Nationell handlingsplan för Frälsningsarméns institutioner som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller i missbruk av Johan Holmdahl

Transkript

1 Nationell handlingsplan för Frälsningsarméns institutioner som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller i missbruk av Johan Holmdahl

2 Författare: Johan Holmdahl Frälsningsarmén 2013 ISBN Frälsningsarmén Högkvarteret, Programsektionen 2

3 Innehållsförteckning Förord Den nationella handlingsplanens syfte Utredningsarbetets uppläggning och genomförande Resultat och slutsatser Huvudsakliga problemområden Frågor kring institutionernas mål Övergripande nivå Mål: Övergripande Institutionell nivå Mål: Fysisk utveckling Mål: Psykisk utveckling Mål: Social utveckling Mål: Andlig utveckling Individuell nivå Mall för individuella handlingsplaner Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter Stöd- och behandlingsfrågor Målrelaterade insatser Övriga insatser sysselsättning och utbildning Ett konsekvent och enhetligt kontaktmannaskap Personalfrågor Personaltäthet Typ av befattningar och dess innehåll Personalens utbildningsnivå och kompetensutveckling Personalmöten och handledning Problem i engagerade personalgrupper Frågor kring brukarinflytande Samarbetsfrågor Institutionernas erfarenhets- och kunskapsutbyte Samarbetet med de lokala kårerna Regelfrågor Frågor kring verksamhetsberättelser

4 4. Sammanfattande och avslutande diskussion Frälsningsarméns stöd- och behandlingsmodell...56 Litteraturförteckning...60 Bilaga 1. Utredningens förslag...63 Bilaga 2. Referensgrupp

5 Förord En viktig del med Frälsningsarméns sociala arbete är att det kvalitetssäkras. Huvudansvaret för detta ligger på Programsektionen vid Frälsningsarméns högkvarter. Mellan har man således där bedrivit ett omfattande utredningsarbete av en del av Frälsningsarméns sociala arbete, nämligen för de institutioner som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller i missbruk. 1 Det här utredningsarbetet ligger i linje med olika typer av kvalitetsarbete som förespråkas och som i varierande grad utförs inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och frivilliga organisationer. Inte minst inom socialtjänsten har det förts en debatt om att det är angeläget att man skall verka för en förstärkt kunskapsutveckling i anslutning till det praktiska sociala arbetet. Särskilt fokuseras kunskap kring olika insatser och deras metoder samt behov och krav på utvärdering, däribland inom hemlöshetsområdet (SOU 2008:18) och missbruksområdet (SOU 2011:35). När det gäller Programsektionens utredningsarbete har det huvudsakligen bestått av att utveckla kunskap om institutionerna och det arbete som utförs där, t.ex. insatser och metoder, med fokus på att synliggöra dels institutionernas styrkor, dvs. det som fungerar bra, dels svagheter, dvs. det som fungerar mindre bra. Att ta ett helhetsgrepp på det här utredningsarbetet och därmed sammanfatta resultaten och slutsatserna av detta i en nationell handlingsplan är av största vikt för att Frälsningsarmén skall kunna höja kvaliteten och öka effektiviteten på dessa institutioner. Den nationella handlingsplanen som är av pragmatisk karaktär och därmed förhållandevis kort till sitt sidantal avser att ha ett stort inflytande för det fortsatta utvecklingsarbetet kring institutionernas innehåll och utformning. Utredningens förslag är att de åtta huvudsakliga problemområden som pekas ut och de 71 förslag 2 som tagits fram behöver förvaltas, förankras och implementeras på institutionerna. Att sedan följa upp användningen av förslagen och se hur de påverkar praxis bör också vara en naturlig del. För detta kommer det att krävas någon form metodstöd. 1 I Frälsningsarméns officiella dokument benämns dessa som missbruksinstitutionerna. Att de benämns annorlunda här beror på att personer som befinner sig i hemlöshet inte alltid har en missbruksproblematik. I socialstyrelsens senaste kartläggning av hemlöshetens omfattning och karaktär för 2011 rapporteras endast en liten andel ha missbruksproblem, något som traditionellt förknippas med hemlöshet (Socialstyrelsen 2012). Utredningens förslag är att man slutar använda termen missbruksinstitutioner och istället använder termen institutioner för hemlöshet/missbruk. 2 Se bilaga 1 för en översikt av samtliga förslag som utkristalliserats och som diskuteras i den här nationella handlingsplanen. 5

