rensat för volymökningar, men det är inte en otrolig utveckling att landstingens kostnad per insatt insats fortsätter att öka under ett antal år framöver. Därför begär hälso- och sjukvården särskilt att även kompenseras för kostnadsökning av externa avtal för köpt vård med Tkr. Beskrivning av behov inom konkurrensutsatta verksamheter De verksamheter som lagts ut på upphandlade avtal står oftast inför samma typ av utmaningar som egenregins, t ex med fler äldre patienter eller ökande volym- eller kvalitetskrav. Metodutveckling som ger möjlighet att göra mer för fler patienter är en realitet även t ex inom njursjukvården och ambulanssjukvården. Oftast innebär ersättningssystemet en stor del fast ersättning som prisjusteras för 80 till 90 procent av de generella kostnadsökningarna enligt index. Genom detta krävs rationaliseringar för att bibehålla samma ekonomi och att inget utrymme ges för verksamhetsutveckling eller utökade åtaganden. Ovan beskrivna situation innebär att det från privata intressenter kan bli en fokusering på att begränsa sitt åtagande genom att inte delta i utvecklingsinsatser och strikt utföra endast det som avtalats. Konsekvensen för uppdragsgivaren är att uppdragsbeskrivningen inför en ny avtalsperiod behöver utökas väsentligt med ökade kostnader som följd eller att anbudsbeloppen även med en oförändrad uppdragsbeskrivning ökar språngvis för att komma ikapp kostnadsutveckling som skett löpande i egenregiverksamhet. Det mest aktuella exemplet på verksamhet med fast ersättning där verksamhetens volym och förväntningarna på tillgänglighet ökat är ambulansverksamheten. För verksamheter inom nämndens område som bedrivs på entreprenad kommer beslut behöva fattas om förnyad upphandling alternativt övergång till egen regi vid olika tidpunkter under planperioden. Där ny upphandling skall genomföras bör beslut fattas månader innan avtalsslut. För planperioden är detta aktuellt för läkemedelsförsörjningen och kan vara aktuellt för ambulansverksamheten och ambulanshelikoptern för att möjliggöra en synkronisering av avtalstiderna och innehållet i respektive avtal. Ett specialfall inom vårdgivarsektorn är de ensampraktiker som bedrivs enligt lagarna om ersättning för läkarvård resp fysioterapi. För dessa verksamheter finns inga upphandlade avtal och inga sluttider, däremot laglig möjlighet för utföraren att vid t ex pensionering sälja verksamheten till en annan utövare. En översyn av villkoren pågår för närvarande nationellt inom Socialstyrelsen. Verksamhet vid vårdcentraler regleras i hälso- och sjukvårdslagen och lagen om obligatoriskt vårdvalssystem, LOV som innebär fri etablering under villkor som fastställs av nämnden i Krav- och kvalitetsboken. 38

171 Falck Ambulans AB Scandinavian Medicopter Anmärkning Nytt avtal från 24 mån á 1 år Beslut om förlängning senast á 2 år Beslut om förlängning senast SOS Alarm á 1 år Beslut om förlängning senast Aktuella vårdgivarverksamheter på entreprenad Verksamhet Leverantör Avtal till Förlängningsoption Njursjukvård B Braun AB á högst Ambulanssjukvård Ambulanshelikoptertjänst Ambulansalarmering Sjukvårdsrådgivning Previa AB á 1 år Nytt avtal från Fysioterapi Totalhälsan á 1 år Nytt avtal från Fotvård Penttis Upphandling pågår fotvård Fotvård Fothälsan Upphandling pågår Fotvård Fotvården Upphandling pågår Korpen Psykoterapi Lukasmottagninge n á 1 år Nytt avtal från Epilering Min salong Upphandling pågår Epilering Skönhetskompaniet Upphandling pågår Ortopedtekn verks för barn o vuxna Team Olmed Syd á 1 år Vårdcentral Visborg Ptj Nya villkor 2018 Vårdcentral Unicare vård Nya villkor 2018 Gotland AB Läkemedelsför sörjning ApoEx á 1 år Förlängning uttagen till

172 5 Investeringsförslag med motiveringar Investeringspott Framtidens VårdinformationsMiljö. (kompletteras enligt uppdrag) Maskiner och inventarier Skelettröntgen PCI- Percutan Coronal Intervention Inventarier för akutmottagningen Inventarier för intensivvårdsavdelning Inventarier för operationsavdelning Summa maskiner och inventarier Bygg och anläggningsinvesteringar Akutmottagningen Tillbyggnad plan Total investering om- och tillbyggnad akutmottagningen Intensivvårdsavdelning Operationsavdelning Hab/Rehab Primärvård Total ram för lokaler Summa Investeringspott Investeringspotten för hälso- och sjukvården är sedan budgetåret 2018 förändrad från att innehålla 4 olika potter, pott för medicinskteknisk utrustning, pott för mindre ombyggnationer, pott för inventarier i samband med mindre ombyggnationer och pott för IT-investeringar, till att nu vara en pott där samtliga delar ingår. 40

