Äldre med omfattande vårdbehov Hallandsgemensam revision

Transkript

1 Revisionsrapport* Äldre med omfattande vårdbehov Hallandsgemensam revision Landstinget Halland Varbergs kommun Falkenbergs kommun Halmstads kommun Hylte kommun Laholms kommun Mars 2007 Christel Eriksson Lars Näsström Jean Odgaard Bo Thörn

2 Sammanfattning Bakgrund, revisionsfrågor och metod Bakgrund Revisionsfrågor Metod och genomförande Utgångspunkter för granskningen Författningar om kvalitet och genomförandeplan Vårdprogram Författning kring samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Läkemedel Granskningsresultat Vårdprogram Samverkan och informationsöverföring Rehabilitering Läkarinsatser Läkemedel Geriatrisk konsultation Möjligheter till korttidsvård Genomförandeplan och samordning av insatser Bemötande Patientintervjuer Kompetens Analys och bedömning...17

3 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Halland, Varbergs kommun, Falkenbergs kommun, Halmstads kommun, Hylte kommun och Laholms kommun har uppdragit åt Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att genomföra en granskning av hur vården för äldre med flera olika sjukdomar och stora vårdbehov fungerar. Revisorerna i Landstinget Halland har parallellt med denna granskning genomfört en tilläggsrevision kring motsvarande målgrupp som inte har kommunala insatser. Denna granskning redovisas i särskild rapport. Revisionsfrågorna för granskningen har varit: - Är den vård som kommuner och landsting ger till aktuell patientgrupp ändamålsenlig och säker utifrån styrande dokument? - Finns ett tydligt ansvar mellan vårdgivarna för samarbete, planering av vården och vårdinsatser för denna patientgrupp? Ett antal frågeställningar kring vårdplanering, informationsöverföring, rehabilitering, läkarmedverkan, läkemedel, bemötande, genomförandeplan och kompetens har prövats i granskningen. Granskningen har genomförts genom intervjuer av nyckelpersoner i kommun, i primärvård och på sjukhus. Dessutom har ett antal äldre intervjuats kring sin upplevelse av vården. Granskningen visar att det finns ett utvecklat samarbete mellan huvudmännen i Halland kring vården av de äldre både i det operativa arbetet och på ledningsnivå. Det finns ett stort engagemang från alla parter för att kunna ge bra vård. De intervjuade äldre upplever i stort vården positiv. Men det finns också ett antal områden som har behov av förbättring. Den målgrupp som studerats har ofta en mångfasetterad problembild. Sjukhusets specialiserade vård är oftast inriktad på att åtgärda den aktuella sjukdomen och vårdtiderna är korta. Helhetssyn och åtgärder för att förebygga att den äldre återinläggs på sjukhuset ges litet utrymme. Direkt kommunikation mellan sjukhusläkare och primärvårdsläkare saknas oftast, trots att helhetsansvaret för den äldres situation oftast överlåts till den senare. I granskningen har vi särskilt uppmärksammat på följande: - Informationsöverföringen från kommunerna i samband med att äldre läggs in på sjukhus är i många fall bristfällig. Informationsöverföringen vid utskrivning vad gäller den 1

4 medicinska epikrisen sker ibland upp till 2-3 veckor efter utskrivning, vilket ger risk för felaktig medicinsk bedömning och dubbelarbete. Rehabiliteringspersonal på sjukhusen överför muntlig information men skriftlig sådan saknas i stor utsträckning. Samtliga parter involverade i vården ägnar mycket tid åt att söka information i olika skeden. - Vårdplaneringen på sjukhuset genomförs inte alltid gemensamt mellan patient, sjukhuspersonal och kommunal personal utan delas upp på grund av tidsbrist. Primärvårdsläkaren deltar i stort sett aldrig i vårdplaneringen eller i diskussion kring den fortsatta vården. Flera av de intervjuade äldre uppger också att de inte varit föremål för vårdplanering. -Vårdplaneringen och informationsöverföringen vid sjukhusvård är tidskrävande och innefattar många moment. Det finns anledning att överväga ett IT-stöd för kommunikation och dokumentation mellan huvudmännen för att säkra att rutinerna följs. - Läkarmedverkan i särskilt boende beskrivs fungera bra, men möjligheten till hembesök saknas i stort sett. Vår bedömning är att en del besök och inläggning på sjukhusen kunde undvikits om hembesök genomförts. - Genomgång av de äldres läkemedel görs i särskilt boende inom ramen för ett projekt i samarbete mellan apotek, primärvård och kommun. Mer samlade överväganden av de äldres totala läkemedelsbehandling görs oftast inte i samband med utskrivning från sjukhuset. Det finns brister i uppdatering av aktuell läkemedelslista och det förkommer olika uppgifter i läkemedelslista och i journalanteckningar. - Tillgång till geriatrisk specialistkompetens saknas. - Rehabiliteringsbedömning i samband med sjukhusvistelse görs i viss utsträckning vid sjukhuset i Halmstad men sällan vid sjukhuset i Varberg. Det finns möjlighet att ge rehabilitering efter sjukhusvistelse men rehabresurserna är begränsade och kraftig prioritering får göras. - Det finns relativt god tillgång på korttidsvård i länet, men tillgången begränsas tidvis av att personer i behov av permanent särskilt boende blockerar platser. - I kommunerna förekommer upprättad genomförandeplan i begränsad omfattning. För den aktuella målgruppen är en samlad aktuell genomförandeplan angelägen för att säkra att all personal får kännedom om aktuella insatser och att de genomförs som planerat. Genomförandeplanen ger också förutsättningar för att systematiskt följa upp och utvärdera vårdinsatserna. Flera av de intervjuade äldre känner inte till vem som är deras kontaktperson och vart de ska vända sig med eventuella klagomål. 2