6 Den nationella handlingsplanen baseras på ett kunskapsunderlag som huvudsakligen utgörs av utredningsarbetets samtliga utvärderande studier (se Holmdahl 2010, 2011¹, 2011², 2012¹, 2012²), statistiskrapporter (se Holmdahl 2012³, 2012⁴, 2012⁵) och uppsatser (se Adlersfeld & Rezania 2011, Gabor & Örtegren 2011, Reinholdsson 2012, Andersson 2013) av institutionerna som ingick i utredningsarbetet. Dessa studier bygger på erfarenheter hos personal och brukare samt på vetenskap av det rådande kunskapsläget. I utredningsarbetet har det således ingått att bevaka omvärlden, analysera konsekvenser och möjligheter med fokus på hemlöshets- och missbruksproblematiken. Frälsningsarméns och Programsektionens utredare Johan Holmdahl som författat den nationella handlingsplanen svarar för resultat, slutsatser och de 71 förslag som tagits fram. Man bör också vara medveten om att det finns komplikationer med att upprätta en handlingsplan på en nationell nivå som avser att tillämpa en konsekvent systemtänkande inom Frälsningsarméns institutioner som riktar sig till hemlösa och/eller i missbruk. En sådan komplikation är att institutionerna befinner sig i olika kommuner med olika förutsättningar, olika verksamhetschefer och professionella kompetenser. En annan komplikation är att utredningsarbetet har pågått under en relativt lång tid och att de studerade institutioner är människobehandlande organisationer som arbetar med socialt arbete, vilket innebär att de är i ständig förändring. Dessa komplikationer gör att någon eller några av de förslag som framkommer i den här nationella handlingsplanen kan vara inaktuella för någon institution. En referensgrupp 3 på tio personer har också tillkallats för att lämna sina synpunkter och tillsammans med utredaren och den biträdande chefen för Programsektionen/metodstödjaren för socialt arbete institutioner, diskutera handlingsplanen och dess innehåll. En av dessa var Ulf Malmström, socialstyrelsens samordnare för ANDT-frågor 4. Ett stort tack riktas till alla dem och alla de andra personer: personal och brukare på institutionerna och arbetskollegor på Frälsningsarméns högkvarter som på olika sätt deltagit i utredningsarbetet och bidragit till den nationella handlingsplanens utformning och innehåll. När det gäller institutionernas personal skall dessa också ha ett extra stort tack då jag som utredare känt mig välkommen inför intervjuerna då 3 Se bilaga 2 för en förteckning över samtliga personer som ingick i referensgruppen. 4 ANDT är förkortningen av alkohol, narkotika, doping och tobak. 6

7 de talat om att de uppskattat att de fått göra sina röster hörda kring de erfarenheter de har av institutionerna de arbetar på och det arbete de utför där. 7

8 1. Den nationella handlingsplanens syfte Syftet med den nationella handlingsplanen är att lägga upp en övergripande strategi för Frälsningsarmén institutioner för människor i hemlöshet och/eller i missbruk. 5 Detta (att lägga upp strategin) kommer att ske på nationell nivå och den gäller således samtliga institutioner. Det som ligger till grund för handlingsplanen är det samlade resultatet för alla de utvärderande studier, statistikrapporter och uppsatser av de institutioner som ingick i utredningsarbetet Dessutom har valda delar av det material som arbetades fram när Frälsningsarméns socialtjänst existerade införlivats i den nationella handlingsplanen. När det gäller utredningsarbetet var detta främst inriktat på institutionernas innehåll med särskilt fokus på deras styrkor, dvs. det som fungerar bra men även deras svagheter, dvs. det som fungerar mindre bra. Avsikten är att vi drar lärdom av dessa styrkor och ser till att svagheterna åtgärdas eller åtminstone förbättras men även att peka ut de områden av huvudsakliga problem som det finns skäl att utveckla. I den här nationella handlingsplanen kommer det således lämnas förslag som är av pragmatisk karaktär för hur styrkorna kan förankras, införlivas och användas på samtliga institutioner men även hur svagheterna kan förbättras och åtgärdas. Stöd för uppföljning och annan kvalitetssäkring kommer också att tillhandahållas. Det bör också poängteras att en central och underliggande fråga som funnits med i arbetet av den här nationella handlingsplanen och som besvaras avslutningsvis är vad som karakteriserar Frälsningsarméns stöd- och behandlingsmodell för människor i hemlöshet och/eller i missbruk. Den här nationella handlingsplanen riktar sig först och främst till verksamhetschefer och annan personal på de berörda institutioner och inte till andra offentliga aktörer. Den är också av pragmatisk karaktär och därmed förhållandevis kort till sitt sidantal. Utifrån pedagogiskt perspektiv är också de förslag som presenteras integrerade i den löpande texten för de huvudsakliga problem som behandlas men även separat redovisade i bilaga 1. 5 Eventuellt eftervårdsarbete med institutionernas brukare ingår inte explicit i den här nationella handlingsplanen. 8