173 För att ha kontroll över att fördelningen av potten gällande de olika behoven som potten ska omfatta har hälso- och sjukvårdsdirektören beslutat om en preliminär disposition av potten för 2018 års behov. Den största delen av potten avser medicinskteknisk utrustning. Kostnaderna och priserna för medicinskteknisk utrustning ökar generellt mellan åren varför hälso- och sjukvårdsnämnden begär att regionfullmäktigen beviljar en kontinuerligt uppräknad pott med 1 miljon vartannat år. Medicinskteknisk utrustning, ca 15 miljoner Utbyte av medicinteknisk utrustning sker enligt återanskaffningsplan samt eventuella nyanskaffningar. Några exempel på investeringar under är Dentalunitar (behandlingsstolsenheter till tandvården) där utbytet har påbörjats men kommer att fortgå även 2019, CTG utrustning med telemetri till förlossningen och Maldi-TOF instrument för bakterietypning till mikrobiologen. Hälso- och sjukvården är i en period då en stor del av den medicintekniska utrustningen börjar bli ålderstigen och uttjänt. Delar av utrustningen är ineffektiv och medför ökat behov av service. I värsta fall finns inte reservdelar längre att tillgå vilket gör det extra besvärligt då någon del går sönder. Detta medför att behovet av investeringar är större än vad som ryms inom såväl investeringsbudget som personalresurser. Potten används till en mängd olika utrustningar under ett år, både mindre och större men samtliga kräver upphandlingsresurser både från verksamheten från förvaltningsledning och från upphandlingsenheten inom regionstyrelseförvaltningen. Av de ca 15 miljoner som budgeteras för medicinskteknisk utrustning planeras ca 8 miljoner till utrustning som har värde över direktupphandlingsgränsen, ca 5 miljoner till utrustning som har värde under direktupphandlingsgränsen och ca 2 miljoner avsätts till en buffert ifall någon utrustning havererar under året. Allt fler upphandlingar görs tillsammans med Stockholms Läns Landsting vilka Gotland sedan kan göra avrop ifrån. Dessa samordnade upphandlingar med SLL är till stor fördel och resursbesparande för Gotland. Resursinsatsen för Gotlands del blir betydligt lägre även om den inte blir obefintlig. I samband med att fler upphandlingar sker i samarbete med Stockholm ger detta möjlighet att öka investeringstakten utan att för den skull behöva öka upphandlingsresurserna i samma takt. Kostnaden för enskilda investeringar av teknisk karaktär har en tendens att öka. Inte pga. att tekniken i sig blir mer kostsam, utan på grund av att tekniken hela tiden utvecklats och vid utbyte av utrustning har tekniken ofta utvecklats mycket sedan den nu utbytta utrustningen köptes in. Hälso- och sjukvården kommer under de närmaste åren att inkomma med begäran om en utökad pott för att möta behoven av investeringar, dock behöver ett underlag först arbetas fram. Mindre ombyggnader, ca 4 miljoner För att Hälso- och sjukvården ska ha möjlighet att göra mindre lokalförändringar/anpassningar till följd av verksamhetsförändringar eller utrymmesskäl är potten för mindre ombyggnader ett viktigt verktyg. Exempel på åtgärder är ventilationsåtgärder i samband med förändringar av funktion i lokaler såsom förtätningar, fler arbetsstationer eller andra utrustningar, borttag av trinettkök som ej nyttjas, åtgärder av 41

174 undertak för att förbättra en undermålig ljudmiljö, lokalanpassningar utifrån verksamhet i samband med planerat underhåll hus 02 Korpen m fl. Inventarier i lokaler, ca 3 miljoner. Utbyte, återanskaffning och eventuell nyanskaffning av inventarier i lokalerna. Inte sällan uppstår behov i samband med mindre eller större ombyggnationer. För stora ombyggnadsprojekt begär hälso- och sjukvården numera också medel för inventarier i samband med begäran om medel till själva ombyggnadsprojektet. I nuläget har hälso- och sjukvården valt att inte avsätta några medel för IT-investeringar förutom det stora enskilda projektet FramtidensVårdinformationsMiljö. 5.2 Maskiner och inventarier utöver pott Skelettröntgen till röntgenavdelningen Utbyte av två stycken skelettröntgenutrustningar beräknas ske enligt återanskaffningsplan. Investeringsbehovet för dessa skelettröntgenutrustningar är 10 miljoner. Återanskaffningsplanen är baserad på behov av byte med 10-årsintervaller. Utrustningen som planeras att bytas ut köptes in 2007 och bedöms således vara i stort behov av utbyte under 2020 och PCI Percutan Coronal Intervention Den förstudie som gjorts och som beslutas av hälso- och sjukvårdsnämnden som särskilt ärende pekar på att fördelarna överväger nackdelarna med att starta upp en PCIverksamhet på Gotland. Hälso- och sjukvårdsnämnden har därför beslutat att planera för och införa angiografi/pci-verksamheten på Gotland. Genomförande av beslutet förutsätter att regionfullmäktige beslutar om investeringsmedel enligt investeringsplanen. Förstudien och hälso- och sjukvårdsnämndens beslut bifogas strategisk plan och budget för mer information. Inventarier för större ombyggnadsprojekt Vid större ombyggnadsprojekt har hälso- och sjukvården valt att samtidigt begära investeringsmedel för inventarier eftersom det alltid kommer till vid större ombyggnationer. I nuläget begär hälso- och sjukvården investeringsmedel för tre större projekt som samtliga hör ihop, ombyggnation och tillbyggnad av akutmottagningen inklusive tillbyggnad plan 4-6, ombyggnation intensivvårdsavdelningen och ombyggnation av operationsavdelningen. Investeringsbehovet av inventarier är beräknat till 10 procent av bedömd kostnad för ombyggnationen. 5.3 Bygg- och anläggningsinvesteringar Bygg- och anläggning enligt lokalförsörjningsplan Reviderad lokalförsörjningsplan med investeringsplan för perioden redovisas för Hälso- och sjukvårdsnämnden för beslut i samband med beslut om Strategisk plan och budget. Om och tillbyggnad av akutmottagningen 42

