Reserapport Kenya vt 2011 Hej! Jag heter Love Tätting och läste läkarprogrammet termin 8 vårterminen 2011 och spenderade 15 veckor i Kenya, varav 12 veckor var praktik på Moi Teaching and Referral Hospital i Eldoret, Kenya. Min praktik var ett rent utbyte där mina tolv veckor tillgodoräknades som praktikdelen av termin 8, dvs. jag gjorde ingen praktik i Sverige denna den så kallade akutterminen. Praktiken bestod av sex veckor på kirurgavdelningen följt av sex veckor på medicinavdelningen. Denna tid kunde vi i princip disponera som vi ville då det inte fanns något särskilt curriculum för utbytet att följa mer än just sex veckor på vardera avdelning. Jag följde med de andra läkarstudenterna där, vilka arbetar i grupper om fem till sex stycken och tog del i deras praktikvardag. Den går ut på att man tar status och sjukdomshistoria av nya patienter och följer upp redan inlagda som ligger i ens tilldelade sängar. De ligger två i varje. Inom ganska kort tid tog jag mig dock friheter och som jag mer och mer började känna sjukhuset så gjorde jag mesta möjliga av situationen då man snabbt insåg att mycket av deras praktik består i att vänta på att motsvarande vår överläkare skulle dyka upp efter behag på förmiddagen, ett förhållningssätt till tid som är giltigt både vad gäller deras ankomst till ronder såväl som till föreläsningar. Därtill tyckte jag inte att ronden gav så mycket då de har en absolut hierarki och kunde lägga väldigt mycket tid som de egentligen inte hade på att förudmjuka studenterna. Dock skall man ha respekt för deras långa erfarenhet som de ofta har och oerhört kliniskt kunnande som dessvärre är problematiskt om man sätts i en resursmiljö som är frustrerande fattig på verktyg för informationsinhämtning och exempelvis inte tycker sig, med rätta, kunna lita på de värden på vitalparametrar som sjuksköterskor skrivit om patienten. I kort kan man säga att ronden bestod i en students förklaring av patienten - en presentation som i sig lider stora brister som en konsekvens av läkarnas ypperligt dåliga förmåga till utlärning och förmedling av självkänsla och tillit till sin egna kunskap hos studenten utan tyvärr helt bygger på reprimander av olika slag, därav är de inte ofullständiga, mer onödigt långa och utan förmåga till att våga skilja ut vad man anser viktigt - och frågor ifrån läkaren, som vittnar om en skillnad i värdering av katalog kunskap, då man ofta fick frågan om klassificeringar och ombads rada upp symtomatologi vid olika tillstånd, till skillnad från en mer sokratisk metod med resonerande kring status på en dialog nivå man önskar man fick ta del av mer i Sverige men också ofta förloras på grund av dåligt handledarskap i allmänhet. Under ronden spenderas ingen tid till att förklara för patienten dess sjukdomstillstånd eller prognos. Dock, även om det är lätt att lägga mycket kritik till deras system, så tycks resursfattigdomen endast utgöra en bråkdel i mina ögon av deras problem; kulturen de fostrar och fostrats i håller stora maktskillnader mellan olika titlar. Det finns inget utrymme för kritik, som om den tilldelas oundvikligen kommer att tas personligt. Man måste våga bryta en barriär som byggs up av dina kenyanska medstudenter och läkaren, som består i att du måste fråga när du inte förstår och be om förtydliganden, eller rent utav att läkaren faktiskt visar på patienten vad den just beskrivit som ett statusfynd. Jag bodde på Moi University Guest House, som ligger mitt emot sjukhuset - max två minuters promenad. Den vägen kändes säker även när det var mörkt. Det rör sig mycket studenter där då bibliotek, studenthostel och deras föreläsningssalar ligger precis bredvid. Värdhuset hade frukost inkluderad, vilken man dock inte skall ha för höga förväntningar till. Den bestod mestadel i vitt bröd, pannkakor och frukt. Frukosten kunde serveras lite olika tider och ofta var den inte klar till man skulle till föreläsning klockan 8. Jag själv köpte till det jag uppskattade som frukost och kompletterade den. Vi köpte även en kaffebryggare,
