Hälsa och samhälle Evidensbaserad praktik och underhållsbehandling - begränsningar och möjligheter

Transkript

1 Hälsa och samhälle Evidensbaserad praktik och underhållsbehandling - begränsningar och möjligheter VALENTINA ÖBERG Examensarbete 15p Socionomprogrammet, IFS. Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 Evidence based practice and maintenance treatment limits and possibilities MALMÖ UNIVERSITY Social work program C-level essay in social work, 15 p. January 2011 VALENTINA ÖBERG ABSTRACT It appears from today's debate about the quality of social work and addiction treatment that largely focuses on the impact of recent various interventions in the hope of being able to alter social work's role in society and also the organizational structure. The debate points to a part of the 1970s social welfare debate. Today's aspirations to establish an evidence-based practice can hardly be expected to solve the social services basic dilemmas is that it always have to do something, despite the many times you cannot get clear instructions on which funds should be used by law or science. Even if you follow the rules and practices based on scientific studies should the importance of various key initiatives to remedy deficiencies in social service work with addicts in large part depend on how, in these initiatives define the term "evidence-based practice" and what steps will be indicated for to develop practice. My starting point was to explore how evidence-based social work in connection with medication-assisted treatment for opiate addiction look, which evidencebased interventions Social Services currently uses in connection with medicationassisted treatment for opiate addiction, as well as how to work with it in the ordinary course of business. The study showed that social services have become better at using these methods in recent years and that today there are more tools available than before. So it is no longer any debate on whether social services should work evidence-based or not, but instead on how to create the conditions for this. The project is ongoing and focuses on the evidence; there is also a discussion of problems and opportunities with regard to bringing research-based knowledge into practice. The criticism highlights deals with such organizational issues, social work, the narrow focus on individual-oriented interventions and "effective practices", user influence and rights issues. However, it is a dilemma that when you suck our direction on the development of effective methods to make it difficult to compile the results of different studies. It is also inherently difficult to apply the results even if studies have been very carefully done. It has not really been able to give any definite answer on research on which one is best for the clients. It is ultimately also doubtful whether these sorts of social work benefit from being standardized. If the guidelines are only going to consist of evidencebased practices, their impact on social work with the abuse probably nevertheless be limited. Keywords: Evidence -based method, evidence -based practice, guidelines of The National Board of Health and Welfare, medication-assisted treatment for opiate addiction, social treatment. 1

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INTRODUKTION Inledning Problemformulering Syfte och frågeställningar Avgränsningar Centrala begrepp Disposition 8 2 METOD Metod och urval Genomförande av intervjuer Bearbetning av intervjuerna Källkritik och resultatets tillförlitlighet Reliabilitet Validitet Generaliserbarhet Etiska överväganden 12 3 BAKGRUND Metadonbehandling i Sverige Metadon och Buprenorfin (Subutex) Underhållsbehandling Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten 16 4 TIDIGARE FORSKNING Evidensbaserade studier i samband med underhållsbehandling Vetenskapliga studier i samband med underhållsbehandling med Metadon och Subutex Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende rapport från en nationellt samordnad granskning 20 5 TEORI Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Evidensbaserad praktik i socialt arbete 22 6 EMPIRI OCH ANALYS Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling? Hur matchar socialtjänsten insatser till klienter med underhållsbehandling? Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som får styra mest? 30 2

4 7 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION Resultaten i sammanfattning Vad styr evidensbaserad praktik och socialt arbete i samband med underhållsbehandling? Diskussion 32 KÄLLFÖRTECKNING 35 Bilaga A Metadon 38 Bilaga B Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas? 39 Bilaga C Intervjufrågor 40 3

5 1 INTRODUKTION 1.1 Inledning Drogmissbruk har genom hela historien betraktats som ett brott, som en sjukdom, som en social avvikelse och som ett symptom på psykosociala problem. En missbrukares tillstånd är komplext och bakom diskussionen om hur fenomenet skall betraktas finns alltid frågan om vem som skall ta ansvaret för problemet och dess åtgärder. I Sverige sker missbrukarvård av organisationer i samverkan, där samverkan handlar om ett konkret försök att begränsa skadeverkningarna och problemen orsakade av missbruket (Cullberg, 2003). I DN artikel Effektivare missbruksvård sparar pengar och räddar liv från hävdar regeringens utredare Gerhard Larsson att den svenska missbruksoch beroendevården måste reformeras och bli mer tillgänglig och individanpassad. Han menar att lagarna och ansvarsförhållandena som vi haft i 30 år inte fungerar längre. Grupperna av missbrukare har växt och problemen ser inte längre ut som de gjorde för 30 år sedan. Ännu en sak som gör situationen idag komplicerad är att man inte är rustad för att ta emot människor med både allvarliga psykiska problem och ett svårt missbruk. Ett viktigt problem att ta itu med är att synkronisera hjälpen från socialtjänsten med hjälpen från vården. Idag kommer den ofta för sent p.g.a. en problematisk ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting, vilket får förödande konsekvenser för såväl missbrukarna och deras familjer, som andra som drabbas t.ex. brottsoffer. Vidare vill Gerhard Larsson se särskilt utbildad personal för att jobba med missbruksproblematik inom både socialtjänsten och vården (Gerhard Larsson, Gerhard Larssons utredning och konkreta förslag till regeringen kommer att presenteras i november DN artikel delar han redan nu ändå med sig av en av de avgörande delarna i förslaget, nämligen det som rör den förändrade ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården (landstingen) och socialtjänsten (kommunerna). Regeringens utredare ser tre möjliga lösningar, vilka han beskriver som följer: Det första alternativet är att bygga vidare på dagens delade ansvar, men att tydligare reglera kommunernas och landstingens respektive uppgifter. För detta talar normaliseringsprincipen och att tidigare utvecklingsarbete tas tillvara. Men vissa ansvarsproblem kommer likväl att kvarstå, till exempel två pengapåsar som lätt leder till olika prioriteringar, ett otydligt delat ansvar för behandling samt ett parallellt ansvar för utredning och bedömning för dem som behöver insatser från båda huvudmännen. För att lösa dessa problem måste ansvaret samlas hos en huvudman. Det är också det vanliga i andra länder. Detta kräver skatteväxling. Det andra alternativet blir, att samla ansvaret hos kommunen som huvudman för socialtjänsten på ett motsvarande sätt som nyligen skett i Danmark. Det tredje alternativet är att samla ansvaret hos landstinget som huvudman för hälso- och sjukvården. Det är det vanliga i andra länder. För detta talar, utöver ett tydligare ansvar och en finansiär, att ansvaret för behandling samt utredning och bedömning samlas och att personer med samsjuklighet lättare kan få integrerad vård. Landstingen har också en större ekonomisk bas. I alla tre modellerna är ansvaret för boende och sysselsättning kvar hos kommunen. Om ansvaret samlas hos kommunen måste den medicinska kompetensen byggas ut och om det samlas hos landstinget måste den psykosociala kompetensen byggas ut. Därigenom skapas förutsättningar för det 4

