TJÄNSTEUTLÅTANDE LS Landstingsstyrelsens förvaltning Landstingsdirektören. Landstingsstyrelsen

Transkript

1 Landstingsstyrelsens förvaltning Landstingsdirektören TJÄNSTEUTLÅTANDE Landstingsstyrelsen Koncentration av högspecialiserad vård ÄRENDET Uppdrag till landstingsstyrelsens förvaltning att i koncernledningens förslag till budget för 2005 och planering för inarbeta förslag till koncentration av viss högspecialiserad vård. FÖRSLAG TILL BESLUT Landstingsstyrelsen beslutar att uppdra till landstingsstyrelsens förvaltning att i koncernledningens förslag till budget för 2005 och planering för inarbeta de förslag till koncentration av högspecialiserad vård mm som framgår av detta tjänsteutlåtande. BAKGRUND I våras presenterade 3 S-utredningen sina preliminära överväganden i form av två delrapporter om närsjukvård respektive universitets- och akutsjukvård. Innehållet i dessa rapporter baseras på de grundläggande principer för hur landstingets sjukvårdsstruktur bör utvecklas, som universitetssjukhusutredningen (SNUSutredningen) presenterade 2001, och som f n förfinas och konkretiseras av 3 S- utredningen. Utredningens slutliga rapport kommer att presenteras i september. Några av de förslag som finns med i delrapporten om universitets- och akutsjukvård, vilka i likhet med övriga preliminära förslag varit föremål för ett omfattande samrådsförfarande med den medicinska professionen och andra intressenter, finner förvaltningen det nödvändigt att nu aktualisera för politisk prövning. Information kommer att lämnas till de fackliga organisationerna (CBG) den 18 augusti FÖRVALTNINGENS FÖRSLAG

2 2 (9) En viktig anledning till att några sjukvårdsstrukturella förändringar nu måste lyftas fram är bl a de samband de har med interna organisationsfrågor inom Karolinska Universitetssjukhuset. Styrelsen för sjukhuset har under året fattat beslut bl a om koncentration av högspecialiserad kirurgi. Dessa sjukhusinterna förändringar bör gå i hand i hand med en koncentration totalt sett inom landstinget av berörda verksamheter. Hela förändringsprocessen kan då samordnas. Det underlättar själva genomförandet med avseende på personal, lokaler mm och förändringarna blir tidsmässigt sammanhållna utan onödig tidsutdräkt. Förändringarna i sig medför ökad kvalitet sett ur patientsynpunkt, bättre förutsättningar för FoU-verksamheten och kan även bidra till ökad ekonomisk effektivitet. Efter ett omfattande utrednings- och förankringsarbete finns nu en samsyn inom professionen om den principiella inriktningen och att förändringarna är motiverade och angelägna. Konsensus finns också i långa stycken mellan koncernledningen och sjukhusledningarna liksom mellan sjukhusledningarna. Enligt förvaltningen är det angeläget att denna samsyn nu tas tillvara och att förändringarna genomförs under nästa år, i flera fall redan den 1 januari Om det skall vara möjligt måste såväl beställaren som berörda sjukhus genom ett politiskt beslut - ges tydliga planeringsförutsättningar. Pågående vårdavtalsdiskussioner inkluderar de nedan redovisade förändringarna. De förändringar det handlar om är följande. Högspecialiserad kirurgi Förändring Esophaguscancer Lever- och avancerad gallvägskirurgi Pancreascancer Avancerad tarmkirurgi Endokrin kirurgi Kärlkirurgi Koncentreras till Karolinska Huddinge Koncentreras till Karolinska Huddinge Koncentreras till Karolinska Huddinge Koncentreras till Karolinska Solna Koncentreras till Karolinska Solna Koncentreras till Karolinska Solna och Södersjukhuset Högspecialiserad urologi Radikal prostatectomi (prostatacancer) Cystectomi (avancerad blåscancerkirurgi) ESVL (njurstenkross) Koncentreras till Karolinska Solna Koncentreras till Karolinska Solna Koncentreras till Karolinska Huddinge Rehabiliteringsmedicin Koncentreras till Danderyds sjukhus 1 1 Smärtcentrum och SPINALIS blir kvar vid Karolinska Solna