5 1 Bakgrund, revisionsfrågor och metod 1.1 Bakgrund Av Socialstyrelsens föreskrift, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005:12), framgår under Samverkan och samarbete att det inom landstinget skall finnas ett ledningssystem som skall säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter. Här avses t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen. Äldre personer med flera olika sjukdomar (multisjuka) är en riskpatientgrupp som ställer stora krav på att samarbete och samverkan mellan huvudmännen fungerar väl, men också att respektive huvudman inom sin verksamhet beaktar de speciella behov som denna patientgrupp har. Andelen multisjuka (enligt definition nedan) har i studier, som nu är ett antal år gamla, beräknats till ca 13 % av samtliga patienter som vårdas i sluten sjukhusvård. 1 Det kan antas att andelen år 2007 inte är mindre utan snarare större med tanke på ökningen av antal äldre. Denna grupp får genom sina omfattande vårdbehov en stor andel av all vård som ges. Revisorerna i Landstinget Halland, Varbergs kommun, Falkenbergs kommun, Halmstads kommun, Hylte kommun och Laholms kommun vill genomföra en granskning av hur vården för äldre med flera olika sjukdomar och stora vårdbehov fungerar. 1.2 Revisionsfrågor Syftet med granskningen har varit att besvara följande övergripande revisionsfrågor: - Är den vård som kommuner och landsting ger till aktuell patientgrupp ändamålsenlig och säker utifrån styrande dokument? - Finns ett tydligt ansvar mellan vårdgivarna för samarbete, planering av vården och vårdinsatser för denna patientgrupp? 1 Uppgift hämtad ur boken Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre 3

6 Följande hypoteser skulle prövas i granskningen: På sjukhus: Vårdprogram finns och följs Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare är tillräcklig. De valda områdena för vårdkvalitet (se nedan) kan förbättras. Bemötandet av patienten kan förbättras Geriatrisk kompetens konsulteras vid sjukhusvistelsen I primärvård och kommunal äldreomsorg: Vårdprogram finns och följs Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare är tillräcklig. Patienten/vårdtagare får för lite rehabilitering efter sjukhusvistelsen. Brist på läkarinsatser i hemmet och i särskilt boende medför att patienten söker sjukhusvården. Möjlighet till korttidsvård finns efter sjukhusvistelse för personer i eget boende De valda områdena för vårdkvalitet (se nedan) kan förbättras. Bemötandet av patienten kan förbättras Kompetenser finns som svarar mot patientens vårdbehov. Valda områden för granskning av vårdkvalitet - läkemedel; här prövas i vilken mån läkemedelsgenomgång genomförs inför hemskrivning från sjukhus respektive om detta görs regelbundet vid vård i särskilt boende och i hemmet. - rehabilitering; här prövas i vilken mån rehabiliteringsbedömning görs vid slutenvården; samt om rehabiliteringsinsatser ges under resp efter sjukhusvistelsen - individuell genomförandeplan; här prövas om en individuell plan för patienten upprättas och om planeringen följs upp - samordning mellan hälso- och sjukvårdsinsatser och sociala insatser vid vård i hemmet och i särskilt boende; här prövas i vilken utsträckning samordning sker mellan dessa insatser sker genom ex. gemensam planering, gemensam uppföljning - samverkan och samarbete; här granskas landstingets och kommunernas avtal för läkarmedverkan i särskilt boende samt tillgång till läkare för de som bor i hemmet, samt i vilken utsträckning dessa avtal följs och upplevs ändamålsenliga - personalens kompetens; kommunen är skyldig att anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster eller sluta avtal med någon annan att utföra hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter. Kommunens ansvar omfattar inte hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Här prövas i vilken mån tillräcklig kompetens finns inom kommunens verksamhet 4

7 1.3 Metod och genomförande Studien har genomförts i två delar: 1. Fallstudier Ett antal äldre multisjuka personer, med eget boende och i särskilt boende och som är föremål för vård och omsorg från sjukhus, primärvård och kommunal äldrevård har intervjuats. Urval av patienter för granskningen: Multisjuka personer 75 år eller äldre som har minst tre diagnoser från olika sjukdomsgrupper samt minst två slutenvårdsepisoder senaste året. Urval av patienter har gjorts i samråd med kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska som även varit behjälplig med att via kommunal personal kontakta patienterna om samtycke till att medverka i granskningen. Av planerade intervjuer så har endast ett begränsat antal kunnat genomföras. Dels fanns svårigheter att få fram patienter som ville/orkade medverka, dels blev det på grund av sjukdom och dödsfall ett bortfall under arbetets gång. Totalt har 25 patienter intervjuats;halmstad 7 st varav 3 i eget boende, Laholm 5 st varav 3 i eget boende, Hylte 5 st varav 2 i eget boende, Falkenberg 5 st varav 3 i eget boende och Varberg 3 st varav 2 i särskilt boende. 2. Intervjuer med personal och dokumentstudier Intervjuer har genomförts med verksamhetschef (motsv), sjuksköterskor, biståndsbedömare och rehabpersonal inom kommunen. Verksamhetschef/ läkare och distriktssköterskor inom primärvården, samt avdelningschef och vårdpersonal på sjukhusen i Halmstad respektive Varberg har intervjuats (där patienter ur urvalet vårdats; ortoped och medicinklinikerna) Totalt har 20 personer vid sjukhusen och 65 personer i kommun och primärvård intervjuats. Styrande dokument, rutiner mm har studerats. Tilläggsgranskning Revisorerna i Landstinget Halland har parallellt med denna granskning genomfört en revision kring motsvarande målgrupp som ej har kommunala insatser. Denna granskning redovisas i särskild rapport. 5

8 2 Utgångspunkter för granskningen 2.1 Författningar om kvalitet och genomförandeplan Kvalitet I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, SOSFS 2005:12, anges bl.a följande områden i 4:e kap som ska omfattas: 1 Bemötande 3 Kompetens 4 Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner 1. som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och 2. för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 6 Avvikelsehantering Socialstyrelsen har även gett ut motsvarande föreskrifter för ledningssystem ( SOSFS 2006:11) som rör socialtjänsten. Genomförandeplan I författning SOSFS 2006:5 Handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS anges: Kap 6 1 Hur en beslutad insats praktiskt skall genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan I författningen anges även vad som ska framgå av planen. 2.2 Vårdprogram Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer för vissa sjukdomar ex vis för stroke och diabetes. Avsikten med dessa är att bl.a de ska utgöra grund för lokalt utarbetade vårdprogram. I ett vårdprogram klargörs diagnostik, behandling- och vårdinsatser som ska ges till personer med aktuell diagnos. Men ett vårdprogram kan även innehålla beskrivning av vilken vårdnivå som ska ta ansvar för att ge insatserna, när förändringar i vårdnivå kan vara aktuell samt angelägna frågor för en sammanhängande vårdkedja. 2.3 Författning kring samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård I Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27, anges följande: 6