6 tvärprofessionella arbete som krävs för att kunna erbjuda integrerade medicinska och psykosociala vård- och stödinsatser för att effektivt möta missbruk som ett medicinskt och socialt problem. (a.a.). 1.2 Problemformulering En av de mest utredda, väldokumenterade och omdiskuterade behandlingsformerna i Sverige för heroinmissbrukare är metadonbehandling. Metadonbehandling erbjuds heroinmissbrukare med långvarigt missbruk och blir bara aktuell om andra behandlingsformer som syftar till drogfrihet misslyckats. Själva drogmissbrukarens behandling är inriktad mot drogberoendet och de psykosociala problem som blir konsekvenserna av missbruket. Sociala behandlingsinstitutioner och missbrukarvården delar ansvaret för underhållsbehandlingen. En sådan fördelning av ansvarsområden har varit ett föremål för debatt i både medier och i forskningssammanhang. Debatten handlar om den konkreta effekten som den vård som erbjuds missbrukare har. De åsikter som framförts har bland annat varit att området har präglats av experimenterande istället för utvärdering och kvalitetssäkring, samt bristande handledning och osäkerhet i val av metoder (Cullberg, 2003, Johnson, 2005). Marcus Heilig kommenterar detta på följande sätt: hittills har strukturen för den svenska underhållsbehandlingen styrts av politiska och administrativa beslut, och därmed inte tillvaratagit tillräcklig evidens (Gustafsson, Romelsjö, 2006). Under den senaste tioårsperioden har man dock kunnat spåra både en politisk och professionell vilja till mer kunskapsbaserat socialt arbetet i missbrukarvården startade Socialstyrelsen ett projekt med inriktningen Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Genom projektet ville man verka för en socialtjänst som bygger på evidens och beprövad erfarenhet. Projektet lyfter fram en ambition att skapa större enhetlighet i missbruksvården samt att standardisera det sociala arbetet (Socialstyrelsen, 2008). Det framgår av dagens debatt kring kvalitén på socialt arbete och missbruksvård att man till stor del riktar in sig på konsekvenserna av senare tids olika ingripanden med förhoppning om att kunna förändra socialarbetets roll i samhället och även strukturen på organisationen. Debatten påminner till en del om talets socialvårdsdebatt (Blomqvist, Wallander, 2004, Larsson, 2010, Socialstyrelsen, 2008). Dagens ambitioner att upprätta en evidensbaserad praktik kan knappast förväntas lösa socialtjänstens grundläggande dilemman som handlar om att den alltid måste göra något, trots att det många gånger inte går att hämta entydiga anvisningar om vilka medel som bör användas från lagstiftningen eller vetenskapen. Även om man följer regler och praxis med utgångspunkt i vetenskapliga studier torde betydelsen av olika centrala initiativ till att avhjälpa brister i socialtjänstens arbete med missbrukare till stor del bero på hur man, inom dessa initiativ definierar begreppet evidensbaserad praktik och vilka åtgärder man anvisar för att utveckla praktiken (Blomqvist, Wallander, 2004 Socialstyrelsen, 2008). Något som är ganska vanligt idag och som får stöd i Socialstyrelsens studie Narkomanvård på lika villkor (2004) är att kommunens ekonomiska förutsättningar, lokala arbetssätt och rutiner och handläggarnas personliga värderingar får styra det sociala arbetet. Socialtjänsten i Sverige har stor makt över att göra ett urval över vilka åtgärder som ska vidtas när det gäller missbruksproblematiken. Detta beror dels på att socialtjänsten i sig har en stark tradition att använda psykosociala behandlings- och stödinsatser. Det finns 5

7 dessutom en gammal socialdemokratisk tradition att koppla missbruks- och beroendevården till socialtjänsten. Visserligen sätter den egna organisationens verksamhet, klientens behov och krav samt gällande lagar och regler vissa ramar att hålla sig inom, men den enskilda handläggaren har ändå en stor handlingsfrihet att utifrån lagar, normer och moralisk yrkeskod utföra sitt arbete (Blomqvist, Wallander, 2004, Lindqvist, 1998). Handläggaren måste emellertid för att lyckas ge individen rätt hjälp ha mycket goda kunskaper om personen och dennes behov. I den evidensbaserade praktiken är det klientens/patientens behov som avgör valet av behandlingsinsatsen. Handläggaren måste också ta hänsyn till den aktuella situationen och de omständigheter som råder, till exempel tillgängliga insatser och politiska prioriteringar (Socialstyrelsen, 2008). Samtidigt är det inte rimligt att förvänta sig att en organisation ska kunna ta hänsyn till en individs alla särskilda omständigheter. För att lösa samtliga tänkbara problem måste organisationen kunna omvandla brukarens problem till en fråga som går att besvara ( Jegerby, 2008), d.v.s. försöka få klienten att passa in i organisationen, istället för att organisationen skulle försöka anpassa sig efter varje klient. Detta synsätt hos handläggaren är en avgörande faktor när man ska hjälpa en människa ur en sådan svår kris som svårt missbruk faktiskt är (Blomqvist, Wallander, 2004, Lindqvist, 1998, Socialstyrelsen, 2008). Utgår man från forskningen kring missbrukarvården verkar underhållsbehandling vara det enda (åtminstone i betydligt högre grad) tänkbara behandlingsalternativet vid långvarigt heroinmissbruk. Den har framför allt en positiv effekt på omfattningen av missbruket, kriminaliteten och spridningen av hiv-smitta, medan den resocialiserande effekten skapar osäkerhet i själva svaret. Den pågående diskussionen handlar om det är isolerad substitutionsinsättning i sig eller om det är de andra psykosociala och terapeutiska elementen i behandlingen som är det verksamma. Det finns inte klara svar på frågan. Svaret beror i stor grad på från vilket eller vilka rättsliga, moraliska, politiska, ekonomiska m.m. perspektiv man ser på fenomenet. Det som framkommer tydligt i forskningsrapporterna är att resultatet av en underhållsbehandling är direkt kopplat till hur behandlingsprogrammet är uppbyggt, kvaliteten på den psykosociala och medicinska servicen, samt kvaliteten på samverkan mellan olika myndigheter (Cullberg, 2003, Socialstyrelsen, 2007). 1.3 Syfte och frågeställningar Syftet med denna uppsats är att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut. Jag vill också undersöka hur pass standardiserat socialt arbete är och detta kommer jag studera i fyra olika kommuner i Skåne som har anknyttning till metadon- och subutexmottagningen på Sankt Lars i Lund. Utifrån ett tjänstemansperspektiv vill jag ta reda på vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det i den löpande verksamheten. Mina frågeställningar är följande: Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling? Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling? Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som mest styr? 6