9 2. Utredningsarbetets uppläggning och genomförande Den här nationella handlingsplanen grundar sig på ett omfattande utredningsarbete under åren och omfattar olika typer av utvärderande studier, statistikrapporter och uppsatser av Frälsningsarméns institutioner för människor i hemlöshet och/eller i missbruk. Totalt innefattar arbetet nio av tio institutioner. 6 Dessa utgörs av härbärgen (dvs. akut- eller korttidsboenden och som är de termer som hädanefter kommer att användas i den nationella handlingsplanen), stödboende 7 och HVB-hem 8 och är följande: Klippangården Sagahemmet Värtahemmet Midsommarkransen (består av ett akut- respektive ett korttidsboende) Källan Kurön Gnistan Lilla Bommen Nylösegården I utredningsarbetet har det varit av vikt att genomföra de utvärderande studierna och statistikrapporterna i samråd med de olika institutionerna. Således bygger dessa på erfarenheter av såväl institutionernas personal som brukare. Det innebär att studierna och statistikrapporterna både har ett personal- och ett brukarperspektiv. Studierna och statistikrapporterna har genomförts 6 Samtliga av Frälsningsarméns institutioner som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller i missbruk, med undantag av Sociala centret i Stockholm, ingår i utredningsarbetet. Anledningen till att centret inte ingick berodde på att det skiljde sig avsevärt från de andra genom att det är en öppen institution och är en del av Frälsningsarméns öppna sociala arbete. 7 Inom Frälsningsarmén görs idag en uppdelning mellan aktivt stödboende respektive stödboende. Beskrivningen avseende innebörden av dessa förefaller vara obetydlig. Utredningens förslag är att man fortsättningsvis enbart använder sig av benämningen stödboende. 8 HVB-hem, dvs. hem för vård eller boende är en vanlig insats inom socialtjänsten av personer med missbruk eller beroende och avser yrkesmässigt drivna hem inom myndighetens ansvarsområde som tar emot enskilda för vård eller behandling i kombination med ett boende. 9

10 av Programsektionens utredare medan uppsatserna däremot har genomförts på uppdrag till studenter på några av institutionerna för socialt arbete vid några av landets universitet. 9 Det empiriska materialet baseras främst på kvalitativa intervjuer och/eller enkäter med såväl personal som brukare på institutionerna. Vidare har dokumentstudier genomförts av verksamhetsberättelser och tillhörande statistik samt anteckningar av samtal med personal och brukare vid besök 10 på några av de olika institutionerna. Dessutom har litteraturstudier om tidigare kunskap på området genomförts parallellt under hela utredningsarbetet. I en uppsats har även deltagande observation använts som metod. De metoder som använts för att samla in det empiriska materialet har däremot delvis sett olika ut under utredningsarbetets gång. Exempelvis var det mer fokus på intervjuer inledningsvis av utredningsarbetet medan den senare delen mer fokuserade på enkäter. Anledningen till detta var att de empiriska resultaten från de utvärderande studierna pekade på att det delvis var liknande problem och svagheter som återfanns på de olika institutionerna. Det här medförde att vi på Programsektionen insåg värdet av att en nationell handlingsplan skulle upprättas. För att de utvärderande studier som genomförts i början av utredningsarbetet inte skulle bli alltför inaktuella valde vi att öka hastigheten på utredningsarbetet. Därmed valde vi att förändra och att inte lägga särskilt fokus på intervjuer som är mer tidskrävande utan istället fokusera materialinsamling på enkäter med såväl fasta som slutna svarsalternativ till personal och brukare. Frågorna och svarsalternativen i dessa enkäter konstruerades bl.a. utifrån resultat från de redan genomförda studierna. I tabell 1 redovisas utredningsarbetets intervju- och enkätmaterial som är det huvudsakliga empiriska materialet. 9 En uppsats på magisternivå genomfördes av Klippangården av en student på institutionen för socialt arbete vid Mittuniversitetet. En uppsats på mastersnivå genomfördes av Lilla bommen av en student på institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet. Dessutom har två kandidatuppsatser genomförts av Värtahemmet av studenter på institutionen för socialt arbete vid Stockholms universitet och Ersta Sköndals högskola. 10 Programsektionens utredare vikarierade dessutom som vårdare på en av institutionerna (Källan) i Tyresö under en niomånadersperiod under Syftet var att få egen erfarenhet av hur det är att arbeta på en institution som ingick i utredningsarbetet. 10