9 2 kap 3 i Rutiner för samverkan. Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna ska dokumenteras och de skall vara enhetligt utformade inom ett län eller en region. 3 kap Vårdplanering Den behandlande läkaren i den slutna vården skall efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen skall genomföras. I vårdplaneringen skall sådan personal från berörda enheter delta som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter sjukskrivning. Under vårdplaneringen skall respekt för den enskildes integritet och värdighet visas. I 4 framgår vad vårdplanen skall innehålla. 4 kap. Överföring av information vid in- och utskrivning. 1 Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten. 2 Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skall senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården och socialtjänsten. 3 Informationen skall innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Om det är relevant för patientens vård och omsorg efter utskrivningen, skall de övriga uppgifterna bestå av: 1. inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, 2. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, 3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, 4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, 5. patientens upplevda hälsotillstånd, 6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, 7. patientens arbetsförmåga, 8. närstående, förvaltare eller god man, och 7

10 9. andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen. Patienten skall få informationen skriftligt vid utskrivning. 2.4 Läkemedel Det har i flera uppmärksammande studier från Socialstyrelsen uppmärksammats att läkemedelsbehandlingen för patienter boende i äldrevården inte är optimal. Äldre personer, i synnerhet de som bor i äldreboende, har ofta en komplicerad sjukdomsbild och använder många läkemedel. Flera olika läkare kan vara inblandade i den aktuella behandlingen, samtidigt som tidigare sjukdomar och behandlingar ofta är dåligt dokumenterade. Det förekommer således att läkemedel ibland finns kvar utan kvarstående indikation. I en avhandling från Lunds Universitet 2, vilken syftade till att beskriva de brister som finns vid läkemedelsbehandling hos äldre, samt att pröva effekten av olika interventioner, framkom en rad faktorer som har relevans för denna granskning. I en delstudie kartlades omfattningen av felaktig läkemedelsanvändning orsakat av brister i överföringen av information. Det undersöktes vidare vad som hände när patienter som var 65 år eller äldre flyttades mellan sjukhus och kommunal hemsjukvård eller äldreboende. I genomsnitt hade patienterna mer än 10 läkemedel vardera och det blev två läkemedelsfel varje gång patienten bytte vårdform, d.v.s. ca 20 % av ordinationerna, varje gång den äldre patienten skrevs in eller ut från sjukhus. I en annan delstudie undersöktes huruvida införande av läkemedelsberättelse kan minska antalet fel i läkemedelsjournaler då patienten överförs från slutenvård till kommunal vård. Läkemedelsberättelsen är en del av utskrivningsinformationen som ska ges till patienten, till sjuksköterska inom hemvården, samt till patientens familjeläkare. Läkemedelsberättelsen är ett strukturerat sätt att beskriva vilka läkemedel som har ändrats under sjukhusvistelsen och varför ändringar har gjorts. Resultatet blev en signifikant minskad andel patienter med läkemedelsfel i gruppen med läkemedelsberättelse (32 %) jämfört med kontrollgruppen (66 %). Antalet fel var i genomsnitt 2,2 i kontrollgruppen och 1,0 i gruppen med läkemedelsberättelse. Avhandlingen visar att minskningen i överföringsfel 2 Läkemedelsrelaterade problem hos äldre - Interventioner för att förbättra läkemedelsbehandlningen, Patrik Midlöv, Lunds Universitet, Lund

11 leder till minskat vårdbehov med färre sjukhusinläggningar och minskat lidande för äldre patienter. För sjukvården innebär det i sin tur minskad belastning och minskade kostnader. 3 Granskningsresultat Under respektive avsnitt nedan redogörs för granskningsresultatet. Inledningsvis redovisas generella iakttagelser och resultat. Om någon kommun eller något av sjukhusen avviker från de generella iakttagelserna redovisas detta särskilt. 3.1 Vårdprogram Sjukhusen använder sig i stor utsträckning av vårdprogram. Såväl vårdprogram som rutinbeskrivningar uppges vara väl kända. Dessutom finns ett antal rutiner för arbete i andra patientrelaterade situationer. Det finns också vårdprogram som används i kommunen, ex vis sårbehandling, kateterbehandling. I vissa fall är det landstingets vårdprogram men det finns även en del kommunspecifika vårdprogram. Det finns även vårdprogram där kommunen getts möjlighet att ge synpunkter eller medverka i utarbetandet. Däremot finns inte vårdprogram utarbetade helt gemensamt. Ett hallandsgemensamt arbete har inletts för att utarbeta vårdprogram för rehabilitering vid stroke och höftfrakturer. Vårdprogrammen är oftast diagnosinriktade och inte målgruppsinriktade. Personalen använder vårdprogram då det är relevant. 3.2 Samverkan och informationsöverföring Rutiner för informationsöverföring och samordnad vårdplanering Det finns dokumenterade rutiner för informationsöverföring och samordnad vårdplanering (enl SOSFS 2005:27) med sjukhuset. Rutinerna är senast reviderade december Numera är rutinerna gemensamma för hela Halland vilket de inte varit tidigare. Det är kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor som tillsammans med vårdutvecklare på sjukhusen har varit involverade i revideringsprocessen. I samband med revideringen har förbättringar utifrån befintliga rutiner och förtydliganden mellan vårdnivåerna gjorts. I Halland behöver patientansvarig läkare i primärvården inte formellt godkänna att vårdtagaren skrivs ut och att patientansvaret övergår till primärvården. I Halmstad och Hylte finns vårdplaneringsgrupper gemensamt för kommun och primärvård. som träffas regelbundet Vid dessa träffar aktualiseras patienter som är inlagda eller på väg ut från sjukhuset, samt patienter som skrivits ut och där det finns anledning för gemensamma diskussioner. Vid träffarna medverkar kommunens biståndsbedömare och enhetschefer, samt kommunens och primärvårdens sjuksköterskor, arbetsterapeuter 9