8 1.4 Avgränsningar Syftet med denna uppsats är att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut och vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling. Det är visserligen inte uppsatsens syfte att fördjupa sig i varje metod (insats), men en kort sammanfattning av olika metoder behövdes för att kunna göra en bättre analys. Min uppsats begränsar sig också till att belysa tiden efter år 2000 eftersom det var då Socialstyrelsen började rikta in sig på evidensbaserat socialt arbete. 1.5 Centrala begrepp Evidensbaserad insats (metod) innebär att en insats prövats vetenskapligt med positiva resultat. (Socialstyrelsen, 2008). Evidensbaserad praktik innebär att man har en struktur för ett ständigt och systematiskt lärande, en öppenhet inför att ta emot och använda ny kunskap. Det är också ett förhållningssätt som handlar om inställningen till kunskap och synen på klienten och på den egna rollen som professionell. I en evidensbaserad praktik (EBP) integreras den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter brukarens erfarenheter och förväntningar den lokala situationen och aktuella omständigheter den professionelles expertis (Socialstyrelsen, 2008). Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende behandling med metadon eller andra läkemedel som utgör narkotika och som godkänts för behandling av opiatberoende och ordineras i samband med psykosocialbehandling vid sådant beroende (Socialstyrelsen, 2009). Psykosocialt behandlingsarbete delas in i tre olika delar: Psykosocialt arbete med individuellt inriktade insatser innebär att man kan erbjuda utredningssamtal i syfte att undersöka individens akuta behov och missbruksproblem. I samtalet kartläggs personens sociala och psykiska situation och utifrån det kan information ges om vilka resurser och vilken hjälp som denne kan erbjudas. Ett samtal kan vara av stödjande, rådgivande karaktär eller i form av ett krissamtal. Social service innebär t.ex. upplysning om var man kan söka jobb och bostad, utbetalning av bistånd, eller hjälp med skuldsanering. Psykosocialt behandlingsarbete omfattar en rad sinsemellan ganska olikartade behandlingsformer med varierande teoretisk bakgrund. Gemensamt är att samtliga behandlingar förutsätter någon typ av interpersonell påverkan. Behandlingen kan genomföras individuellt eller i grupp i öppenvård eller inom någon institution. Exempel på psykosocialt behandlingsarbete kan vara att man arbetar med motivationen, klientens nätverk eller olika aktiviteter och inte bara samtalet som redskap. (Bernler, Johnsson, 1995, SBU 2001). Socialstyrelsens Nationella riktlinjer är ett för praktiken vägledande dokument, utarbetat av Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer ska baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och tandvården. De innehåller rekommendationer för vård, behandling och omsorg samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Innehållet hålls aktuellt genom återkommande revideringar (Socialstyrelsen, 2008). 7

9 1.5 Begreppsförklaring I denna uppsats kommer jag att använda begreppet klienter omväxlande med begreppen patienter och missbrukare, dels på grund av att de personer som får underhållbehandling rör sig mellan olika verksamheter. Dels på grund av att dessa begrepp kan framkomma från respondenterna(intervjupersonerna) i intervjuerna och även på grund av att alla dessa begrepp används i den litteratur jag använder mig av. Jag kommer även att använda andra begrepp som t.ex. respondenter i resultatredovisningen och andra delar av uppsatsen. Ett annat begrepp jag kommer att använda i min uppsats är underhållsbehandling och det använder jag istället för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. 1.6 Disposition I uppsatsens andra kapitel redogör jag för några av metodens och urvalets förtjänster och begränsningar. Det andra kapitlet innehåller också genomförande av intervjuer och bearbetning av intervjuerna. I källkritik och resultatets tillförlitlighet, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet redogör jag för min egen förförståelse och mitt eget perspektiv på det undersökta problemet, samt visar på förekomsten av flera olika parallella perspektiv på ett och samma problem. Jag visar också min medvetenhet om etiska problem i social forskning som kommenteras och diskuteras i avsnittet om etiska överväganden. Det tredje kapitlet tar upp bakgrunden. Kapitlet innehåller några grundläggande fakta om underhållsbehandling i Sverige, vilka lagar och regler som styr underhållsbehandlingen, samt vilka insatser under behandlingen som erbjuds till heroinmissbrukare idag. I detta kapitel tar jag upp två läkemedel som används vid underhållsbehandling, Metadon och Subutex. Jag beskriver också vilka nackdelar respektive fördelar det finns med dessa två preparat. Jag ger även en kort beskrivning av den historiska delen av underhållsbehandling med Metadon i Sverige. Kapitlets andra del handlar om Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. I kapitel fyra redovisas tidigare forskning om effektiviteten av underhållsbehandlig som är kopplad till evidensbaserade studier och nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Både de Internationella och nationella studierna påvisar en tydligt positiv effekt av underhållsbehandling med både Subutex och Metadon. Det har också påvisats att behandlingen har goda effekter på fungerande sociala nätverk, ordnat boende och en meningsfull sysselsättning, samt minskandet av kriminalitet och droganvändning. I andra delen av kapitlet presenterar jag Socialstyrelsens projekt med inriktning mot Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten som startade Jag redogör också för diskussionen om kvalitén på socialt arbete och missbruksvård och att man riktar in sig på följderna av senare tids olika ingripande. I det femte kapitlet presenteras en teoretisk referensram i syfte att analysera hur evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut. Ett nyckelbegrepp jag använder i min uppsats är evidensbaserad praktik. Ett vanligt sätt att definiera evidensbaserad praktik är att det handlar om en sammanvägning av den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen, den professionelles bedömning och erfarenhet, samt brukarnas värderingar och önskemål. I kapitlet redogör jag för några aktuella uppfattningar om evidensbaserad praktik. Jag lyfter även fram några begränsningar och vanlig kritik som riktats mot evidensbaserad praktik. I uppsatsens sjätte kapitel redogör jag för empirin och analysen av intervjuerna som är uppdelade i fyra ämnesområden. 1. Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? 2. Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med 8

10 underhållsbehandling? 3. Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling? 4. Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som mest styr? I analysen presenterar jag olika åsikter kring evidensbaserad praktik i socialt arbete. Det sjunde kapitlet innehåller en kortare summering av resultaten, en sammanfattande slutdiskussion av de resultat jag ansåg speciellt intressanta, samt egna reflektioner kring min undersökning. 2 METOD Jag redogör för metoden och urvalet, samt dess för- och nackdelar. Kapitlet innehåller också genomförande av intervjuer och bearbetning av intervjuerna. I källkritik och resultatets tillförlitlighet, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet redogör jag för min egen förförståelse och mitt eget perspektiv på det undersökta problemet. Jag behandlar även etiska överväganden inom forskningen på området. 2.1 Metod och urval En intervju är en interaktion mellan minst två personer, och om den är helt strukturerad sker ett samspel dem emellan som är av betydelse för intervjun (Repstad, 1999). Intervjuaren är ingen neutral utfrågare och respondenten är inte en passiv svarare utan båda parter är inriktade på den andra. Både intervjuaren och respondenten styr och anpassar sitt tal och beteende med hänsyn till den andras reaktion. På detta sätt är en intervju en gemensam produkt av både parter. (Repstad 1999, Rosengren & Arvidsson, 2005) För att uppfylla uppsatsens syfte, att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut, samt hur pass standardiserat socialt arbete är, har jag valt att använda mig av kvalitativa studier. Dessa har jag gjort genom att intervjua socionomer som arbetar med heroinmissbrukare på utrednings- och uppföljningsenheter i region Skåne. De sex socionomer jag intervjuade arbetar i fyra olika kommuner, Hörby, Landskrona, Sjöbo och Lund. På så vis får jag en bredare bild över hur insatserna och det sociala arbetet baserade på evidens ser ut i olika miljöer och socialtjänstkulturer. Med den kvalitativa metoden, som går på djupet istället för på bredden, valde jag att skapa mig en djupare förståelse för det jag har för avsikt att undersöka. Kvalitativa metoder riktar in sig på det empiriska, erfarenheterna, som i detta fall de som jag kommer att intervjua har av det ämne jag undersöker. Kvalitativa intervjuer kan ha olika grad av strukturering. Jag valde att använda mig av semistrukturerade metoder. Det betyder att man ställer samma frågor till alla informanter. Även om man ställer samma frågor kan variationerna på svaren bli stor. Denna form av intervju bidrar till att man ger sina informanter en likvärdig chans att säga sin åsikt och att utveckla egna tankar och idéer om samma frågor (Rosengren & Arvidsson, 2005). Intervjuguiden är tematiserad och anpassad till Socialstyrelsens rapport om Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren (SOU 2008:18). Intervjuguiden består av ett antal teman som avhandlades under intervjuerna. De teman som var aktuella under intervjuerna var: Hur beskriver socialtarbetaren gruppen av klienter som får underhållsbehandling? 9