då pulverkaffe är regel. Kostnaden för oss var 700 shilling per natt, och totalkostnaden för tolv veckor har jag för mig låg lite över fyra tusen kronor. Jag tycker att det fungerade bra att bo där. Personalen är trevlig och även om det rent materiellt var under svensk standard, och duschen frustrerande ofta svämmade över, så fungerade det fint. Det beror säkert mycket på hur väl man kommer överens med de människor man kommer att dela boende med. Boendet anordnade vi igenom att jag hade träffat kontaktpersonen för utbytet i kenya, Dr. Simeon Mining, redan innan vi åkte dit. Han hjälpte oss ordna detta istället för ett annat boende anordnat av HU tio minuter längre bort och vad jag vill minnas flertalet gånger dyrare, dock med väsentligt högre standard. Utbildade människor i Kenya kan engelska. På sjukhuset översätts det till att personal och studenter kan kommunicera väl i engelska, och journaler förs på engelska. Dock används många förkortningar man inte är van vid, och som upprepade gånger inte kunde förstås av någon annan än dess författare. Flertalet gånger kunde jag inte läsa vad som stod i journalen heller, och ömsom kunde jag få hjälp av någon närstående i vit rock att dechifrera, ömsom kunde de inte heller finna logik i hieroglyferna. Dock var det en stor variation på handstilen, och man förstod snabbt att de som skrev mest utförligt och snyggt var studenterna, vilka använde de för sin rondpresentation, och de minst engagerade i läsbarhet var läkarna, förutom överläkarna som tog besluten, vilka höll sig kortfattade och skrev läsbart. Flertalet gånger kunde jag dock varken få förståelse för en patients medicinska tillstånd igenom journalen, eller via patienten själv eftersom den oftast inte var engelskakunnig och studenterna är ofta upptagna med sina egna patienter. Man får då göra det bästa av situationen och ta en annan patient, eller försöka tolka så mycket som möjligt och be om hjälp med nyckelord när tid uppstår. Vad gäller språkbruket kan därtill nämnas att swahiliengelskan uttalar en del ord något annorlunda än vad man är van vid och det är lätt hänt att man inte förstår enstaka ord. De goda minnen jag tar med mig är inte alla relaterade sjukhusarbetet. Jag har goda minnen från vänner jag lärde känna där från såväl England som USA (vilka var där på utbyte; framförallt finns det många amerikaner från Indiana University som man kan åka på helgutflyker med) och de jag åkte dit med. Det är egentligen sorgligt att jag inte har så många enskilda händelser som utgör goda minnen från sjukhusmiljön. Dock uppstod det flera tillfällen då jag blev varm om hjärtat av vissa läkare som jag tyckte var duktiga och som jag tyckte hade förstått hur man förmedlar kunskap pedagogiskt och visar en empati i en miljö där den inte förväntas, av varken såväl kollegor som patienter. Det är egentligen viktigt att såväl påpeka som inte glömma när man är där att man upplever människor som är invanda i en miljö skiljd från våran och där etik om rätt och fel låtit sig naggas i kanterna, brutits i bitar, för att slutligen upphöra. Den är inte ett kollegialt imperativ utan den enskildes personens uppofran, varför man endast kan skönja den hos vissa enskilda läkare. Och det är väl hela den känslan av att man förlorat vad som inte kan köpas för pengar - de mjuka värdena - möjligen som en konsekvens av förlusten av vad som kan köpas för pengar, det oändliga behovet av vård som skulle omkullkasta även ett svenskt landsting, hur svårt det skulle vara för de att accelerera in i vår verklighet för att sedan underhålla vad som redan finns till en mindre kostnad, av att inget finns som riktlinjer utan är var och ens beslut och att man befinner sig i en kultur av människor som man inte märker av en lust till kritiskt tänkande och främjande av en argumentbaserad beslutsfattning, som bidrar till en viss stress över hela situationen. Till den adderas ideligen att inga tider hålls och tydliga övertramp - jag själv fick bevittna en sjuksköterska hälla desinfektionsmedel mot en patients ögon av anledningen att hon inte svarade på tilltal och som ur anamnestisk uppgift från anhörig var psykiskt nedstämd över en händelse kvällen innan; det värsta med den situationen var egentligen inte den enskilda individens agerande, utan den ouppmärksamhet och medgivande som gavs med blickar från omgivande vårdpersonal i det lilla akutrummet. En kultur av förlorad etik har byggts upp och även om människorna där kände att det var fel, finns det ingen möjlighet till att någon