12 och sjukgymnaster. I Hylte medverkar även primärvårdsläkare vid dessa träffar vilket upplevs mycket positivt och underlättar planeringen. Det finns nedskrivna lokala rutiner för kommunernas interna arbete med vårdplanering och informationsöverföring efter sjukhusvistelse i Falkenberg, Hylte och Halmstad. Avvikelserapportering om brister i vårdplaneringen görs, om än i begränsad utsträckning. När det görs handlar det ofta om att krav på betalningsansvar bestrids från kommunen men även om brister i informationsöverföring eller utebliven vårdplanering. Det händer att patienter skickas hem utan att vårdplanering skett, särskilt för patienter som redan har plats i särskilt boende (gäller främst sjukhuset i Varberg) Vårdplanering Vid vårdplaneringen på sjukhuset medverkar i stort sett alltid personal från kommunen. Kommunerna har löst sin medverkan på olika sätt. I Laholm finns en vårdplanerare (utbildad som både sjuksköterska och biståndsbedömare). I Halmstad och Varberg finns ett särskilt vårdplaneringsteam med biståndsbedömare, sjuksköterska, sjukgymnast och/eller arbetsterapeut i teamet. I Halmstad finns även medverkan från primärvårdens sjuksköterskor. Falkenberg har två biståndshandläggare som arbetar med vårdplanering med sjukhuset men sjuksköterska och rehabpersonal medverkar sällan. Hylte har vårdplanering via ordinarie biståndsbedömare och kommunsjuksköterska medverkar vid behov. I vissa mer rutinbetonade och kända fall görs vårdplanering per telefon. Patient och oftast även anhörig uppges alltid få information om vårdplaneringens syfte och medverka vid planeringen. Vårdplaneringen genomförs via att sjuksköterska på vårdavdelningen är med i inledningen av träffen. Denne lämnar sedan och kommunens personal fortsätter planering med patient/anhörig. Men i vissa fall inleds vårdplaneringen med att kommunens personal får information av ansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen om patientens hälsotillstånd och om vad som gjorts på sjukhuset. Patienten/anhöriga är då inte med. Därefter träffar kommunens personal patienten och behov av ev insatser i hemmet eller särskilt boende diskuteras. Det händer att patienten vid dessa tillfällen inte är informerad om att utskrivning planeras. Innan kommunens personal lämnar sjukhuset lämnar de en ifylld vårdplaneringsblankett till sjuksköterskan på avdelningen. I några fall om kommunens personal behöver mer information skickas vårdplaneringsblanketten till sjukhuset senare. Vid psykiatriska kliniken och vid rehabkliniken i Halmstad görs vårdplaneringen oftast gemensamt patient, sjukhuspersonal och kommunpersonal. 10

13 Vid vårdplaneringen fattas oftast ett tidsbegränsat biståndsbeslut om korttidsvård eller hemtjänst (2-4 veckor). Under den tiden följs besluten upp och nya beslut fattas. Vårdplaneringen upplevs av både sjukhusen, primärvården och kommunerna fungera i stort bra. Primärvårdens sjuksköterskor medverkar inte ofta vid planeringarna men har telefonkontakt om de har aktuella patienter på sjukhuset. Samliga upplever dock att de korta vårdtiderna försvårar möjligheterna att göra en bra planering särskilt för patienter med stora vårdbehov. Från kommunens personal framhålls att klinikerna ofta brister i helhetssyn kring patienterna och endast bedömer utifrån aktuell diagnos. En annan problematik som lyfts fram är att sjukhuset ibland kallar till vårdplanering för snabbt, i stort sett vid inskrivningen, vilket innebär att det hinner bli väsentliga förändringar i patientens tillstånd till dess utskrivning sker. Från sjukhusens sida lyfts fram att det praktiska arbetet kring vårdplanering och utskrivning tar mycket tid och innehåller många moment. Distriktsläkarna är i stort sett aldrig med kring det konkreta vårdplaneringsarbetet. Medicinska ställningstaganden löses via epikriser (där primärvården efterlyser en snabbare hantering). Primärvårdsläkarna upplever inte behov av att medverka i de flesta fall och uppger att de inte skulle hinna med att medverka. Däremot uppger primärvårdsläkarna att det vore bra om sjukhusläkarna kontaktade primärvården vid de enstaka fall som är särskilt komplexa och behöver diskuteras. Oftast ställs primärvårdsläkaren inför en redan utskriven patient som de saknar tillräcklig information om. De gemensamma vårdplaneringsrutinerna anger: Patienter som ska omfattas av kravet på även muntlig överrapportering av det medicinska ansvaret läkare slutenvård - läkare primärvård: - Alla patienter som vårdas i livets slutskede och som skrivs ut från sjukhusvården till hemmet eller särskilt boende - Patienter med komplexa sjukdomsbilder, kan även vara patient med öppen retur - Patienter som kräver snabb uppföljning efter utskrivning Denna rutin följs sällan Informationsöverföring Det finns i rutinerna angivet vilken information som ska finnas med patienten till sjukhuset vid inläggning (ex. läkemedelslista, uppdaterad ADL-bedömning, namn på ansvarig sjuksköterska och läkare). Detta fungerar dåligt och sjukhuspersonalen får lägga mycket tid på att söka information hos kommunen och i primärvården. Särskilt svårt blir detta när patienten inte själv kan lämna information och det saknas anhöriga. 11

