Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa

Transkript

1 Handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa

2 Vad är barnmisshandel? Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov. + hänvisning till rapport, beställning, art nr Din skyldighet Alla som är anställda inom hälso- och sjukvården, barn- och ungdomshabiliteringen och tandvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sitt arbete får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden i respektive kommun kan behöva ingripa till ett barns skydd. Anmälningsskyldigheten gäller alla anställda oberoende av yrkestillhörighet och arbetsuppgifter och denna skyldighet kan inte delegeras eller remitteras bort. Observera att personal inom hälso- och sjukvård, barn- habilitering och tandvård inte kan göra en anonym anmälan och man får räkna med att uppgifter, som lämnas till socialtjänsten i samband med anmälan, kommer till föräldrarnas kännedom. Det är barnets behov som är utgångspunkten för om anmälan ska göras eller inte och inte hänsynen till föräldrarna eller den egna tveksamheten. Anmälaren har ingen utredningsskyldighet utan detta är socialnämndens uppgift. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att göra en medicinsk bedömning/utredning. Dokumentera noga. Hälso- och sjukvårdsledningen okt 2006 Form och produktion: Grafolin, Prepress & tryck: Prinfo/Team Offset, Art nr 18381

3 Fysisk misshandel Tecken och varningssignaler Barnmisshandel förekommer i alla samhällsskikt. Det finns vissa varningssignaler: Söker sent Söker primärt för annat Vet ej hur skadan uppkommit Uppgivet trauma stämmer inte överens med skada Nya versioner Avvikande föräldra/barn samspel Shaken baby syndrom En speciell typ av barnmisshandel är: Münchausens Syndrom By Proxy (BFS Barnmisshandel genom förfalskning av symtom) Undersökning och utredning Checklista o När inträffade skadan? Datum och tid? o Var inträffade skadan? o Hur? Vad hände? Vad förorsakade skadan? o Vilken skada har barnet? o Finns det något vittne? Vem? o Har barnet råkat ut för skador tidigare? o När, var och hur? o Hur rörligt är barnet? Stilla, kryper, sitter, vänder sig självt, går, klättrar, springer o Hade barnet adekvat tillsyn vid skadans uppkomst? o Slutsats: uppenbart olycksfall, otillräcklig tillsyn, skadan tillfogad av annan, oklar. Noggrann anamnes Fullständig somatisk utredning. Barnet ska vara helt avklätt och skador ska noggrant och detaljerat beskrivas i mm. En fullständig utredning ska omfatta inspektion av hudkostymen inklusive hårbotten, huden bakom öronen, handflator, fotsulor och munhålan. Dokumentera skadorna med färgfoto. Vid hematom eller andra blödningar ska blödningsstatus tas. Vid misstanke om fysisk misshandel finns indikation för röntgenundersökning eller scintigrafi. Vid frakturer ska barnortoped/ortoped konsulteras. Ögonbottenundersökning vid skallskador och neurologiska symtom. Barn under tre år som kan ha misshandlats ska alltid ögonbottenundersökas med tanke på shaken baby syndrome. Psykisk status

4 Omsorgssvikt Tecken och varningssignaler Omsorgssvikten kan gälla både fysisk och psykisk omsorg: Brister i den fysiska omsorgen kan gälla: hygien kost omvårdnad årstidsanpassade kläder möjlighet till vila och sömn skydd och husrum tillsyn förebyggande hälsovård medicinsk vård tandvård skydd mot olycksrisker och skadlig exposition Brister i den psykiska omsorgen kan gälla: kärlek respekt uppmärksamhet tillhörighet fostran etik, moral, gränssättning vägledning stimulans undervisning Risk för omsorgssvikt kan, precis som fysisk och psykisk misshandel och övergrepp, förekomma i alla samhällsgrupper. Till särskilt utsatta riskgrupper räknas: Barn till missbrukare Barn till psykiskt sjuka föräldrar Barn till utvecklingsstörda föräldrar Barn som bevittnat misshandel Flyktingbarn Kännetecken och barns reaktioner Små barn som utsätts för omsorgssvikt kan reagera med tillväxthämning, kontaktstörning och passivitet. Barns reaktioner på olika typer av omsorgssvikt är i övrigt ofta ganska likartade. Man kan se reaktioner som nedstämdhet/ depression, hög ångestnivå, sömnsvårigheter, psykosomatiska symptom, beteendeproblem, aggressivitet, hyperaktivitet, ängslan, inlärningssvårigheter, relationsproblem och icke adekvat ansvarstagande, men dessa tillstånd kan även ha andra orsaker.

5 Döda barn Åtgärder när dödsfallet är konstaterat och döden är oväntad: Ansvarig läkare ska, i de fall förhållandena är sådana vid dödsfallet att det finns skäl för en rättsmedicinsk undersökning, göra en anmälan till polismyndigheten enligt lagen om obduktion (1995:832). Föräldrarna informeras om varför polisen kontaktas. (enligt lagen ska oväntade dödsfall utredas rättsmedicinskt för eventuell bedömning av barnmisshandel 1 Det är polisen som avgör om rättmedicinsk obduktion ska utföras. Läkaren ska se till att relevanta kliniska data överlämnas till Rättsmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund. Om dödsorsaken är okänd och barnmisshandel inte kan uteslutas bör DT hjärna och skelettöversikt övervägas. 1 Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall, SOSFS 1996:29, kapitel 5. Sexuella övergrepp Tecken och varningssignaler Alla former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av en annan person är ett sexuellt övergrepp. Övergrepp innebär att en person utnyttjar barnets beroendeställning och att handlingen utgår från personens behov och kränker barnets integritet. Riskfaktorer för barn att bli utsatta Det vanligaste är att förövaren är känd av barnet och finns i barnets närmiljö. Bedömning av misstankar om sexuella övergrepp Barn har mycket svårt att berätta om sexuella övergrepp, såväl när de pågår som senare. Att avslöja ett övergrepp är en process som ibland kan ta lång tid och det är inte ovanligt att barnet tar tillbaka sin berättelse. Det finns inga psykiska symtom som entydigt kan tolkas som tecken på att ett barn har varit utsatt för sexuella övergrepp. Vanliga reaktioner är att barnet kan uppvisa symtom som nedstämdhet sömnbesvär och mardrömmar oro och ängslan värk och muskelspänningar