175 Beslut är taget om att om och bygga ut akutmottagningen på Visby lasarett. Hälso- och sjukvårdsnämnden har i samband med beslutet fått uppdraget att löpande vid budgetberedning och budgetavstämning under de år som ombyggnationen pågår återkomma med statusrapport och uppdatering av investeringsbudgeten. Uppdraget kommer att behandlas av hälso- och sjukvårdsnämnden den 18 april som eget ärende och vid behov kompletteras strategisk plan och budget för perioden med uppdaterad investeringsbudget. I samband med om och tillbyggnaden av akutmottagningen har beslut också fattats om att fortsätta tillbyggnaden till att också gälla plan 4-6 på Visby lasarett. Detta för att uppnå bästa kostnadseffektivitet i byggandet. För att tydliggöra detta begärdes medel för denna tillbyggnad skilt från begäran av medel för om och tillbyggnad för akutmottagningen, dvs som två olika byggprojekt. Hälso- och sjukvården önskar att dessa två behandlas som ett projekt i investeringsbudgeten för att undvika att behöva begära omfördelning av projektmedel om behov uppstår att flytta medel från det ena projektet till det andra. Dessa två projekt kommer att pågå delvis samtidigt. Hälso- och sjukvårdsnämnden ska även lämna över budgeten för projektet till Tekniska nämnden. Intensivvårdsavdelningen Intensivvårdsavdelningen är en högteknologisk och komplex verksamhet. Utvecklingen har gått fort och det ställs andra krav på lokaler än tidigare. Miljön är speciell, för patienten är det en komplex vård som bedrivs dygnet runt med mycket teknologi. Ljud och ljus påverkar och ofta kan patienten förlora orientering i tid och rum. Patientens kommunikationsförmåga kan vara nedsatt och anhöriga spelar stor roll i vården. Forskning har gjorts vilket lett fram till ett evidensbaserat konceptprogram för intensivvård utifrån lokalbehov. En viktig slutsats i projektet är att enkelrum med eget rymligt hygienutrymme, spoldesinfektor, plats för närstående och möjlighet till övervakning bör vara grunden för en väl utformad intensivvårdsavdelning. Vidare rekommenderas 30kvm per patientrum (idag är patientrummen 20kvm), hygienutrymme 7,5kvm (finns inte på samtliga rum idag och om de finns är de ca 5 kvm), förrum eller sluss 3-8 kvm (idag finns antingen inget eller 5-8 kvm) Två patientrum rekommenderas att ligga tillsammans med en arbetsstation för övervakning, vilket bildar en IVA modul. Idag finns det flera rum som inte har övervakningsmöjlighet utanför rummet. Anhöriga rekommenderas få möjligheter till vila/övernattning, tillgång till pentry och samtalsrum för samtal med personalen. Idag så finns ett litet rum med en soffa där alla anhöriga till avdelningens samtliga patienter kan vistas. En annan aspekt för en ombyggnation av intensivvårdsavdelningen är säkerhetsaspekten. På intensivvården vårdas många olika patientkategorier, inte minst patienter med förgiftningstillstånd efter intag av droger. Det är inte ovanligt att dessa patienter under sitt förgiftningstillstånd, eller på väg ur detta, blir våldsamma och hotfulla. Inte heller allt för sällan vårdas patienter som varit utsatta för brott, eller patienter som begått brott med svåra 43

176 skador som följd på intensivvårdsavdelningen, ibland också samtidigt. Intensivvårdsavdelningen är i dagsläget inte fullvärdig ur säkerhetssynpunkt vare sig för patienter, personal, anhöriga. Säkerheten för personalen är beroende av bra rutiner, bra förutsättningar med tillräcklig yta och avskildhet. En förstudie är beställd för att klargöra projektets omfattning och genomförbarhet. I nuläget är därmed investeringsutgiften som är upptagen i tabellen ovan endast en grov uppskattning av kostnadsvolymen av projektet. Denna kommer att uppdateras så snart mer information finns att tillgå. Kostnadsuppskattningarna blir allt mer säkra ju längre projektet framskrider, men det är först efter en upphandling av projektet är gjort som det går att säga med en större säkerhet vad projektet kommer att kosta De ekonomiska driftskonsekvenserna av ombyggnationen, förutom förhöjd hyra, är ännu inte utredda utan måste utredas vidare då förstudien är genomförd och projektet kommit längre i processen. Utgångsläget för projektet är dock att det inte planeras för fler intensivvårdsplatser än idag. Operationsavdelning En operationssal i ett nybyggt sjukhus byggs med ca 60 kvadratmeter per operationssal. Operationssalarna på Visby lasarett är ca kvadratmeter. När operationssalarna inte längre kan vara funktionella och utbyggnad av dessa behövs är i dagsläget enda möjligheten att minska antalet salar, alternativt tillbyggnation. Mycket görs idag för att effektivisera patientflödet vid operationer. Krav på effektivisering av operationsprocessen ställer också ökade krav på logistiken kring såväl patienter, personal och utrustning. Operationer görs med ny teknik, exempelvis laparoskopisk kirurgi istället för öppen kirurgi. Men teknikutvecklingen gör samtidigt att behovet av yta runt patienten ökar, med ökat behov av utrustning i lokalen. I det perspektiv som det i dagsläget går att planera för, några års sikt, kommer det inte vara möjligt att minska antalet operationssalar, men det kommer att bli nödvändigt att öka ytan per operationssal. En förstudie är beställd för att klargöra projektets omfattning och genomförbarhet. Projekteringen planeras utföras samtidigt för operationsavdelningen och intensivvårdsavdelningen, men det kommer inte att vara möjligt att genomföra själva ombyggnationen samtidigt varför projektet är planerat med ekonomiskt utfall 2020 och sedan Även i detta projekt är investeringsutgiften endast en grov uppskattning av projektets omfattning. De ekonomiska driftskonsekvenserna av ombyggnationen, förutom förhöjd hyra, är ännu inte utredda utan måste utredas vidare då förstudien är genomförd och projektet kommit längre i processen. Utgångsläget för projektet är dock att det inte planeras för fler operationssalar än idag, förutom att projektet även ommfattar utrymme för PCIverksamhet. Hur detta ska planeras behöver dock utredas i förstudien. Se även tidigare uppdrag kring intensivvårdsavdelningens ombyggnation som redovisats ( HSN 358, uppdrag givna RF 200 samt RS 125). Habilitering/Rehabilitering 44