14 Vid utskrivning från sjukhuset lämnas oftast både muntlig och skriftlig information av sjuksköterskan till kommunsköterskan och annan personal. Vid två av de granskade avdelningarna används en checklista för varje patient för att säkra att vårdplaneringsrutiner och informationsöverföring sker på ett riktigt sätt. Sköterskorna får oftast en omvårdnadsepikris och läkemedelslista. Läkemedelslistan är dock inte alltid uppdaterad. Ofta får kommun- och primärvårdssköterskorna söka informationen. Från vissa läkare/kliniker lämnas också en snabbepikris, men i många fall skickas den medicinska epikrisen först 2-3 veckor efter utskrivningen. Sjuksköterskorna upplever att omvårdnadsepikrisen inte är tillräckligt utförlig och att information behövs också från den medicinska epikrisen för den fortsatta vården. Rehabpersonalen saknar oftast skriftlig dokumentation kring bedömning och insatser som gjorts på sjukhuset. Däremot lämnas ofta muntlig information från rehabpersonalen på sjukhuset i Halmstad. Rehabpersonalen i kommunen tar kontakt med sjukhusets rehabpersonal om de saknar information. När det gäller informationsöverföring kring rehabiliteringsbehov i Varberg har man olika bild från aktuella avdelningar på sjukhuset och från kommunen. Från sjukhuset menar man att man alltid tar kontakt med kommunens rehabpersonal i de fall det kommer att krävas en kommunal insats. Det förs dock fram från medicinkliniken att man själv efter överrapportering till sjukgymnast och arbetsterapeut inte alltid hinner följa upp att insatser påbörjats. Från kommunens arbetsterapeuter och sjukgymnaster för man dock fram att informationsöverföringen för personer som ska till särskilt boende inte fungerar tillfredställande. Här uppges ett flertal exempel på att personer, i behov av rehabilitering redan inom landstinget, skickas hem direkt från akutbehandling till särskilt boende och också exempel på patienter som kommit hem utan att kommunens personal vet tillräckligt för att ta sitt ansvar inom rehabilitering. Ett internt kommunalt problem som lyfts fram i Varberg är att information i vissa fall kommit till vårdplaneringsteamets kännedom, men att den sedan inte förts vidare till kommunens rehabpersonal. 3.3 Rehabilitering Från kommunerna i södra länet framförs att de saknar den tidigare sk rehabslussen som fanns på Länssjukhuset. Rehabslussen var ett team bestående av arbetsterapeut, sjukgymnast och läkare (geriatriker) som genomförde bedömning av rehab- och vårdbehov. Dessa bedömningar gav en utförlig information och var ett bra hjälpmedel vid planering av fortsatta insatser i kommunen. Rehabslussen har lagts ner och det har startats ett projekt. Rehabpersonalen på länssjukhuset har organiserats till en enhet. De arbetar efter en checklista/mall som kallas rehabbedömning. För alla vårdtagare, där det bedöms behövas fortsatta vårdinsatser efter sjukhuset, skall detta dokumentet finnas med. Arbetet 12

15 har inletts men alla patienter hinns inte med ännu. I de fall det lämnas en rehabbedömning upplevs det mycket värdefullt av personal i kommun och primärvård. Från sjukhuset i Varberg lämnas som regel ingen rehabbedömning vid utskrivning utom i särskilda fall. Vårdtiderna på sjukhuset är korta och det är svårt för rehabpersonalen på sjukhuset att hinna med att ge rehabiliteringinsatser. Oftast påbörjas bara rehabiliteringen och måste sedan slutföras av personal i kommun eller primärvård. I kommunerna uppges att resurser i form av sjukgymnaster och arbetsterapeuter är begränsade. Det innebär att mycket av rehabiliteringen måste ske genom att hemtjänstpersonal instrueras om träningsinsatser. I många fall uppges detta fungera men i vissa fall kan det behövas legitimerad personals kompetens för att genomföra insatsen men dessa räcker inte alltid till för att kunna arbeta med direkt rehabinsats. För de vårdtagare som kommer till korttidsvård görs det rehabiliteringsplaner. För vårdtagare som skrivs ut till särskilt eller ordinärt boende görs det oftast för de där det föreligger ett behov. I Laholm pågår ett utvecklingsarbete, Livslust, där bl.a. ett arbete kring rehabilitering ingår. I Varberg har ett projekt påbörjats kring hemrehabilitering. Varberg planerar rehabutbildning för all personal. I Falkenberg pågår sedan ett år utbildning för all vårdpersonal i rehabiliterande synsätt. 3.4 Läkarinsatser I samtliga kommunområden finns avtal om läkarmedverkan i särskilt boende. I stort upplevs att primärvården följer avtalen, att det fungerar bra och att sjuksköterskor i kommunen har god tillgänglighet till läkarkontakt. Där det uppges inte fungera är orsaken vakanser alternativt täta byten på distriktsläkartjänster eller i enstaka fall läkare som inte prioriterar äldrevården. Det finns önskemål hos kommunsköterskorna om tillgång till geriatriker och/eller någon som är genuint intresserad av äldrefrågor. I samband med Vårdval Halland har i avtalen med vårdgivarna skrivits in att det ska finnas namngiven läkare till boende och stöd till kommunal personal och fortbildning. Beslutet är att det finns 30 minuter per 10 boende per vecka läkarkonsultation för stöd och handledning. Det är en fördubbling av tiden för primärvården. Bedömning görs av primärvården att det kommer att ta lite tid innan detta kommer att kunna fungera fullt ut. Vårdpersonalen upplever att tillgängligheten till läkare hela dygnet är tillräcklig men att läkarmedverkan för hembesök (gäller även korttidsvård och särskilt boende) är relativt sällsynt, förutom i Hylte där detta uppges ske om behov föreligger. 13

