Utva rdering av diagnoser och la kemedelsfo rskrivning fra n samarbetsprojekt med digital va rdgivare

Transkript

1 Utva rdering av diagnoser och la kemedelsfo rskrivning fra n samarbetsprojekt med digital va rdgivare Bakgrund Oktober 2016 mars 2017 genomförde den regiondrivna närsjukvården inom Region Halland ett samarbetsprojekt med den digitala vårdgivaren Mindoktor.se. Patienter kunde då efter triagering av sjuksköterska erbjudas digital vårdkontakt istället för besök hos läkare. Den aktuella tjänsten baseras på textmeddelanden, med möjlighet att använda bild, video och telefon vid behov. Sammanfattning Den vanligaste kontaktorsaken var okomplicerade övre luftvägsinfektioner, 70 st, vanligtvis självläkande. En stor grupp utgjorde övriga besvär, 61 stycken. Flera fick oklar diagnos (Z019 Speciell undersökning, ospecificerad), 18 stycken. Den vanligaste indikationen för antibiotika var blåskatarr, med korrekta val enligt nationella rekommendationer. Vid blåskatarr hos unga personer bör bedömning och provtagning i vissa fall göras för könssjukdom som Klamydia och Gonorré. I bara två fall i hela materialet utifrån satt diagnos har en sådan konstaterats. Diagnosen tonsillit lämpar sig dåligt för webb-baserad konsultation, då en direkt klinisk bedömning är viktig tillsammans med provtagning. Patienten behöver i annat fall ytterligare ett besök i vården. Av 23 fall behandlades åtta med antibiotika, fyra hade provtagits. Vid diagnosen hosta behandlades hela 16 av 24 med hostmedicin, en preparatgrupp med tveksam nytta. Dessutom valdes för 12 av 24 patienter det narkotikaklassade hostdämpande läkemedlet Cocillana-etyfin, där missbruksrisk behöver beaktas. Journalanteckningar är ömsesidigt inte tillgängliga från besök hos den digitala vårdgivaren eller ur regionens VAS-journal eller i Nationell Patientöversikt (NPÖ), en central patientsäkerhetsfråga. Nationella riktlinjer saknades för bedömningar lämpade för digital vårdkontakt under den aktuella tidsperioden. En nationell riktlinje har senare tagits fram. I denna riktlinje klargörs vilka tillstånd som måste bedömas vid ett fysiskt möte. Digitala vårdmöten innebär idag väsentliga ekonomiska effekter för enheterna i Vårdval Halland. Region Halland bör tydligt informera allmänheten när digital konsultation kan ersätta det personliga mötet Vårdguidens roll och rådgivningskompetens behöver befästas för att vård ska upplevas erbjuden på lämplig vårdnivå. Datamaterial Excelfil med 421 patientärenden. Symtomguide, diagnos, vissa remisser och lab-prover, recept. Vårdgivaren, Mindoktor.se, reserverar sig för att det finns felkällor.

2 Analys av data Provtagning 23 % (97 st) av ärendena har provtagning registrerad, och dessa patienter behövde således ändå göra ett fysiskt besök för provtagning, t ex på sin vårdcentral. För de flesta av protagningarna saknar vi uppgift om vilka prover som togs. Vi saknar uppgifter om provtagningsresultat, t ex Strep-A. Remisstyp - 63 Strep-A (Snabbtest halsprov) 20 P-CRP 7 Odling-Urin (allmän) 3 Svamp - Nagelskrap 1 CRP (kap. snabbtest om möjligt, annars venöst) 1 F-Kalprotektin 1 S-Transglutaminas antikroppar 1 Symtom Vilken symtomguide patienten valt vid kontakt. Symtom Halsont 72 Hosta 70 Övriga besvär 61 Urinvägsbesvär 54 Bihålebesvär 39 Hudutslag 33 Födelsemärke / 25 hudtumör Utslag / eksem 21 Magbesvär - Nedre 11 Huvudvärk 11 Magbesvär - Övre 8 Allergi 4 Ledbesvär 4 Ögoninflammation 3 Borrelia 2 Akne 1 Diarré / kräkningar 1 Förstoppning 1 Diagnos Minst 10 patienter, 3-ställig ICD-kod. Fullständig lista finns som bilaga sist i dokumentet. Diagnos