3 3 (9) Handkirurgi Flyttas från Södersjukhuset till Karolinska Solna Gynekologisk akutverksamhet Omhändertagande av våldtagna kvinnor Akutverksamhet Barnakutverksamhet Koncentreras till Södersjukhuset Gynakuterna vid Karolinska Solna och Danderyds sjukhus stängs nätter och helger Barnakuten vid Danderyds sjukhus stängs nätter. Verksamheten koncentreras till Karolinska och Södersjukhuset (Sachsska). Förvaltningen föreslår att den får landstingsstyrelsens uppdrag att i koncernledningens förslag till budget för 2005 och planering för inarbeta ovan nämnda förändringar. I budgetförslaget kommer en närmare beskrivning att ges av ekonomiska effekter, investeringsbehov mm. Högspecialiserad kirurgi Motivet för att koncentrera högspecialiserad kirurgi är i första hand kraven på medicinsk kvalitet sett ur ett patientperspektiv. I den internationella litteraturen finns flera vetenskapliga studier som belyser sambandet mellan volym och bättre medicinska resultat. Detta gäller särskilt inom kirurgin där såväl den enskilde kirurgens erfarenhet som organisationens vana att utreda, behandla och eftervårda de aktuella patientgrupperna har stor betydelse. Högspecialiserad vård kännetecknas ofta av att den är multidisciplinär till sin karaktär och samverkan med annan högspecialiserad vård och forskning är viktig. Den högspecialiserade vården ställer höga och särskilda krav på såväl personalens kompetens som på övriga resurser. Bl a krävs ofta avancerad och dyrbar utrustning. Att sprida ut denna vård till flera olika enheter är därför ineffektivt. Det blir kostsamt och det blir svårt att etablera och framför allt upprätthålla tillräcklig kompetens, kvalitet och säkerhet. Förändringarna av den högspecialiserade kirurgin, jämfört med dagsläget, framgår av tabellen nedan. Förändringarna föreslås genomföras 1 januari En motsvarande omfördelning av verksamheten inom Karolinska mellan enheterna vid Solna och Huddinge genomförs samtidigt. Högspecialiserad kirurgi Utförs idag vid Koncentreras till Esophaguscancer Karolinska, DS, SÖS, StG och Karolinska Huddinge

4 4 (9) Ersta Pancreascancer Karolinska, DS, SÖS och StG Karolinska Huddinge Lever- och avancerad gallvägskirurgi Karolinska, DS, SÖS och StG Karolinska Huddinge Avancerad tarmkirurgi Karolinska, DS, SÖS, StG och Karolinska Solna Ersta Endokrin kirurgi Karolinska, Danderyd och Karolinska Solna SÖS Kärlkirurgi (öppen) Karolinska, DS, SÖS och StG Karolinska Solna och Södersjukhuset Esophagus- och pancreaskirurgi utförs på sammanlagt ca 200 patienter årligen i landstinget. Med esophaguskirurgi avses här alla kirurgiska ingrepp på matstrupen eller engagerande matstrupen (inkl operationer för cardiacancer) och med pancreaskirurgi alla kirurgiska ingrepp på bukspottskörteln. Ungefär 50 patienter genomgår leverkirurgi, inkl avancerad gallvägskirurgi per år och lika många avancerad tarmkirurgi (operationer för avancerad ändtarmscancer eller svår inflammatorisk tarmsjukdom). De aktuella operationerna är komplicerade och förknippade med stora komplikationsrisker. Den föreslagna koncentrationen av verksamheten till Karolinska skulle innebära att omkring två specifika operationer utförs per vecka vilket måste anses vara en absolut minsta volym. Endokrin kirurgi innefattar kirurgi på sköldkörtel, bisköldkörtel och binjurar. Sammanlagt ca 200 patienter opereras årligen i landstinget men antalet operationer minskar. En koncentrationen av verksamheten till Karolinska är angelägen för att upprätthålla och utveckla kompetens och erfarenhet inom området. Öppen kärlkirurgi innefattar kirurgi på stora kroppspulsådern och andra bukkärl, extremitetsartärerna och halspulsådern. Verksamheten är delvis av akut karaktär och kräver en väl fungerande jourorganisation. Sammanlagt ca 900 patienter opereras årligen. Antalet operationer per kirurg är per år, vilket måste anses vara för litet för att tillgodose behovet av utbildning och kompetensutveckling. Antalet operationer per sjukhus är i vissa fall så lågt att det kan uppfattas vara ett hot mot en fortsatt utveckling av verksamheten. Genom en koncentration av verksamheten till Karolinska och Södersjukhuset kan de båda sjukhusen skapa en effektiv jourorganisation och ges tillräckligt underlag för att upprätthålla kompetens och erfarenhet. Högspecialiserad urologi Urologi är en uttalad cancerspecialitet. Cancerkirurgin bedrivs idag vid fem enheter inom landstinget (Karolinska Solna och Huddinge, DS, SÖS och StG).