skulle våga föra på tal vad man bevittnat så många gånger och troligen stått bakom tidigare. Jag fick som förklaring att det var nödvändigt. Hon ville ju inte svara på tilltal. Jag frågade och undrade hur de tänkte. Jag kände att det var fel och stod oförstående till vad som hänt och tittade bort mot patienten som tvättade sina ögon över en vask som likt alla andra, även den i omklädningsrummet för kirurgerna, saknade tvål. Men jag teg därefter, smått arg. Kanske förstod jag att det inte skulle leda till något. Kanske kände jag att en skarp underförstådd tillsägelse som min förfrågan skulle innebära skulle leda till att budskapet togs in bättre i längden. Kanske var jag på väg att bli luttrad och som första fas inte försökta mitt yttersta för att påpeka vad jag tyckte var fel. Kanske hade det varit jag om det hade varit hela min utbildningsmiljö och stod där frustrerad över att någon bara inte ville svara mig. Under vår vistelse hade vi stor glädje av att kunna lite swahili. Det underlättar kommunikationen väsentligt och ger en glädje i ögat hos människor man kommer i kontakt med om man visar att man försökt lära sig deras språk. Vi tackar Moi University, och framförallt Dr. Simeon Mining som ordnade med en intensivkurs vår första vecka, fyra timmar per dag. De stod också för betalningen på hans bevåg. Vi har faktiskt mycket att tacka honom för. Han är därtill en högst resonlig människa som varit utomlands och har en förmåga att kunna titta på sin egna kultur i tredjepersonsperspektiv och man känner sig fri att diskutera med honom. Vi hade därtill glädje av en högst trevlig och kunnig kardiolog, Dr Titus, som därtill besatt en synnerligen god förmåga att lära ut till oss studenter. Han är en förebild för även svenska läkare på det området och vi spenderade mycket av vår tid på medicinavdelningen hos honom. I övrigt hade vi våra kenyanska utbytesstudenter som faddrar, men vi umgicks inte så mycket med dem. Vi försökte träffa dem då och då på lokala nattklubben. Men de hade mycket att göra och stod inför en slutexamen i slutet av terminen och jag hamnade inte tillsammans med någon av dem i min studentgrupp. Det gjorde egentligen mindre då studenterna är trevliga och hjälpsamma. Jag umgicks med en del från min grupp på fritiden, men det blir förstås att man inte umgås så mycket med studenterna eftersom de långt ifrån har råd att göra så mycket som vi eller har intresse av att åka på utflykter. Men man kommer lätt in i gänget med sin studentgrupp och min studentgruppsledare ringde alltid så länge jag önskade vara med på föreläsningar för att berätta var de skulle hållas och när - något studenterna får reda på dagen innan via anslagstavlan. Poängen bakom är dock att de skall kunna önska sig föreläsningar på ämnen de önskar struktur kring och att läkaren skall ta sig tid att föreläsa om det. Det är svårt att finna material och som läkarstudent har man stor nytta av att ta med sig pennlampa och andra små detaljer för statustagande. De finns inte där och de finns inte att köpa i Eldoret. En pulsoxymeter kommer göra dig populär. Vi hade också med oss egna sjukhuskläder som vi konsekvent använde och jag kände mig bekväm i dem och de uppskattades tror jag. De själva klär sig som engelsmännen. Handsprit kan man köpa där, dock är en hel del handskar att prioritera i resväskan då de är svåröverkomliga där. Jag fick dock aldrig användning av mina regnkläder, men de bör man nog ha med sig. Finansieringsmässigt klarar man sig i överflöd på det till utbytet knutna stipendiet och fullt CSN (förutsatt att du slipper svensk boendehyra under tiden). Som avslutning bör man nämna att det är lätt att skarpt kritisera det kenyanska systemet även om man bortser från materielfattigdomen och jag blev med tiden lätt cynisk mot deras kultur som jag tyckte lade flertalet käppar i hjulen. Jag har också en inställning av att om jag diskuterar med de som skall komma att vara de högutbildade i ett land, dvs. läkarstudenter bland andra, så förväntar jag mig ett kritiskt tänkande och argumentorientering i sakdiskussioner kring skiljda ämnen från sjukvård till religion till kultur. Säkerligen står jag under flertalet kulturyttringar som jag tycker är välmotiverade och saknar självinsikt om deras verkan. Och det är egentligen inte en jämförelse med mig själv som får mig att vara så kritisk, utan med ett akademiskt och välfärdsmässigt ideal..