16 Från sjuksköterskorna i kommunerna framförs att en del inläggningar kanske hade kunnat undvikas om läkaren gjort hembesök och bedömt patienten. 3.5 Läkemedel I Halland pågår ett projekt där läkemedelsgenomgångar genomförs. Genomgång av patienternas läkemedelsbehandling sker tillsammans med apotekare, läkare, vårdpersonal och sköterska. Arbetet har påbörjats i samtliga kommuner. Personer i särskilt boende har prioriterats i första hand. I övrigt sker läkemedelsgenomgång för vårdtagare på särskilda boenden i samband med förlängning av recept och i samband med förändringar i hälsotillstånd. För personer i eget boende uppges att genomgång görs vid årskontroller eller vid övriga läkarbesök på vårdcentralen. Patienter med sk apo-dos (dosförpackade läkemedel direkt från apoteket) görs genomgång av läkemedel minst en gång per år. Många av kommunens sjuksköterskor har förskrivningsrätt för läkemedel och särskild utbildning för detta. De är därför uppmärksamma på läkemedelsbehandlingen och kontaktar läkare om de bedömer att genomgång behövs. Någon läkemedelsgenomgång på sjukhuset innan utskrivning sker som regel inte enligt erfarenheter hos primär vårdens och kommunens personal. Läkemedel sätts ofta in eller ut under sjukhusvistelsen av olika skäl men någon mer samlad bedömning av patientens hela läkemedelsbehandling görs inte. Oftast överlåter sjukhuset sedan till primärvårdsläkaren att göra uppföljning och genomgång av läkemedel. Ett problem uppges vara att sjukhuset ibland sätter in läkemedel innan hemgång men att dessa läkemedel inte går att få tag på de finns inte tillgängliga på Apoteket. Läkemedel behöver då skickas med patienten hem. I rutinerna för samordnad vårdplanering anges att landstinget har ett ansvar för detta. Personal på korttidsvården i Halmstad beskriver att återinläggning på sjukhuset förekommer relativt frekvent. Det är inte ovanligt att orsaken kan vara att läkemedel satts in eller ut på sjukhuset och att effekterna av dessa uppstår efter utskrivningen pga korta vårdtider. 3.6 Geriatrisk konsultation Geriatrisk konsultation förekommer aldrig enligt de intervjuade eftersom sådan kompetens i stort saknas i Halland. 14

17 Kommunens personal beskriver att det vore önskvärt med tillgång till geriatriker som konsult för att kunna få utbildningsinsatser och handledning kring specifika fall. Det är inte alla distriktsläkare som har kunskap och/eller intresse för äldres specifika vårdbehov. 3.7 Möjligheter till korttidsvård I samtliga granskade kommuner uppges att det finns relativt goda förutsättningar att erbjuda korttidsvård även om det kan finnas perioder under året när tillgången blir begränsad. I Halmstad och Falkenberg uppges att det relativt ofta finns vårdtagare på korttidsplatser som beviljats permanent plats i särskilt boende, men det dröjer med att kunna verkställa beslutet på grund av platsbrist. Det innebär att korttidsplatserna blockeras. I Falkenberg har det varit brist på platser det senaste halvåret. I samtliga kommuner uppges att det finns viss brist på möjlighet att erbjuda platser för personer med demensproblematik. Från sjukhusen tas upp att det finns behov av korttidsvård som en övergång mellan sjukhus och kommunal vård där helhetssituationen kan beaktas och tillgång till personal och läkare med särskild kompetens finns. Särskilt viktigt vore detta för multisjuka som ofta behöver en längre sjukhusvistelse, men är utskrivningsklar från specialistkliniken. 3.8 Genomförandeplan och samordning av insatser Genomförandeplaner enligt författning SOSFS 2006:5 (se ovan) utarbetas inte generellt i någon av de granskade kommunerna. I varierande grad görs arbetsplaner (en enklare form av genomförandeplan) men kommunerna uppger att de bedömer detta vara ett förbättringsområde. Utbildning kring dokumentation för vårdpersonal planeras i Laholm och Halmstad. Någon samordnad planering och uppföljning löpande av läkarinsatser, kommunala HSLinsatser och sociala insatser görs inte systematiserat i Halmstad och Laholm. I Hylte, Varberg och Falkenberg finns sk teamträffar eller motsvarande varje vecka. För Varberg uppges dock att dessa teamträffar inte fungerar i alla områden. I korttidsvård görs oftast gemensam planering och uppföljning av insatser och behov. För personer i eget boende och i särskilt boende görs planering och uppföljning mellan sjuksköterska och hemtjänstpersonal i samtliga kommuner. På vissa håll medverkar även rehabpersonal och biståndsbedömare. Biståndsbedömarna gör eller har ambitionen att göra uppföljning av insatser ibland tillsammans med hemtjänstpersonal, men det uppges av flera vara eftersatt på grund av tidsbrist. Från Varberg lyfts fram att det kan finnas svårigheter med att personalen inte är flexibel kring hur vården ska planeras (ex tider). Här sker en styrning från biståndsbedömningens sida som inte medger enskilda initiativ till anpassning utifrån tillfälliga behov. 15

18 3.9 Bemötande I Laholms kommun arbetas med värdegrundsfrågor i utvecklingsprojektet Livslust. I Hylte finns en bemötande policy och sk bemötandedagar genomförs regelbundet. Utbildning har getts i etik och bemötande. Även i Halmstad planeras för utveckling av värdegrundsfrågor. Flera kommuner har gjort brukarenkäter till sina vårdtagare med frågor bl.a om bemötande. Sjukhusen gör regelbundet enkäter till patienter som rör frågor om upplevt bemötande. Resultatet kring bemötande i enkätundersökningarna är genomgående bra Patientintervjuer I denna del redovisas de upplevelser som de intervjuade äldre beskrivit kring vården Av de vårdtagare som har intervjuats är huvuddelen nöjda med det bemötande de har fått/får på sjukhus, i primärvården och i den kommunala vården. Flertalet känner sig trygga och upplever att personalen lyssnar på dem. Tillgång till läkare och rehabpersonal upplevs tillräcklig och de äldre upplever i stort att de får bra information om sina aktuella läkemedel.. Endast i någon enstaka intervju framkommer negativ kritik kring bemötande. Där det inte fungerar upplever vårdtagaren att hemtjänstpersonalen eller kontaktpersonen inte är lyhörd för behoven och att man inte blir bemött med respekt och vänlighet. Några av de äldre beskriver att de inte kan påverka när vården ska ges. Däremot är det 14 av 25 som uppger att det inte genomfördes någon vårdplanering på sjukhuset. Flera uppger att de fick veta att de skulle skrivas ut samma dag som det skulle ske. 12 av 25 personer kände inte till vem som är deras kontaktperson (flest i Hylte) och 9 av 25 kände inte till vart de skulle vända sig om de hade klagomål (flest i Halmstad) Kompetens Det finns kompetens vad gäller normalvården. I flertalet kommuner uppges att i det närmaste all vårdpersonal har grundläggande vårdutbildning. I Laholm uppges dock att många saknar sådan. Även i Varberg framförs att det i viss mån finns brister hos vårdpersonalen kring grundläggande omvårdnads- och rehabkompetens samt kring bemötande, och menar att mer handledning behövs. Från sjukhusets sida och från primärvårdsläkarna uppges att de bedömer att kommunens och primärvårdens personal har bra kompetens. Vårdtyngden har ökat och alltfler vårdtagare som är svårt sjuka vårdas hemma. Sjuksköterskorna önskar mer utbildning kring geriatrik och vissa specialområden som exempelvis smärta, användning av medicinteknisk utrustning. Rehabpersonalen anser att 16