3 J06 Övre luftvägsinfektion 71 N30 Cystit 53 J01 Sinuit 35 R23 Hudförändringar 30 Z01 Speciell undersökning, 28 ospecificerad R05 Hosta 24 J03 Tonsillit 23 J02 Faryngit 16 Läkemedelsförskrivning per diagnos J06 Övre luftvägsinfektion 27 av 71 fick läkemedel förskrivet. De flesta fick det narkotikaklassade hostdämpande läkemedlet Cocillana-etyfin, där missbruksrisk behöver beaktas. 3 patienter fick antibiotika, vilket inte rekommenderas vid förkylning (övre luftvägsinfektion), eftersom det vanligen är en självläkande infektion. En person fick dessutom ett bredspektrum preparat. Lungorna kan inte undersökas vid digital vårdkontakt. Läkemedel Cocillana-Etyfin, Oral lösning 12 Mollipect, Oral lösning 11 Kåvepenin 2 Amimox 1 Andolex, Munsköljvätska 1 Rinexin, Depottablett 1 N30 Cystit 51 av 53 fick antibiotika förskrivet. 2 % av antibiotikan var ciprofloxacin, bör vara högst 10 % enligt riktlinjer och målet är uppfyllt. Vid cystit hos kvinnor blir ca 30 % bra på en vecka utan behandling, man kan avvakta med antibiotika vid lindriga besvär. Om behovet av provtagning för Klamydia och Gonorré är rätt bedömt kan inte utvärderas av underlaget, men borde ha framgått/uteslutits. Bara en diagnos av venerisk sjukdom är dokumenterad i diagnosförteckningen. Läkemedel Selexid 33 Furadantin 16 Ciprofloxacin 1 Idotrim 1 J019 Sinuit

4 11 av 35 fick antibiotika förskrivet. En behandlingskrävande bakteriell sinuit utvecklas sällan under de första 10 dagarnas förkylning. Nasonex finns receptfritt (egenvård rekommenderas då istället för receptförskrivning vid kortvariga besvär). Tre personer tycks ha fått bredspektrum antibiotika utan föregående odlingsprov. Läkemedel Kåvepenin och Tikacillin 8 Doxycyklin 2 Amimox 1 Nasonex, Nässpray 1 R05 Hosta 17 av 24 fick läkemedel förskrivet. Diagnosgruppen torde huvudsakligen sammanfalla med gruppen övre luftvägsinfektion. De flesta fick det narkotikaklassade hostdämpande läkemedlet Cocillana-etyfin, där missbruksrisk behöver beaktas. Hostmedicin har generellt liten verkan. Lungorna kan inte undersökas vid digital vårdkontakt. Läkemedel Cocillana-Etyfin, Oral lösning 12 Mollipect, Oral lösning 4 Pulmicort Turbuhaler, Inhalationspulver 1 J03 Tonsillit 8 av 23 fick antibiotika förskrivet. Av de som fick antibiotika har 4 registerad provtagning (varav 2 preciserade som Strep-A). Provtagning rekommenderas alltid före eventuell antibiotikabehandling, men endast 50 % hade således tagit prov. Patienten måste ta sig till en vårdenhet för provtagning. 75 % av antibiotikan var Kåvepenin, vilket är den rekommenderade förstahandsbehandlingen. Två av åtta behandlade måste utifrån vald behandling tolkas som mer komplicerad/upprepad infektion, som är viktigt att provta. Läkemedel Kåvepenin 6 Cefadroxil 1 Dalacin 1 Andolex, Munsköljvätska 1 Totalt fanns 20 st registrerade Strep-A, samtliga tagna via symtomguide Halsont, och för de som tagit Strep-A registrerades följande diagnoser och antibiotika. Således finns oklarheter kring diagnossättningen. Diagnos där Strep-A tagits Antibiotika (antal) J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad 7 Kåvepenin (1)