5 5 (9) För att säkerställa en optimal cancerkirurgi krävs en koncentration av verksamheten. Ny teknik ger möjlighet att behandla avancerad urologisk cancer med väsentligt mindre komplikationsrisker än tidigare (ex impotens och inkontinens vid operation av prostatacancer). Förändringarna av den högspecialiserade urologin, jämfört med dagsläget, framgår av tabellen nedan. Verksamheten koncentreras till Karolinska. Förändringarna föreslås genomföras 1 januari En motsvarande omfördelning av verksamheten inom Karolinska mellan enheterna vid Solna och Huddinge genomförs samtidigt. De beslutade förändringarna beräknas inte leda till några större investeringsbehov i utrustning eller lokaler. Högspecialiserad urologi Utförs idag vid Koncentreras till Radikal prostatectomi (robotkirurgi) Karolinska, DS, SÖS Karolinska Solna och StG Cystectomi Karolinska, DS och SÖS Karolinska Solna ESVL (njurstenskross) Karolinska och DS Karolinska Huddinge Antalet operationer för lokaliserad prostatacancer, radikal prostatectomi, hart ökat kraftigt i antal under senare år och uppgår nu till ca 350 per år. Operationen är tekniskt krävande och kräver stora volymer på regelbunden bas för att uppnå cancerradikalitet och samtidigt bibehålla kontinens och potens utfördes 80 % av alla prostatectomier vid Karolinska och knappt en femtedel på de tre övriga sjukhusen. Robotkirurgi som Karolinska introducerade 2002 för radikal prostatectomi vid prostatacancer har visat sig överlägsen annan teknik och utvecklas nu även för annan urologisk kirurgi i lilla bäckenet (operation av blåscancer och rekonstruktion av urinvägarna). Redan 2004 beräknas mer än hälften av alla prostatectomier vid Karolinska utföras med robotteknik. Robottekniken kräver stora resurser (investeringskostnad 5-10 mkr), hög kompetens och erfarenhet och bör därför koncentreras till Karolinska Solna. Avancerad blåscancerkirurgi (cystectomi) utförs på 100 patienter per år. Verksamheten är idag splittrad på tre sjukhus. Enligt tillgänglig vetenskaplig dokumentation är minsta kritiska volym för en opererande enhet 50 cystectomier per år. Endast Karolinska Solna och Huddinge når den nivån medan övriga enheter opererar färre än 10 per år. En koncentration av alla cystectomier, ca 100 fall per år, till en enhet, Karolinska Solna, skulle ge tillräckligt stora patientflöden för att kunna tillförsäkra patienterna en god medicinsk kvalitet och samtidigt bedriva internationellt konkurrenskraftig forskning och utveckling. Extrakorporal stötvågsbehandling (ESVL, njurstenskross ) är en effektiv och skonsam metod att avlägsna njursten. Genom att kombinera ESVL med utredning av riskfaktorer för njurstensbildning och rationella principer för att förhindra