177 Habilitering/rehabilitering bedriver öppen- och dagvård samt slutenvård. Hab/rehab är också resurser som arbetar inom övriga slutenvårdsavdelningar, förutom rehabavdelningen. Traditionellt sett har verksamheten haft stora lokalytor. Utvecklingen har gått framåt med nya arbetssätt och metoder vilket har lett till att verksamheten har minskat lokalytan på korpen med ca 700 kvadratmeter de senare åren. Verksamheten har också förändrat lokalerna stegvis bland annat med träningskök. I nästa fas av ombyggnationen, som skjutits på vid flertalet tillfällen, är det bassängområde, behandlingsrummen samt administrativa lokaler som är föremål för ombyggnation. Inriktningsbeslut om att flytta Rehabiliteringsavdelning till Visby lasarett påverkar patientflöden och arbetssätt vilket också kommer att påverka lokalbehovet framöver. Process pågår för att planera för flytt av rehabiliteringsavdelning efter sommaren Bassängområdet är i behov av ombyggnation framförallt på grund av patientsäkerhetsrisken som idag föreligger då halkrisken i lokalen är stor. Behandlingsrum och administrativa lokaler har påverkats då verksamheten relativt kraftigt minskat lokalytan, och är i dagsläget inte optimalt anpassade till vare sig patientflöden eller arbetssätt. Detta skulle en relativt liten insats i form av viss ombyggnation kunna avhjälpa så att logistiken för såväl patienter som personal förbättras betydligt. Ombyggnationen ska ske inom befintliga lokaler och beräknas inte generera några andra ekonomiska driftskonsekvenser än förhöjd hyra. Detta är dock inte klarlagt utan måste utredas vidare då förstudien är genomförd och projektet kommit längre i processen. Primärvården Verksamhetsområdet bedriver primärvård och barnhälsovård. Verksamheten har förtätats då Roma Vårdcentral stängdes hösten På vissa vårdcentraler är lokalerna små i förhållande till verksamhet och få vårdcentraler har bra lokaler för provtagning. I primärvårdens lokaler bedrivs sjukvård av flera olika slag och av flera olika professioner, läkare i olika stadier av sin karriär, distriktsköterskor, provtagningsverksamhet, akut v ård, planerad vård, relativt enkla behandlingar till relativt komplicerade behandlingar och utredningar, kassafunktion, väntrum mm. En vårdcentral är en logistisk utmaning för att lokaler ska räcka till och vara logistiskt ändamålsenliga. En behovsanalys av lokalförändringar inom primärvården pågår. Det som är klarlagt såhär långt är att provtagningsmiljön behövs förändras på flera vårdcentraler och att mottagningsrummens och de administrativa arbetsplatserna har behov av förändringar kopplat till patientflöden. Nationella utredningar pekar mot att vård behöver flyttas från specialistvård till primärvård. Hur detta kommer att påverka lokalerna är inte hänsyn tagen till i behovsanalysen. I vilken omfattning behoven finns på de olika vårdcentralerna är i nuläget oklart men förväntas bli klarlagt i och med behovsanalysen som pågår. De ekonomiska driftskonsekvenserna av ombyggnationen, förutom förhöjd hyra, är ännu inte utredda utan måste utredas vidare då förstudien är genomförd och projektet kommit längre i processen. 45

178 46

179 Bilaga 1 Uppsatta mål in hälso- och sjukvården på Gotland Denna bilaga beskriver ett urval av övergripande mätetal med målvärden som hälso- och sjukvården på Gotland arbetar efter. Hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat att det övergripande kvalitetsmålet för hälso- och sjukvården på Gotland är att resultaten ska ligga i nivå med riket. Mätetal: Målvärde: Beslutat av: Antibiotikaförskrivning 250 st. recept /1000 inv. HSN (mandatperiod ). Vårdrelaterade infektioner. Bibehålla nuvarande nivå (2,2%). HSN (Verksamhetsplan 2017) Minst 65% av samtalen skall besvaras inom 3 minuter och minst 80% inom 9 minuter. Ambulanssjukvård. Minst 95% av prio-1-ärendena skall nås inom 30 minuter. Tillgänglighet PV telefon/besök. Tillgänglighet till besök spec somatisk vård. Tillgänglighet till påbörjad behandling somatisk vård. Hälsofrämjande. Akutmottagning vistelsetid. Patientupplevd kvalitet avseende helhetsintryck i primärvården. Andel approximalt kariesfria (kariesfria sidoytor) 0-19 åringar. Antal oplanerade återinskrivningar (>=65 år). Antal undvikbara slutenvårdstillfällen (>=65 år). Hemgångsklara, somatisk vård, antal faktiska debiteringsdagar Andel som har fått kontakt med vårdcentralen samma dag =95%. Andel patienter som erbjuds läkarbesök i primärvården inom 7 dagar=95%. Andel genomförda besök inom 60 dagar=80%. Andel genomförda operationer inom 60 dagar=80%. Antal patienter som erhållit åtgärd för att förändra ohälsosam levnadsvana ska öka med 15%. Andel som vistas högts 4 timmar= 80%, (alla åldrar). Andel som vistas högst 3 timmar, =80%, (alla åldrar). HSN genom förfrågningsunderlaget. HSN genom förfrågningsunderlaget. HSN (Verksamhetsplan 2017). HSN (Verksamhetsplan 2017). HSN (Verksamhetsplan 2017). HSN (Verksamhetsplan 2017). Nationellt mått. Beslut i samband med beslut om Processtriage, år 2008? 80% (andel positiva svar). HSN (Verksamhetsplan 2017). I nivå eller bättre än riket. Antalet ska minska med 10% (reviderade målvärden under framtagande) Antalet ska minska med 10%. (reviderade måvärdenl under framtagande) Årsmedelvärde: 15 st. per månad. Högst 25 st. per månad HSN (Verksamhetsplan 2017). HSN (Verksamhetsplan 2017) HSN (Verksamhetsplan 2017) HSN (Verksamhetsplan 2017) 47

180 48

181 PLAN Lokalförsörjning Hälso- och sjukvårdsförvaltning Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden Framtagen av hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum Gäller Ärendenr HSN 2017/292 Version [1.0] Lokalförsörjning Innehåll 1. Inledning Mål Inriktningar och förutsättningar Principer Kriterier för sjukhusverksamhet Planerings principer Riktlinjer och hanterande Påverkan från omvärlden Verksamheter Organisation Barn- och ungdomsmedicin E-hälsa, MIT Enheten för akut omhändertagande Gynekologi/Obstetrik Hab/Rehab Kansli Primärvård Psykiatri Service och diagnostik Specialitetsområde: Infektion/Lungmedicin Specialitetsområde: Internmedicin Specialitetsområde: Onkologi/palliativ medicin Specialitetsområde: Ortopedi/Rehab Specialitetsområde: Kirurgi/Urologi Specialitetsområde: ÖNH/Ögon/Hud Tandvård Övergripande Projekt Projekt Pott; mindre ombyggnationer Fastigheter...17 Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post Org nr Webbplats