11 Vilken typ av sociala och mänskliga problem har klienterna med underhållsbehandling? Vilka skillnader är det mellan män och kvinnor som är heroinmissbrukare? Hur ser socialtjänsten på insatser baserade på evidens? Vilka insatser använder socialtjänsten för klienter med underhållsbehandling? Hur matchar socialtjänsten insats till klienter med underhållsbehandling? Finns det insatser som inte existerar idag som borde finnas? Vad styr valet av insatser? Har socialtjänsten några tumregler eller blir det kommunernas utbud av insatser som mest styr? Vilka konkreta förändringar har skett i verksamheten sedan Socialstyrelsen släppte sina rekommendationer? Fördelar med den kvalitativa metoden är att den kan hjälpa till att ge en helhetsbild och skapa förståelse för enskilda individers uppfattning om det som undersöks. Nackdelen är att då endast ett fåtal personer studeras är det svårt att dra några generella slutsatser utifrån resultatet (Repstad 1999, Rosengren & Arvidsson, 2005). 2.2 Genomförande av intervjuer Jag har haft telefonkontakt med enhetschefer för både metadon- och subutexmottagningen på Sankt Lars, vilka i sin tur hjälpt mig att få kontakt med socionomer som de visste arbetar med heroinmissbrukare på utrednings- och uppföljningsenheter i region Skåne. Ett sådant sätt att skaffa sig lämpliga intervjukandidater kallar Repstad (1999) för snöbollsprincipen det vill säga att informanter rekommenderar andra informanter. Ett dilemma med denna princip är att folk har en tendens att erbjuda kontakt med sådana personer som har samma värderingar och synsätt som de själva. Jag hade utformat ett informationsbrev om uppsatsens syfte och intervjuguiden, som jag skickade till socionomerna. I brevet betonade jag frivilighet, anonymitet och möjligheten att avbryta intervjun eller avsluta kontakten om man önskade. Socionomerna meddelade därefter sitt intresse för att delta. Informanterna fick själv bestämma tid och plats för intervjun. Alla informanterna valde att intervjuas på sina arbetsplatser på arbetstid. Enligt Repstad (1999) En viktig regel är att låta bli att bryta etablerade rutiner i miljön. Man kan inte be en jäktad byråkrat att ändra dagsschemat bara för att man vill ha en pratstund om projektet. Det måsta vara forskaren som är flexibel i relation till rutinerna, annars får man sämre möjligheter. Efter att informanterna medgivit sitt samtycke spelades alla intervjuer in på band. Varje intervju har tagit cirka 1 timme. Frågorna som ställdes under intervjun var öppna och direkta. Informanterna fick välja bort de frågor som de av någon anledning inte kunde besvara och också välja vilket tema ur intervjuguiden som de inledningsvis ville tala om. Jag utgick från att denna valmöjlighet skulle kunna bidra till en mer avspänd stämning under intervjun. En positiv egenskap med kvalitativa metoder är just att forskaren kan förmedla olika åsikter om det som utforskas. Å andra sidan ger kvalitativa resultatmätningar ofta en mindre allsidig information. Om man dessutom blir alltför selektiv i sina perspektiv i en kvalitativ undersökning försvinner också viktiga fördelar med detta sätt att forska (Repstad 1999). 10

12 2.3 Bearbetning av intervjuerna Transkriberandet av intervjuerna var omfattande och jag har under arbetet med intervjuerna pendlat mellan att lyssna till banden och läsa den transkriberade texten. Datainsamlingen, teoretiserandet och analysarbetet pågick samtidigt, som tre parallella samt relaterade till varandra processer. Jag vandrade fram och tillbaka mellan syftet och materialet som sen sammankopplades i analysen. Den redigerade texten är en tematisk/stilistisk konstruktion som har utvecklats utifrån den utvalda teorin. För att uppfylla syftet och skapa en förståelse kring min undersökning och för att tydliggöra teorin och analysen valde jag att citera mina informanter (Repstad 1999). 2.4 Källkritik och resultatets tillförlitlighet Min utgångspunkt var att undersöka hur evidensbaserat socialt arbete i samband med underhållsbehandling ser ut, vilka evidensbaserade insatser socialtjänsten använder idag i samband med underhållsbehandling, samt hur man arbetar med det i den löpande verksamheten. Som jag redan nämnt blev jag introducerad på fältet av två kontaktpersoner. Detta sätt att etablera kontakter medför en risk, det vill säga att människor har en tendens att rekommendera eller introducera sådana personer som tycker likadant som de själva. Ett generellt problem med kvalitativa metoder är att man som forskare har lättast att få mest information från dem som har lätt att utrycka sig och som är samarbetsviliga (Repstad 1999). På detta sätt krävs det en forskningserfarenhet för att minimera alla dessa risker för en viss skevhet i undersökningen. Det var tidsmässigt dock inte rimligt att jag skulle knyta kontakter på annat vis, så min medvetenhet kring fenomenet får räcka som garant för en alltför blåögd tolkning. Jag har använt mig av dokument som har hämtats både från Internet och från bibliotekskataloger. De hemsidor jag valt som källor är alla kända organisationers hemsidor, däribland Socialstyrelsen, Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) och Statens folkhälsoinstitut. SOCINDEX publikationssamling använde jag bara för min egen kunskapsbildning kring underhållsbehandling på olika håll i världen. De sökord jag använt mig av var underhållsbehandling, evidensbaserad praktik, psykosociala insatser, methadone, buprenorphine, evidence -based practice, social treatment. Jag har även gjort manuella sökningar i litteratur och i referenslistor ur vetenskapliga artiklar. Jag har också använt mig av debattartiklar om ämnet eftersom en del av dessa starkt bidragit till att skapa stöd för evidensbaserat socialt arbete. Jag har i huvudsak använd av mig svensk forskning och även lite europeisk och amerikansk dito för att inte riskera att få ett alltför stort arbetsmaterial för min uppsats. Sammanfattningsvis borde det inte enligt min bedömning förekomma någon osäkerhet kring källornas tillförlitlighet. 2.5 Reliabilitet För att värdera om ett test håller hög kvalitet eller har hög prestanda måste man särskilt granska om man har dokumenterad reliabilitet (tillförlighet) d.v.s. samma mätning ska vid en annan tidpunkt ge samma resultat (Patel & Davidson, 2003). Detta kan vara problematiskt för både studenter och forskare som använder sig av kvalitativa metoder. Det största problemet just med kvalitativa intervjuer är att det finns en risk för att forskare tolkar materialet fel. Felen kan också bero på missförstånd som kan uppstå mellan respondenten och den som intervjuar under intervjun eller i tolkningsprocessen. Det kan också vara svårt att uppnå validitet om man har för få intervjuer. Då går det inte att generalisera materialet till ett 11