5 J029 Akut faryngit, ospecificerad 5 Kåvepenin (1) J039 Akut tonsillit, ospecificerad 5 Kåvepenin (1), Cefadroxil (1) J030 Streptokocktonsillit 2 Z019 Speciell undersökning, ospecificerad 1 J02 Faryngit 2 av 16 fick antibiotika förskrivet. Faryngit (halskatarr) beror i de flesta fall på förkylningsvirus. Dalacin är ett direkt olämpligt preparat för angiven diagnos. Läkemedel Andolex 1,5 mg/ml, 1,5 mg/ml, Munsköljvätska 2 Dalacin 300 mg, 300 mg, Kapsel, hård 1 Kåvepenin 1 g, 1 g, Filmdragerad tablett 1 Läkemedel totalt Läkemedel med minst 10 recept: Läkemedel Selexid 33 Cocillana-etyfin 25 Furadantin 18 Kåvepenin 18 Mollipect 16 Hostmedicin har generellt liten verkan. Diagnos vid Kåvepeninbehandling Diagnoser vid recept på Kåvepenin J039 Akut tonsillit, ospecificerad 6 J019 Akut sinuit, ospecificerad 6 J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad 2 A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi 1 R232 Rodnad 1 A492 Haemophilus influenzae-infektion, ospecificerad lokalisation 1 J029 Akut faryngit, ospecificerad 1 Sammanfattande bedömning och övergripande reflektioner Den regiondrivna närsjukvården inom Region Halland genomförde ett samarbetsprojekt med den digitala vårdgivaren Mindoktor.se under tiden oktober 2016 mars Patienter erbjöds efter bedömning/triagering av sjuksköterska en digital vårdkontakt istället för besök i den halländska

6 närsjukvården. Denna uppföljning omfattar 421 patientärenden med tillgång till symtomguide, remisser och lab-prover samt förskrivna recept. Den vanligaste kontaktorsaken var okomplicerade övre luftvägsinfektioner, 70 st. En diagnosgrupp som vanligtvis är självläkande. En stor grupp sökte pga övriga besvär, 61 stycken, och flera fick oklar diagnos (Z019 Speciell undersökning, ospecificerad), 18 stycken, denna grupp är således svårvärderad. Den största volymen antibiotika förskrevs mot cystit (blåskatarr), med korrekta val enligt nationella rekommendationer. 51 av 53 med diagnosen behandlades med antibiotika. Vid blåskatarr hos unga personer bör könssjukdom som Klamydia och Gonorré bedömas. I två fall kan provtagning antas utifrån satt diagnos, varav en bör ha fått ett positivt fynd. En allmän reflektion om allmänfarliga sjukdomar som lyder under Smittskyddslagen är att rutinen för provtagning, svar/information, smittspårning, behandling och anmälan under den aktuella tiden inte var etablerad i verksamheten. Denna skyldighet bör särskilt beaktas vid införande av en permanent verksamhet med digitala vårdgivare. Diagnosen tonsillit sattes i 23 fall varav åtta behandlades med antibiotika. Vid tonsillit (halsfluss) rekommenderas alltid provtagning (Strep-A) före, men bara fyra, dvs hälften av de som behandlades med antibiotika hade tagit prov. Tonsillit lämpar sig dåligt för webb-baserad konsultation, då en direkt klinisk bedömning är viktig tillsammans med provtagning. Patienten behöver i annat fall ytterligare ett besök i vården. Vid diagnosen hosta behandlades hela 16 av 24 med hostmedicin, en preparatgrupp med tveksam nytta. Dessutom valdes för 12 av 24 patienter det narkotikaklassade hostdämpande läkemedlet Cocillana-etyfin, där missbruksrisk behöver beaktas. Lungorna kan inte undersökas vid digital kontakt, vilket är en brist. Gemensam journaltillgång saknades Journalanteckningar från den digitala vårdgivaren fanns inte tillgängliga i regionens patientjournal eller i Nationell Patientöversikt (NPÖ). Ordinarie vårdenhet kan alltså inte se viktig medicinsk information vid besök där. Och den digitala vårdgivaren hade inte tillgång till journal eller läkemedelslista i Region Halland, vilket medför patientsäkerhetsrisker. När man inte känner patienten är det viktigt att ha tillgång till uppgifter om t ex överkänslighet, andra läkemedel som kan interagera, nedsatt njurfunktion eller missbruk. Nationella riktlinjer saknas Nationella riktlinjer saknades för vilka besök som lämpar sig för digital vårdkontakt under den aktuella tidsperioden. En nationell riktlinje har senare tagits fram i ett samarbete mellan digitala vårdgivare och Programråd Strama (1). I denna riktlinje benämns att t.ex. diagnoserna lunginflammation och akut infektion i mellanörat inte kan ställas vid ett digitalt vårdmöte. Då kostnadsansvaret för ett besök hos en digital vårdgivare belastar patientens listade enhet har de ekonomiska effekterna för enskilda vårdenheter oroat och inneburit en belastning för enheten. Efter en första kontakt med registrering av grunduppgifter blir tröskeln också lägre för patienten att på egen hand fortsatt kontakta den digitala vårdgivaren utanför projektets ramar (utan föregående bedömning av sjuksköterska), vilket debiteras den enskilda vårdcentralen som ett utomlänsbesök.