11 Tabell 1: Översikt av utredningsarbetets intervjuer och enkäter INSTITUTIONER INTERVJUER ENKÄTER Klippangården Sagahemmet Värtahemmet Midsommarkransens akut- och korttidsboende Källan Kurön Gnistan Lilla Bommen Nylösegården 6 personal 0 brukare 0 personal 0 brukare 16 personal 12 brukare 8 personal 0 brukare 6 personal 6 brukare 5 personal 0 brukare 7 personal 6 brukare 4 personal 6 brukare 9 personal 0 brukare 11 personal 17 brukare 10 personal 14 brukare 0 personal 0 brukare 22 personal 26 brukare 0 personal 0 brukare 18 personal 19 brukare 0 personal 0 brukare 6 personal 9 brukare 11 personal 12 brukare Som framgår av tabell 1 är utredningsarbetets huvudsakliga empiriska material omfattande. Det består sammanlagt av 91 intervjuer som i genomsnitt var en timme per intervju. Av dessa är 61 intervjuer med anställda och 30 intervjuer med brukare. Dessutom ingår 175 enkäter, varav 78 är personalenkäter och 97 är brukarenkäter. 11

12 3. Resultat och slutsatser Institutionerna som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller i missbruk och som den här föreliggande nationella handlingsplanen inbegriper ser i många avseende lika ut även om det finns betydande skillnader. En skillnad är typ av institution. Typerna utgörs av akut- eller korttidsboenden, stödboenden och HVB-hem. Vidare kan de skilja sig avseende boendeform. De kan vara nolltoleransboende, vilket innebär att drogfrihet krävs medan andra är av lågtröskelkaraktär, dvs. att brukarna tillåts vara påverkade av alkohol och andra droger. Dessutom kan de vara boendeformer som syftar till att vara mer permanenta och långsiktiga eller olika former av akutboenden. De här skillnaderna får givetvis konsekvenser för det arbete som utförs på institutionerna med brukarna och vilka stöd- och behandlingsinsatser man använder sig av. I de analyser som gjorts i det omfattande utredningsarbetet kan man konstatera att institutionerna och dess innehåll är ett komplext område. Flera styrkor och svagheter identifierades på en övergripande nivå, en institutionell nivå och en individuell nivå. Svagheterna på en övergripande nivå har verksamhetschefer och övrig personal ett mycket begränsat handlingsutrymme att påverka och förändra. Svagheterna på en institutionell nivå är däremot direkt kopplade till de egna institutionerna och dessa har verksamhetscheferna och personalen på gräsrotsnivå, dvs. de som har direktkontakt med brukarna i stöd- och/eller behandlingsarbetet, ett betydande handlingsutrymme att påverka och förändra. Detsamma gäller de svagheter som existerar på en individuell nivå. För en detaljerad beskrivning av respektive institution hänvisas till de utvärderande studierna, statistikrapporterna och uppsatserna. Dessa har redovisats såväl till institutionerna som till Frälsningsarméns utvecklingschefer. De utvärderande studierna finns dessutom tillgängliga i PDF-filer på Internet för allmänheten, dels på Frälsningsarméns hemsida, dels delvis på Socialvetenskap.se. Resultatet från utredningsarbetet visar att det finns flera styrkor med institutionerna och att svagheterna är generella och i praktiken genomsyrar flera av institutionerna medan andra har en mer lokal prägel för enskilda institutioner. Således finns det i skrivande stund kvalitetsmässiga brister på institutionerna. Resultaten pekar på att det finns skillnader i möjligheterna att få stöd och/eller behandling av god kvalitet på de olika institutionerna. Flera av institutionerna brottas med problem på olika nivåer som får återverkningar på det konkreta arbetet med brukarna. Mer specifikt visade resultaten att brukarna generellt sett var nöjda med personalen och deras 12