13 större sammanhang i lika stor utsträckning. För att minska alla dessa risker diskuterade jag alla delar i uppsatsen, samt utformningen av intervjuguiden med min handledare som är expert på området. Jag har också förstärkt reliabiliteten genom att tydligt formulera syftet och noggrant strukturera och standardisera frågeställningar. För att göra så bra intervjuer som möjligt har jag utformat en tematiserad intervjuguide med tydligt formulerade frågor. Mina frågeställningar är utformade utifrån Socialtstyrelsens riktlinjer för Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten tillnytta för brukaren (2008). Jag har förstärkt reliabiliteten genom att tydligt redovisa metod, urval och utförande av intervjuerna i min rapport. 2.6 Validitet Validitet (användbarhet), används för att bedöma om studien mäter det som den är avsedd att mäta (Patel & Davidson, 2003). Den inre validiteten eller trovärdigheten handlar framför allt om en hel process i vilken forskaren förmår tillämpa och använda sin egen förståelse under hela forskningsprocessen. Den handlar också om en förmåga att använda sig av olika informationskällor vid sin forskning. Ett viktigt begrepp som är nära sammanflätad med hela forskningsprocessen är Intervjuareffekt. Enlig Patel & Davidson (2003) intervjuareffekt uppstår i en interaktion till undersökningsobjektet i kvalitativa intervjuer. Det som kan vara problematiskt med en sådan närhet det är framför allt att intervjuaren uppträder på ett sätt som gör att respondenterna förstår vad som förväntas av dem och vad de borde svara. För att minimera intervjuareffekten och att ge en bra chans för respondenterna att förberedda sig till intervjun och framför allt att hinna bygga sin egen uppfattning kring sina egna svar utan att vara påverkad av min närhet skickade jag mina intervjufrågor cirka en vecka före varje intervjutillfälle. Något annat som kan påverka validiteten i en undersökning är transkriberandet av intervjuer. Transkriberandet och sammanfattningar bör göras nära inpå intervjutillfället. Detta bör ske framför allt därför att minnen och den icke-verbala kommunikationen efter intervjun finns kvar (Patel & Davidson, 2003). Jag har följt dessa rekommendationer och således transkriberat intervjuerna i det närmaste direkt efter intervjuerna. 2.7 Generaliserbarhet Den yttre validiteten handlar om forskarens förmåga att redogöra för hur man kommit fram till sina slutsatser och analys. Den handlar bland annat om pålitlighet och objektivitet d.v.s. förmågan att göra bra intervjuer och förmågan att vara neutral. Objektiviteten vid intervjuerna har jag försökt behålla genom att hålla mig till guiden. Neutraliteten i min analys av data har jag försökt bevara genom att hämta information kring referensramen från så många olika källor som möjligt (Patel & Davidson, 2003, Robson, 2002). 2.8 Etiska överväganden Efter att jag fått kontakt med mina intervjupersoner per telefon och fick deras samtycke skickade jag ut ett informationsbrev där jag beskrev uppsatsens innehåll samt mina intervjufrågor. I informationsbrevet förklarade jag att jag kommer att följa de etiska principer man följer inom samhällsvetenskaplig forskning d.v.s. anonymitet, konfidentialitet och tystnadsplikt (Vetenskapsrådet, 2010). 12

14 I telefonsamtalet förklarade jag att medverkan i undersökningen är frivillig, med en möjlighet att avbryta intervjun eller samarbetet om de så önskat. Det var upp till respondenterna att själva avgöra hur mycket de ville berätta. Intervjupersonerna fick också information om att det insamlade materialet enbart kommer att användas i detta arbete och att materialet kommer att behandlas strikt konfidentiellt. Ur forskningsetisk synvinkel är det viktigt att sätta individens integritet i centrum(vetenskapsrådet, 2010). 3 BAKGRUND Det följande kapitlet är uppdelat i två delar. I den första delen finns några grundläggande fakta om underhållsbehandling i Sverige, vilka lagar och regler som styr underhållsbehandlingen, samt vilka insatser under behandlingen som erbjuds heroinmissbrukare idag. I detta kapitel tar jag upp två läkemedel som används vid underhållsbehandling, Metadon och Subutex. Andra delen av kapitlet handlar om Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. 3.1 Metadonbehandling i Sverige Det första metadonprogrammet i Sverige startades vid Ullåkers sjukhus i Uppsala på initiativ av professor Lars Gunne Informationen om den nya forskningskliniken för opiatnarkomaner publicerades i Läkartidningen. Metadonprogrammet började trögt för att Lars Gunne under det första halvåret endast fick remisser på två patienter som hänvisats till Ullåkers behandling. Detta kan delvis bero på att opiatmissbruket vid denna tid inte var speciellt etablerat i Sverige (Johnson, 2005). Missbrukare som ville ha metadonbehandling skulle uppfylla en del kriterier för att få det. De missbrukare som kom till metadonkliniken skulle ha fyllt 21 år och haft ett heroinmissbruk som varat i minst fem år och bestått av ett flertal avgiftningar samt återfall. Patienten fick inte lida av svåra psykiska sjukdomar eller ha ett avancerat blandmissbruk. Även i USA använde man sig av dessa kriterier för att erbjuda metadonbehandling. Trots alla positiva resultat om metadons gynnsamma effekt på heroinister stoppades intagningen helt under en period på 1980-talet. Programmet fick skarp kritik, från bland annat Riksförbundet för Läkemedelsmissbruk(RFHL). Kommunerna omplacerade narkomaner på dyra behandlingshem med tvivelaktig effekt startades metadonprogrammet på nytt (Johnson 2005) var Ulleråker fortfarande den enda metadonkliniken i Sverige. Anledningen som låg bakom beslutet var framför allt att det svenska metadonprogrammet på 80- talet var ett av de mest välutvärderade programmen i världen, och resultaten saknade motstycke i den internationella forskningen (Johnson, 2005) startades ett metadonprogram i Stockholm, 1990 i Lund och 1992 i Malmö. Under perioden dog hälften av de omkring hundra missbrukarna som väntade på att få metadonbehandling (a.a). År 1999 godkändes Subutex som läkemedel i Sverige och detta ledde till att underhållsbehandling blev tillgänglig för många fler opiatmissbrukare i Sverige, eftersom Subutex inte omfattades av de stränga restriktioner som Socialstyrelsen satt upp för Metadonbehandlingen. Sammanfattningsvis bör man enligt Björn Johnson, filosofie doktor i statsvetenskap och forskare med inriktning mot narkotikapolitik inte ställa hårda krav som handlar om ifall patienten varit i annan behandling tidigare. Det ska vara mer vägledande om patienten erbjudits drogfri vård. Han anser att det är utsiktslöst att erbjuda patienter vård de inte är intresserade av (Johnson, 2005). 13