6 6 (9) recidiv har ett framgångsrikt koncept skapats. Verksamheten är att betrakta som ytterst specialiserad och bör därför utföras endast vid ett sjukhus i länet. Inom Karolinska sker f.n. denna form av behandling i såväl Solna som Huddinge. Styrelsen för sjukhuset har dock beslutat att verksamheten skall koncentreras till Huddinge vilket innebär att verksamheten i Solna avvecklas sommaren ESVL utförs även i liten omfattning vid Danderyds sjukhus. Denna verksamhet bör avvecklas och överföras till Karolinska Huddinge. Rehabiliteringsmedicin Den moderna rehabiliteringsmedicinen utvecklades i England och USA under och efter andra världskriget. Rehabiliteringsmedicin blev en egen specialitet i Sverige1969. Rehabiliteringsmedicin är således en relativt ung specialitet som under senare år fått allt större betydelse inom sjukvården. I Stockholm är verksamheten organiserad i tre kliniker, Karolinska Huddinge och Solna samt Danderyds sjukhus. Den rehabiliteringsmedicinska kliniken vid Danderyd har den största verksamheten med 180 anställda. Kliniken var den andra som startades i Sverige och den har haft en inriktning mot neurorehabilitering och till mitten på 1990-talet även rehabilitering för spinalskadade. Kliniken på Karolinska Solna har utvecklats från den fysikaliska medicinkliniken och har således haft sin tyngdpunkt på smärtrehabilitering. Rehabiliteringsmedicinska kliniken på Karolinska Huddinge flyttade från Södersjukhuset i slutet av talet och utvecklades i början på 1990-talet från en smärtrehabklinik till en blandad smärt- och neurorehabklinik för att möta efterfrågan i länets södra delar. Vidare finns en ryggmärgsskadeenhet på neurologiska kliniken, Karolinska Solna, ryggmärgsskaderehabilitering i öppenvård på Spinaliskliniken, Karolinska Solna samt allmän rehabilitering vid Rehab Station Stockholm. Neurologisk rehabilitering bedrivs också på Erstagårdskliniken och Stora Sköndal (MS, Parkinson) samt Humlegården (MS) och Mälargården (Post-polio). De tre nuvarande klinikerna har trots sina delvis skilda profiler konkurrerat om resurser och medarbetare. Forsknings- och utvecklingsverksamhet bedrivs på samtliga kliniska enheter men är fördelad på flera olika KI- institutioner. Den splittrade verksamheten har försvårat möjligheterna att utveckla rehabiliteringsmedicin till en slagkraftig verksamhet. Då behovet av rehabiliteringsmedicinsk kompetens inom sjukvården under senare år ökat har en kraftsamling av tillgängliga resurser blivit allt mer angelägen. Det föreligger nu en stor samsyn inom professionen att den rehabiliteringsmedicinska verksamheten bör samordnas till en klinik för bättre utnyttjande av gemensamma resurser och kompetenser. Samtidigt skapas förutsättningar för konkurrenskraftig forskning och utveckling inom det rehabiliteringsmedicinska området.