7 Dessa kostnader har uppmärksammats nationellt, vilket ledde till sänkt ersättning för digitala vårdkontakter. Kostnaderna ger vårdenheten minskade resurser att kunna bedriva sin verksamhet. Projektet att följa upp sökmönster och ändamålsenligheten av de digitala vårdkontakterna är mycket viktigt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Införandet av tjänsten gick mycket fort och kan upplevas omedelbart som mycket bekväm av befolkningen, utan möjlighet att värdera den medicinska ändamålsenligheten för en lekman. Triagering till och erbjudande om subventionerad kontakt med en digital läkare skedde under en period av hård press på tillgängligheten i närsjukvården. Den digitala tjänsten kommer säkert att efterfrågas och innebära möjligheter för framtidens sjukvård. Region Halland bör dock mycket tydligt informera allmänheten när digital konsultation kan ersätta det personliga mötet Vårdguidens roll och rådgivningskompetens behöver befästas för att vård ska upplevas erbjuden på lämplig vårdnivå. Referens 1. Rekommendationer för kvalitetsindikatorer vid digitala vårdmöten. Programråd Strama Johan Bergström Allmänläkare och informationsläkare Läkemedelsenheten, Region Halland Mats Erntell Smittskyddsläkare, Ordförande Strama Halland

8 Bilagor Diagnoslista Diagnos J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad 70 N300 Akut cystit 52 J019 Akut sinuit, ospecificerad 35 R238 Andra och icke specificerade hudförändringar 29 Z019 Speciell undersökning, ospecificerad 28 R059 Hosta 24 J039 Akut tonsillit, ospecificerad 19 J029 Akut faryngit, ospecificerad 16 G439 Migrän, ospecificerad 5 K309 Dyspepsi 5 R519 Huvudvärk 4 K591 Funktionell diarré 4 L309A Akut eksem 4 A099 Gastroenterit och kolit av icke specificerad orsak 4 D485 Tumör av osäker eller okänd natur i huden 4 L570 Aktinisk keratos 3 J030 Streptokocktonsillit 3 M791 Myalgi 3 H103 Akut konjunktivit, ospecificerad 3 B351 Nagelsvamp 3 A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi 2 L709 Akne, ospecificerad 2 B359 Dermatofytos, ospecificerad 2 A600 Urogenital infektion med herpes simplex-virus 2 L719 Rosacea, ospecificerad 2 B349 Virusinfektion, ospecificerad 2 L509 Urtikaria, ospecificerad 2 B001B Herpes facialis 2 L700 Acne vulgaris 2 L239 Allergisk kontaktdermatit, ospecificerad orsak 2 L710 Perioral dermatit 2 N390X Urinvägsinfektion UNS 2 J459 Astma, ospecificerad 2 L309 Dermatit, ospecificerad 2 B001A Herpes labialis 2 J180 Bronkopneumoni, ospecificerad 2 L299 Pruritus, ospecificerad 2 J450 Huvudsakligen allergisk astma 2 R539 Sjukdomskänsla och trötthet 2