15 3.2 Metadon och Buprenorfin (Subutex) Det finns fyra huvudgrupper av narkotikaklassade preparat: opiater, centralstimulantia, hallucinogener och sömngivande/lugnande preparat. Det är dock endast den första gruppen som är intressant i det här sammanhanget eftersom metadon ju är syntetisk opiat. De naturliga preparat som hör till den första gruppen är opium, morfin, morfinbas och kodein. Det vanligaste preparatet bland opiatmissbrukarna är heroin som verkar snabbt och effektivt i en människas hjärna (Johnson, 2005). Det är viktigt att påpeka att heroin är vanligare som primär drog bland män än bland kvinnor samtidigt som den får betydligt mer kraftfulla effekter på kvinnor än på män (Socialstyrelsen, 2005). Metadon är ett narkotikaklassat helsyntetiskt framställt morfinliknande opiat. Preparatet används vid underhållsbehandling av heroinmissbrukare sedan mitten av 60-talet. Det anses inom vården vara ett medicinskt säkert preparat som verkar smärtlindrande, ångestdämpande och rogivande. Metadon kan både injiceras och intas via munnen (peroralt). Vid underhållsbehandling blandas metadonet i saft eller juice och dosen intas en gång per dag. Metadon när den intas peroralt dämpar suget, blockerar abstinensen och effekten av heroin( 2009). Den främsta egenskapen som tillskrivits metadonet är alltså dess skadelindrande verkan. Preparatet har få biverkningar samt kan den ge de som använder det en känsla av att inte vara beroende och fungera på ett socialt accepterat sätt bland andra människor som inte är missbrukare (Johnson, 2005, Svensson, 2005). I Subutex heter det verkningsfulla ämnet buprenorfin. Subutex är en ganska ny typ av opiat vars verkan liknar Metadons. Preparatet har använts som ett alternativ till Metadon vid underhållsbehandling av heroinmissbrukare sedan Buprenorfin tas i form av tabletter, resoribletter, vilka löses under tungan. Preparatet har ingen effekt om tabletterna sväljs hela (Johnson, 2005, 2009). Till skillnad från Metadon som är en ren opiaidagonist är Subutex en partiell kombinerad antagonist/ opiaidagonist. Därför är Buprenorfin inte lika beroendeframkallande som Metadon och är dessutom i stort sett omöjligt att överdosera. Preparatet blockerar dock inte drogsug lika effektivt som metadonet. Buprenorfin kan i likhet med Metadon missbrukas, men patienten blir inte påverkad med rätt inställd dos. Det innebär att man kan leva ett någorlunda normalt liv(johnson, 2005, Svensson, 2005). Det finns experter som förespråkar att man använder Buprenorfin för yngre drogmissbrukare och Metadon för äldre heroinmissbrukare. Buprenorfin tycks också vara bättre för gravida kvinnor på grund av att det vållar färre neonatala problem(nyfödda spädbarn) än metadon (Svenska Akademiens ordlista, 1991) Sist men inte minst Metadon är billigare än Buprenorfin som kostar omkring 8 euro per person i veckan, jämfört med 65 euro( Både Metadon och Subutex ersätter heroin och andra opiater, minskar suget, ger ej fysiska komplikationer(med vissa undantag), förbättrar den sociala situationen samt minskar kriminalitet och dödlighet. Enligt olika undersökningar är drogmissbrukarnas risk för att dö ca gånger större än för motsvarande åldersnivåer inom normalbefolkningen procent av de uppklarade egendomsbrotten begås av drogmissbrukare. Det är viktigt att påpeka att drygt hälften av drogmissbrukarna är registrerat kriminella innan de påbörjar sitt missbruk. Dokumentation visar också i flera undersökningar att en tilldelning av droger i ett behandlingssammanhang leder till minskad kriminalitet. Omkring 70 14

16 procent av kvinnorna i substitutionsbehandling finansierade sitt heroinmissbruk genom prostitution. Efter att kvinnorna började få sin behandling minskade prostitutionen drastiskt. Redan under första behandlingsåret började procent av patienterna i programmen att arbeta eller studera och hade återvänt till ett fungerande socialt liv. Därför bör både Metadon och Subutex betraktas som ett läkemedel som hjälper människor att fungera socialt och som stödjer deras inställning till det psykosociala förändringsarbetet i sina liv (Motion till riksdagen2007/08:so261, Sand och Romelsjö, 2005, ) 3.3 Underhållsbehandling Underhållsbehandling utgår från det faktum att de drogfria behandlingsalternativen som finns idag oftast misslyckats. Det psykiska drogberoendet är svårt att kontrollera och ännu svårare att eliminera. Genom att man ger preparat så som Metadon eller Subutex till personer som är beroende av opioider en gång per dag uppnår man en försvagning av verkan av heroinet utan att påverka de psykomotoriska funktionerna hos individen. Underhållsbehandling kan således stödja den drogfria drogberoende personen till att inte ta drogen och på sätt släppa drogbegäret(cullberg, 2003). Underhållsbehandling i Sverige bedrivs utifrån de nationella målen för narkotikapolitiken som bygger framförallt på att människor skall ha rätt till ett värdigt liv i samhället och att narkotikan aldrig får tillåtas bli ett hot mot individers hälsa och trygghet eller den allmänna välfärden. Vidare står följande: Alla narkotikamissbrukare ska få erbjudande om hjälp och vid behov vård mot sitt missbruk. Råd, stöd och hjälp ska nå människor i ett tidigt stadium av missbruket. Vårdinsatserna ska vara av god kvalitet och syfta till ett liv fritt från missbruk och illegala droger. (Socialstyrelsen, 2007) Underhållsbehandling bygger helt på Socialstyrelsens föreskrifter om substitutionsbehandling. Dessa föreskrifter om substitutionsbehandling reglerar förutsättningar för vården och samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Enligt föreskrifterna (2009) får underhållsbehandling ordineras till en patient efter ett beslut av en ansvarig läkare med specialistkompetens i psykiatri som är verksam vid underhållsbehandling. Missbrukare som vill ha underhållsbehandling måste uppfylla en del kriterier för att få det. De missbrukare som kommer till metadonkliniken ska enligt Region Skånes (2009) regler ha minst två år av dokumenterat opiatmissbruk bakom sig. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (2009) räcker det emellertid med att ha dokumenterat missbruk i ett år för att kunna bli aktuell för underhållsbehandling. Man ska inte ha något annat missbruk än av rena opiater. Man ska vara minst 20 år och måste ha försökt bli fri från sitt missbruk med alla drogfria behandlingsmetoder som används. Man måste ha förmåga att tillgodogöra sig information om behandlingen och att kunna ge sitt samtycke ( Socialstyrelsen, 2009). Målet med behandlingen är att narkotikamissbrukaren ska bli fri från sitt missbruk. Man ska bryta upp från sitt liv som missbrukare, en livsstil med stora risker för sjukdom, våld, kriminalitet och en för tidig död. Man ska skapa en ordnad ekonomi och knyta normala, långvariga kontakter med människor utan drogproblem. Missbrukaren ska under behandlingen nå den personliga stabilitet som behövs för en social rehabilitering, för att ordna boendet, arbete eller studier och eventuellt också avsluta behandlingen (a.a.). 15