6 självmordstankar dålig självbild minnesstörningar ätstörningar sexuellt utagerande beteende och graviditet i unga år fysiska symtom som återkommande urinvägsinfektioner, flytningar, skador på de yttre könsorganen med rodnader, svullnader och blödningar eller skador på inre delar, skador i analområdet som rodnad, sprickor, svårigheter att hålla urin eller avföring samt blåmärken på insidan av låren. Tandvårdspersonal behöver ha i åtanke att barns och ungas svårigheter att samverka till tandvård likaväl som upprepade uteblivanden från behandling, kan ha sexuella övergrepp som orsak. Utagerande beteende i tandläkarstolen liksom apatiskt beteende kan vara ett beteende att uppmärksamma. Undersökning och utredning Vid misstanke om att barnet är utsatt för misshandel eller sexuella övergrepp är det i det primära omhändertagandet viktigt att skilja på dels undersökning, bedömning och åtgärd av medicinska skäl, dels undersökning och dokumentation av rättsliga skäl. Ställ inte ingående frågor till barnet utan överlåt detta till socialtjänst och polis. Vid misstanke om sexuellt övergrepp bör den primära undersökningen och bedömningen ska i samråd med bakjour. I detta ingår bedömning av om barnet behöver omedelbar barnpsykiatrisk kontakt. Den akuta undersökningen syftar till att bedöma om någon akut åtgärd eller behandling t.ex. suturering av en sårskada behöver göras. Kroppsundersökningen ska omfatta hela kroppen inklusive inspektion av underlivet och anamnes kring skadan/symtomet och anledning till varför man söker just nu. Akut ska eventuell skada åtgärdas. Vid primärundersökning mindre än ett dygn efter misstänkt sexuellt övergrepp kan det vara lämpligt/nödvändigt att säkra spå såsom sperma eller liknande. Detta görs efter kontakt med rättsläkare. Anmälan ska ske omedelbart till socialtjänsten som i sin tur har ansvar för polisanmälan. Enligt Lag om rättsintyg i anledning av brott (SFS 2005:225) är det endast Rättsmedicinalverket och dess läkare som har rätt att skriva rättsintyg med mycket få undantag. Rättsintygsundersökningen kan bara ske på begäran av polis eller åklagare. Polisen fattar beslut och beställer undersökningen via Rättsmedicin. Läkare från Rättsmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund utför denna undersökning beträffande sexuella övergrepp alltid tillsammans med barnkirurg i Lund och för flickor i puberteten tillsammans med gynekolog. Rättsintyget utfärdas därefter av rättsläkare.

7 Differentialdiagnos vid barnmisshandel 2 Blåmärkens lokalisering Olycksfall Misshandel Huvudet, ytteröron Under hakan, pannan Ansiktets mjuka delar, läppar, runt ögonen Armarna Underarmarna Överarmarna Bålen Höftbenskammarna, Övre delen av ryggen, över taggutskotten på bröstkorgen, lumbali medellinjen regionen eller i flankerna Benen Skenben Sätesregionen, genitalia, lårens framsidor Blåmärkens fördelning i relation till ålder Småskador i alla lokaliteter Ovanliga utom åldern Vanliga i alla åldrar 9 mån 3 år Huvud hals Ovanliga utom åldern Mycket vanligt före- 9 mån 3 år kommande i alla åldrar Underben Ovanliga före 9 mån. Förekommer i alla åldrar Vanligen på framsidan av skenben 18 mån 3 år Ländrygg Ovanliga före 3 år. Vanliga framför allt i för- Vanliga i förskoleåldern skoleåldern, 9 mån 3 år Bröstkorg, genitalia Ovanliga i alla åldrar Förekommer i alla åldrar Brännskador, omständigheter och utseende Anamnes Skadan stämmer med Oförenlig med uppgiven uppgiven skademekanism skademekanism Lokalisering på kroppen Vanligen framsidan Sätet, perineum, genitaav kroppen lia, handflator, fotsulor, handled, fotled Utseende Ett enda skadetillfälle Flera olika skador med varierande ålder Asymmetrisk Symmetrisk utbredning. Stor yta med jämn grad av skada (påtvingad direkt-kontakt med hett föremål) Oregelbundna skvättmärken Handsk- eller strumputi samband med skållning bredning av skållningsskada. Brännmärken efter cigaretter Observera också. Om spädbarn kommer in med kramper eller oklar medvetslöshet kan barnet ha blivit utsatt för skakningar. Vid frakturer med oklar uppkomstmekanism är misshandel ett viktigt differentialdiagnostiskt alternativ som måste utredas. 2 Tecken på barnmisshandel och försummelse En bok till skolsköterskor, BVC-personal m.fl., Claes Sundelin, barnhälsovårdsöverläkare och professor vid Uppsala Universitet