9 J038 Akut tonsillit orsakad av andra specificerade organismer 1 Q825F Naevus comedonicus 1 M791G Myalgi UNS i knäled/underben 1 J209 Akut bronkit, ospecificerad 1 R232 Rodnad 1 J441 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad 1 M242D Ligamentär instabilitet i handled/finger 1 B370 Candidainfektion i munnen 1 A499 Bakterieinfektion, ospecificerad 1 B372 Candidainfektion i hud och naglar 1 R104X Buksmärtor UNS 1 K130 Sjukdomar i läpparna 1 A638 Andra specificerade huvudsakligen sexuellt överförda sjukdomar 1 K297 Gastrit, ospecificerad 1 M100H Gikt i fotled/fot 1 D180X Hemangiom, ospecificerat 1 M754 Impingement syndrome i skulderled 1 A492 Haemophilus influenzae-infektion, ospecificerad lokalisation 1 M796D Smärta ospecifik i handled/hand 1 E559 D-vitaminbrist, ospecificerad 1 N341 Icke specifik uretrit 1 S015 Sårskada på läpp och i munhåla 1 R101 Smärtor i övre delen av buken 1 F920 Depressiv beteendestörning 1 R194 Förändrade avföringsvanor 1 Z719 Rådgivning, ospecificerad 1 R509 Feber, ospecificerad 1 L208C Barneksem UNS 1 B351X Nagelsvamp, ospecificerad 1 L208G Atopisk dermatit hos vuxen 1 B353 Dermatofytos på fot 1 L210B Seborroiskt eksem i hårbotten 1 M109 Gikt, ospecificerad 1 A609 Anogenital infektion med herpes simplex-virus 1 M545 Lumbago 1 G442 Spänningshuvudvärk 1 J068 Annan specificerad akut övre luftvägsinfektion med multipel lokalisation 1 L308 Annan specificerad dermatit 1 M796B Smärta ospecifik i axelled/överarm 1 G479 Sömnstörning, ospecificerad 1 M796G Smärta ospecifik i knäled/underben 1 B079X Virusvårtor, ospecificerade 1 N309 Cystit, ospecificerad 1 L400 Psoriasis vulgaris 1 J111 Influensa med andra manifestationer i luftvägarna, virus ej identifierat 1 L409 Psoriasis, ospecificerad

10 J157 Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae 1 L500 Allergisk urtikaria 1 R104 Andra och icke specificerade smärtor i buken 1 I109 Essentiell hypertoni 1 R119A Illamående 1 A630X Kondylom, ospecificerade 1 R198 Andra specificerade symtom och sjukdomstecken från matsmältningsorganen 1 och buken L600 Nageltrång 1 B360 Pityriasis versicolor 1 L639 Alopecia areata, ospecificerad 1 J189 Pneumoni, ospecificerad 1 L659 Icke ärrbildande håravfall, ospecificerat 1 K649 Hemorrojder, ospecificerade 1 T140A Hematom, ospecificerat 1 L010 Impetigo 1 Z711 Person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs 1 L020 Kutan abscess, furunkel och karbunkel i ansiktet 1 A045 Enterit orsakad av Campylobacter 1 L208A Atopisk dermatit hos barn utan födoämnesallergi 1 Diagnoser vid symtomguide Övriga besvär Diagnos Z019 Speciell undersökning, ospecificerad 18 J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad 5 B351 Nagelsvamp 3 R539 Sjukdomskänsla och trötthet 2 M791 Myalgi 2 A600 Urogenital infektion med herpes simplex-virus 2 M791G Myalgi UNS i knäled/underben 1 R509 Feber, ospecificerad 1 N341 Icke specifik uretrit 1 G479 Sömnstörning, ospecificerad 1 M754 Impingement syndrome i skulderled 1 I109 Essentiell hypertoni 1 N300 Akut cystit 1 J019 Akut sinuit, ospecificerad 1 R232 Rodnad 1 A630X Kondylom, ospecificerade 1 M545 Lumbago 1 J157 Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae 1 A609 Anogenital infektion med herpes simplex-virus 1

11 K309 Dyspepsi 1 M796D Smärta ospecifik i handled/hand 1 L020 Kutan abscess, furunkel och karbunkel i ansiktet 1 N309 Cystit, ospecificerad 1 L639 Alopecia areata, ospecificerad 1 R198 Andra specificerade symtom och sjukdomstecken från matsmältningsorganen och 1 buken A638 Andra specificerade huvudsakligen sexuellt överförda sjukdomar 1 R238 Andra och icke specificerade hudförändringar 1 Z711 Person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs 1 F920 Depressiv beteendestörning 1 A099 Gastroenterit och kolit av icke specificerad orsak 1 T140A Hematom, ospecificerat 1 L659 Icke ärrbildande håravfall, ospecificerat 1 Z719 Rådgivning, ospecificerad 1 M100H Gikt i fotled/fot 1 M242D Ligamentär instabilitet i handled/finger 1 Symtomguider vid diagnos Z019 Speciell undersökning, ospecificerad Symtomguide Övriga besvär 18 Halsont 2 Hosta 2 Urinvägsbesvär 2 Bihålebesvär 1 Utslag / eksem 1 Allergi 1 Magbesvär - 1 Nedre