13 bemötande. Vidare fann man att personalen lyssnar, ser och möter brukarna med respekt och med värdighet. Det fanns också skillnader mellan institutionerna på lokal nivå med avseende på dess innehåll, arbetssätt, kvalitet och rutiner. Även svagheter beträffande t.ex. personalens utbildningsnivå och kompetens, erfarenhets- och kunskapsutbyte mellan institutionerna m.m. framkom. Dessa svagheter påverkar ytterst dess brukare. Inom Frälsningsarmén finns det samtidigt en stor potential och vilja för att förbättra och utveckla institutionerna, vilket denna nationella handlingsplan är en del av. Utredningens förslag omfattar sammanlagt åtta huvudsakliga problemområden på nationell nivå. Förslagen anger huvuddragen för hur arbetet skall bedrivas eller utformas inom dessa specifika problemområden. Det är också dessa problemområden som var för sig presenteras i det här kapitlet. En viktig utmaning är dessutom att åtgärda problemområdena på en nationell och en lokal institutionsnivå samt förankra och implementera utredningens förslag för att en högre effektivitet och förbättrande utveckling av kvaliteten av institutionernas de facto skall kunna äga rum. Således presenteras inte enbart de huvudsakliga problemområden utan det lämnas även förslag på hur dessa skall åtgärdas, införlivas, följas upp och mätas. Utredningen vill också särskilt betona att dessa problemområden bedöms vara särskilt angelägna att åtgärda för att just utveckla, förbättra och höja kvaliteten på och effekten med institutionerna. 3.1 Huvudsakliga problemområden De åtta huvudsakliga problemområdena som återfinns på nationell nivå består av följande: Frågor kring institutionernas mål Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter Stöd- och behandlingsfrågor Personalfrågor Frågor kring brukarinflytande Samarbetsfrågor Regelfrågor Frågor kring verksamhetsberättelser 13

14 En del av den problematik som finns inom dessa problemområden är både strukturella och finansiella. Det innebär att de i hög grad påverkas av Frälsningsarmén centralt och de beslut som tas där, t.ex. 1) Om institutioner med HVB-status men som saknar betydande inslag av behandling verkligen skall bibehålla den här statusen (se vidare avsnitt Stöd- och behandlingsfrågor). 2) Vilken personaltäthet som skall finnas på institutionerna (se vidare avsnitt Personaltäthet). 3) Vilka typer av befattningar som skall finnas på institutionerna (se vidare avsnitt Typer av befattningar och dess innehåll). 4) Att det skapas strukturer och rutiner för att ett erfarenhets- och kunskapsutbyte mellan de olika institutionernas personal på en gräsrotsnivå dvs. de som har direktkontakt med brukarna i stöd- och/eller behandlingsarbetet, äger rum (se vidare avsnitt institutionernas erfarenhets- och kunskapsutbyte). 5) Att det genomförs förändringar i praktiken om att inte skriva ut brukarna vid första återfallssituation (se vidare avsnitt Regelfrågor). 6) Att institutionernas verksamhetsberättelser standardiseras och blir i elektronisk form samt att dess innehåll ses över (se vidare avsnitt Frågor kring verksamhetsberättelser). Möjligheterna för verksamhetschefer och övrig personal på gräsrotsnivå att påverka dessa problem ska alltså ses i ljuset av denna förutsättning Frågor kring institutionernas mål Under den här rubriken behandlas de huvudsakliga problem som har att göra med institutionernas mål. I anslutning diskuteras även vilka typer av stöd- och/eller behandlingsinsatser som skall erbjudas och tillhandahållas till brukarna och vad det idag finns för problem med dessa enligt utredningsarbetets resultat (se även vidare avsnitt Stöd- och behandlingsfrågor). Utredningsarbetets resultat visar att institutionerna i varierande skala saknar tydliga och mätbara mål för sitt arbete och att det också kan brista i det systematiska kvalitetsarbetet, dvs. avseende dokumentation, hur man skall mäta och följa upp målen. Utredningens utgångspunkt är att det är mycket önskvärt och bör ses som ett strikt krav att institutionerna kan mäta sina mål. 14