182 Region Gotland Lokalförsörjning 5.1 Abborren 9, Visby Korpen 5, Visby Torsken, Visby Makrillen 3, Visby Grönsiskan 4, Visby Kilåkern 2, Slite Sicklings 1:113, Klintehamn Fasanen 10, Hemse Romakloster 1:46 Roma Visborg 1:13, Gute, Visby...19 Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum (19)

183 Region Gotland Lokalförsörjning 1. Inledning Lokalförsörjningsplan är en fysisk utvecklingsplan och planeringsunderlag för att möta vårdens behov av lokaler så att vården kan bedriva en god och effektiv hälso- och sjukvård. Den fysiska planeringen inom hälso- och sjukvården syftar till att säkerställa kvaliteten i de investeringsbeslut som successivt måste fattas för hälso- och sjukvårdens förnyelse och utveckling samt att upprätthålla beredskap för att möta vårdens utveckling. I planen finns övergripande beskrivning av hälso- och sjukvårdens verksamheter utifrån lokalperspektiv och med patientvolymer. Behov av lokaler, tex fler administrativa arbetsplatser kommer i första hand hanteras som behov av omdisponering, vars hanterande inte behandlas i denna plan. Investeringsprojekt inom pott, mindre ombyggnationer redovisas inte i detalj i denna plan. Teknikförvaltningen ansvarar för fastigheterna och alla lokalanpassningsprojekt drivs genom dem och samordnas via lokaplaneringsfunktion HSF. Under planperioden är ambitionen att HSF lokalförsörjningsplan ska vara en del av en fastighetsutvecklingsplan (TKF) främst gällande sjukhuset. En fastighetsutvecklingsplan (FUP)är en av flera fysiska utvecklingsplaner. Fysiska utvecklingsplaner innehåller dels en strategisk nivå för både vård, fastighet och logistik/service med även operativa nivåer. Teknisk försörjningsplan, miljöplan, gestaltningsprogram, trafikplan och logistikplan är andra fysiska utvecklingsplaner. 1.1 Mål Sjukvårdens och tandvårdens lokaler ska kunna möta vårdens krav på snabba förändringar Sjukvården och tandvården ska kunna bedriva en patientsäker vård. 1.2 Inriktningar och förutsättningar Lokalplaneringsprojekt utgår från EVD (evidensbaserad design, kunskap och erfarenhet) Skapa vårdmiljö som bidrar till gott bemötande samt säker och jämlik vård. Utgå från patientens väg genom vården. Bidra till att stärka patient- och anhörigperspektivet. Bidra till att minska risk och sårbarhet Skapa förutsättning för att hantera olika typer av kriser Bidra till god tillgänglighet, förståelse och trygghet. Inkludera IT förutsättningar i planeringsarbetet Tillvarata barnperspektivet Bidra till att minska risken för hot och våldssituationer Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Principer Generellt, standardiserade utrymmen, flexibelt över tid. I första hand utgå från ingen utökning av lokalyta. Se på andra möjligheter att nyttja lokalerna, t.ex. med ändrade öppettider. Se på arbetssätt, utgå från patientvolymer. Prioritera de aktiviteter som ger effektivare patientflöden. Identifiera saker som vi kan sluta göra. 3 (19)

184 Region Gotland Lokalförsörjning 2.1 Kriterier för sjukhusverksamhet På sjukhuset finns högteknologiska och komplexa lokaler där logistiska samband ger effektivitetsvinster. I sjukhuset finns verksamheter som kräver dessa förutsättningar men också andra verksamheter som har samband gällande utrustning, personalkompetens och samordningsvinster som inte med förändrade arbetssätt eller tekniska lösningar kan säkerställas. 2.2 Planerings principer Flödesprincipen Understödja patientens väg genom vården Minimera patient- och personalförflyttningar Patientbehov går före organisationsbehov Patientsäkerhetsprincipen Försvåra smittspridning Minimera transport av svårt sjuk Rätt personalkompetens lätt tillgänglig Orienterbarhetsprincipen Enkelt att hitta (patient, anhörig, personal, student) En ingång för akuta patienter Separera publika och icke publika ytor Generaliserbarhetsprincipen Hög grad av standardisering i lokalplanering Enkelt att byta funktion i lokal Helhetsprincipen Bästa möjliga förutsättningar för alla patienter Sammanhållna lokaler 2.3 Riktlinjer och hanterande Inför varje lokalanpassningsprojekt så sker en behovsanalys som en beskrivning av vilka processer och flöden lokalerna ska stödja. I planerandet av lokaler så används systemstöd PTS Program för Teknisk Standard som innehåller riktlinjer och krav som bygger på bästa erfarenhet och evidensbaserad kunskap över hur hälso- och sjukvårdslokaler ska byggas. PTS beskriver lägsta godtagbara standard på lokaler för att effektivt och hållbart kunna möta vårdens behov. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Behov av lokaler, tex fler administrativa arbetsplatser ska i första hand hanteras som behov av omdisponering. Rutin för omdisponering är under framtagande. Nära kopplat till lokaler är vissa inventarier, se rutin för gemensamhetsägda inventarier. Under planperioden arbeta för standardiserade arbetsplatser, hanterande av administrativa arbetsplatser och centraliserat stöd för inköp av möbler/inventarier. 4 (19)