17 De insatserna som erbjuds under behandlingen idag består av en kombination av socialt stöd, sociala aktiviteter, psykologisk och medikamentell behandling. Den medicinska underhållsbehandlingen är en av fyra hörnstenar. De övriga tre handlar om att klienten fungerar socialt genom bl.a. att ha en sysselsättning, en bostad och en samtalskontakt. Arbete, utbildning och interpersonella relationer kan tillvaratas under en underhållsbehandling, som alltså har rehabilitering/ resocialisation som ett mål. Detta kan förbättra drogmissbrukarens livsvillkor, samtidigt som drogfriheten blir något irrelevant (Gerhard Larsson, 2008, Socialstyrelsen, 2007, ). 3.4 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Diskussionen om socialtjänstens kunskapsbrister kom på allvar igång i början av Till detta bidrog flera uppmärksammade artiklar i DN som publicerades av Kerstin Wigzell, Lars Pettersson, dåvarande generaldirektör respektive överdirektör för Socialstyrelsen och Karin Tengvald, tidigare chef för CUS (Centrum för Utvärdering i Socialt arbete, tillkom 1993 och uppgick i IMS när det bildades 2004). Dessa tre trycker alla hårt på att resultaten måste följas upp noggrant. De menar att man utöver rätten till olika behandlingar och åtgärder också måste ha rätt till professionella insatser som hjälper på riktigt ( Socialchefer är enligt en undersökning gjord av Socialstyrelsen ovetandes om vilken nytta klienterna haft av olika insatser. Detta refererar Kerstin Wigzell och Lars Pettersson också till och menar att bristen på användbar dokumentation är katastrofal inom Socialtjänsten. Deras hårda kritik gäller alla delar av processerna i arbetet, från orsak via insats till eventuell uppföljning. De anser t.o.m. att arbetet ofta sker på känsla för vad som är rätt, utan annan motivation. Detta leder till att många klienter i svåra situationer utsätts för insatser utan att få adekvat information om dessa och vilka följder de kan få eller ens hur de är tänkta att vara till hjälp. Ej heller eventuella risker med vissa behandlingar informerar man om. Vad vi får för resurserna är också okänt. Socialtjänstens individ- och familjeomsorg kostade, 1997, 23 miljarder kronor och det är självklart att vi behöver veta om pengarna används effektivt. Wigzell och Petterson vill återskapa förtroendet för Socialtjänsten att man bygger upp en mera kunskapsbaserad Socialtjänst med klientintresset i fokus. Det skulle också leda till att resurserna räckt till flera. För att uppnå detta vill de bl.a. att man lagstiftar om nationella mål och krav för Socialtjänsten. Från Regeringen och Riksdagen måste man kräva tydliga mätbara resultat och kvalitet på verksamheten. Vidare måste även utbildningen anpassas efter denna kravbild så att de som kommer att arbeta efter kraven också besitter kompetensen att göra detta. Det borde vara naturligt att ledare för en verksamhet med så komplicerade arbetsuppgifter har en vetenskaplig skolning. De föreslår därför också att det behöver utvecklas professionella ledare inom socialtjänsten som har ett vetenskapligt tänkande och som kan borga för socialtjänstens kvalitet (Wigzell & Pettersson, DN, 1999). Socialstyrelsen fick 2001 i uppdrag av regeringen att under tre år genomföra ett utvecklingsprogram, Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Syftet var att skapa en Socialtjänst som bättre fokuserade på hur väl insatserna fungerade för klienterna. Till uppdraget som skulle sträcka sig över tre år bildade man en referensgrupp som bestod av fackliga organisationer, arbetsgivarrepresentanter, representanter för brukarorganisationer, tillsynsmyndigheter, utbildningsansvariga, forskare och andra intresseorganisationer. 16

18 Man bildade 2004 IMS, Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, för att få bredare kunskapsstöd även utanför den akademiska världen. I detta integrerades Centrum för utvärdering av socialt arbete, CUS. IMS fick fyra huvuduppdrag: Stödja utvecklingen av standardiserade bedömningsmetoder Stödja (och genomföra) studier av sociala insatser Förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över insatser och metoder som används i det sociala arbetet Sprida information om forskningsresultat. IMS verksamhet ligger sedan december 2009 inom Socialstyrelsen. Kerstin Wigzell presenterade i februari 2008 resultatet av det uppdrag hon fått av Regeringen i juni 2007 SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren. Hennes förslag på hur staten bäst skulle stödja kunskapsutvecklingen inom Socialtjänsten och uppmuntra till att ny kunskap togs fram, spreds och tillämpades i praktiken bestod av följande sju förslag: 1. Stöd till strukturer som integrerar forskning, högre utbildning och praktisk verksamhet. 2. Stöd till implementering av ny kunskap som kan förbättra kvalitet, resultat och effektivitet. 3. Utbildningsinsatser, till exempel för verksamhetsuppföljning, för att söka och använda forskning. 4. Bättre förutsättningar för att dokumentera, systematisera, kommunicera och utveckla det egna arbetet. 5. Bättre tillgång till forskning och annan kunskap. 6. Nyckelinsatser på nationell nivå, till exempel utveckling av nationell statistik, kvalitetsindikatorer, jämförelsetal och begreppsbenämningar. 7. Stöd till nya former för brukarmedverkan och brukarinflytande. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting kom i maj 2008 överens om att arbeta gemensamt med huvudförslagen i utredningen genom att sluta avtal om samordnade och långsiktiga insatser till stöd för en evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten. Man skulle också skapa strukturer för kunskapsutveckling, implementering, utvärdering m.m. ( 4 TIDIGARE FORSKNING Fokus på samband mellan droger och sociala förhållanden, men också sociala och medicinska effekter av missbruk ligger traditionellt i området för socialmedicinsk forskning. Många vetenskapliga arbeten har och har haft en stor betydelse för underhållsbehandlingens utveckling. I detta kapitel presenteras tidigare forskning om effektiviteten av underhållsbehandling, vilken är kopplad till evidensbaserad praktik och nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Kapitlet innehåller även två av Socialstyrelsens rapporter Narkomanvård på lika villkor? En studie av förhållanden som kan ha betydelse vid val av insatser inom narkomanvård och Vem får vilken missbruksvård. 4.1 Evidensbaserade studier i samband med underhållsbehandling I början av 2000-talet inledde man diskussioner om socialtjänstens kunskapsbrister. Kritiken som lades fram var först och främst att socialtjänsten bedrev ett ickeprofessionellt arbete med alltför litet stöd från forskning när det gällde insatser som erbjöds brukare. Det var välgrundad kritik eftersom det vid den här tidpunkten bara hade gjorts få effektstudier om socialtjänstens insatser 17