7 7 (9) Verksamhetsledning och styrning av den rehabiliteringsmedicinska kliniken föreslås organisatoriskt knuten till Danderyds sjukhus, som idag har den största verksamheten och som har goda möjligheter att utveckla kliniken. Professuren i rehabiliteringsmedicin, ämnesföreträdaren och en lektorstjänst som idag är placerade på avdelningen för rehabiliteringsmedicin vid Karolinska Solna bör samtidigt överföras till Danderyds sjukhus. Slutenvården koncentreras till Danderyds sjukhus. Öppenvård, dagvård och konsultverksamhet bedrivs vid Karolinska Huddinge och Solna samt vid SÖS. Smärtcentrum vid Karolinska Solna och Spinalisverksamheten ingår inte i den nya kliniken utan föreslås även fortsättningsvis vara självständiga enheter men i nära samverkan med den rehabiliteringsmedicinska kliniken. Med den föreslagna organisationen kan ett eftersatt behov av rehabiliteringsmedicinsk kompetens bättre tillgodoses. Då verksamheten är utpräglat konsultativ och multiprofessionell till sin karaktär kommer den sammanhållna kliniken att med sin gemensamma kompetens- och resursbas bättre kunna tillgodose behoven inom såväl akutsjukvården som närsjukvården. Förändringarna planeras genomföras första halvåret 2005 och kommer att kräva vissa ombyggnader vid Danderyds sjukhus. Vid Karolinska Solna (Norrbacka) uppstår viss tomställning av lokaler. Handkirurgi Totalt sett är skador och sjukdomar i handen vanliga. Närmare 25 % av olycksfallen som tas om hand på svenska akutmottagningar engagerar handen. Skador och sjukdomar som kräver behandling inom den högt specialiserade handkirurgin är däremot relativt få. Den bärande principen är att handproblem av enklare natur skall kunna handläggas på ortopedkliniker, medan mer avancerade skador och sjukdomstillstånd bör remitteras till handkirurgisk specialistklinik. En fortsatt förskjutning av handkirurgi av rutinkaraktär till specialister i öppen vård och till ortopedi är önskvärd och kan minska kostnaderna. Högspecialiserad handkirurgi bedrivs f n endast vid Södersjukhuset. Handkirurgin gränsar mot många andra specialiteter som exempelvis plastikkirurgi, barnkirurgi, neurokirurgi, neurofysiologi och reumatologi. En överföring av verksamheten till Karolinska Solna är angelägen för att nå bättre samverkan med annan högspecialiserad vård och forskning och bedöms vara en förutsättning för att kliniken ska kunna utvecklas till ett internationellt konkurrenskraftigt kompetenscentrum. En flyttning av handkirurgiska kliniken till Karolinska Solna skulle också möjliggöra samordningsvinster avseende handkirurgi på barn under 1 år och för utvecklingen av den mikrokirurgiska tekniken.

8 8 (9) Även för FoU innebär lokalisering till Karolinska Solna avsevärda fördelar. Genom samarbetet med Institutionen för neurovetenskap med dess breda metodologiska utbud och vetenskapliga erfarenheter kan internationell konkurrenskraft uppnås. Inom området neuromuskulära dysfunktioner växer också intresset för att kombinera högteknologiska möjligheter och forskning med en human applikation där handen och övre extremiteten röner särskilt intresse parallellt med syn och hörsel (samverkan Karolinska Solna KI KTH). En överflyttning av den handkirurgiska kliniken från Södersjukhuset till Karolinska Solna bedöms som mycket angelägen av verksamhets- och sjukhusledning vid Södersjukhuset och bör genomföras under första halvåret Vid Karolinska Solna måste lokalförutsättningar (investering på mkr) skapas för att ta emot verksamheten vilket bör vara möjligt senast 1 juli 2005 då samtidigt akut bassjukvård lämnar sjukhuset. För den fortsatta utvecklingen av Södersjukhusets operationsavdelning och dagkirurgiska verksamhet är en snar utflyttning av handkirurgin önskvärd då den för närvarande blockerar planerade lokalförändringar. Gynekologisk akutverksamhet Omhändertagande av kvinnor som utsatts för våldtäkt kräver stor kompetens, erfarenhet och ett väl utvecklat teamarbete engagerande flera olika professioner. Vid Södersjukhuset har en betydande erfarenhet byggts upp under senare år. Verksamheten, som enbart i åldersgruppen år berör mellan 500 och 600 kvinnor per år, föreslås därför bli förlagd till Södersjukhuset fr o m 1 januari Den föreslagna förändringen är angelägen då den innebär en väsentlig förbättring av kvaliteten i det akuta omhändertagandet av våldtäktsoffer. Förändringen ligger väl i linje med det arbete som pågår inom en av de medicinska programberedningarna avseende våld mot kvinnor och barn. Från samma datum föreslås att de gynekologiska akutmottagningarna vid Karolinska Solna och Danderyds sjukhus stängs nattetid och helger. När våldtäktsfallen överförs till Södersjukhuset blir antalet besök vid de två akutmottagningarna på norra sidan alltför få för att motivera nuvarande öppethållande. Barnakutverksamhet Barnakuten vid Danderyds sjukhus, som drivs av ett privat företag, föreslås stängd nattetid (kl 22-08) fr o m 1 januari Orsaken är den låga besöksfrekvensen.

9 9 (9) Sören Olofsson