185 Region Gotland Lokalförsörjning 2.4 Påverkan från omvärlden Effekter av utredningen för högspecialiserad vård och övrig nivåstrukturering inom vården är i nuläget okända Effekter av statliga utredningen god och nära vård kan också komma att påverka behovet av lokaler. Teknisk utveckling, digitalisering, telemedicin och utveckling av vård på distans påverkar behovet av och på lokaler. Den tekniska utvecklingen vid mer specialiserad vård leder i vissa fall också till behov av större lokalytor då både utrustning och personal runt patienter blir mer omfattande. Inom området ehälsa och IT sker en stor utveckling och expandering såväl lokalt på Gotland och nationellt. Landsting samarbetar över gränserna och fler nationella tjänster utvecklas. Volymökningar inom hälso- och sjukvården som främst beror på att andelen äldre ökar och på förbättrad överlevnad vid kronisk sjukdom. Nya behandlingar och läkemedel gör att tillstånd som längre tillbaka var allvarliga, ibland med dödlig åtgång, idag kan behandlas och i viss mån botas. Vården har i ökande omfattning blivit föräldracentrerad vilket innebär att föräldrarna från första stund uppmuntras till att ta aktiv del i vården och omhändertagandet av sitt barn och bereds möjlighet att vara med sitt nyfödda barn 24 timmar om dygnet. Det nya sättet att vårda dessa patienter har visat sig leda till ett bättre utfall både vad gäller överlevnad och graden av framtida handikapp. På många ställen i landet så har man samvårdsplatser på barnavdelningen där både barn och föräldrar har plats i gemensamt rum. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum (19)

186 Region Gotland Lokalförsörjning 3. Verksamheter Mycket övergripande beskrivning av verksamheterna som nyttjar lokaler inom HSF och i viss mån är volymer beskrivna. De verksamheter som har pågående lokalprojekt från behovsanalys till genomförd lokalanpassning beskrivs huvudsakligen utifrån lokalförändringsbehov. Projekt genomgår nedanstående faser och kan vid varje fas innan bygg avbrytas och eller få ändrat tidschema. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning 3.1 Organisation 3.2 Barn- och ungdomsmedicin Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Verksamheten har öppen-, dag- och slutenvård för barn- och ungdomar. Neonatalvårdens lokaler behöver moderniseras så att dessa barn har tillgång till sina föräldrar dygnet runt. Behovet är föräldraplats till varje neonaltalplats samt erbjuda samvårdsplatser. En första behovsanalys och förstudie har genomförts men var inte möjlig att genomföra. Barnmottagningen behöver göra en behovsanalys för bättre nyttjande av lokalerna. 6 (19)

187 Region Gotland Lokalförsörjning Antal öppenvårdsbesök Antal dagvårdsbesök Antal vårddygn neo Antal vårddygn barnavd E-hälsa, MIT Inom verksamheten hanteras den infrastruktur som hälso- och sjukvårdens IT-system behöver för att fungera. Administrativa arbetsplatser samt behov av tillgång till konferensrum och videokonferenser. 3.4 Enheten för akut omhändertagande Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Region Gotland har beslutat att bygga om och bygga ut akutmottagningen på Visby lasarett. Lokalerna är för trånga för de funktioner som finns där idag. Projektet ska förbättra den fysiska miljön, tillgodose rumsfunktioner som krävs för effektiva patientflöden, patientgrupper ska kunna åtskiljas och lokalerna ska bidra till säkerhet för både patienter, personal och anhöriga. Projektet avser och drivs tillsammans med TKF Antal öppenvårdsbesök Förstudie Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Gynekologi/Obstetrik Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Verksamheten har öppen-, dag- och slutenvård för gynekologi och obstetrik. 7 (19)

188 Region Gotland Lokalförsörjning Specialist mödravården och ultraljudsmottagningen ser på möjligheterna att samlokaliseras med gynekologisk mottagning. Uppföljning av lokalåtgärder föreläggande arbetsmiljöverket planeras. Mödravårdscentralen ser på möjligheterna att flytta till Korpen Antal förlossningar per år ca Antal öppenvårdsbesök Antal spec MVC besök ingår i besök på MVC samt gyn-mott Antal MVC besök Antal vårddygn gyn Antal vårddygn BB Antal öppenvårdsbesök ungdomsmott Antal öppenvårdsbesök STI mott Hab/Rehab Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Resursområdet har öppen- och dagvård samt arbetar mot slutenvården. Traditionellt har verksamheten haft stora ytor, utvecklingen har gått framåt med nya arbetssätt och metoder vilket kräver anpassningar och sannolikt mindre ytor. Under de senare åren har verksamheten minskat med ca 700 kvm, förändrat lokaler med träningskök mm. Arbetet behöver gå vidare med lokalanpassningar i bassängområde, behandlingsrum och administrativa arbetsplatser. Inriktningsbeslut om att flytta Rehabiliteringsavdelning till lasarettet påverkar arbetsprocesserna och flöden vilket beräknas även påverka lokalbehovet framöver. Behovsanalys pågår. Dietisternas och Kuratorernas lokalbehov genomgår en behovsanalys under Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Antal öppenvårdsbesök arbetsterapi Antal öppenvårdsbesök dietist Antal öppenvårdsbesök GoIT Antal öppenvårdsbesök habilitering Antal öppenvårdsbesök hörcentral Antal öppenvårdsbesök kurator ingår i syncentral, hörcentral och habiliteringens siffror Antal öppenvårdsbesök logoped Antal öppenvårdsbesök rehabcentrum/rehab lasarettet Antal öppenvårdsbesök syncentral Antal öppenvårdsbesök sjukgymnastik Antal öppenvårdsbesök Hemse/Klinte PV Sjg Antal öppenvårdsbesök Slite PV sjg Antal öppenvårdsbesök Visby PV sjg (19)

189 Region Gotland Lokalförsörjning 3.7 Kansli Enheten har administrativ funktion och administrativa arbetsplatser, främst på Visborg. 3.8 Primärvård Verksamhetsområdet har primärvård och barnhälsovård. Uppdraget har ökat i omfattning de senare åren. På vissa vårdcentraler är det trångt och nästan ingen vårdcentral har bra lokaler för provtagning. Både VC Visby Norr, VC Visby Söder och Hemse behöver göra en behovsanalys. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Behovsanalys BVC/BHV är genomför under 2017 och under 2018 undersöks förutsättningar att samlokalisera verksamheten tillsammans med mödravårdscentral. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Antal öppenvårdsbesök Hemse VC Antal öppenvårdsbesök Hemse BVC Antal öppenvårdsbesök Klinte VC Antal öppenvårdsbesök Klinte BVC Antal öppenvårdsbesök Slite VC Antal öppenvårdsbesök Slite BVC Antal öppenvårdsbesök Visby Norr Antal öppenvårdsbesök Visby Söder (19)