15 Utredningens förslag är att alla institutioner arbetar utifrån mätbara mål på tre olika nivåer: en övergripande nivå, en institutionell nivå och en individuell nivå Övergripande nivå De institutioner som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller människor i missbruk och som Frälsningsarmén bedriver, kan alla sägas ingå i kommunernas boendetrappor. Boendetrappan är den mest förekommande modellen av boendelösningar i Sverige. Tanken med boendetrappor är att brukaren som befinner sig i hemlöshet stegvis skall tränas i att bo och successivt klättra uppför trappan mot högre boendenivåer. Beträffande kommunernas boendetrappor kan vägen genom dessa se olika ut men består grovt sett av följande boendenivåer: från akut- eller korttidsboende till stödboende, till träningslägenhet och slutligen till egen bostad med ett eget hyreskontrakt. I Sverige finns det inga effektutvärderingar 11 av trappstegsmodellen. Nationell forskning visare att boendetrappor snarare cementerar än löser hemlöshetsproblemet. En del av de personer som befinner sig i boendetrapporna når inte de högre boendenivåerna utan fastnar eller trillar neråt. Vidare tenderar boendetrapporna att skapa nya trappsteg. Däremot finns det motsvarande, på internationell nivå, av så kallade vårdkedjemodeller som är den modell som mest liknar de trappstegsmodeller som finns i Sverige. Forskningen pekar på att boendetrappor kan vara verksamma program om det finns behovsanpassade vård- och stödinsatser kopplade till dessa. Samtidigt pekar forskning från USA på att permanenta boendelösningar, som bostad först kompletterade med individuellt och behovsanpassat stöd tycks vara det bästa sättet att minska hemlösheten. (Socialstyrelsen 2009, 2010) Utredningens förslag är att samtliga institutioner på en övergripande nivå har ett och samma mål. 11 Med effektutvärderingar avses kortfattat utvärderingar som mäter insatsers resultat. För att mäta vilken effekt olika insatser har krävs företrädesvis metaanlyser eller systematiska översikter av flera välgjorda experimentella studier eller åtminstone en relativt stor RCT-studie (random Control trial) eller evidens från försök (experiment) som inte lever upp till kraven från RCT, det vill säga matchade kontrollgrupper eller liknande. Att utföra den här typen av studier kan vara etiskt problematiskt inom socialt arbete då det kräver kontrollgrupper som inte får insatsen som skall mätas. 15

16 Mål: Övergripande Alla brukare skall avancera uppåt i kommunens boendetrappa. Det här målet är mätbart på ett objektivt sätt genom att studera hur många som går vidare och inte vidare från respektive institution. 12 Utredningens förslag är att målet bör mätas genom det totala antalet utskrivningar (utflyttningar) men även uppdelat i planerade respektive oplanerade utskrivningar (se vidare avsnitt Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter) Institutionell nivå I Frälsningsarmén är omsorg om hela människan grundläggande i institutionerna som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller i missbruk. Denna omsorg har sin grund i den kristna människosynen där Jesu ord och gärning är en förebild och ett rättesnöre för ens handlingar. Detta ligger i linje med vad läkaren och teologen Emmanuel Bäckryd (2008:138) skriver att kristen tro är, nämligen att sträcka sig ut till andra och tjäna i ord och handling. Utgångspunkten i Frälsningsarméns omsorg är att människan betraktas som en levande skapelse uppenbar i fyra dimensioner: den fysiska, psykiska, sociala och den andliga. Dessa dimensioner är likvärdiga delar av en helhet och är ömsesidigt beroende av varandra. (Frälsningsarmén 1995:4ff) Dessutom ingår i utgångspunkten att allt socialt arbete inom Frälsningsarmén, är att möta människan där hon eller han är och ta tillvara och arbeta med dessa dimensioner. Det innebär att arbeta med brukarnas fysiska, psykiska, sociala och andliga utveckling utifrån ett helhetsperspektiv, dvs. ett holistiskt synsätt och metodik (se vidare avsnitt 4.1 Frälsningsarméns stöd- och behandlingsmodell). Genom detta skall man sedan förändra brukarnas destruktiva och nedbrytande livsmönster. Utveckling är utifrån det här perspektivet något som kan definieras och som är synonymt med förändring av brukarnas sätt att känna, tänka och handla och är resultat av en samspelsprocess av hela människan och dennes uppenbarelse i de fyra dimensionerna. 12 När det gäller härbärgen, närmare bestämt dess akutboenden, används enbart måttet om hur många som går vidare från institutionen och inte vem som inte går vidare. 16

17 Utredningens förslag är att utgångspunkten i Frälsningsarméns sociala arbete på institutionerna bryts ner och konkretiseras i fyra mätbara mål eller områden där olika mål kan formuleras inom. Dessa utgörs av följande: Fysisk utveckling Psykisk utveckling Social utveckling Andlig utveckling När det gäller här målen kan dessa sägas utgöra stommen av det stöd- och behandlingsarbete som sker inom Frälsningsarmén. Man arbetar utifrån ett helhetsperspektiv där utgångspunkten är omsorg om hela människan vilket innebär att arbeta med brukarens fysiska, psykiska, sociala och andliga utveckling. Bakom detta återfinns Frälsningsarméns grundare (William Booth) uttryck soppa, tvål och frälsning som kan sägas vara avsikten för organisationens sociala arbete. Det var i den ordningen som Frälsningsarmén skulle se till människors behov. Först efter att man blivit mätt och ren kunde man tänka på sin andliga välfärd. Här finns det också likheter med den behovstrappa som psykologen Maslow presenterade på mitten av 1950-talet. Den behandlar hur människor prioriterar sina behov. Tanken är de behov som återfinns på en lägre nivå måste vara tillfredsställda innan mål på de högre nivåerna kan uppfyllas. Grundläggande är att först uppfylla fysiska behov t.ex. hunger, törst, sömn och hygien. (Bunkholdt 2004) Det bör också starkt betonas att de fyra målen och det stöd och/eller den behandling som mäter dessa är intimt förknippade med varandra och är i flera avseende överlappande. Avsikten är inte att reda ut hur detta hänger ihop och hur dessa överlappningar ser ut. Däremot kan det vara på sin plats att ge några exempel på detta. När det gäller t.ex. den psykiska utvecklingen ger detta utslag på den sociala utvecklingen, dvs. det känslomässiga tillståndet avspeglas i hur en individ beter sig och agerar i ett socialt sammanhang. Likaså när det gäller stöd och/eller behandlingen som mäter de olika målen kan dessa vara överlappande. T.ex. ger de kristna stödinsatserna, bl.a. andliga samtal/själavårdssamtal, inte enbart påverkan på den andliga utvecklingen utan även på individens psykiska utveckling och i sin tur på dennes agerande i t.ex. sociala sammanhang. 17