19 kompetensen kring rehabfrågor är tillräcklig på korttidsvården, medan det finns vissa brister på boenden och ordinärt boende. 4 Analys och bedömning Den allmänna bedömningen är att det finns en god samverkan och ett aktivt samarbete mellan vårdgivarna i Halland både i det operativa arbetet och på ledningsnivå. Vi har inte i vår granskning funnit några mer omfattande problem med gränsdragning mellan huvudmännen. I Halmstad förekommer dock relativt ofta diskussioner mellan primärvårdens och kommunens sköterskor om ansvarsfördelning. Det finns ett stort engagemang från alla parter för att kunna ge bra vård. De intervjuade äldre upplever i stort vården positiv. Men det finns ett antal områden som har behov av förbättring. Den målgrupp som studerats har ofta en mångfasetterad problembild. Sjukhusets specialiserade vård är oftast inriktad på att åtgärda den aktuella sjukdomen och vårdtiderna är korta. Samarbetet med primärvården är begränsat. Helhetssyn och åtgärder för att förebygga att den äldre återinläggs på sjukhuset ges litet utrymme. Nedan beskrivs den bedömning som gjorts utifrån granskningens delområden. Vårdprogram Vårdprogram finns och används i relativt stor utsträckning både i sjukhusvård, primärvård och i kommunernas hälso- och sjukvård. Kommunen anpassar och använder ofta sjuhusens program. Det saknas däremot i stor utsträckning gemensamt utarbetade program. Vår bedömning är att det finns anledning för huvudmännen att överväga att i vissa fall utarbeta gemensamma program, gärna målgruppsinriktade, för att säkra att vården blir enhetlig och att respektive vårdnivå tar ansvar för sin del av vården. Vårdprogram utgör också ofta en god kunskapskälla och gemensamma program kan ge en kompetensutveckling över huvudmannaskapsgränserna till nytta för patienter som ofta växlar vårdgivare eller får vård via mer än en vårdgivare. Vårdplanering Vår bedömning är att vårdplaneringen i stort fungerar bra och är ändamålsenlig för de flesta patienter. I många fall följs dock inte rutinerna genom att sjukhuspersonalen inte medverkar vid inledningen av mötet som angetts i rutinerna. Skälet uppges vara tidsbrist. Som regel bekräftar inte primärvårdsläkaren vårdplaneringen utan detta görs som av distriktssköterskorna. I de gemensamma rutinerna för samordnad vårdplanering anges: Läkaren i slutenvård förvissar sig om att det medicinska ansvaret kan tas över av primärvården. Denna uppgift kan ej delegeras. När det gäller granskningens målgrupp (multisjuka) krävs en samlad gemensam planering mellan vårdgivarna för att beakta denna 17

20 målgrupps sammansatta behov och för att samordna och säkra sociala insatser och hälsooch sjukvårdsinsatser. Avsaknaden av kontakt mellan primärvårdsläkare och sjukhusläkare vid utskrivning kan för dessa patienter innebära ökad risk för återinläggning då patientens hela situation inte alltid beaktas. Vi bedömer att kontakterna mellan sjukhusläkare och primärvårdsläkare behöver intensifieras för patienter med omfattande och komplexa vårdbehov. Det är angeläget att rutiner för detta utarbetas. Vi ser det även angeläget att vårdgivarna finner utvecklade former för vårdplaneringen runt gruppen multisjuka som på ett bättre sätt kan beakta helheten kring vårdtagaren och förebygga återinläggning på sjukhuset. Av patientintervjuerna framgår att många inte känner till att det skett en vårdplanering. Eftersom personalen anger att den äldre alltid är med kan det bero på att patienten inte varit medveten om varför träffen genomförts eller varit påverkad av sin sjukdom och därför inte minns. Detta är en fråga som är viktig att beakta och i vissa fall måste kanske informationen upprepas. De äldre upplever i många fall också att de först samma dag som utskrivning ska ske får information om detta. Arbetet med vårdplanering och informationsöverföring tar mycket tid i anspråk för både sjukhuspersonal och övriga vårdgivare. Det innehåller även många praktiska moment där risken för att något ej blir utfört är stor trots goda rutiner. Vår bedömning är att huvudmännen bör överväga ett gemensamt IT-stöd för att underlätta kontakter och dokumentation och för att säkra att information överförs både vid in- och utskrivning. Minskat arbete med de praktiska rutiner skulle kunna innebära att sjukhusets sjuksköterskor kan medverka mer aktivt vid planeringsmötet med patienter/anhöriga och utveckla helhetssynen kring patientens totala situation. Informationsöverföring Mycket tid läggs på att söka information om aktuella patienter både på sjukhuset, i primärvården och i kommunen. Informationsöverföringen från kommun och primärvård i samband med inläggning på sjukhus har brister trots att det utarbetats dokumenterade rutiner för hur detta ska ske. Ofta saknas väsentliga uppgifter om läkemedelsbehandling och ADL-förmåga, samt om ansvarig sjuksköterska. Detta innebär dels risk för felaktiga bedömningar i sjukhusvården, dels ett omfattande merarbete för sjukhusets personal som måste söka information. Det är angeläget att kommunerna förbättrar rutinerna för informationsöverföring vid inskrivning och säkrar att rutinerna efterlevs. Överföring av information vid utskrivning från sjukhuset sker oftast både muntligt och skriftligt i form av omvårdnadsepikris och läkemedelslista till sjuksköterska i kommun eller primärvård. På vissa sjukhuskliniker lämnas också en snabbepikris i samband med utskrivningen vilket följer författningen som anger att information ska överföras senast 18