190 Region Gotland Lokalförsörjning Antal öppenvårdsbesök Visby Söder BVC Antal öppenvårdsbesök Primärvårdsjour Psykiatri Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Området omfattar psykiatrisk akutmottagning, öppenvård, heldygnsvård och Barn- och ungdomspsykiatri. Vuxenpsykiatrin har haft ett omfattande lokalprojekt med inflyttning Vision för projektet; En trygg, anpassningsbar och respektfull vårdmiljö Antal öppenvårdsbesök vuxenpsykiatri Antal öppenvårdsbesök barn- och ungdomspsykiatri Antal vårddygn heldygnsvård Antal vårddygn barn Redovisas på barnavdelningen Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Service och diagnostik Resursområdet har intensivvård, laboratoriemedicinskt centrum, medicinsk teknisk avdelning, operation, röntgen, bemanningsenhet, sterilcentral, planeringsenhet vård och AK mottagning (antikoagulantia, mottagning för sjukdomar och behandling som avser blodets levringsförmåga). I samband med lokalprojektet för akutmottagningen kommer en tillbyggnation göras på plan 2 och 4-5 att tillskapa mer yta för sjukvårdsverksamhet. Tillbyggnationen kommer att påverka sterilcentralen, operation, röntgen med flera. Sterilcentralen ser möjligheter att kvalitetssäkra processen genom att utveckla med diskcentral. Röntgen är teknikintensiv verksamhet och vid varje förändring i utrustning så innebär det lokalanpassningar. 10 (19)

191 Region Gotland Lokalförsörjning Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Intensivvårdsavdelningen har för små patientrum för att få plats med dagens teknik, även avdelningens disposition behöver förändras för att möta dagens krav på högteknologisk vårdmiljö. Förstudie är beställd. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Operation har idag nationellt sätt små operationssalar och därmed begränsade möjligheter till metod- och teknisk utveckling. Förstudie är beställd. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Medicintekniska avdelningen har mycket trånga lokaler. Behovsanalys har gjorts Antal öppenvårdsbesök röntgen Antal öppenvårdsbesök fys lab Antal öppenvårdsbesök Ak mott Antal öppenvårdsbesök An-IVA Antal operationer Antal vårddygn intensivvård Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Specialitetsområde: Infektion/Lungmedicin Specialitetsområdet omfattar öppen- och slutenvård. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Uppföljning av lokalåtgärder föreläggande arbetsmiljöverket planeras. 11 (19)

192 Region Gotland Lokalförsörjning Antal öppenvårdsbesök infektion Inf- lungmott, Inf-allergi, Inf-vaccination, Hälsossk-mott Antal vårddygn infektion och lungmedicin Specialitetsområde: Internmedicin Specialitetsområdet omfattar öppen- och slutenvård. De medicinska öppenvårdsmottagningarna utvecklas och har ökade behov av lokaler. Ser på möjligheterna att flytta minnesmottagningen till lasarettet. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Medicinavdelning C4 och A4. Lokalanpassningar har genomförts gällande föreläggande hygienutrymmen Antal öppenvårdsbesök medicin Antal vårddygn medicin (C4/A4, A4 stroke, Rehabcentrum, AIM) Specialitetsområde: Onkologi/palliativ medicin Specialitetsområdet omfattar öppenvård med hematologi och onkologi, dagsjukvård och slutenvård. Inom avdelningen inryms även det palliativa teamet. Inom verksamhetens samtliga delar ses en ökning av antalet patienter och medföljande vilket ger ökat behov av mottagningsrum, behandlingsrum/platser och slutenvårdsplatser. Gemensamt hygienrum på Avdelning A3 ska tillskapas pga föreläggande arbetsmiljöverket vilket blir klart under Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Antal öppenvårdsbesök Antal dagsjukvårdsbesök Antal vårddygn A Specialitetsområde: Ortopedi/Rehab Specialitetsområdet omfattar öppen- och slutenvård. Önskvärd utveckling mot samlad avdelning för ortopedi. Inriktningsbeslut att flytta Rehabiliteringsavdelning Korpen till lasarettet under Behov av fler öppenvårdslokaler på lasarettet. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Antal öppenvårdsbesök ortopedi Antal öppenvårdsbesök rehab år 2014 redovisas under HabRehab Antal vårddygn ortopedi på A4 resterande redovisas på A3 under Kir/Uro Antal vårddygn rehab (19)

193 Region Gotland Lokalförsörjning 3.15 Specialitetsområde: Kirurgi/Urologi Specialitetsområdet omfattar öppen- och slutenvård. Öppenvårdsmottagningarna utvecklas och fått ökade behov av lokaler. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Kirurgavdelning C3. Lokalanpassningar har genomförts gällande föreläggande hygienutrymmen. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Behovsanalys har gjorts under 2017 för Kirurgisk/Urologisk mottagning. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Antal öppenvårdsbesök kirurgi Antal öppenvårdsbesök urologi Antal öppenvårdsbesök Endoskopimottagning Antal vårddygn kirurgi/uro C (19)

194 Region Gotland Lokalförsörjning 3.16 Specialitetsområde: ÖNH/Ögon/Hud Specialitetsområdet omfattar främst öppenvård, viss slutenvård förekommer men har ingen egen avdelning. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Mindre lokalanpassningar har gjort under 2017 för att tillskapa bland annat fler undersökningsrum på ÖNH mottagningen Antal öppenvårdsbesök ögon Antal öppenvårdsbesök ÖNH Antal öppenvårdsbesök hud Antal vårddygn ögon Antal vårddygn ÖNH Tandvård Mun- och Käkcentrum specialisttandklinik, tandregleringsvård, sjukhustandvård och käkkirurgi på Visby lasarett. Folktandvård i Visby, Hemse, Roma och Slite. Samtliga har verksamhet 5 dagar i veckan utom FTV i Visby som har verksamhet sex dagar i veckan. Mun och käkcentrum har mycket trånga lokaler, likaså i Slite Antal öppenvårdsbesök mun och käk Antal öppenvårdsbesök FTV Wisby Antal öppenvårdsbesök FTV Slite Antal öppenvårdsbesök FTV Hemse Antal öppenvårdsbesök FTV Roma Övergripande Gemensamma strukturer för hälso- och sjukvården och då oftast för sjukhuset såsom reservkraft, reservvatten, gasredundans, helikopter, centralkassor/ receptioner mm Projekt förenklad betalning kommer att påverka under planperioden. Behovsanalys Förstudie Program Projektering Bygg Uppföljning Administrativa arbetsplatser. Under planperioden se på behov, riktlinjer och hanterande. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum (19)