19 och det var därför inte lätt att bedriva ett evidensbaserat arbete (Socialstyrelsen, 2008). De senaste tio åren tycks dock viljan att arbeta kunskapsbaserat med det sociala arbetet i missbruksvåden ha förstärkts. Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) rapport från 2001 kan ses som ett försök att på ett vetenskapligt sätt beskriva behandlingsmetoderna för missbruk och beroende av alkohol och narkotika. I rapporten presenterar man både kortsiktiga och långsiktiga behandlingsmodeller och dess effekter på olika typer av klienter. I SBU:s kunskapsöversikt kategoriserar man behandlingsmetodernas komplexitet (omfattning, struktur och personalens kompetens) i tre nivåer: stödjande, omlärande och psykoterapi (Socialstyrelsen, 2007). Avslutningsvis kom SBUrapportgruppen fram till att ett flertal specifika psykosociala behandlingsmetoder av beteendeterapeutisk modell i kombination med metadon eller Subutex har positiv effekt vid behandling av heroinmissbruk (Johnson, 2005, SBU, 2001). En sak som är viktig att påpeka är att vad SBU egentligen konstaterar är alltså inte att psykosociala insatser har effekt mot opiatberoende, utan att metadonbehandling i kombination med psykosociala insatser har effekt mot opiatberoende är effektivare än metadonbehandling i kombination utan psykosociala insatser (Johnson, 2005). Markus Heilig i Björn Johnsons (2005) bok kommenterar detta som följer: Ett flertal psykosociala metoder är således effektiva vid behandling av heroinberoende. Gemensamt för dessa är att de tydligt fokuserar på missbruket, och arbetar med beteendeförändringar snarare än introspektion och tolkning. Samtliga studier som påvisat positiva effekter av dessa metoder har dock gjorts med patienter som även erhållit metadon. Det saknas alltså för närvarande belägg för positiva effekter med psykosocial behandling som ges utan läkemedelsstöd till individer med etablerat heroinberoende. Skälet är att patienterna ej kvarstannar i behandlingen (Johnson, 2005). Däremot är viktigt att notera att enligt SBU:s analyser fanns det flera andra metoder som idag tillämpas mot missbruk och beroende av alkohol och narkotika som det saknas vetenskapliga bevis på att de fungerar vid behandling i missbruksvården(sbu, 2001). Utifrån detta kan man lätt dra slutsatsen att det fortfarande finns en mängd av behandlingsmetoder som används i missbruksvården vars effekt är bevisat ineffektiva eller saknar vetenskapligt stöd. 4.2 Vetenskapliga studier i samband med underhållsbehandling med Metadon och Subutex Enligt socialstyrelsens beräkning från 2003 erhöll ungefär 1300 personer i Sverige underhållsbehandling med Subutex, de flesta av dem i öppenvård (Socialstyrelsen, 2004). På grund av det ökade intresset för preparatet Subutex utförde Markus Heilig, beroendeforskare och medarbetarna på Karolinska institutet en experimentell undersökning som omfattade 40 missbrukare, vilka var äldre än 20 år och som uppfyllde DSM-IV kriterier för opiatberoende, men som inte mötte kraven för att få metadon. Endast 50 % av de 40 missbrukarna fick underhållsbehandling med Subutex medan de andra fick placebo. Målet med undersökningen var att undersöka hur effektiv behandling med Subutex i kombination med psykosocial behandling var efter ett år. Subutex gruppen fick en individuell behandlingsplan som rörde ärenden som bostad, jobb, studier och 45 minuter individuell vägledning i veckan som utvecklades i samband med socialtjänsten. Urinprov togs regelbundet. Mer än två positiva urinprov inom tre månader ledde till utskrivning ur behandlingen. Av dem som fick behandling med subutex blev 75 % av individerna kvar i behandling. Det hade också påvisats att behandlingen hade goda effekter på fungerande sociala nätverk, ordnat boende 18

20 och en meningsfull sysselsättning, samt minskandet av kriminalitet och droganvändning. Motsvarande siffra för experimentgruppen var 0 % (Heilig, 2003, Mats Fridell är professor i klinisk psykologi vid Lunds universitet, under femton år undersökte han patienterna på Sankt Lars avgiftningsklinik. Under perioden har Mats Fridell tillsammans med sina medarbetare intervjuat hundratals av Sankt Lars patienter. Mats Fridells unika material har de senaste åren lett till nya insikter om behandling av narkotikamissbruk. Undersökningen visade att 40 % upphörde med sitt missbruk relativt snart efter att ha blivit intagna (Fridell, 2008). Internationella studier som har haft en viss betydelse för tilltron till underhållsbehandling i Sverige visade på en tydligt positiv effekt med både Subutex och Metadon. FN ( gjorde en sammanställning av forskningsrapporter om vad som är effektivt i missbruksbehandling och vilka faktorer som var betydelsefulla. Det som oftast försvårade en framgång med hjälp av underhållsbehandling var klientens/patientens psykiska besvär eller sjukdomar, missbrukets omfattning och dess motivation. Intressant att lyfta fram är att underhållsbehandling verkar fungera lika bra för de som blivit nästan påtvingade insatsen som de som själv tagit initiativ till den. Nyckeln till att undvika återfall i missbruk är ofta att ha ett arbete. I studier av McLellan m.fl. i (a.a.) kunde man se att just brist på sysselsättning och arbetslöshet var en tydligt utmärkande faktor till ohälsa och återfall i missbruk. Att ha ett stöd i sitt sociala nätverk, vanligtvis familjen hade naturligtvis också en stor betydelse för att behandlingen skulle lyckas. All det här är viktigt för att få klienten att känns sig som en del av samhället. Enligt McLellans studie kan även individuell terapi vara en del av en lyckad behandling( 4.3 Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 2004 publicerade Socialstyrelsen Narkomanvård på lika villkor? En studie av förhållanden som kan ha betydelse vid val av insatser inom narkomanvård. Undersökningen var utformad som en vinjettstudie, som bestod av sex hypotetiska fall. Personal inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten fick ta ställning till dessa fall genom att de fick fatta beslut och sedan motivera dessa. (Socialstyrelsen, 2004). De resultat som Socialstyrelsens studie visade var att det finns en överensstämmelse mellan svårighetsgraden av de problem som presenteras i vinjetterna och valet av insats; ju allvarligare missbruk och sociala problem desto mer genomgripande och kostsamma insatser, som medicinska insatser och institutionsvård. Samtidigt varierade förslagen kraftigt. Resultaten av studien tyder även på att klientens eller patientens kön påverkar valet av insatser. Kvinnliga missbrukare fick andra insatser än manliga missbrukare, trots snarlika problembeskrivningar. Enligt rapportsgruppens slutsatser valde personalen att arbeta mer med männens motivation medan kvinnorna ansågs behöva mer råd och stöd. Den kvinnliga missbrukaren rekommenderades även boendestöd trots att ingenting i vinjettens beskrivning gav anledning till detta (Socialstyrelsen, 2004). I Narkomanvård på lika villkor (2004) sätter man fokus på hur val av insats påverkats av andra faktorer, t.ex. personalens ålder, kön, utbildning, befattning och yrkeserfarenheter. I undersökningen har man även funnit att det finns en tendens till att personalens attityder till narkotikamissbruk till viss del påverkat 19