Jag mötte på människor i Nairobi och som hade utbildat sig utomlands som hade helt andra förmågor att granska sin egna omvärld. Av dessa människor blev jag djupt imponerad. Man kunde märka att en förädring var på gång. Exempelvis har Kenya i skrivande stund nyligen förbjudit i lagstiftning kvinnlig könsstympning. Som del av mitt utbyte såg jag det som del att jag yttrade och förklarade mina åsikter och lyssnade till invändningar, inte så mycket för den skull att jag ville åsiktsförändra människor, utan för att visa på ett för mig ideal där diskussionen kan flöda fritt hierarkier imellan. Ofta bad jag rondande läkare tala lite högre så alla kunde höra. Dels för att jag inte hörde, dels för att ingen annan som inte hörde skulle komma på tanken att säga det. Ofta frågade jag om omskärelse och religion, inte så mycket för att jag saknar tillhörighet och är kritiker till båda, utan för att diskutera det där frågan om man är religiös byts ut mot frågan om vilken kyrka man är anhängare av. Och när det verkligen hettade till i en diskussion med en av rondande läkarna där jag tog upp att det inte är så långsiktigt den reprimandpedagogik han förde, och efter han vänt sig till sina egna studenter fullt medveten om att de aldrig skulle yttra de åsikter jag så väl hade blivit enligt min förståelse förmedlad från flertalet tidigare diskussioner men som också senare något rättsosäkert skulle komma att ganska subjektivt komma att bedömas och examineras möjligen av läkaren densamme, förklarade jag sakmässigt att jag var trovärdig ifråga om kritik, för inte bara står jag utanför hans betygsättning, utan mitt svenska CSN var att jämställa med hans lön. Jag blev ombedd att lämna ronden och aldrig komma tillbaka. Via sjukhuschefen fick jag dock senare till ett möte varpå saken kunde diskuteras fullt ut i två timmar. Odiplomatiskt och kulturbeivrande på flera sätt. Kanske uppnåddes egentligen ingenting. Men diskussionen ville jag dela med mig, även om man inte heller kan påstå Sverige vara ingjuten det idealet. Iallafall en del av min kulturyttring. Bilder från sjukhuset och vårt hostel. Pappersjournaler förvaras i flertalet arkiv. Duschen på vårt guest house syns bredvid. Nedan olika bilder från sjukhuset och mig själv med en machete i affären.
Jag är glad för min vistelse i Kenya. Det har gett mig en otrolig livserfarenhet. Det har gett mig flertalet bilder för mitt diagnostiska bildbibliotek i bakhuvudet. Det har gett mig förståelse för hur starka hierarkikulturer fungerar. Jag har haft otaliga diskussioner om flertalet ämnen med perspektiv skiljda mitt, och många av dem lämnade mig med något att verkligen ta till mig. Vad gäller min svenska praktik, kommer jag att komplettera den med egenordnad tid på klinik för att förstå det svenska sjukhusarbetet på dessa områden och för att ta del av resonemangen man för inför ställningstaganden här, vilka på flera plan skiljer sig från de man ställs inför där. Kort sagt, i det långa loppet en oerhörd erfarenhet, i det korta loppet, så är det nog så att industrialiserad sjukvård lär du dig bäst i ett industrialiserat land.