195 Region Gotland Lokalförsörjning Utbildning Respektive program med studenter och medarbetare inom olika professioner har krav på färdighetsträning på Kliniskt träningscenter. Studenterna ska, förutom den verksamhetsförlagda utbildningen på enhet också beredas möjligheter att på distans delta i seminarier via telebildlänk till Uppsala Universitet samt delta i seminarier och yrkesmässig handledning inom sjukvårdens lokaler. Medicinskt fackbibliotek Antal studieveckor barnmorskeprogrammet, Biomedicinsk analytikerprogrammet enligt ök enl ök Antal studieveckor Fysioterapeutprogrammet Antal studieveckor Läkarstuderande ca 100 ca 120 ca 120 ca 120 Antal studieveckor Sjuksköterskeprogrammet Antal studieveckor Specialistsjuksköterskeprogrammet Antal studieveckor medarbetare Ca 10 Ca 10 ca 10 ca 10 Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum (19)

196 Region Gotland Lokalförsörjning 4. Projekt Den fysiska planeringen på ett sjukhusområde syftar till att säkerställa kvaliteten i de investeringsbeslut som successivt måste fattas för sjukhusets förnyelse och utveckling samt att upprätthålla beredskap för att möta vårdens utveckling. Underhållsbehov, omdisponeringar av lokaler eller åtgärder inom pott för mindre ombyggnationer behandlas inte inom lokalförsörjningsplanen. 4.1 Projekt Lokalinvesteringar Akutmottagningen Tillbyggnad plan Intensivvårdsavdelning Operationsavdelning Hab/Rehab Primärvård Total ram för lokaler Pott; mindre ombyggnationer Mindre löpande lokalanpassningar, främst ålägganden från myndigheter men också nödvändiga mindre förändringar för att anpassa mot verksamhetsförändringar, medicinteknisk utveckling och patientsäkerhetsåtgärder. Vissa lokalåtgärder i samband med investeringar i maskiner och inventarier. Behov av att snabbt vidta åtgärder (myndighetsbeslut, verksamhetsförändringar) för att anpassa befintliga lokaler. Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum (19)

197 Region Gotland Lokalförsörjning 5. Fastigheter Redovisning av de fastigheter som hälso- och sjukvården hyr av teknikförvaltningen. 5.1 Abborren 9, Visby Visby lasarett, sjukhus Ägs av Region Gotland HSF hyr totalt kvm Lite historik; 1200 talet St: Göran Hospital Innan 1903 låg sjukhuset på Norra Kyrkogatan i innerstaden Visby lasarett öppnades strax norr om staden vid Strandgärdet den 10 februari Hade 94 vårdplatser. Kostnaden för lasarettet uppgick till kronor och 44 öre Under perioden utökades byggbeståndet med ytterligare två flyglar mot S:t Göransgatan. En större tillbyggnad gjordes även under åren Under och 1980-talet var frågan om byggande av nytt sjukhus föremål för omfattande diskussion. Kommunstyrelsen fattade 1990 beslut om byggstart för förnyelse av Visby lasarett. Beslutet innebar att Gotland skulle få ett modernt sjukhus med i princip samma bredd på utbudet av medicinska specialiteter som tidigare. Förnyelsen skedde i tre etapper mellan 1990 och 1997 och skapade utrymme för ca: 200 vårdplatser och beräknades för ca: patientbesök Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum invigdes hus 31, Dialys. Tre plan och rymmer bl.a. konferenslokaler och servercentral för lasarettet i markplanet. I entreprenaden på drygt 50 milj. ingick också en havsvattenpumpstation, placerad närmare sjön. Aktuell bild 17 (19)

198 Region Gotland Lokalförsörjning 5.2 Korpen 5, Visby Öppen och slutenvård. Psykiatri, rehabilitering, vårdcentraler, tandvård mfl. Ägs av Region Gotland. Hus 01, byggt år 1984 Hus 02, byggt år 1938 Hus 03, byggt år 1938 Hus 07, byggt år 1959 Hus 08, byggt år 1959 HSF hyr totalt kvm 5.3 Torsken, Visby Barn- och ungdomspsykiatri. Ägs av Region Gotland HSF hyr totalt kvm Byggt år Makrillen 3, Visby Personalbostäder Ägs av Region Gotland HSF hyr totalt 458 kvm. Byggt år Grönsiskan 4, Visby Visuell kommunikation. Ägs av Region Gotland HSF hyr totalt 414 kvm Hus 02, byggt år 1930 Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum (19)

199 Region Gotland Lokalförsörjning 5.6 Kilåkern 2, Slite Vårdcentral, Rehabilitering, folktandvård Ägs av Hemsö fastigheter HSF hyr totalt Kvm Hus 01A, byggt år 1971 Hus 01B, byggt år Sicklings 1:113, Klintehamn Vårdcentral, Rehabilitering Ägs av Region Gotland HSF hyr totalt 744 kvm, Uppsagt 2018 Byggt år Fasanen 10, Hemse Vårdcentral, Rehabilitering, Folktandvård. Ägs av Hemsö Fastigheter HSF hyr totalt kvm Byggt år Romakloster 1:46 Roma Folktandvård. Ägs av Region Gotland HSF hyr totalt 365 kvm Byggt år 1954 Ärendenr HSN HSN 2017/292 Datum Visborg 1:13, Gute, Visby Administration Ägs av Vacse HSF hyr totalt 297 kvm Byggt år (19)