21 samma dag som utskrivning sker. Primärvården uppger att många kliniker blivit bättre på att skicka epikriser direkt men det finns kliniker som översänder epikris först 2-3 veckor efter utskrivning. Detta förekommer på båda sjukhusen. För den aktuella målgruppen kan detta innebära risker vid återinsjuknande då primärvårdsläkaren saknar information. Det kan också innebära att provtagning och undersökningar genomförs som redan gjorts i samband med sjukhusvistelsen, vilket är både en påfrestning för patienten och en onödig kostnad för verksamheten. I granskningen uppges att denna fråga kommer att underlättas när sjukhus och primärvård får en gemensam journal. Vår bedömning är dock att i avvaktan på nytt IT-stöd måste epikriser skickas omgående vid utskrivning. Informationsöverföring från rehabiliteringspersonal på sjukhuset behöver också förbättras. Kontakt måste säkerställas med deras kommunala motsvarighet för att öka möjligheterna till ett adekvat omhändertagande och en obruten vårdkedja för rehabilitering. Rehabilitering Rehabiliteringsbedömning inför utskrivning görs i viss utsträckning från sjukhuset i Halmstad och förbättras successivt. Vid sjukhuset i Varberg görs detta dock sällan. Det är angeläget att detta utvecklas. Korta vårdtider på sjukhuset ger begränsade möjligheter att ge rehabiliteringsinsatser under sjukhusvistelsen varför detta till stor del måste ges av primärvård och kommun. Dessa vårdgivare arbetar aktivt med att utveckla möjligheterna men resurserna i form av rehabpersonal är en begränsande faktor. Vår bedömning är att det genom prioritering ges möjlighet att få rehabilitering för patienter som har de största behoven. Kommunerna har en utvecklad rehabilitering i anslutning till sin korttidsvård. Läkarmedverkan Samtliga områden har avtal om läkarmedverkan i särskilt boende och vår bedömning är att avtalen i stort följs. Däremot förekommer hembesök av läkare sällan. Vår bedömning är att det i vissa fall skulle kunna förhindra inläggning på sjukhus om läkare gör hembesök ex. på jourtid. Patient och anhöriga skulle då kunna få bra information och känna trygghet av att den aktuella situationen bedömts av läkare. Läkemedel Systematiska genomgångar av läkemedelsbehandling görs för närvarande på särskilda boenden i kommunerna inom ramen för ett projekt i samarbete med landstingets läkemedelskommitté. Avsikten är att även kunna genomföra liknande genomgångar för patienter med omfattande läkemedelsbehandling och som vårdas i hemmen. Det har framkommit i granskningen att det förkommer felaktigheter i läkemedelslistor efter att patienten vårdats på sjukhus och medicineringen förändrats. Aktuell läkemedelsbehandling är inte alltid uppdaterad i primärvårdsjournalen eftersom epikrisen 19

22 från sjukhuset översänds sent. Detta innebär risk för att felaktiga medicinska överväganden görs och att patienten kan få fel medicin. Geriatrisk konsultation Geriatrisk konsultation sker enligt de intervjuade aldrig. Denna kompetens saknas i stort sett i Halland. Intervjuerna beskriver att patienterna vid sjukhusvistelsen ofta får vård utifrån aktuell diagnos och att övriga sjukdomstillstånd som patienten har inte beaktas. Vår bedömning är att patentgruppen multisjuka har behov av speciell kompetens som beaktar åldrandets särskilda problematik och kan göra helhetsbedömning av patientens totala vårdbehov. Möjlighet till korttidsvård Möjligheter till korttidsvård är enligt vår bedömning relativt god i länet även om det periodvis kan vara brist på platser på grund av att permanenta platser i särskilt boende saknas. För personer mede demensproblematik finns begränsat med platser. Genomförandeplan och samordning av insatser Genomförandeplan enligt författning SOSFS 2006:5 görs i begränsad utsträckning i kommunerna. Detta är ett angeläget område att utveckla och är särskilt viktigt för gruppen multisjuka som ofta har omfattande insatser både av social karaktär och hälso- och sjukvårdsinsatser. Genomförandeplanen är ett viktigt hjälpmedel för att all personal ska ha samma information och för att insatserna systematiskt och samordnat ska kunna kvalitetssäkras. Av intervjuerna med de äldre framgår att flera inte känner till vem som är deras kontaktperson och inte heller vart de ska vända sig om de vill framföra klagomål. Detta är viktigt att beakta i den kommunala vården. Bemötande Av de patientintervjuer som genomförts och via de mer generella enkätundersökningar som genomförts på sjukhusen och i kommunerna bedöms att bemötandet av patienterna i stort upplevs som gott. Vissa av kommunerna har genomfört eller planerar särskilda utbildningsinsatser kring bemötande. Kompetens Den grundläggande kompetensen för att vårda äldre med omfattande vårdbehov hos personal som arbetar på sjukhusen, i primärvården och i kommunerna bedöms allmänt som god. Dock efterfrågas mer kunskap och handledning i geriatrik. Det är angeläget att landstinget och kommunerna inom ramen för sin samverkan utvecklar möjligheten till gemensam kompetensutveckling kring målgruppen multisjuka. Ett bra exempel är den kompetensutveckling som sker inom ramen för projektet med läkemedelsgenomgångar. 20