18 Mål: Fysisk utveckling På institutionerna skall alla brukare erbjudas möjligheter till fysisk utveckling. Utredningsarbetets utgångspunkt är att fysisk utveckling ligger i linje med fysisk aktivitet som är en grundförutsättning för hälsa och välbefinnande samt har starka gynnsamma effekter på fysisk och psykisk ohälsa. Fysisk inaktivitet och en stillasittande livsstil är således en riskfaktor för en rad olika fysiska sjukdomar men även för psykisk ohälsa (Schäfer Elinder & Faskunger m.fl. 2006). Dessutom behöver en person som utövar fysisk aktivitet inga kosttillskott utöver en vanlig varierad och välbalanserad kost. Det är något som serveras på samtliga institutioner. Utredningsarbetet visar också att flertalet institutioner tillhandahåller och erbjuder olika slags fysiska aktiviteter för brukarna som kan sägas stimulera just deras fysiska utveckling. Dessa aktiviteter sker dock i varierande omfattning. Utredningens förslag är att dessa stödinsatser bl.a. bör ligga till grund för hur målet om fysisk utveckling konkret skall mätas (se vidare avsnitt Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter). Innan vi går in på de här måtten bör det också poängteras att fysisk aktivitet i den svenska folkhälsopolitiken definieras som all typ av rörelse som ger ökad energiomsättning. 13 Det täcker en rad områden som inte enbart har att göra med motion, träning och idrott, utan således också oplanerad och spontan fysisk aktivitet i vardagen, t.ex. att gå, bära och lyfta. För att kunna mäta brukarnas fysiska utveckling på institutionerna behövs som sagt mätmetoder. De mått som utredningen föreslår är långt ifrån heltäckande då fysisk aktivitet är komplext och inbegriper en rad viktiga dimensioner som bl.a. utgörs av hur ofta aktiviteten utförs, hur länge och typ av aktivitet. Däremot ger de föreslagna måtten en indikation och är ett redskap om och hur institutionerna arbetar med brukarnas fysiska utveckling. Utredningens förslag är att samtliga institutioner stimulerar viljan att träna och således har någon form av återkommande fysisk aktivitet, friskvård eller motion för att nå målet om fysisk utveckling. Av största vikt är också att institutionerna för statistik över dessa som går att mäta 13 Det finns också rekommendationer vad som avses med regelbunden fysisk aktivitet. Det ska vara en aktivitet som utförs dagligen i 30 minuter om den är av måttlig intensitet, alternativt tre gånger per vecka om den är högintensiv (ibid). 18

19 objektivt. Måtten utgörs av tre olika och är fysisk aktivitet/friskvård/motion, kosthållning och egen träning (se vidare avsnitt Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter). Ytterligare ett mått på fysisk utveckling relateras till några av de insatser som sjuksköterskorna gör på de institutioner där sådana finns anställda. Deras arbetsuppgifter är primärt att ge stöd och vård eller omvårdnad 14 till brukarna, vilket inbegriper flera olika saker som att förebygga hälsorisker, motivera till förändrade levnadsvanor för att främja, förebygga eller återställa fysisk och psykisk hälsa. Utredningens förslag är att det mått som skall användas, inte avser den läkemedelsassisterande behandlingen 15 som flera brukare har utanför institutionerna, även om det kan vara så att sjuksköterskan eller annan personal innehar, doserar och delar ut mediciner. Dessa mediciner är s.k. narkotikaklassade läkemedel som brukarna inte får förvara själva, t.ex. metadon eller antidepressiva läkemedel. Vad som istället avses är sjuksköterskornas stöd- och vårdarbete eller omvårdnadsarbete som primärt relateras till brukarnas fysiska hälsa och utveckling, t.ex. fotvård 16, sårbehandling m.m. Det bör också poängteras att sjuksköterskornas arbete inte enbart är begränsat till det som mäts här utan är mycket mer. Utredningens förslag är således att de institutioner som har stöd-, vård- och omvårdnad via en sjuksköterska och/eller kuratorer med sociala myndighetskontakter gör ett tillägg på den statistikmall som föreslås (se vidare avsnitt Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter). Ytterligare mått som skulle kunna användas som ett tillägg är t.ex. antal läkarbesök, antal tandläkarebesök, telefonkontakter med socialtjänsten, slutenvård, beroendevård, psykiatriska öppenvårdsmottaningar m.fl Mål: Psykisk utveckling På institutionerna skall alla brukare erbjudas psykisk utveckling. 14 Begreppet omvårdnad tillhör sjuksköterskornas kompetens och grundas på ett vetenskapligt forskningsområde som idag kanske inte används på samtliga institutioner där sjuksköterskekompetens existerar. Därav står stöd och vård eller omvårdnad i texten. 15 Förenklat innebär läkemedelsassisterad behandling farmakologisk behandling som syftar till att underlätta abstinensfasen och minska risken för återfall i missbruk (SOU 2011:35). 16 På en av institutionerna - Källan - har brukarna möjlighet att få fotvård utav en av personalen som är fotvårdsspecialist. Den fotvård som ges utav denne bör också räknas in som ett mått på att nå målet om fysisk utveckling. 19

20 Såväl mänsklig som psykisk utveckling kan sägas inbegripa en rad teorier som bl.a. fokuserar individens utveckling inifrån (Wedel-Brandt 2006). Utveckling är i denna uppfattning en process som har sitt ursprung från individens tankar, känslor och attityder. Utredningens utgångspunkt är att målet om den psykiska utvecklingen har att göra med brukarnas tankar, känslor och erfarenheter. Utredningsarbetets resultat visar att personalen på samtliga institutioner arbetar med någon form av motiverande samtal, dock i varierande kvalitet och omfattning. Utredningsarbetets resultat visar att samtalen karakteriseras i tre olika typer: i) motiverande samtal inom ramen för behandlingsinsatser, strukturerade kontaktmannasamtal samtal och/eller spontana motiverande samtal (se vidare avsnitt Stöd- och behandlingsfrågor samt 4.1 Frälsningsarméns stöd- och behandlingsmodell). De motiverande samtal som äger rum på flera av institutionerna är inte samtal inom ramen för en behandlingsinsats eller strukturerade kontaktmannasamtal med ett tydligt mål. Flera förefaller istället vara spontana motiverande samtal som äger rum i korridorerna eller liknande. Detta är allvarligt då forskning visar att t.ex. en evidensbaserad metod 17 hjälper mer än att man inte har någon metod alls. Skall man använda sig av motiverande samtal inom ramen för en behandlingsinsats är det också av stor vikt att den personal som använder tekniken behärskar denna, annars kan den bli kontraproduktiv. När det gäller motivation är det också en avgörande framgångsfaktor för att arbetet med brukarna på institutionerna som riktar sig till människor i hemlöshet och/eller människor i missbruk skall ge resultat. Det är en avgörande förutsättning för att stöd- och behandlingsinsatser skall leda till att en person kommer ifrån sitt missbruk eller beroende eller för att minska de hälsomässiga och sociala skadorna av ett fortsatt missbruk. Det är motiverade samtal inom ramen för en behandlingsinsats och strukturerade kontaktmannasamtal som utredningen föreslår bör ligga till grund för hur målet om brukarnas psykiska utveckling konkret skall mätas (se vidare avsnitt Frågor kring mallen för institutionernas statistikrapporter). Argumentet för detta är att det grundläggande syftet med den här typen av samtalen är att på olika sätt hjälpa brukarna att förändra beteenden genom att specifikt förändra deras tankar, känslor och attityder. Det är något som kommer inifrån men som samtidigt har en påverkan utifrån. Ett konkret exempel skulle kunna vara en brukare som deltar i en behandlingsinsats som t.ex. utgörs av återfallsprevention. Den här evidensbaserade metoden används bl.a. vid behandlingar av missbruk av alkohol och andra droger och syftar till att hjälpa 17 Med evidensbaserade metoder avses att den kunskap som används och de insatser som görs skall vara baserade på forskningsresultat som visar på olika metoders effektivitet. 20